III Congreso Nacional GEHEP

Sevilla, 29 de septiembre de 2017

Estrategias para lograr la eliminación del VHC

Miguel Angel Simón

Hospital Clínico. Zaragoza

ReTOHLista de Espera

↓5%

↓21%

Eficacia de los tratamiento VHC >95% RVS

Aumentan la supervivencia de la población tratada

La indicación de TH por VHC ha disminuido

Permiten sacar de la lista de espera de TH (24%)

Van der Meer JJ JAMA 2014, Flemming JA Hepatology 2016; Cholangeri K J Viral Hepatitis 2017, Pascasio JM J Hepatol 2017

Diagnóstico y tratamiento VHC en Europa

Razavi H Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; Lazarus VF Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; Polaris Observatory 2017

36%

4%

VHC

2030

Prevención CribadoVincluarseguimiento Tratamiento Enfermedad

crónica

Salud individual

Prevención Cribado Tratamiento Enfermedad crónica

Salud colectiva

CURACIÓN(clínica)

ELIMINACIÓN(salud pública)

INTERVENCIÓN

Estrategia Eliminación Hepatitis C De la salud Individual a la Salud Publica

Vincular seguimiento

Población con infección VHC

No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad

Asintomáticos

Diagnosticados enA Primaria y en otros Centros

Tratados/No derivados

Diagnosticados enAtención Especializada

TratadosEn espera de tratamiento

Tratamiento sin restricción

Derivación/Evaluación

Cribado PoblacionalAumento en prescriptores

Plan Estratégico Abordaje Hepatitis C

Marco empresarial competitivo – Aprobación de los AAD en 2014:

– Reducción del precio de los medicamentos.

Entorno político y administrativo propicio – Cambios en el Ministerio de Sanidad

– Calendario político favorable

– Compromiso del equipo técnico M. de Sanidad

Compromiso de las sociedades científicas– Sociedades médicas

– Contribución de las asociaciones de pacientes

La revisión del PEAHCAsuntos pendientes Revisión 2017-20

Magnitud del problema y

prevención

(Línea 1)

Infra desarrollada

Presupuesto específico

Ausencia de plan para diagnóstico precoz y cribado

• Estudio de prevalencia

• Grupo de trabajo: Recomendaciones en

A. Primaria

• Campañas población

Tratamiento

(Línea 2)Renegociar la financiación fármacos

• Extender la población a tratar:

- F0-F1 diagnosticados

• Revisar las recomendaciones:

- Nuevas moléculas. Pautas cortas

Coordinación

(Línea 3)Desarrollo de un registro funcional y operativo • Simplificar el registro

I+D+I

(Línea 4)

Evaluación de las intervenciones preventivas y

terapéuticas frente a la infección VHC”

-Impacto del tratamiento con nuevos antivirales en la

historia natural de la cirrosis VHC.”

• En desarrollo

Cambio epidemiológico VHC España Incidencia en descenso

Un número elevado de tratamientos AAD

Grupos de riesgo:– Transfusiones

– Hemodiálisis

– Tatuajes

– Contacto sexual

– Antecedentes de cirugía

– Hospitalización

– UDVP

– HSH/VIH

– Internos prisiónPolaris Observatory Lancet GastroHep 2016

Población evaluada: 9.276

antiVHC + PCR +

1.19% 0,31%

<35 años 0,15% 0.15%

35-50 años 1.19% 0,38%

>50 años 1.5% 0.46%

Cuadrado A AEEH 2017; Rodríguez-Tajes S AEEH 2017

31% de Virémicos no conocían la infecciónantiVHC+ RNA-VHC-: 63% Espontáneo

0,42%

Población con VHC

No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad

Asintomáticos

Diagnosticados enAtención Primaria

otros CentrosTratados/No derivados

Diagnosticados enAtención Especializada

TratadosEn espera de tratamiento

Tratamiento sin restricción

Análisis Coste-Efectividad Fases tempranas vs tratamiento tardío

Buti M. J Viral Hepatitis 2017

Cambio en el perfil de tratamiento VHCen la Comunidad de Madrid PEAHC

Calleja JL EASL 2017

Población con VHC

No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad

Asintomáticos

Diagnosticados enOtros Centros

C. Adiciones, Prisiones

Diagnosticados enAtención Especializada

TratadosEn espera de tratamiento

Evaluación y Tratamiento

Poblaciones jóvenes, alto poder de transmisión, difíciles de acceder

Hepatitis C y UDVP La hepatitis C es la enfermedad infecciosa más común en UDVP

– En España >70% UDVP son VHC +

– Mayor prevalencia en UDVP de > 3 años 91% vs 73%.

