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Aspectos terapéuticos de
la osteoporosis
Dr. J Gálvez
Sección de Reumatología
H Universitario JM Morales Meseguer
2010
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¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?
Es una enfermedad
caracterizada por una
disminución de la masa
ósea y alteraciones en su
microarquitectura
Esto conlleva un
incremento de la fragilidad
ósea y un mayor riesgo de
padecer fracturas
OMS 1993
Es una enfermedad
caracterizada por una
resistencia ósea
comprometida, lo que
conlleva una susceptibilidad
aumentada a las fracturas de
cadera, columna o muñeca.
NIH 2001
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radiologia
8 meses despuésInicial
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Osteoporosis
Fisiológica
Del envejecimiento
Posmenopáusica
Secundaria
Exceso de glucocorticoides
Fallo ovárico precoz
Insuficiencia testicular
Exceso de hormona tiroidea
Diabetes
Inmovilización
Neoplasia: factores activadores de osteoclastos
Trastornos inflamatorios crónicos
Cirrosis biliar primaria
Desnutrición
Deficiencia crónica de calcio
o proteínas
Tratamiento crónico con heparina
Enolismo
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Depresión
Fracturas Osteoporóticas
“ La Osteoporosis es una enfermedad
con consecuencias graves ”
Hospitalizaciones
Dolor de
espalda
Fractura de muñeca
1er signo de alarma
Fractura de cadera/muerte
EMERGENCIAS
Dificultadesrespiratorias
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Densitometria.DEXA
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Estadiaje de la Osteoporosis Estadiaje de la Osteoporosis
Normalidad: DMO, TNormalidad: DMO, T--scorescore > > --11
OsteopeniaOsteopenia: DMO, T: DMO, T--scorescore entre entre ––1 y 1 y
––2,5 2,5
OsteoporosisOsteoporosis: DMO, T: DMO, T--scorescore < < --2,52,5
Osteoporosis establecida: lo anterior + Osteoporosis establecida: lo anterior +
historia previa de fractura o nueva historia previa de fractura o nueva
fractura fractura OMS 1994OMS 1994
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¿A quién realizar una DEXA?
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Indicaciones de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica para
examinar la DMO (J Clin Densitom 2004: 7; 37)
-Mujeres de 65 años o mayores
-Mujeres postmenopaúsicas menores de 65 años con factores de riesgo para
Osteoporosis
-Varones mayores de 70 años
-Adultos con fracturas por fragilidad ósea
-Adultos con una enfermedad asociada con baja masa ósea o pérdida ósea
-Adultos tomando medicación asociada con con baja masa ósea o pérdida ósea
-Cuando se considere tratamiento farmacológico para osteoporosis
-Durante el tratamiento por baja masa ósea para monitorizar el efecto del tratamiento
-Cuando alguien no esté recibiendo tratamiento y la evidencia de la pérdida ósea podría
conducir a iniciar tratamiento
-En las mujeres que suspenden tratamiento estrogénico se podría considerar según las
Indicaciones arriba listadas
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A quien tratar…Datos clínicos Riesgo de fractura Acción
Fractura bajo impacto
independiente DMO++++ Tratamiento
Baja DMO y otras
fracturas+++ Tratamiento
T score<-2,5 con o sin
anteced. fractura+++ Tto a no ser que baja
perspectiva de vida
Corticoides y T score
<1,5 ó <-2+++ Tratamiento
T score entre -1 y -2,5 ++ Prevención < 60 a. y/o
riesgo fract.
Menopausia precoz ++ Prevención
¿Cómo?...
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FRAX
Umbral riesgo de fractura para tratar según edad
50 años: 7,5 65 años: 15 80 años: 30
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Unidad básica de recambio óseo
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Acciones terapeúticas
medidas generales (I)
Evitar inmovilización prolongada (1s>1a)
Ejercicio
fisioterapia
Evitar caidas
Programas de reducción de caídas en alto
riesgo
Mejorar visión
fisioterapia
Medicación
Obstáculos
Vit D
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Acciones terapeúticas
medidas generales (II.)
