estándares de acreditación para hospitales de joint...

En vigencia a partir el 1 de abril de 2014

Estándares de acreditación

para hospitales de

Joint Commission International

Spanish

5ta edición

Incluyendo estándares para hospitales del centro médico académico

Joint Commission International Una división de Joint Commission Resources, Inc.

La misión de Joint Commission International (JCI) es mejorar la seguridad y la calidad de la atención en la comunidad internacional a través de la provisión de educación, publicaciones, consultas y servicios de evaluación. Los programas educativos y publicaciones de Joint Commission Resources respaldan las actividades de acreditación de Joint Commission International, pero son independientes de las mismas. Quienes asisten a los programas educativos de Joint Commission Resources y los compradores de sus publicaciones no reciben consideración o trato especial alguno ni obtienen información confidencial acerca del proceso de acreditación.

© 2014 Joint Commission International

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Joint Commission Resources.

One Renaissance Boulevard

Oakbrook Terrace, Illinois 60181 EE. UU.

[email protected]

ISBN: 978-1-59940-836-1

Si desea obtener más información acerca de Joint Commission Resources, visítenos en http://www.jcrinc.com.

Si desea obtener más información acerca de Joint Commission International, visítenos en http://www.jointcommissioninternational.org.

mailto:[email protected]

http://www.jcrinc.com/

http://www.jointcommissioninternational.org/

iii

Prólogo ................................................................................................................................... . v Grupo de evaluación de estándares ......................................................................................... . vii Introducción ............................................................................................................................ . 1 Requisitos generales de elegibilidad ........................................................................................... . 7 Sección I: Requisitos de participación en la acreditación .............................. . 9

Requisitos de participación en la acreditación (APR) ......................... . 11

Sección II: Estándares centrados en el paciente ........................................... . 21 Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG) ..... . 23

Acceso a y continuidad de la atención (ACC) .................................... . 33

Derechos de los pacientes y las familias (PFR) ................................. . 53

Evaluación de los pacientes (AOP) .................................................... . 67

Atención de los pacientes (COP) ........................................................ . 97

Anestesia y atención quirúrgica (ASC) ............................................. . 119

Gestión y uso de medicamentos (MMU) ......................................... . 133

Educación del paciente y de su familia (PFE) ................................. . 147

Sección III: Estándares de gestión de la organización sanitaria ................ . 151 Mejora de la calidad y la seguridad del paciente (QPS) .................. . 153

Prevención y control de infecciones (PCI) ....................................... . 165

Gobierno, liderazgo y dirección (GLD) ............................................ . 179

Gestión y seguridad de la instalación (FMS) .................................... . 209

Cualificaciones y educación del personal (SQE) ............................. . 227

Gestión de la información (MOI) ..................................................... . 253

Sección IV: Estándares del Hospital del Centro Médico Académico ........ . 265 Educación de Profesionales Médicos (MPE) .................................. . 267

Investigación con Sujetos Humanos (HRP) .................................... . 273

Contenido

ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN

iv

Resumen de las principales políticas de acreditación ............................................................... . 281 Glosario .............................................................................................................................. . 291 Índice .................................................................................................................................. . 305

v

Joint Commission International (JCI) se enorgullece en presentar su quinta edición de los estándares internacionales para hospitales. Nuestros clientes nos han transmitido de forma clara y repetitiva su deseo de estándares nuevos que presenten desafíos y sean alcanzables, y que además pongan énfasis en la seguridad y calidad de la atención a los pacientes. Hemos escuchado y creemos que estos estándares superan dichas expectativas.

En esta edición, encontrará menos estándares y requisitos que en nuestro segundo conjunto de estándares publicados en el año 2002. Combinamos requisitos similares, eliminamos otros que no se consideraban esenciales para obtener mejores resultados para los pacientes, y reorganizamos el contenido a lo largo de los capítulos para garantizar un desarrollo más lógico de los requisitos Proporcionamos más ejemplos sobre el cumplimiento adecuado de los propósitos de los estándares para asegurar la claridad de los requisitos. También incluimos dos capítulos sobre los estándares para los Hospitales Universitarios consolidando así los requisitos para nuestros clientes hospitalarios en un solo lugar.

Agradecemos el aporte y los comentarios que recibimos por parte de nuestro estimado Grupo de evaluación de los estándares, el cual revisó, informó y nos guió a través del desarrollo de estos estándares. Expresamos nuestra gratitud a nuestros clientes, quienes respondieron en números record a nuestra revisión de campo, confirmando que avanzábamos en la dirección correcta con los estándares propuestos y haciéndonos reflexionar más en profundidad sobre otros requisitos. Todo esto finalmente nos motivó a realizar un trabajo mejor y más enfocado en nuestros pacientes.

Deseamos que puedan apreciar el esfuerzo realizado en esta edición de los estándares. Como siempre, comuníquenos su opinión: su opinión se encuentra reflejada en estas páginas tanto como la nuestra.

Paula Wilson Presidente y CEO Joint Commission International y Joint Commission Resources

Prólogo

vii

Dana Alexander, RN, MBA, MSN, FHIMSS, FAAN

Colorado Springs, Colorado, EE. UU.

Heleno Costa Jr., RN Rio de Janeiro, Brasil

Brigit Devolder, MS Leuven, Bélgica

Samer Ellahham, MD, FACP, FACC, FAHA, FCCP, ASHCSH

Abu Dhabi, EAU

Hossam E.M. Ghoneim, MB, BCh, MSc, MD, FRCOG, HMD

Jeddah, Reino de Arabia Saudí

Paul B. Hofmann, DrPH, FACHE Moraga, California, EE. UU.

Annette Jolly Kilkenny, Irlanda

Stanley S. Kent, MS, RPh, FASHP Evanston, Illinois, EE. UU.

Tamra Minnier, RN, MSN, FACHE (Presidente) Pittsburgh, Pennsylvania, EE. UU.

Kim Montague, AIA, EDAC, LEED BD+C, NCARB

Novi, Michigan, EE. UU.

Angela Norton, MA, PGCE, RHV, RM, RN Cheshire, Inglaterra, Reino Unido

Voo Yau Onn, MBBS, MMed(PH), FAMS Singapur

Chung-Liang Shih, MD, PhD Ciudad de Taipei, Taiwán

Paula Vallejo, PhD Madrid, España

Jorge Augusto Vasco Varanda Lisboa, Portugal

Joint Commission International también le agradece a Ana Tereza Cavalcanti de Miranda, MD, PhD, MBA, Rio de Janeiro, Brasil, por su contribución al Grupo de evaluación de los estándares.

Grupo de evaluación de los estándares

1

La quinta edición de los Estándares para la acreditación de hospitales de Joint Commission International incluye los estándares, intenciones, elementos medibles (ME), un resumen de las modificaciones principales en esta edición de estándares de hospitales de Joint Commission International (JCI), un resumen de las principales políticas y procedimientos de la acreditación, un glosario de términos clave, y un índice. La introducción está diseñada para proporcionarle información sobre los siguientes temas:

el origen de estos estándares

la organización de los estándares

el uso de este manual de estándares

las novedades en esta edición del manual

Si después de leer esta publicación, tiene alguna pregunta acerca de los estándares o del proceso de acreditación, comuníquese con JCI:

+1-630-268-7400

[email protected]

¿Cómo se desarrollaron y perfeccionaron los estándares para esta quinta edición? Un Grupo de Evaluación de los Estándares de 13 miembros, formado por médicos, enfermeras y administradores experimentados junto con expertos de políticas públicas, estuvo a cargo del proceso de desarrollo y revisión de los estándares de acreditación de JCI. El grupo está conformado por miembros de las principales regiones del mundo. Su trabajo se perfecciona de acuerdo a lo siguiente:

Grupos focalizados formados por líderes de organizaciones acreditadas (JCI) y otros expertos en atención sanitaria realizados en 16 países.

Una revisión de campo internacional de los estándares.

Comentarios de expertos y otros individuos con conocimientos únicos sobre el tema.

Búsquedas bibliográficas continuadas sobre prácticas claves de atención sanitaria.

¿Cómo están organizados los estándares? Los estándares están organizados en base a funciones importantes comunes a todas las organizaciones sanitarias. La organización funcional de los estándares es actualmente la más usada alrededor del mundo y está convalidada con la realización de estudios científicos, pruebas y aplicaciones.

Estos estándares están agrupados por funciones relacionadas con la provisión de atención al paciente: aquellas que se relacionan con ofrecer una organización segura, efectiva y bien administrada, y solo para hospitales de los centros médicos académicos, aquellas que se relacionan con la educación de profesionales médicos y los programas de investigación con seres humanos. Estos estándares se pueden aplicar a toda la organización así como también a cada departamento, unidad o servicio dentro de la misma. El proceso de evaluación recaba

Introducción



2

información sobre el cumplimiento de los estándares en toda la organización y la decisión de proporcionar la acreditación está basada en el nivel global de cumplimento en toda la organización.

¿Cuáles son los estándares de los programas de Educación de Profesionales Médicos y de Investigación con Seres Humanos y cómo se aplican en mi organización? Los estándares de los programas de Educación de Profesionales Médicos (MPE) y de Investigación con Seres Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios se desarrollaron y publicaron por primera vez en 2012 para reconocer el recurso único que representan dichos centros en la formación de profesionales sanitarios y la investigación con seres humanos en su comunidad y en su país. Estos estándares también presentan un marco para incluir la educación médica y la investigación con seres humanos en las actividades orientados a garantizar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes de los hospitales universitarios. Si no se las incluye deliberadamente en el marco de calidad, las actividades de formación e investigación, a menudo pasan desapercibidas en la monitorización y mejora de la calidad de la atención a los pacientes.

Estos estándares se dividen en dos capítulos, ya que generalmente la educación médica y la investigación clínica se organizan y administran independientemente en los centros médicos académicos. Para todos los hospitales que cumplan con los criterios de elegibilidad, el cumplimiento de los requisitos de estos dos capítulos, además del resto de los requisitos que se detallan en esta quinta edición del manual, resultará en la acreditación de una organización bajo los estándares de JCI para Hospitales Universitarios.

Las organizaciones que tienen dudas respecto de su elegibilidad para la acreditación como Hospital Universitarios deben comunicarse con la Oficina Central de Acreditación de JCI a [email protected].

¿Están disponibles los estándares para su uso por parte de la comunidad internacional? Sí. Estos estándares se encuentran disponibles en el dominio público internacional para su uso por parte de organizaciones sanitarias a título individual y agencias públicas con el objeto de mejorar la calidad de la atención del paciente. Se pueden descargar los estándares gratis desde el sitio web de JCI para adaptarlos a las necesidades de los distintos países. La traducción y uso de los estándares publicados por JCI requiere autorización por escrito.

Cuando existen leyes nacionales o locales relacionadas con un estándar, ¿qué es lo que rige? Cuando el cumplimiento de un estándar está relacionado con leyes o reglamentos, regirá el que establezca el requisito más alto o estricto. Por ejemplo, si un estándar de JCI sobre la documentación de servicios en la historia clínica del paciente es más riguroso que un estándar nacional del hospital, se aplicará el estándar de JCI.

¿Cómo debo usar este manual de estándares? Este manual de estándares internacionales se puede usar para

guiar la gestión eficiente y efectiva de una organización sanitaria,

guiar la organización y prestación de servicios de atención del paciente , así como también los esfuerzos para mejorar la calidad y eficiencia de dichos servicios,

revisar las funciones importantes de una organización sanitaria,


INTRODUCCIÓN

3

tomar conciencia de estos estándares que todas las organizaciones deben cumplir para poder ser acreditadas por JCI,

revisar las expectativas de cumplimiento de los estándares y los requisitos adicionales de su intención asociada,

tomar conciencia de las políticas y procedimientos de acreditación, y del proceso de acreditación, y

familiarizarse con la terminología que se usa en este manual.

Los requisitos de JCI por categoría se describen en detalle a continuación. Las políticas y procedimientos de JCI también se resumen en este manual. Tenga en cuenta que no encontrará una lista completa de las políticas o todos los detalles de cada una de ellas. Las políticas vigentes de JCI se encuentran publicadas en el sitio web público de JCI, www.jointcommissioninternational.org.

Encontrará un glosario con términos importantes y un índice detallado después de los capítulos de los estándares.

Categorías de requisitos de JCI Los requisitos de JCI se describen en las categorías a continuación:

Requisitos de participación en la acreditación (APR)

Estándares

Intenciones

Elementos medibles (ME)

Requisitos de participación en la acreditación (APR) La sección Requisitos de participación en la acreditación (APR), nueva para JCI en esta edición, está compuesta por requisitos específicos para la participación en el proceso de acreditación y para mantener una adjudicación de la acreditación. Los hospitales deben cumplir con los requisitos de esta sección en todo momento durante el proceso de acreditación. De todas maneras, los APR no se califican como los estándares durante la evaluación en in situ, se considera que los hospitales cumplen o no cumplen con el APR. Si un hospital no cumple con un APR determinado, se le solicitará al hospital que lo cumpla, o se encontrará en riesgo de perder la acreditación.

Estándares Los estándares de JCI definen las expectativas de desempeño, estructuras o funciones que deben existir para que un hospital esté acreditado por JCI. Los objetivos internacionales para la seguridad del paciente de JCI se consideran estándares y se evalúan de acuerdo a los estándares en la evaluación in situ.

Intenciones La intención de un estándar ayuda a explicar el significado completo del estándar. La intención describe el objetivo y la base del estándar, proporciona una explicación de cómo el estándar encaja en el programa general, establece los parámetros para el(los) requisito(s), y por otra parte “presenta una visión global” de los requisitos y objetivos.

Elementos medibles (ME) Los elementos medibles (ME) de un estándar indican lo que se revisa y a lo que se le asigna una puntuación durante el proceso de evaluación in situ. Los ME de cada estándar identifican los requisitos para su pleno cumplimiento con el estándar. El propósito de los ME es aclarar los estándares y ayudar a que la organización comprenda completamente los requisitos, ayudar a instruir a los líderes y a los trabajadores sanitarios en los estándares, y a guiar a la organización en la preparación de la acreditación.


4

¿Cuáles son las novedades de esta quinta edición del manual? Hay muchas modificaciones en esta quinta edición del manual del hospital. Se recomienda realizar una revisión exhaustiva del mismo. En general, todas las modificaciones significativas (modificaciones que, a juicio de JCI y de los expertos y clientes que colaboraron con el desarrollo de los estándares “elevan el nivel” de las expectativas de cumplimiento) figuran en una tabla al comienzo del capítulo en el que aparecen dichas modificaciones.

Además de las modificaciones en los requisitos, JCI editó casi todo el texto que aparecía en la 4ta edición para lograr más claridad, de modo que será importante para los usuarios comparar cuidadosamente esta edición con la 4ta edición para garantizar una plena comprensión de los requisitos nuevos.

En respuesta a la solicitud del sector de eliminar todo excepto los requisitos de acreditación esenciales, JCI redujo el número total de estándares en más de un 10 % y de los ME en más de un 5% en esta edición.

Otras modificaciones incluyen:

una tabla al inicio de cada capítulo que detalla las modificaciones principales de dicho capítulo en esta edición (en comparación con los estándares de la 4ta edición). Si un estándar no figura en la tabla, quiere decir que no ha tenido cambios desde los estándares de la 4ta edición. Las modificaciones están clasificadas de cuatro maneras: o sin modificaciones significativas: se realizaron modificaciones de redacción por motivos de

claridad, pero los requisitos del estándar no cambiaron. o cambio en la numeración: el estándar se encuentra en otro lugar en el mismo capítulo o en otro

capítulo y tiene, por lo tanto, nueva numeración. o modificación del requisito: cambios en uno o más ME, que modificarán el método de evaluación

de una organización. o estándar nuevo: un requisito nuevo que no figuraba en los estándares de la 4ta edición.

Los estándares nuevos y los estándares establecidos que los centros consideran más difíciles de cumplir están respaldados por referencias basadas en la evidencia. Con esta nueva característica, JCI está comenzando a construir una base de evidencia para sus estándares que citan importante evidencia clínica y proporcionan ayuda para su cumplimiento. Referencias de distintas clases (desde investigación clínica hasta directrices prácticas) se citan en el texto de la intención del estándar y están incluidas al final del capítulo correspondiente.

Una nueva sección, “Requisitos de participación en la acreditación” (APR). Consulte Categorías de requisitos de JCI para obtener más información.

Algunos estándares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las políticas o los

procedimientos de algunos procesos específicos. Estos estándares se indican mediante un icono después del texto del estándar. En ediciones anteriores, cada política o procedimiento solicitado se encontraba especificado en su propio ME. En esta edición, todas las políticas y procedimientos serán evaluados juntos en MOI.9 y MOI.9.1

Se proporcionan ejemplos que ilustran mejor el cumplimiento en la mayoría de las intenciones de los estándares. Para que el usuario encuentre los ejemplos con facilidad, se imprimió el término por ejemplo en negrita.

La políticas y procedimientos de JCI se han resumido y trasladado desde la parte inicial del manual a su ubicación actual en la página (253). Esta modificación refleja los comentarios del cliente que indica que las políticas y procedimientos, aunque sean importantes, son secundarios en orden de importancia en relación a los estándares, intenciones y ME de JCI. Desde finales del 2013, las políticas de JCI están publicadas en el sitio web público de JCI en http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.

Se incluyen en este manual los estándares de los programas de Educación de Profesionales Médicos (MPE) y de Investigación con Sujetos Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios. Se evalúa a los Hospitales Universitarios en todos los requisitos para hospitales de JCI además de los requisitos de

http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies

INTRODUCCIÓN

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MPE y HRP. Los hospitales que no se evalúan para la acreditación como Hospital Universitario no necesitan cumplir con los requisitos de MPE y HRP.

El capítulo “Gestión de la información” (MOI) fue modificado y ya no es “Gestión de la comunicación y la información” (MCI) como en la edición anterior. Muchos requisitos relacionados con la comunicación se consolidaron con requisitos similares en los capítulos “Acceso a y continuidad de la atención” (ACC), “Gobierno, liderazgo y dirección” (GLD) y “Mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes” (QPS).

Se han desarrollado o actualizado las definiciones de términos clave que se usan a lo largo del manual como también un texto con aquellos términos que fueron reevaluados y revisados para garantizar una terminología correcta y clara. Muchos términos se definen dentro de las intenciones, busque estos términos en letra cursiva (por ejemplo, liderazgo). Todos los términos clave se definen en el Glosario al final de esta edición.

Los resúmenes de los capítulos, que aparecieron para todos los capítulos en ediciones anteriores, están presentes en esta edición solo cuando es necesario, en concreto, en esta edición en la sección APR y en el capítulo GLD.

Se realizaron modificaciones generalizadas en la redacción para lograr mayor claridad, que incluye la substitución de los términos plan o proceso por el término programa. En ediciones anteriores, los requisitos de JCI pedían que los hospitales tuviesen un plan o un proceso para distintos asuntos o problemas clínicos. Durante el desarrollo de estos estándares, los comentarios de los clientes señalaron que existía una confusión con respecto a las definiciones de plan y proceso, pero programa se consideraba más específico y claro.

¿Con qué frecuencia se actualizan los estándares? La información y experiencia relacionada a estos estándares se recopilará de forma permanente. Si un estándar ya no refleja la práctica asistencial vigente, la tecnología normalmente disponible, las prácticas de gestión de calidad y demás, será revisado o eliminado. Lo habitual es que los estándares se revisen y publiquen aproximadamente cada tres años.

¿Qué significa la fecha “de entrada en vigor” en la portada de la presente quinta edición del manual de los estándares? La fecha “de entrada en vigor” que se encuentra en la portada significa dos cosas:

Para los hospitales ya acreditados bajo la 4ta edición de los estándares, esta es la fecha en la que se deben encontrar en pleno cumplimiento de los estándares de la quinta edición. Lo estándares se publican al menos seis meses antes de la fecha de entrada en vigor para que las organizaciones tengan tiempo de estar en pleno cumplimiento con los estándares revisados en el momento en que estén en vigencia.

Para los hospitales que desean acreditación por primera vez, la fecha de entrada en vigor indica la fecha a partir de la cual todas las evaluaciones y decisiones de acreditación estarán basadas en los estándares de la quinta edición. Cualquier evaluación y decisión de acreditación realizada antes de la fecha de entrada en vigor estará basada en los estándares de la 4ta edición.

7

Cualquier hospital puede solicitar la acreditación de Joint Commission International (JCI) si cumple con todos los criterios a continuación:

El hospital está ubicado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

El hospital está actualmente funcionando como un proveedor de atención sanitaria en el país, tiene licencia para proveer atención y tratamiento como un hospital (cuando sea necesario) y, como mínimo, realiza lo siguiente: o Provee un rango completo de servicios clínicos de atención aguda: de diagnóstico, curativos y de

rehabilitación. o En el caso de un hospital de especialidad, provee un conjunto de servicios específicos, como por

ejemplo de pediatría, oftalmología, dental y de psiquiatría, entre otros. o Para todo tipo de hospitales, provee servicios que están disponibles los 365 días del año, garantiza

que los servicios directos de atención al paciente funcionen 24 horas al día, 7 días a la semana, y proporciona servicios complementarios y de apoyo esenciales para necesidades de emergencia nuevas y/o urgentes de pacientes las 24 horas al día, 7 días a la semana (tales como análisis de diagnóstico, laboratorio y quirófano, según el tipo de hospital de atención aguda).

El hospital provee servicios abordados en la quinta edición de los estándares de acreditación para hospitales de JCI.

El hospital asume, o desea asumir la responsabilidad para mejorar la calidad de su atención y servicios.

El hospital está abierto y operativo completamente,* por eso mismo, el volumen de pacientes que se admite y que recibe el alta permite la evaluación completa de la implementación y el cumplimiento constante de la quinta edición de los estándares de acreditación para hospitales de JCI.

El hospital cumple con las condiciones descritas en la sección “Requisitos de participación en la acreditación” (APR) de la quinta edición de los estándares de acreditación para hospitales de JCI.

El hospital universitario solicitante debe cumplir con cada criterio mencionado previamente además de los tres criterios siguientes:

1) El hospital solicitante está integrado a nivel administrativo y orgánico con una escuela de medicina. 2) El hospital solicitante es la sede principal† para la educación de los estudiantes médicos (estudiantes de

grado) y médicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) de la escuela médica indicada en el criterio 1.

3) En el momento de la solicitud, el hospital solicitante está realizando investigaciones académicas y/o comerciales con seres humanos bajo distintos protocolos aprobados que incluyen pacientes del hospital.

*Definición de estar completamente operativo:

El hospital identifica con exactitud lo siguiente en su solicitud electrónica (E-App) en el momento de la solicitud: o Todos los servicios clínicos que se proporcionan actualmente para pacientes hospitalizados y

ambulatorios. (Aquellos servicios clínicos que están planificados, pero comenzarán más tarde, por lo tanto, no están identificados en la solicitud electrónica, requieren una evaluación de ampliación distinta para evaluar dichos servicios).

Requisitos generales de elegibilidad


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o Las estadísticas de utilización de los servicios clínicos que muestran niveles consistentes de actividad y de los tipos de servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios proporcionados durante al menos cuatro meses o más antes de la presentación de la solicitud electrónica.

Todos los servicios clínicos, unidades y departamentos para pacientes hospitalizados y ambulatorios identificados en la solicitud electrónica se encuentran disponibles para una evaluación completa teniendo en cuenta todos los estándares para hospitales relevantes de JCI congruentes con el proceso de evaluación normal de JCI para el tamaño y tipo de organización (consulte, por ejemplo, la quinta edición de la guía de proceso de evaluación de hospitales de JCI), tales como o actividades de trazadores de pacientes, que incluyen trazadores del sistema y de pacientes

individuales, o revisión de registros médicos abiertos y cerrados, o observación directa de los procesos de atención de los pacientes, o entrevistas a pacientes, y o entrevistas con estudiantes/alumnos médicos.

Nota: Comuníquese con la Acreditación de JCI antes de presentar una solicitud electrónica para debatir los criterios y confirmar si el hospital cumple con los criterios anteriores para “estar completamente operativo” al menos cuatro meses antes de la presentación de su solicitud electrónica para su evaluación inicial. JCI podría solicitar documentación de las estadísticas de utilización del hospital antes de aceptar la solicitud electrónica o de realizar una evaluación in situ. Además, JCI no comenzará una evaluación in situ, podría interrumpir una evaluación in situ o cancelar una evaluación programada si determina que el hospital no se encuentra en “totalmente operativo”.

†Sede principal significa que el hospital proporciona la mayoría de los programas de especialidades médicas para médicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) y no solo una especialidad, como en un hospital de especialidad única (por ejemplo, un hospital oftalmológico, dental u ortopédico).

Nota: Si a su razonable discreción, JCI determina que el hospital solicitante no cumple con los criterios de elegibilidad publicados, JCI no aceptará la solicitud o no procesará la misma para la acreditación del hospital y notificará al mismo sobre su decisión.

Sección I: Requisitos de participación en la

acreditación

11

Resumen Esta sección, nueva en esta manual de acreditación, contiene los requisitos específicos para la participación en el proceso de acreditación de Joint Commission International y para mantener una acreditación ya alcanzada.

Para un hospital que solicita la acreditación por primera vez, el cumplimiento con varios de los APR se evalúa durante la evaluación inicial. Para los hospitales que ya cuentan con la acreditación, el cumplimiento con los APR se evalúa a lo largo del ciclo de acreditación, a través de evaluaciones en el lugar, el Plan de mejora estratégica (SIP) y actualizaciones periódicas de los datos e información específicos de los hospitales.

Las organizaciones cumplen o no cumplen con los APR. Cuando un hospital no cumple con determinados APR, se le podría pedir al hospital que presente un SIP, o el incumplimiento podría poner el hospital En riesgo de denegación de la acreditación, o podría causar la pérdida de la acreditación como en un rechazo para permitir la realización de una evaluación. Formas de evaluación de los requisitos y de indicación de las consecuencias por incumplimiento con cada APR.

Tenga en cuenta que los requisitos APR no están calificados de forma similar a los capítulos de los estándares, y su evaluación no influye directamente en el resultado de una evaluación de acreditación trienal o inicial en el lugar. Tenga en cuenta que la tabla a continuación, “Historial de estos requisitos”, se proporciona aquí porque la mayoría de estos requisitos figuraron en ediciones anteriores de este manual, pero no en la forma de esta sección.

Historial de estos requisitos Requisito Dónde se publicó

anteriormente Explicación

APR.1 Políticas y procedimientos (4ta edición)

El requisito se traslada desde la sección “Informe de los requisitos entre las evaluaciones” a esta sección.


El requisito se traslada desde la sección “Política de exactitud y veracidad de la información” a esta sección.


El requisito se traslada desde la sección “Política de exactitud y veracidad de la información” a esta sección.

Requisitos de participación en la acreditación (APR)


12

Requisito Dónde se publicó anteriormente

Explicación


El requisito se traslada desde la sección “Política orientada en la evaluación de JCI” del manual de acreditación de JCI (4ta edición) a esta sección.

APR.5 Proceso de evaluación para la acreditación

Extiende el proceso de acreditación para el informe de revisiones a las solicitudes de informes de JCI de agencias directamente.


El requisito se traslada desde la sección “Proceso de evaluación en el lugar” a esta sección.

APR.7 Intención de QPS.3 a través de QPS.3.3 (4ta edición)

El requisito se traslada desde el capítulo “Mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes” a esta sección, además, la selección y el uso de la Biblioteca de medidas está integrado al capítulo “Gobierno, liderazgo y dirección” de este manual.


El requisito se traslada desde la sección “Información sobre el estado de acreditación disponible para el público” a esta sección.


El requisito se traslada desde la sección “Política de gestión de reclamos para organizaciones acreditadas” a esta sección.

APR.10 Contrato de acreditación

Extiende el contenido del contrato de acreditación para incluir la revisión de JCI de las credenciales del intérprete.

APR.11 PFR.3 (4ta edición) El requisito se traslada desde el capítulo “Derechos de los pacientes y las familias” a esta sección.


El requisito se traslada desde la sección “Política de amenaza para la salud y la seguridad” a esta sección.

Requisitos, bases, métodos de evaluación y consecuencias del incumplimiento

Requisito: APR.1

El hospital cumple con todos los requisitos para presentaciones puntuales de datos e información a Joint Commission International (JCI).

Base para APR.1 Existen muchos puntos en el proceso de acreditación en los cuales se solicitan datos e información. Algunos ejemplos incluyen la realización de la solicitud electrónica (E-App), presentación del Plan estratégico de mejora (SIP), presentación de los datos para las medidas de la Biblioteca de medidas de Joint Commission International, cualquier modificación en el liderazgo ejecutivo del hospital tales como una modificación de propietarios, solicitudes de información de la Oficina de monitorización de la calidad y la seguridad (Office of Quality and Safety Monitoring), solicitudes del Programa de acreditación de JCI de verificación de informes realizados por una autoridad reguladora o de otro tipo, o una notificación puntual con la intención de apelar

REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN EN LA ACREDITACIÓN (APR)

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una decisión de acreditación. Las políticas y procedimientos de acreditación relevantes le informan al hospital acerca de los datos y/o información a solicitar y el período estimado para su presentación.

Evaluación de APR.1 La evaluación se lleva cabo durante el ciclo completo de la acreditación en relación con las presentaciones solicitadas.

Consecuencias del incumplimiento con APR.1 Si el hospital no puede cumplir con los requisitos para la presentación puntual de datos e información ante JCI, el hospital será considerado “en riesgo de denegación de la acreditación” y deberá someterse a una evaluación focalizada. La incapacidad de resolver este problema de manera oportuna o en el momento de la evaluación focalizada puede resultar en la denegación de la acreditación. Estas consecuencias están relacionadas solo con el cumplimiento del requisito mismo y no con el contenido de las presentaciones del hospital ante JCI. Por ejemplo, si la información aportada en la solicitud electrónica de un hospital provoca una planificación inadecuada de la duración de la evaluación y resulta necesario realizar una evaluación más extensa, el hospital incurrirá en los costes adicionales de la evaluación. Además, si existe evidencia de que el hospital falsificó u ocultó información, o intencionalmente eliminó información presentada ante JCI, el requisito de APR.2 y sus consecuencias serán aplicadas.

Requisito: APR.2

El hospital le proporciona a JCI información precisa y completa a lo largo de las fases del proceso de acreditación.

Base para APR.2 JCI solicita que cada hospital que solicite o haya alcanzado la acreditación se comprometa en el proceso de acreditación con honestidad, integridad y transparencia. Este tipo de compromiso en el proceso de acreditación es evidente al proporcionar información completa y precisa durante todas las fases del ciclo de 3 años que dura el proceso de acreditación.

Los hospitales proporcionan información a JCI de alguna de las siguientes maneras:

verbal

observación directa de, o en una entrevista o cualquier otro tipo de comunicación con un empleado de JCI

documentos electrónicos o impresos por medio de terceros, tales como los medios de comunicación o un informe gubernamental

A efectos de este requisito, la falsificaciónde información está definida como la fabricación parcial o total de cualquier información que proporciona un solicitante o una organización acreditada a JCI. La falsificación puede incluir reformulación, reformateo o eliminación del contenido de documentos o la presentación de información, informes, datos u otros materiales falsos.

Evaluación de APR.2 La evaluación de este APR comienza durante el proceso de solicitud de la acreditación y se extiende hasta que el centro alcanza la acreditación o está en proceso de alcanzar la acreditación de JCI.

Consecuencias del incumplimiento con APR.2 Si JCI está completamente convencido de que el hospital presentó información inexacta o falsificada ante JCI, o presentó información inexacta o falsificada ante los evaluadores, el hospital será considerado “En riesgo de denegación de la acreditación”, y deberá someterse a una evaluación focalizada. La incapacidad de resolver este problema de manera oportuna o en el momento de la evaluación focalizada puede resultar en la denegación de la acreditación.


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Requisito: APR.3

El hospital le informa a JCI en un plazo de 15 días acerca de cualquier modificación en el perfil (base de datos electrónica) o información del hospital por medio de la solicitud electrónica antes y entre las evaluaciones.

Base para APR.3 JCI recopila información fundamental relacionada con el perfil del hospital en su solicitud electrónica para comprender la propiedad, licencia y volumen de servicios proporcionados a pacientes, así como también tipos de centros de atención, entre otros factores. Si se modifica alguno de estos factores, JCI debe determinar si la modificación realizada altera el alcance de la evaluación inicial programada o del alcance de la acreditación vigente. Por lo tanto, el hospital debe notificar a JCI antes que se produzca o en un plazo de 15 días cualquier cambio en información fundamental del perfil del hospital, incluyendo, pero no está limitada a, lo siguiente:

Un cambio en la propiedad o el nombre del hospital

La revocación o restricción de las licencias o los permisos de operación, cualquier limitación o cierre de los servicios de atención a los pacientes, cualquier sanción a los profesionales o al resto del personal u otras acciones de conformidad con las leyes y los reglamentos abordados por las autoridades de salud correspondientes

reforma o modificaciones en el uso de los edificios de atención al paciente, construcción de nuevos edificios de atención al paciente o ampliación de los mismos, o la ocupación de edificios en nuevas ubicaciones de la comunidad, para expandir el tipo y el volumen de los servicios de atención al paciente en al menos un 25 % sobre de lo que indica el perfil del hospital o si no fue incluido como una ubicación de atención a pacientes en la solicitud electrónica, o si no fue incluido en el alcance de la evaluación de acreditación anterior.

la ampliación intencional de la capacidad del hospital para proporcionar servicios en la ausencia de centros nuevos, renovados o ampliados en un 25 % o más, calculado de acuerdo al volumen de pacientes, alcance de los servicios u otras medidas relevantes

La adición o eliminación de uno o más tipos de servicios sanitarios, tal como la adición de una unidad de diálisis o la suspensión de la atención de trauma

La fusión, consolidación o adquisición por parte del hospital d una sede, servicio o programa no acreditado para el cual existen estándares aplicables de la JCI.

Cuando se realizan modificaciones importantes, JCI podría llevar a cabo nuevamente una evaluación focalizada para la totalidad o una parte del hospital o, por primera vez, en el caso de centros o servicios nuevos. La acreditación de JCI no extiende de forma automática la acreditación a centros o servicios nuevos sin realizar una evaluación en el lugar.

Evaluación de APR.3 La evaluación de este APR comienza durante el proceso de solicitud electrónica y se extiende hasta la acreditación o búsqueda de la acreditación de JCI. Las modificaciones informadas podrían evaluarse fuera del lugar o en una evaluación focalizada.

Consecuencias del incumplimiento con APR.3 Si el hospital no le proporciona información a JCI con anticipación o en el transcurso de los 15 días acerca de estas modificaciones, el hospital se encontrará En riesgo de denegación de la acreditación, y por lo tanto, se llevará a cabo una evaluación focalizada.

Requisito: APR.4

El hospital permite evaluaciones en el lugar de cumplimiento de estándares o políticas, o verificación de preocupaciones relacionadas con la calidad y la seguridad, informes, o sanciones de autoridades reguladoras a discreción de JCI.


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Base para APR.4 Obtener la acreditación de JCI implica para el público, agencias gubernamentales y fuentes de pago, entre otros, que el hospital cumple con los estándares de JCI y las políticas de acreditación en todo momento. Por lo tanto, es importante que JCI tenga el derecho de ingresar a la totalidad o a alguna parte del hospital en una base programada o no programada para confirmar el cumplimiento de las políticas de acreditación y estándares y/o evaluar preocupaciones relacionadas con la calidad y la seguridad de los pacientes en cualquier momento durante todas las fases de la acreditación. Los inspectores siempre presentarán una carta oficial de presentación y, al menos alguna otra forma de identificación como representante de JCI cuando la visita no está anunciada.

Evaluación de APR.4 La evaluación de este requisito es continua durante cualquier fase de la acreditación.

Consecuencias del incumplimiento con APR.4 JCI retirará la acreditación de un hospital que rechaza o limita el acceso del personal autorizado de JCI para realizar una evaluación en el lugar.

Requisito: APR.5

El hospital le permite a JCI que solicite (al hospital o agencia externa) y revise una copia original y autenticada de los resultados e informes de las evaluaciones externas realizadas por entidades reconocidas públicamente.

Base para APR.5 Para poder realizar una evaluación de acreditación exhaustiva, JCI recopila información sobre muchos aspectos de las operaciones del hospital. Las entidades externas aparte de JCI evalúan áreas relacionadas con la seguridad y la calidad:por ejemplo, inspecciones de seguridad contra incendios, inspecciones de las condiciones de trabajo del personal, y evaluación de incidentes de seguridad o quejas sobre la calidad por parte de las autoridades locales. Estas evaluaciones complementan las revisiones de acreditación, pero pueden tener un enfoque o énfasis distinto. Estas evaluaciones pueden proporcionar la información que JCI necesita para tomar las decisiones sobre la acreditación.

Evaluación de APR.5 Cuando así se lo solicite, el hospital le proporcionará a JCI todos los registros, informes y recomendaciones oficiales de agencias externas, tales como entidades de licencias, revisión, gubernamentales o de planificación. JCI también le podría solicitar dichos informes directamente a la agencia externa. Los informes pueden ser solicitados durante cualquier fase de la acreditación, que incluye el transcurso de una evaluación de acreditación o parte de la evaluación de una preocupación relacionada con la calidad o incidente.

Consecuencias del incumplimiento con APR.5 Cuando el hospital no puede proporcionar un informe oficial que se solicita durante la evaluación en el lugar, los estándares relevantes serán calificados fuera de conformidad, y el hospital podría tener que someterse a una evaluación de seguimiento para revisar el informe y los estándares relevantes. Cuando el hospital no puede proporcionar un informe solicitado durante otras fases de la acreditación, una evaluación focalizada podría ser solicitada.

Requisito: APR.6

El hospital le permite al personal del Programa de acreditación de JCI y a los miembros de la Junta de directores de JCI poder observar la evaluación en el lugar.


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Base para APR.6 El personal del Programa de acreditación de JCI tiene motivos para observar a los inspectores nuevos, evaluar los estándares nuevos y evaluar las modificaciones en el proceso de evaluación en el lugar, entre otras actividades. La Junta de directores de JCI aprueba las estrategias y políticas de acreditación, lo que se realiza de una mejor manera con una comprensión total del proceso de acreditación obtenido en dicha observación.

Evaluación de APR.6 Las observaciones pueden realizarse en cualquier fase del proceso de acreditación relacionada con cualquier tipo de evaluación en el lugar. Para los observadores que no pertenezcan al personal y a la Junta de directores de JCI, el hospital recibirá una solicitud específica para dicho observador.

Consecuencias del incumplimiento con APR.6 Un hospital efectuará el pago de todos los gastos de traslados no reembolsables asociados al rechazo del hospital de permitir la observación del personal del Programa de acreditación o miembro de la Junta de JCI.

Requisito: APR.7

El hospital participa del sistema de medidas del mejoramiento de calidad de la Biblioteca de medidas de Joint Commission International. El liderazgo del hospital selecciona las medidas clínicas de la Biblioteca que se puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios del mismo. Si las medidas de la Biblioteca no son aplicables para las poblaciones de pacientes y servicios del hospital, el hospital le consulta al personal de JCI acerca de una exención en los requisitos de medidas de APR.7.

El hospital usa las especificaciones actuales de la Biblioteca de medidas y respeta la selección, uso y requisitos de presentación de datos de la Biblioteca de medidas de acuerdo al sitio web de la misma, al cual es posible acceder directamente desde el portal del cliente JCI Direct Connect. El sitio web de la Biblioteca de medidas describe los requisitos actuales relacionados con lo siguiente:

1) cualquier número mínimo de conjunto de medidas o medidas individuales solicitadas que deben ser seleccionadas e implementadas

2) el proceso para obtener una exención de los requisitos APR.7 en caso de que las medidas de la Biblioteca no se puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios que proporciona el hospital

3) el proceso de recolección e incorporación de datos para las medidas de la Biblioteca 4) la fecha de entrada en vigor y el proceso para la presentación de datos de altas trimestrales 5) el uso de los datos de la medidas de la Biblioteca en el proceso de acreditación 6) los criterios para determinar el uso continuo o substitución de las medidas de la Biblioteca 7) la forma en la que se gestionan los temas relacionados con la calidad de los datos

Base para APR.7 La Biblioteca de medidas de Joint Commission International proporciona especificaciones comunes y precisas para la recolección de datos estandarizados que permiten la comparación dentro de un hospital y con otros hospitales a lo largo del tiempo.

La recolección, análisis y uso de los datos son la parte central del proceso de acreditación de JCI. Los datos pueden respaldar una mejora continua en un hospital. Los datos pueden también proporcionar un flujo continuo de información para JCI respaldando la mejora permanente del hospital en su proceso de acreditación continuo.

Estos objetivos se logran cuando el hospital selecciona las medidas de la Biblioteca que abordan el proceso y los resultados para los cuales los datos orientan la mejora en la prestación de la atención al paciente. Las medidas que son cómodas y fáciles no suelen ser útiles para este objetivo, y además no respetan las expectativas de JCI para que el hospital pueda demostrar una mejora permanente en el proceso de acreditación.

La selección y uso de las medidas de la Biblioteca están integrados a las prioridades de mediciones del hospital de acuerdo a la descripción de los estándares GLD.5, GLD.11 y GLD.11.1.


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Evaluación de APR.7 La selección, uso y presentación de datos de al menos un número mínimo de medidas de la Biblioteca de medidas de JCI se evalúa a lo largo de todas las fases de la acreditación, durante el proceso de evaluación en el lugar y a través de la evaluación de los datos presentados durante el proceso de acreditación continuo.

Consecuencias del incumplimiento con APR.7 El hospital se considerará En riesgo de denegación de la acreditación y se llevará a cabo una evaluación focalizada, si se concluye que el hospital no cumple con los requisitos aplicables del sitio web de la Biblioteca de medidas de JCI.

Requisito: APR.8

El hospital representa de manera precisa su estado de acreditación y los programas y servicios a los que aplica la acreditación de JCI.

Base para APR.8 El sitio web, publicidad y promoción del hospital, y otra información que se encuentre disponible para el público y refleje de manera precisa el alcance de los programas y servicios acreditados por JCI.

Evaluación de APR.8 El cumplimiento de este requisito se evalúa a lo largo de todas las fases de acreditación del hospital.

Consecuencias del incumplimiento con APR.8 La imposibilidad del hospital de retirar o, de lo contrario, corregir la información que no sea precisa, colocará a la organización En riesgo de denegación de la acreditación y se llevará a cabo una evaluación focalizada.

Requisito: APR.9

Cualquier miembro del personal del hospital (clínico o administrativo) puede informarle a JCI acerca de preocupaciones sobre la seguridad del paciente y la calidad de la atención sin represalias de parte del hospital.

Para respaldar esta cultura de seguridad, el hospital debe comunicarle al personal que dichos informes están permitidos. Además, el hospital debe aclararle al personal que ninguna medida disciplinaria formal (por ejemplo, descensos de categoría, reasignaciones, o cambios en las condiciones u horarios de trabajo) o sanciones informales (por ejemplo, acoso, aislamiento o abuso) serán usadas como amenazas o empleadas como represalia por informarle a JCI acerca de preocupaciones.

Base para APR.9 Para crear un ambiente de informes “seguro”, el hospital le indica a su personal que las preocupaciones acerca de la seguridad y calidad de la atención al paciente proporcionada en el hospital pueden ser informadas ante JCI. El hospital también le informa a su personal que no se emplearán medidas disciplinarias o sanciones cuando un miembro del personal le informe a JCI acerca de preocupaciones de seguridad o de calidad de la atención.

Evaluación de APR.9 La evaluación de este requisito se realiza a lo largo de todas las fases de la acreditación e incluye, pero no está limitada a, la información de las actividades en el lugar y fuera del mismo o de la investigación de reclamos presentados a JCI.


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Consecuencias del incumplimiento con APR.9 Los informes confirmados de represalias para el personal que le informó a JCI sobre algún tema relacionado con la calidad y seguridad del paciente, colocará al hospital En riesgo de denegación de la acreditación y se llevará a cabo una evaluación focalizada.

Requisito: APR.10

Los servicios de traducción e interpretación solicitados por el hospital para una evaluación de acreditación, así como cualquier actividad relacionada, son proporcionados por traductores e intérpretes profesionales con licencia sin relación alguna con el hospital.

Base para APR.10 La integridad del proceso de evaluación en el lugar, así como también la integridad de los resultados, depende de que el inspector obtenga una comprensión imparcial y precisa de sus conversaciones con el personal, y de que el personal del hospital se comunique de forma efectiva en su idioma con el inspector. Para garantizar que este intercambio sea preciso e imparcial, la traducción e interpretación será proporcionada por individuos con licencia para proporcionar dichos servicios, con evidencia de experiencia en servicios de traducción y/o interpretación de atención sanitaria. Los individuos que proporcionen servicios de traducción e interpretación no deben ser empleados actuales o anteriores del hospital, o tener conflictos de interés, tales como miembros de familia inmediata o empleados de un hospital afiliado. Los individuos que proporcionan servicios de traducción e interpretación no se deben haber desempeñado en ninguna capacidad de consulta para el hospital en relación a la acreditación o preparación para la acreditación, con la excepción posible de ayuda para traducir los documentos que JCI solicita en inglés o para proporcionar servicios de traducción e interpretación en una evaluación anterior.

Evaluación de APR.10 El hospital presentará las licencias y currículos de los traductores seleccionados a más tardar 6 (seis) semanas antes del comienzo de cualquier evaluación de JCI en el lugar. El personal del Programa de acreditación de JCI recibirá una declaración firmada de conflicto de intereses de cada traductor. Para otros tipos de evaluaciones en el lugar, como por ejemplo una evaluación focalizada, el evaluador y/o miembro del personal del Programa de acreditación de JCI evaluará las credenciales de los traductores.

Consecuencias del incumplimiento con APR.10 Si se concluye que los traductores no están calificados debido a la falta de licencia profesional o a un conflicto de intereses, la evaluación se interrumpirá hasta que se encuentre un reemplazo adecuado. El hospital es responsable por cualquier costo adicional relacionado con la demora, que incluye una reprogramación de los miembros del equipo de la evaluación en caso necesario.

Requisito: APR.11

El hospital le notifica al público para el que se desempeña sobre cómo contactarse con la gerencia del hospital y JCI para informar acerca de preocupaciones sobre la seguridad y la calidad de atención al paciente.

Los métodos de notificación pueden incluir, pero no están limitados a, la distribución de información acerca de JCI, que incluye información de contacto en material publicado como por ejemplo folletos y/o el anuncio de esta información en el sitio web del hospital.

Base para APR.11 Los estándares de JCI para hospitales requieren que los mismos cuenten con un mecanismo para recibir y responder ante reclamos, conflictos y otras preocupaciones sobre la seguridad y calidad de la atención al paciente de manera oportuna. El hospital debe informarle al público para el cual se desempeña acerca de la forma de acceso a este proceso.


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El hospital también necesita informarle al público acerca de la forma en la que deben informarle a JCI sobre estas preocupaciones de seguridad y calidad de atención a los pacientes, en particular cuando el proceso del hospital no haya sido efectivo para resolver la cuestión.

Evaluación de APR.11 Los inspectores evaluarán la forma en la que el hospital cumple con este requisito durante el proceso de evaluación en el lugar.

Consecuencias del incumplimiento con APR.11 Se solicitará un SIP en caso de que se concluya que un hospital no cumpla con este requisito.

Requisito: APR.12

El hospital proporciona atención al paciente en un ambiente sin riesgos de amenaza directa a la seguridad del paciente, la salud pública o la seguridad del personal.

Base para APR.12 Los pacientes, el personal y el público confían en que los hospitales sean lugares seguros y de bajo riesgo. Por eso mismo, los hospitales deben mantener esa confianza con revisiones atentas permanentes y supervisión de prácticas de seguridad.

Evaluación de APR.12 Las evaluaciones se realizan principalmente durante el proceso de evaluación en el lugar, y también por medio de informes o reclamos de otros hospitales, y/o sanciones por parte de autoridades reguladoras durante todas las fases de la acreditación.

Consecuencias del incumplimiento con APR.12 Las amenazas inmediatas que se descubran en el lugar durante una evaluación interrumpen la misma hasta que la amenaza se resuelva o hasta que el hospital, equipo de evaluación, y el personal del Programa de acreditación de JCI pueda mediar en el asunto. Hasta que el problema se resuelva, el hospital estará En riesgo de denegación de la acreditación y se llevará a cabo una evaluación focalizada.