– 50% Coinfección VIH

– 64% Gt 1-4, Gt 3 27,9%

Actualmente “nicho” de infección que representa una problema de transmisión Salud Pública. “1 UDVP puede contagiar a 20 personas”

25% consumen de forma activa

Descenso del consumo de drogas.

Aguilera A J Viral Hepatitis 2017. Hagan H Int J Drug Policy 2007; Wiessing L PLOS One 2014; Cachafeiro CID 2009; Berenguer J OFIOD 2016, Berenguer J Comunic Personal

VHC +

UDVP

34,6 11,7

2016

29,6 35,0

2016

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

5048,6

46,844,9

43

38,9 37,836,2

3331,3

28,927

25,323,4 22,4 22 21,3

20 19 18,8

%

Hepatitis C y población reclusa La prevalencia en internos es 20-30 veces superior a población general, sobre todo por UDVP

Sainz de la Hoya P Eur J Clin Microb 2011. Subdirección General de Coordinación de Sanidad. Área Salud Pública. Acceso Septiembre 2017.

1998 2010 2016

Internos 44.370 73.929 59.970

UDVP 39% 23,4%

VHC 46,1% 23% 18,7%

VIH 14,6% 6,5% 5,2%

11.214 antiVHC +8.000 RNA +

HSH y VHC 6.925 HSH (Multicentre AIDS Cohort Study)

– 33.5 años (17-70) 9.5% habían consumido drogas

– 7.7% antiVHC+

Prevalencia VHC

– HSH y UDVP 42,9%

– HSH VIH-vo UDVP 40,9%

– HSH NO UDVP 4%

– HSH y VIH+ No UDVP 6,3%

– HSH VIH -vo no UDVP 2,6%

– HSH, NO UDVP y VIH-vo igual a PG

Factores de riesgo

– Prácticas sexuales de riesgo

– Drogas de uso recreacional

– “Chemsex”

Seaberg EC J Viral Hepatitis 2014Chaillon, CROI 2017 poster 134; Martin CROI 2017 Oral 9

El uso de drogas incrementa el riesgo

Uso metafentamina IRR 3.024Drogas inyectadas IRR 13.167Ambas IRR 4.896

Medidas para disminuir la incidencia y prevalencia VHC en UDVP

Reducción de riesgos:

– Intercambio de jeringas y administración de opiáceos han disminuido la incidencia y prevalencia VIH.

– Incidencia y prevalencia VHC en UDVP en periodo 2006-2013 NYC

Hurley SF Lancet 1997; Jordan AE Drug Alcohol Dependence 2015

2000 18,0

1990 2000 2006-13

Prevalencia VHC 80% 59% 65%

Hepatólogo

Médico prisiones

Infectólogo

Psiquiatra

Psicólogo

Farmacólogo

Farmacéutico

Asistente social

Enfermería

Atención primaria

Llerena S. Poster 916 AASLD 2016

Tratamiento como prevención en poblaciones de alta prevalencia. Prisiones Jailfree-C Study

CP El Dueso Cantabria821 internos evaluadosNo aceptaron 4

Anti-VHC +: 105 (12,8%)RNA-VHC +: 81 (9,9%)2 Fracasos Virológicos:- G3 F2 Coinfección- G3 F4 Monoinfectado

Tratamiento como prevención. UDVP

Gountas I Addiction 2017

Modelo teórico en Atenas 8.300 UDVP. Varios escenarios de incremento de tratamiento y disminución de riesgosDisminución de riesgos 44% en 2015 al 70% en 2030.

Tratamiento como prevenciónDisminuyen el numero de casos en vida real

Boerekamps A CROI 2017

Numero de H. Agudas VHC en HSH en HolandaIncidencia 1.1%/año. Descenso a 0.55%/año.Otras enfermedades Transmisión Sexual no disminuyeron

Reinfección En el contexto de gran eficacia de los tratamientos antivirales, la reinfección supone un

retroceso en el control de la infección.

La reinfección es más frecuente que los casos nuevos

Definir correctamente reinfección requiere un estudio virológico correcto.

– Estudios de registro AAD 3.004 pacientes

• 12 fracasos: 7 Reinfecciones¡¡¡

Grady BP CID 2013; Midgard H. J Hepatol 2016; Sarrazin Ch CID 2017; Simmonds B CID 2016; Pineda JA J Infect 2015

1,0

10,0

15,0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Low risk IVDU / prisoner HIV co-infected

% H

CV

re

infe

cti

on

s a

fter

5 y

ea

rs

Factores de riesgo asociados a reinfecciónLondres 497 pacientes Coinfección VIH-VHC257 RVS. 18 (7%) Reinfección

Young J CID 2017

Los controles y cuidados tras curarla infección VHC, deben continuar

Falade-Nwulia O J Hepatol 2017

Diagnóstico rápido de la reinfecciónControl personas expuestasSeguimiento RNA VHC ¿6-12 meses?