Nutrición
1000 mg de Calcio
800 ui de vit D / día
Dieta suficientemente proteica
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tratamiento
Calcio
Vitamina D
THS
Calcitonina
Etidronato
Alendronato
Risedronato
Pamidronato
Raloxifeno
Teriparatide
Estroncio
PTH 1-84
Ibandronato
Ácido zoledrónico
denosumab
1992 2007
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Calcitonina
Proteína sintetizada en células C del tiroides
Se suele utilizar la de salmón
Se une a osteoclastos e inhibe la resorción ósea
Se administra por via intranasal diaria
Disminuye la tasa d fracturas vertebrales
Mejora el dolor
Pocos efectos adversos y poco frecuentes; rinitis, rubor, cefalea, naúseas
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Nuevas y futuras terapias en
osteoporosis 2002
Agentes anabólicos
GH e IGF-I
Estroncio
hPTH (1-34, 1-84)
Otros agentes
SERMs (tibolona, arzoxifeno, bazedoxifeno, otros)
Isoflavonas (ipriflavona)
Nuevos bisfosfonatos(ibandronato, zoledrónico)
osteoprotegerina (denosumab)
inhibidores HMG-CoA reductasa
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¿Qué son?
¿Cómo funcionan los bifosfonatos?
Son sustancias químicas similares a ciertos
preparados de fosfato
Inhiben la resorción de hueso
Gran afinidad por el hueso y ahí inhiben la
unión de osteoclastos a la matriz ósea
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Tipos de Bisfosfonatos
GeneraciónModificación
química NombrePotencia
Antirresortiva
Cadena lateral cortaPrimera Etidronato
Clodronato
1
10
Cadena lateral
cíclica y grupo
amino-terminal
10
100
100-1000
Cadena lateral
cíclicaTercera Risedronato
Ibandronato
Zoledronato
1000+
1000+
10,000+
Segunda Tiludronato
Pamidronato
Alendronato
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bifosfonatos
Alendronato (Fosamax, Fosavance) y
risedronato (Acrel, Actonel) son de los más
antiguos y mejor estudiados (15 años)
Se administran por vía oral c/día, c/semana o en
el caso de risedronato también 2 dias
consecutivos c/mes
Han demostrado eficacia en disminución de
fracturas vertebrales y de cadera
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Efecto del RISEDRONATO en la
DMO de mujeres postmenopáusicas
con osteopenia
-1
0
1
2
3
4
5
6 12 18 24
M o n th s -2
-1
0
1
2
6 12 18 24
M o n th s
Lumbar spine* Femoral neck*
-1
0
1
2
3
M on ths
Trochanter*
Risedronate
5.0 mg
Placebo
Fogelman I, et al. Calcif Tissue Int. 1999;64(suppl 1):Abstract P-79.
* P 0.05 vs. placebo for all assessments (except femoral neck, 6 months).<
6 12 18 24
% c
hange fro
m b
ase
line
% c
hange fro
m b
ase
line
% c
hange fro
m b
ase
line
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0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
12 24 36
risedronato
placebo
MESES
P
A
C
I
E
N
T
E
S
%
Mujeres de 70-79 años (fracturas de cadera)
McClung et al NEJM 2001
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Ibandronato (Bonviva, Bondenza)
Se puede administrar de forma oral mensual o
de forma intravenosa cada 3 meses
Disminuye la tasa de fracturas vertebrales y en
algunos estudios también las fracturas no
vertebrales
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*ITT
p<0,003 frente a placebo
Datos en: Chesnut CH, et altri J.Bone Miller Res 2004 ; 19:1241-9
IBANDRONATO redujo el riesgo
de fractura vertebral en un 62%
Inc
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nc
ia d
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ue
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s
fra
ctu
ras
ve
rte
bra
les
(%
)
10
8
6
4
2
0Placebo Dosis diarias
de ibandronato
†
62% de
reducción de
riesgo de
fracturas
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Reducción de un 69% del riesgo relativo
con dosis oral de ibandronato (p=0,013 frente a placebo)
Adaptado de Chesnut CH, et altri J.Bone Miller Res 2004 ; 19:1241-9
Fracturas clínicas no vertebrales:
pacientes con puntuación T <-3
para la DMO del cuello del fémur
Meses
Índ
ice d
e f
ractu
ras c
lín
icas
po
r s
ub
gru
po
(%
)30
15
10
00 6 12 18 24 30 36
Meses
2.5mg diarios
Placebo