Sección II: Estándares centrados en el paciente

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Cambios en el capítulo IPSG Estándar Cambio Explicación

IPSG.1 Cambio en los requisitos

Elimina dos ME para proporcionar claridad general de los requisitos


Extiende la intención para incluir dos estándares adicionales para comunicaciones verbales/telefónicas: el informe de resultados graves de análisis de diagnóstico (IPSG.2.1; estándar anterior AOP.5.3.1, 4ta edición) y transferencias de atención al paciente (IPSG.2.2, estándar nuevo), destaca la necesidad de un cumplimiento centrado en tres aspectos distintos relacionados con la comunicación

IPSG.2.1 Cambio en los requisitos

El requisito se traslada desde AOP.5.3.1 (4ta edición) para destacar la notificación de resultados críticos de pruebas diagnósticas como un tema de comunicación importante

IPSG.2.2 Nuevo estándar Presenta un requisito nuevo para transferencias eficaces de atención al paciente dentro del hospital

IPSG.3 y IPSG.3.1

Cambio en los requisitos

Divide IPSG.3 (4ta edición) en dos estándares para aclarar las expectativas de medicamentos de alto riesgo (que incluye medicamentos involucrados en un porcentaje alto de errores/eventos de vigilancia y medicamentos con nombre o apariencia similar; IPSG.3) y electrolitos concentrados (IPSG.3.1), destacando un cumplimiento centrado en dos problemas distintos relacionados con medicamentos

IPSG.4 y IPSG.4.1


Divide IPSG.4 (4ta edición) en dos estándares para aclarar el objetivo y contenido del proceso de verificación preoperatoria y el enfoque para el procedimiento de pausa pre-quirúrgica


Incorpora elementos de PCI.9 (4ta edición), así mismo consolida los requisitos de higiene de manos en solo un estándar


Aclara la necesidad de abordar la evaluación y reevaluación del riesgo de caídas en pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este capítulo únicamente. Los requisitos que se incluían en este capítulo de la 4ta edición de este manual y que ahora están incluidos total o parcialmente en otro capítulo de esta quinta edición se enumeran en la tabla de “Cambios” de dicho capítulo.

Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG)


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Los siguientes estándares aparecían en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): Ninguno.

Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las políticas o los

procedimientos de algunos procesos específicos. Estos estándares se indican mediante un icono después del texto del estándar.

Objetivos, estándares, intenciones y elementos medibles

Objetivo 1: identificar correctamente a los pacientes

Estándar IPSG.1

El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la precisión de la identificación de los pacientes.

Intención de IPSG.1 Los errores de paciente incorrecto ocurren prácticamente en todos los aspectos del diagnóstico y el tratamiento. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados, no plenamente despiertos, en estado comatoso, pueden cambiar de camas, habitaciones o ubicaciones dentro del hospital, pueden tener discapacidades sensoriales, pueden no recordar su identidad, o pueden estar sujetos a otras situaciones que podrían ocasionar errores en la identificación correcta. La intención de este objetivo es doble: primero, el de identificar de manera fiable al individuo como la persona para quien el servicio o el tratamiento está dirigido, segundo; hacer coincidir el servicio o tratamiento con el individuo.

El proceso de identificación que se usa en el hospital, requiere de al menos dos maneras en las cuales se identifica al paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, el número de identificación, la fecha de nacimiento, un brazalete con código de barras u otras maneras. No es posible usar el número de habitación o ubicación del paciente para su identificación. Estos dos identificadores se utilizan en todas las ubicaciones del hospital, por ejemplo, en la atención ambulatoria u otro centro ambulatorio, departamento de emergencias, quirófano, departamentos de diagnóstico y demás.

Se necesitan dos identificadores distintos para cualquier circunstancia que involucre intervenciones de pacientes. Por ejemplo, los pacientes son identificados antes de que se les proporcionen los tratamientos (tales como medicamentos, sangre o productos sanguíneos, una bandeja de dieta restringida, o radioterapia), la realización de procedimientos (tales como la colocación de una vía intravenosa o hemodiálisis) y antes de cualquier procedimiento diagnóstico (tales como la extracción de sangre y otras muestras para ensayos clínicos, o la realización de cateterismos cardíacos o procedimientos de diagnósticos radiológicos). La identificación de pacientes en estado comatoso sin identificación alguna también está incluida.

Elementos medibles de IPSG.1 1. Los pacientes son identificados por medio de dos identificadores de paciente, que no incluyen el uso

del número de habitación o ubicación del paciente.

2. Los pacientes son identificados antes de que se les suministren tratamientos y procedimientos.

3. Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento diagnóstico. (También consulte AOP.5.7, ME 2)

u24687714

Subrayado

OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)

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Objetivo 2: mejorar la comunicación efectiva

Estándar IPSG.2

El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicación verbal y/o

telefónica entre los profesionales sanitarios.

Estándar IPSG.2.1

El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar acerca de resultados críticos de pruebas

diagnósticas.

Estándar IPSG.2.2

El hospital desarrolla e implementa un proceso para el traspaso de comunicación.

Intención de IPSG.2 hasta IPSG.2.2 La comunicación eficaz, que debe ser oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por el receptor, minimiza los errores y mejora la seguridad del paciente. La comunicación puede ser electrónica, verbal o escrita. Las circunstancias de atención al paciente que se pueden ver impactadas de forma severa por una comunicación deficiente, incluyen órdenes verbales o telefónicas de atención al paciente, comunicación verbal o telefónica de resultados críticos de pruebas diagnósticas, y traspaso de comunicación. Latransferencia de comunicaciones también se denomina traspaso de comunicaciones. La mayoría de las comunicaciones propensas a errores son las prescripciones de atención al paciente que se dan de forma verbal o telefónica, si las leyes y reglamentos locales lo permiten. Los distintos acentos, dialectos y pronunciaciones pueden dificultar la comprensión de la prescripción por parte del receptor. Por ejemplo, números y nombres de medicamentos parecidos, como por ejemplo eritromicina en lugar de azitromicina, o quince en lugar de cincuenta, pueden afectar la precisión de la prescripción. Ruido de fondo, interrupciones y nombres de medicamentos y terminología desconocida con frecuencia agravan el problema. Una vez recibida la prescripción verbal, la misma se debe transcribir para que sea una prescripción escrita, lo que agrega complejidad y riesgos al proceso de prescripciones.

El informe de resultados críticos de pruebas diagnósticas es también un tema relacionado con la seguridad de los pacientes. Las pruebas diagnósticas incluyen, pero no están limitados a, análisis de laboratorio, exámenes de radiología, exámenes de radiología nuclear, procedimientos por ultrasonido, imágenes de resonancia magnética y diagnósticos cardíacos. Esto incluye resultados graves de cualquier análisis de diagnóstico realizado al lado de la cama, como por ejemplo pruebas a pie de cama, radiografías portátiles, ultrasonido al pie de cama o ecocardiograma transesofágico. Los resultados que se encuentran muy fuera del rango normal pueden indicar un riesgo alto o una afección que podría poner en riesgo su vida. Un sistema formal de informes que identifica claramente la forma en la que se comunican los resultados graves de los análisis de diagnóstico a profesionales sanitarios y la forma en la que la información se registra minimiza los riesgos para los pacientes. (También consulte AOP.5.4)

Las prácticas seguras para las comunicaciones verbales y telefónicas incluyen lo siguiente:

La limitación de la comunicación verbal de prescripción de recetas o medicamentos a situaciones urgentes en las cuales la comunicación escrita o electrónica no es factible. Por ejemplo, las prescripciones verbales pueden ser anuladas si el prescriptor y el historial del paciente se encuentran disponibles. Las prescripciones verbales se pueden restringir a situaciones en las cuales es difícil o imposible su impresión o transmisión electrónica, como por ejemplo durante un procedimiento aséptico.


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El desarrollo de directrices para solicitar y recibir resultados de pruebas durante una emergencia, la identificación y definiciones de las pruebas y los resultados considerados críticos, quién informa a quién de los resultados críticos de dichos análisis, y la monitorización de su cumplimiento.

El receptor de la información deberá documentar (o registrar electrónicamente) de la prescripción completa o el resultado de la prueba, luego volver a leer la prescripción o el resultado de la prueba, y el emisor confirmará que lo que se ha escrito y leído es preciso. Es posible identificar alternativas adecuadas para cuando el proceso de lectura no sea posible, como por ejemplo en quirófano y en situaciones de emergencia en el área de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos. (También consulteCOP.2.2; MMU.4; MMU.4.1; y MOI.11, ME 1)

Es posible que existan transferencias de atención al paciente dentro del hospital

entre profesionales sanitarios, como por ejemplo entre médicos y otros médicos o profesionales sanitarios, o de un profesional a otro durante cambios de turnos,

entre distintos niveles de atención del mismo hospital, como por ejemplo cuando el paciente es trasladado desde una unidad de cuidados intensivos a una unidad médica, o desde un departamento de emergencias al quirófano, y

desde departamentos para pacientes hospitalizados a diagnóstico u otros departamentos de tratamiento, como por ejemplo radiología o fisioterapia.

Las interferencias en la comunicación pueden ocurrir durante cualquier transferencia de atención al paciente y puede ocasionar eventos adversos.1,2 Ruidos de fondo, interrupciones y otras distracciones de las actividades de los departamentos pueden impedir la comunicación clara de información importante sobre el paciente. La estandarización de los contenidos importantes para la comunicación entre el paciente, su familia, el cuidador y los profesionales sanitarios puede mejorar de manera significativa los resultados relacionados con las transferencias de atención al paciente.3–6 (También consulte ACC.3)

Elementos medibles de IPSG.2 1. El receptor debe registrar y leer nuevamente la orden verbal completa, y la persona que realizó la

orden debe confirmarla.

2. El receptor debe registrar y leer nuevamente la orden telefónica completa, y la persona que realizó la orden debe confirmarla.

3. El receptor debe registrar y leer nuevamente el resultado completo de la prueba diagnóstica, y el individuo que proporcionó dicho resultado debe confirmarlo.

Elementos medibles de IPSG.2.1 1. Es hospital ha definido los valores críticos para cada tipo de prueba diagnóstica.

2. El hospital ha definido quién notifica a quién de los resultados críticos de pruebas diagnósticas.

3. El hospital ha identificado la información que se debe registrar en la historia clínica del paciente.

Elementos medibles de IPSG.2.2 1. El contenido importante estandarizado se comunica entre los proveedores de atención sanitaria

durante las transferencias de atención al paciente.

2. Los formularios, herramientas y métodos estandarizados respaldan un proceso de transferencia congruente y completo.

3. Los datos de comunicaciones de transferencias se rastrean y usan para mejorar los enfoques de comunicación segura de transferencia.


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Objetivo 3: mejorar la seguridad en los medicamentos de

alto riesgo

Estándar IPSG.3

El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

Estándar IPSG.3.1

El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar el uso seguro de electrolitos concentrados.

Intención de IPSG.3 y IPSG.3.1 Si los medicamentos son parte del plan de tratamiento del paciente, una gestión adecuada es de suma importancia para garantizar la seguridad del paciente. Cualquier medicamento, incluso aquellos que se pueden adquirir sin receta, si no se usa de forma adecuada puede causar lesiones. Los medicamentos de alto riesgo provocan daño con más frecuencia, y el daño que producen es probablemente más grave cuando se suministran por error. Esto puede aumentar el sufrimiento del paciente y ocasionar de forma potencial costos adicionales asociados con al cuidado de dichos pacientes.

Los medicamentos de alto riesgo incluyen

medicamentos que están involucrados en un alto porcentaje de errores y/o eventos de vigilancia, como por ejemplo insulina, heparina o quimioterapia, y

medicamentos cuyos nombres, envoltorios y etiquetados, o uso clínico tienen apariencia o nombre similar, como por ejemplo Xanax y Zantac o hidralazina e hidroxizina

Muchos nombres de medicamentos tiene apariencia o nombre similar a otros medicamentos. Los nombres confusos son una causa común de errores de medicamentos en todo del mundo. Aspectos que ayudan a la confusión

el desconocimiento de los nombres de medicamentos,

productos nuevos en el mercado,

envoltorios o etiquetados parecidos,

usos clínicos similares,

concentraciones, dosis y frecuencia de administración similares, y

recetas ilegibles o malos entendidos durante la emisión de prescripciones verbales.

Las listas de medicamentos de alto riesgo y de medicamentos con apariencia o nombre similar se encuentran disponibles por parte de organizaciones como por ejemplo la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), así como también en la literatura.

Un tema frecuente relacionado con la seguridad de los medicamentos es la administración incorrecta o involuntaria de electrolitos concentrados (por ejemplo, cloruro potásico (igual o superior a una concentración de 2 mEq/ml, fosfato de potasio (igual o superior a una concentración de 3 mmol/mL), cloruro de sodio (superior a una concentración de 0,9%) y sulfato de magnesio (igual o superior a una concentración de del 50%). Los errores se pueden producir cuando el personal no ha sido debidamente orientado a la unidad de atención al paciente, cuando se trabaja con enfermeras contratadas que han recibido la orientación adecuada o durante emergencias. El medio más eficaz para minimizar o eliminar estos acontecimientos es el desarrollo de un proceso para la gestión de medicamentos de alto riesgo que incluya la eliminación de electrolitos concentrados de las unidades de atención al paciente para llevarlos a la farmacia. (También consulte MMU.3)

El hospital realiza una lista de todos los medicamentos que conllevan un riesgo importante para los pacientes a partir de los datos del hospital relacionados con el uso de medicamentos hospital, eventos adversos e incidentes de seguridad sin daño, y otra información relevante. La lista incluye medicamentos identificados


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como de alto riesgo para resultados adversos, así como también aquellos en riesgo de confusión por apariencia o nombre similar. La información de la literatura y/o del Ministerio de salud también podría resultar útil para ayudar a identificar los medicamentos que deberían ser incluidos.7–9 Estos medicamentos se almacenan de forma que se minimice la probabilidad de administración incorrecta y proporciona, idealmente, instrucciones acerca del uso adecuado del medicamento. Las estrategias para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo se pueden personalizar para el riesgo específico de cada medicamento y deben incluir los procesos de prescripción, administración y monitorización, además del almacenamiento seguro.10–14 El hospital también identifica las áreas en las cuales los electrolitos concentrados son clínicamente necesarios según determina la práctica y evidencia profesional, como por ejemplo el servicio de urgencias o el quirófano, e identifica la forma correcta de etiquetado y la forma de almacenamiento en dichas áreas de forma que su acceso restringido evite una administración incorrecta.

Elementos medibles de IPSG.3 1. El hospital tiene una lista de medicamentos de alto riesgo, que incluye aquellos medicamentos con

apariencia o nombre similar, que se ha desarrollado teniendo en cuenta los datos específicos del hospital.

2. El hospital implementa estrategias para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, que pueden incluir procesos específicos de almacenamiento, prescripción, administración y monitorización.

3. La ubicación, el etiquetado y el almacenamiento de los medicamentos de alto riesgo, que incluyen medicamentos de apariencia o nombre similar, es uniforme en todo el hospital.

Elementos medibles de IPSG.3.1 1. El hospital tiene un proceso que evita la administración involuntaria de electrolitos concentrados.

2. Los electrolitos concentrados están presentes solo en las unidades de atención al paciente que se identifican como clínicamente necesarias.

3. Los electrolitos concentrados que se almacenan en unidades de atención al paciente están claramente etiquetados y almacenados de tal forma que promueve su uso seguro.

Objetivo 4: garantizar una cirugía en el lugar correcto con

el procedimiento y al paciente correcto

Estándar IPSG.4

El hospital desarrolla e implementa un proceso para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el

procedimiento y paciente correcto.

Estándar IPSG.4.1

El hospital desarrolla e implementa un proceso para la pausa pre-quirúrgica que se realiza en el quirófano inmediatamente antes de comenzar la cirugía para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el

procedimiento y paciente correctos.

Intención de IPSG.4 y IPSG.4.1 Las cirugías en lugares incorrectos, con procedimientos y en pacientes incorrectos son incidentes alarmantemente comunes en los hospitales. Estos errores son el resultado de una comunicación ineficaz o inadecuada entre los miembros del equipo quirúrgico, la falta de implicación del paciente en el marcado del sitio de la operación, y la falta de procedimientos para verificar la zona de la operación. Además, una evaluación incorrecta del paciente y una revisión incorrecta de la historia clínica, una cultura que no respalda la


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comunicación abierta entre los miembros del equipo quirúrgico, problemas relacionados con escritura ilegible, y el uso de abreviaturas son los factores contribuyentes más frecuentes.

La cirugía y los procedimientos invasivos incluyen todos los procedimientos que investigan y/o tratan enfermedades o trastornos del cuerpo humano mediante el corte, la extracción, la alteración o la inserción de dispositivos con fines diagnósticos y terapéuticos. Las organizaciones deben identificar todas las áreas del hospital donde se llevan a cabo cirugías y procedimientos invasivos, por ejemplo, el laboratorio de cateterismo cardíaco, el departamento de radiología intervencionista, área de endoscopia y similares. El enfoque que utilice el hospital para asegurar cirugías en el lugar correcto, con procedimientos y pacientes correctos se aplicará a todas las áreas del hospital en las cuales se realicen las cirugías y procedimientos invasivos.

Las prácticas basadas en el evidencia se describen en el Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery™ (EE. UU). Los procesos esenciales del Protocolo Universal son

el marcado del sitio quirúrgico,

un proceso de verificación preoperatoria, y

una pausa pre-quirúrgica que se realiza inmediatamente antes del comienzo del procedimiento.

El marcado del sitio quirúrgico o procedimiento invasivo involucra al paciente y se realiza con una marca reconocible al instante. La marca debe ser consistente en todo el hospital, debe ser realizada por la persona que llevará a cabo el procedimiento, debe ser realizada con el paciente despierto y consciente, si es posible, y debe ser visible después de que el paciente se prepare y se cubra. El sitio quirúrgico se marca en todos los casos que involucren lateralidad, estructuras múltiples (dedos de la mano, dedos del pie, lesiones) o niveles múltiples (columna vertebral).

El objetivo del proceso de verificación preoperatoria es

verificar el lugar, procedimiento y paciente correctos,

garantizar que todos los documentos, imágenes y estudios relevantes se encuentren disponibles, correctamente etiquetados y exhibidos, y

verificar que todo el equipo médico y/o implantes especiales estén presentes.

Existen distintos elementos del proceso de verificación preoperatoria que se pueden realizar antes de que el paciente llegue al área preoperatoria, como por ejemplo garantizar que los documentos, imágenes y resultados de análisis estén correctamente etiquetados y disponibles, y el marcado del sitio quirúrgico. De hecho, esperar hasta la pausa pre-quirúrgica para realizar el proceso de verificación preoperatoria puede demorar innecesariamente la cirugía si la documentación o las imágenes no están etiquetadas y disponibles cuando la cirugía esté a punto de comenzar. Es posible que las partes de la verificación preoperatoria se realicen más de una vez y en más de un lugar. Por ejemplo, el consentimiento para la cirugía se puede obtener en el consultorio el cirujano y luego la verificación puede llevarse a acabo en el área de espera preoperatoria, el marcado del sitio quirúrgico puede realizarse en el área de espera preoperatoria, y la verificación de la disponibilidad del equipamiento médico correcto puede realizarse en el quirófano.

La pausa pre-quirúrgica, que se realiza inmediatamente antes de comenzar el procedimiento con todos los miembros del equipo presentes, permite la aclaración de cualquier pregunta pendiente o confusión. La pausa pre-quirúrgica se lleva a cabo en la ubicación en la cual se realizará el procedimiento, antes de comenzar el mismo, e involucra a todo el equipo de la operación. El paciente no debe participar en el procedimiento de pausa pre-quirúrgica. El hospital determina la forma de registro del proceso de pausa pre-quirúrgica.

Elementos medibles de IPSG.4 1. El hospital usa una marca reconocible al instante para la identificación del sitio de la cirugía y del

procedimiento invasivo que es consistente en todo el hospital.

2. El marcado del sitio de la cirugía y del procedimiento invasivo es realizado por la persona que realiza el procedimiento e involucra al paciente en el proceso de marcado.


30

3. El hospital usa una lista de comprobación u otro proceso para registrar, antes del procedimiento, que el consentimiento informado es el correcto para el procedimiento, que se identificaron el sitio, procedimiento y paciente correctos, y que todos los documentos y el equipamiento médico necesario se encuentran disponibles, son los correctos y funcionan correctamente.

Elementos medibles de IPSG.4.1 1. El equipo quirúrgico completo realiza y registra un procedimiento de pausa pre-quirúrgica en el área

en el cual se realiza la cirugía/procedimiento invasivo, antes de comenzar una cirugía/procedimiento invasivo.

2. La pausa pre-quirúrgica incluye la identificación del paciente correcto, la lateralidad y el sitio correcto, el acuerdo sobre el procedimiento que debe realizarse, y la confirmación de haber realizado el proceso de verificación.

3. Cuando se realiza la cirugía, incluyendo procedimientos médicos y dentales en otros lugares además del quirófano, el hospital usa procesos uniformes para garantizar el sitio, procedimiento y paciente correctos.

Objetivo 5: minimizar el riesgo de infecciones

relacionadas con la atención sanitaria

Estándar IPSG.5

El hospital adopta e implementa de higiene de manos basadas en la evidencia para minimizar el riesgo de

infecciones relacionadas con la atención sanitaria.

Intención de IPSG.5 La prevención y el control de infecciones representan un desafío en la mayoría de los ambientes de centros sanitarios, y el aumento de infecciones relacionadas con la atención sanitaria son una preocupación importante para los pacientes y los profesionales sanitarios. Las infecciones comunes en entornos sanitarios incluyen infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter, infecciones sanguíneas y neumonía (con frecuencia relacionada con la ventilación mecánica).

Una higiene de manos correcta es de suma importancia para eliminar estas y otras infecciones. Las directrices internacionalmente aceptadas para el lavado de manos se encuentran disponibles en la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros norteamericanos para el Control y Prevención de Enfermedades (US CDC) y otras organizaciones nacionales e internacionales. (También consulte GLD.11.2)

El hospital adopta e implementa las directrices de higiene de manos basadas en la evidencia publicadas actualmente. Las directrices de lavado de manos se muestran en las áreas adecuadas, y se instruye al personal en los procedimientos correctos de lavado y desinfección de manos. El jabón, los desinfectantes y las toallas u otros medios de secado se ubican en aquellas áreas en las que se requieren procedimientos de lavado y desinfección de manos. (También consulte PCI.9)

Elementos medibles de IPSG.5 1. El hospital ha adoptado e implementado las directrices de higiene de manos basadas en la evidencia

publicadas actualmente.

2. El hospital implementa un programa de lavado efectivo de manos en todo el hospital.

3. Los procedimientos de limpieza y desinfección de manos se utilizan de acuerdo con las directrices de lavado de manos en todo el hospital.


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Objetivo 6: minimizar el riesgo de daño al paciente

causado por caídas

Estándar IPSG.6

El hospital desarrolla e implementa un proceso para minimizar el riesgo de daño al paciente por caídas.

Intención de IPSG.6 Muchas lesiones de pacientes hospitalizados y en tratamiento ambulatorio en el hospital son ocasionadas por caídas. El riesgo por caídas está relacionado con el paciente, la situación y/o la ubicación. Los riesgos del paciente pueden incluir historial de caídas, uso de medicamentos, consumo de alcohol, problemas de movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental alterado y otros. Los pacientes evaluados inicialmente como de riesgo bajo de caídas pueden de repente ser de alto riesgo. Los motivos pueden incluir, pero no están limitados a, cirugía y/o anestesia, cambios repentinos en la situación del paciente y ajuste en los medicamentos. Muchos pacientes requieren una reevaluación durante su hospitalización. Los criterios registrados identifican los tipos de pacientes que se consideran en alto riesgo de caídas.

Un ejemplo de una situación de riesgo es el paciente que llega al área de consultas externas desde un centro sanitario de larga estancia en ambulancia para someterse a un examen radiológico. El paciente puede estar en riesgo de caídas al ser trasladado desde la ambulancia a la camilla, o al cambiar la posición cuando esté acostado en la camilla. Determinadas ubicaciones pueden presentar riesgos más altos de caídas por el servicio proporcionado. Por ejemplo, un departamento de fisioterapia (para pacientes hospitalizados o ambulatorios) tiene muchos tipos de equipos especializados que podrían aumentar el riesgo de caídas, como por ejemplo barras paralelas, escaleras autónomas y aparatos para ejercicios.

En el contexto de la población atendida, los servicios proporcionados y sus instalaciones, el hospital debe evaluar las caídas de los pacientes y tomar medidas para minimizar ese riesgo y minimizar el riesgo de lesiones en caso de que ocurra una caída. Un programa de reducción de caídas podría incluir la evaluación del riesgo y una reevaluación periódica de una determinada población de pacientes y/o el entorno en el que se proporcionan la atención y los servicios (como por ejemplo aquellos que se realizan durante rondas de seguridad).15–19 El hospital tiene la responsabilidad de identificar las ubicaciones (como por ejemplo el departamento de fisioterapia), situaciones (como por ejemplo la llegada de pacientes en ambulancia, traslados de pacientes en sillas de ruedas, o el uso de dispositivos de elevación de pacientes), y los tipos de pacientes (como por ejemplo pacientes con problemas de movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental alterado y otros) que podrían encontrarse en riesgo alto de caídas.

El hospital establece un programa de reducción del riesgo de caídas basado en políticas y/o procedimientos adecuados. El programa controla las consecuencias voluntarias e involuntarias de las medidas que se toman para reducir las caídas. Por ejemplo, el uso incorrecto de contenciones físicas o la restricción de la ingesta de líquidos podría ocasionar lesiones, problemas de circulación y comprometer la integridad de la piel. Se implementa el programa. (También consulte AOP.1.4)

Elementos medibles de IPSG.6 1. El hospital implementa un proceso para evaluar a todos los pacientes hospitalizados y a aquellos

pacientes ambulatorios cuya afección, diagnóstico, situación o ubicación los identifica como de alto riesgo de caídas.

2. El hospital implementa un proceso para la evaluación inicial y continua, la reevaluación y la intervención de pacientes hospitalizados y ambulatorios que se identifican como en riesgo de caídas en base a los criterios registrados.


32

3. Se implementan medidas para minimizar el riesgo de caídas para aquellos pacientes, situaciones y ubicaciones considerados en riesgo.

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handoff communication during intrahospital transfers. Jt Comm J Qual Patient Saf. Junio de 2011;37(6):274–284.

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Cambios en el capítulo ACC Estándar Cambio Explicación

ACC.1.1 y ACC.1.2

Cambio en la numeración

Nueva numeración de los estándares de la 4ta edición para mejorar el flujo general del capítulo: ACC.1.1 (antes ACC.1.1.1) y ACC.1.2 (antes ACC.1.1.3)

ACC.2 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Nueva numeración del estándar ACC.1.1 (4ta edición); se quitó el texto de la intención y se eliminó el ME 5 (4ta edición) para aclarar los requisitos.

ACC.2.1 y ACC.2.2

Cambio en la numeración

Nueva numeración de los estándares de la 4ta edición para mejorar el flujo general del capítulo: ACC.2.1 (antes ACC.1.1.2) y ACC.2.2 (antes ACC.1.2)

ACC.2.2.1 Nuevo estándar Agrega un requisito nuevo para que los hospitales administren el flujo de pacientes en todo el hospital.

ACC.2.3 y ACC.2.3.1


Nueva numeración y separación de los requisitos de ACC.1.4 (4ta edición) para destacar la necesidad de establecer criterios para admisiones y altas en unidades que proporcionan servicios intensivos o especializados.

ACC.3 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

El requisito se traslada desde ACC.2 (4ta edición) y se revisaron la intención y los ME para aclarar los elementos de continuidad y coordinación de los procesos de atención al paciente.

ACC.3.1– ACC.4.4

Cambio en la numeración; sin cambio significativo

Cambios en la numeración de varios estándares de la 4ta edición con cambios menores en el texto para mejorar la claridad: ACC.3.1 (antes ACC.2.1); ACC.3.2 (antes MCI.8); ACC.4 (antes ACC.3); ACC.4.1 (antes PFE.4); ACC.4.2 (antes ACC.3.1); ACC.4.3 (antes ACC.3.2.1); ACC.4.3.1 (antes ACC.3.4); ACC.4.3.2 (antes ACC.3.2); ACC.4.4 (antes ACC.3.3)

Acceso a y continuidad de la atención (ACC)


34

Estándar Cambio Explicación

ACC.4.5 y ACC.4.5.1

Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Cambios en la numeración y separación de los requisitos de ACC.3.5 (4ta edición) para destacar la necesidad de implementar procesos de seguimiento para pacientes que notifican al personal del hospital y aquellos que no notifican al personal antes de abandonar la institución contra las recomendaciones médicas.

ACC.5 y ACC.5.1


Cambios en la numeración y reorganización de los requisitos y clarificación de los textos de ACC.4, ACC.4.1, y ACC.4.3 (4ta edición)

ACC.5.2 Cambio en la numeración

El requisito se traslada desde ACC.4.2 (4ta edición)

ACC.5.3 Cambio en la numeración

El requisito se traslada desde ACC.4.4 (4ta edición)

ACC.6 Cambio en la numeración; sin cambio significativo

El requisito se traslada desde ACC.5 (4ta edición), se agrega texto a la intención para lograr claridad

Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este capítulo únicamente. Los requisitos que se incluían en este capítulo de la 4ta edición de este manual y que ahora están incluidos total o parcialmente en otro capítulo de esta quinta edición se enumeran en la tabla de “Cambios” de ese capítulo.



procedimientos de algunos procesos específicos. Estos estándares se indican mediante un icono después del texto estándar.

Estándares, intenciones y elementos medibles

Admisión en el hospital

Estándar ACC.1

Los pacientes que podrían ser admitidos en el hospital o que desean servicios ambulatorios se analizan para

identificar si sus necesidades sanitarias coinciden con la misión y los recursos del hospital.

Intención de ACC.1 Para hacer coincidir las necesidades del paciente con la misión y recursos del hospital es necesario obtener información acerca de las necesidades y estado del paciente por medio de un sistema cribado que con frecuencia se produce durante el primer contacto. El cribado puede realizarse por medio de criterios triage (priorización), un examen físico, o por medio de los resultados de evaluaciones físicas, psicológicas, pruebas de laboratorio o de imágenes de diagnóstico realizadas con anterioridad. La detección puede realizarse en la organización que deriva al paciente, durante el traslado de emergencia o cuando el paciente llega al hospital. Es importante que las decisiones de tratar, trasladar o referir se realicen después de contar con los resultados de las evaluaciones de detección. Solo se ingresan o se inscriben para recibir atención ambulatoria aquellos pacientes a los que el hospital puede proporcionar los servicios clínicos necesarios, de acuerdo a su misión.

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Resaltar

ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)

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Existen determinadas pruebas diagnósticas que es preciso realizar para todos los pacientes que se ingresan, o el hospital podría identificar determinadas pruebas para poblaciones específicas de pacientes. Por ejemplo, todos los pacientes con diarrea activa deben realizarse una detección de Clostridium difficile, o determinados tipos de pacientes requieren detección de Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, como por ejemplo todos los pacientes que vienen de centros de larga estancia. Las pruebas de detección y las evaluaciones específicas se identifican cuando el hospital las solicita antes de la admisión o el registro. (También consulte AOP.1)

Elementos medibles de ACC.1 1. De acuerdo con los resultados del cribado, se determina si las necesidades del paciente coinciden con

la misión y los recursos del hospital. (También consulte GLD.3.1, ME 1)

2. Se aceptan pacientes solo si el hospital puede proporcionar los servicios necesarios y el entorno adecuado para la atención de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

3. Existe un proceso para proporcionar los resultados de pruebas diagnósticas a los responsables de determinar si el paciente puede ser admitido, transferido o referido.

4. Las pruebas de cribado y las evaluaciones específicas se identifican cuando el hospital las solicita antes de la admisión o el registro.

5. No se admiten, transfieren o refieren pacientes antes de contar con los resultados de los análisis solicitados para tomar estas decisiones.

Estándar ACC.1.1

Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas tienen prioridad para la evaluación y el tratamiento.

Intención de ACC.1.1 Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas (como por ejemplo infección de las vías aéreas) se identifican con un proceso de triage basado en la evidencia. Después de identificar pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas, los mismos se evalúan y reciben atención lo más rápidamente posible. Estos pacientes pueden ser evaluados por un médico u otro individuo calificado antes que otros pacientes, recibir servicios de diagnóstico lo más rápidamente posible, y comenzar un tratamiento que responda a sus necesidades. El proceso de triage puede incluir criterios de base fisiológica, cuando sea posible y adecuado. El hospital capacita al personal para que pueda determinar qué pacientes necesitan atención inmediata y cómo se le da prioridad a su atención.

Cuando el hospital no es capaz de responder a las necesidades del paciente con necesidades de emergencia y el paciente necesita ser trasladado a un nivel más alto de atención, el hospital que traslada debe proporcionar y registrar un tratamiento para estabilizar al paciente en la medida de lo posible antes del traslado.

Elementos medibles de ACC.1.1 1. El hospital usa un proceso de triage basado en la evidencia para priorizar pacientes con necesidades

inmediatas.

2. El personal está capacitado para usar los criterios.

3. Los pacientes se priorizan de acuerdo a la urgencia de sus necesidades.

4. Los pacientes de emergencia se evalúan y estabilizan dentro de la capacidad del hospital antes del traslado.

5. El tratamiento de estabilización que se proporciona antes del traslado se documenta en un registro que se almacena en el hospital que realiza el traslado. (También consulte MOI.10.1.1)


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Estándar ACC.1.2

El hospital estima las necesidades clínicas de los pacientes e informa a los mismos si existen periodos de

espera o demoras para acceder a servicios diagnóstico y/o tratamiento.

Intención de ACC.1.2 Se informa a los pacientes si existen periodos de espera o demoras en el diagnóstico y/o en el tratamiento o si la obtención de la atención programada requiere su inclusión en una lista de espera. Se informa a los pacientes acerca de los motivos relacionados con la demora o espera y acerca de alternativas posibles. Este requisito aplica a los servicios de hospitalización, atención y ambulatoria y/o servicios diagnósticos, no aplica para esperas menores en la prestación de servicios ambulatorios o de hospitalización, como por ejemplo cuando un médico se retrasa. Para algunos servicios, como por ejemplo oncología o trasplantes, las demoras pueden estar gestionadas mediante normas nacionales para dichos servicios, por lo que estos casos se consideran distintos a otros servicios como diagnósticos.

Elementos medibles de ACC.1.2 1. Se informa a los pacientes hospitalizados y ambulatorios acerca de demoras en la atención y/o

tratamiento.

2. Se informa a los pacientes acerca de los motivos de la demora o espera y se les proporciona información sobre alternativas posibles coherentes con sus necesidades clínicas.

3. La información se registra en la historia clínica del paciente.

Admisión al hospital

Estándar ACC.2

El hospital cuenta con un proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes

ambulatorios.

Intención de ACC.2 El proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes ambulatorios para recibir servicios está estandarizado. El personal está familiarizado con y respeta el proceso estandarizado.

El proceso aborda

el registro para servicios ambulatorios o admisión para servicio de hospitalización,

admisión directa desde el servicio de emergencia al área de hospitalizados, y

el proceso para pacientes que permanecen para observación.

Elementos medibles de ACC.2 1. El proceso de ingreso de pacientes ambulatorios está estandarizado.

2. El proceso de registro de pacientes hospitalizados está estandarizado.

3. Existe un proceso para la admisión de pacientes de emergencia a los servicios de hospitalización.

4. Existe un proceso para los pacientes que permanecen en observación.

5. El personal está familiarizado con y respeta todos los procesos de admisión y registro.


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Estándar ACC.2.1

Los pacientes que necesitan servicios preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitación se priorizan de acuerdo al estado del paciente al momento del ingreso en la organización.

Intención de ACC.2.1 Cuando se valora al paciente en el momento de ingreso en la organización, la evaluación ayuda al personal a identificar y priorizar los servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y paliativos que necesitan los pacientes, y a seleccionar el servicio o departamento más adecuado para responder a sus necesidades más urgentes o prioritarias.

Elementos medibles de ACC.2.1 1. El cribado de detección ayuda al personal a identificar las necesidades de los pacientes.

2. El servicio o departamento seleccionado para responder a las necesidades se basa en los resultados del cribado.

3. Se priorizan las necesidades de los pacientes que están relacionadas a servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y paliativos.

Estándar ACC.2.2

Al ingreso los pacientes y las familias reciben información acerca de la atención propuesta, los resultados esperados y cualquier coste esperado para el paciente por la atención.

Intención de ACC.2.2 Durante el proceso de admisión, los pacientes y sus familias reciben información suficiente para tomar decisiones informadas. Se proporciona información acerca de la atención propuesta, los resultados esperados y cualquier coste esperado para el paciente o la familia por la atención, cuando no es una fuente pública o privada la que se hace cargo de los mismos. Si existen limitaciones de presupuesto relacionadas al coste de la atención, el hospital busca formas de superar dichas limitaciones. Esta información puede documentarse de forma escrita o ser de forma verbal, debiendo estar anotada en el expediente del paciente.

Elementos medibles de ACC.2.2 1. El paciente y la familia reciben información al momento de la admisión.

2. La información incluye la atención propuesta.

3. La información incluye los resultados esperados de la atención.

4. La información incluye cualquier coste esperado para el paciente o la familia.

Estándar ACC.2.2.1

El hospital desarrolla un proceso para gestionar el flujo de pacientes en todo el hospital.

Intención de ACC.2.2.1 Una gran afluencia pacientes al Departamento de Emergencia (DE) y el alto índice de ocupación del hospital pueden llevar a que algunos pacientes permanezcan en el DE mientras esperan ser transferidos a la unidad correspondiente, o bien, a la creación de áreas de hospitalización temporales. Gestionar el flujo de pacientes durante su atención es esencial para prevenir la superpoblación, ya que puede ser contraproducente para la puntualidad en la atención y, en última instancia, para la seguridad del paciente.1-3 La gestión efectiva de los procesos a lo largo del sistema que gestionan los flujos de pacientes (por ejemplo, admisión, evaluación y


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tratamiento, traslado de paciente, y alta) puede minimizar las demoras en la prestación de atención sanitaria.4–12 El proceso de flujo de pacientes aborda los siguientes aspectos:

a) La disponibilidad de camas para pacientes hospitalizados b) Los planos de las instalaciones para la asignación de espacio, equipamiento, tecnología médica y

suministros necesarios para atender a los pacientes ubicados en zonas de hospitalización temporal c) Los planes de dotación de personal necesarios para atender a los pacientes ubicados en estas zonas de

hospitalización temporal o que están esperando en el DE para ser trasladados a la unidad correspondiente

d) El flujo de pacientes en las áreas de atención, tratamiento y servicios (por ejemplo, unidades de pacientes hospitalizados, laboratorio, quirófanos, telemetría y la unidad de atención postanestésica)

e) La eficiencia de los servicios de soporte (como, por ejemplo, el servicio de limpieza y transporte) f) La prestación del mismo nivel de atención que se les brinda a los pacientes que ya han sido admitidos a

una unidad de hospitalización. g) El acceso a servicios de soporte (como, por ejemplo, trabajo social, apoyo religioso o espiritual y

servicios similares)

La monitorización y la mejora de estos procesos son estrategias útiles para reducir los problemas generados por el flujo de pacientes. Todo el personal del hospital - unidades de hospitalización, DE, personal médico, enfermeros, personal administrativo, personal de gestión de instalaciones, personal de gestión de riesgo - pueden brindar una ayuda importante para entender y resolver problemas generados por el flujo de pacientes. Las evaluación y el establecimiento de objetivos ayudan a identificar los impactos entre unidades, a identificar ciclos y tendencias a lo largo del tiempo y a fomentar la aceptación de responsabilidades en todos los niveles de la organización.

Es muy probable que los pacientes que llegan al DE del hospital para recibir atención tengan que esperar a ser transferidos a la unidad que les corresponda.13,14 La espera de los pacientes en el DE para ser trasladados a la unidad que les corresponde debe ser sólo una solución temporal. Los planes del hospital deben identificar el tiempo que los pacientes que están esperando a ser transferidos a su unidad correspondiente lo hagan desde el DE a un área estándar o a un área de pacientes hospitalizados. La expectativa que los hospitales faciliten una ubicación segura, proporcionen orientación y capaciten al personal, y realicen una evaluación, re-evaluación de los pacientes en espera de ser transferidos a la unidad que les corresponde, y les brinden atención (dentro de sus capacidades). 13, 15-20

Elementos medibles de ACC.2.2.1 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso que gestiona el flujo de pacientes en todo el hospital

que incluye al menos los puntos a) hasta g) de la declaración de la intención.

2. El hospital planifica y brinda atención a pacientes que necesitan ingreso y se encuentran en el DE. Esto incluye la identificación de un límite de tiempo para que sean trasladados a su unidad correspondiente.

3. El hospital planifica y brinda atención a pacientes cuando no hay espacio disponible el servicio o la unidad deseada o en algún otro lugar dentro del centro.

4. Las personas que gestionan los procesos de flujo de pacientes revisan la efectividad para identificar e implementar mejoras en el proceso.

Estándar ACC.2.3

La admisión a unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por

criterios establecidos

Estándar ACC.2.3.1

El alta de las unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por

criterios establecidos


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Intención de ACC.2.3 y ACC.2.3.1 Las unidades o servicios que brindan cuidado intensivo (por ejemplo, una unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos) o de servicios especializados (por ejemplo, las unidades de quemados o las unidades de trasplantes de órganos) son costosas y tiene recursos de espacio y personal limitados. Cada hospital tiene que establecer sus criterios para decidir el nivel de atención requerido por los pacientes en dichas unidades.

Cuando se considera la admisión a unidades especializadas que utilizan recursos costosos, los hospitales pueden restringir la admisión a pacientes con condiciones médicas reversibles y no brindarles la admisión a pacientes cuya condición es terminal. Para asegurar la consistencia, los criterios deben incluir parámetros objetivos para la priorización y el diagnóstico, que incluya criterios fisiológicos. Las personas que forman parte del servicio de emergencia, de las unidades de cuidados intensivos o de servicios especializados participan en el desarrollo de los criterios. Los criterios se utilizan para determinar el ingreso directo a la unidad por ejemplo, desde el departamento de emergencia. Los criterios utilizan también para determinar la admisión en las unidades que se encuentran dentro y fuera del hospital (por ejemplo, cuando un paciente es trasladado desde otro hospital).

Los pacientes admitidos en una unidad especializada requieren un seguimiento y una reevaluación para identificar cambios en su condición por los que dejen de requerir servicios especializados. Por ejemplo, cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y no necesita monitorización ni tratamiento intensivo, o cuando el estado del paciente se ha deteriorado al punto que ya no necesitará atención ni servicios especializados, el paciente puede ser dado de alta de la unidad especializada o trasladado a una unidad con un nivel de atención más bajo (como, por ejemplo, la unidad médica quirúrgica, o una residencia para enfermos terminales o la unidad de cuidados paliativos). Los criterios utilizados para el traslado desde una unidad especializada a un nivel de atención más bajo deben ser los mismos criterios que se utilizan para la admisión de pacientes en el siguiente nivel de atención. Por ejemplo, cuando la condición del paciente se ha deteriorado hasta el punto que el tratamiento intensivo no se considera útil, la admisión del paciente en una residencia para enfermos terminales o una unidad de cuidados paliativos tiene que realizarse de acuerdo con los criterios de admisión a esos servicios.

Cuando el hospital lleva a cabo una investigación o brinda servicios o programas de atención especializados, la admisión a dichos programas se realiza a través de los criterios establecidos o a través de un protocolo establecido. Lo miembros del equipo de investigación u otros programas se involucran en el desarrollo de los criterios o del protocolo. La admisión a dichos programas se registra en la historia clínica del paciente y se deben incluir los criterios y las condiciones del protocolo bajo las cuales el paciente fue admitido. (También consulte ACC.3)

Elementos medibles de ACC.2.3 1. El hospital ha establecido criterios para el ingreso y/o traslado a unidades de cuidados intensivos o

servicios especializados, incluyendo la investigación y otros programas para dar respuesta a las necesidades del paciente.

2. Los criterios incluyen parámetros para la priorización, el diagnóstico, y/o parámetros objetivos, que incluyen criterios fisiológicos.

3. Los profesionales de las unidades de cuidados intensivos o especializados se implican en el desarrollo de los criterios.

4. El personal está capacitado para aplicar los criterios.

5. Las historias clínicas de los pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos o servicios especializados contienen evidencias de cumplir los criterios de admisión a dichos servicios.

Elementos medibles de ACC.2.3.1 1. El hospital ha establecido criterios de alta y/o traslado desde cuidados intensivos y servicios o

unidades especializadas a diferentes niveles de atención, incluida la investigación y otros programas.


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2. Los criterios utilizados para el alta o traslado deben incluir los criterios empleados para la admisión al siguiente nivel de atención.

3. Los profesionales en las unidades de cuidados intensivos o especializados están implicados en el desarrollo de los criterios.

4. El personal está capacitado para aplicar los criterios.

5. Las historias clínicas de los pacientes que son trasladados o dados de alta de las unidades de cuidados intensivos o servicios especializados contienen evidencias de que ya no cumplen con los criterios requeridos para recibir la atención de estos servicios.

Continuidad de atención

Estándar ACC.3

El hospital diseña y lleva a cabo procesos que permiten la continuidad de los servicios de atención al paciente

en el hospital y la coordinación entre los profesionales sanitarios.

Intención de ACC.3 A lo largo de la estancia del paciente en el hospital desde la admisión hasta el alta o traslado, varios departamentos y servicios y diferentes profesionales sanitarios pueden estar involucrados en su atención. Las necesidades de los pacientes se resuelven dentro y, cuando es necesario, fuera del hospital durante todas las fases de atención. La continuidad mejora cuando todos los profesionales que atienden al paciente tienen la información necesaria, desde las experiencias médicas anteriores hasta las actuales, y se valen de ellas para tomar decisiones. Cuando varios profesionales sanitarios están implicados en la decisión de la atención al paciente, acuerdan la atención y los servicios que se deben brindar.

La(s) historia(s) clínica(s) del paciente es/son una fuente primaria de información del proceso de atención y del progreso del paciente y, por lo tanto, es/son una herramienta de comunicación esencial. Para que esta información sea útil y para contribuir a la continuidad de la atención del paciente, es necesario que estén disponibles durante la atención del paciente hospitalizado, las visitas ambulatorias, y en cualquier otro momento en que sean requeridas, y además se las debe mantener actualizadas. Todos los profesionales sanitarios que estén a cargo de la atención del paciente tienen a su disposición las anotaciones médicas, de enfermería y de atención al paciente que figuran en la historia clínica. (También consulte AOP.2)

Para que la atención al paciente parezca no tener fisuras, el hospital debe diseñar e implementar procesos para la continuidad y coordinación de la atención entre los médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios

a) en los servicios de emergencia y en la admisión de los pacientes hospitalizados; b) en los servicios de diagnóstico y de tratamiento; c) en los servicios quirúrgicos y de tratamiento no quirúrgico; d) en los programas de atención ambulatoria; y e) en otras organizaciones y otros lugares de atención.

Los líderes de los departamentos y servicios trabajan de manera conjunta para diseñar e implementar los procesos de coordinación y continuidad de la atención. Estos procesos pueden ser apoyados en el uso de herramientas como, por ejemplo, pautas, vías clínicas, planes de atención, formularios de traslado de pacientes a otro médico, listas de verificación, etc. El hospital identifica a personas responsables de la coordinación de los servicios. Estas personas pueden coordinar toda la atención del paciente por ejemplo, entre departamentos) o pueden estar a cargo de coordinar la atención de pacientes individuales (por ejemplo, gestores de casos) Esta coordinación de la atención es efectiva si se utilizan criterios establecidos o políticas que determinen si los traslados dentro del hospital son apropiados. (También consulte IPSG.2.2; ACC.2.3; ACC.2.3.1; COP.8.3; COP.9.3, ME 2; ASC.7.2; y MOI.1)


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Elementos medibles de ACC.3 1. Los líderes de los departamentos y servicios diseñan e implementan procesos que contribuyen a la

continuidad y coordinación de la atención, que incluyen por lo menos los puntos a) hasta e) de n la declaración de intención. (También consulte GLD.10)

2. La(s) historia(s) clínica(s) del paciente está(n) disponible(s) para aquellos profesionales autorizados que la(s) necesiten para la atención del paciente. (También consulte AOP.1.1)

3. La(s) historia(s) clínica(s) del paciente está(n) actualizada(s) para asegurar la comunicación de la información más reciente.

4. Los procesos de continuidad y coordinación de atención se apoyan en el uso de herramientas, como planes de atención, guías, etc.

5. La continuidad y coordinación son evidentes a través de todas las fases de la atención al paciente.

Estándar ACC.3.1

Durante todas las fases de atención al paciente hospitalizado, hay una persona calificada e identificada como

responsable de la atención del paciente.