Población con VHC

No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad

Asintomáticos

Diagnosticados enAtención Primaria

No derivados

Diagnosticados enAtención Especializada

TratadosEn espera de tratamiento

Derivación/Evaluación

Funciones y actividades del médico de AP en el proceso asistencial de la infección VHC

Prevención primaria y secundaria

(evitar nuevos caso y

reinfección)

Diagnóstico precoz de los

casos de infección por

VHC

Evaluación clínica de la enfermedad

hepática

Proporcionar apoyo y cuidados

antes, durante y después del tratamiento

Seguimiento clínico de pacientes tratados y

curados y no tratados

Prevención terciaria

(disminuir riesgo de

progresión de la fibrosis)

Albillos A, Cañada JL, Molero JM, Pérez F, Pérez S, Simón MA, Turnes J; AEEH, SEMERGEN, semFYC, SEMG. Consenso de recomendaciones para el diagnóstico precoz, la prevención y la atención clínica de la hepatitis C en Atención Primaria. Madrid: Luzán 5; 2017

Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el sistema nacional de salud

Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el sistema nacional de salud

Objetivos específicos de prevención de la Hepatitis C desde Atención Primaria:

– Plan de formación continuada de los profesionales

– Promover el diagnóstico precoz en poblaciones prioritarias

– La derivación de pacientes desde Atención Primaria a especializada, sobre todo los que no están en seguimiento en A. Especializada

Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015. Albillos A, Cañada JL, Molero JM, Pérez F, Pérez S, Simón MA, Turnes J; AEEH, SEMERGEN, semFYC, SEMG. Consenso de recomendaciones para el diagnóstico precoz, la prevención y la atención clínica de la hepatitis C en Atención Primaria. Madrid: Luzán 5; 2017

Aumento de la derivación. Sistema de alerta informático tras la detección del anti-VHC

Ensayo comunitario de intervención. (Canarias) En Octubre 2014 mensaje autómatico informatizado en todos los pacientes anti-VHC +

- recomienda solicitar RNA-VHC- recomienda derivar a especialista

Sin diferencias al evaluar el porcentaje de pacientes derivados al especialista 42.9% vs 43.8%

Morales Arraez D. AEEH 2017

Aumento de la derivación. Sistema de alerta informático y FMC

Implementan un programa de sensibilización

– Educacional en Centros de A. Primaria

– Registros electrónicos

– Gestor de procesos

Konerman MA Hepatology 2017

Población con VHC

No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad

Asintomáticos

Diagnosticados enAtención Primaria y

Otros CntrosTratados/No derivados

Diagnosticados enAtención Especializada

TratadosEn espera de tratamiento

Cribado PoblacionalAumento en prescriptores

¿cómo realizar el cribado?

Eliminación

Grupos de prevalencia media o baja de infección por VHC

Estudiosepidemiológicos

Cribadopoblacional

Factores deriesgo

Cribadooportunista

Grupos de riesgo- Solo personas con FR- Barato- Valoración y detección por médico- Estigmatización- No detectamos a personas sin FR

Poblacional- Un segmento concreto población, requiere

selección de personas- Costoso- Fácil de implementarGenerar conocimiento

Sociedad, grupos de riesgo, A. Primaria

Consenso de Recomendaciones 2017

Beneficios y daños del cribado poblacional

Individual

– Acceso a tratamientos curativos

– Previene complicaciones

– Modificar estilo de vida

Sociedad

– Disminuye la transmisión

– Evita costes en el futuro

Individual

– ”Creamos” PACIENTES

– Estigmatización

Sociedad

– Coste económico

– Impacto presupuestario, pero.. Es una oportunidad de coste

BENEFICIOS DAÑOS

Beneficios y daños del cribado– Podemos minimizar estos “daños”:

• Diagnóstico vinculado a seguimiento:

– Información, disminución de riesgos

• Acceso al tratamiento: Clave

Para evitarlo ORDENAR/PLAN ESTRATEGICO

Dificultades en cadena eliminación de la hepatitis C

Grebely J, Int J Drug Policy. 2015.

100

80

40

0

60

20

Infección VHC

Diagnóstico antiVHC

Diagnóstico RNA VHC

Seguimiento Valoración hepática

Tratamiento iniciado

Curación(RVS)

Prevenir nuevas infecciones Prevenir reinfecciones

Mejorando el cribado Test rápidos sin punción venosa

Unirlo a una prueba de confirmación en el mismo lugar

– VHC Ag

– RNA VHC

Vincular en un único proceso diagnóstico, consejo y tratamiento.

