Estrategias de tratamiento en las infecciones asociadas a derivaciones ventrículo-peritoneales en adultos

Iván PelegrínServei de Malalties Infeccioses

17/03/2016

Introducción

• Prevalencia de infección : 5.6-12.9%

• Infecciones de difícil tratamiento:

– Infección asociada acuerpo extraño: Biofilm

– Niveles bajos de ATBen LCR en ausencia deinflamación meníngea.

– Microbiología (resistencias)

• Manejo no estandarizado, basado en series de casos, opiniones de expertos, etc.

• Literatura centrada en niños

• Estudios en adultos heterogéneos

Estrategias de tratamiento

• ATB ev en solitario• ATB ev+local

• Recambios parciales• Recambio de shunt en 1T +/- exteriorización

• Recambio de shunt en 2T +/- DVE

• Retirada definitiva del dispositivo

ATB

• 30 inf shunt en niños consecutivas (TTO ATB ev al ingreso)

– A: Recambio en 2T+/- DVE (5). ATB ev+IV (12 ó 24h).– B: Recambio en 1T. ATB ev 3 sem + ATB IV 2 sem– C: No IQ. ATB ev 3 sem + ATB IV 2 sem

Neurosurgery. 1980 Nov;7(5):459-63.

Prospective randomized study of therapy in cerebrospinal fluid shunt infection.James HE, Walsh JW, Wilson HD, Connor JD, Bean JR, Tibbs PA.

Grupo n Curación Estancia (dias)* Mortalidad

A 10 10 24 +/- 17 0

B 10 9 33 + /- 8 0

C 10 3 47 +/- 37 2

*Media +/- SD

ATB en rango terapéutico. Shunt retirados después de 12 días en rama C

- 2T 96%– 1T 65%– ATB 36%

– 2T 88%– 1T 64%– ATB 34%

Niños

• 1986-2003. 43 episodios en 39 pac. 16 adultos.

• Colocación de Ommaya. Tto ATB IV+/- ev 14 días.

• 1996-2006.• Edad media 50 (12-80)• 78 episodios en 74p.

Overall outcome 75/78 (96%) cure

Papel de los antibióticos: linezolid

Nuestra experiencia

• Cohorte de pacientes con infección de shunt, análisis retrospectivo de episodios de infección de DVP en pacientes > 12 años entre 1977-2014.

• Objetivo: Evaluar la eficacia de las estrategias empleadas y establecer el impacto de las diferentes estrategias en el pronóstico.

Descripción de la serie

• 108 episodios en 101 pacientes• Edad Md 50 años

(31-70 IQR)• 51% varones• Etiologia:• Tiempo

de infección:

Estrategias

• 86 episodios en 80 pacientes1. No cirugía (NoIQ)2. Retirada del shunt (Removal)3. Exteriorización y recambio en un tiempo (R1T)4. Recambio en 2 tiempos +/- DVE (R2T)

• *Todas incluyen ATB ev +/-local

• Endpoint primario: fracaso de la 1a estrategia– Fracaso: falta de esterilización o muerte relacionada

108 episodios

86 análisis estrategia

22 no análisis estrategiaEsterilización 1

Persistencia 5

Esterilización 9

Persistencia 10

Esterilización 35

Persistencia 2

Esterilización 22

Persistencia 2

1ª Estrategia elegida

NoIQ 6

R1T 19

R2T 37

Removal 24

1 NoIQ 1 R1T

1 R2T

2 Removal

persistencia

Cura 1

Cura 6

Muere 3

6 R2T

3 R1T 1 R2T Muere 1

Cura 33

Muere 2

Muere 1

1 2T

Pronóstico/Terapia de rescate

Cura 20

Muere 2

Muere 1

1 NoIQ

Muere 1

Análisis de las estrategias

Comparación Recambio 1T vs 2T

Conclusiones• El recambio en 2 tiempos parece, a priori, la estrategia

más eficiente cuando el dispositivo no se puede retirar definitivamente. El papel de los ATB en solitario es limitado.

• La estrategia de recambio en 2 tiempos consiguió mayor porcentaje de esterilización, menor porcentaje de fracasos y los pacientes presentaron una menor estancia hospitalaria. La duración de ATB fue más corta y presentó menor mortalidad que el recambio en 1 tiempo.

• La estrategia en 2 tiempos no está exenta de riesgos ya que los drenajes temporales pueden presentar infección, obstrucciones que obliguen a recambios, hemorragia.

Papel de los antibióticos: rifampicina

• 2 niños con inf de shunt. Rifampicina (15-20mg/kg)• MIC SCN a Rifampicina 0.002. Niveles sangre 8ug/ml

(600mg). Meninge inflamada 2-4ug/ml.