Intención de ACC.3.1 Para mantener la continuidad en la atención durante de la estancia del paciente en el hospital, se identifica claramente a la persona con la mayor responsabilidad en la coordinación y continuidad de la atención del paciente o de una fase particular de su atención. Esta persona puede ser un médico o cualquier otra persona calificada. La persona responsable está identificada en la historia clínica del paciente. Una única persona que brinde supervisión de la atención durante la estancia completa en el hospital mejorará la continuidad, la coordinación, la satisfacción del paciente, la calidad y, potencialmente, los resultados. Por lo tanto, esta situación es la deseable para algunos pacientes complejos u otros casos que el hospital pueda identificar. Esta persona podría necesitar colaborar y comunicarse con los otros profesionales sanitarios. Además, la política del hospital identifica el proceso para la transferencia de responsabilidad desde la persona responsable a cualquier otra persona durante vacaciones, días festivos y otros períodos. Esta política identifica a aquellos especialistas, médicos de guardia, médicos interinos, u otras personas que deben asumir la responsabilidad y registrar su participación o cobertura.

Cuando un paciente pasa de una fase de atención a la otra (por ejemplo, del quirófano a rehabilitación), la persona responsable de la atención del paciente puede cambiar o puede continuar supervisando la atención completa del paciente.

Elementos medibles de ACC.3.1 1. La(s) persona(s) responsable(s) de la coordinación de la atención del paciente está(n) identificada(s)

en la historia clínica del paciente y está(n) disponible(s) en todas las fases de la atención del paciente hospitalizado.

2. La(s) persona(s) está(n) capacitada(s) para asumir la responsabilidad de la atención del paciente.

3. Existe un proceso para la transferencia de responsabilidad de la coordinación de atención de una persona a persona.

4. El proceso identifica cómo estas personas asumen la transferencia de responsabilidad y registran su participación.

Estándar ACC.3.2

La información relacionada con la atención del paciente es transferida con el paciente.


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Intención de ACC.3.2 Los pacientes pueden ser transferidos dentro del hospital desde un servicio o unidad de hospitalización a otro servicio o unidad de hospitalización diferente durante el transcurso de la atención y el tratamiento. Cuando el equipo de atención cambia como resultado de la transferencia, la continuidad de la atención del paciente requiere que la información esencial relacionada con el paciente se traslada junto con el paciente para que los medicamentos y otros tratamientos pueden continuar de manera ininterrumpida, y se monitorice el estado del paciente puede ser monitoreado. Para asegurar que cada equipo de atención reciba la información necesaria para brindar la atención, la(s) historia(s) clínica(s) del paciente se transfiere(n) o la información de la historia clínica se resume en el traslado y se la proporciona al equipo de atención que recibe al paciente. Dicho resumen incluye el motivo de ingreso, conclusiones importantes, diagnóstico, procedimientos realizados, medicación y otros tratamientos, y la condición del paciente en el momento del traslado.

Elementos medibles de ACC.3.2 1. La historia clínica del paciente o el resumen de la información de la atención del paciente se

transfieren junto con el paciente a otro servicio o unidad en el hospital.

2. El resumen contiene el motivo de ingreso.

3. El resumen contiene las conclusiones importantes.

4. El resumen contiene cualquier diagnóstico realizado.

5. El resumen contiene cualquier procedimiento realizado.

6. El resumen contiene todos los medicamentos y demás tratamientos.

7. El resumen contiene la condición del paciente en el momento de la transferencia.

Alta, traslado y seguimiento

Estándar ACC.4

Existe un proceso de traslado o alta de pacientes que está basado en el estado de salud del paciente y en la

necesidad de continuar con la atención o servicios.

Intención de ACC.4 El traslado o el alta de un paciente a un médico fuera del hospital, a otro lugar de atención, a su domicilio, o con su familia está basado en el estado de salud de los pacientes y en la necesidad de continuar con la atención o los servicios. El profesional sanitario del paciente o la persona responsable de su atención tiene que determinar si se encuentra listo para ser dado de alta basándose en las políticas y los criterios relevantes o teniendo en cuenta las indicaciones de traslado y alta establecidas por el hospital. Los criterios también se deben utilizar para indicar cuándo un paciente está listo para el alta. Las necesidades posteriores pueden significar el traslado a un médico especialista, a un terapeuta de rehabilitación, o hasta necesidades de salud preventivas coordinadas en la casa por la familia. Se requiere un proceso organizado para asegurar que las necesidades posteriores se satisfagan a través de médicos u organizaciones externas. El proceso incluye el traslado de pacientes a fuentes de atención externas a la región cuando se requiera. Cuando se indique, el hospital comienza a planificar las necesidades posteriores tan pronto como sea posible en el proceso de atención. La familia está incluida en el proceso de planificación de alta según lo indiquen el paciente y sus necesidades. (También consulte AOP.1.8) Existe un proceso para guiar el momento en el que se permite que los pacientes dejen el hospital por un período de tiempo (como, por ejemplo, un permiso para pasar el fin de semana fuera del hospital).


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Elementos medibles de ACC.4 1. Los pacientes son trasladados y/o dados de alta teniendo en cuenta su estado de salud y sus

necesidades de atención posteriores.

2. El alta del paciente se determina aplicando criterios relevantes o indicaciones que aseguran la seguridad del paciente.

3. La planificación de traslado y/o alta se inicia al comienzo del proceso de atención.

4. Existe un proceso que les permite a los pacientes dejar el hospital durante el proceso de atención con un pase aprobado (permiso de salida) por un período de tiempo definido.

Estándar ACC.4.1

La educación y la instrucción del paciente y la familia están relacionadas con las necesidades de atención posteriores del paciente.

Intención de ACC.4.1 En forma regular, el hospital brinda capacitación en áreas que conllevan alto riesgo a los pacientes. La educación posibilita el regreso a niveles funcionales previos y al mantenimiento de una salud óptima.

El hospital utiliza materiales y procesos estandarizados en la educación de los pacientes en al menos los siguientes temas:

Seguridad y uso efectivo de todos los medicamentos que toma el paciente (no solo la medicación de alta), incluidos los posibles efectos secundarios de la medicación.

Seguridad y uso efectivo de la tecnología médica

Interacciones potenciales entre las medicaciones recetadas y otras medicaciones (incluidas las preparaciones de venta libre) y comida.

Dieta y nutrición

Gestión del dolor

Técnicas de rehabilitación

Elementos medibles de ACC.4.1 1. Se brinda educación a los pacientes y sus familias acerca de la seguridad y el uso efectivo de toda la

medicación, los posibles efectos secundarios de la medicación y la prevención de posibles interacciones con ciertos alimentos o medicación de venta libre.

2. Se brinda educación a los pacientes y sus familias acerca de la seguridad y el uso efectivo de la tecnología médica.

3. Se brinda educación a los pacientes y las familias acerca de una dieta y nutrición adecuadas.

4. Se brinda educación a los pacientes y las familias acerca de la gestión del dolor.

5. Se brinda educación a los pacientes y las familias acerca de técnicas de rehabilitación.

Estándar ACC.4.2

El hospital coopera con los profesionales de la salud y con las agencias externas para asegurar que los traslados se realicen a tiempo.

Intención de ACC.4.2 Es necesario planificar la derivación a tiempo al médico, la organización, o la agencia que puede encontrar la mejor manera de satisfacer las necesidades posteriores del paciente. El hospital se familiariza con los


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profesionales sanitarios de su comunidad para entender los tipos de pacientes tratados y los servicios brindados y para construir relaciones formales e informales con esos profesionales. Cuando los pacientes provienen de una comunidad diferente, el hospital trata de derivar a una persona calificada o a una agencia ubicada en la comunidad de origen del paciente.

Además, los pacientes pueden necesitar servicios de apoyo y servicios médicos cuando se les dé el alta. Por ejemplo, los pacientes pueden necesitar apoyo social, nutricional, financiero, psicológico u otro tipo de apoyo cuando se les da el alta. La disponibilidad y uso real de estos servicios de apoyo puede, en gran medida, determinar la necesidad de servicios médicos posteriores. El proceso de planificación de alta incluye el tipo de servicio de apoyo necesario y la disponibilidad de dicho servicio.

Elementos medibles de ACC.4.2 1. El proceso de planificación de alta incluye la necesidad no solo de servicios de apoyo sino que

también de servicios médicos posteriores.

2. Los pacientes son derivados fuera del hospital a personas específicas y agencias en la comunidad de origen el paciente siempre y cuando sea posible.

3. Los traslados se realizan por los servicios de apoyo.

Estándar ACC.4.3

El resumen del alta completo se prepara para todos los pacientes hospitalizados.

Intención de ACC.4.3 El resumen de alta brinda una perspectiva general de la estadía del paciente dentro del hospital. El resumen puede ser utilizado por el médico responsable de brindar la atención de seguimiento. El resumen incluye la siguiente información:

Razones de admisión, diagnóstico, y comorbilidades

Hallazgos físicos y de otro tipo

Diagnóstico y procedimientos terapéuticos realizados

Medicación administrada durante la hospitalización que incluye los efectos residuales potenciales luego de la suspensión de la medicación y toda la medicación que se debe tomar en forma domiciliaria.

El estado/condición del paciente en el momento del alta (por ejemplo incluye “condición mejorada”, “condición sin cambio” y similares)

Instrucciones de seguimiento

Elementos medibles de ACC.4.3 1. El resumen de alta contiene las razones de admisión, diagnóstico y comorbilidades.

2. El resumen de alta contiene hallazgos físicos significativos, y otros hallazgos.

3. El resumen de alta contiene los procedimientos terapéuticos y de diagnóstico realizados.

4. El resumen de alta contiene la medicación más importante, e incluye la medicación del alta.

5. El resumen de alta contiene el estado/condición del paciente en el momento de ser dado de alta.

6. El resumen de alta contiene las instrucciones de seguimiento.

Estándar ACC.4.3.1

La educación del paciente y las instrucciones de seguimiento se brindan en una forma y en un idioma que el paciente pueda entender.


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Intención de ACC.4.3.1 Para los pacientes que no fueron trasladados o transferidos directamente a otro profesional sanitario, las instrucciones claras de dónde y cómo recibir atención posterior son fundamentales para asegurar resultados de atención óptimos y para satisfacer todas las necesidades de atención. Las instrucciones incluyen el nombre y la ubicación de sitios de atención posteriores, cualquier regreso al hospital para seguimiento y cuándo se debe obtener atención urgente. Las familias están incluidas en el proceso cuando la condición de un paciente o sus habilidades le impiden entender las instrucciones de seguimiento. Las familias son también incluidas cuando cumplen un rol en el proceso de atención posterior. El hospital brinda las instrucciones al paciente y, cuando es necesario, a su familia, de una manera simple y comprensible. Las instrucciones se brindan por escrito o en un formulario comprensible para el paciente cuando él no pueda entender las instrucciones escritas por sí mismo.

Elementos medibles de ACC.4.3.1 1. Las instrucciones de seguimiento se brindan por escrito, en un formulario y en un idioma

comprensible para el paciente.

2. Las instrucciones incluyen cualquier regreso para atención de seguimiento.

3. Las instrucciones incluyen cuándo obtener atención urgente.

Estándar ACC.4.3.2

Las historias clínicas de los pacientes hospitalizados contienen una copia del informe de alta.

Intención de ACC.4.3.2 Un resumen de la atención del paciente se prepara en el momento del alta del hospital. Cualquier profesional calificado puede elaborar el resumen de alta, por ejemplo el médico del paciente, un interno o un administrativo.

Se entrega una copia del informe de alta al médico que será responsable de la atención posterior o de seguimiento del paciente. Se entrega una copia al paciente cuando así lo indican el hospital o la práctica común de acuerdo con las leyes y la cultura. En los casos en los que los detalles de la atención de seguimiento del paciente se desconocen, por ejemplo, pacientes que están de visita desde una región o país diferente, se les entrega una copia del resumen de alta al paciente. La copia del resumen de alta se conserva dentro de la historia clínica del paciente.

Elementos medibles de ACC.4.3.2 1. El resumen de alta es preparado por una persona capacitada para ello.

2. Una copia del resumen de alta se le brinda al médico responsable de la atención posterior o del seguimiento del paciente.

3. Una copia del resumen de alta se le brinda al paciente en los casos en que la información con respecto al médico responsable de la atención posterior o de seguimiento del paciente sea desconocida.

4. Una copia completa del resumen de alta se conserva en la historia clínica del paciente durante un periodo de tiempo identificado por el hospital.

Estándar ACC.4.4

Las historias clínicas de los pacientes ambulatorios que requieren cuidado complejo o diagnóstico complejo contienen los perfiles de la atención médica y se ponen a disposición de los profesionales sanitarios que les

brindan atención a esos pacientes.


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Intención de ACC.4.4 Cuando el hospital se encuentre brindando atención y tratamiento para pacientes ambulatorios con diagnóstico complejo y/o que necesiten atención compleja (por ejemplo, pacientes atendidos en varias oportunidades por problemas múltiples, tratamientos múltiples, en clínicas múltiples, y/o similares), puede haber un número de diagnósticos y medicación acumulados, una historia clínica en evolución y conclusiones de exámenes físicos. Es importante para cualquier profesional sanitario en cualquier lugar que brinde atención que el paciente ambulatorio tenga acceso a la información acerca de la atención que se le está proporcionando.

El proceso para brindar esta información a los profesionales sanitarios incluye

la identificación de los tipos de pacientes que reciben atención compleja y/o con diagnóstico complejo (por ejemplo los pacientes que son atendidos en clínicas cardíacas con comorbilidades múltiples, o pacientes con insuficiencia renal que se encuentren en la etapa final);

la identificación de la información necesaria por parte de los médicos clínicos que tratan esos pacientes;

la determinación de qué proceso será utilizado para asegurar que la información médica necesaria por los clínicos está disponible en formato fácil de recuperar y de examinar; y

la evaluación de los resultados de implementación para verificar que la información y el proceso cumplen con las necesidades de los médicos clínicos y mejoran la calidad y la seguridad de los servicios clínicos del paciente ambulatorio.

Elementos medibles de ACC.4.4 1. El hospital identifica los tipos de pacientes ambulatorios que reciben atención compleja y/o con

diagnósticos complejos que necesitan el perfil del paciente ambulatorio.

2. La información que debe incluirse en el perfil del paciente ambulatorio es identificada por los médicos clínicos que tratan a esos pacientes.

3. El hospital utiliza un proceso que asegurará que el perfil del paciente ambulatorio esté disponible en un formato fácil de recuperar y de examinar.

4. El proceso es evaluado para verificar si cumple con las necesidades de los médicos clínicos y si mejora la calidad y la seguridad de las visitas clínicas de los pacientes ambulatorios.

Estándar ACC.4.5

El hospital tiene un proceso para la gestión y el seguimiento de los pacientes que notifiquen al personal del hospital su intención de retirarse sin el consentimiento médico.

Estándar ACC.4.5.1

El hospital tiene un proceso para la gestión de pacientes que dejan el hospital sin el consentimiento médico y sin notificárselo al personal del hospital.

Intención de ACC.4.5 y ACC.4.5.1 Cuando un paciente decide dejar el hospital luego de haber terminado un examen y se recomienda un plan de tratamiento, ya sea un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio, este es identificado como “Se retira sin consentimiento médico”. Los pacientes hospitalizados y los pacientes ambulatorios (incluidos los pacientes que proceden del departamento de emergencias) tienen el derecho de rechazar el tratamiento médico y/o dejar el hospital sin consentimiento médico. Sin embargo, estos pacientes pueden estar en riesgo de tener un tratamiento no adecuado, lo que puede resultar en un daño permanente o la muerte. Cuando un paciente hospitalizado o ambulatorio capaz solicita dejar el hospital sin la aprobación médica, los riesgos médicos deben ser explicados por el médico que le está brindando el plan de tratamiento o el que haya sido designado antes de su alta. Además, se deben seguir los procedimientos de alta normales, si el paciente lo permite. Si el paciente tiene un médico familiar que no ha participado, pero es conocido por el hospital, el médico de la familia tiene que ser notificado de la decisión del paciente. Se debe hacer todo lo posible para identificar la


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razón por la cual el paciente elige irse del hospital actuando en contra de la recomendación médica. Los hospitales necesitan entender estas razones para poder brindar una mejor comunicación a los pacientes y/o familias y para poder identificar mejoras potenciales en el proceso.

Cuando un paciente deja el hospital sin el consentimiento médico y sin notificárselo a nadie del hospital, o un paciente ambulatorio que recibe un tratamiento complejo o un tratamiento del que depende su vida, como, por ejemplo, quimioterapia o radioterapia, no regresa para continuar con el tratamiento, el hospital debe hacer todo el esfuerzo posible para contactar al paciente e informarle los riesgos potenciales. Si el paciente tiene un médico familiar que es conocido por el hospital, el hospital debe notificárselo para reducir el riesgo de daño.

El hospital diseña este proceso para ser coherente con las leyes y regulaciones pertinentes. Cuando se lo requiere, el hospital reporta los casos de enfermedades infecciosas y brinda información a las autoridades de salud locales y nacionales acerca de pacientes que pueden dañarse a sí mismos o a otras personas.

Elementos medibles de ACC.4.5 1. Existe un proceso para gestionar pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios que le notifican al

personal que se retiran sin consentimiento médico.

2. El proceso incluye informarle al paciente de los riesgos médicos de un tratamiento inadecuado.

3. El paciente debe ser dado de alta de acuerdo con el proceso de alta del hospital.

4. Si el médico de la familia de un paciente que se retira sin consentimiento médico se conoce y no ha participado en el proceso, este médico es notificado.

5. El hospital tiene un proceso para intentar identificar las razones por las cuales los pacientes se retiran sin consentimiento médico.

6. El proceso es coherente con las leyes y las regulaciones aplicables, e incluye los requisitos de informe de casos de enfermedades infecciosas y casos en los que los pacientes pueden ser una amenaza para sí mismos o para los demás.

Elementos medibles de ACC.4.5.1 1. El hospital tiene un proceso para la gestión de pacientes hospitalizados y ambulatorios que dejan el

hospital sin consentimiento médico y sin notificárselo al personal del hospital.

2. Existe un proceso para la gestión de pacientes ambulatorios que reciben tratamiento complejo que no regresan para realizarlo.

3. Si el médico de la familia se conoce y no ha participado en el proceso, este médico es notificado.

4. El proceso es coherente con las leyes y los regulaciones aplicables, e incluye los requisitos de informe de casos de enfermedades infecciosas y casos en los que los pacientes pueden ser una amenaza para sí mismos o para los demás.

Transferencia de pacientes

Estándar ACC.5

Los pacientes son transferidos a otras organizaciones basándose en su estado, la necesidad de satisfacer sus necesidades de atención posteriores y la capacidad de la organización que los recibe de satisfacer esas necesidades.


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Intención de ACC.5 La transferencia de un paciente a una organización externa se basa en el estado del paciente y la necesidad posterior de servicios de atención sanitaria. La transferencia puede darse en respuesta a la necesidad de un paciente de consulta y tratamiento especializados, servicios de urgencia, o servicios menos intensivos, como por ejemplo atención subaguda o rehabilitación a largo plazo. Los criterios ayudan a identificar cuándo una transferencia es necesaria para así asegurar que las necesidades del paciente se cumplan.

Cuando se traslada un paciente a otra organización, el hospital desde el que se genera el traslado debe determinar si la organización receptora brinda los servicios para satisfacer las necesidades del paciente y si tiene la capacidad suficiente para recibirlo. Esta determinación se toma usualmente con bastante anticipación y con la voluntad de recibir pacientes, y las condiciones de transferencia se describen en las afiliaciones o acuerdos formales o informales. Esta determinación anticipada asegura la continuidad de atención y garantiza que las necesidades de atención del paciente serán satisfechas. La transferencia puede darse hacia otras fuentes de tratamiento especializado o servicios sin acuerdos de transferencia formales o informales.

Elementos medibles de ACC.5 1. La transferencia de pacientes tiene como base los criterios desarrollados por el hospital para satisfacer

las necesidades de atención posterior del paciente.

2. El hospital desde el cual se genera el traslado determina si la organización receptora puede satisfacer las necesidades del paciente al ser transferido.

3. Se tienen en cuenta los acuerdos formales o informales con la organización receptora cuando los pacientes son transferidos frecuentemente hacia las mismas organizaciones.

Estándar ACC.5.1

El hospital desde el cual se realiza el traslado desarrolla un proceso de transferencia para asegurar que el paciente sea transferido de manera segura.

Intención de ACC.5.1 La transferencia de un paciente de forma directa a otra organización sanitaria puede ser un proceso breve si el paciente está despierto y puede hablar, o puede implicar trasladar un paciente en coma que necesite cuidado de enfermería o supervisión médica continuos. Cualquiera sea el caso, el paciente requiere monitoreo y puede necesitar tecnología médica especializada, pero las calificaciones de la persona que realice el monitoreo y el tipo de tecnología médica necesaria son considerablemente diferentes. Por lo tanto, la condición y el estado del paciente determinan la capacitación del miembro del personal que monitoriza al paciente y el tipo de tecnología médica necesaria durante la transferencia.

Se requiere un proceso coherente de transferencia de un paciente de una organización a otra para asegurar que los pacientes sean transferidos de una manera segura. Un proceso de estas características se encarga de

cómo se transfiere la responsabilidad entre los profesionales sanitarios y los diferentes ámbitos;

los criterios que determinan cuándo la transferencia es necesaria para satisfacer las necesidades del paciente;

quién es responsable del paciente durante la transferencia;

qué medicación, suministros y tecnología médica se requieren durante la transferencia;

un mecanismo de seguimiento que le brinde la condición del paciente durante la transferencia y llegada a la organización de recepción; y

qué se hace cuando la transferencia a otra fuente de atención no es posible.

El hospital evalúa la calidad y seguridad del proceso de transferencia para asegurar que los pacientes hayan sido transferidos con personal capacitado y con la tecnología médica correcta de acuerdo con la condición del paciente.


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Elementos medibles de ACC.5.1 1. El hospital desarrolla un proceso de transferencia que se encarga de la manera en que la

responsabilidad de atención se traspasa a otro profesional sanitario o a otro ámbito.

2. El proceso de transferencia identifica quién es el responsable de la monitorización del paciente durante la transferencia y qué tipo de capacitación debe tener el personal de acuerdo con el tipo de paciente que se va transferir.

3. El proceso de transferencia identifica la medicación, los suministros y la tecnología médica requerida durante el transporte.

4. El proceso de transferencia se encarga de un mecanismo de seguimiento que brinda información acerca de la condición del paciente en el momento de la llegada a la organización receptora.

5. El proceso de transferencia se encarga de situaciones en las cuales la transferencia no es posible.

6. Existe un proceso que evalúa la calidad y seguridad del proceso de transferencia.

Estándar ACC.5.2

La organización de recepción recibe un resumen escrito de la condición clínica del paciente y de las intervenciones realizadas en el hospital desde el cual fue trasladado.

Intención de ACC.5.2 Para asegurar la continuidad de la atención, la información del paciente es transferida junto con el paciente. Una copia del resumen de alta u otro resumen clínico escrito se le entrega a la organización de recepción junto con el paciente. El resumen incluye la condición o estado clínico del paciente, los procedimientos y otras intervenciones realizadas y las necesidades posteriores del paciente.

Elementos medibles de ACC.5.2 1. El documento de resumen clínico del paciente es transferido junto con el paciente.

2. El resumen clínico incluye el estado del paciente.

3. El resumen clínico incluye los procedimientos y otras intervenciones realizadas.

4. El resumen clínico incluye las necesidades de atención posteriores del paciente.

Estándar ACC.5.3

El proceso de transferencia se documenta en la historia clínica del paciente.

Intención de ACC.5.3 El registro de cada paciente que es transferido a otra organización sanitaria contiene la documentación de la trasferencia. La documentación incluye el nombre de la organización y el nombre de la persona que ha acordado recibir al paciente, la/s razón/es de la transferencia, y cualquier otra condición especial de transferencia (como puede ser espacio en la organización de recepción disponible o el estado del paciente). Además, se toma nota si la condición o estado del paciente ha cambiado durante la transferencia (por ejemplo, si el paciente muere o requiere de técnicas de resucitación). Se incluye cualquier otra documentación requerida por la política del hospital (por ejemplo, la firma de la enfermera o el facultativo que lo recibe, el nombre de la persona que lo ha monitoreado durante el trasporte) en el registro.

Elementos medibles de ACC.5.3 1. Los registros de los pacientes transferidos tienen el nombre de la organización sanitaria de recepción

y el nombre de la persona que ha acordado recibir al paciente.


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2. Los registros de los pacientes transferidos contienen la documentación y otras anotaciones que se requieren por la política de transferencia del hospital.

3. Los registros de los pacientes trasferidos tienen la/s razón/es de la transferencia.

4. Los registros de los pacientes transferidos tienen cualquier condición especial relacionada con la transferencia.

Transporte

Estándar ACC.6

El proceso de derivación, transferencia o alta de pacientes, tanto sea de pacientes hospitalizados o

ambulatorios, incluye la planificación para satisfacer las necesidades de transporte del paciente.

Intención de ACC.6 El proceso de derivación, transferencia o alta de los pacientes del hospital incluye el entendimiento de las necesidades de transporte de los pacientes. Por ejemplo, los pacientes que vienen de centros de atención de largo plazo o centros de rehabilitación y necesitan servicios ambulatorios o evaluación en el departamento de emergencia pueden llegar en ambulancia o cualquier otro vehículo médico. Una vez que se haya completado el servicio, el paciente puede necesitar asistencia con el transporte de regreso a su casa u otro centro. En otras situaciones, los pacientes pueden llegar por sí mismos al hospital para un procedimiento que les impida volver solos a casa (como por ejemplo una cirugía ocular, un procedimiento que requiera sedación, o procedimientos similares). Evaluar las necesidades de transporte del paciente y asegurarse de que el paciente tiene un trasporte seguro es responsabilidad del hospital. Dependiendo de la política del hospital y de las leyes y regulaciones de la región, el costo del transporte puede ser o no responsabilidad del hospital.

El tipo de transporte variará y puede ser vía ambulancia o cualquier otro vehículo que el hospital posea o vía una fuente designada por la familia, o bien la familia y/o amigos pueden brindarle el transporte. El transporte seleccionado dependerá de la condición y el estado del paciente.

Cuando los vehículos de transporte son propiedad del hospital, deben estar en conformidad con las leyes y regulaciones correspondientes para su operación, condición y mantenimiento. El hospital identifica las situaciones de transporte que tienen riesgo de infección e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección. (También consulte PCI.7; PCI.7.1; PCI.7.1.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, ME 1; y PCI.9) Las drogas requeridas, medicación, y otros suministros necesarios dentro del vehículo se basan en el tipo de paciente a ser transportado. Por ejemplo, el traslado de pacientes geriátricos a sus casas luego de visitas ambulatorias es diferente al traslado de un paciente con una enfermedad contagiosa o quemado a otro hospital.

Si el hospital contrata servicios de transporte, el hospital tiene que asegurarse de que el contratista cumpla con estándares similares para la seguridad del paciente y del vehículo. Cuando los servicios de transporte son provistos por el Ministerio de Salud, una aseguradora, o cualquier otra entidad sin el control o la supervisión del hospital, el reporte de las cuestiones de calidad y seguridad a las organizaciones responsables brindan una devolución valuable que puede ayudar a tomar decisiones de calidad relacionadas con el transporte del paciente.

En todos los casos, el hospital evalúa la calidad y seguridad de los servicios de transporte. Esto incluye la recepción, evaluación y respuesta a reclamos relacionados con el transporte provisto o acordado.

Elementos medibles de ACC.6 1. Existe una evaluación de las necesidades de transporte cuando cualquier paciente es trasladado a

alguna otra fuente de atención, transferido a otro centro de atención, o cuando esté listo para irse a casa siguiendo la admisión del paciente hospitalizado o la visita del paciente ambulatorio.


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2. El transporte provisto o acordado se encuentra de acuerdo con las necesidades y la condición del paciente.

3. Los vehículos de transporte que son propiedad del hospital se encuentran de acuerdo con las leyes y regulaciones relevantes relacionadas con su operación, condición, y mantenimiento.

4. Los servicios de transporte, incluidos los servicios contratados, satisfacen los requerimientos de calidad y seguridad de transporte del hospital.

5. Todos los vehículos utilizados para el transporte, contratados o propiedad del hospital, cumplen con el programa de control de infección y tienen la tecnología médica apropiada, los suministros y la medicación para satisfacer las necesidades de los pacientes a ser transportados.

6. Existe un proceso para monitorear la calidad y seguridad del transporte provisto o acordado por el hospital que incluye el proceso de reclamo.

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Part 1. Hosp Case Manag. Febrero de 2013; 21(2):19-22. 2. Cesta T. Managing length of stay using patient flow—

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53

Cambios en el Capítulo PFR Estándar Cambio Explicación

PFR.1.1 Cambio en la numeración

Movimiento de requisito desde ACC.1.3 (4ta edición)

PFR.1.2 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Cambios en la numeración y combinación de los requisitos de PFR.1.1 y PFR.1.1.1 (4ta edición); cambios en la redacción de los estándares y ME para clarificar los requerimientos.


Cambios en la numeración y combinación de los requisitos de PFR.1.2 y PFR.1.6 (4ta edición); incorporación PFR.1.6, MEs 1y 3 (4ta edición), en PFR.1.3 nuevo, ME 3 para hacerlo más eficiente y clarificar los requisitos.


Movimiento de requisito PFR.1.3 (4ta edición)

PFR.1.5 Cambio en los requisitos

Combinación de PFR.1.4 y PFR.1.5 (4ta edición) y MEs revisados para consolidar y clarificar los requisitos.

PFR.2 Sin cambio significativo

Agregado de revisiones menores a la intención y MEs para clarificar las expectativas relacionadas con el apoyo del hospital al derecho del paciente de buscar una segunda opinión médica.


Combinación de PFR.2.1 y PFR.2.1.1 (4ta edición) y MEs revisados para consolidar y clarificar los requisitos.





PFR.4 Cambio en la numeración

Cambios en la numeración PFR.5 (4ta edición)

Derechos de los pacientes y las familias (PFR)


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PFR.5 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Cambios en la numeración PFR.6.3 (4ta edición) y agregados en ME para la información de pacientes y familias acerca de las evaluaciones y tratamientos que requieren consentimiento informado.


Cambios en la numeración PFR.6 (4ta edición) y agregados de dos MEs acerca del aprendizaje de los pacientes del proceso de consentimiento informado en la manera y el idioma que entienden y el registro uniforme del consentimiento informado.


Combinaciones y cambios en la numeración PFR.6.4 y PFR.6.4.1 (4ta edición) y extracción de dos MEs


Movimiento de requisito desde PFR.6.1 (4ta edición)


Movimiento de requisito desde PFR.6.2 (4ta edición)

PFR.6 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Movimiento de requisito desde PFR.10 (4ta edición), revisión de la intención para lograr claridad, y agregado de dos MEs para agregar énfasis en la necesidad de asegurar los derechos del paciente y de su familia de donación de órganos y tejidos.


Movimiento de requisito desde PFR.11 (4ta edición), revisión de la intención para lograr claridad, se han quitado y agregado MEs para hacer los requisitos de donación de órganos y tejidos más claros.


El siguiente estándar aparecía en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se eliminó de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): PFR.4




Estándar PFR.1

El hospital es responsable de brindar los procesos que apoyan los derechos de los pacientes y sus familias

durante la atención.

Intención de PFR.1 Los líderes (o el liderazgo) del hospital es el principal responsable del trato que el hospital da a sus pacientes. Por lo tanto, los líderes necesitan conocer y entender los derechos del paciente y su familia y las responsabilidades del hospital tal como se las identifica en leyes y regulaciones. Por tanto, los líderes proporcionan directrices a los líderes de departamentos/servicios para que garanticen que todo el personal del hospital asuma la responsabilidad de proteger estos derechos. Para proteger de manera efectiva y avanzar en

DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)

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los derechos del paciente, el liderazgo trabaja y busca entender sus responsabilidades en relación con la comunidad a la cual sirve el hospital.

El hospital respeta los derechos de los pacientes, y en algunas circunstancias los derechos de la familia de los pacientes, de determinar qué información relacionada con su proceso de atención que se podrá proporcionar a la familia o a otras personas y en qué circunstancias. Por ejemplo, el paciente puede no desear compartir el diagnóstico con su familia.

Los derechos del paciente y las familias son elementos fundamentales entre todos los contactos del hospital, su personal, y entre pacientes y sus familias. Por lo tanto, las políticas y los procedimientos se desarrollan e implementan para asegurar que todos los miembros del personal sean conscientes y respondan a cuestiones acerca de los derechos del paciente y su familia cuando interactúen y atiendan a pacientes en todo el hospital. El hospital utiliza un proceso colaborativo y participativo para desarrollar las políticas y los procedimientos e incluye a los pacientes y sus familias en el proceso. (También consulte COP.9)

Elementos medibles de PFR.1 1. Los líderes/el liderazgo del hospital trabaja para proteger y potenciar los derechos del paciente y su

familia.

2. Los líderes/el liderazgo del hospital entiende los derechos del paciente y su familia tal como se identifican en las leyes y regulaciones y en relación con las prácticas culturales de la comunidad o de los pacientes atendidos.

3. El hospital respeta los derechos de los pacientes, y en algunas circunstancias los derechos de la familia de los pacientes, de determinar qué información relacionada con su proceso de atención se proporcionará a la familia o a otras personas y en qué circunstancias.

4. Todo el personal está informado acerca de los derechos del paciente y puede explicar sus responsabilidades para proteger los derechos del paciente.

Estándar PFR.1.1

El hospital busca reducir las barreras físicas, de idioma, culturales, etc. para el acceso y la prestación de servicios.

Intención de PFR.1.1 El hospital sirve frecuentemente a comunidades con una población diversa. Los pacientes pueden ser ancianos, tener discapacidades, hablar diferentes idiomas o dialectos, ser culturalmente diversos, o presentar cualquier otra barrera que hagan que el proceso de acceso y obtención de atención sea dificultoso. El hospital ha identificado esas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas. El hospital también realiza acciones para reducir el impacto de estas barreras en la entrega de servicios. (También consulte COP.1, PFE.2.1, y GLD.12)

Elementos medibles de PFR.1.1 1. Los líderes de departamento/servicio y el personal del hospital identifican las barreras más comunes

en la población de sus pacientes.

2. Los líderes del departamento/servicio desarrollan e implementan un proceso para resolver o limitar las barreras de los pacientes que buscan atención.

3. Los líderes de departamento/servicio desarrollan e implementan un proceso para limitar el impacto de las barreras en la prestación de servicios.


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Estándar PFR.1.2

El hospital brinda una atención que es respetuosa de los valores personales y las creencias de los pacientes y responde a los pedidos relacionados con las creencias espirituales y religiosas.

Intención de PFR.1.2 Cada paciente trae su propio conjunto de valores y creencias al proceso de atención. Algunos valores y creencias son compartidos de manera común por todos los pacientes y son frecuentemente de origen cultural y religioso. Otros valores y creencias son sólo del paciente. Se estimula a que todos los pacientes expresen sus creencias de manera respetuosa hacia las creencias de los otros.

Los valores y creencias fuertemente arraigadas pueden darle forma al proceso y a cómo el paciente responde a la atención. Por lo tanto, cada profesional sanitario busca entender la atención y los servicios que brinda dentro del contexto de los valores y creencias del paciente.

Cuando un paciente o su familia desea hablar con alguien relacionado con sus necesidades religiosas o espirituales, el hospital tiene un proceso para responder a este pedido. El proceso puede ser llevado a cabo a través del personal religioso de la casa, de fuentes locales o de fuentes referidas a la familia. Este proceso es más complejo de resolver, por ejemplo, cuando el hospital o el país no reconoce de manera oficial y/o no tiene fuentes relacionadas a una religión o creencia que se requiere.

Elementos medibles de PFR.1.2 1. Los valores y creencias de los pacientes son identificados.

2. El personal brinda una atención que es respetuosa con los valores y las creencias del paciente.

3. El hospital responde a los pedidos complejos y de rutina relacionados con el apoyo religioso o espiritual.

Estándar PFR.1.3

Los derechos a la privacidad y confidencialidad de atención e información del paciente se respetan,

Intención de PFR.1.3 La privacidad del paciente, particularmente durante las entrevistas clínicas, exámenes, procedimientos/tratamientos, y transporte, es importante. Los pacientes pueden desear la privacidad del personal, de otros pacientes y hasta de los miembros de su familia. Además, los pacientes pueden desear no se fotografiados, grabados, o participar en entrevistas de evaluación para la acreditación. A pesar de que hay algunos acercamientos comunes para brindarle privacidad a todos los pacientes, algunos pacientes pueden tener expectativas de privacidad diferentes o adicionales o bien necesitarlas de acuerdo con la situación, y estas expectativas y necesidades pueden cambiar a lo largo del tiempo. Por lo tanto, los miembros del personal que les brinden atención y servicios a los pacientes, deben preguntarle al paciente acerca de las necesidades y expectativas de privacidad relacionadas con el cuidado o servicio. Esta comunicación entre el miembro del personal y su paciente construye confianza y comunicación abierta y no necesita ser documentada.

La información médica o cualquier otra información dela salud, cuando se documenta y se archiva, es importante para entender al paciente y sus necesidades y para mejorar la atención y los servicios a lo largo del tiempo. Esta información puede estar en forma electrónica o en papel o en combinación de ambas. El hospital toma esta información como confidencial y ha implementado políticas y procedimientos que protegen dicha información de pérdida o mal uso. Las políticas y procedimientos reflejan información que es revelada cuando se requiere por leyes y regulaciones.

El personal respeta la privacidad y confidencialidad del paciente no revelando información confidencial en la puerta de la habitación del paciente o en la estación de enfermería y no llevando a cabo conversaciones relacionadas con el paciente en lugares públicos. El personal es consciente de las leyes y las regulaciones de


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acuerdo con la información confidencial y le informa al paciente acerca de cómo el hospital respeta su privacidad y la confidencialidad de la información. Los pacientes también son informados acerca de cuándo y bajo qué circunstancias la información puede ser revelada y cómo se obtendrá su permiso.

El hospital tiene una política que indica si los pacientes tienen acceso a su información de salud y un proceso para obtener el acceso cuando se permite.

Elementos medibles de PFR.1.3 1. Los miembros del personal identifican las expectativas y las necesidades de privacidad del paciente

durante la atención y el tratamiento.

2. La necesidad de privacidad expresada por el paciente es respetada para todas las entrevistas clínicas, exámenes, procedimientos/tratamientos, y transporte.

3. La confidencialidad de la información del paciente se mantiene de acuerdo con las leyes y las regulaciones. (También consulte MOI.2 Y MOI.7)

4. Se les pide a los pacientes que den permiso para revelar la información que no sea protegida por las leyes y regulaciones.

Estándar PFR.1.4

El hospital toma medidas para proteger los bienes o las pertenencias de los pacientes ante el robo o la pérdida.

Intención de PFR.1.4 El hospital comunica su responsabilidad, si existiera, ante los bienes del paciente a los pacientes y sus familias. Cuando el hospital tiene responsabilidad por algún o todos los bienes del paciente, existe un proceso para inventariar las pertenencias y para asegurase de que no serán perdidos o robados. Este proceso considera las pertenencias de los pacientes de emergencia, los pacientes de cirugía del mismo día, pacientes hospitalizados, aquellos pacientes que no puedan tener una solución alternativa para la protección de sus pertenencias y aquellos incapaces de tomar decisiones con respecto a sus bienes o pertenencias. (También consulte FMS.4.1)

Elementos medibles de PFR.1.4 1. El hospital ha determinado su nivel de responsabilidad por los bienes de los pacientes.

2. Los pacientes reciben información acerca de la responsabilidad del hospital de proteger sus pertenencias personales.

3. Los bienes o las pertenencias de los pacientes son guardados en un lugar seguro cuando el hospital asume la responsabilidad o cuando el paciente no se encuentra en condiciones de asumirla.

Estándar PFR.1.5

Los pacientes son protegidos ante agresiones físicas, y las poblaciones de riesgo son identificadas y protegidas de vulnerabilidades adicionales.

Intención de PFR.1.5 El hospital es responsable de proteger a los pacientes de agresiones físicas de visitantes, otros pacientes y del personal. Esta responsabilidad es particularmente relevante a infantes y niños, los ancianos, y otros que no puedan protegerse por sí mismos o dar señales de ayuda. El hospital busca prevenir agresiones a través de procesos como por ejemplo investigar a las personas en el centro sin identificación, monitorear áreas remotas o aisladas, y rápidamente responder a las que se piensen que puedan ser peligrosas.

Cada hospital identifica los grupos de pacientes en riesgo (como por ejemplo los niños, personas discapacitadas, ancianos) y establece procesos para proteger los derechos de aquellas personas que se


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encuentren en estos grupos. Los grupos de pacientes vulnerables y la responsabilidad el hospital puede estar identificada en leyes y regulaciones. Los miembros del personal entienden sus responsabilidades en estos procesos. Los niños, los discapacitados, los ancianos, y otras poblaciones identificadas como en riesgo son protegidas. Los pacientes en coma y las personas con discapacidades mentales o emocionales son también incluidos. Dicha protección se extiende más allá de la agresión física a otras áreas de la seguridad, como por ejemplo abuso, atención negligente, negación a prestarles atención, o suministro de asistencia en caso de incendio. (También consulte FMS.4.1 y FMS.7)

Elementos medibles de PFR.1.5 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso de protección de agresión a todos los pacientes.

2. Las poblaciones vulnerables que tienen riesgo adicional son identificadas.

3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para proteger a las poblaciones vulnerables de otras cuestiones de seguridad.

4. Áreas remotas o aisladas del centro son monitoreadas.

5. Los miembros del personal entienden sus responsabilidades en estos procesos de protección.

Estándar PFR.2

El hospital apoya los derechos de los pacientes y sus familias de participar en el proceso de atención.

Intención de PFR.2 Los pacientes y sus familias participan en el proceso de atención tomando decisiones acerca de la atención, haciendo preguntas acerca de la atención, pidiendo una segunda opinión, y hasta rechazando procedimientos de diagnóstico y tratamientos. Cuando un paciente pide una segunda opinión, se espera que el hospital no lo prohíba, prevenga o obstruya al paciente que está buscando una segunda opinión. Todo lo contrario, se espera que el hospital facilite la segunda opinión brindándole al paciente información acerca de su condición, como por ejemplo el resultado de los exámenes, diagnóstico, recomendaciones de tratamiento, etc. El hospital no tiene que guardarse esta información si el paciente la requiere para una segunda opinión. No se espera que el hospital brinde y pague por una segunda opinión cuando es requerida por el paciente. Las políticas satisfacen el derecho del paciente de buscar una segunda opinión sin compromiso con su atención dentro o fuera del hospital.

El hospital apoya y promueve la participación del paciente y su familia en todos los aspectos de la atención. Todos los miembros del personal son entrenados dentro de las políticas y procedimientos y en su rol para apoyar los derechos del paciente y su familia de participar en el proceso de atención. (También consulte COP.7.1, ME 5)

Elementos medibles de PFR.2 1. El hospital apoya y promueve la participación del paciente y su familia en el proceso de atención.

2. Las políticas del hospital satisfacen el derecho del paciente de buscar una segunda opinión sin compromiso con su atención dentro o fuera del hospital.

3. Los miembros del personal son entrenados dentro de las políticas y procedimientos y de su rol en el apoyo a la participación del paciente y su familia en los procesos de atención.

Estándar PFR.2.1

Los pacientes son informados acerca de todos los aspectos de su atención médica y tratamiento.


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Intención de PFR.2.1 Para que los pacientes y las familias puedan participar en las decisiones de atención deben tener la información básica acerca de las condiciones médicas que se encontraron durante la evaluación, incluido cualquier diagnóstico y la atención y el tratamiento propuestos. Durante el proceso de atención los pacientes también tienen el derecho de ser informados acerca de los resultados de la atención y el tratamiento planificados. Además, es importante que sean informados acerca de cualquier resultado de la atención y tratamiento no anticipado, como por ejemplo eventos no previstos durante la cirugía o medicación prescrita u otros tratamientos.

Los pacientes y las familias saben que tienen el derecho a esta información y quién es responsable de brindársela. Los pacientes y las familias saben el tipo de decisiones que tienen que ser tomadas acerca de la atención y cómo participar en esas decisiones. Además, los pacientes y las familias necesitan entender el proceso que el hospital posee para obtener el consentimiento y qué procesos de atención, evaluaciones, procedimientos, y tratamientos requieren su consentimiento.

Aunque algunos pacientes no deseen conocer de manera personal un diagnóstico confirmado o participar en las decisiones que respectan a su atención, se les da la oportunidad de hacerlo y pueden optar por participar a través de un miembro de la familia, amigo, o un sustituto que tome las decisiones por ellos.

Los pacientes deben tener en claro quién les brindará la información acerca de su condición médica, atención, tratamiento, resultados, eventos no anticipados, etc.

Elementos medibles de PFR.2.1 1. Los pacientes son informados acerca de su condición médica y de cualquier diagnóstico confirmado.

2. Los pacientes son informados acerca de la atención y tratamiento/s planificados.

3. Los pacientes son informados cuándo se les solicitará consentimiento informado y el proceso utilizado para brindarlo.

4. Los pacientes son informados acerca de los resultados de atención esperados y el tratamiento.

5. Los pacientes son informados acerca de los resultados de atención no esperados y el tratamiento.

6. Los pacientes y las familias son informados acerca de su derecho a participar hasta donde lo deseen en las decisiones de la atención.

Estándar PFR.2.2

El hospital les informa a los pacientes y a las familias acerca de sus derechos y responsabilidades de rechazar o

suspender el tratamiento, evitar servicios de resucitación y renunciar o retirar tratamientos de soporte vital.

Intención de PFR.2.2 Los pacientes, o aquellos que toman las decisiones por ellos, pueden decidir no proceder con la atención o tratamiento planificados o continuar con la atención o tratamiento una vez que se ha iniciado. Algunas de las decisiones más difíciles relacionadas con rechazar o retirar la atención son las que tienen que ver con evitar los servicios de resucitación o renunciar o retirar el tratamiento de soporte vital. Estas decisiones son difíciles no solo para los pacientes y sus familias, sino también para los profesionales sanitarios. Ningún proceso puede anticipar todas las situaciones en las que esas decisiones tienen que ser tomadas. Por esta razón, es importante que el hospital desarrolle un marco para tomar estas decisiones difíciles. El marco

ayuda al hospital a identificar su posición es estas cuestiones;

asegura que la posición del hospital esté de acuerdo con las normas religiosas y culturales de la comunidad y con cualquier requerimiento legal o regulatorio, especialmente cuando los requisitos legales de la resucitación no están de acuerdo con los deseos del paciente;

se refiere a situaciones en la cuales estas decisiones son modificadas durante la atención; y


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guía a los profesionales sanitarios en cuestiones éticas y legales para poder cumplir con los deseos de los pacientes.

Para asegurarse de que el proceso de toma de decisiones relacionado con el cumplimiento de los deseos del pacientes se aplica de manera coherente, el hospital desarrolla políticas y procedimientos a través de un proceso que incluye diversos profesionales y puntos de vista. Las políticas y los procedimientos identifican líneas de responsabilidad y la manera en que el proceso se registra en la historia clínica del paciente.

El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de su derecho a tomar estas decisiones, los resultados potenciales de estas decisiones, y las responsabilidades del hospital relacionadas con estas decisiones. Los pacientes y sus familias son informados acerca de cualquier atención y tratamiento alternativos.

Elementos medibles de PFR.2.2 1. El hospital ha identificado su posición acerca de negar los servicios de resucitación y renunciar o

retirar los tratamientos de soporte vital.

2. La posición del hospital está de acuerdo con las normas religiosas y culturales de la comunidad y con cualquier requerimiento legal o regulatorio.

3. El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de su derecho a rechazar o suspender el tratamiento y de las responsabilidades relacionadas con dichas decisiones.

4. El hospital les informa a los pacientes acerca de las consecuencias de sus decisiones.

5. El hospital les informa a sus pacientes acerca de la disponibilidad de atención y tratamiento alternativo.

6. El hospital guía a los profesionales sanitarios en las consideraciones éticas y legales para cumplir con los deseos del paciente que están relacionadas con las alternativas de tratamiento.

Estándar PFR.2.3

El hospital apoya el derecho del paciente a la evaluación y gestión del dolor y a la atención respetuosa y compasiva al final de la vida.

Intención de PFR.2.3 El dolor es una parte común de la experiencia del paciente, y el dolor continuo tiene efectos físicos y psicológicos adversos. La respuesta del paciente al dolor está frecuentemente dentro del contexto de las normas de la sociedad y la cultura y de las tradiciones religiosas. Por lo tanto, los pacientes son alentados y apoyados a manifestar su dolor.

Los pacientes terminales tienen necesidades únicas y pueden estar influenciados por las tradiciones culturales y religiosas. La comodidad y dignidad del paciente guían todos los aspectos de la atención durante la última etapa de su vida. Para lograr esto, los miembros del personal son conscientes de las necesidades únicas del paciente al final de su vida. Estas necesidades incluyen el tratamiento de los síntomas primarios y secundarios; la respuesta a cuestiones psicológicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y su familia; y la participación en la toma de decisiones de atención.