– En USA 50% no acude a prueba RNA

En USA 40% acude a consulta tras RNA +

Telemedicina

No limitar tratamiento al HospitalLancet Gastro Hepatol 2017; Talal AH Ann Int Med 2017; Patel Public Health Rep 2016

GeneXpert® HCV RNA

Aumento en el número de prescriptoresEstudio ASCEND

Kattakuzhy S Ann Int Med 2017

600 pacientes VHC (20% Cirrosis)13 Centros de SaludTto SOF+LDV

Papel de la atención primaria en el manejo de la hepatitis C. El ejemplo de Australia.

• Programas de EMC

• Consultas con especialista no presenciales

• Aumentan prescripciones

Otros EspecialistasA. Primaria

Infecciosas Digestivo

100

80

40

0

60

20

Marzo Abril Mayo Junio

Paci

ente

s Tr

atad

os

VH

C (

%)

2016

Hajarizadeh B. AASLD 2016. Abstract 1917

ECHO Project

Médicos de AP quienes interactúen con los pacientes

Sesiones conjuntas

Valoración global de casos

Formación continuada

Ampliación a otras patologías

Arora S. NEJM 2011. Arora S Clin Liv Dis 2013; https://echo.unm.edu/about-echo/

Algunos países pueden alcanzar los objetivos de la OMS antes del 2030

Gottfredsson F. HIV and Hepatitis Nordic Conference 2016; Abstract #O5; Gvinjilia L, et al. MMWR 2016;65:1132–5; Monitoring hepatitis C treatment uptake in Australia. Issue #5, September 2016. Available at: https://kirby.unsw.edu.au/sites/default/files/kirby/report/Monitoring-hep-C-treatment-uptake-in-Australia_Iss6-FEB17.pdf (Acceso Septiembre 2017)

Iceland Georgia Australia

Plan Nacional para tratar todos pacientes en 3 años según guías- Priorización UDVP y F2-F4- Junio-Dic 16 1/3 población

tratada

Programa eliminación VHC- Priorización fibrosis

avanzada- Abril-15-Abril- 16

8.448 tratamientos (Incremento 400%)

Política Publica de Salud- Acceso universal al

tratamiento- 2016 15% pacientes

tratados

Seroprevalencia 0,3% Seroprevalencia 7,7% Seroprevalencia 1,6%

Buti et M. Med Clin 2017

Eliminación hepatitis C en España

EliminaciónDx 40.000 casosTto 50.000 casos

175,000

Que necesitamos para la eliminación

Diagnóstico

- Dx en un paso único- Vincular diagnóstico

y seguimiento (tto)

Que necesitamos para la eliminación

Diagnóstico Tratamiento

- Dx en un paso único- Vincular diagnóstico

y seguimiento (tto)

- Tratamientos pangenotípicos

- >95% RVS- Sin efectos

adversos- Interacciones

mínimas

Que necesitamos para la eliminación

Diagnóstico Tratamiento Infraestructuras

- Dx en un paso único- Vincular diagnóstico

y seguimiento (tto)

- Tratamientos pangenotípicos

- >95% RVS- Sin efectos

adversos- Interacciones

mínimas

- Dx y tratamiento unidos

- Acceso a población marginal

- Prevención infección

- Disminución de riesgos

- Acceso tratamiento desde no especialistas

Que necesitamos para la eliminación

Diagnóstico Tratamiento Infraestructuras Política

- Dx en un paso único- Vincular diagnóstico

y seguimiento (tto)

- Tratamientos pangenotípicos

- >95% RVS- Sin efectos

adversos- Interacciones

mínimas

- Dx y tratamiento unidos

- Acceso a población marginal

- Prevención infección

- Disminución de riesgos

- Acceso tratamiento desde no especialistas

- Plan Nacional- Coste fármacos

Puntos claves en la eliminación Implicación de la Administración Pública y de la Sociedad

Mejorar acceso a tratamiento VHC: Sin barreras, Coste

Los AAD son la piedra angular para eliminar VHC:

– Eficacia, pangenotípico, no EA, interacciones (pero no es todo¡¡¡).

– Simplificar para aumentar el numero de prescriptores

Establecer metas concretas: MICRO ELIMINACIÓN

– UDVP, Prisiones, centros de adicción, otras poblaciones concretas

– Permite adaptase a cada situación

La Prevención de la infección y de la reinfección son CLAVES

Cribado poblacional: detectar infección oculta

El proyecto ambicioso es ELIMINAR VHC

ELIMINACION VHC2021