–69%†
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Acido zoledrónico (Aclasta)
Se administra de forma intravenosa anual
Disminución de la tasa de fracturas vertebrales,
no vertebrales y de cadera
mejora de la supervivencia de pacientes que
habían sufrido fractura de cadera
Disminución d nuevas fracturas en los que han
sufrido fractura de cadera
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Efectos adversos de bifosfonatos
Esofagitis, úlceras esofágicas
Conjuntivitis y otros síndromes oculares (raro)
Artromialgias
Osteonecrosis de mandíbula (raro)
Fibrilación auricular
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estroncio
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Reginster JY y cols. Data on file
Eficacia en pacientes con o sin fractura vertebral previa
0
5
10
15
20
25
0-3 Años
Pacientes (%)
*
RR: - 39%
RR = 0.61; 95% CI [0.51;0.73] *P<0.001
placebo
PROTELOS 2 g/día
Número de pacientes con fracturas vertebrales: PROTELOS: n=202, placebo: n=321
N = 3640
TROPOS
PROTELOS Fractura vertebral
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Eficacia en fracturas de cadera
pacientes > 74 años y con DMO < -2,5 DE (NHANES)
Rizzoli R y cols. Osteoporos. Int. 2004;15(suppl1):S18(OC39)
N = 1997
Nº pacientes con fractura de cadera: PROTELOS: n=32, placebo: n=51
*
0 6 12 18 24 30 36 42
0
2
4
6
8
10
12
Pacientes (%)
RR: - 36%
placebo
PROTELOS 2 g/día
Meses
ITT, durante 3 años: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] * P= 0.046
PROTELOS Fracturas periféricas
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Estroncio (Protelos, Osseor)
¿Cómo se administra?
Se administra 1 sobre (2g) diario
2 horas después de la cena
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Seguridad y tolerabilidad
Nausea 7,1% vs 4,6% (placebo)
Diarrea 7% vs 5%
Cefalea 3,3% vs 2,7%
Confusión 2,6% vs 2,1%
Disminución de memoria 2,5% vs 2%
Convulsiones 0,4% vs 0,1%
Dermatitis 2,3% vs 2%
Tromboembolismo venoso 0,7% RR 1,4 (no significativo en estudios a 5 años)
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Teriparatide (Forsteo)
Neer RM et al NEJM May 10, 2001
1637 mujeres postmenopaúsicas
Con fracturas vertebrales previas
PTH (1-34) 20, 40 microgr/d s/c ó placebo
21 meses de seguimiento
Fx vertebrales en 14% de pbo y 5% de PTH y no vertebrales en 6 y 3% respectivamente
Aumento de DMO de 9-13% en c vertebral y 3-6% en cuello femoral
Estimula la formación ósea
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Teriparatide, efectos adversos
Nauseas 18%
Cefalea 13%
Hipercalcemia leve 11%
No incremento del riesgo de cáncer
Se administra s/c diario
Coste elevado
Otro preparado PTH 1-84 (Preotac)
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SERM
Familia de sustancias
orientadas a la manipulación
farmacológica de los receptores
estrogénicos
Raloxifeno actúa sobre el
receptor estrogénico del hueso
De forma absolutamente
fisiológica
PERO NO SON ESTRÓGENOS
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Ettinger B et al. JAMA 1999; 282: 637- 645
Delmas P et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87 (8): 3609-17
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Raloxifeno (Optruma, Evista)
Se administra por vía oral a diario
Efectos adversos
Sofocos
Calambres
Riesgo de enfermedad tromboembólica
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En resumen
La osteoporosis se puede diagnosticar con
fiabilidad
Disponemos de tratamientos eficaces y seguros
La elección de un tratamiento concreto depende
de las características del paciente y de su
enfermedad
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Conclusiones ¿Qué hacer?
Dieta adecuada y ejercicio ya desde la niñez para alcanzar buena masa ósea
Evitar los tóxicos (alcohol y café solo de forma moderada y evitar el tabaco). Corregir factores de riesgo
Conseguir aportes de Calcio y vit D adecuados
Evitar las caidas sobre todo en ancianos
Iniciar tratamiento según criterio médico dependiendo de: Fracturas establecidas
DEXA (cuando esté indicado)
Riesgo de fracturas