Los procesos de atención del hospital reconocen y reflejan el derecho de todos los pacientes a la evaluación y gestión del dolor y a evaluar y gestionar las necesidades únicas del paciente en el final de su vida. (También consulte COP.7)

Elementos medibles de PFR.2.3 1. El hospital respeta y apoya el derecho del paciente a la evaluación y gestión del dolor.

2. El hospital respeta y apoya el derecho del paciente a una evaluación y gestión las necesidades del paciente terminal.


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3. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia del paciente con el dolor.

4. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia del paciente terminal.

Estándar PFR.3

El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de sus procesos para recibir y actuar ante las quejas, conflictos y diferencias de opinión acerca de la atención del paciente y del derecho del paciente a participar en

estos procesos.

Intención de PFR.3 Los pacientes tienen el derecho a presentar una queja acerca de su atención y de tener estas quejas revisadas y, cuando sea posible, resueltas. Además, las decisiones relacionadas con la atención algunas veces presentan preguntas, conflictos u otros dilemas para el hospital y el paciente, la familia u otra persona que tome las decisiones. Estos dilemas pueden surgir de cuestiones de acceso, tratamiento, o alta. Estos pueden ser particularmente difíciles de resolver cuando las cuestiones incluyen, por ejemplo, la negación de servicios de resucitación o la renuncia o el retiro del tratamiento de soporte vital.

El hospital ha establecido procesos para buscar la solución a dichos dilemas y quejas. El hospital identifica en las políticas y procedimientos aquellas que necesitan ser involucradas en los procesos y la manera en la cual el paciente y la familia participan. (También consulte SQE.11)

Elementos medibles de PFR.3 1. Los pacientes son informados acerca del proceso para presentar quejas, conflictos y diferencias de

opinión.

2. Las quejas, conflictos y diferencias de opinión son investigados por el hospital.

3. Las quejas, conflictos y diferencias de opinión que surgen durante el proceso de atención son resueltos.

4. Los pacientes y sus familias participan en el proceso de solución.

Estándar PFR.4

Todos los pacientes son informados acerca de sus derechos y responsabilidades en una forma e idioma que puedan entender.

Intención de PFR.4 La admisión como paciente hospitalizado o el registro como paciente ambulatorio en un hospital puede causarle miedo, confundir al paciente, haciéndosele dificultoso actuar sobre sus derechos y entender sus responsabilidades en el proceso de atención. En consecuencia, el hospital prepara una declaración escrita acerca de los derechos y responsabilidades del paciente y su familia que es entregada a los pacientes cuando son admitidos como pacientes hospitalizados o registrados como pacientes ambulatorios en el hospital y está disponible para cada visita o a lo largo de su estadía. Por ejemplo, la declaración puede estar registrada en el centro.

Esta declaración es apropiada a la edad, el entendimiento y el idioma del paciente. Cuando la comunicación escrita no es efectiva o apropiada, el paciente o la familia son informados acerca de sus derechos y responsabilidades en un idioma y manera en la cual puedan entender.


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Elementos medibles de PFR.4 1. La información acerca de los derechos y responsabilidades del paciente se entrega de forma escrita a

cada paciente.

2. La declaración de los derechos y responsabilidades del paciente es registrada además de estar disponible para el personal todas las veces que sea necesaria.

3. El hospital tiene un proceso para informarles a los pacientes sus derechos y responsabilidades cuando la comunicación escrita no es efectiva o apropiada.

Consentimiento General

Estándar PFR.5

El consentimiento general para el tratamiento, si se obtiene cuando el paciente es admitido como paciente hospitalizado o es registrado por primera vez como paciente ambulatorio, es claro en su alcance y sus límites.

Intención de PFR.5 Muchos hospitales obtienen un consentimiento general (más que confiar en un consentimiento implícito) para el tratamiento cuando el paciente es admitido como paciente hospitalizado o cuando el paciente es registrado por primera vez como paciente ambulatorio. Cuando se obtiene un consentimiento general, se les brinda a los pacientes información acerca del alcance del consentimiento general, por ejemplo cuáles son las evaluaciones y tratamientos incluidos en el consentimiento general. Se les brinda también a los pacientes información acerca de evaluaciones y tratamientos para los que se obtendrá un consentimiento informado por separado. En el consentimiento general figura si es probable que estudiantes y residentes participen de los procesos de atención. El hospital define cómo documentar el consentimiento en la historia clínica del paciente.

Elementos medibles de PFR.5 1. Los pacientes y sus familias son informados del alcance del consentimiento general, cuando este es

utilizado por el hospital.

2. El hospital define cómo documentar el consentimiento, cuando se utilice, en la historia clínica del paciente.

3. Los pacientes y sus familias son informados acerca de cuáles son los tratamientos que requieren consentimiento informado. (También consulte PFR.5.1)

Consentimiento Informado

Estándar PFR.5.1

El consentimiento informado del paciente es obtenido a través de un proceso definido por el hospital y

llevado a cabo por personal entrenado en la manera y el idioma que el paciente pueda entender.

Intención de PFR.5.1 Una de las maneras principales por las que el paciente está involucrado en las decisiones de su atención es proporcionando el consentimiento informado. Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar informado acerca de aquellos factores relacionados con la atención planificada que se necesita para tomar una decisión informada. El consentimiento informado puede ser obtenido en diversos puntos durante el proceso de atención. Por ejemplo, se puede obtener el consentimiento informado cuando el paciente es admitido como paciente hospitalizado o antes de ciertos procedimientos o tratamientos de alto riesgo. Este proceso de


63

consentimiento está definido claramente por el hospital en sus políticas y procedimientos. Las leyes y las regulaciones relevantes se incorporan en las políticas y procedimientos.

Los pacientes y sus familias son informados acerca de las evaluaciones, procedimientos, y tratamientos que requieren consentimiento y de cómo otorgarlo (por ejemplo,al firmar un formulario de consentimiento, o a través de cualquier otro medio). El personal brinda educación a pacientes y familias como parte el proceso de obtención del consentimiento informado para el tratamiento (por ejemplo, para cirugía y anestesia).

Los pacientes y sus familias entienden quién puede, aparte del paciente, otorgar el consentimiento. Se forma a determinados miembros del personal para informar a los pacientes y para obtener y documentar el consentimiento del paciente. (También consulte PFR.5, ME 3 y GLD.18)

Elementos medibles de PFR.5.1 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso de consentimiento informado claro.

2. El personal designado está entrenado para el proceso.

3. Los pacientes son informados sobre el proceso para poder otorgar el consentimiento informado en una manera y con un idioma que el paciente pueda entender.

4. Los pacientes otorgan el consentimiento informado según el proceso implementado.

5. Existe un consentimiento informado que se documenta de forma uniforme.

Estándar PFR.5.2

El consentimiento informado es obtenido antes de la cirugía, anestesia, sedación moderada, uso de sangre o

productos con sangre y cualquier otro tratamiento o procedimiento de alto riesgo.

Intención de PFR.5.2 Cuando la atención planificada incluye procedimientos quirúrgicos o invasivos, anestesia, sedación moderada, uso de sangre y productos con sangre, o tratamientos o procedimientos de alto riesgo, se obtiene un consentimiento separado (consulte también ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, y ASC.7.1). Este proceso de consentimiento brinda la información identificada en PFR.5.3 y documenta la identidad de la persona que brinda la información. (También consulte COP.8.5 y COP.9.1)

No todos los tratamientos y procedimientos requieren un consentimiento separado específico. Cada hospital identifica aquellos procedimientos o tratamientos que son de alto riesgo, problemáticos o aquellos para los que se requiere consentimiento. (Además consulte COP.3) El hospital tiene una lista de estos procedimientos y tratamientos y educa a su personal para asegurarse de que el proceso de obtención del consentimiento es consistente. La lista es desarrollada de manera colaborativa por esos médicos y por otras personas que brindan los tratamientos o realizan los procedimientos. La lista incluye los procedimientos y tratamientos brindados en base a pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios.

Elementos medibles de PFR.5.2 1. El consentimiento es obtenido antes de procedimientos quirúrgicos o invasivos.

2. El consentimiento es obtenido antes de la anestesia o sedación moderada.

3. El consentimiento es obtenido antes del uso de sangre o hemoderivados.

4. El hospital ha creado una lista con aquellos procedimientos y tratamientos adicionales que requieran un consentimiento separado.

5. El consentimiento se obtiene antes de procedimientos o tratamientos de alto riesgo adicionales.

6. La identidad de la persona que brinda la información al paciente y su familia es registrada en la historia clínica del paciente.


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Estándar PFR.5.3

Los pacientes y sus familias reciben información adecuada acerca de la enfermedad, tratamiento/s propuesto/s y profesionales de la salud para que puedan tomar una decisión acerca de la atención.

Intención de PFR.5.3 Los miembros del personal explican de forma clara el/los tratamiento/s o procedimientos propuestos al paciente y a su familia. La información brindada incluye

a) la condición del paciente; b) el/los tratamiento/s propuesto/s; c) el nombre de la persona que le brinda el tratamiento; d) los beneficios e inconvenientes potenciales; e) alternativas posibles; f) la probabilidad de éxito; g) posibles problemas relacionados con la recuperación; y h) resultados posibles por no realizar el tratamiento. (También consulte PFR.5.2)

Los miembros del personal también le informan al paciente el nombre del facultativo u otro profesional que tenga responsabilidad primaria de la atención del paciente y quien está autorizado a realizar los procedimientos o tratamiento/s. Frecuentemente, los pacientes tienen preguntas acerca de la experiencia del médico de atención primaria, la antigüedad en el hospital, etc. El hospital necesita tener un proceso para responder cuando los pacientes requieren información adicional acerca de los médicos de atención primaria.

Elementos medibles de PFR.5.3 1. Los pacientes son informados de los elementos mencionados desde a) hasta h) con la intención que

sean relevantes para su condición y tratamiento planificado.

2. Los pacientes conocen la identidad de los médicos u otros profesionales de la salud responsables de su cuidado.

3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para responder al requerimiento de información adicional del paciente acerca del médico responsable de su atención.

Estándar PFR.5.4

El hospital establece un proceso, dentro del contexto de la ley y cultura existente, cuando otras personas pueden brindar consentimiento.

Intención de PFR.5.4 El consentimiento informado de atención a veces requiere de otra persona (distinta del paciente o adicional al paciente) que participe en la decisión acerca de la atención del paciente. Esto se da cuando el paciente no tiene la capacidad física o mental para tomar decisiones, o cuando la cultura o costumbre requiere que otros tomen las decisiones relativas a la atención, o cuando el paciente es un niño. Cuando el paciente no puede tomar decisiones acerca de su atención, se identifica a una persona sustituta que toma las decisiones por él. Cuando alguien distinto al paciente brinda el consentimiento, esa persona es registrada en la historia clínica del paciente,

Elementos medibles de PFR.5.4 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso que se aplica cuando el consentimiento informado es

brindado por otras personas.

2. El proceso respeta la ley, la cultura y la costumbre.


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3. Las personas que brinden el consentimiento, cuando no se trate del paciente mismo, son registradas en la historia clínica del paciente.

Donación de órganos

Nota: los siguientes estándares deben ser usados en situaciones en las que el trasplante de órganos y tejidos no ocurrirá pero durante las cuales los pacientes solicitan información acerca de la donación de órganos y tejidos y/o cuando la donación de órganos y tejidos pueda ocurrir. Cuando se realiza una donación y trasplante de órganos o tejidos, se aplican los estándares de los programas de trasplante de órganos y tejidos (se encuentran en COP.8. hasta COP.9.3).

Standard PFR.6

El hospital informa a los pacientes y sus familias acerca de cómo elegir donar órganos y otros tejidos.

Estándar PFE.6.1

El hospital supervisa el proceso de extracción de órganos y tejidos.

Intención de PFR.6 y PFR.6.1 La escasez de órganos disponibles para trasplante ha llevado a que muchos países desarrollen procedimientos y sistemas para incrementar ese suministro. En algunos países, las leyes determinan que todas las personas son donantes salvo que hayan especificado lo contrario (lo que se considera consentimiento supuesto). En otros países, para la donación de órganos se requiere un consentimiento explícito. El hospital es responsable de definir un proceso de obtención y registro del consentimiento para la donación de células, tejidos y órganos en relación con los estándares éticos y con la manera en que la obtención se organiza en su país. El hospital tiene la responsabilidad de asegurar que se llevan a cabo los controles adecuados para prevenir que los pacientes se sientan presionados a donar.

El hospital apoya la elección de los pacientes y familiares de donar órganos y otros tejidos para investigación o trasplante. Se informa a los pacientes y a sus familias acerca del proceso de donación y de la manera en que la obtención es organizada en la comunidad, región o nación (como, por ejemplo, una red o agencia de obtención de órganos nacional o regional).

La escasez de órganos para trasplante ha resultado en prácticas cuestionables de obtención y trasplante de órganos. La práctica de inducir a personas o grupos vulnerables (como analfabetos, personas sin recursos, inmigrantes indocumentados, prisioneros y refugiados políticos o económicos) para que se conviertan en donantes vivos, el tráfico de órganos (la compra y venta de órganos a través del mercado negro), la extracción de órganos sin consentimiento de prisioneros ejecutados o pacientes muertos y el turismo de trasplante impiden un seguimiento seguro del donante y del receptor.

La supervisión del proceso de extracción de órganos y tejidos incluye la definición del proceso de donación que está de acuerdo con las leyes y reglamentaciones vigentes, que respeta los valores religiosos y culturales de la comunidad, que asegura las prácticas éticas y que identifica los requerimientos de consentimiento. El personal del hospital está entrenado para el proceso de donación que apoya las elecciones del paciente y su familia. El personal del hospital está capacitado también en cuestiones y asuntos relacionados con la donación de órganos y la disponibilidad de trasplantes. El hospital coopera con otros hospitales y agencias en la comunidad responsables de todos o de una porción del proceso de extracción, almacenamiento o trasplante. (También consulte COP.9)


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Elementos medibles de PFR.6 1. El hospital apoya la decisión del paciente y la familia de donar órganos y otros tejidos.

2. El hospital informa acerca del proceso de donación a pacientes y sus familias.

3. El hospital informa al paciente y su familia sobre cómo se organiza la extracción de órganos.

4. El hospital asegura que los controles adecuados se lleven a cabo para prevenir que los pacientes se sientan presionados a donar.

Elementos medibles de PFR.6.1 1. El hospital define los procesos de donación de órganos y tejido y se asegura de que el proceso esté de

acuerdo con las leyes y regulaciones de la región y con sus valores religiosos y culturales.

2. El hospital identifica los requerimientos de consentimiento y desarrolla un proceso de consentimiento de acuerdo con esos requisitos.

3. El personal del hospital está también capacitado sobre los problemas e inquietudes relacionados con la donación de órganos y la disponibilidad de trasplantes.

4. El hospital coopera con los hospitales y agencias relevantes de la comunidad para respetar e implementar las elecciones de donar.

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Cambios en el Capítulo AOP Estándar Cambio Explicación

AOP.1 Cambio en los requisitos

Se agregan requisitos desde AOP.1.1 (4ta edición) para que estén más de acuerdo con requisitos similares; cambio en la redacción estándar, la intención, y MEs para lograr claridad.

AOP.1.1 Cambio en la numeración; sin cambio significativo

Movimiento de requisito desde AOP.1.2 (4ta edición) y se agrega texto con la intención de enfatizar la necesidad de profesionales de la salud que trabajen de manera conjunta en la evaluación efectiva del paciente.

AOP.1.2 y AOP.1.2.1


Cambio en la numeración AOP.1.3 y AOP.1.3.1 (4ta edición) e incorporación de los requisitos desde AOP.1.4.1 y AOP.1.5 (4ta edición) para estar más de acuerdo con estándares similares; cambios en la redacción de estándares, intenciones, y MEs para lograr claridad.

AOP.1.3 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Cambio en la numeración AOP.1.4 (4ta edición) y agregado de un nuevo idioma al estándar, intención, y MEs que requieren que se repita la historia médica y el examen físico del paciente si la evaluación inicial se realiza como paciente ambulatorio en un lapso de más de 30 días al momento de la admisión o del procedimiento del paciente ambulatorio en el hospital.

AOP.1.3.1 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Movimiento de requisito desde AOP.1.5.1 y agregado de un nuevo idioma al estándar, intención y MEs para darle claridad al término evaluación preoperatoria y descripción del alcance de la evaluación, que incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, espirituales/culturales y de alta del paciente.


Cambio en la numeración AOP.1.6 (4ta edición) e incorporación de requisitos de AOP.1.10 (4ta edición) para enfatizar que los pacientes deben ser sometidos a una revisión médica para descubrir necesidades especiales (como por ejemplo dental y visual) además de las necesidades nutricionales y funcionales.

Evaluación de los pacientes (AOP)


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AOP.1.5 Cambio en la numeración

Cambios en la numeración AOP.1.7 (4ta edición) y agregado de ejemplos de preguntas para la revisión médica; cambios en la redacción de intención y MEs para clarificar los requisitos


Cambios en la numeración AOP.1.8 (4ta edición) y cambios en las palabras ME 1 para dejar claro que el hospital necesita identificar por escrito qué poblaciones especiales de pacientes requieren evaluaciones modificadas; agregado de ME 3 para incluir el idioma en leyes y regulaciones y estándares profesionales locales, y su importancia en el procesos de evaluación de poblaciones con necesidades especiales.


Cambios en la numeración AOP.1.9 (4ta edición)


Cambios en la numeración AOP.1.11 (4ta edición); se agrega texto a la intención y a ME 3 para enfatizar la necesidad de identificar las necesidades educacionales especiales como parte del plan de alta.


Agregado de texto a la intención para clarificar y agregado de ejemplos de pacientes no graves que pueden no necesitar evaluaciones diarias de facultativos; combinación de ME 1 y ME 2 (4ta edición)


Combinación ME 1 y ME 5 (4ta edición)


Incorporación de estándar AOP.4.1 (4ta edición) para consolidar requisitos similares y eliminación de AOP.4.1, ME 2 (4ta edición)


Incorporación del estándar AOP.5.11 (4ta edición) y agregado de ME 4 relacionadas con la habilidad el hospital de identificar y contactar expertos especializados en áreas de diagnóstico; combinación de ME3 (4ta edición) con ME 2 y clarificación de expectativa.


Movimiento de requisito desde AOP.5.8 (4ta edición)

AOP.5.2 Cambio en los requisitos

Cambios en la redacción del estándar, intención y MEs para enfatizar la necesidad de que todos los miembros del personal de laboratorio tengan la educación, entrenamiento, calificaciones y experiencia requeridas; revisión de MEs para clarificar los requisitos, inclusión de la necesidad de que el personal de planificación le brinde dotación al laboratorio a toda hora de operación y durante emergencias.


Movimiento de requisito desde AOP.5.1 (4ta edición) y revisión de estándar, intención, y MEs para hacer una asociación más directa entre el programa de seguridad del laboratorio y el cumplimiento con los programas de control de gestión e infección del centro.

AOP.5.3.1 Nuevo estándar Establecimiento de un nuevo estándar para enfatizar la necesidad de reducir riesgos especiales para el personal del laboratorio relacionados con el control de infección y riesgos biológicos

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)

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Cambio en la numeración AOP.5.4 y consolidación y cambio en las palabras MEs para la claridad de las expectativas.


Movimiento de requisito desde AOP.5.5 (4ta edición)

AOP.5.7 Cambio en la numeración; sin cambio significativo

Cambios en la numeración AOP.5.6 (4ta edición) e inserción de idioma específicamente para procedimientos llamados “establecidos e implementados” para la recopilación, identificación, manejo, transporte y desecho de especímenes.

AOP-5.8 Cambio en la numeración


AOP.5.9 y AOP.5.9.1


Revisión de MEs para consolidar y clarificar las expectativas; introducción de un ME 2 nuevo en AOP.5.9.1 con relación al desempeño satisfactorio de los resultados de las pruebas competentes de laboratorio de acuerdo con las leyes y regulaciones.

AOP.5.10 y AOP.5.10.1

Cambio en los requisitos; Nuevo estándar

Amplía el AOP.5.10 (4ta edición)y añade el nuevo estándar AOP.5.10.1 para develar los requisitos detallados para los laboratorios de referencia (contrato) que utiliza el hospital

AOP.5.11 Nuevo estándar Introducción de un nuevo estándar específico al banco de sangre y los servicios de transfusión.


Incorporación de requisitos de AOP.6.1 y AOP.6.10 (4ta edición), que incluye el movimiento del requisito en relación con la habilidad del hospital para contactar expertos en áreas de diagnóstico especializado cuando se necesite para ME 3; combinación de ME 3 (4ta edición) con ME 2 y clarificación de expectativas.


Movimiento de requisito de AOP.6.7 (4ta edición) para un mejor flujo de capítulo.




Cambios en la numeración AOP.6.2 (4ta edición) y agregado de un nuevo idioma al estándar, intención, y MEs en cumplimiento con los programas de gestión del centro y de control de infección-, eliminación de MEs 3 y 4 (4ta edición) y combinación de MEs 6 y 7 (4ta edición)

AOP.6.5 Cambio en los requisitos

Cambios en la redacción para clarificar los requisitos, agregado de idioma que especifica qué recomendaciones de fábrica se deben tener en cuenta cuando se inspeccione, pruebe, calibre y mantenga el equipo de radiología; incorporación de ME 7 (4ta edición) en ME 1


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Cambios en la numeración AOP.6.8 (4ta edición) agregado de texto a MEs para enfatizar la necesidad de la documentación relacionada con el programa de control de calidad de radiología y servicios de diagnóstico por imágenes.








Estándar AOP.1

Se identifican las necesidades sanitarias de todos los pacientes atendidos por el hospital mediante un proceso

de evaluación definido por el hospital.

Intención de AOP.1 Un proceso efectivo de evaluación del paciente facilita las decisiones sobre las necesidades de tratamiento inmediato y continuo del paciente en caso de atención planificada, opcional o de emergencia, aun cuando se cambie la situación del paciente. La evaluación del paciente es un proceso dinámico continuo que tiene lugar en muchos ámbitos, departamentos o consultorios tanto con pacientes ambulatorios como con pacientes hospitalizados. La evaluación del paciente consiste en tres procesos primarios:

1) Reunir la información y los datos acerca del estado físico, psicológico y social del paciente, y además, su historia de salud.

2) Analizar los datos y la información, incluyendo los resultados de análisis de laboratorio y de diagnóstico por imágenes, para identificar las necesidades de atención sanitaria del paciente.

3) Desarrollar un plan de atención que de respuesta a las necesidades del paciente que han sido identificadas.

Cuando un paciente ha sido registrado o admitido al hospital para un tratamiento ambulatorio o que requiere de su hospitalización, es necesario realizar una evaluación completa relacionada con las razones por las que el paciente requiere de atención sanitaria. La información específica que el hospital requiere en esta etapa, y los procedimientos para obtener dicha información, dependen de las necesidades del paciente y del ámbito en el que se esté prestando la atención (por ejemplo, si se trata de atención ambulatoria o de un tratamiento que requiere de hospitalización). Las políticas y procedimientos del hospital definen cómo funciona este proceso y qué información debe ser recogida y documentada. (También consulte ACC.1)

Para evaluar de forma coherente las necesidades del paciente, el hospital define en sus políticas, el contenido mínimo de las evaluaciones que deben ser realizadas por los médicos, el personal de enfermería y otros profesionales sanitarios). Cada disciplina realiza evaluaciones dentro del alcance de la práctica, la certificación, la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes. Solo realizan evaluaciones personas capacitadas. Todos los formularios de evaluación usados para realizar las evaluaciones son consistentes con esta política. El hospital define las actividades de evaluación tanto para pacientes ambulatorios como para pacientes hospitalizados. (También consulte ASC.3.2, ME 1 y ASC.4, ME1) El hospital define los elementos comunes a todas las evaluaciones y define las diferencias, cuando están permitidas, dentro del alcance de las evaluaciones médicas


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generales y de las especialidades. La evaluación definida en la política puede ser completada en diferentes momentos y por más de una persona capacitada. Todo el contenido debe estar disponible cuando se inicia el tratamiento. (También consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)

Elementos medibles de AOP.1 1. El contenido mínimo de las evaluaciones de los pacientes hospitalizados se define para cada disciplina

clínica que realiza evaluaciones y especifica los elementos requeridos de la historia y el examen físico.

2. El contenido mínimo de las evaluaciones de los pacientes ambulatorios se define para cada disciplina clínica que realiza evaluaciones y especifica los elementos requeridos de la historia y el examen físico.

3. Solo realizan evaluaciones personas capacitadas y autorizadas mediante licencias, leyes y reglamentaciones vigentes o certificaciones. (También consulte SQE.10)

4. El hospital define qué información de las evaluaciones debe quedar documentada.

Estándar AOP.1.1

La evaluación inicial de cada paciente incluye una evaluación de factores físicos, psicológicos, sociales y

económicos, e incluye un examen físico y una historia clínica.

Intención de AOP.1.1 La evaluación inicial de un paciente, sea un paciente ambulatorio u hospitalizado, resulta fundamental para identificar sus necesidades y comenzar con el proceso de atención sanitaria. La evaluación inicial brinda información útil para

comprender el tipo de atención que el paciente está buscando;

seleccionar el mejor ámbito para brindarle la atención sanitaria al paciente;

determinar un diagnóstico inicial; y

entender la respuesta del paciente a la atención sanitaria recibida anteriormente.

Para brindar esta información, la evaluación inicial incluye una evaluación del estado médico del paciente mediante un examen físico y su historia clínica. La evaluación psicológica determina el estado emocional del paciente (por ejemplo, si se encuentra deprimido, temeroso o agresivo y pudiera autoinflingirse algún daño o hacer daño a los demás). La reunión de datos acerca de la situación social de los pacientes no pretende “clasificarlos”. Más bien, los contextos sociales, culturales, familiares y económicos son factores importantes que pueden influir en la respuesta de un paciente al tratamiento o a la enfermedad. Las familias pueden colaborar muchísimo en estas áreas de la evaluación y en la comprensión de los deseos y preferencias del paciente durante el proceso de evaluación. Los factores económicos son evaluados como parte de la evaluación social o bien se evalúan en forma separada cuando el paciente y su familia sean responsables del costo de la totalidad o de una parte de la atención sanitaria durante la hospitalización y una vez dado el alta. Diferentes personas capacitadas pueden participar en la evaluación de un paciente. Los factores más importantes son que las evaluaciones estén completas y disponibles (consulte también ACC.3, ME 2) para quienes prestan atención al paciente.

La evaluación del paciente resulta mucho más provechosa cuando tiene en cuenta el estado del paciente, su edad, sus necesidades sanitarias, así como también sus pedidos o preferencias. Estos procesos se realizan con mayor efectividad cuando los diferentes profesionales sanitarios a cargo del paci ente trabajan en forma conjunta. (También consulte COP.8.4; COP.8.7; COP.9.2; y MOI.10, ME 2)

Elementos medibles de AOP.1.1 1. Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a evaluaciones iniciales que incluyen

una historia y un examen físico con los requisitos definidos en la política del hospital.

2. Cada paciente recibe la evaluación psicológica inicial indicada según sus necesidades.


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3. Cada paciente recibe la evaluación social y económica inicial indicada según sus necesidades.

4. Los resultados de la evaluación inicial dan por resultado un diagnóstico inicial.

Estándar AOP.1.2

Las necesidades médicas y de enfermería del paciente se identifican a partir de las evaluaciones iniciales, las cuales se completan y registran en la historia clínica dentro de las primeras 24 horas posteriores a la admisión

como paciente hospitalizado o antes, según lo indique el estado del paciente.

Estándar AOP.1.2.1

Las evaluaciones iniciales, médica y de enfermería, realizadas a los pacientes de emergencias, se basan en sus

necesidades y en sus estados.

Intención de AOP.1.2 y de AOP 1.2.1 El resultado primario de las evaluaciones iniciales del paciente permite comprender las necesidades médicas y de enfermería del paciente para que la atención y el tratamiento puedan comenzar. Para lograr esto, el hospital determina el contenido mínimo de la evaluación médica, la de enfermería y demás evaluaciones (consulte también AOP.1), el marco de tiempo para completar las evaluaciones y los requisitos de documentación para registrar las evaluaciones (consulte también AOP.1.3). Si bien la evaluación médica y la de enfermería son fundamentales para el inicio de la atención, podría haber otras evaluaciones adicionales practicadas por otros profesionales sanitarios, incluidas evaluaciones especiales (consulte también AOP.1.4 and AOP.1.5) y evaluaciones personalizadas (consulte también AOP.1.6). Estas evaluaciones deben estar integradas y deben identificar las necesidades de atención más urgentes (consulte también AOP.4).

Las evaluaciones médicas y de enfermería iniciales se completan dentro de las 24 horas de la admisión al hospital y se encuentran disponibles para ser usadas por todos los profesionales que prestan atención al paciente. Cuando el estado del paciente lo indica, la evaluación médica y/o de enfermería inicial se realiza y se pone a disposición en forma previa. Por lo tanto, los pacientes de emergencias son evaluados en forma inmediata, y la política puede definir que un determinado paciente o grupo de pacientes sea evaluado antes de las 24 horas.

En una emergencia, las evaluaciones médicas y de enfermería iniciales pueden verse limitadas a las necesidades y el estado aparente del paciente. Además, cuando no hay tiempo para registrar la historia y el examen físico completos de un paciente de emergencia que necesita cirugía, se registran una breve nota y el diagnóstico preoperatorio antes de realizar la cirugía. (También consulte MOI.10.1, ME 3)

Elementos medibles de AOP.1.2 1. La evaluación médica inicial, incluida la historia clínica, el examen físico y otras evaluaciones

requeridas por el estado del paciente, se realizan y se registran dentro de las 24 horas de la admisión como paciente hospitalizado o en forma previa, según lo requiera el estado del paciente.

2. La evaluación médica inicial da por resultado una lista de diagnósticos médicos específicos que incluye afecciones primarias y asociadas que requieren tratamiento y monitorización.

3. La evaluación de enfermería inicial se realiza y se registra dentro de las 24 horas de la admisión como paciente hospitalizado o en forma previa, según lo requiera el estado del paciente.

4. La evaluación de enfermería inicial da por resultado una lista de necesidades de enfermería específicas o condiciones que requieren atención de enfermería, intervenciones o monitorización.

Elementos medibles de AOP.1.2.1 1. La evaluación médica de los pacientes de emergencias se basa en sus necesidades y en su estado y se

registra en la historia clínica del paciente.


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2. La evaluación de enfermería de los pacientes de emergencias se basa en sus necesidades y en su estado y se registra en la historia clínica del paciente.

3. Antes de que se realice una cirugía, se realiza un diagnóstico preoperatorio y se redacta una breve nota a modo de constancia para los pacientes de emergencias que necesitan cirugía. (También consulte ASC.7)

Estándar AOP.1.3

El hospital implementa un proceso para aceptar las evaluaciones médicas iniciales realizadas en el consultorio privado de un médico o en otro centro de atención ambulatorio antes del ingreso del paciente o de su atención ambulatoria.

Intención de AOP.1.3 Cuando la evaluación médica inicial se lleva a cabo en la consulta privada de un médico o en otro centro de atención ambulatorio antes de la hospitalización del paciente, esta debe haberse realizado dentro de los 30 días previos. Si en el momento del ingreso la evaluación médica tiene más de 30 días, se debe actualizar la historia clínica y repetir el examen físico. En el caso de evaluaciones médicas realizadas y documentadas dentro de los 30 días o más previos al ingreso, todos los cambios significativos en el estado del paciente desde la evaluación deben registrarse en la historia clínica en el momento del ingreso. Esta actualización y/o repetición de la evaluación puede ser realizada por cualquier persona capacitada. ( Consulte también AOP.1.2 y AOP.1.2.1 con respecto al plazo de tiempo y los requisitos de documentación para las evaluaciones iniciales realizadas en el hospital).

Cuando una evaluación se completa total o parcialmente fuera del hospital (por ejemplo, en la consulta de un cirujano especialista), los hallazgos se revisan y/o verifican en el momento del ingreso, según sea adecuado teniendo en cuenta el tiempo transcurrido entre la evaluación externa y la admisión, la naturaleza crítica de los hallazgos, la complejidad del paciente, y la atención y el tratamiento planificados (por ejemplo, la revisión confirma la claridad del diagnóstico y todo procedimiento o tratamiento planificado, la presencia de radiografías necesarias en la cirugía, cualquier cambio en el estado del paciente (como el control de la glucosa en sangre) e identifica todo análisis crítico de laboratorio que deba repetirse). (Consulte también AOP.4)

Elementos medibles de AOP.1.3 1. Las evaluaciones médicas iniciales realizadas antes de la admisión para la hospitalización o antes de la

realización de un procedimiento ambulatorio en el hospital no exceden los 30 días de antigüedad.

2. Para evaluaciones que no exceden los 30 días de antigüedad, todo cambio significativo en el estado del paciente producido tras de la evaluación es registrado en la historia clínica del paciente en el momento de su admisión a la hospitalización o en forma previa a la realización de cualquier procedimiento ambulatorio.

3. Si en el momento del ingreso o antes de la realización del procedimiento ambulatorio la evaluación médica excede los 30 días, es necesario repetir el examen físico y actualizar la historia clínica.

4. Los hallazgos de todas las evaluaciones realizadas fuera del hospital son revisados y/o verificados en el momento del ingreso.

Estándar AOP.1.3.1

La evaluación preoperatoria se registra antes de la anestesia o del tratamiento quirúrgico e incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, espirituales/culturales del paciente.


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Intención de AOP.1.3.1 La evaluación preoperatoria es una evaluación de riesgos clínicos que evalúa la salud de un paciente para determinar si es seguro someterlo a un procedimiento de anestesia y cirugía.

La evaluación preoperatoria inicial incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, espirituales/culturales del paciente antes de la cirugía. Además, un valioso componente de la evaluación preoperatoria es que permite evaluar las necesidades de atención de un paciente luego del alta. (También consulte ASC.7)

Los resultados de la evaluación médica y de todas las pruebas diagnósticas, junto con las necesidades potenciales del paciente luego del alta, se registra en la historia clínica del paciente antes de la anestesia o la cirugía.

Elementos medibles de AOP.1.3.1 1. Los pacientes para quienes hay una cirugía programada se someten a una evaluación preoperatoria.

2. La evaluación preoperatoria incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, espirituales/culturales del paciente y sus necesidades luego del alta.

3. La evaluación preoperatoria de los pacientes quirúrgicos se registra en su historia clínica antes de la cirugía.

Estándar AOP.1.4

Se valoran el estado nutricional, las necesidades funcionales y cualquier otra necesidad especial que puedan tener los pacientes, y se los deriva para una evaluación y un tratamiento más profundos cuando es necesario.

Intención de AOP.1.4 La información recogida en la evaluación inicial médica y/o de enfermería, mediante la aplicación de criterios de cribaje, puede indicar que el paciente necesita una evaluación más exhaustiva o más profunda respecto de su estado nutricional o de su estado funcional, incluyendo una evaluación de riesgo de caídas. (Consulte también IPSG.6). Puede ser necesaria una evaluación más profunda para identificar a los pacientes con necesidad de intervenciones nutricionales y los pacientes con necesidad de servicios de rehabilitación u otros servicios relacionados con su capacidad de funcionar en forma independiente o de acuerdo con su mayor potencial.

La forma más efectiva de identificar pacientes con necesidades nutricionales o funcionales es la implementación de criterios de cribaje. El cribado generalmente implica la realización de una evaluación general y sencilla, de un paciente con el fin de determinar si presenta un riesgo que indique la necesidad de una evaluación en profundidad. Por ejemplo, el formulario de evaluación inicial de enfermería puede contener criterios básicos para un cribado nutricional, como cinco o seis preguntas sencillas con una puntuación numérica relativa a la disminución reciente en la ingesta de comida, la pérdida de peso durante los últimos tres meses, la movilidad, etc. La puntuación total del paciente identificará a un paciente en riesgo nutricional que necesita una evaluación nutricional más exhaustiva.

En cada caso, los criterios de cribaje son elaborados por personas capacitadas, que pueden evaluar con mayor profundidad al paciente y, de ser preciso, proporcionar cualquier tratamiento que sea necesario. Por ejemplo, los criterios de cribaje para riesgo nutricional pueden ser elaborados por personal de enfermería que aplicarán los criterios, dietistas que suministrarán la intervención alimenticia recomendada y nutricionistas capaces de integrar las necesidades nutricionales con las demás necesidades del paciente. (Consulte también COP.4 y COP.5)

La información recogida en las evaluaciones iniciales médica y de enfermería también pueden identificar la necesidad de realizar otras evaluaciones, como dental, visual, auditiva, etc. (Consulte también AOP.1.2 y AOP.1.2.1) El hospital deriva al paciente para que se realice otras evaluaciones dentro del hospital cuando estas están disponibles, o bien para que las realice dentro de la comunidad tras el alta.


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Elementos medibles de AOP.1.4 1. Personal capacitado elabora e implementa los criterios para identificar a los pacientes que requieren

una evaluación nutricional exhaustiva.

2. Los pacientes en riesgo nutricional se someten a una evaluación nutricional.

3. Personal capacitado elabora e implementa los criterios para identificar a los pacientes que requieren una evaluación funcional exhaustiva.

4. Los pacientes que necesitan una evaluación funcional son derivados para que se les realice dicha evaluación.

5. Cuando se identifica la necesidad de evaluaciones especializadas, los pacientes son derivados dentro o fuera del hospital.

6. Las evaluaciones especializadas realizadas dentro del hospital se completan y se registran en la historia clínica del paciente.

Estándar AOP.1.5

Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a un cribado del dolor y son evaluados cuando hay dolor presente.

Intención de AOP.1.5 Durante la evaluación inicial y durante cualquier reevaluación, se implementa un proceso de cribado para identificar a los pacientes que sufren dolor. Ejemplos de preguntas que pueden hacerse en un examen de cribado:

¿Siente dolor en este momento?

¿El dolor le impide dormir a la noche?

¿El dolor le impide participar en ciertas actividades?

¿Siente dolor todos los días?

Las respuestas afirmativas a preguntas como estas indican la necesidad de una evaluación más exhaustiva del dolor del paciente. Cuando se identifica el dolor en el entorno de un paciente ambulatorio, el paciente puede ser evaluado más exhaustivamente y puede ser tratado en el hospital, o bien se lo puede derivar para una evaluación y un tratamiento más exhaustivos. El alcance del tratamiento se basa en el entorno de atención y en los servicios prestados. (Consulte también COP.6)

Cuando el paciente se encuentra hospitalizado, se lleva a cabo una evaluación más exhaustiva en cuanto se identifica el dolor. Esta evaluación se adecúa a la edad del paciente y mide la intensidad y las características del dolor, como el carácter, la frecuencia, la ubicación y la duración. Otros datos acerca del dolor pueden incluir su historia, lo que hace que el dolor se alivie o se acentúe, cuáles son los objetivos del paciente para aliviar el dolor, etc. Esta evaluación se registra de forma tal que facilite la reevaluación y el seguimiento periódicos conforme a los criterios establecidos por el hospital y las necesidades del paciente. (También consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)

Elementos medibles de AOP.1.5 1. Los pacientes son sometidos a un cribado de dolor.

2. Cuando el dolor se identifica a partir del examen de cribado inicial, se realiza una evaluación exhaustiva del dolor del paciente.

3. La evaluación se registra de forma tal que facilite la reevaluación y el seguimiento periódicos conforme a los criterios establecidos por el hospital y las necesidades del paciente.


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Estándar AOP.1.6

El hospital realiza evaluaciones iniciales individuales para las poblaciones especiales a las que presta atención

sanitaria.

Intención de AOP.1.6 La evaluación inicial de cierto tipo de pacientes o de ciertas poblaciones hace necesario que se modifique el proceso de evaluación. Dicha modificación se basa en las características específicas o necesidades de cada población de pacientes. Cada hospital identifica a estas poblaciones y grupos especiales de pacientes y modifica el proceso de evaluación para adaptarlo a sus necesidades específicas. En particular, cuando el hospital presta servicios a uno o más de los grupos de pacientes o poblaciones con necesidades especiales que se enumeran a continuación, se llevan a cabo evaluaciones personalizadas de los siguientes tipos de pacientes:

niños;

adolescentes;

ancianos con estado de salud delicado;

pacientes terminales o que se encuentran próximos a la muerte;

pacientes con dolor intenso o crónico;

mujeres en trabajo de parto;

mujeres en la fase final del embarazo;

pacientes con trastornos emocionales o psiquiátricos;

pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o el alcohol;

víctimas de abuso y abandono;

pacientes con enfermedades infecciosas o contagiosas;

pacientes en quimioterapia o radioterapia; y

pacientes cuyos sistemas inmunológicos se encuentran afectados.

La evaluación de pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o del alcohol y la evaluación de las víctimas de abuso y abandono son determinadas por la cultura de la población de pacientes. Estas evaluaciones no pretenden ser un proceso proactivo de detección de casos. En realidad, la evaluación de estos pacientes más bien responde a sus necesidades y a su estado, de un modo confidencial y aceptable desde su punto de vista cultural. El proceso de evaluación se modifica para que resulte coherente con las leyes y reglamentaciones locales y con los estándares profesionales relacionadas con dichas poblaciones y situaciones, e involucra a la familia siempre que resulte adecuado o necesario. (También consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)

Elementos medibles de AOP.1.6 1. El hospital identifica, por escrito, a los grupos de pacientes y poblaciones especiales a los que atiende

para los que se hace necesario que se modifique la evaluación.

2. El proceso de evaluación de las poblaciones de pacientes con necesidades especiales se modifica para reflejar sus necesidades.

3. El proceso de evaluación modificado es coherente con las leyes y reglamentaciones locales e incorpora los estándares relacionados con tales poblaciones.

Estándar AOP.1.7

Los pacientes terminales y sus familias son evaluados y reevaluados de acuerdo con sus necesidades individuales.


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Intención de AOP.1.7 Cuando un paciente se encuentra en el final de su vida, las evaluaciones y reevaluaciones tienen que ser personalizadas a fin de atender las necesidades de los pacientes y de las familias. Las evaluaciones y reevaluaciones deben evaluar los siguientes aspectos, según lo indique el estado del paciente:

a) síntomas como náuseas y disnea; b) los factores que alivian o agravan los síntomas físicos; c) el manejo actual de los síntomas y la respuesta del paciente; d) la orientación espiritual del paciente y de su familia y, según corresponda, toda forma de participación

en un grupo religioso; e) las inquietudes o necesidades espirituales del paciente y de la familia, como la desesperación, el

sufrimiento, la culpa o el perdón; f) el estado psicosocial del paciente y de la familia, por ejemplo, las relaciones familiares, la adecuación del

entorno domiciliario si la atención sanitaria se prestara allí, los mecanismos para sobrellevar la situación, y las reacciones del paciente y de la familia ante la enfermedad;

g) la necesidad de servicios de apoyo o de reemplazo por descanso para el paciente, su familia u otras personas a cargo de su cuidado;

h) la necesidad de un entorno o nivel de atención alternativos; y i) los factores de riesgo de los sobrevivientes, por ejemplo, los mecanismos de la familia para sobrellevar

la situación y el potencial de reacciones patológicas de duelo.

Elementos medibles de AOP.1.7 1. Los pacientes que se encuentran en la etapa final de su vida y sus familias son evaluados y reevaluados

teniendo en cuenta los elementos mencionados en los puntos a) hasta i) de la intención, de acuerdo con las necesidades que se hayan identificado.

2. Los hallazgos de la evaluación orientan la atención y los servicios prestados. (También consulte AOP.2, ME 2)

3. Los hallazgos de la evaluación se registran en la historia clínica del paciente.

Estándar AOP.1.8

La evaluación inicial incluye la determinación de la necesidad de planificación del alta.

Intención de AOP.1.8 La continuidad de la atención requiere una preparación especial y ciertas consideraciones para algunos pacientes, como por ejemplo, para la planificación del alta. El hospital elabora un mecanismo, como una lista de verificación, para identificar a los pacientes para los que la planificación del alta es crítica ya sea por motivos de edad, falta de movilidad, necesidades continuas tanto médicas como de enfermería, o necesidad de asistencia en las actividades de la vida diaria, etc. Dado que los trámites para el alta pueden requerir algo de tiempo, los procesos de evaluación y planificación se inician tan pronto como sea posible tras el ingreso del paciente. (También consulte ACC.4)

La planificación del alta incluye la educación especial que el paciente pueda necesitar en relación con la continuidad de la atención fuera del hospital. Por ejemplo, una persona que ha sido diagnosticada recientemente como diabética Tipo 1 necesitará educación relacionada con la dieta y la alimentación, así como también instrucción respecto de la administración de inyecciones de insulina. Un paciente admitido con un infarto agudo de miocardio puede necesitar rehabilitación cardíaca tras el alta, así como también instrucción respecto de la alimentación. Las altas exitosas dependen de una planificación efectiva.

Elementos medibles de AOP.1.8 1. Existe un proceso para identificar a los pacientes para los que la planificación del alta resulta de

importancia crítica.


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2. La planificación del alta de estos pacientes comienza poco después de su ingreso.

3. La planificación del alta incluye la identificación de necesidades educativas específicas y el desarrollo e implementación de un plan para atender esas necesidades.

Estándar AOP.2

Se reevalúa a todos los pacientes, a intervalos determinados en función de su estado, para determinar su

respuesta al tratamiento y para planificar la continuación del tratamiento o el alta.

Intención de AOP.2 La reevaluación del paciente por parte de todos los profesionales sanitarios es fundamental para comprender si las decisiones relativas a su atención son adecuadas y efectivas. Los pacientes son sometidos a reevaluaciones durante el proceso de atención, a intervalos determinados en función de sus necesidades y del plan de atención, o según lo definido en las políticas y procedimientos del hospital. Los resultados de estas reevaluaciones se registran en la historia clínica del paciente para información y uso de todas las personas que están a cargo de la atención del paciente. (También consulte ACC.3)

La reevaluación realizada por un médico es parte integral de la atención permanente del paciente. Los pacientes que se encuentran en la fase aguda de su atención son evaluados por un médico al menos una vez al día, incluidos los fines de semana, y cuando se produzca un cambio significativo en su estado.

Las reevaluaciones se realizan y los resultados se registran en la historia clínica del paciente

a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal de enfermería registra periódicamente los signos vitales, la evaluación del dolor, y los sonidos del pulmón y del corazón, según sea necesario en función del estado del paciente);

diariamente, por parte de un médico en el caso de pacientes que se encuentran en la fase aguda de su atención;

en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente;

si el diagnóstico del paciente ha cambiado y las necesidades de atención hacen necesario que se revise su planificación; y

para determinar si los medicamentos y los otros tratamientos han dado resultado y si el paciente puede ser transferido o dado de alta.

Algunos pacientes que no se encuentran en la fase aguda de su atención pueden no necesitar evaluaciones diarias de los médicos; por ejemplo, un paciente psiquiátrico estable que es sometido a sesiones de terapia de grupo, o un paciente que ya ha pasado la etapa de atención aguda de su enfermedad o de su cirugía y que está recibiendo tratamiento de rehabilitación. El hospital identifica, por escrito, a los pacientes que no necesitan evaluaciones diarias.

Elementos medibles de AOP.2 1. Los pacientes son reevaluados para determinar su respuesta al tratamiento y al plan para la

continuación del tratamiento y/o el alta. (También consulte COP.5, ME 3; ASC.6.1; y MMU.7, ME 1)

2. Se reevalúa a los pacientes a intervalos determinados en función de su estado y cuando se haya producido un cambio significativo en su estado, en su plan de atención o en sus necesidades individuales. (Consulte también AOP.1.7., ME 2)

3. Durante la fase aguda de su atención y tratamiento, los pacientes son reevaluados al menos una vez al día por un médico, incluso los fines de semana.

4. Para los pacientes que no están en la fase aguda de la atención, el hospital define, por escrito, las circunstancias y los tipos de pacientes y/o poblaciones de pacientes a los que el médico podrá evaluar con una frecuencia menor a la diaria, e identifica el intervalo mínimo de reevaluación para dichos pacientes.


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5. Las reevaluaciones se registran en la historia clínica del paciente.

Estándar AOP.3

Las evaluaciones y reevaluaciones son realizadas por personal capacitado.

Intención de AOP.3 La evaluación y reevaluación de los pacientes son procesos críticos que requieren de una formación, capacitación, conocimiento y destrezas especiales. Por consiguiente, se identifica quiénes son las personas capacitadas para llevar a cabo cada tipo de evaluación y se definen sus responsabilidades por escrito. En particular, se identifican claramente las personas capacitadas para llevar a cabo las evaluaciones de emergencia o las evaluaciones de necesidades de enfermería. Se realizan evaluaciones por cada disciplina dentro del alcance de la práctica, la certificación, la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes.

Elementos medibles de AOP.3 1. Las personas capacitadas para llevar a cabo evaluaciones y reevaluaciones de los pacientes son

identificadas y sus responsabilidades son definidas por escrito. (Consulte también SQE.1.1, ME 2)

2. Las evaluaciones de los pacientes son únicamente realizadas por personas capacitadas y autorizadas mediante licencias, certificaciones y leyes y reglamentaciones vigentes.

3. Las evaluaciones de emergencia son realizadas por personas capacitadas para ello.

4. Las evaluaciones de enfermería son realizadas por personas capacitadas para ello.

Estándar AOP.4

Los médicos, el personal de enfermería y las demás personas y servicios responsables de la atención del paciente trabajan en forma conjunta para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes y priorizar las necesidades de atención del paciente más urgentes/importantes.

Intención de AOP.4 Un paciente puede someterse a varios tipos de evaluaciones realizadas por diferentes departamentos y servicios dentro y fuera del hospital. Como resultado, puede haber una variedad en la información, los resultados de las pruebas y otros datos en la historia clínica del paciente (consulte también AOP.1.3). Un paciente obtendrá el máximo beneficio cuando el personal responsable de su atención trabaje en equipo para analizar los hallazgos de la evaluación y combine esta información para configurar un panorama integral de su estado. A partir de este trabajo conjunto, se identifican las necesidades del paciente, se establece su orden de prioridad y se toman decisiones respecto de la atención. La integración de los hallazgos en este momento del proceso facilitará la coordinación de la atención. (Consulte también AOP.1.2 y AOP.1.2.1, y COP.2)

Cuando las necesidades del paciente no son complejas, el proceso de trabajo conjunto es sencillo e informal. En el caso de pacientes con necesidades complejas o poco claras, puede ser necesario realizar reuniones formales del equipo de tratamiento, reuniones con el paciente y rondas clínicas. El paciente, su familia y otras personas que puedan tomar decisiones en nombre del paciente se incluyen en el proceso cuando es necesario.

Elementos medibles de AOP.4 1. Se analizan e integran los datos e información de la evaluación del paciente.

2. Participan en el proceso todas las personas responsables de la atención del paciente.

3. Las necesidades de los pacientes se priorizan en función de los resultados de la evaluación.


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Servicios de laboratorio

Estándar AOP.5

Los servicios de laboratorio están disponibles para atender las necesidades de los pacientes. Todos estos servicios cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.

Intención de AOP.5 El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de laboratorio, incluidos los servicios de patología clínica, requeridos según la población de pacientes, los servicios clínicos ofrecidos y las necesidades de los profesionales sanitarios. Los servicios de laboratorio se organizan y se prestan en cumplimiento de los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales en vigencia.

Los servicios de laboratorio, incluidos los que son necesarios en caso de emergencias, pueden prestarse dentro de la organización, o bien en otra organización en virtud de un convenio, o de ambas maneras. Los servicios de laboratorio se encuentran disponibles fuera del horario habitual de atención para casos de emergencia. Además, el hospital puede identificar y contactar a expertos en áreas de diagnóstico especializadas, como parasitología, virología o toxicología, siempre que sea necesario.

Las fuentes externas son fácilmente accesibles para el paciente. El hospital selecciona las fuentes externas en función de la recomendación del líder del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de laboratorio. Las fuentes externas de servicios de laboratorio cumplen con las leyes y reglamentaciones correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma puntual y precisa. Se informa a los pacientes cuando el médico que hace la derivación es el propietario de una fuente externa de servicios de laboratorio.

Elementos medibles de AOP.5 1. Los servicios de laboratorio cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales

correspondientes.

2. Existen servicios de laboratorio disponibles que satisfacen las necesidades relacionadas con la misión del hospital y su población de pacientes, las necesidades sanitarias de la comunidad y las necesidades de emergencia, incluso fuera del horario habitual de atención.

3. Es posible contactar a expertos en áreas de diagnóstico especializadas siempre que sea necesario.

4. Las fuentes externas se seleccionan en función de sus registros de servicios aceptables y en función de su cumplimiento con las leyes y reglamentaciones vigentes.

5. Se informa a los pacientes acerca de cualquier tipo de relación entre el médico que hace la derivación y las fuentes externas que prestan servicios de laboratorio. (También consulte GLD.12.1, ME 1)

Estándar AOP.5.1

Una(s) persona(s) es/son responsable(s) de la gestión del servicio de laboratorio clínico o del servicio de

patología.

Intención de AOP.5.1 Los servicios de laboratorio clínico son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formación y experiencia son comprobables, en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume la responsabilidad profesional por las instalaciones del laboratorio y los servicios que se prestan allí, así como también por las pruebas realizadas fuera del laboratorio, como por ejemplo las pruebas realizadas junto a la cama del paciente (pruebas en el punto de atención). La supervisión de los servicios fuera del laboratorio implica también asegurar que en todo el hospital se cumple con las mismas políticas y prácticas,


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por ejemplo, en lo relativo a capacitación y gestión de los insumos, entre otros aspectos. No incluye la supervisión diaria de estas actividades. La supervisión diaria sigue siendo responsabilidad de los líderes del departamento o de la unidad en la que se realiza la prueba.

Cuando una persona brinda una opinión médica o una consulta clínica, se trata de un médico, preferentemente, un patólogo. Los servicios de laboratorio de especialidad y subespecialidad son dirigidos por personas capacitadas para ello. Las responsabilidades del líder del laboratorio incluyen

desarrollar, implementar y mantener políticas y procedimientos;

la supervisión administrativa;

mantener cualquier programa de control de calidad necesario;

la recomendación de fuentes externas de servicios de laboratorio; y

la monitorización y revisión de todos los servicios de laboratorio.

Elementos medibles de AOP.5.1 1. El laboratorio clínico y otros servicios de laboratorio dentro del hospital son dirigidos y supervisados

por una o más personas capacitadas para ello. (También consulte GLD.9, ME 1)

2. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de desarrollo, implementación y mantenimiento de políticas y procedimientos.

3. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de supervisión administrativa.

4. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades del mantenimiento de programas de control de calidad.

5. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de recomendar servicios de laboratorio de referencia (contrato). (Consulte también GLD.6, ME 4; GLD.6.1, ME 3)

6. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de monitorizar y revisar todos los servicios de laboratorio que se presten dentro y fuera del laboratorio.

Estándar AOP.5.2

Todo el personal del laboratorio cuenta con la formación, capacitación, certificación y experiencia requeridas para administrar y realizar las pruebas e interpretar los resultados.

Intención de AOP.5.2 El hospital identifica la formación, capacitación, certificación y experiencia de los miembros del personal del laboratorio que realiza e interpreta las pruebas de laboratorio, de quienes se encuentran autorizados a realizar pruebas a pie de cama de los pacientes, y de quienes dirigen o supervisan al personal que realiza las pruebas. El personal de supervisión y el personal técnico recibe orientación para realizar su tarea. El personal técnico recibe órdenes de trabajo coherentes con su capacitación y experiencia. Además, el laboratorio implementa un programa que lo provee del personal necesario para asegurar que las pruebas se realicen sin demora y que haya personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento y para atender emergencias. (Consulte también SQE.4)

Elementos medibles de AOP.5.2 1. Todo el personal de laboratorio cuenta con las credenciales necesarias para administrar, realizar e

interpretar las pruebas de laboratorio.

2. El personal que realiza pruebas en el punto de atención cuenta con las certificaciones y capacitación requeridas para administrar este tipo de pruebas.


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3. Se implementa un programa que provee al laboratorio del personal necesario para realizar pruebas sin demora y para que haya personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento y para atender emergencias.

4. Se identifica al personal de supervisión del laboratorio, que cuenta con la capacitación y experiencia requeridas.

Estándar AOP.5.3

Se encuentra en funcionamiento un programa de seguridad del laboratorio, el que se sigue y se registra, y se

mantiene además el cumplimiento de los programas de control de infecciones y administración del centro.

Intención de AOP.5.3 El laboratorio cuenta con un programa de seguridad que se encuentra en funcionamiento en el nivel requerido por los riesgos y peligros que se enfrentan en el laboratorio. El programa establece prácticas de seguridad y medidas de prevención (por ejemplo, áreas de lavado de ojos, kits para derrames, etc.) para el personal del laboratorio, demás personal y pacientes, cuando se encuentren presentes. El programa de laboratorio se coordina junto con el programa de administración del centro y los programas de control de infecciones.

El programa de gestión de seguridad del laboratorio incluye

el cumplimiento de los estándares relacionados con la administración del centro y los programas de control de infecciones;

cumplimiento con leyes y reglamentaciones locales y regionales;

disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prácticas del laboratorio y los peligros que se enfrentan;

orientación de todo el personal del laboratorio en lo que se refiere a procedimientos y prácticas de seguridad; y

la educación en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte también PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)

Elementos medibles de AOP.5.3 1. Existe un programa de seguridad de laboratorio que aborda los riesgos potenciales de seguridad

dentro del laboratorio y en otras áreas fuera de este en las que se prestan servicios de laboratorio.

2. El programa forma parte de los programas de administración del centro y de control de infecciones del hospital, y reporta a la estructura de seguridad del hospital al menos una vez al año y siempre que ocurra algún incidente de seguridad.

3. Los riesgos de seguridad identificados se abordan mediante procesos o dispositivos específicos para reducir los riesgos de seguridad.

4. El personal del laboratorio tiene orientación sobre los procedimientos y prácticas de seguridad y recibe capacitación permanente respecto de las nuevas prácticas y procedimientos. (Consulte también FMS.11, ME 1; GLD.9, ME 4; y SQE.8, ME 3 y 4)

Estándar AOP.5.3.1

El laboratorio implementa un proceso coordinado para reducir los riesgos de infección como resultado de la

exposición a materiales de riesgo biológico y otros desechos.

Intención de AOP.5.3.1 Existen políticas, procedimientos y prácticas implementadas para reducir los riesgos de la exposición a materiales de riesgo biológico. Las infecciones adquiridas en el laboratorio se reportan internamente y, si es


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necesario, a los organismos de salud pública. Las siguientes prácticas y peligros de bioseguridad se abordan en procedimientos escritos, y se cumple con los requisitos de los procedimientos correspondientes:

a) Se controla la exposición a aerosoles y rociadores (por ejemplo, cuando se mezclan, se someten a ultrasonidos, se centrifugan y se inoculan placas).

b) Se usan chaquetas, batas y uniformes de laboratorio para proteger la vestimenta urbana e impedir la contaminación.

c) Se usan gabinetes de bioseguridad cuando es necesario. d) El manejo de la exposición en el laboratorio a agentes infecciosos, cortes accidentales, lesiones con

agujas, ingesta accidental y contacto de agentes potencialmente infecciosos con las membranas mucosas está gobernado por reglas. Estas reglas incluyen procedimientos de descontaminación, datos de las personas a las que se debe contactar para tratamientos de emergencia, y la ubicación y el uso del equipo de seguridad.

e) Existen procedimientos escritos que definen la manipulación, transporte y recolección segura de todas las muestras. El procedimiento incluye la prohibición dentro de las áreas técnicas del laboratorio de comer, beber, fumar, aplicarse productos cosméticos, manipular lentes de contacto y pipetear con la boca.

f) Cuando resulta relevante para su trabajo, el personal recibe capacitación acerca de medidas de precaución, modos de transmisión y prevención de agentes patógenos transportados por la sangre.

g) El laboratorio también cuenta con un procedimiento para controlar la exposición a la tuberculosis. Cuando se identifican problemas con las prácticas, o cuando se producen accidentes, se toman medidas correctivas, que son además registradas y revisadas.1–5 (Consulte también PCI.7.2)

Elementos medibles de AOP.5.3.1 1. El laboratorio ha definido un proceso para reducir los riesgos de infección.

2. Las infecciones adquiridas en el laboratorio se reportan, tal como se establece en la política, en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones vigentes.

3. El laboratorio sigue reglas de bioseguridad para las prácticas relevantes tratadas en los puntos a) hasta g) incluidos en la declaración de intención.

4. Cuando se identifican problemas con las prácticas o se producen accidentes, se toman medidas correctivas que son además registradas y revisadas.

Estándar AOP.5.4

Los resultados de laboratorio se encuentran disponibles en forma puntual tal como lo establece el hospital.

Intención de AOP.5.4 El hospital define el periodo de tiempo para informar los resultados de las pruebas de laboratorio. Los resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en función de las necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades clínicas del personal. Se incluyen las necesidades de pruebas de emergencia y de pruebas fuera del horario hábil y durante los fines de semana. Los resultados de las pruebas urgentes, como las del departamento de emergencias, los quirófanos y las unidades de terapia intensiva, reciben especial atención en cuanto a los procesos de medición de la calidad. Además, cuando los servicios de laboratorio se prestan a través de un contrato con una organización externa, los informes también se presentan en forma puntual, tal como lo establecen la política del hospital o el contrato. (Consulte también IPSG.2.1)

Elementos medibles de AOP.5.4 1. El hospital ha establecido los plazos esperados para el informe de resultados.

2. Se mide la puntualidad en el informe de los resultados de las pruebas urgentes/de emergencia.

3. Los resultados de laboratorio se informan dentro de un lapso acorde a las necesidades del paciente. (Consulte también ASC.7, ME 1)


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Estándar AOP.5.5

Todo el equipamiento y la tecnología médica usados para realizar las pruebas de laboratorio se inspeccionan,

mantienen y calibran con regularidad y se llevan los debidos registros de estas actividades de mantenimiento.

Intención de AOP.5.5 El personal del laboratorio trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la tecnología médica, incluidos los dispositivos médicos usados para las pruebas en el punto de atención, funcionen a niveles aceptables y de manera tal que resulten seguros para el/los operador(es). El laboratorio desarrolla e implementa un programa para administrar el equipamiento y la tecnología médica que permite

seleccionar y adquirir equipamiento de laboratorio y tecnología médica;

identificar y realizar un inventario del equipamiento de laboratorio y la tecnología médica;

evaluar el uso del equipamiento de laboratorio y la tecnología médica mediante inspecciones, pruebas, calibración y mantenimiento;

monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento de laboratorio y de la tecnología médica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que deban informarse, problemas y fallos; y

registrar el programa de administración.

La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibración están relacionados con el uso del equipamiento y la tecnología médica en el laboratorio y su historia de servicio registrada. (Consulte también FMS.8 y FMS.8.1)

Elementos medibles de AOP.5.5 1. El laboratorio desarrolla, implementa y registra un programa para administrar el equipamiento de

laboratorio y la tecnología médica.

2. El programa identifica cómo se seleccionan y adquieren el equipamiento de laboratorio y la tecnología médica.

3. Existe un inventario registrado de todo el equipamiento de laboratorio y la tecnología médica.

4. El equipamiento de laboratorio y la tecnología médica se inspeccionan y se prueban cuando son nuevos y, posteriormente, en función de la antigüedad, el uso, las recomendaciones de los fabricantes y las inspecciones registradas.

5. El equipamiento de laboratorio y la tecnología médica se calibran y mantienen de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes y según las tareas de calibración y mantenimiento que se encuentren registradas.

6. El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorización y toma de acción ante avisos de peligro, retiro del mercado por decisión del fabricante, incidentes que deban informarse, problemas y fallas del equipamiento de laboratorio y la tecnología médica.

Estándar AOP.5.6

Reactivos esenciales y demás suministros se encuentran disponibles en forma regular y se los evalúa para

garantizar la precisión y exactitud de los resultados.

Intención de AOP.5.6 El hospital ha identificado los reactivos y suministros necesarios para proporcionar a sus pacientes servicios de laboratorio de manera regular. Se encuentra en funcionamiento un proceso para ordenar o asegurar la provisión de los reactivos esenciales y demás suministros necesarios. Todos los reactivos se almacenan y se dispensan según procedimientos definidos. La evaluación de todos los reactivos asegura la exactitud y la


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precisión de los resultados. Existen guías escritas que aseguran el etiquetado completo y preciso de los reactivos y las soluciones y la precisión y exactitud de todos los resultados. (Consulte también AOP.5.9 y FMS.5)

Elementos medibles de AOP.5.6 1. Los reactivos esenciales son identificados.

2. Los reactivos esenciales y suministros necesarios se encuentran disponibles, y existe un proceso que se implementa cuando no hay disponibilidad de reactivos.

3. Todos los reactivos se almacenan y se dispensan de acuerdo con las directivas de los fabricantes y las instrucciones de embalaje.

4. El laboratorio tiene directrices escritas que respeta para la evaluación de todos los reactivos a fin de asegurar la precisión y exactitud de los resultados.

5. Todos los reactivos y soluciones están etiquetados en forma completa y exacta.

Estándar AOP.5.7

Los procedimientos para recoger, identificar, manipular, transportar de forma segura y desechar las muestras

están definidos e implementados.

Intención de AOP.5.7 Se definen e implementan procedimientos para

solicitar pruebas de laboratorio;

recoger e identificar muestras;

transportar, almacenar y preservar muestras; y

recibir, ingresar al sistema y rastrear muestras.

Estos procedimientos se cumplen en el caso de muestras derivadas para la realización de pruebas a servicios de laboratorio de referencia (contratados).

Elementos medibles de AOP.5.7 1. Se establecen e implementan procedimientos para la solicitud de pruebas de laboratorio.

2. Se establecen e implementan procedimientos para la recolección e identificación de muestras. (Consulte también IPSG.1, ME 3)

3. Se establecen e implementan procedimientos para el transporte, almacenamiento y preservación de las muestras.

4. Se establecen e implementan procedimientos para la recepción y seguimiento de las muestras.

5. Los procedimientos se realizan cuando se recurre a la derivación a servicios de laboratorio de referencia (contratados).

Estándar AOP.5.8

Para interpretar e informar los resultados del laboratorio clínico se utilizan estándares y rangos establecidos.

Intención de AOP.5.8 El laboratorio establece intervalos de referencia o rangos “normales” para cada prueba realizada. El rango se incluye en la historia clínica, ya sea como parte del informe o incluyendo una lista actual de tales valores aprobados por el líder del laboratorio. Cuando la prueba se deriva a un servicio de laboratorio de referencia


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(contratado), se proporcionan los rangos. Los rangos de referencia son adecuados a la geografía y a la realidad demográfica del hospital y se revisan y actualizan cuando cambian los métodos.

Elementos medibles de AOP.5.8 1. El laboratorio ha establecido rangos de referencia para cada prueba realizada.

2. El rango se incluye en la historia clínica en el momento en que se informan los resultados de la prueba.

3. Los rangos se proporcionan cuando las pruebas se derivan a servicios de laboratorio de referencia (contratados).

4. Los rangos son adecuados a la geografía y a la realidad demográfica del hospital.

5. Los rangos se revisan y actualizan cuando es necesario.

Estándar AOP.5.9

Los procedimientos de control de calidad de los servicios de laboratorio se encuentran en vigencia, y se

respetan y registran.

Estándar AOP.5.9.1

Existe un proceso para comprobar la competencia de los servicios de laboratorio.

Intención de AOP.5.9 y AOP.5.9.1 Es esencial contra con sistemas de control de calidad bien diseñados para brindar servicios de laboratorio clínico y patológico de excelencia. Los procedimientos de control de calidad incluyen

la validación de los métodos de prueba empleados para asegurar la exactitud, la precisión y rango que se debe informar;

la vigilancia diaria de los resultados por parte de personal capacitado del laboratorio;

la prueba de los reactivos (consulte también AOP.5.6);

una rápida medida correctiva ante la identificación de una deficiencia; y

la documentación de resultados y medidas correctivas.

Las pruebas de competencia determinan cómo se comparan los resultados de un laboratorio individual con los de otros laboratorios que emplean las mismas metodologías. Estas pruebas permiten identificar problemas de desempeño que no se reconocen mediante mecanismos internos. En consecuencia, el laboratorio participa en un programa aprobado de pruebas de competencia, siempre que este se encuentre disponible. En forma alternativa, cuando no hay programas aprobados disponibles, el laboratorio intercambia muestras con un laboratorio de otra organización, a fin de realizar pruebas de comparación entre pares. El laboratorio lleva un registro acumulativo de la participación en un proceso de pruebas de competencia. Las pruebas de competencia, o un método alternativo, se aplican en todos los programas de laboratorio de especialidades, cuando están disponibles. (Consulte también AOP.5.10 y GLD.11)

Elementos medibles de AOP.5.9 1. El hospital establece e implementa un programa de control de calidad para el laboratorio clínico.

2. El programa incluye la validación de los métodos de prueba.

3. El programa incluye la vigilancia diaria y el registro de los resultados de las pruebas.

4. El programa incluye la prueba de los reactivos.

5. El programa incluye la rápida corrección y el registro de deficiencias.


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Elementos medibles de AOP.5.9.1 1. El laboratorio participa en un programa de pruebas de competencia, o en un programa alternativo, al

que somete todos los servicios y pruebas del laboratorio de especialidad.

2. Los resultados de las pruebas de competencia del laboratorio satisfacen los criterios de rendimiento satisfactorio para cada especialidad, subespecialidad, analito o prueba, de acuerdo con lo establecido por las leyes y reglamentaciones vigentes.

3. El laboratorio lleva un registro acumulativo de su participación en un programa de pruebas de competencia.

Estándar AOP.5.10

Los laboratorios de referencia (contratados) a los que el hospital deriva pruebas cuentan con licencias, acreditaciones o certificaciones otorgadas por autoridades reconocidas.

Estándar AOP.5.10.1

El hospital identifica las medidas para monitorizar la calidad de los servicios prestados por el laboratorio de referencia (contratado).

Intención de AOP.5.10 y AOP.5.10.1 Cuando el hospital recurre a los servicios de un laboratorio de referencia (también llamado laboratorio contratado) - ya sea para pruebas seleccionadas o para prestar todos los servicios de laboratorio - se requiere la siguiente información:

a) Una copia de la licencia otorgada por una autoridad reconocida b) Una copia del certificado o carta de acreditación o certificación de un programa de acreditación o

certificación de laboratorios reconocido* c) Documentación que demuestre que el laboratorio de referencia (contratado) participa en un programa

de pruebas de competencia externo. (Consulte también AOP.5.9.1)

Además, el hospital identifica medidas para controlar la calidad de los servicios prestados por todos los laboratorios de referencia (contratados)—por ejemplo, el tiempo total necesario para las pruebas, la información de resultados críticos y los problemas con las muestras, como por ejemplo, rechazo de las muestras o ausencia de identificadores. Personal capacitado revisa y actúa en función de los resultados de la monitorización de la calidad. (Consulte también GLD.6.1)

* Un programa de acreditación o certificación de laboratorios reconocido es aquel que ha sido revisado y respaldado por una asociación profesional de laboratorios o un organismo gubernamental o privado.

Elementos medibles de AOP.5.10 1. El hospital conserva una copia de la licencia otorgada por una autoridad reconocida, para todos los

laboratorios de referencia (contratados) a los que recurre.

2. El hospital conserva una copia del certificado o la carta de acreditación o certificación otorgada por un programa de acreditación o certificación de laboratorios reconocido, para todos los laboratorios de referencia a los que recurre.

3. El hospital conserva documentación que acredita que todos los laboratorios de referencia a los que recurre participan de un programa externo de pruebas de competencia.

Elementos medibles de AOP.5.10.1 1. La frecuencia y el tipo de datos relativos al desempeño esperado de los laboratorios de referencia son

determinados por el hospital.


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2. Una persona capacitada responsable del laboratorio o una persona capacitada designada a tal efecto revisa los datos de desempeño esperados que proveen los laboratorios de referencia.

3. La persona responsable actúa en función de los resultados.

4. Un informe anual de los datos de los laboratorios de referencia se presenta al liderazgo del hospital para facilitar la gestión de los contratos y sus renovaciones.

Banco de sangre y/o servicios de transfusiones

Estándar AOP.5.11

Una persona calificada es responsable del banco de sangre y/o los servicios de transfusiones y asegura que los servicios cumplan con las leyes y reglamentaciones vigentes y los estándares reconocidos para esta práctica.

Intención de AOP.5.11 Los servicios del banco de sangre y/o las transfusiones, cuando son prestados por el hospital, son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formación y experiencia son comprobables, en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad profesional por todos los servicios del banco de sangre prestados en el hospital. La supervisión de los servicios incluye la definición, implementación y registro de los procesos para

a) la selección de donantes de sangre; b) la extracción de la sangre; c) el almacenamiento de la sangre; d) las pruebas de compatibilidad; y e) la distribución de la sangre;

Se definen, implementan y registran procesos de control de calidad para todos los servicios del banco de sangre a fin de garantizar la seguridad del banco de sangre y los servicios de transfusiones. La donación de sangre y los servicios de transfusiones se rigen por las leyes y reglamentaciones vigentes y por los estándares reconocidos para esta práctica.2,6–16

Elementos medibles de AOP.5.11 1. Una persona capacitada es responsable del banco de sangre y de los servicios de transfusiones.

(Consulte también GLD.3.3, ME 1 y GLD.9, ME 1)

2. El banco de sangre ha establecido, implementado y registrado procesos para los puntos a) hasta e) mencionados en la declaración de intención. (Consulte también COP.3.3, ME 2)

3. Se aplican medidas de control de calidad a todos los servicios de transfusiones y del banco de sangre, las cuales se encuentran definidas, implementadas y registradas.

4. El banco de sangre y los servicios de transfusiones cumplen con todas las leyes y reglamentaciones vigentes y con los estándares reconocidos para esta práctica.

Servicios de radiología y diagnóstico por imágenes

Estándar AOP.6

Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles para atender las necesidades de los pacientes. Todos estos servicios cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.


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Intención de AOP.6 El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de radiología y diagnóstico por imágenes requeridos por la población de pacientes, los servicios clínicos ofrecidos y las necesidades de los profesionales sanitarios. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales correspondientes.

Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, incluidos los que son necesarios en caso de emergencias, pueden prestarse dentro del hospital, o bien en otra organización en virtud de un convenio, o de ambas maneras. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes se encuentran disponibles fuera del horario habitual de atención para casos de emergencia. Además, el hospital puede identificar y contactar a expertos en áreas especializadas de diagnóstico, como físicos especializados en radiación, oncología radioterápica, o medicina nuclear, en caso de ser necesario. El hospital mantiene un registro de estos expertos.

El acceso a fuentes externas es conveniente para el paciente, y se reciben informes puntuales que facilitan la continuidad de la atención. El hospital selecciona las fuentes externas en función de la recomendación del líder del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. Las fuentes externas de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes cumplen con las leyes y reglamentaciones correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma puntual y precisa. Se informa a los pacientes cuando el médico que hace la derivación es el propietario de una fuente externa de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes.

Elementos medibles de AOP.6 1. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes cumplen con los estándares, leyes y

reglamentaciones locales y nacionales correspondientes.

2. Existen servicios de radiología y diagnóstico por imágenes adecuados y regulares, que se encuentran disponibles y que satisfacen las necesidades relacionadas con la misión del hospital y su población de pacientes, las necesidades sanitarias de la comunidad y las necesidades de emergencia, incluso fuera del horario habitual de atención.

3. El hospital contacta a expertos en áreas especializadas de diagnóstico cuando es necesario.

4. Las fuentes externas se seleccionan en función de las recomendaciones del líder del laboratorio y de un registro aceptable de rendimiento y cumplimiento con las leyes y reglamentaciones vigentes.

5. Se informa a los pacientes acerca de cualquier tipo de relación entre el médico que hace la derivación y las fuentes externas que prestan servicios de radiología y/o diagnóstico por imágenes. (También consulte GLD.12.1, ME 1)

Estándar AOP.6.1

Una(s) persona(s) capacitada es/son responsable(s) de la gestión de los servicios de radiología y diagnóstico

por imágenes.

Intención de AOP.6.1 Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, cuando son prestados en cualquier lugar del hospital, son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimientos, formación y experiencia son comprobables, en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad profesional por la prestación de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. Cuando esta persona brinda una opinión médica o una consulta clínica, se trata de un médico, preferentemente, un radiólogo. Cuando se realiza radioterapia o se prestan otros servicios especiales, estos se encuentran supervisados por personas capacitadas adecuadamente.

Las responsabilidades del líder de radiología y diagnóstico por imágenes incluyen



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la supervisión administrativa;


la recomendaciones de fuentes externas para la prestación de servicios de radiología y diagnostico por imágenes; y

la monitorización y revisión de todos los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. (También consulte GLD.9)

Elementos medibles de AOP.6.1 1. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes se encuentran bajo la dirección de una o más

personas capacitadas.

2. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de desarrollo, implementación y mantenimiento de políticas y procedimientos.

3. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de supervisión administrativa.

4. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades del mantenimiento de programas de control de calidad.

5. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades relativas a la recomendación de fuentes externas para la prestación de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. (Consulte también GLD.6, ME 4)

6. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades relativas a la monitorización y revisión de todos los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes.

Estándar AOP.6.2

La realización de los estudios de diagnóstico por imágenes, la interpretación de los resultados y el informe de los mismos están a cargo de personas debidamente capacitadas.

Intención de AOP.6.2 El hospital identifica qué miembros del personal de radiología y diagnóstico por imágenes realizan estudios de diagnóstico e imágenes, quiénes están autorizados para realizar pruebas en el lugar de atención junto a la cama del paciente, quiénes están capacitados para interpretar los resultados o verificarlos e informarlos, y quiénes dirigen o supervisan estos procesos. El personal de supervisión y el personal técnico cuentan con la capacitación, la experiencia y las destrezas apropiadas y adecuadas y se encuentran orientados a la realización de su tarea. El personal técnico recibe órdenes de trabajo coherentes con su capacitación y experiencia. Además, hay una cantidad suficiente de personal para realizar, interpretar e informar estudios sin demora y gestionar el personal necesario durante todas las horas de funcionamiento, aun en casos de emergencias. (Consulte también SQE.4)

Elementos medibles de AOP.6.2 1. Se identifica a las personas que realizan estudios de diagnóstico e imágenes o dirigen o supervisan los

estudios.

2. Profesionales debidamente capacitados y experimentados realizan los estudios de diagnóstico e imágenes.

3. Profesionales debidamente capacitados y experimentados interpretan los resultados de los estudios.

4. Personal debidamente capacitado verifica e informa los resultados de los estudios.

5. Existe una cantidad adecuada de personal para atender las necesidades de los pacientes.. (Consulte también GLD.9, ME 2 y SQE.6, ME 2)


91

6. El personal de supervisión se encuentra debidamente capacitado y cuenta con la experiencia necesaria para realizar su tarea.

Estándar AOP.6.3

Existe un programa de seguridad radiológica activo, implementado y registrado, y se cumple con los

programas de control de infecciones y administración del centro.

Intención de AOP.6.3 El hospital cuenta con un programa de seguridad radiológica activo que incluye todos los componentes de los servicios de radiología y de diagnóstico por imágenes, incluido el laboratorio de radioterapia oncológica y de cateterismo cardíaco. El programa de seguridad radiológica refleja los riesgos y peligros que se enfrentan. El programa se ocupa de las prácticas de seguridad y las medidas de prevención para el personal de radiología y diagnóstico por imágenes, demás personal y pacientes. El programa se encuentra coordinado con el programa de gestión de seguridad del hospital.

El programa de gestión de seguridad radiológica incluye

el cumplimiento de los estándares y las leyes y reglamentaciones vigentes;

el cumplimiento de los estándares relacionados con la administración del centro y los programas de control de infecciones;

la disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prácticas y los peligros que se enfrentan;

la orientación de todo el personal del radiología y diagnóstico por imágenes en lo que se refiere a procedimientos y prácticas de seguridad; y

la educación en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte también FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)

Elementos medibles de AOP.6.3 1. Existe un programa de seguridad radiológica implementado, que aborda los riesgos potenciales de

seguridad que se enfrentan dentro y fuera del departamento.

2. El programa de seguridad forma parte de los programas de administración y de control de infecciones del hospital, y reporta a la estructura de seguridad del hospital al menos una vez al año y siempre que ocurra algún incidente de seguridad.

3. Los riesgos de seguridad identificados debidos a la radiación son abordados mediante procesos o dispositivos específicos que reducen tales riesgos de seguridad (como por ejemplo, delantales de plomo, placas de radiación, etc.)

4. El personal del radiología y diagnóstico por imágenes cuenta con orientación acerca de los procedimientos y prácticas de seguridad y recibe capacitación permanente respecto de los nuevos procedimientos, equipamiento y tecnología médica. (Consulte también FMS.11.1, ME 1; GLD.9, ME 4; y SQE.8, ME 3 y 4)

Estándar AOP.6.4

Los resultados de radiología y diagnóstico por imágenes se encuentran disponibles en forma puntual tal como

lo establece el hospital.

Intención de AOP.6.4 La organización define el lapso de tiempo para informar los resultados de los estudios radiológicos y de diagnóstico por imágenes. Los resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en función de las necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades clínicas del personal. Se incluyen las


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necesidades de pruebas de emergencia y de pruebas fuera del horario hábil y durante los fines de semana. Los resultados de estudios radiológicos y de diagnóstico por imágenes urgentes, como los requeridos por el departamento de emergencias, los quirófanos y las unidades de terapia intensiva, reciben especial atención en cuanto a los procesos de medición de la calidad. Los estudios de radiología y diagnóstico por imágenes realizados por terceros contratados se informan de acuerdo con la política del hospital o los requisitos del contrato.

Elementos medibles de AOP.6.4 1. El hospital ha establecido los plazos esperados para el informe de resultados.

2. Se mide la puntualidad en el informe de los resultados de los estudios urgentes/de emergencia.

3. Los resultados de estudios de radiología y diagnóstico por imágenes se informan dentro de un lapso acorde a las necesidades del paciente. (Consulte también ASC.7, ME 1)

Estándar AOP.6.5

Todo el equipamiento y la tecnología médica usados para realizar los estudios radiológicos o de diagnóstico por imágenes se inspecciona, se mantiene y se calibra con regularidad y se llevan debidamente los registros de

todas estas actividades de mantenimiento.

Intención de AOP.6.5 El personal de radiología y diagnóstico por imágenes trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la tecnología médica funcionen a niveles aceptables y de manera segura para el o los operadores. El departamento de radiología y diagnóstico por imágenes desarrolla e implementa un programa para administrar el equipamiento y la tecnología médica que permite

seleccionar y adquirir equipamiento y la tecnología médica;

identificar e inventariar el equipamiento y la tecnología médica;

evaluar el uso del equipamiento y la tecnología médica mediante inspecciones, pruebas, calibración y mantenimiento;

monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento y de la tecnología médica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que deban informarse, problemas y fallos; y

registrar el programa de administración.

La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibración están relacionados con el uso del equipamiento y la tecnología médica y se registra su historia de servicio. (Consulte también FMS.8 y FMS.8.1)

Elementos medibles de AOP.6.5 1. El departamento de radiología y diagnóstico por imágenes desarrolla, implementa y registra un

programa para administrar el equipamiento y la tecnología médica.

2. El programa identifica cómo se seleccionan y adquieren el equipamiento y la tecnología médica de radiología.

3. Existe un inventario registrado de todo el equipamiento y la tecnología médica de radiología.

4. La tecnología médica y el equipamiento de radiología se inspeccionan y se someten a prueba cuando son nuevos y, en lo sucesivo, de acuerdo con la antigüedad, el uso y las recomendaciones de los fabricantes.

5. El equipamiento y la tecnología médica de radiología se calibran y se mantienen de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes.


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6. El hospital cuenta con un sistema implementado para controlar y actuar en consecuencia frente a avisos de peligro, retiro del mercado por decisión del fabricante, incidentes que deban informarse, problemas y fallas del equipamiento y la tecnología médica de radiología.

Estándar AOP.6.6

La película para rayos X y otros insumos se encuentran disponibles en forma regular.

Intención de AOP.6.6 El hospital ha identificado la película, los reactivos y los insumos necesarios para proporcionar a sus pacientes los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes en forma regular. Se encuentra en funcionamiento un proceso para ordenar o asegurar la provisión de la película, los reactivos esenciales y demás insumos necesarios. Todos los insumos se almacenan y se dispensan de acuerdo con procedimientos definidos que tienen en cuenta las recomendaciones de los fabricantes. La evaluación periódica de los reactivos de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes asegura la exactitud y la precisión de los resultados. (Consulte también AOP.6.8 y FMS.5)

Elementos medibles de AOP.6.6 1. Se identifican la película para rayos X, los reactivos y demás insumos esenciales.

2. La película para rayos X, los reactivos y demás insumos esenciales se encuentran disponibles.

3. Todos los insumos se almacenan y se dispensan según las directrices.

4. Todos los insumos se evalúan en forma periódica para asegurar la exactitud de los resultados.

5. Todos los insumos se encuentran etiquetados en forma exacta y completa.

Estándar AOP.6.7

Los procedimientos de control de calidad se encuentran en vigencia, y son respetados y registrados.

Intención de AOP.6.7 Los sistemas de control de calidad rigurosos resultan esenciales para prestar servicios de radiología y diagnóstico por imágenes de excelencia. (Consulte también GLD.11) Los procedimientos de control de calidad incluyen

la validación de los métodos de prueba empleados para asegurar la exactitud y la precisión;

la vigilancia diaria de los resultados de las imágenes por parte de personal de radiología capacitado;

una rápida medida correctiva ante la identificación de una deficiencia;

la prueba de los reactivos y las soluciones; y

la documentación de resultados y medidas correctivas.

Elementos medibles de AOP.6.7 1. El hospital establece e implementa un programa de control de calidad para los servicios de radiología

y diagnóstico por imágenes.

2. El control de calidad incluye métodos de pruebas de validación.

3. El control de calidad incluye la vigilancia diaria y el registro de los resultados de las imágenes.

4. El control de calidad incluye las pruebas de los reactivos y las soluciones y el registro de los resultados de las pruebas.

5. El control de calidad incluye la rápida documentación y registro cuando se identifica una deficiencia.


94

Estándar AOP.6.8

El hospital revisa regularmente los resultados del control de calidad de las fuentes externas de servicios de diagnóstico.

Intención de AOP.6.8 Cuando el hospital recurre a fuentes externas de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, recibe regularmente los resultados de los controles de calidad correspondientes a esas fuentes externas y los revisa. Los resultados de los controles de calidad son revisados por personas capacitadas. Cuando es difícil obtener un control de calidad de un servicio de diagnóstico por imágenes prestado por fuentes externas, el líder del departamento o del servicio desarrolla un sistema alternativo de supervisión de calidad. (Consulte también AOP.6.6)

Elementos medibles de AOP.6.8 1. El hospital determina la frecuencia y el tipo de datos relativos al control de calidad de las fuentes

externas.

2. La persona capacitada responsable del control de calidad de radiología o bien la persona designada a tal efecto revisa los resultados del control de calidad de la fuente externa que presta el servicio.

3. La persona responsable o quien esté designado para realizar la revisión actúa en función de los resultados del control de calidad.

4. Se presenta un informe anual de los datos del control de calidad de las fuentes externas al liderazgo del hospital para facilitar la gestión de los contratos y sus renovaciones.

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97

Cambios en el Capítulo COP Estándar Cambio Explicación

COP.1 Sin cambio significativo

Modifica la redacción del estándar y de los ME mínimamente por razones de claridad.

COP.2.1 Cambio en los requisitos

Revisa el texto del estándar y de la intención y agregar ejemplos de objetivos medibles; revisa los ME para aclarar las expectativas, incluida la supresión del ME 3 y ME 5 (4ta edición), combinando los ME 6 y ME 7 (4ta edición) y agregando los ME 4 y ME 5.


Modifica la redacción del estándar y agrega texto a la intención para mayor claridad; revisa el ME 1 para enfatizar la necesidad de un proceso uniforme para prescribir órdenes a los pacientes.


Agrega texto al estándar, la intención y los ME para mayor claridad; agregar un nuevo ME 2 para exigir que la persona que solicite un tratamiento o procedimiento y la razón por la que lo solicite queden registrados en la historia clínica del paciente.

COP.3 Cambio en los requisitos

Elimina estándares múltiples e individuales al incorporar los siguientes estándares de la 4ta edición: COP.3.1, COP.3.2, COP.3.4, COP.3.5, COP.3.6, COP.3.7, COP.3.8, y COP.3.9; modifica la redacción de ME 2 y agrega ME 4 y 5 para identificar con mayor claridad las expectativas para la atención sanitaria de los pacientes de alto riesgo en el hospital.

COP.3.1 Nuevo estándar Introduce el nuevo requisito de capacitar al personal para reconocer los cambios que se produzcan en el estado del paciente y actuar en consecuencia.

COP.3.2 Nuevo estándar Introduce el nuevo requisito de enfatizar la necesidad de que los servicios de resucitación se encuentren disponibles en todo el hospital.


Revisa la intención y los ME para enfatizar la necesidad de que una persona capacitada y directrices y procedimientos clínicos orienten la manipulación, uso y administración segura y coherente de la sangre y los productos sanguíneos.

Atención de los pacientes (COP)


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Agregar el ME 4 del COP.4.1 (4ta edición) para enfatizar la necesidad de una distribución puntual de los alimentos y la necesidad de dar lugar a pedidos especiales.

COP.5 Sin cambio significativo

Agrega un texto mínimo a la intención para mayor claridad; incorpora el ME 4 (4ta edición) en ME 3.


Agrega texto a la intención para aclarar las expectativas; agrega el ME 2 acerca de la comunicación con los pacientes con respecto al dolor potencial generado por tratamientos, procedimientos o exámenes.

COP.8– COP.9.3

Nuevos estándares Introduce varios estándares para enfatizar la necesidad de calidad en los servicios de trasplantes de órganos y tejidos.


El siguiente estándar aparecía en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se eliminó de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): COP.2.4.




Prestación de atención sanitaria para todos los pacientes

Estándar COP.1

Se presta una atención sanitaria uniforme a todos los pacientes y se cumple con las leyes y reglamentaciones

vigentes.

Intención de COP.1 Los pacientes con los mismos problemas de salud y las mismas necesidades de atención tienen derecho a recibir la misma calidad de atención en todo el hospital. Concretar el principio de “un solo nivel de calidad de atención requiere que los líderes de los departamentos/servicios planifiquen y coordinen la atención que se le presta al paciente”. En particular, los servicios prestados a poblaciones de pacientes similares en múltiples departamentos o entornos están orientados por políticas y procedimientos que dan por resultado una atención uniforme. Además, los líderes del departamento/servicio aseguran que el mismo nivel de atención esté disponible todos los días de la semana y en todos los turnos de cada día. Estas políticas y procedimientos respetan las leyes y reglamentaciones vigentes que dan forma al proceso de atención sanitaria y que se desarrollan con mejores resultados en forma colaborativa. La atención uniforme del paciente se refleja en lo siguiente:

a) el acceso a un tratamiento y atención apropiados no depende de la capacidad del paciente de pagar por ello ni tampoco del origen del pago.

b) el acceso a un tratamiento y atención apropiados a cargo de profesionales sanitarios capacitados no depende del día de la semana ni de la hora del día.

c) La gravedad del estado del paciente determina los recursos asignados para atender sus necesidades. d) El nivel de atención brindada a los pacientes (por ejemplo, la aplicación de anestesia) es el mismo en

todo el hospital.

ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)

99

e) Los pacientes con las mismas necesidades de enfermería reciben niveles comparables de atención de enfermería en todo el hospital.

La atención uniforme de los pacientes genera un uso eficiente de los recursos y permite la evaluación de los resultados de una atención similar en todo el hospital. (Consulte también PFR.1.1 y GLD.12)

Elementos medibles de COP.1 1. Los líderes del departamento/servicio del hospital trabajan en forma conjunta para brindar procesos

de atención sanitaria uniformes.

2. La prestación de atención uniforme refleja las leyes y reglamentaciones locales y regionales vigentes.

3. La atención uniforme que se presta cumple con los requisitos a) hasta e) mencionados en la declaración de intención.

Estándar COP.2

Existe un proceso para integrar y coordinar la atención que se le brinda a cada paciente.

Intención de COP.2 El proceso de atención al paciente es dinámico. Implica la participación de muchos profesionales sanitarios y puede involucrar múltiples ámbitos, departamentos y servicios destinados a la atención del paciente. La integración y coordinación de las actividades que implica la atención al paciente son metas que dan por resultado procesos eficientes de atención al paciente, un uso más efectivo de los recursos humanos, entre otros, y la probabilidad de mejores resultados para el paciente. En consecuencia, los líderes de departamento/servicio usan herramientas y técnicas para integrar y coordinar mejor la atención del paciente (por ejemplo, brindando atención en equipos, realizando visitas médicas multidepartamentales, implementando formas combinadas de planificación de la atención al paciente, historia clínica integrada del paciente, directores del caso).

La historia clínica del paciente facilita y refleja la integración y la coordinación de su atención. En particular, cada profesional sanitario registra observaciones y tratamientos en la historia clínica del paciente. Además, los resultados o conclusiones obtenidos en las reuniones del equipo colaborativo de atención al paciente o en discusiones similares acerca de los pacientes son registradas en su historia clínica. (Consulte también AOP.4)

Elementos medibles de COP.2 1. La planificación de la atención se encuentra integrada y coordinada entre los diferentes ámbitos,

departamentos y servicios.

2. La prestación de la atención se encuentra integrada y coordinada entre los diferentes ámbitos, departamentos y servicios.

3. Los resultados o conclusiones de todas las reuniones del equipo de atención al paciente u otras discusiones colaborativas son documentadas en la historia clínica del paciente.

Estándar COP.2.1

Un plan individualizado de atención es desarrollado y documentado para cada paciente.

Intención de COP.2.1 El plan de atención describe la atención y el tratamiento que se brindarán a un paciente individual. El plan de atención identifica el conjunto de acciones que el equipo de atención médica implementará para resolver o respaldar el diagnóstico identificado por medio de la evaluación. El objetivo general del plan de atención es lograr óptimos resultados clínicos.


100

El proceso de planificación es colaborativo y emplea los datos obtenidos a partir de la evaluación inicial y de las reevaluaciones periódicas realizadas por médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios para poder identificar y priorizar tratamientos, procedimientos, atención de enfermería y otras formas de atención para cubrir las necesidades del paciente.1–4 El paciente y su familia también están involucrados en el proceso de planificación junto con el equipo de atención médica.2,4,5 El plan de atención es desarrollado dentro de las 24 horas sucesivas a la admisión de un paciente hospitalizado. En función de la reevaluación del paciente realizada por los profesionales sanitarios a cargo de su atención, el plan de atención se actualiza según sea necesario para reflejar la evolución del paciente. El plan de atención es registrado en la historia clínica del paciente.

El plan de atención diseñado para un paciente debe estar relacionado con las necesidades del paciente que se hayan identificado. Esas necesidades pueden llegar a modificarse como resultado de la mejora clínica o la nueva información obtenida a partir de una reevaluación de rutina (por ejemplo, resultados anormales de radiografías o de análisis de laboratorio), o pueden deberse a un cambio repentino en el estado del paciente (por ejemplo, pérdida del conocimiento) (También consulte COP.8.7 y COP.9.3). El plan de atención es modificado en función de estos cambios y es registrado en la historia clínica a modo de notas incorporadas al plan inicial, o bien los cambios pueden dar por resultado un nuevo plan de atención.

Un método posible para desarrollar planes de atención es identificar y establecer objetivos medibles. Los objetivos medibles pueden ser seleccionados por el médico responsable en colaboración con la enfermera y con otros profesionales sanitarios a cargo de la atención médica. Los objetivos medibles son metas observables y alcanzables relacionadas con la atención del paciente y con los resultados clínicos esperados. Deben ser realistas, específicos para el paciente y estar basados en el tiempo para ofrecer así un medio que permita medir el progreso y los resultados relacionados con el plan de atención. Ejemplos de objetivos realistas y medibles son los siguientes:

El paciente recobrará y mantendrá un resultado cardíaco adecuado según lo demuestren la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco y la presión arterial que se encuentren dentro de los límites normales.

El paciente demostrará que puede inyectarse la insulina a sí mismo en forma adecuada antes de que el hospital le dé el alta.

El paciente será capaz de caminar desde su cama hasta la sala de visitas usando un andador estándar, soportando tanto peso como pueda tolerar en la pierna afectada.

Nota: Es preferible un plan de atención integrado, simple, que identifique los objetivos medibles esperados por cada profesional sanitario. Es conveniente para el plan de atención reflejar metas medibles, objetivas e individualizadas para facilitar la reevaluación y la revisión del plan de atención. (También consulte PFR.4)

Elementos medibles de COP.2.1 1. La atención de cada paciente es planificada por el médico responsable, la enfermera y otros

profesionales sanitarios dentro de las 24 horas de su admisión como paciente hospitalizado.

2. El plan de atención es individualizado y se basa en los datos de la evaluación inicial del paciente y sus necesidades identificadas.

3. El plan de atención es actualizado, modificado y revisado por un equipo multidisciplinario en función de la reevaluación del paciente realizada por los profesionales sanitarios a cargo de la atención médica.

4. El plan de atención inicial y todas las modificaciones que se le hagan son registrados en la historia clínica del paciente.

5. El plan de atención de cada paciente es revisado cuando se lo desarrolla por primera vez y cuando es modificado por el equipo multidisciplinario y registrado en la historia clínica del paciente teniendo en cuenta los cambios que se produzcan en la condición del paciente.

6. La atención médica planificada es brindada a cada paciente y registrada en su historia clínica por parte del profesional a cargo de brindar la atención. (También consulte COP.2.3; ASC.3; ASC.5; y MOI.10.1, ME 4)


101

Estándar COP.2.2

El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para recetar órdenes para los pacientes.

Intención de COP.2.2 Muchas actividades relacionadas con la atención médica del paciente exigen que un profesional capacitado recete una orden para esa actividad que debe ser registrada en la historia clínica del paciente. Estas actividades pueden incluir, por ejemplo, órdenes para análisis de laboratorio, administración de medicación, atención de enfermería específica, terapia nutricional, terapia de rehabilitación, entre otras. Las órdenes para las actividades relacionadas con la atención médica del paciente son recetadas por profesionales capacitados para esto. Estas órdenes deben ser de fácil acceso si se las debe implementar en forma oportuna. Ubicar las órdenes dentro de una planilla común o en una ubicación uniforme dentro de la historia clínica del paciente facilita la ejecución de las órdenes. Las órdenes registradas ayudan al personal a comprender los requerimientos específicos de una orden, cuándo se la debe llevar a cabo y quién la debe ejecutar. Las órdenes pueden escribirse en una planilla de órdenes que luego es transferida periódicamente a la historia clínica del paciente o en el momento en que se da el alta, o bien, mediante un sistema computarizado, en aquellos hospitales que usan historias clínicas electrónicas de los pacientes.

Cada hospital decide

qué órdenes deben ser escritas/registradas en lugar de ser verbales;

qué órdenes de diagnóstico por imágenes y análisis de laboratorio deben brindar una justificación/indicación clínica;

cualquier tipo de excepción en ámbitos especializados, como los departamentos de emergencia o las unidades de terapia intensiva;

quién está autorizado a recetar órdenes; y

dónde deben ubicarse las órdenes dentro de la historia clínica del paciente. (Consulte también IPSG.2, MMU.4, MMU.4.1, MMU.4.2, MMU.4.3, MOI.10, y MOI.11)

Elementos medibles de COP.2.2 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para recetar órdenes para los pacientes.

2. Las órdenes para diagnóstico por imágenes o pruebas de laboratorio incluyen una justificación/indicación clínica cuando esto es necesario para su interpretación.

3. Las órdenes son recetadas únicamente por quienes están capacitados para hacerlo.

4. Las órdenes se encuentran dentro de una ubicación uniforme dentro de la historia clínica de los pacientes.

Estándar COP.2.3

Los procedimientos y tratamientos clínicos y diagnósticos realizados, así como también los resultados obtenidos se registran en la historia clínica del paciente.

Intención de COP.2.3 Los procedimientos y tratamientos clínicos y diagnósticos realizados, así como también los resultados obtenidos se registran en la historia clínica del paciente. Ejemplos de estos procedimientos y tratamientos pueden ser endoscopías, cateterismo cardíaco, radioterapia, exámenes por tomografía computada, y otros procedimientos y tratamientos de diagnóstico invasivos y no invasivos. La información acerca de quién solicitó el procedimiento o el tratamiento y la razón por la cual estos fueron solicitados figuran en la documentación. (También consulte COP.2.1 y ASC.7.2)


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Elementos medibles de COP.2.3 1. Los procedimientos y tratamientos realizados son registrados en la historia clínica del paciente.

2. La persona que solicitó el procedimiento o tratamiento, así como también la razón por la que el procedimiento o el tratamiento fueron solicitados es registrada en la historia clínica del paciente.

3. Los resultados de los procedimientos y tratamientos realizados son registrados en la historia clínica del paciente.

Atención médica de pacientes de alto riesgo y prestación

de servicios de alto riesgo

Estándar COP.3

La atención médica de los pacientes de alto riesgo y la prestación de servicios de alto riesgo es guiada por

directrices de práctica profesional, leyes y reglamentos.

Intención de COP.3 Los hospitales brindan atención a pacientes con diversas necesidades de atención médica. Se considera que algunos pacientes son de alto riesgo debido a su edad, su afección, o a la naturaleza crítica de sus necesidades. Los niños y los ancianos son generalmente incluidos en este grupo, ya que con frecuencia no pueden hablar por sus propios medios, no comprenden el proceso de atención médica y no pueden tomar parte en las decisiones relativas a su atención. De la misma manera, el paciente que se encuentra en estado de shock emocional, asustado, confundido, en estado de coma o en estado de emergencia no es capaz de comprender el proceso de atención médica cuando se lo debe atender en forma rápida y efectiva.

Los hospitales también brindan diversos servicios, algunos de los cuales se consideran de alto riesgo debido a la compleja tecnología médica necesaria para tratar una afección que pone en riesgo la vida (los pacientes que se realizan diálisis, por ejemplo), la naturaleza del tratamiento (los pacientes en tratamientos de soporte vital), el potencial daño para el paciente (inmovilización) o los efectos tóxicos de ciertas medicaciones de alto riesgo (por ejemplo, la quimioterapia).

Las políticas, procedimientos y directrices para gestionar la atención médica de estos pacientes son herramientas importantes para que el personal comprenda y responda de manera rigurosa, competente y uniforme. El liderazgo del hospital es responsable de

identificar a los pacientes y los servicios que se consideran de alto riesgo dentro del hospital;

usar un proceso colaborativo para desarrollar directrices y procedimientos para la atención médica; y

capacitar al personal en la implementación de esas directrices y procedimientos.

Las políticas, directrices y procedimientos para la atención médica deben ser diseñados de acuerdo con las características particulares de cada población de pacientes de riesgo o de cada servicio de alto riesgo para que resulten apropiados y efectivos para reducir el riesgo relativo. Reviste particular importancia que el procedimiento permita identificar

cómo tendrá lugar la planificación, incluida la identificación de las diferencias entre las poblaciones adultas y pediátricas, u otras consideraciones especiales;

la documentación requerida por el equipo de atención médica para trabajar y comunicar en forma efectiva;

las consideraciones de consentimiento especial, si fuera necesario;

los requisitos de monitorización del paciente;

las capacidades o competencias especiales del personal involucrado en el proceso de atención médica; y

la disponibilidad y el uso de tecnología médica especializada.


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Cuando se brinda atención médica a pacientes de alto riesgo o se prestan los servicios de alto riesgo que se enumeran a continuación, el hospital establece e implementa directrices y procedimientos para los servicios prestados y los pacientes atendidos. (Consulte también PCI.8 y PCI.8.1) Los servicios de alto riesgo están destinados a

a) pacientes de emergencia; b) pacientes en estado de coma; c) pacientes con soporte vital; d) atención de pacientes con enfermedades transmisibles; e) atención de pacientes inmunodeprimidos; f) atención de pacientes que estén recibiendo diálisis; g) atención de pacientes inmovilizados; h) atención de pacientes que estén recibiendo quimioterapia; y i) atención de poblaciones de pacientes vulnerables, incluidos los pacientes mayores que se encuentren

debilitados, los niños que no son independientes, y los pacientes en riesgo por abusos y por falta de cuidado.

Se incluyen otros pacientes y servicios cuando están representados dentro de la población de pacientes del hospital y de los servicios que este ofrece.

El liderazgo del hospital también identifica otro riesgo como resultado de cualquier procedimiento o del plan de atención médica (por ejemplo, la necesidad de prevenir trombosis venosas profundas, úlceras de decúbito, e infecciones asociadas con la ventilación en pacientes que se encuentran en soporte vital; lesión circulatoria y neurológica en pacientes inmovilizados; exposición a la sangre en pacientes en tratamiento de diálisis; infecciones por vía central y caídas). Cuando se presentan estas situaciones, es necesario controlar y prevenir estos riesgos capacitando al personal y desarrollando las políticas, directrices y procedimientos más apropiados. (También consulte PFR.5.2) El hospital usa la información de las mediciones para evaluar los servicios prestados a los pacientes de alto riesgo e integra esa información en su programa general de mejora de la calidad.

Elementos medibles de COP.3 1. El liderazgo del hospital ha identificado los pacientes y servicios de alto riesgo.

2. Cuando el hospital presta servicios de alto riesgo, el liderazgo establece e implementa directrices y procedimientos para su prestación y para la atención de los pacientes de alto riesgo durante al menos los puntos a) hasta i) de la intención del estándar. (También consulte MOI.10.1, ME 4)

3. El personal ha sido capacitado e implementa las directrices y los procedimientos para brindar atención médica.

4. El liderazgo del hospital identifica otros riesgos que pueden afectar a los pacientes y servicios de alto riesgo.

5. La evaluación de los servicios de alto riesgo se incluye en el programa de mejora de la calidad del hospital.

Reconocimiento de cambios en la condición del paciente

Estándar COP.3.1

El personal sanitario se encuentra capacitado para reaccionar frente a los cambios que se produzcan en la condición del paciente.


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Intención de COP.3.1 El personal que no trabaja en áreas críticas de la atención sanitaria puede carecer de conocimiento y capacitación adecuados para evaluar y monitorizar a los pacientes con enfermedades críticas. Sin embargo, un número significativo de pacientes que se encuentran fuera de las áreas críticas experimentan eventos críticos cuando están hospitalizados. Con frecuencia, un paciente mostrará señales de alerta tempranas(por ejemplo, empeorarán sus signos vitales o se presentarán leves modificaciones en el estado neurológico) muy poco tiempo antes de producirse un deterioro clínico significativo, que desembocará en un evento de mayor gravedad. La literatura identifica criterios fisiológicos que pueden resultar útiles para el personal a la hora de detectar en forma temprana a los pacientes cuyo estado de salud se está deteriorando.6-11 La mayoría de los pacientes que experimentan un paro cardiopulmonar o respiratorio demuestran un deterioro clínico antes de la parada. Cuando el personal puede identificar a estos pacientes en forma temprana y solicitar atención adicional de profesionales especialmente capacitados, los resultados clínicos mejoran.

Todo el personal clínico necesita educación y capacitación para alcanzar el conocimiento y las competencias para reconocer e intervenir cuando las evaluaciones de los pacientes muestran signos fisiológicos que están fuera de lo normal, lo que indica un potencial deterioro del paciente. La respuesta temprana a los cambios en la condición del paciente es de crítica importancia para evitar un mayor deterioro potencial. Los hospitales que desarrollan un abordaje sistemático para reconocer e intervenir rápidamente con los pacientes cuya condición presenta signos de deterioro progresivo pueden reducir el índice de paros cardiorrespiratorios y mortalidad del paciente. (También consulte SQE.3)

Elementos medibles de COP.3.1 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso sistemático para que el personal pueda reconocer y

actuar cuando la condición de un paciente muestra signos de deterioro.

2. El hospital desarrolla e implementa criterios documentados que describen signos de alerta tempranos que muestran un cambio o un deterioro en la condición del paciente y que indican cuándo buscar más ayuda.

3. En función de los criterios de alerta temprana del hospital, el personal busca asistencia adicional cuando la condición del paciente se deteriora.

4. El hospital informa al paciente y a su familia cómo buscar asistencia cuando la condición del paciente se deteriora.

Servicios de Resucitación

Estándar COP.3.2

Los servicios de resucitación están disponibles en todo el hospital.

Intención de COP.3.2 Los servicios de resucitación se pueden definir como intervenciones clínicas para la atención sanitaria de emergencia de pacientes que experimentan un evento crítico que pone en riesgo su vida, por ejemplo, un paro respiratorio o cardíaco. Cuando se produce un paro cardíaco o respiratorio, el inicio inmediato de masaje cardiaco del pecho o del soporte respiratorio puede significar la diferencia entre la vida y la muerte o, al menos, contribuyen a evitar un daño cerebral potencialmente grave.

La resucitación exitosa de pacientes con paro cardiorrespiratorio depende de intervenciones de importancia crítica, como la desfibrilación y la implementación precisa de soporte vital avanzado.11–14 Estos servicios deben estar disponibles para todos los pacientes, las 24 horas del día, todos los días. Es esencial para poder realizar estas intervenciones críticas es esencial que la tecnología médica estandarizada, es esencial que la medicación necesaria para la resucitación y el personal debidamente capacitado para realizar la resucitación se encuentren rápidamente disponibles.14 El soporte vital avanzado debe implementarse inmediatamente ante el


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reconocimiento del paro cardíaco o respiratorio, y el proceso de soporte vital avanzado debe llevarse a cabo en menos de 5 minutos. Esto puede incluir revisiones de las resucitaciones realizadas a los pacientes hospitalizados así como también formación con simulacros de respuesta frente a paro cardíaco. Los servicios de resucitación disponibles en el hospital, incluyendo la tecnología médica y el personal adecuadamente capacitado, deben estar basados en la evidencia clínica y en la población asistida (por ejemplo, si el hospital tiene una población pediátrica, debe contar con tecnología médica para resucitación pediátrica). (Consulte también ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; y FMS.8)

Nota: todas las áreas del hospital significan todas las áreas en las que se prestan el tratamiento y servicios, incluyendo las áreas de tratamiento y diagnóstico que se encuentren en edificios independientes dentro del complejo del hospital.

Elementos medibles de COP.3.2 1. Los servicios de resucitación están disponibles para todos los pacientes las 24 horas del día, todos los

días, en todas las áreas del hospital.

2. El equipamiento de resucitación y la medicación necesaria para soporte vital básico y avanzado se encuentran estandarizadas y están disponibles para el uso de acuerdo con las necesidades de la población asistida.

3. En todas las áreas del hospital, el soporte vital básico se implementa inmediatamente cuando se reconocen signos de paro cardíaco o respiratorio, y el soporte vital avanzado se implementa en menos de 5 minutos.

Estándar COP.3.3

Se establecen e implementan las directrices y los procedimientos clínicos necesarios para la manipulación, uso

y administración de sangre y hemoderivados.

Intención de COP.3.3 La sangre debe administrarse de acuerdo con los estándares de práctica y en forma consistente, a fin de asegurar la seguridad del receptor. Por lo tanto, las directrices y procedimientos clínicos describen el proceso para

a) suministro la sangre a partir del banco de sangre o del área de almacenamiento de la sangre; b) identificación del paciente; c) administración de la sangre; d) monitorización del paciente; e e) identificación y respuesta a los signos de reacciones potenciales frente a las transfusiones.

Una persona con formación, conocimiento y experiencia para supervisar la administración de la sangre y de los hemoderivados verifica que los procesos, procedimientos y las directrices clínicas para las transfusiones sean definidos e implementados.15–18 (Consulte también QPS.8, ME 2)

Elementos medibles de COP.3.3 1. Una persona con formación, conocimiento y experiencia para supervisar la administración de la

sangre y de los hemoderivados (También consulte AOP.5.11, ME1)

2. Se establecen e implementan las directrices y los procedimientos clínicos necesarios para la manipulación, uso y administración de sangre y hemoderivados. (También consulte AOP.5.11, ME 2)

3. Las directrices y los procedimientos clínicos guían el proceso para los puntos a) hasta e) mencionados en la intención del estándar.


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Alimentación y Terapia Nutricional

Estándar COP.4

Se encuentra disponible una variedad de opciones de alimentos, apropiados para la situación alimentaria del paciente y coherente con su atención médica.

Intención de COP.4 Una alimentación y nutrición adecuadas son importantes para el bienestar y la recuperación de los pacientes. Las opciones de alimentos tienen en cuenta la edad del paciente, sus preferencias culturales y dietarias, y el plan de atención médica, el cual puede incluir necesidades dietarias específicas tales como bajo nivel de colesterol, dieta para la diabetes, dieta líquida, de acuerdo con el diagnóstico del paciente. El paciente participa en la planificación y selección de los alimentos, y la familia del paciente puede, si resulta conveniente, aportar los alimentos de acuerdo con sus tradiciones y prácticas culturales y religiosas, siempre que resulten compatibles con el diagnóstico del paciente. De acuerdo con el plan de atención y las necesidades evaluadas del paciente, el médico u otro profesional sanitario capacitado receta los alimentos y otros nutrientes para el paciente. Cuando la familia del paciente u otras personas aportan los alimentos, se los informa respecto de cuáles son los alimentos contraindicados de acuerdo con las necesidades y el plan de atención del paciente, y se les brinda también información sobre medicación relacionada que pueda interactuar con la alimentación. Cuando es posible, se les ofrece a los pacientes una variedad de opciones de alimentos coherente con su situación nutricional. (También consulte AOP.1.4)

Elementos medibles de COP.4 1. Una variedad de opciones de alimentos y nutrientes, coherente con la situación del paciente, su

atención y sus necesidades, se encuentra normalmente disponible.

2. Antes de recibir los alimentos, todos los pacientes hospitalizados tienen órdenes de alimentación en sus historias clínicas.

3. La orden se basa en la situación nutricional y las necesidades del paciente.

4. La distribución de la alimentación se realiza en forma oportuna y se atiende a los pedidos especiales.

5. Cuando las familias aportan los alimentos, se los informa acerca de las limitaciones de la dieta de los pacientes.

Estándar COP.5

Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.

Intención de COP.5 En la evaluación inicial, los pacientes son examinados para identificar si se encuentran en una situación de riesgo nutricional. Si se encuentran en esa situación, se los deriva a un nutricionista para una evaluación más exhaustiva. Cuando se determina que un paciente se encuentra en riesgo nutricional, un plan de terapia nutricional es desarrollado e implementado. El progreso del paciente es monitoreado y registrado en su historia clínica. Los médicos, las enfermeras, el servicio de dietética y, cuando sea apropiado, la familia del paciente, trabajan en forma conjunta para planificar y brindar una terapia nutricional. (También consulte AOP.1.4)

Elementos medibles de COP.5 1. Los pacientes cuya evaluación determina que se encuentran en riesgo nutricional reciben terapia

nutricional.


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2. Se implementa un proceso colaborativo para planificar, realizar y monitorear la terapia nutricional.

3. La respuesta del paciente a la terapia nutricional es monitoreada y registrada en la historia clínica del paciente. (También consulte AOP.2, ME 1)

Gestión del dolor

Estándar COP.6

Los pacientes reciben ayuda para gestionar el dolor en forma efectiva.

Intención de COP.6 El dolor puede ser una parte común de la experiencia del paciente y puede estar relacionado con la afección o la enfermedad por la que el paciente está siendo tratado. El dolor también puede ser un elemento esperable de ciertos tratamientos, procedimientos y exámenes. Como parte de la planificación de la atención, se informa a los pacientes acerca de la probabilidad del dolor cuando este es un efecto anticipado de ciertos tratamientos y procedimientos o exámenes, y se les mencionan las opciones disponibles para gestionar el dolor. Cualquiera sea su origen, el dolor que no se puede aliviar tiene efectos físicos y psicológicos adversos. Por eso, los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluación y gestión apropiada del dolor. (También consulte PFR.2.3 y AOP.1.5)

En función del alcance de los servicios que presta, el hospital tiene procesos para evaluar y gestionar adecuadamente el dolor, entre las cuales se incluyen las siguientes acciones:

a) identificar a los pacientes con dolor durante la evaluación inicial y las evaluaciones subsiguientes; b) brindar información a los pacientes acerca del dolor que puede ser un resultado esperado de

tratamientos, procedimientos o exámenes; c) brindar opciones para la gestión del dolor, independientemente de su origen, de acuerdo con las

directrices y protocolos y teniendo en cuenta los objetivos del paciente para la gestión del dolor; d) comunicar e informar a los pacientes y a sus familias acerca de la gestión del dolor y de los síntomas en

el contexto de sus creencias religiosas, culturales y personales; y e) educar a los profesionales sanitarios acerca de la evaluación y la gestión del dolor.

Elementos medibles de COP.6 1. En función del alcance de los servicios que presta, el hospital cuenta con procesos para identificar a

los pacientes con dolor.

2. Cuando el dolor es el resultado que se espera de tratamientos, procedimientos o exámenes planificados, se informa a los pacientes acerca de la probabilidad del dolor y las opciones disponibles para su gestión.

3. Los pacientes que padecen dolor reciben atención de acuerdo con las directrices de gestión del dolor y de acuerdo con los objetivos de gestión del dolor planteados para el paciente.

4. En función del alcance de los servicios que presta, el hospital cuenta con procesos para comunicar a los pacientes y a sus familias cuestiones relativas al dolor y para educarlos acerca de cómo tratar con esta problemática.

5. En función del alcance de los servicios que presta, el hospital cuenta con procesos para educar al personal en cuestiones relativas al dolor.


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Atención al final de la vida

Los pacientes que se acercan al final de su vida requieren una atención que se centre en sus necesidades únicas. Es probable que los pacientes terminales experimenten síntomas relacionados con el proceso de la enfermedad o los tratamientos de curación o que necesiten ayuda para lidiar con las cuestiones psicosociales, espirituales y culturales relacionadas con la muerte y con el hecho de morir. Puede que sus familiares y las personas que se encuentran a cargo de su cuidado necesiten un descanso de la tarea de cuidar a un familiar o un ser querido que padece una enfermedad terminal, o puede que necesiten ayuda para sobrellevar la pena y la pérdida.

El objetivo del hospital para prestar atención al final de la vida tiene en cuenta los ámbitos en los que la atención o el servicio se prestan (por ejemplo, una residencia para enfermos terminales o una unidad de cuidados paliativos), el tipo de servicios prestados y la población de pacientes asistida. El hospital desarrolla procesos para gestionar la atención al final de la vida. Estos procesos

aseguran que los síntomas serán evaluados y manejados debidamente;

aseguran que los pacientes que padecen enfermedades terminales serán tratados con dignidad y respeto;

evalúan a los pacientes con tanta frecuencia como sea necesario para identificar los síntomas;

planifican enfoques preventivos y terapéuticos para manejar los síntomas; y

educan a los pacientes y al personal acerca de la gestión de los síntomas.

Estándar COP.7

El hospital brinda atención al final de la vida.

Intención de COP.7 Los pacientes que se encuentran en el final de su vida tienen necesidades únicas de recibir una atención respetuosa y compasiva. Para brindar este tipo de atención, todo el personal es consciente de las necesidades únicas que experimentan los pacientes al final de su vida. La preocupación por la comodidad y la dignidad del paciente debe guiar todos los aspectos de la atención durante las etapas finales de su vida. La atención al final de la vida que brinda el hospital incluye

a) la prestación del tratamiento adecuado para todo síntoma, conforme a los deseos del paciente y de su familia;

b) la atención sensible de temas como la autopsia y la donación de órganos; c) el respeto de los valores, la religión y las preferencias culturales del paciente; d) la participación del paciente y de su familia en todos los aspectos de la atención; y e) la respuesta a las inquietudes psicosociales, emocionales, espirituales y culturales del paciente y de su

familia.

Para lograr estos objetivos, todo el personal recibe capacitación respecto de las cuestiones concernientes a las necesidades únicas de los pacientes y de sus familias cuando llega el final de la vida. El hospital evalúa la calidad de la atención al final de la vida que presta evaluando las percepciones de la familia y del personal respecto de la atención brindada. (También consulte PFR.2.3)

Elementos medibles de COP.7 1. El personal recibe capacitación respecto de las cuestiones concernientes a las necesidades únicas de

los pacientes y de sus familias cuando llega el final de la vida.

2. La atención al final de la vida que presta el hospital atiende las necesidades de los pacientes terminales, al menos incluye la evaluación de los elementos a) hasta e) que se mencionan en la declaración de intención.


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3. La calidad de la atención al final de la vida es evaluada por la familia y por el personal.

Estándar COP.7.1

La atención del paciente terminal optimiza su comodidad y dignidad.

Intención de COP.7.1 El hospital asegura una atención adecuada a quienes padecen dolor o están muriendo mediante

intervenciones para gestionar el dolor y los síntomas primarios y secundarios;

prevención de síntomas y complicaciones en la medida que sea razonablemente posible;

intervenciones que se ocupan de las necesidades psicosociales, emocionales y espirituales relativas a la muerte y al duelo;

intervenciones que se ocupan de las inquietudes religiosas y culturales del paciente y de su familia; y

participación del paciente y su familia en las decisiones relativas a la atención.

Elementos medibles de COP.7.1 1. Se realizan intervenciones para gestionar el dolor y los síntomas primarios y secundarios.

2. Se previenen síntomas y complicaciones en la medida que sea razonablemente posible.

3. Las intervenciones se ocupan de las necesidades psicosociales, emocionales y espirituales relativas a la muerte y al duelo.

4. Las intervenciones se ocupan de las inquietudes culturales y religiosas del paciente y su familia.

5. El paciente y su familia participan en las decisiones relativas a la atención. (También consulte PFR.2)

Hospitales que brindan servicios de trasplante de órganos

y tejidos

Nota: Los estándares COP.8 a COP.9.3 deben ser usados por aquellos hospitales que brinden servicios de trasplantes de órganos y tejidos. Contacte a la Oficina de Acreditación de JCI para resolver cualquier consulta.

El trasplante de órganos es a menudo un procedimiento que salva vidas, y los trasplantes de órganos y tejidos son, en algunos casos, la única opción de tratamiento para una amplia gama de enfermedades. Los avances más recientes en términos de trasplantes han incrementado la tasa de trasplantes de órganos y tejidos que resultan exitosos.19,20 Sin embargo, un trasplante sigue implicando riesgos. El riesgo de transmisión de infecciones del donante al receptor es una preocupación relativa a la seguridad sumamente comprobada.21–24 Las enfermedades que registran transmisión de infecciones generadas por los donantes posteriores al trasplante son, por nombrar solo algunas, HIV, hepatitis B y C, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.22–24 Los receptores pueden también contraer infecciones bacterianas o micosis por contaminación durante el transporte, el almacenamiento o la manipulación.23–25

El compromiso del liderazgo del hospital de generar una cultura conducente a la donación de órganos y tejidos puede tener un impacto significativo en el éxito general de los esfuerzos del hospital por procurar órganos y tejidos. Estos estándares se centran en las responsabilidades en todo el hospital, en todos los niveles de la organización, tendientes a la generación de donaciones de órganos y tejidos.26,27 Esto incluye a cualquier persona que haya sido definida como médicamente apta para la donación por parte de la organización encargada de generar el órgano. Si el hospital cuenta con los recursos necesarios para realizar la recuperación


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de órganos y tejidos luego de la muerte cardíaca, los donantes a corazón parado se incluyen en sistema de procuración de órganos.

Estándar COP.8

El liderazgo del hospital facilita recursos para llevar a cabo el programa de trasplante de órganos y tejidos.

Intención de COP.8 El programa de trasplante de órganos y tejidos requiere de personal con formación y capacitación especializada además de otros recursos para brindar una atención con seguridad y alta calidad. La formación y capacitación del personal deben ser específicas para las responsabilidades y exigencias del trasplante de órganos y tejidos. Otros recursos esenciales incluyen los suministros, las habitaciones para los pacientes con la ventilación requerida para el procedimiento del trasplante (por ejemplo, ventilación de presión positiva), medicación requerida para el tipo de procedimiento de trasplante, pruebas de laboratorio para asegurar que los tejidos u órganos no se encuentren contaminados, y otros recursos identificados por el líder del programa. Además, los recursos de sistemas de gestión de la información son necesarios para colaborar en la recolección de datos relativos a los riesgos, los resultados y otra información que pueda contribuir a la calidad del programa de trasplante. (Consulte también GLD.1.1, ME 3; GLD.7; y GLD.9, ME 2)

Elementos medibles de COP.8 1. Hay personal capacitado disponible para llevar a cabo una atención segura de alta calidad dentro del

programa de trasplante de órganos y tejidos.

2. El liderazgo del hospital asigna recursos para llevar a cabo el programa de trasplante de órganos y tejidos.

3. Los sistemas de gestión de la información contribuyen a la calidad del programa de trasplante de órganos y tejidos.

Estándar COP.8.1

Un líder calificado del programa de trasplantes es responsable del programa de trasplantes.

Intención de COP.8.1 La responsabilidad del hospital que ofrece servicios de trasplante de órganos y tejidos es brindar atención segura y de alta calidad a los donantes y a los receptores. El punto central de esta responsabilidad es la infraestructura que permita realizar todas las actividades comprendidas en el programa de trasplantes. Un elemento clave de la infraestructura es una persona responsable de supervisar el programa de trasplante de órganos y tejidos. Trabajando con dedicación total o parcial, esta(s) persona(s) debe(n) ejercer la supervisión como parte de las responsabilidades que le(s) sean asignadas o de la descripción de su puesto de trabajo. Esta(s) persona(s) se encuentra(n) capacitada(s) para gestionar trasplantes como resultado de su formación, capacitación, experiencia y certificación. La formación requerida depende de las actividades que se realizarán. (También consulte GLD.9, ME 1)

Elementos medibles de COP.8.1 1. Una o más personas supervisan el programa de trasplante de órganos y tejidos.

2. La(s) persona(s) se encuentra(n) capacitada(s) para el alcance y la complejidad del programa.

3. La(s) persona(s) cumple(n) con las responsabilidades de la supervisión del programa tal como lo define el programa del trasplante.


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Estándar COP.8.2

El programa de trasplante incluye un equipo multidisciplinario integrado por personas con experiencia en programas relevantes de trasplante de órganos específicos.

Intención de COP.8.2 El éxito de un programa de trasplante y los resultados positivos tanto en los pacientes trasplantados como en los donantes con vida depende de un equipo de proveedores de atención médica que tienen conocimiento médico y experiencia en trasplante de órganos específicos. Tanto la persona que recibe un órgano como la persona que dona un órgano y sigue con vida experimentan necesidades psicológicas, farmacológicas, nutricionales y de enfermería que son únicas. Dado que depende del tipo de trasplante, un equipo multidisciplinario está integrado por personal de

medicina;

enfermería;

nutrición;

farmacología;

servicios sociales, y

psicológicos.

Este equipo debe tener las competencias, capacitación y experiencia suficientes para brindar atención sanitaria y servicios para trasplantes tanto a receptores como a donantes vivos. (También consulte GLD.9, ME 3)

Elementos medibles de COP.8.2 1. El programa de trasplante registra la composición del equipo de trasplante de órganos y tejidos

específico.

2. El programa de trasplante registra las responsabilidades de los miembros del equipo.

3. En función de los servicios que presta, el equipo de trasplante incluye personas con experiencia en medicina, enfermería, nutrición, farmacología, servicios sociales, servicios psicológicos y coordinación del trasplante.

4. El programa de trasplantes evalúa las certificaciones de los miembros del equipo, su capacitación y experiencia en el momento en que cada uno de ellos es considerado para formar parte del equipo.

Estándar COP.8.3

Existe un mecanismo de coordinación designado para todas las actividades relacionadas con los trasplantes que involucra a médicos, personal de enfermería y otros profesionales sanitarios.

Intención de COP.8.3 Los servicios de trasplantes implican riesgos únicos y críticos para los receptores de los órganos y tejidos y, en caso de donantes vivos, también para el donante. Un componente importante para asegurar una atención médica segura y de alta calidad en todas las fases del proceso, tanto para el donante como para el receptor, es identificar a una persona que tenga responsabilidad general respecto de la coordinación y la continuidad de la atención médica del donante y del receptor. Esta persona puede ser un médico, una enfermera profesional o cualquier otro profesional sanitario certificado. (También consulte ACC.3)

Elementos medibles de COP.8.3 1. La persona responsable de la coordinación de la atención médica del donante vivo se identifica y se

encuentra disponible en todas las fases de la atención médica del trasplante.


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2. El coordinador médico del trasplante facilita la continuidad de la atención médica de los pacientes de trasplantes (candidatos y receptores) durante las fases de pretrasplante, trasplante y alta del trasplante.

3. El coordinador médico del trasplante facilita la continuidad de la atención médica de los donantes vivos durante las fases de evaluación, donación y alta de la donación.

4. La coordinación de actividades de órganos/trasplantes se comunica a todo el personal que participa en las actividades del programa de trasplantes.

Estándar COP.8.4

Para elegir a los candidatos para los trasplantes, el programa de trasplantes emplea criterios de selección psicológicos y sociales, además de criterios específicos para los órganos que se trasplantan.

Intención de COP.8.4 Hay múltiples aspectos que deben tenerse en consideración cuando se debe tomar una decisión con respecto a la asignación de los órganos a los posibles receptores. Se pueden tener en cuenta cuestiones como la necesidad inminente que un paciente tiene de ser trasplantado, el beneficio que puede obtener el paciente a partir del trasplante, la existencia de tratamientos alternativos disponibles, la mejora esperada en la calidad de vida del paciente, y el número de recursos requeridos para un tratamiento exitoso.

Dado que los tejidos y órganos humanos disponibles para realizar trasplantes son limitados, se desarrollan criterios de selección del receptor. Los criterios para seleccionar al receptor de un trasplante permiten identificar al paciente más apropiado y limitan el riesgo de que la asignación no se realice en forma imparcial. Por lo tanto, los criterios de acceso a los órganos y tejidos se definen en forma transparente, sobre la base de una evaluación objetiva de necesidades médicas.

Por otra parte, existen criterios específicos para cada órgano que deben tenerse en cuenta al momento de decidir la asignación de un órgano en particular. Por ejemplo, la viabilidad del órgano fuera del cuerpo varía de un órgano a otro. En consecuencia, se debe tener en cuenta el lapso de tiempo que puede demorar un órgano en llegar al receptor. (También consulte AOP.1.1)

Elementos medibles de COP.8.4 1. El programa de trasplantes cuenta con criterios de selección de los candidatos específicos para cada

órgano.

2. Los resultados de la evaluación médica se incluyen en la determinación de aptitud para el trasplante.

3. El programa de trasplante registra la confirmación de la compatibilidad del órgano en la historia clínica del candidato al trasplante.

Estándar COP.8.5

El programa de trasplante obtiene el consentimiento informado específico para el trasplante del órgano

firmado por el candidato al trasplante.

Intención de COP.8.5 Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar informado acerca de aquellos factores relacionados con la atención planeada que se necesita para tomar una decisión informada. Los factores que pueden afectar el éxito del injerto o la salud del candidato como receptor, incluyen, entre otras cuestiones,

a) la historia clínica del donante; b) el estado en que se encuentra(n) el/los órgano(s) usado(s); c) la edad del/de los órgano(s); y d) el riesgo potencial de contraer enfermedad(es) infecciosa(s) no se puede detectar si se trata de un donante

infectado.


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Pueden existir además factores psicológicos, éticos, financieros, entre otros, que son únicos para el paciente de un trasplante, a diferencia de otros pacientes, tales como los fármacos inmunosupresores y la tasa de sobrevida proyectada. El paciente necesita ser informado con respecto a todas las cuestiones especiales relativas al trasplante como parte del proceso de consentimiento. El programa de trasplantes también cumple con la política del hospital con respecto al consentimiento informado, así como también con las leyes y reglamentaciones regionales y locales. (También consulte PFR.5.2)

Elementos medibles de COP.8.5 1. El programa de trasplantes cumple con la política del hospital cuando se trata de obtener el

consentimiento informado de los candidatos a los trasplantes.

2. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante acerca de los potenciales riesgos psicosociales.

3. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante acerca de los factores de riesgo relacionados con el donante del órgano que pueden afectar el éxito del injerto o la salud del candidato como receptor, incluidas entre otras, las consideraciones a) hasta d) que se mencionan en la declaración de intención.

4. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante acerca de tasa de sobrevida de un año de duración observada y esperada por el centro de trasplantes.

5. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante acerca de los fármacos inmunosupresores y los riesgos potenciales asociados.

6. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante acerca de tratamientos alternativos.

Estándar COP.8.6

El programa de trasplantes cuenta con protocolos (o procedimientos) que se encuentran registrados para la recuperación y la recepción de órganos a fin de asegurar la compatibilidad, seguridad, eficacia, y calidad de las células, tejidos y órganos humanos destinados a trasplantes.

Intención de COP.8.6 Para reducir el riesgo de rechazo de órganos, el cirujano a cargo del trasplante debe asegurar la compatibilidad del/de los órgano(s) con el receptor. Las pruebas de compatibilidad más frecuentemente implementadas incluyen la tipificación sanguínea, la reacción cruzada y la tipificación de tejidos. El cirujano a cargo del trasplante verifica que la prueba de compatibilidad se produzca antes de la recuperación del órgano y antes de que se realice el trasplante.

La transmisión de enfermedades infecciosas y tumores malignos es un riesgo potencial para los receptores de tejidos u órganos de los donantes. En consecuencia, se debe asegurar el nivel de seguridad, eficacia y calidad de las células, tejidos y órganos destinados a trasplantes. La evaluación de donantes de órganos y tejidos puede identificar a los donantes que presentan un riesgo mayor de infecciones con un patógeno potencialmente nocivo. El cribaje de la historia clínica y las pruebas del donante con el fin de detectar enfermedades contagiosas puede reducir significativamente la incidencia de la transmisión de enfermedades del donante. El cribaje de los donantes debe incluir la evaluación de la historia clínica, las conductas de riesgo y un examen físico. Las pruebas realizadas al donante deben incluir las pruebas de VIH, hepatitis B, hepatitis C y otras pruebas recomendadas.


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Para realizar cualquier trasplante de material humano, se debe asegurar la trazabilidad del tiempo de vida anticipado para el donante y para el receptor. Los medios de codificación internacionalmente acordados para identificar tejidos y células usados en trasplantes resultan indispensables para una trazabilidad absoluta. (También consulte GLD.11.2)

Elementos medibles de COP.8.6 1. El equipo de trasplante sigue protocolos escritos para la recuperación de órganos, los cuales incluyen

la revisión de los datos del donante, el grupo sanguíneo del receptor y otros datos vitales para asegurar la compatibilidad antes de que se produzca la recuperación del órgano.

2. El cirujano a cargo del trasplante es responsable de confirmar por escrito la aptitud médica de los órganos del donante para ser trasplantados al receptor.

3. Cuando un órgano llega al centro de trasplantes, el cirujano que realizará el trasplante y al menos otro profesional sanitario certificado dentro del centro de trasplantes verifican que el grupo sanguíneo del donante y otros datos vitales sean compatibles con el receptor antes de realizar el trasplante.

4. El cirujano a cargo del trasplante es responsable de confirmar que se hayan completado la evaluación del donante y las pruebas para detectar enfermedades infecciosas y tumores malignos antes de que se realicen la recuperación y el trasplante del órgano.

5. Cuando un órgano llega al centro de trasplante, el cirujano a cargo del trasplante y al menos otro profesional sanitario certificado en el centro de trasplante verifican que la evaluación y las pruebas del órgano del donante no muestren ninguna señal de enfermedad y que el estado del órgano sea apto para el trasplante.

Estándar COP.8.7

Los planes de atención médica individualizados para el paciente guían la atención prestada a los pacientes de trasplantes.

Intención de COP.8.7 La atención del paciente que recibe un trasplante de órgano o de tejido varía según el tipo de órgano o tejido trasplantado. Además, la historia clínica del paciente tiene un impacto decisivo en su recuperación. Se desarrollan planes de atención médica individualizados para orientar la atención prestada a los pacientes de trasplantes. (También consulte AOP.1.1 y COP.2.1)

Elementos medibles de COP.8.7 1. El programa de trasplantes cuenta con guías de práctica clínica registradas que son específicas para

cada órgano y que se refieren a las fases de pretrasplante, trasplante y alta.

2. Cada paciente de trasplante se encuentra al cuidado de un equipo multidisciplinario de atención médica coordinado por el médico principal a cargo del trasplante del paciente durante las fases de pretrasplante, trasplante y alta.

3. Los candidatos a trasplantes son evaluados para comprobar su aptitud para otras terapias médicas y quirúrgicas que pueden producir tasas de sobrevida a largo y a corto plazo comparables al trasplante.

4. Los candidatos a trasplantes reciben evaluación psicológica.

5. El programa de trasplantes actualiza la información médica en la historia clínica del paciente en forma permanente.


115

Programas de trasplantes que usan órganos de donantes

vivos

Estándar COP.9

Los programas de trasplante que se realizan con donantes vivos protegen los derechos de los donantes reales o posibles.

Intención de COP.9 La creciente demanda de órganos y un número limitado de órganos disponibles de donantes fallecidos ha llevado a potenciar los esfuerzos tendientes a promover la donación de órganos de donantes vivos. No existen estándares universales para la selección de candidatos aptos para la donación, para el consentimiento informado y para la atención médica luego de la donación. Los donantes vivos enfrentan decisiones complejas y se encuentran frente a un riesgo potencial de complicaciones que padecerán de por vida, y no deben sentirse presionados para realizar la donación de órganos. Para ayudar a los donantes vivos a tomar esta decisión y asegurar que sus derechos sean protegidos, se debe identificar una persona con conocimientos acerca de donación de órganos de donante vivo, trasplantes, ética médica y consentimiento informado. (También consulte PFR.1 y PFR.6)

Elementos medibles de COP.9 1. El donante de órganos vivo tiene el derecho de tomar una decisión con respecto a la donación en un

ámbito libre de presiones.

2. Una persona con conocimientos acerca de donación de órganos de donante vivo, trasplantes, ética médica y consentimiento informado es identificada para abogar por el donante vivo.

3. La persona asignada para abogar por los derechos del donante vivo no participa en las actividades de rutina relacionadas con los trasplantes.

4. La persona asignada para abogar por los derechos del donante vivo informa, respalda y respeta al donante vivo durante el proceso de la toma de decisión en una forma culturalmente apropiada.

Estándar COP.9.1

Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos obtienen consentimientos informados específicos para la donación de órganos de los posibles donantes vivos.

Intención de COP.9.1 El posible donante necesita comprender en forma cabal todos los aspectos del proceso de la donación, en particular, los riesgos y beneficios asociados con ser un donante vivo. Muchos donantes vivos ceden sus órganos a un miembro de su familia o a una persona conocida; sin embargo, algunos donantes vivos no ejercen ninguna influencia respecto del destino del órgano que donan. Un aspecto muy importante al obtener el consentimiento informado es asegurarse de que el posible donante tenga la voluntad de donar y que no ha sido presionado ni se le ha ofrecido una compensación por hacerlo, y que comprenda que puede rehusarse a realizar la donación en cualquier momento. (También consulte PFR.5.2)

Elementos medibles de COP.9.1 1. El consentimiento informado del donante vivo es obtenido por personal capacitado y se encuentra en

una lengua que el donante vivo puede comprender.


116

2. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los potenciales riesgos psicológicos de la donación.

3. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de las potenciales complicaciones y riesgos asociados con la donación de órganos por parte de personas vivas.

4. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los potenciales problemas de salud que deberá afrontar en el futuro.

5. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de tratamientos alternativos para el candidato al trasplante.

6. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca del derecho del donante de rehusarse a realizar la donación en cualquier momento durante el proceso de donación.

Estándar COP.9.2

Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos emplean criterios de selección médicos y psicológicos para determinar la aptitud de los potenciales donantes vivos.

Intención de COP.9.2 Los donantes de órganos deben ser evaluados para verificar su aptitud física y psicológica para donar órganos. La evaluación médica determina la capacidad física del donante de donar e identifica todos los riesgos para la salud que pueda sufrir el donante en forma inmediata y en el futuro. La evaluación psicológica será realizada por un psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social con experiencia en trasplantes para determinar la capacidad de tomar la decisión, detectar cualquier enfermedad psiquiátrica preexistente y evaluar cualquier tipo de potencial coerción que pueda ejercerse sobre el donante. El donante también debe ser evaluado para verificar su capacidad de comprender el proceso de donación y sus resultados potenciales, incluida la posibilidad de resultados adversos. (También consulte AOP.1.1)

Elementos medibles de COP.9.2 1. El programa de trasplantes cuenta con criterios de selección de donantes vivos específicos para cada

órgano.

2. Los criterios de selección de donantes vivos del programa de trasplantes son coherentes con las leyes y reglamentaciones vigentes y con los principios de ética médica.

3. Los resultados de una evaluación médica relacionada con la salud física del donante vivo se incluyen en la determinación de aptitud para la donación.

4. Los resultados de los exámenes médicos que identifican enfermedades infecciosas o tumores malignos se incluyen en la determinación de aptitud para la donación.

5. Los resultados de la evaluación psicológica se incluyen en la determinación de aptitud para la donación.

6. El programa de trasplante registra la confirmación de la compatibilidad del órgano en la historia clínica del donante vivo.

Estándar COP.9.3

Los planes individualizados de atención para el paciente guían la atención prestada a los donantes vivos.


117

Intención de COP.9.3 Además de las necesidades generales de atención sanitaria comunes a todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, el donante vivo tiene un tratamiento único y presenta necesidades de atención sanitaria que requieren especial consideración. Se desarrollan e implementan planes individualizados de atención para todos los donantes vivos. (También consulte COP.2.1)

Elementos medibles de COP.9.3 1. Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos implementan guías

documentadas para la atención al donante vivo. Estas guías definen la atención sanitaria que se presta al donante durante las fases de evaluación, donación y alta. (También consulte GLD.11.2)

2. Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos prestan atención multidisciplinaria a través de un equipo coordinado por un médico que se encarga de tratar a cada donante durante las fases de evaluación, donación y alta. (También consulte ACC.3)

3. El candidato a donante vivo recibe apoyo psicológico permanente tras la donación.

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Nota: Los estándares para la anestesia y la cirugía rigen en cualquier ámbito en el que se apliquen anestesia y/o sedación como parte del procedimiento y donde se realicen procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos invasivos que requieran del consentimiento del paciente. (También consulte PFR.5.2) Estos ámbitos incluyen los quirófanos del hospital, las unidades de cirugía ambulatoria y consultorios, los consultorios odontológicos y de pacientes ambulatorios, los servicios de emergencias, las áreas de terapia intensiva, entre otros. Estos estándares no rigen para el uso de sedación mínima (ansiólisis). Las definiciones de los niveles de sedación se pueden encontrar en el Glosario.

Cambios al Capítulo ASC Estándar Cambio Explicación

ASC.1 Cambio en los requisitos

Se agrega el idioma a la intención y a un nuevo Elemento Medible (ME) 5 con respecto a la necesidad de contratar un servicio externo para sedación y anestesia; agrega la descripción de la sedación y la anestesia a la intención


Elimina ME 3 y 4 (4° edición) y corrige la numeración de ME 5 y 6 (4ta edición) como ME 3 y 4

ASC.3– ASC.3.2


Divide el ASC.3 (4ta edición) en tres estándares separados para enfatizar la importancia de la estandarización (ASC.3), las capacidades de los profesionales sanitarios (ASC.3.1) y las guías de práctica profesional (ASC.3.2) que se refieren a la sedación por procedimiento.

ASC.3.3 Nuevo estándar

Agrega el requisito de analizar los riesgos, beneficios y alternativas de la sedación de procedimiento con el paciente, la familia y otras personas involucradas en la decisión, en forma similar al requisito relativo a la anestesia en ASC.5.1.

ASC.4 Sin cambio significativo

Brinda información adicional para describir la evaluación previa a la anestesia y combina ME 3 y 4 (4ta edición) en una versión modificada de ME 3.


Combina ASC.5 y ASC.5.2 (4ta edición) y agrega texto a ME 2 para incluir la constancia en la historia clínica del paciente del agente de la anestesia, la dosis (si corresponde) y la técnica anestésica empleada.

ASC.5.1 Cambio en los requisitos

Agrega un nuevo ME 2 para enfatizar la necesidad de educación de la analgesia posoperatoria.

Anestesia y atención quirúrgica (ASC)


120


ASC.6


Incorpora los requisitos de ASC.5.3 y ASC.7.3 (4ta edición) en un solo estándar (ASC.6 según la numeración corregida) y agrega la aclaración de que la monitorización debe ser coherente con las directrices de práctica profesional.

ASC.6.1 Cambio en la numeración

Corrige la numeración de ASC.6 (4ta edición).

ASC.7 Sin cambio significativo

Agrega texto para aclarar que la evaluación del paciente debe usarse también como guía en la identificación de hallazgos significativos durante la monitorización.

ASC.7.2 Cambio en los requisitos

Modifica la redacción del estándar, la intención y los ME para una mejor descripción de los requisitos de registro de la cirugía en la historia clínica del paciente.

ASC.7.3 Cambio en la numeración

Cambia la numeración de ASC.7.4 (4ta edición) y agrega texto para agregar información acerca de lo que se incluye en un plan de atención sanitaria posoperatorio; combina los ME y modifica su redacción para mayor claridad.

ASC.7.4 Nuevo estándar Agrega un nuevo requisito relativo a las consideraciones especiales necesarias en la planificación de la atención sanitaria quirúrgica que involucra el implante de dispositivos médicos.


Los siguientes estándares aparecían en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): Ninguno




Organización y administración

Estándar ASC.1

Se dispone de servicios de sedación y anestesia para satisfacer las necesidades de los pacientes; asimismo, tales servicios cumplen con los estándares profesionales, así como con los estándares, leyes y reglamentos locales y nacionales.

Intención del ASC.1 A la sedación y anestesia se las ve comúnmente como la continuidad de una sedación mínima a la anestesia total. Es posible que la respuesta de un cliente se movilice a lo largo de tal continuidad, durante la cual se encuentran en riesgo los reflejos protectores del paciente. El uso de sedación y anestesia constituyen procesos complejos que deben integrarse a la planificación de atención al paciente. La sedación y la anestesia requieren una evaluación completa e integral del paciente, una continua monitorización del mismo y criterios objetivos de recuperación.

ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ASC)

121

El hospital cuenta con un sistema para proporcionar servicios de sedación y anestesia que se requieren según su población de pacientes, los servicios clínicos que ofrece y las necesidades de atención sanitaria del profesional sanitario. Los servicios de sedación y anestesia cumplen con todos los estándares, las leyes y los reglamentos locales y nacionales correspondientes. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles después del horario normal de funcionamiento para emergencias.

Los servicios de sedación y anestesia (incluidos los servicios requeridos para emergencias) pueden suministrarse por parte del hospital, según acuerdo con una fuente externa (por ejemplo, un anestesiólogo individual o una clínica de anestesia integrada por varios anestesiólogos), o bien, ambas posibilidades. Cualquier uso de fuentes externas de anestesia se basa en la recomendación del jefe de los servicios de sedación y anestesia. Otras fuentes externas cumplen con las leyes y los reglamentos correspondientes y cuentan con registros aceptables sobre la calidad y seguridad de los pacientes, según se define en un contrato de servicios. (También consulte GLD.6 y GLD.6.1)

Elementos medibles del ASC.1 1. Los servicios de sedación y anestesia cumplen con estándares profesionales, así como con los

estándares, las leyes y los reglamentos locales y nacionales correspondientes.

2. Los servicios de sedación y anestesia se encuentran disponibles para satisfacer las necesidades de los pacientes.

3. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles para emergencias después del horario normal de funcionamiento.

4. Las fuentes externas de sedación y anestesia se seleccionan con base en las recomendaciones del jefe de servicios de sedación y anestesia, registros aceptables de desempeño y cumplimiento con las leyes y los reglamentos aplicables.

5. Existe un contrato para servicios externos de sedación y anestesia.

Estándar ASC.2

Una o varias personas (profesionales) capacitadas tienen la responsabilidad de administrar los servicios de sedación y anestesia.

Intención del ASC.2 Los servicios de sedación y anestesia se encuentran bajo la dirección de una o más personas que estén calificadas mediante capacitación documentada, conocimientos especializados y experiencia, además de ser congruentes con las leyes y los reglamentos correspondientes. El o las personas asumen la responsabilidad profesional de los servicios de anestesia proporcionados. Las responsabilidades incluyen


proporcionar supervisión administrativa;


recomendar fuentes externas de servicios de sedación y anestesia; y

monitorización y revisión de todos los servicios de sedación y anestesia.

Elementos medibles del ASC.2 1. Los servicios de sedación y anestesia son uniformes en todo el hospital.

2. Los servicios de sedación y anestesia se encuentran bajo la dirección de una o más personas (profesionales) capacitadas. (También consulte GLD.9)

3. Las responsabilidades para recomendar fuentes externas de servicios de sedación y anestesia se definen y llevan a cabo.


122

4. Las responsabilidades para monitorizar y revisar todos los servicios de sedación y anestesia se definen y llevan a cabo.

Atención de sedación

Estándar ASC.3

La administración de sedación está estandarizada en todo el hospital.

Intención del ASC.3 La sedación, que incluye sedación moderada y profunda, implica cualquier sedación administrada de forma intravenosa, independientemente de la dosis. La sedación se realiza frecuentemente en muchas áreas del hospital fuera del quirófano. Debido a que la sedación como la anestesia, representa riesgos potenciales para los pacientes, su administración debe ser uniforme en todo el hospital. Las capacidades del personal que participa en el procedimiento, la tecnología médica, los suministros y la monitorización deben ser los mismos en cualquier parte en que se proporcione sedación en el hospital. En consecuencia, los hospitales deben desarrollar guías específicas sobre cómo y cuándo se puede usar sedación.

La estandarización de la sedación está respaldada por políticas y procedimientos, e identifica a) áreas en el hospital en donde puede administrarse sedación; b) capacidades o destrezas especiales del personal implicado en el proceso de sedación; c) las diferencias entre poblaciones pediátricas, adultos y geriátricas u otras consideraciones especiales; d) disponibilidad y uso de tecnología médica especializada; y e) obtención del consentimiento informado tanto para el procedimiento como para la sedación. (También

consulte PFR.5.2)

Debe contarse con tecnología médica de emergencia y suministros apropiados fácilmente a disposición para la edad e historia del paciente.

Elementos medibles del ASC.3 1. La administración de sedación está estandarizada en todo el hospital.

2. La estandarización de la sedación incluye identificar y abordar como mínimo los elementos a) hasta e) de la intención.

3. Se cuenta con tecnología médica y suministros de emergencia disponibles fácilmente y personalizados según el tipo de sedación que se esté realizando, así como de la edad y condición médica del paciente.

4. Un individuo con capacitación avanzada en soporte vital debe estar disponible de inmediato cuando se esté realizando sedación de procedimiento. (También consulte COP.3.2)

Estándar ASC.3.1

Los profesionales sanitarios responsables de la sedación de procedimiento y las personas responsables de

monitorizar a los pacientes que reciben sedación se encuentran capacitados.

Intención del ASC.3.1 Las capacidades del médico, dentista u otra persona responsable para el paciente que recibe sedación de procedimiento son importantes. Comprender los métodos de sedación según se relacionan con el paciente y el tipo de procedimiento realizado mejora la tolerancia del paciente a un procedimiento incómodo o doloroso, así como disminuye los riesgos de complicaciones. Las complicaciones relacionadas con sedación de procedimiento incluyen principalmente depresión cardíaca o respiratoria. En consecuencia, es esencial la certificación en soporte vital básico, como mínimo. Además, el conocimiento de la farmacología de los agentes


123

de sedación que se emplean, así como de los agentes de reversión, disminuye los riesgos de resultados adversos. Como tal, la persona responsable de la sedación de procedimiento debe ser competente en

a) técnicas y diversos modos de sedación; b) farmacología de sedación y el uso de agentes de reversión; c) requerimientos de monitorización; y d) respuesta ante complicaciones. (También consulte SQE.10)

El profesional sanitario que realiza el procedimiento no debería ser responsable de proporcionar monitorización continua del paciente. Una persona (profesional) capacitada por aparte debería asumir la responsabilidad de proporcionar monitorización ininterrumpida de los parámetros psicológicos del paciente y asistencia en medidas de apoyo o resucitación. La persona responsable de proporcionar la monitorización debe ser competente en

e) requerimientos de monitorización; f) respuesta ante complicaciones; g) uso de agentes de reversión; y h) criterios de recuperación. (También consulte SQE.3)

Elementos medibles del ASC.3.1 1. Los profesionales sanitarios responsables de proporcionar sedación de procedimiento son

competentes en los elementos a) hasta d) de la intención, como mínimo.

2. La persona individual responsable de la monitorización de pacientes durante la sedación de procedimiento es competente en los elementos e) hasta h) de la intención, como mínimo.

3. Las competencias de sedación de procedimiento para todo el personal implicado en la sedación están documentadas en los archivos de personal.

Estándar ASC.3.2

La sedación de procedimiento se administra y monitoriza de acuerdo con directrices de práctica profesionales.

Intención del ASC.3.2 El grado de sedación ocurre en una continuidad de suave a profunda, y un paciente puede avanzar de un grado a otro. Muchos factores influyen en la respuesta del paciente a la sedación y pueden afectar el grado al que está sedado un paciente. Los factores incluyen los medicamentos que se administran, la vía y la dosificación, la edad del paciente (pediátrico, adulto, geriátrico) y la historia clínica del paciente. Por ejemplo, historial de discapacidad de órganos mayores, medicamentos actuales que pueden interactuar con sedantes, alergias a medicamentos, respuesta adversa anterior a anestesia o sedación y abuso de sustancias pueden cada uno tener un impacto en la respuesta del paciente a la sedación de procedimiento. Si el estado físico del paciente se encuentra en alto riesgo, se da consideración a las necesidades clínicas adicionales del paciente y a la idoneidad de la sedación de procedimiento.

La evaluación previa a la sedación ayuda a identificar cualquier factor que pueda causar algún impacto en la respuesta del paciente a la sedación de procedimiento y también ayuda a identificar qué hallazgos pueden ser significativos desde la monitorización, durante y después del procedimiento. El profesional sanitario responsable y capacitado realiza una evaluación del paciente previa a la sedación

a) para identificar cualquier problema de las vías respiratorias que pueda influir en el tipo de sedación que se utilice;

b) evaluar pacientes en riesgo en cuanto a la idoneidad de la sedación de procedimiento; c) planificar el tipo y nivel de sedación que necesitará el paciente según el procedimiento que se está

realizando; d) administrar sedación de manera segura; e


124

e) interpretar los hallazgos a partir de la monitorización del paciente durante la sedación de procedimiento y la recuperación.

Tanto el alcance como el contenido de esta evaluación se basan en lineamientos profesionales y se definen en la política del hospital.

Los pacientes a quienes se les practica sedación de procedimiento requieren la monitorización de su nivel de conciencia, del ventilador y la oxigenación, así como de variables en una frecuencia de acuerdo con el tipo y la cantidad del medicamento administrado, la duración del procedimiento y el tipo y la condición del paciente. Las consideraciones importantes durante el procedimiento de sedación incluyen la capacidad del paciente de mantener reflejos de protección; una vía respiratoria continua evidente, así como la capacidad de responder ante estimulación física u órdenes verbales. Una persona (profesional) capacitada es responsable de proporcionar monitorización ininterrumpida de los parámetros psicológicos del paciente y de asistencia en medidas de apoyo o de resucitación, hasta que el paciente esté recuperado de manera segura.

Una vez haya concluido el procedimiento, los pacientes pueden seguir en riesgo de complicaciones debido a demoras en la absorción total del sedante, depresión respiratoria o falta de estimulación derivada del procedimiento. Los pacientes siguen necesitando monitorización hasta que hayan alcanzado su nivel básico de conciencia y los parámetros hemodinámicos. Los criterios objetivos ayudan a identificar a los pacientes que se recuperan o que están listos para darles el alta. (También consulte QPS.8, ME 6)

Elementos medibles del ASC.3.2 1. Existe una evaluación previa a la sedación, realizada y documentada, que incluye como mínimo los

elementos a) hasta e) para evaluar el riesgo y la idoneidad de la sedación de procedimiento para el paciente. (También consulte AOP.1, ME 1 y 2)

2. Una persona (profesional) capacitada monitoriza al paciente durante el período de sedación y documenta la monitorización.

3 Se usan y documentan criterios establecidos para la recuperación y dar el alta de la sedación de procedimiento.

Estándar ASC.3.3

Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la sedación de procedimiento se discuten con el paciente, sus familiares o quienes toman decisiones en su nombre.

Intención del ASC.3.3 El proceso de planificación de sedación de procedimiento incluye educar al paciente, a sus familiares o a quien toma decisiones sobre los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la sedación de procedimiento. Esta discusión se produce como parte del proceso para obtener consentimiento para sedación de procedimiento, según se requiere en PFR.5.2. Una persona (profesional) capacitada imparte esta educación.

Elementos medibles del ASC.3.3 1. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones han recibido educación sobre el riesgo, los

beneficios y las alternativas de la sedación de procedimiento.

2. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones reciben educación acerca de la analgesia posterior al procedimiento.

3. Una persona (profesional) capacitada imparte la educación.


125

Atención de anestesia

Estándar ASC.4

Un profesional capacitado realiza una evaluación previa a la anestesia y una evaluación previa a la inducción.

Intención del ASC.4 Debido a que la anestesia conlleva un alto riesgo, su administración se planifica cuidadosamente. La evaluación preanestésica del paciente, sirve de base para dicha planificación, para identificar qué hallazgos derivados de la monitorización durante la anestesia y la recuperación pueden ser significativos y para el uso de analgesia posoperatoria. La evaluación previa a la anestesia ofrece información que se necesita para

identificar cualquier problema de las vías respiratorias;

seleccionar la anestesia y planificar la atención de anestesia;

administrar de forma segura un anestésico de acuerdo con la evaluación del paciente, los riesgos identificados y el tipo de procedimiento;

interpretar los hallazgos a partir de la monitorización del paciente durante la anestesia y la recuperación; y

proporcionar información para el uso de analgesia tras la cirugía.

Un anestesiólogo u otro profesional capacitado realiza una evaluación previa a la anestesia. La evaluación previa a la anestesia puede realizarse algún tiempo antes de la admisión o antes del procedimiento quirúrgico, o bien, breves momentos antes del procedimiento quirúrgico, como en los pacientes de emergencia y las pacientes de obstetricia. La evaluación previa a la inducción es independiente de la evaluación previa a la anestesia, ya que se enfoca en la estabilidad fisiológica y en la disposición del paciente para la anestesia, y ocurre inmediatamente antes de la inducción anestésica. Cuando se debe proporcionar anestesia de emergencia, la evaluación previa a la anestesia y la evaluación previa a la inducción pueden realizarse inmediatamente, una tras la otra, o simultáneamente, pero se documentan de forma independiente. (También consulte ASC.6)

Elementos medibles del ASC.4 1. Se realiza una evaluación previa a la anestesia para cada paciente. (También consulte AOP.1, ME 1 y 2)

2. Se realiza una evaluación previa a la inducción independiente para revaluar a los pacientes inmediatamente antes de la inducción de la anestesia.

3. Las dos evaluaciones las realizan una o varias personas capacitadas y se documentan en el registro del paciente.

Estándar ASC.5

Se planifica y documenta la atención de anestesia de cada paciente y se documentan la anestesia y la técnica en el expediente del paciente.

Intención del ASC.5 La atención de anestesia se planifica cuidadosamente y se documenta en el registro de anestesia. El plan incluye información proveniente de otras evaluaciones de pacientes e identifica la anestesia a utilizar, el método de administración, otros medicamentos y líquidos, procedimientos de monitorización y atención prevista posterior a la anestesia. El agente anestésico, la dosis (cuando corresponda) y la técnica anestésica se documentan en el registro de anestesia del paciente. (También consulte COP.2.1; QPS.8, ME 6 y MOI.10.1)

Elementos medibles del ASC.5 1. La atención de anestesia de cada paciente se planifica y documenta en el expediente del paciente.


126

2. El agente anestésico, la dosis (cuando corresponda) y la técnica anestésica se documentan en el registro de anestesia del paciente.

3. El anestesiólogo o el/la enfermero/a anestesista y los asistentes de anestesia se identifican en el registro de anestesia del paciente.

Estándar ASC.5.1

Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la anestesia se discuten con el paciente, sus familiares o quienes toman decisiones en su nombre.

Intención del ASC.5.1 El proceso de planificación de anestesia incluye educar al paciente, a sus familiares o a quien toma decisiones sobre los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la anestesia planificada y la analgesia posoperatoria. Esta discusión se produce como parte del proceso para obtener consentimiento para anestesia, según se requiere en PFR.5.2. Un anestesiólogo o una persona (profesional) capacitada imparte esta educación.

Elementos medibles del ASC.5.1 1. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones han recibido educación sobre los riesgos,

los beneficios y las alternativas de la anestesia.

2. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones reciben educación acerca de la analgesia posoperatoria.

3. El anestesiólogo u otra persona (profesional) capacitada imparte y documenta la educación.

Estándar ASC.6

Se monitoriza el estado psicológico de cada paciente durante la anestesia y cirugía, de acuerdo con las

directrices de práctica profesional y se documentan en el registro del paciente.

Intención del ASC.6 La monitorización psicológica proporciona información fiable acerca del estado del paciente durante la anestesia (general, espinal, regional y local) y el período de recuperación. Los resultados de la monitorización desencadenan decisiones intraoperatorias así como decisiones posoperatorias clave, tales como regresar a cirugía, traslado a otro nivel de atención o dar el alta. La información de monitorización guía la atención médica y de enfermería; asimismo, identifica la necesidad de servicios de diagnóstico y de otro tipo. Los hallazgos de la monitorización se ingresan en el expediente del paciente.

Los métodos de monitorización dependen del estado previo a la anestesia del paciente, de la opción de anestesia y de la complejidad del procedimiento quirúrgico o de otro tipo que se realiza durante la anestesia. En todos los casos, sin embargo, la monitorización general durante la anestesia y la cirugía es congruente con la práctica profesional y se define en la política del hospital. Los resultados de monitorización se documentan en el expediente del paciente. (También consulte ASC.4)

Elementos medibles del ASC.6 1. La frecuencia y el tipo de monitorización durante la anestesia y la cirugía se basan en el estado previo

a la anestesia del paciente, la anestesia utilizada y el procedimiento quirúrgico realizado.

2. La monitorización del estado psicológico del paciente es congruente con la práctica profesional.

3. Los resultados de monitorización se documentan en el expediente del paciente.


127

Estándar ASC.6.1

El estado posterior a la anestesia de cada paciente se monitoriza y documenta; además, al paciente se le da el alta del área de recuperación por parte de una persona (profesional) capacitada o al utilizar los criterios

establecidos.

Intención del ASC.6.1 La monitorización durante el período de anestesia es la base de la monitorización durante el período de recuperación posterior a la anestesia. La recopilación y el análisis constante y sistemático de datos sobre el estado del paciente en la recuperación respaldan las decisiones acerca del traslado del paciente a otros entornos y servicios menos intensivos. El registro de datos de monitorización proporciona la documentación para respaldar la interrupción de la monitorización de recuperación o las decisiones para dar el alta. Cuando al paciente se le transfiere directamente del quirófano a la unidad de recepción, la monitorización y la documentación son las mismas que lo que se requeriría en la sala de recuperación.

Dar el alta de las áreas de recuperación posteriores a la anestesia o la interrupción de la monitorización de recuperación se realiza por una de las siguientes formas alternativas:

a) Al paciente se le da el alta (o se interrumpe la monitorización de recuperación) por parte de un anestesiólogo totalmente capacitado u otra persona autorizada por la o las personas responsables de administrar los servicios de anestesia.

b) Al paciente se le da el alta (o se interrumpe la monitorización de recuperación) por parte de un/a enfermero/a o persona (profesional) capacitada de manera similar, de acuerdo con los criterios de la etapa posterior a la anestesia desarrollados por los directivos del hospital, y el expediente del paciente contiene evidencia de que se cumplió con los criterios.

c) Al paciente se le da el alta para una unidad que sea capaz de proporcionar atención posterior a la anestesia o a la sedación de pacientes seleccionados, tal como una unidad de atención cardiovascular intensiva o una unidad de atención neuroquirúrgica intensiva, entre otros.

La hora de llegada al área de recuperación y el alta de la misma (o la hora en que comienza la recuperación y la hora de interrupción de la monitorización de la recuperación) se documentan en el expediente clínico del paciente. (También consulte AOP.2)

Elementos medibles del ASC.6.1 1. A los pacientes se les monitoriza durante el período de recuperación posterior a la anestesia.

2. Los hallazgos de la monitorización se documentan en el expediente clínico del paciente.

3. A los pacientes se les da el alta de la unidad postanestesia (o se interrumpe la monitorización de recuperación) de acuerdo con las alternativas descritas en los elementos a) hasta c) de la intención.

4. La hora en que se inicia la recuperación y la hora en que la fase de recuperación está completa se registran en el expediente del paciente.

Atención quirúrgica

Estándar ASC.7

La atención quirúrgica de cada paciente se planifica y documenta de acuerdo con los resultados de la evaluación.


128

Intención del ASC.7 Debido a que la cirugía conlleva un alto nivel de riesgo, se planifica cuidadosamente su uso. La o las evaluaciones del paciente constituyen la base para seleccionar el procedimiento quirúrgico apropiado y para identificar qué hallazgos durante la monitorización pueden ser significativos. La o las evaluaciones ofrecen información necesaria para

seleccionar el procedimiento apropiado y el momento óptimo;

realizar los procedimientos de manera segura; e

interpretar los hallazgos de la monitorización de pacientes.

La selección del procedimiento depende de la historia, la condición física y los datos de diagnóstico del paciente, así como de los riesgos y beneficios del procedimiento para el paciente. La selección del procedimiento considera la información que aporta la evaluación al momento de la admisión, la prueba de diagnóstico y otras fuentes disponibles. El proceso de evaluación se lleva a cabo en un plazo abreviado cuando un paciente necesita cirugía de emergencia. (También consulte AOP.1.2.1, ME 3)

La atención quirúrgica planificada para el paciente se documenta en el expediente del mismo, donde se incluye un diagnóstico preoperatorio. El nombre del procedimiento quirúrgico en sí no constituye un diagnóstico. (También consulte AOP.1.3.1 y MOI.10.1)

Elementos medibles del ASC.7 1. La información de evaluación utilizada para desarrollar y respaldar el procedimiento invasivo

planificado se documenta en el expediente del paciente por parte del médico responsable antes de que se realice el procedimiento. (También consulte AOP.5.4, ME 3 y AOP.6.4, ME 3)

2. La atención quirúrgica de cada paciente se planifica con base en la información de la evaluación.

3. Un diagnóstico preoperatorio y el procedimiento planificado se documentan en el expediente del paciente por parte del médico responsable, antes del procedimiento.

Estándar ASC.7.1

Los riesgos, los beneficios y las alternativas se discuten con el paciente, sus familiares o quienes toman decisiones en su nombre.

Intención del ASC.7.1 Los pacientes y sus familiares o quienes toman las decisiones reciben información adecuada para participar en decisiones sobre la atención y para participar en el consentimiento informado requerido en PFR.5.2. La información incluye

los riesgos del procedimiento planificado;

los beneficios del procedimiento planificado;

las complicaciones potenciales; y

las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas (alternativas) disponibles para tratar al paciente.

Además, cuando existe la posibilidad de necesitarse sangre o hemoderivados, se discute la información sobre los riesgos y alternativas. El cirujano del paciente u otra persona (profesional) capacitada proporciona esta información.

Elementos medibles del ASC.7.1 1. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones han recibido educación sobre los riesgos,

los beneficios, las complicaciones potenciales y las alternativas relacionadas con el procedimiento quirúrgico planificado.

2. La educación incluye la necesidad del uso de sangre y hemoderivados, así como sus riesgos, beneficios y alternativas.


129

3. El cirujano del paciente u otra persona (profesional) capacitada imparte la educación y la documenta.

Estándar ASC.7.2

La información acerca del procedimiento quirúrgico se documenta en el expediente del paciente para facilitar una atención continua.

Intención del ASC.7.2 La atención posterior a la cirugía de un paciente depende de los eventos y hallazgos del procedimiento quirúrgico. El aspecto más importante es que todas las acciones y resultados esenciales para la condición del paciente se ingresen en el expediente del mismo. Esta información podría presentarse en forma de una

plantillaya sea impresa o en formato electrónico, o bien, en forma de informe operativo, tal como una nota operativa de avance (por escrito). Para apoyar la continuidad de la atención de apoyo posterior a la cirugía, la información acerca de la cirugía se registra en el expediente del paciente inmediatamente después de la cirugía, antes de que al paciente se lo transfiera del área de cirugía o de recuperación posterior a la anestesia. La información documentada acerca de la cirugía incluye, como mínimo

a) diagnóstico posoperatorio; b) nombre del cirujano operativo y de los asistentes; c) procedimientos realizados y la descripción de cada hallazgo de los procedimientos; d) complicaciones perioperatorias; e) muestras quirúrgicas enviadas para examen; f) cantidad de sangre perdida y cantidad de sangre transfundida; g) número de registro de todos los dispositivos implantables; y h) fecha, hora y firma del médico responsable.

Alguna información puede estar contenida en otras anotaciones del expediente. Por ejemplo, la cantidad de sangre perdida y sangre transfundida pueden anotarse en el registro de anestesia, o bien, se puede mostrar información acerca de dispositivos implantables al emplear un adhesivo preimpreso del fabricante.

La hora inmediatamente después de la cirugía se define como “al concluir la cirugía, antes de que al paciente se lo transfiera al siguiente nivel de atención”. Esta definición garantiza que la información pertinente esté disponible para la siguiente persona encargada de brindar atención. Si el cirujano acompaña al paciente desde el quirófano hasta la siguiente unidad o área de atención, la nota operativa, la plantilla o la nota de avance se pueden escribir en dicha unidad o área de atención. (También consulte ACC.3; COP.2.3 y QPS.8, ME 5)

Elementos medibles del ASC.7.2 1. Los informes quirúrgicos, plantillas o notas operativas de avance incluyen, como mínimo, los

elementos a) hasta h) de la intención.

2. El hospital identifica la información que puede registrarse de rutina en otras áreas específicas del expediente.

3. El informe quirúrgico, la plantilla o la nota operativa de avance se encuentran disponibles inmediatamente después de la cirugía, antes de que al paciente se lo transfiera al siguiente nivel de atención.

Estándar ASC.7.3

La atención del paciente después de la cirugía se planifica y documenta.

Intención del ASC.7.3 Las necesidades de atención médica y de enfermería posterior a la cirugía difieren según el procedimiento quirúrgico realizado y el historial médico del paciente. Además, algunos pacientes pueden requerir atención de


130

otros servicios, tales como terapia física o de rehabilitación. En consecuencia, es necesario planificar tal atención, incluido el nivel de atención, el entorno de la misma, la monitorización o el tratamiento de seguimiento y la necesidad de medicamento u otro tratamiento y servicios.

La planificación de la atención posquirúrgica puede iniciar antes de la cirugía con base en las necesidades evaluadas y condición del paciente, así del tipo de cirugía que se esté realizando. El plan de atención posquirúrgica también incluye las necesidades posoperatorias inmediatas del paciente. La atención planificada se documenta en el expediente del paciente en un plazo de 24 horas y se verifica por medio del servicio responsable, con el fin de garantizar la continuidad de los servicios durante el período de recuperación o rehabilitación.

Las necesidades posquirúrgicas pueden cambiar como resultado de la mejora clínica o de nueva información proveniente de una nueva evaluación de rutina, o bien, pueden hacerse obvias a raíz de un cambio repentino en la condición del paciente. El plan de atención posquirúrgica se modifica con base en estos cambios y se documenta en el registro como notas al plan inicial o como un plan de atención modificado o nuevo. (También consulte COP.2.1)

Elementos medibles del ASC.7.3 1. La atención posquirúrgica proporcionada por médicos, enfermeros/as y otras personas satisface las

necesidades posquirúrgicas inmediatas del paciente.

2. El o los planes posquirúrgicos de continuación se documentan en el expediente del paciente en un plazo de 24 horas por parte del cirujano responsable o se verifican con una firma conjunta del cirujano responsable en el plan documentado ingresado por el delegado del cirujano.

3. El plan de atención posquirúrgica de continuación incluye las necesidades médicas, de enfermería y de otro tipo con base en las necesidades del paciente.

4. Cuando se indica por un cambio en las necesidades del paciente, el plan de atención posquirúrgica se actualiza y modifica según la nueva evaluación del paciente por parte de profesionales sanitarios.

Estándar ASC.7.4

La atención quirúrgica que incluye la implantación de un dispositivo médico se planifica con especial

consideración a la forma en que los procesos y procedimientos estándar deben modificarse.

Intención del ASC.7.4 Muchos procedimientos quirúrgicos implican la implantación de una prótesis, tal como en una cadera, o de un dispositivo médico, como es el caso de un marcapaso, una bomba de insulina o un dispositivo para monitorización a control remoto. Estos tipos de procedimientos quirúrgicos requieren que se deba modificar la atención quirúrgica para considerar factores especiales, tales como

a) selección del dispositivo de acuerdo con la ciencia e investigación disponibles; b) modificaciones a la lista de comprobación de cirugía, con el fin de garantizar que estén los implantes

presentes en el quirófano y consideraciones especiales al marcar los puntos donde se realizará la cirugía; c) las capacidades y la capacitación de cualquier personal técnico externo que se requieren durante el

procedimiento de la implantación; d) un entendimiento del proceso -y su informe- para eventos adversos relacionados con dispositivos; e) consideraciones únicas de control de infecciones; f) cualquier instrucción especial sobre el alta al paciente; y g) la trazabilidad de los dispositivos en caso de un retiro.1–5

Estas consideraciones especiales se pueden incorporar a los lineamientos, protocolos, políticas de operación u otros documentos, con el fin de guiar al equipo quirúrgico y derivar en procesos y resultados congruentes. (También consulte FMS.8.1 y SQE.10)


131

Elementos medibles del ASC.7.4 1. Los servicios quirúrgicos del hospital definen los tipos de dispositivos implantables que se incluyen

dentro del alcance de los servicios.

2. Las políticas y prácticas incluyen los elementos a) hasta g) de la intención.

3. Se incluyen implantes de dispositivos médicos en las prioridades de monitorización del departamento.

Referencias 1. Casal RF, et al. Detecting medical device complications:

Lessons from an indwelling pleural catheter clinic. Am J Med Qual. Ene-feb de 2013;28(1):69–75.

2. Federico F. The leader's role in medical device safety. Healthcare Executive. Mayo-jun de 2013;28(3):82–85.

3. Guggenbichler JP, et al. Incidence and clinical implication of nosocomial infections associated with implantable biomaterials—Catheters, ventilator-associated pneumonia, urinary tract infections. GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2011;6(1):Doc18.

4. Paxton EW, et al. Kaiser Permanente implant registries benefit patient safety, quality improvement, cost-effectiveness. Jt Comm J Qual Patient Saf. Jun de 2013;39(6):246–252.

5. US Food and Drug Administration. Medical devices: International information (devices). (Actualizado: 5 de mar de 2013.). Consultado: 23 de jun de 2013. http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/InternationalInformation/default.htm.

http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/InternationalInformation/default.htm

http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/InternationalInformation/default.htm

133

Cambios en el Capítulo MMU Estándar Cambio Explicación

MMU.1 Cambio en los requisitos

Modifica el estándar y los ME para incorporar requisitos del MMU.1.1 (4ta edición).


Agrega texto al estándar y a la intención, y modifica los ME para incorporar los requisitos del MMU.2.2 (4ta edición).

MMU.2.1 Cambio en los requisitos

Expresa con otras palabras la intención para lograr claridad y elimina el ME 2 (4ta edición).

MMU.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción de la intención y los ME para aclarar las expectativas y hacer énfasis en la necesidad de un almacenamiento adecuado para los medicamentos dentro y fuera de la farmacia (tal como en las unidades de atención a pacientes); incorpora el MMU.2.1, ME 2 (4ta edición), en relación con la protección de medicamentos por pérdida o robo.

MMU.3.1 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción del estándar, la intención y los ME para claridad de los requisitos; incorpora el MMU.3, ME 5 (4ta edición) en relación con los medicamentos que llevan los pacientes al hospital.

MMU.3.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción de los ME y los consolida para lograr claridad.


Plantea una nueva redacción de los ME para lograr claridad; elimina el ME 3 (4ta edición).


Plantea una nueva redacción del estándar, la intención y los ME para lograr claridad y para separar los requisitos para una orden completa de medicamentos de los procesos que se necesita tener implementados cuando una orden no cumple con los requisitos; amplía el número de ME de dos (4ta edición) a cuatro.

MMU.5 Sin cambio significativo Agrega ejemplos a la intención para aclarar los requisitos; agrega texto adicional al ME 3 para lograr claridad.

Manejo y uso de medicamentos (MMU)


134



Plantea una nueva redacción de la intención y los ME para aclarar expectativas; identifica que personal debidamente capacitado, distinto a los farmacéuticos, puedan realizar la revisión de medicamentos para verificar si es apropiada; agrega términos al ME 1 y al ME 5 para especificar que el requisito se aplique cuando la farmacia está abierta o cerrada.

MMU.5.2 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción del ME 2 para lograr claridad y combina los ME 4 y ME 5 (4ta edición).

MMU.6.1 Sin cambio significativo Inserta la palabra prescripción en el texto del estándar para lograr claridad.

MMU.6.2 Sin cambio significativo Nueva redacción de ME para claridad

MMU.7 Sin cambio significativo Nueva redacción de ME para claridad

MMU.7.1 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción del estándar y los ME para lograr claridad.






Organización y administración

Estándar MMU.1

El uso de medicamentos en el hospital está organizado para satisfacer las necesidades de los pacientes, cumple con las leyes y normativas aplicables y se encuentra bajo la dirección y la supervisión de un farmaceuta con

licencia u otro profesional capacitado.

Intención del MMU.1 Los medicamentos, como recurso importante en la atención de pacientes, se deben organizar de manera eficaz y eficiente. El manejo de medicamentos no solo es responsabilidad del servicio farmacéutico, sino también de los gerentes y profesionales sanitarios. La forma en que se comparte la responsabilidad depende de la estructura y dotación de personal del hospital. En aquellos casos en que no haya una farmacia presente, los medicamentos deben manejarse en cada unidad clínica de acuerdo con la política del hospital. En otros casos, en los que haya una gran farmacia central, esta puede organizar y controlar los medicamentos en todo el hospital. El manejo eficaz de medicamentos incluye todas las partes del hospital; pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios y unidades especializadas. Aunque los medicamentos se organicen dentro del hospital, una persona (profesional) capacitada supervisa directamente las actividades de la farmacia o el servicio farmacéutico. La persona cuenta con capacitación y, si se requiere, con la licencia o certificación apropiada. Se

MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)

135

incorporan las leyes y los reglamentos aplicables a la estructura de la organización y a las operaciones del sistema de manejo de medicamentos que se utiliza en el hospital. (También consulte GLD.9)

Para garantizar la eficiencia y eficacia del manejo y del uso, el hospital lleva a cabo una revisión de los sistemas por lo menos una vez al año. La revisión anual reúne toda la información y experiencia relacionada con el manejo de medicamentos. Tal información y experiencia incluye, por ejemplo, lo siguiente:

Qué tan bien está funcionando el sistema en relación con o la selección y adquisición de medicamentos; o almacenamiento; o colocación de órdenes y transcripción; o preparación y dispensación; y o administración y monitorización

Monitorización derivada de algún cambio en la lista farmacológica, tal como adición de fármacos.

Monitorización de errores de medicación e incidentes de seguridad sin daño

Cualquier necesidad de educación identificada

Consideración de nuevas prácticas basadas en evidencias

La revisión permite a los hospitales comprender la necesidad y la prioridad de mejoras continuas del sistema en calidad y seguridad del uso de medicamentos.

Elementos medibles del MMU.1 1. Un documento escrito identifica de qué forma se organiza y maneja el uso de medicamentos en todo

el hospital.

2. Todos los entornos, servicios y personas que manejan los procesos de medicamentos se incluyen en la estructura organizacional.

3. Un farmacéutico con licencia u otra persona (profesional) capacitada supervisa directamente las actividades de la farmacia o del servicio farmacéutico.

4. Hay por lo menos una revisión documentada del sistema de manejo de medicamentos dentro de los 12 meses anteriores.

5. La farmacia o el servicio farmacéutico y el uso de medicamentos cumplen con las leyes y los reglamentos aplicables.

6. Las fuentes apropiadas de información sobre medicamentos están fácilmente disponibles a las personas involucradas en el uso de medicamentos.

Selección y adquisición

Estándar MMU.2

Los medicamentos para recetas u órdenes están en existencias y existe un proceso para medicamentos que no están en existencias o no están normalmente disponibles en el hospital o para cuando la farmacia del hospital

se encuentra cerrada.

Intención del MMU.2 Cada hospital debe decidir qué medicamentos poner a disposición para recetas y órdenes por parte de los profesionales sanitarios. Esta decisión se basa en la misión del hospital, las necesidades de los pacientes y los tipos de servicios proporcionados. El hospital desarrolla una lista (que a menudo se conoce como una guía farmacoterapéutica) de todos los documentos que tiene en existencias o que están fácilmente disponibles de fuentes externas. En algunos casos, las leyes y los reglamentos pueden determinar los medicamentos en la lista


136

o la fuente de tales medicamentos. La selección de medicamentos se elabora mediante un proceso cooperativo que tiene en cuenta las necesidades y seguridad del paciente así como los aspectos económicos. Ocasionalmente, se producen roturas de stock de medicamentos debido a retrasos en la entrega, escasez nacional u otros motivos que no se prevén mediante un control normal del inventario. Existe un proceso para notificar a los encargados de emitir recetas acerca de la escasez y los sustitutos sugeridos.

A veces se necesitan medicamentos que no están abastecidos o no están fácilmente disponibles para el hospital. Existe un proceso para aprobar un adquirir tales medicamentos. Asimismo, hay ocasiones en que se necesitan medicamentos durante la noche o cuando la farmacia está cerrada. Es necesario que cada hospital planifique para cuando se produzcan estos eventos y eduque al personal sobre los procedimientos a seguir en caso de que ocurran. (También consulte MMU.3.2, ME 1)

Elementos medibles del MMU.2 1. Existe una lista de medicamentos abastecidos en el hospital o fácilmente disponibles de fuentes

externas.

2. El proceso utilizado para desarrollar la lista (a menos que lo determine un reglamento o una autoridad fuera del hospital) incluye la representación de todos los que recetan y manejen medicamentos en el hospital.

3. Existe un proceso para la obtención de medicamentos durante la noche o cuando la farmacia esté cerrada.

Estándar MMU.2.1

Existe un método para supervisar la lista de medicamentos del hospital y el uso de los mismos.

Intención del MMU.2.1 El hospital cuenta con un método, tal como la designación de un comité, para mantener y monitorizar la lista de medicamentos, así como para monitorizar el uso de medicamentos en el hospital. Entre las personas involucradas en la supervisión de la lista se incluye a profesionales sanitarios implicados en los procesos de colocación de órdenes, dispensación, administración y monitorización para los medicamentos. Las decisiones para agregar o retirar medicamentos de la lista se guían por criterios que incluyen la indicación para el uso, eficacia, riesgos y costos. Existe un proceso o mecanismo para monitorizar la respuesta del paciente a medicamentos recién agregados. Por ejemplo, cuando la decisión se toma para agregar un nuevo tipo de medicamentos o una nueva clase de fármacos a la lista, existe un proceso para monitorizar la idoneidad de la indicación, la forma en que se prescribe el fármaco (dosificación o vía, por ejemplo), y cualquier evento adverso no anticipado o condiciones ligados al nuevo fármaco durante el período de introducción. La lista se revisa como mínimo cada año con base en la información que emerge sobre seguridad y eficacia y la información sobre dosificaciones y eventos adversos.

Elementos medibles del MMU.2.1 1. Existe un método de supervisar el uso de medicación en el hospital.

2. Los profesionales sanitarios involucrados en los procesos de colocación de órdenes, dispensación, administración y monitorización de pacientes están implicados en la evaluación y el mantenimiento de la lista de medicamentos.

3. Las decisiones para agregar o eliminar medicamentos de la lista están guiadas por criterios.

4. Cuando los medicamentos son de reciente adición a la lista, existe un proceso o mecanismo para monitorizar la forma en que se usa el fármaco y cualquier evento adverso no previsto.

5. La lista se revisa como mínimo cada año de acuerdo con la información de seguridad y eficacia.


137

Almacenamiento

Estándar MMU.3

Los medicamentos se almacenan de forma adecuada y segura.

Intención del MMU.3 Se pueden almacenar medicamentos dentro de un área de almacenamiento, en una farmacia o un servicio farmacéutico, o bien, en las unidades de atención a pacientes o en la estación de enfermería de la unidad clínica. El estándar MMU.1 proporciona el mecanismo de supervisión para todas las ubicaciones cuando se almacenan medicamentos. En todas las ubicaciones en donde se almacenen medicamentos, es obvio lo siguiente:

a) Los medicamentos se almacenan en condiciones adecuadas para la estabilidad del producto, incluyendo los medicamentos almacenados en las unidades individuales de atención de los pacientes.

b) Se presenta una descripción precisa de las sustancias controladas de acuerdo con las leyes y reglamentos aplicables.

c) Los medicamentos y productos químicos utilizados para preparar medicamentos tienen etiquetas con información exacta del contenido, fechas de vencimiento y advertencias. (También consulte FMS.5)

d) Los electrolitos concentrados no se almacenan en unidades de atención, a menos que sea clínicamente necesario, y cuando se almacene en unidades de atención que estén resguardadas en el lugar para evitar una administración accidental (calificado en IPSG.3.1).

e) Todas las áreas de almacenamiento de medicamentos, incluidas las áreas de almacenamiento de medicamentos en las unidades de atención a pacientes, se inspeccionan con regularidad de acuerdo con la política del hospital, con el fin de garantizar que los medicamentos estén almacenados correctamente.

f) Los medicamentos están protegidos contra pérdida o robo en todo el hospital. (También consulte FMS.4.1)

Elementos medibles del MMU.3 Nota: Cada elemento a) hasta f) que se encuentra en la intención se califica por separado, ya que representa áreas críticas o de alto riesgo.

1. Los medicamentos se almacenan en condiciones adecuadas para la estabilidad del producto, incluyendo los medicamentos almacenados en las unidades individuales de atención de los pacientes.

2. Se presenta una descripción precisa de las sustancias controladas de acuerdo con las leyes y reglamentos aplicables.

3. Los medicamentos y productos químicos utilizados para preparar medicamentos tienen etiquetas con información exacta del contenido, fechas de vencimiento y advertencias.

4. Todas las áreas de almacenamiento de medicamentos, incluidas las áreas de almacenamiento de medicamentos en las unidades de atención a pacientes, se inspeccionan con regularidad, con el fin de garantizar que los medicamentos estén almacenados correctamente.

5. Los medicamentos están protegidos contra pérdida o robo en todo el hospital.

Estándar MMU.3.1

Existe un proceso para el almacenamiento de medicamentos y productos de nutrición que requiere especial

consideración.


138

Intención del MMU.3.1 Existen algunos tipos de medicamentos que, debido a su riesgo de seguridad (medicamentos radioactivos), circunstancias inusuales (que lleve el paciente), la oportunidad de abuso o uso indebido (medicamentos de muestra y medicamentos de emergencia) u su especial naturaleza (productos nutricionales aplicables) requieren procesos especiales para almacenamiento y control de uso. La documentación escrita aborda el proceso de la receta, la identificación del medicamento, el almacenamiento y cualquier distribución. (También consulte FMS.4.1)

Elementos medibles del MMU.3.1 1. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se almacenan los productos de

nutrición que requieren consideraciones especiales.

2. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se almacenan los medicamentos radioactivos, con fines de investigación y similares. (También consulte FMS.5)

3. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se almacenan y controlan medicamentos de muestra.

4. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se identifican y almacenan los medicamentos que lleva el paciente.

Estándar MMU.3.2

Los medicamentos de emergencia están disponibles, monitorizados y seguros cuando se almacenan fuera de la

farmacia.

Intención del MMU.3.2 Cuando ocurren emergencias de los pacientes, es crítico el rápido acceso a medicamentos de emergencia apropiados. Cada hospital planifica la ubicación de los medicamentos de emergencia y los medicamentos que se deben suministrar a estas ubicaciones. Por ejemplo, en los quirófanos se encuentran agentes para revertir la anestesia. Para ello pueden utilizarse armarios de emergencia, carros, bolsas o cajas. Para garantizar el acceso a medicamentos de emergencia cuando se necesitan, el hospital establece un procedimiento o proceso para evitar el abuso, robo o pérdida de los medicamentos. El proceso garantiza que se reemplacen los medicamentos cuando estén usados, dañados o caducados. En consecuencia, el hospital comprende el equilibrio entre acceso fácil y protección para las ubicaciones en donde se almacenan los medicamentos de emergencia. (También consulte FMS.4.1)

Elementos medibles del MMU.3.2 1. Los medicamentos de emergencia se encuentran disponibles en las unidades donde se necesitan o son

fácilmente accesibles dentro del hospital para satisfacer las necesidades de emergencia. (También consulte MMU.2)

2. El hospital establece e implementa un proceso sobre la forma en que se almacenan, mantienen y protegen los medicamentos de emergencia contra pérdida o robo.

3. Los medicamentos de emergencia se monitorizan y reemplazan de manera oportuna después de su uso o cuando vencen o se dañan.

Estándar MMU.3.3

El hospital cuenta con un sistema de retirada de medicamentos.


139

Intención del MMU.3.3 El hospital tiene un proceso para identificar, recuperar y devolver o destruir de manera segura y correcta los medicamentos que retire el fabricante o proveedor. Existe una política o procedimiento que aborda cualquier uso o destrucción de medicamentos de los que se conoce que estén por vencer o quedar obsoletos.

Elementos medibles del MMU.3.3 1. Existe implementado un sistema de recuperación de medicamentos.

2. El hospital establece e implementa un proceso para uso de medicamentos de los que se conoce que estén por vencer o quedar obsoletos.

3. El hospital establece e implementa un proceso para la destrucción de medicamentos de los que se conoce que estén por vencer o quedar obsoletos.

Órdenes y transcripción

Estándar MMU.4

La emisión de recetas, la colocación de órdenes y la transcripción se guían por políticas y procedimientos.

Intención del MMU.4 La emisión de recetas, la colocación de órdenes y la transcripción de manera segura se guían por políticas y procedimientos del hospital. El personal médico, de enfermería, de farmacia y administrativo colabora para desarrollar y monitorizar las políticas y los procedimientos. Al personal correspondiente se lo capacita en prácticas correctas de emisión de recetas, colocación de órdenes y transcripción. Puesto que las recetas o las órdenes de medicamentos que sean ilegibles ponen en riesgo la seguridad de los pacientes, el hospital aborda acciones para reducir el problema de legibilidad. Se registra un listado de todos los medicamentos actuales en el expediente del paciente y se encuentra a disponibilidad de la farmacia, de los enfermeros y de los médicos. El hospital establece un proceso para comparar la lista de medicamentos del paciente que se tomaron antes de la admisión contra las órdenes iniciales. (También consulte IPSG.2 y COP.2.2)

Elementos medibles del MMU.4 1. El hospital establece e implementa un proceso para la emisión de recetas, colocación de órdenes y

transcripción seguras de medicamentos en el hospital.

2. El hospital establece e implementa un proceso para manejar recetas y órdenes ilegibles, lo que incluye medidas para evitar que siga ocurriendo este inconveniente.

3. Al personal se lo capacita en procesos correctos de emisión de recetas, colocación de órdenes y transcripción.

4. Los expedientes de los pacientes contienen una lista de medicamentos actuales que se tomen antes de la admisión, y esta información se pone a disponibilidad de la farmacia y de los profesionales sanitarios del paciente.

5. Las órdenes iniciales de medicamentos se comparan con la lista de medicamentos que se toman antes de la admisión, de acuerdo con el proceso establecido del hospital.

Estándar MMU.4.1

El hospital define los elementos de una orden o una receta completa.


140

Intención del MMU.4.1 Para reducir la variación y mejorar la seguridad del paciente, el hospital define los elementos requeridos de una orden o receta completa. Los elementos que se abordan incluyen, como mínimo, lo siguiente:

a) Los datos necesarios para identificar de forma precisa al paciente. b) Los elementos esenciales de todas las órdenes o recetas. c) Cuando son aceptables u obligatorios los nombres genéricos o de marca. d) Si se requieren indicaciones, o en el momento en que estas se necesiten, sobre una PRN (pro re nata o

“según sea necesario”) u otra orden de medicamentos. e) Los tipos de órdenes que se basan en el peso o se ajustan de otra manera, tales como las órdenes para

niños, personas frágiles de la tercera edad y otras poblaciones similares.

Existen procesos implementados para administrar

las órdenes de medicamentos que estén incompletas, sean ilegibles o no estén claras;

tipos especiales de órdenes, tales como de emergencia, permanentes o de parada automática, así como cualquier elemento exclusivo para tales órdenes; y

órdenes verbales y telefónicas de medicamentos y el proceso para verificar tales órdenes (calificado en IPSG.2, ME 1).

En consecuencia, este estándar fija expectativas para órdenes de medicamentos al nivel de todo el hospital. Los procesos se reflejan en órdenes completas ingresadas en el expediente del paciente, la farmacia o unidad de dispensación que recibe la información necesaria para la dispensación, así como la administración del medicamento de acuerdo con una orden completa. (También consulte COP.2.2 y MOI.10)

Elementos medibles del MMU.4.1 Nota: Los elementos a) hasta e) que se encuentran en la intención se califican juntos, ya que representan aspectos de la política del hospital sobre órdenes completas.

1. Los elementos requeridos de órdenes o recetas completas de medicamentos incluyen por lo menos los elementos a) hasta e) identificados en la intención.

2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para administrar las órdenes de medicamentos que estén incompletas, sean ilegibles o no estén claras.

3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para administrar tipos especiales de órdenes, tales como de emergencia, permanentes o de parada automática, así como cualquier elemento exclusivo para tales órdenes.

4. El hospital desarrolla e implementa un proceso para monitorizar la integridad y exactitud de las órdenes de medicamentos y recetas.

Estándar MMU.4.2

El hospital identifica a aquellos profesionales cualificados a quienes se les permite recetar u ordenar medicamentos.

Intención del MMU.4.2 La selección de un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimiento y experiencia específicos. Cada hospital es responsable para identificar a esas personas con el conocimiento y la experiencia requeridos y a quienes una licencia, certificación, ley o reglamentos les permite recetar u ordenar medicamentos. Un hospital puede colocar límites a la emisión de recetas u órdenes por parte de una persona, como es el caso de las sustancias controladas, los agentes de quimioterapia o los medicamentos radioactivos o de investigación. El servicio de farmacia u otros servicios que suministren medicamentos conocen a las personas autorizadas para recetar y ordenar medicamentos. El hospital identifica a cualquier persona adicional a quien se le permita emitir recetas u órdenes de medicamentos en situaciones de emergencia. (También consulte COP.2.2, SQE.10 y MOI.11)


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Elementos medibles del MMU.4.2 1. Solo aquellos a quienes las personas autorizadas por el hospital y una licencia, leyes y normativas

relevantes recetan u ordenan medicamentos.

2. El hospital establece e implementa un proceso para poner límites, cuando sea apropiado, en las prácticas de las personas para la emisión de recetas u órdenes.

3. El servicio de farmacia u otros que dispensen medicamentos conocen a las personas autorizadas para recetar y ordenar medicamentos.

Estándar MMU.4.3

Los medicamentos recetados y administrados se escriben en el expediente del paciente.

Intención del MMU.4.3 El registro de cada paciente que recibe medicamentos contiene una lista de los medicamentos recetados u ordenados para el paciente y la dosificación y las horas en que se administró el medicamento. Entre estos se incluye medicamentos administrados “según sea necesario”. Si esta información se registra en un formulario de medicamento separado, el formulario se inserta en el historial del paciente al momento del alta o del traslado. (También consulte COP.2.2)

Elementos medibles del MMU.4.3 1. Los medicamentos recetados u ordenados se registran para cada paciente.

2. La administración de medicamentos se registra para cada dosis.

3. La información de los medicamentos se lleva en el expediente del paciente o se inserta en su expediente al momento del alta o del traslado.

Preparación y dispensación

Estándar MMU.5

Los medicamentos se preparan y dispensan en un entorno seguro y limpio.

Intención del MMU.5 La farmacia o el servicio farmacéutico y otros que tengan capacitación y experiencia adecuadas preparan y dispensan los medicamentos en un entorno limpio y seguro que cumpla con las leyes, los reglamentos y los estándares de práctica profesional. El hospital identifica los estándares de la práctica para un entorno de preparación y dispensación limpio y seguro. Por ejemplo, los estándares de práctica pueden incluir la forma en que las áreas de preparación deben ser limpiadas y cuando se deba usar mascarilla o una capucha de flujo aerodinámico en la preparación de un medicamento. Los medicamentos almacenados y dispensados desde áreas fuera de la farmacia (por ejemplo, unidades de atención a pacientes) cumplen con las mismas medidas de seguridad y limpieza. El personal que prepara los productos estériles compuestos (tales como inyecciones intravenosas y epidurales) cuenta con capacitación en los principios de la preparación de medicamentos y técnica aséptica. De manera similar, las capuchas de flujo aerodinámico se encuentran disponibles y se usan cuando lo indiquen las prácticas profesionales (por ejemplo, medicamentos citotóxicos).

Elementos medibles del MMU.5 1. Los medicamentos se preparan y dispensan en áreas limpias y seguras con tecnología médica, equipo

y suministros apropiados. (También consulte PCI.7, ME 1)


142

2. La preparación y dispensación de medicamentos acata las leyes, los reglamentos y los estándares de práctica profesionales.

3. El personal que prepara productos estériles está capacitado en los principios de la preparación de medicamentos y técnicas de asepsia.

Estándar MMU.5.1

Las recetas u órdenes de medicamentos se revisan en cuanto a su idoneidad.

Intención del MMU.5.1 Un buen manejo de medicamentos incluye dos revisiones de cada receta u orden:

La idoneidad del medicamento para el paciente y sus necesidades clínicas que se practica al momento en que el medicamento se receta u ordena.

La verificación al momento de la administración en cuanto a que el medicamento se ordena y receta de forma exacta (consulte MMU.6.1)

La primera revisión se realiza por parte de un farmaceuta con licencia, un técnico o un profesional capacitado. Cada receta u orden, que se recete u ordene recientemente, se revisa en cuanto a su idoneidad, lo que incluye los elementos a) hasta g) indicados más adelante. Se debe realizar una nueva revisión de la idoneidad cuando cambia la dosificación u otros factores de idoneidad anotados más adelante; por ejemplo, cuando se recetan nuevos medicamentos y la duplicidad terapéutica puede representar un problema. El hospital define qué información específica del paciente se necesita para la revisión de idoneidad de la orden o de la receta.

Las revisiones de idoneidad deben realizarse aun cuando las circunstancias no sean las ideales. Por ejemplo, si la farmacia central o la farmacia de una unidad no se encuentra abierta, y el fármaco se dispensa de las existencias en la unidad de enfermería, aún así debe realizarse la revisión de idoneidad por parte de una persona capacitada. Sin embargo, la revisión puede llevarse a cabo conjuntamente con la revisión previa a la administración (de verificación), cuando la misma persona va a administrar el medicamento.

El proceso de realizar una revisión de idoneidad (la primera revisión) para una orden o receta antes de la dispensación incluye la evaluación por parte de un profesional capacitado en cuanto a

a) idoneidad del fármaco, la dosis, frecuencia y vía de administración; b) duplicidad terapéutica; c) alergias o sensibilidades reales o potenciales; d) interacciones reales o potenciales entre el medicamento y otros medicamentos o alimentos; e) variación de los criterios del hospital para su uso; f) peso del paciente y otra información fisiológica; y g) otras contraindicaciones.

La revisión de idoneidad se realiza por parte de las personas que sean competentes para ello, en virtud de su educación y capacitación, según se especifica mediante la asignación de privilegios o competencia demostrada en el proceso de revisión. Esta persona puede ser el farmaceuta durante el horario normal de funcionamiento de la farmacia y puede ser un/a enfermero/a de la unidad clínica durante las noches. El/la enfermero/a u otra persona cuenta con capacitación documentada en realizar la revisión de idoneidad y se respaldará en materiales de referencia, programas de cómputo u otros recursos. En consecuencia, cuando un médico requiere una nueva orden de medicamentos durante la noche para un paciente, el/la enfermero/a capacitado/a anotará y volverá la orden y, luego, realizará una revisión de idoneidad. La política del hospital puede requerir una segunda revisión por parte de un farmacéutico al día siguiente o una revisión por parte de un médico capacitado que no haya recetado el medicamento y que cuente con capacitación para realizar la revisión, tal como un médico residente en un hospital de un centro médico académico o un hospital de la comunidad dedicado a la enseñanza.

Es posible que existan circunstancias en que la revisión formal en cuanto a idoneidad no resulte práctica, tal como en una emergencia o cuando el médico que emite la orden está presente para ordenar, administrar y


143

monitorizar al paciente (por ejemplo, el quirófano o el departamento de emergencias) o con medio de contraste oral, rectal o inyectable en radiología con intervención o captura de imágenes de diagnóstico en donde el medicamento forme parte del procedimiento.

Para facilitar la revisión, existe un registro (perfil) para todos los medicamentos administrados a un paciente, salvo medicamentos de emergencia y los que se administran como parte de un procedimiento. Este registro puede llevarse en la farmacia o realizarse en línea para revisión cuando la farmacia está cerrada. Esta información es esencial para la revisión de idoneidad.

Cuando los programas de software de cómputo se usan para realizar una revisión cruzada de interacciones de un fármaco con otro y de alergias a los fármacos, el software está vigente y actualizado de acuerdo con las recomendaciones del fabricante del software.

Elementos medibles del MMU.5.1 1. El hospital define la información específica del paciente necesaria para un proceso de revisión eficaz,

y la fuente o disponibilidad de esta información se encuentra disponible en todo momento, cuando la farmacia está abierta o cerrada.

2. Aparte de las excepciones identificadas en la intención, cada receta u orden se revisa en cuanto a su idoneidad antes de la dispensación y administración, e incluye los elementos a) hasta g) en la intención. En consecuencia, cada receta u orden se evalúa en cuanto a su idoneidad.

3. Existe un proceso para ponerse en contacto con la persona que recetó u ordenó el medicamento cuando surgen preguntas.

4. A las personas a quienes se les permite revisar órdenes o recetas se las considera competentes para hacerlo y se les proporcionan recursos para respaldar el proceso de revisión.

5. La revisión se facilita por medio de un registro (perfil) para todos los pacientes que reciben medicamentos, y este registro se encuentra disponible en todo momento cuando la farmacia está abierta o cerrada.

6. El software de cómputo, cuando se usa para realizar una revisión cruzada de los fármacos en cuanto a interacción de un fármaco con otro y alergias, está vigente y actualizado de acuerdo con las recomendaciones del fabricante del programa.

Estándar MMU.5.2

Se usa un sistema para dispensar medicamentos en la dosis correcta, al paciente correcto, en el momento correcto.

Intención del MMU.5.2 El hospital dispensa medicamentos en la forma más práctica de administrar posible, con el fin de minimizar oportunidades de error durante la distribución y la administración. Cuando se retira un medicamento de su empaque original o se prepara y dispensa en diferente forma/envase -y no se administra de inmediato- el medicamento debe rotularse con el nombre del mismo, su dosificación/concentración, fecha de la preparación y fecha de vencimiento. La farmacia central y otros puntos de distribución de medicamentos localizados en todo el hospital usan el mismo sistema. El sistema respalda la dispensación exacta de medicamentos de manera puntual.

Elementos medibles del MMU.5.2 1. Existe un sistema uniforme de dispensación y distribución de medicamentos en el hospital.

2. Después de la preparación, los medicamentos que no se administren de inmediato se rotulan con el nombre del medicamento, la dosificación/concentración, la fecha en que se prepararon, la fecha de vencimiento y el nombre del paciente.


144

3. Se dispensan los medicamentos de la manera más práctica de administrar.

4. El sistema respalda la dispensación exacta y puntual.

Administración

Estándar MMU.6

El hospital identifica a las personas (profesionales) calificados quienes cuenten con permiso para administrar medicamentos.

Intención del MMU.6 La administración de un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimiento y experiencia específicos. Cada hospital es responsable para identificar a esas personas con el conocimiento y la experiencia requeridos y a quienes también una licencia, certificación, ley o reglamentos les permite administrar medicamentos. Un hospital puede colocar límites a la administración de medicamentos por parte de una persona, como es el caso de las sustancias controladas o los medicamentos radioactivos y de tipo investigativo. En situaciones de emergencia, el hospital identifica a cualquier persona adicional a quien se le permita administrar medicamentos. (También consulte SQE.3 y SQE.10)

Elementos medibles del MMU.6 1. El hospital identifica a las personas, según la descripción del puesto de trabajo o el proceso de

asignación de privilegios, que están autorizadas para administrar medicamentos.

2. Solo aquellos a quienes el hospital o una licencia, leyes y normativas relevantes se los permite administrar medicamentos.

3. Existe un proceso para colocar límites, cuando se considere apropiado, en la administración de medicamentos de las personas.

Estándar MMU.6.1

La administración de medicamentos incluye un proceso para verificar que el medicamento esté correcto con base en la receta u orden de medicamentos.

Intención del MMU.6.1 La administración segura de medicamentos incluye la verificación del

a) medicamento con la receta o la orden; b) la hora y frecuencia de administración con la receta o la orden; c) la cantidad de dosificación con la receta o la orden; d) la vía de administración con la receta o la orden; y e) la identidad del paciente (calificado en IPSG.1, ME 3).

El hospital define el proceso de verificación a utilizarse en la administración de medicamentos. Cuando se prepara el medicamento y se dispensa en la unidad de atención a pacientes, entonces el proceso de revisión de idoneidad descrito en el MMU.5.1 también debe realizarlo una persona (profesional) calificada.

Elementos medibles del MMU.6.1 1. Los medicamentos se verifican con la receta o la orden.

2. La cantidad de dosificación del medicamento se verifica con la receta o la orden.

3. La vía de administración se verifica con la receta o la orden.


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4. Los medicamentos se administran de manera puntual.

5. Los medicamentos se administran según están recetados y se anotan en el expediente del paciente.

Estándar MMU.6.2

Hay políticas y procedimientos que rigen los medicamentos que se llevan al hospital para que el paciente

mismo se los administre o en calidad de muestras.

Intención del MMU.6.2 La supervisión del uso de medicamentos en un hospital requiere entender las fuentes y usos de los medicamentos que no se dispensan en la farmacia del hospital, tales como medicamentos que lleva el paciente o los familiares, o bien, muestras de medicamentos. Los medicamentos que lleva al hospital el paciente o sus familiares son conocidos para el médico del paciente y se anotan en el expediente del paciente. La autoadministración de medicamentos -ya sea que se lleven al hospital o los que se receten u ordenen dentro del hospitales conocida para el médico del paciente y se anota en el expediente del paciente. El hospital controla la disponibilidad y cuenta con un proceso en cuanto a la forma en que se manejan, usan y documentan las muestras de medicamentos.

Elementos medibles del MMU.6.2 1. El hospital establece e implementa un proceso para regir la autoadministración de medicamentos por

parte del paciente.

2. El hospital establece e implementa un proceso para regir el manejo, el uso y la documentación de cualquier medicamento que se lleve al hospital para o por el paciente.

3. El hospital establece e implementa un proceso para regir la disponibilidad, el manejo, el uso y la documentación de muestras de medicamentos.

Monitorización

Estándar MMU.7

Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes.

Intención del MMU.7 Los pacientes, sus médicos, enfermeros/as y otros profesionales sanitarios trabajan conjuntamente para monitorizar a los pacientes o los medicamentos. Los propósitos de la monitorización son evaluar el efecto del medicamento en los síntomas o enfermedad del paciente, así como su recuento de glóbulos, función renal, función hepática y otra monitorización con medicamentos selectos, así como evaluar al paciente en cuanto a sus efectos adversos. De acuerdo con la monitorización, la dosificación o el tipo de medicamento se puede ajustar cuando sea necesario. Es apropiado monitorizar estrechamente la respuesta del paciente a la/s primera/s dosis de un medicamento nuevo para el paciente. Tal monitorización pretende identificar la respuesta terapéutica prevista, así como las respuestas alérgicas, interacciones no previstas de un fármaco con otro o un cambio en el equilibrio del paciente que eleve los riesgos de caídas, entre otros.

La monitorización de los efectos de los medicamentos incluye la observación y documentación de cualquier efecto adverso. El hospital cuenta con una política que identifica todos los efectos adversos que se registran y los que se deben comunicar. El hospital establece un mecanismo para comunicar eventos adversos cuando se estime necesario y el plazo para hacerlo.


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Elementos medibles del MMU.7 1. Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes. (También consulte AOP.2)

2. Se monitorizan y documentan los efectos adversos de los medicamentos en los pacientes.

3. El hospital establece e implementa un proceso que identifica aquellos efectos adversos que deben registrarse en el expediente del paciente y los que deben comunicarse al hospital. (También consulte QPS.8)

4. Los efectos adversos se documentan en el expediente del paciente, según se identifican.

5. Los efectos adversos se comunican según se identifican por el proceso en el plazo requerido.

Estándar MMU.7.1

El hospital establece e implementa un proceso para comunicar y actuar ante errores de medicación e

incidentes de seguridad que no llegaron al paciente (near misses).

Intención del MMU.7.1 El hospital cuenta con un proceso para identificar y comunicar errores de medicación e incidentes de seguridad sin daño. El proceso incluye la definición de error de medicación y de incidente de seguridad que no llegó al paciente (near miss), empleando un formato estandarizado para notificación, así como educar al personal en el proceso y la importancia de la notificación. Las definiciones y procesos se desarrollan de forma colaborativa incluyendo a todos los implicados en los diferentes pasos de la gestión de medicación. El proceso de notificación forma parte del programa de calidad y seguridad del pacientes del hospital. Las notificaciones las reciben una o más personas que son las responsables de tomar acciones. El programa se enfoca en evitar errores de medicación mediante la comprensión de los tipos de errores que ocurren en el hospital y en otras organizaciones, y por qué ocurren incidentes de seguridad sin daño. Se implementan mejoras en los procesos de medicación y capacitación del personal para prevenir errores en el futuro.1 La farmacia participa en la capacitación de personal. (También consulte QPS.8 y QPS.9)

Elementos medibles del MMU.7.1 1. El hospital establece una definición de error de medicación y de un incidente de seguridad sin daño.

2. El hospital establece e implementa un proceso para notificar y tomar acción sobre errores de medicación e incidentes de seguridad sin daño.

3. Se identifica a las personas responsables de actuar ante las notificaciones.

4. El hospital utiliza la información de las notificaciones de errores de medicación y de incidentes de seguridad sin daño para mejorar los procesos del uso de medicamentos.

Referencias 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient

safety primers, Medication errors. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2012. Disponible en http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23.

http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23

147

Cambios en el Capítulo PFE Estándar Cambio Explicación

PFE.2 Cambio en los requisitos

Elimina cuatro ME para simplificar los requisitos.

PFE.2.1 Cambio en los requisitos

Modifica la intención y los ME para aclarar los requisitos.

PFE.3 Cambio en la numeración

Traslada el requisito del PFE.5 (4ta edición).

PFE.4 Cambio en la numeración

Traslada el requisito del PFE.6 (4ta edición).


El siguiente estándar aparecía en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se eliminó de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): PFE.3.


Estándar PFE.1

El hospital proporciona educación que respalda la participación del paciente y de los familiares en las decisiones y en los procesos de atención.

Intención del PFE.1 Los hospitales educan a pacientes y las familias, para que cuenten con el conocimiento y las destrezas para participar en los procesos de atención al paciente y en las decisiones de atención. Cada hospital forja la educación dirigida a los procesos de atención en función de su misión, los servicios proporcionados y la población de pacientes atendidos. La educación se planifica para garantizar que a cada paciente se le ofrezca la educación que necesita. El hospital elige la forma en que organiza sus recursos educativos de manera eficiente y eficaz. De este modo, el hospital puede optar por nombrar a un coordinador de educación o a un comité de educación, crear un servicio de educación o simplemente trabajar con todo el personal para proporcionar educación de manera coordinada.

Educación de los pacientes y las familias (PFE)


148

Elementos medibles del PFE.1 1. El hospital planifica una educación congruente con su misión, sus servicios y la población de

pacientes.

2. Existe una estructura o mecanismo establecidos para la educación en todo el hospital.

3. La estructura o los recursos educativos se organizan de manera eficaz.

Estándar PFE.2

Las necesidades educativas de cada paciente se evalúan y registran en su expediente.

Intención del PFE.2 La educación se enfoca en el conocimiento específico y las destrezas que necesitarán el paciente y los familiares para tomar decisiones en cuanto a la atención, participar en la misma y continuarla en casa. Esto ocurre en contraste al flujo general de información entre el personal y el paciente que es de tipo informativo pero no de índole educativa.

Para comprender las necesidades educativas de cada paciente y su familia, existe un proceso de evaluación que identifica los tipos de cirugías, otros procedimientos invasivos y tratamientos planificados, las necesidades de enfermería que van ligadas y las necesidades de atención continua luego de dar el alta. Esta evaluación permite que las personas encargadas del cuidado del paciente planifiquen e impartan la educación que se necesite.

Se proporciona educación por parte del personal del hospital a los pacientes y familiares para respaldar las decisiones en el proceso de la atención. La educación proporcionada como parte del proceso de obtención del consentimiento informado para tratamiento (por ejemplo, para cirugía y anestesia) se documenta en el expediente del paciente. Además, cuando un paciente o familiar participa directamente en proporcionar la atención (por ejemplo, cambiar vendajes, alimentar al paciente, administrar medicamentos y tratamientos), deben haber recibido educación al respecto.

Una vez las necesidades de educación estén identificadas, se registran en el expediente del paciente. Esto ayuda a que todos los encargados del cuidado del paciente participen en el proceso de educación. Cada hospital decide la ubicación y el formato para documentar la evaluación de educación, la planificación y la entrega de información en el expediente del paciente.

Elementos medibles del PFE.2 1. Se evalúan las necesidades de educación del paciente y de la familia.

2. Los hallazgos de las evaluaciones de las necesidades de educación se registran en el expediente del paciente.

3. Existe un registro uniforme de la educación del paciente por parte de todo el personal.

Estándar PFE.2.1

Se evalúa la capacidad del paciente y de la familia para aprender y su disposición al aprendizaje.

Intención del PFE.2.1 Se identifican las fortalezas y deficiencias de conocimiento y destrezas y se usan para planificar la educación. Existen muchas variables del paciente que determinan si el paciente y la familia están dispuestos y son capaces de aprender. (También consulte PFR.1.1) En consecuencia, para planificar la educación, el hospital debe evaluar

el grado de comprensión del paciente y de la familia, lo que incluye su alfabetización en salud, nivel educativo e idioma;

barreras emocionales y motivaciones; y

limitaciones físicas y cognitivas.

EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFE)

149

Elementos medibles del PFE.2.1 1. Se evalúa el nivel de alfabetización del paciente, lo que incluye su alfabetización en salud, nivel

educativo e idioma.

2. Se evalúan las barreras emocionales y motivaciones del paciente.

3. Se evalúan las limitaciones físicas y cognitivas del paciente.

4. Se usan hallazgos de evaluación para planificar la educación.

Estándar PFE.3

Los métodos de educación incluyen los valores y preferencias del paciente y de la familia, y permiten la interacción suficiente entre el paciente, la familia y el personal para que se produzca el aprendizaje.

Intención del PFE.3 El aprendizaje se produce cuando se presta atención a los métodos utilizados para educar a pacientes y familiares. Comprender a los pacientes y a las familias ayuda al hospital a seleccionar educadores y métodos educativos congruentes con los valores y las preferencias de los pacientes y las familias, además de identificar los roles de las familias y el método de instrucción. A los pacientes y sus familias se les exhorta a participar en el proceso de atención para que se expresen y planteen preguntas al personal, con el fin de garantizar una correcta comprensión y la participación prevista. El personal reconoce la importante función que desempeñan los pacientes en proporcionar una atención segura y de alta calidad. La oportunidad de interacción entre el personal, el paciente y su familia permite los comentarios para garantizar que la información se comprenda, sea útil y utilizable. El hospital decide cuándo y cómo se refuerza la educación verbal con materiales escritos para mejorar la comprensión y proporcionar futura referencia educativa.

Elementos medibles del PFE.3 1. Existe un proceso para verificar que los pacientes y las familias reciban y comprendan la educación

que se proporciona.

2. Aquellos que proporcionan educación exhortan a los pacientes y sus familias a plantear preguntas y a expresarse como participantes activos.

3. La información verbal se refuerza con material escrito que se relaciona con las necesidades de paciente y en congruencia con las preferencias de aprendizaje del paciente y la familia.

Estándar PFE.4

Los profesionales sanitarios que brindan atención al paciente colaboran para proporcionar educación.

Intención del PFE.4 Cuando los profesionales sanitarios comprenden las contribuciones de otro de ellos para la educación del paciente, pueden colaborar con más eficiencia. A su vez, la colaboración ayuda a garantizar que la información que reciben los pacientes y las familias sea integral, congruente y lo más eficaz posible. La colaboración se basa en las necesidades del paciente y, en consecuencia, no siempre puede ser necesaria. El conocimiento del tema específico, el tiempo adecuado disponible y la habilidad de comunicarse de forma eficaz son consideraciones importantes en una educación eficaz. (También consulte COP.2.1)

Elementos medibles del PFE.4 1. Se proporciona educación en colaboración para el paciente y la familia, cuando se indica.

2. Las personas que imparten educación tienen conocimiento en el tema específico para hacerlo.

3. Las personas que imparten educación disponen del tiempo adecuado para hacerlo.


150

4. Las personas que imparten educación cuentan con las destrezas de comunicación para hacerlo.

Sección III: Estándares de gestión de la organización

sanitaria

153

Cambios al capítulo de QPS Estándar Cambio Explicación

QPS.1 Nuevo estándar Introduce un nuevo estándar para hacer énfasis en la responsabilidad de una persona en la supervisión del programa de calidad y seguridad de los pacientes para implementar y guiar el programa; incorpora QPS.1.5 (4ta edición); traslada la identificación de prioridades y medidas al capítulo “Órgano de gobierno, liderazgo y dirección”

QPS.2 Nuevo estándar Introduce un nuevo estándar para hacer énfasis en la necesidad del programa de calidad y seguridad de los pacientes para apoyar, coordinar e integrar las actividades de medición en todo el hospital

QPS.3 Cambio en la numeración

Traslado de los requisitos de MCI.21 (4ta edición) para mejor alineación de todas las actividades de medición*

QPS.4 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Traslado y consolidación de los requisitos de MCI.20, MCI.20.1 y MCI.20.2 (4ta edición) para mejor alineación de todas las actividades de medición*

QPS.4.1 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Traslado del estándar de QPS.4 (4ta edición) e incorporación de los requisitos de QPS.4.2 (4ta edición)

QPS.5 Nuevo estándar Introduce un nuevo estándar para hacer énfasis en la necesidad de que el programa de calidad y seguridad de los pacientes analice el impacto de por lo menos un proyecto de mejora prioritaria en todo el hospital por año, en cuanto al costo y la eficiencia.


Traslada el requisito de QPS.5 (4ta edición) y cambia el texto de aclaración; elimina el ejemplo del proceso de validación del texto e inserta las referencias para varios ejemplos de métodos de validación


Se cambió el estándar de QPS.6 (4ta edición) y se agregaron eventos adicionales que requieren un análisis de la causa raíz en la definición operativa de un evento centinela; se revisó el texto de ME 2 para exigir que los hospitales realicen un análisis de la causa raíz en un plazo de 45 días a partir del evento; se eliminó ME 3 (4ta edición)

Mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes (QPS)


154



Se cambió el estándar de QPS.7 (4ta edición)


Se cambió el estándar de QPS.8 (4ta edición)


Traslado del estándar de QPS.9 (4ta edición) e incorporación de porciones de la intención y ME de QPS.10 (4ta edición)

*El capítulo “Manejo de la información” (MOI, por sus siglas en inglés) en esta edición se llama capítulo “Manejo de la comunicación y la información” (MCI) en la 4ta edición de los estándares.


El siguiente estándar aparecía en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se eliminó de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): QPS.2.



Estándares, intenciones y elementos medibles Nota: En todos los estándares QPS, los líderes son personas y liderazgo es el grupo colectivo. Las responsabilidades se describen en el nivel individual o colectivo. (También consulte el capítulo “Órgano de gobierno, liderazgo y dirección” [GLD] para conocer otros requisitos relacionados).

Gestión de las actividades de calidad y seguridad de los

pacientes

El programa general de calidad y seguridad de los pacientes en un hospital es aprobado por el órgano de gobierno (consulte GLD.2), y el liderazgo del hospital define la estructura y asigna los recursos necesarios para implementar el programa (consulte GLD.4). El liderazgo también identifica las prioridades generales de medición y mejora del hospital (consulte GLD.5), y los líderes de departamento/servicio identifican las prioridades de medición y mejora dentro de su departamento/servicio (consulte GLD.11 y GLD.11.1).

Los estándares de este capítulo QPS identifican la estructura, el liderazgo y las actividades para respaldar la recolección de datos, el análisis de datos y la mejora de la calidad para las prioridades identificadas, en todo el hospital, así como las específicas de cada departamento y servicio. Esto incluye la obtención, el análisis y la respuesta a los eventos centinela, los eventos adversos y los incidentes de seguridad sin daño (near miss). Los estándares también describen el rol central de la coordinación de todas las iniciativas de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes en el hospital y la provisión de orientación y dirección para la capacitación del personal y la comunicación sobre la calidad y la seguridad de los pacientes. Los estándares no identifican una estructura organizacional, tal como un departamento, ya que esto depende de la determinación de cada hospital.

MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)

155

Estándar QPS.1

Una persona capacitada guía la implementación del programa mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes y maneja las actividades necesarias para llevar a cabo un programa efectivo de mejora continua de la

calidad y la seguridad de los pacientes en el hospital.

Intención de QPS.1 La mejora continua de la calidad y la seguridad de los pacientes en un hospital requiere de un programa bien implementado. Mientras el órgano de gobierno aprueba el programa y el liderazgo proporciona los recursos para implementar el programa, se necesita orientación y administración capaz todos los días para llevar a cabo el programa y hacer de la mejora continua una parte de la estructura para el cumplimiento de la misión del hospital y sus prioridades estratégicas. (También consulte GLD.4)

Una o más personas calificadas verifican que el programa se ponga en funcionamiento. Para esto es necesario contar con conocimientos y experiencia en muchas facetas de la recolección, la validación y el análisis de datos y en la implementación de mejoras sostenibles. La(s) persona(s) a cargo de la supervisión del programa de calidad también seleccionan el personal del programa de calidad con las capacidades necesarias para el programa. En todo momento, algunas de las personas clave para la calidad pueden ubicarse en un departamento o servicio dentro del hospital. Estas personas deben ser apoyadas con información y asistencia. El personal del programa de calidad también entiende cómo tomar las prioridades de todo el hospital y las prioridades de los departamentos o servicios y convertirlas en un programa general coordinado. El personal del programa de calidad coordina y organiza medidas similares en toda la organización y proporciona apoyo con las actividades de medición relacionadas con las prioridades del hospital.

La capacitación y la comunicación también son esenciales. El personal del programa de calidad ayuda a respaldar la recolección de datos en todo el hospital al ayudar con los problemas de recolección de datos, por ejemplo, en la creación de formas de recolectar los datos, identificación de los datos que deben recopilarse y la manera de validar los datos. El personal de todo el hospital puede necesitar ayuda para la validación y el análisis de datos, la implementación de las mejoras y para evaluar si se sostuvieron las mejoras. Por lo tanto, el personal del programa de calidad participa constantemente en la capacitación y comunicación de los problemas de calidad y seguridad de los pacientes en todo el hospital.1–5 (También consulte GLD.9)

Elementos medibles del QPS.1 1. Se selecciona a una persona(s) con experiencia en métodos y procesos de mejora para guiar la

implementación del programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital.

2. La(s) persona(s) a cargo de la supervisión del programa de calidad seleccionan y apoyan al personal con las capacidades necesarias para el programa de calidad y apoya al personal con las responsabilidades de calidad y seguridad de los pacientes en todo el hospital. (También consulte SQE.1)

3. El programa de calidad apoya y coordina a los líderes de departamento/servicio para las medidas similares a lo largo del hospital y con las prioridades de mejora del hospital. (También consulte GLD.11)

4. El programa de calidad implementa un programa de capacitación para todo el personal, que es congruente con las funciones del personal en el programa de calidad y seguridad de los pacientes. (También consulte SQE.14.1, ME 1 y SQE.16.1, ME 1)

5. El programa de calidad es responsable comunicar regularmente a todo el personal los problemas de calidad.


156

Selección de medidas y recolección de datos

Estándar QPS.2

El personal del programa de calidad y seguridad del paciente apoya el proceso de selección de medidas en todo el hospital y coordina e integra las actividades de medición en todo el hospital.

Intención de QPS.2 La selección de medidas es una responsabilidad del liderazgo. GLD.5 describe cómo decide el liderazgo las áreas prioritarias de medición de todo el hospital, y GLD.11 y GLD.11.1 describen el proceso de selección de medidas de cada departamento/servicio. Todos los departamentos y servicios, clínicos y de gestión, seleccionan las medidas relacionadas con sus prioridades. Se puede prever que en los grandes hospitales existe la oportunidad de seleccionar medidas similares en más de un departamento. Por ejemplo, cada uno de los departamentos/servicios de farmacia, control de infecciones y enfermedades infecciosas puede establecer prioridades para reducir el uso de antibióticos en el hospital. El programa de calidad y seguridad del paciente descrito en estos estándares QPS desempeña un papel importante al ayudar a estos departamentos/servicios a acordar el método de medición y facilita la recolección de datos de las medidas seleccionadas. El programa de calidad y seguridad del paciente también debe integrar todas las actividades de medición del hospital, incluyendo la medición de la cultura de seguridad y los sistemas de notificación de eventos adversos. Esta integración de todos los sistemas de medición permite obtener soluciones y mejoras integradas.3–6 (También consulte GLD.4)

Elementos medibles del QPS.2 1. El programa de calidad y seguridad del paciente apoya la selección de medidas en todo el hospital, a

nivel general del hospital y a nivel de departamentos o servicios del hospital.

2. El programa de calidad y seguridad de los pacientes coordina e integra las actividades de medición en todo el hospital.

3. El programa de calidad y seguridad de los pacientes integra los sistemas de notificación de eventos, las mediciones de cultura de seguridad y otras para facilitar soluciones y mejoras integradas.

4. El programa de calidad y seguridad de los pacientes da seguimiento al avance en la recolección de datos de medición planificada para las prioridades seleccionadas.

Estándar QPS.3

El programa de calidad y seguridad de los pacientes usa información científica y de otro tipo para apoyar la atención de los pacientes, la educación de los profesionales sanitarios, la investigación clínica y la administración.

Intención de QPS.3 Los profesionales sanitarios, investigadores, educadores y gerentes a menudo necesitan información para cumplir con sus responsabilidades. Dicha información puede incluir literatura científica y administrativa, guías de práctica clínica, hallazgos de investigación y metodologías educativas. Los materiales de internet, los materiales impresos en una biblioteca, las fuentes de búsqueda en línea y los materiales personales son fuentes valiosas para obtener información actualizada. (También consulte GLD.7)

Elementos medibles del QPS.3 1. La información actualizada, científica y de otro tipo, respalda la atención de los pacientes.

2. La información actualizada, científica y de otro tipo, respalda la educación clínica.


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3. La información actualizada, científica y de otro tipo, respalda la investigación.

4. La información actualizada, científica y de otro tipo, respalda a la administración.

5. La información se proporciona en un plazo que satisface las expectativas del usuario.

Análisis y validación de los datos de medidas

Estándar QPS.4

El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye la agregación y análisis de datos para apoyar la atención de los pacientes, la gestión del hospital y la participación en el programa de gestión de calidad y en bases de datos externas.

Intención de QPS.4 El programa de calidad y seguridad de los pacientes recolecta y analiza datos agregados como apoyo a la atención de los pacientes y la gestión del hospital. Los datos agregados proporcionan un perfil del hospital en el transcurso del tiempo y permiten la comparación del desempeño del hospital con otras organizaciones, especialmente las medidas seleccionadas por el liderazgo para todo el hospital. Los datos agregados son una parte importante de las actividades de mejora de la práctica del hospital. En particular, los datos agregados de gestión de riesgos, gestión de suministros básicos, prevención y control de infecciones y revisión de utilización pueden ayudar al hospital a entender su desempeño actual y a identificar las oportunidades de mejora. Las bases de datos externas también son valiosas para la monitorización de la práctica profesional, como se describe en SQE.11.

Al participar en bases de datos externas, un hospital puede comparar sus datos con los de otros hospitales locales, nacionales e internacionales similares. La comparación es una herramienta eficaz para identificar las oportunidades de mejora y para documentar el nivel de desempeño del hospital. Las redes sanitarias y las personas que adquieren o pagan atención sanitaria a menudo piden dicha información. Las bases de datos externas varían ampliamente, desde las bases de datos de seguros, hasta las bases de datos que mantienen las sociedades profesionales. Los hospitales pueden tener el requisito, por ley o regulación, de contribuir con algunas bases de datos externas. En todos los casos se mantiene la seguridad y confidencialidad de los datos.

Elementos medibles del QPS.4 1. El programa de calidad y seguridad de los pacientes tiene un proceso de agregación de datos.

2. Los datos e información agregados apoyan la atención de los pacientes, la gestión del hospital, la revisión de la práctica profesional y el programa de calidad y seguridad de los pacientes en general.

3. Los datos e información agregados se proporcionan a las entidades externas del hospital cuando lo requieren las leyes o regulaciones.

4. Existe un proceso para contribuir y aprender de las bases de datos externas con fines de comparación. (También consulte PCI.6 y PCI.6.1)

5. Cuando se contribuye o se utilizan las bases de datos externas se mantiene la seguridad y la confidencialidad de la información.

Estándar QPS.4.1

Las personas con experiencia, habilidades y conocimientos apropiados sistemáticamente agregan y analizan los datos en el hospital.


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Intención de QPS.4.1 Para lograr conclusiones y tomar decisiones, se deben agregar, analizar y transformar los datos en información útil. El análisis de datos involucra a personas que entienden la gestión de la información, tienen habilidades en métodos de agregación y saben cómo usar las diferentes herramientas estadísticas. Los resultados del análisis de datos deben ser reportados a las personas responsables del proceso o resultado de la medición, que pueden tomar medidas de acuerdo con los resultados. Estas personas pueden ser del área clínica, administrativa, o una combinación de ambas. Entonces, el análisis de datos proporciona retroalimentación continua de la información de la gestión de calidad para ayudar a aquellas personas que toman decisiones y mejoran continuamente los procesos clínicos y administrativos.

Es importante entender las técnicas estadísticas para el análisis de datos, especialmente en la variación de interpretación y la determinación de las áreas en las que es necesaria una mejora. Los diagramas de comportamiento, cuadros de control, histogramas y cuadros de Pareto son ejemplos de herramientas estadísticas útiles para la comprensión de las tendencias y variaciones en la atención sanitaria.

El programa de calidad participa en la determinación de la frecuencia con que se agregan y analizan los datos. La frecuencia de este proceso depende de la actividad o área que se mide y de la frecuencia de medición. Por ejemplo, los datos de control de calidad en el laboratorio clínico se pueden analizar semanalmente para cumplir con las regulaciones locales y se pueden analizar mensualmente los datos de caídas de los pacientes, si las caídas ocurren con poca frecuencia. Entonces, la agregación de datos en los puntos del tiempo permite al hospital evaluar la estabilidad de un proceso en particular o la capacidad de predecir los resultados particulares en relación con las expectativas.

El objetivo del análisis de datos es ser capaz de comparar un hospital en cuatro formas: 1) Con el mismo hospital, en el transcurso del tiempo, por ejemplo, de un mes a otro o de un año a otro 2) Con organizaciones similares, por ejemplo, a través de bases de datos de referencia 3) Con estándares, por ejemplo, los establecidos por las entidades profesionales y de acreditación o los

establecidos por las leyes y regulaciones 4) Con prácticas reconocidas deseables identificadas por la literatura como las mejores prácticas o

directrices

Estas comparaciones ayudan al hospital a entender la fuente y naturaleza de los cambios no deseables y a focalizar los esfuerzos de mejora. (También consulte GLD.5)

Elementos medibles del QPS.4.1 1. Los datos se agregan, analizan y transforman en información útil para identificar las oportunidades de

mejora.

2. Las personas con experiencia, habilidades y conocimientos apropiados del área clínica o administrativa, participan en el proceso.

3. Las herramientas y técnicas estadísticas se usan en el proceso de análisis cuando es adecuado.

4. La frecuencia del análisis de datos es apropiada para el proceso o resultado en estudio.

5. Los resultados del análisis se informan a las personas responsables de tomar medidas al respecto. (También consulte GLD.1.2, ME 2)

6. El análisis de datos apoya las comparaciones internas con el transcurso del tiempo, incluyendo las comparaciones con bases de datos de organizaciones similares, con las mejores prácticas y con fuentes profesionales científicas objetivas.

Estándar QPS.5

El proceso de análisis de datos incluye por lo menos una determinación por año del impacto de las mejoras de prioridad en todo el hospital, en cuanto al costo y la eficiencia.


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Intención de QPS.5 El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye un análisis del impacto de las mejoras prioritarias apoyado por el liderazgo (consulte GLD.5, ME 4). El personal del programa de calidad y seguridad de los pacientes desarrolla herramientas para evaluar los recursos para el proceso existente y luego reevalúan el uso de los recursos para el proceso mejorado. Los recursos pueden ser humanos (por ejemplo, tiempo dedicado a cada paso del proceso) o pueden implicar el uso de la tecnología y otros recursos. El análisis proporcionará información útil sobre cuáles mejoras afectan la eficiencia y, por lo tanto, el costo.4,7,8

Elementos medibles del QPS.5 1. Los datos de la cantidad y tipo de uso de los recursos se recolectan por lo menos en un proyecto de

mejora prioritaria en todo el hospital una vez al año antes y después de la mejora.

2. El personal del programa de calidad y seguridad de los pacientes trabaja con otras unidades, tales como recursos humanos, tecnología de la información y finanzas para decidir cuáles datos deben recolectarse.

3. Los resultados del análisis se usan para refinar el proceso y se informan al liderazgo a través del mecanismo de coordinación de la calidad.

Estándar QPS.6

El hospital usa un proceso externo para validar los datos.

Intención de QPS.6 Un programa de mejora de la calidad solo tiene la validez que tengan los datos recogidos. Si los datos son defectuosos, los esfuerzos de mejora de la calidad no son efectivos. La fiabilidad y la validez de las mediciones, por lo tanto, son la base de todas las mejoras. Para garantizar que se han recolectado datos correctos y útiles, se debe establecer un proceso interno de validación de datos. La validación de datos es más importante cuando

a) se implementa una nueva medición (en particular, las mediciones clínicas que tienen el propósito de ayudar al hospital a evaluar y mejorar un proceso o resultado clínico importante);

b) se publicarán los datos en el sitio web del hospital o por otro medio; c) se ha realizado un cambio a una medición existente, como un cambio en las herramientas de recolección

de datos, el proceso de extracción de datos o el extractor; d) los datos resultantes de una medición existente cambiaron de una manera inexplicable; e) la fuente de datos cambió, por ejemplo, cuando parte de la historia clínica del paciente se ha convertido

a un formato electrónico y por lo tanto la fuente de datos ahora está en versión electrónica e impresa o f) cambia el objeto de la recolección de datos, como los cambios en el promedio de pacientes,

comorbilidad, alteraciones en el protocolo de investigación, implementación de nuevas directrices de práctica o introducción de nuevas tecnologías y metodologías de tratamiento.

La validación de datos es una herramienta importante para entender la calidad de los datos y establecer el nivel de confianza de los datos que tendrán quienes toman las decisiones. La validación de datos es uno de los pasos del proceso de establecer prioridades de medición, seleccionar los aspectos a medir, extraer o recolectar los datos, analizar los datos y usar los hallazgos para las mejoras.8–12

Cuando un hospital publica datos de los resultados clínicos, la seguridad de los pacientes o de otros aspectos, o de otra forma publica datos, por ejemplo, en el sitio web del hospital, el hospital tiene la obligación ética de proporcionar al público información exacta. El liderazgo del hospital es responsable de verificar que los datos son válidos. La fiabilidad y validez de medición y la calidad de los datos se pueden establecer mediante el proceso interno de validación de datos del hospital o como alternativa, pueden ser evaluados por un tercero independiente.


160

Elementos medibles del QPS.6 1. La validación de datos se usa en el programa de calidad como un componente del proceso de mejora

seleccionado por el liderazgo.

2. Los datos se validan cuando se cumple cualquiera de las condiciones a) a f) de la intención.

3. Se usa una metodología establecida para la validación de datos.

4. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de la validez de los datos de calidad y resultados que se publican. (También consulte GLD.3.1, ME 3)

Estándar QPS.7

El hospital usa un proceso definido de identificación y gestión de eventos centinela.

Intención de QPS.7 Un evento centinela es un incidente imprevisto que involucra la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves. La lesión física grave específicamente incluye la pérdida de un miembro o una función. Dichos eventos se llaman centinela porque indican la necesidad de una investigación y respuesta inmediata. Cada hospital establece una definición operativa de un evento centinela que incluye por lo menos

a) una muerte imprevista, que incluye pero no se limita a o muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afección subyacente del paciente

(por ejemplo, muerte por una infección posoperatoria o embolia pulmonar adquirida en el hospital);

o muerte de un bebé a término completo y o suicidio;

b) pérdida permanente de una función principal, no relacionada con el curso natural o afección subyacente del paciente;

c) cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto, o al paciente equivocado; d) transmisión de una enfermedad o afección crónica o fatal como resultado de la transfusión de sangre o

hemoderivados o del trasplante de órganos o tejidos contaminados; e) robo de un bebé o entrega de un bebé a los padres equivocados y f) violación, violencia en el lugar de trabajo como un asalto (que provoque la muerte o la pérdida

permanente de una función corporal) o el asesinato (homicidio intencional) de un paciente, un miembro del personal, un profesional sanitario, un estudiante de medicina, un profesional en prácticas, un visitante o un proveedor en las instalaciones del hospital. (También consulte SQE.8.2)

La definición de un evento centinela de un hospital incluye los puntos a) a f) anteriores y puede incluir otros eventos, según lo requieran las leyes o las regulaciones o que el hospital considere apropiado agregar a su lista de eventos centinela. Todos los eventos que cumplen con la definición del evento centinela deben ser evaluados mediante un análisis de la causa raíz. Los detalles exactos del evento son esenciales para realizar un análisis de la causa raíz creíble, y por lo tanto, el análisis de la causa raíz se debe realizar tan pronto como sea posible. El análisis y el plan de acción se deben completar en un plazo de 45 días después de la ocurrencia del evento o del conocimiento de la ocurrencia del mismo. El objetivo de realizar un análisis de la causa raíz es que el hospital pueda comprender mejor el origen del evento. Cuando el análisis de la causa raíz revela que las mejoras en los sistemas pueden prevenir o reducir el riesgo de ocurrencia de dichos eventos centinela, el hospital rediseña los procesos y toma las medidas apropiadas para hacerlo.

Es importante tener en cuenta que los términos evento centinela y error médico no son sinónimos. No todos los errores ocasionan eventos centinela y no todos los eventos centinela ocurren debido a un error. La identificación de un incidente como evento centinela no es indicador de responsabilidad legal. (También consulte GLD.4.1, ME 2)


161

Elementos medibles del QPS.7 1. El liderazgo del hospital ha establecido una definición de un evento centinela que incluye por lo

menos los puntos de a) a f) en la intención.

2. El hospital completa un análisis de la causa raíz de todos los eventos centinela en un plazo especificado por el liderazgo del hospital, que no excede los 45 días a partir de la fecha del evento o de cuando se tuvo conocimiento del evento.

3. El liderazgo del hospital toma medidas de acuerdo con los resultados del análisis de la causa raíz.

Estándar QPS.8

Los datos siempre se analizan cuando hay tendencias y variaciones evidentes en los datos.

Intención de QPS.8 Cuando un hospital detecta o sospecha de un cambio no deseable, diferente a lo esperado, inicia un análisis intenso para determinar en dónde focalizar más la mejora (también consulte MMU.7.1). En particular, el análisis intenso se inicia cuando los niveles, patrones o tendencias varían significativamente y de una manera indeseable de

lo esperado;

respecto a otras organizaciones o

estándares reconocidos.

Se realiza un análisis por los siguientes motivos: a) Todas las reacciones de transfusión confirmadas, si corresponde al hospital b) Todos los eventos adversos graves a medicamentos, si corresponde y según lo defina el hospital c) Todos los errores significativos de medicamentos, si corresponde y según lo defina el hospital d) Todas las discrepancias importantes entre los diagnósticos preoperatorios y posoperatorios e) Eventos adversos o patrones de eventos adversos durante el uso de sedación o anestesia moderada o

profunda f) Otros eventos adversos; por ejemplo, infecciones y brotes de enfermedades infecciosas relacionadas

con la atención sanitaria

Elementos medibles del QPS.8 1. El análisis intenso de los datos se realiza cuando ocurren niveles, patrones o tendencias adversas.

2. Se analizan todas las reacciones de transfusión confirmadas, si corresponde al hospital (También consulte COP.3.3)

3. Todos los eventos adversos graves a medicamentos, si corresponde y según lo defina el hospital (También consulte MMU.7)

4. Se analizan todos los errores significativos de medicamentos, si corresponde y según lo defina el hospital. (También consulte MMU.7.1)

5. Se analizan todas las discrepancias importantes entre los diagnósticos preoperatorios y posoperatorios. (También consulte ASC.7.2)

6. Se analizan los eventos adversos o patrones de eventos adversos durante el uso de sedación o anestesia moderada o profunda. (También consulte ASC.3.2 y ASC.5)

7. Se analizan otros eventos adversos definidos por el hospital.


162

Estándar QPS.9

La organización usa un proceso definido para la identificación y el análisis de los incidentes de seguridad que no llegaron al paciente (near miss).

Intención de QPS.9 En un intento por aprender proactivamente en donde pueden ser vulnerables los sistemas a la ocurrencia real de eventos adversos, el hospital recolecta datos e información de esos eventos identificados como incidentes de seguridad sin daño (near miss) y evalúa esos eventos en un esfuerzo por prevenir su ocurrencia real. Primero, el hospital establece una definición de un incidente de seguridad sin daño (near miss) y los tipos de eventos sobre los que se debe informar. Segundo, se establece un mecanismo de informe y finalmente, hay un proceso para agregar y analizar los datos para saber en dónde los cambios proactivos en un proceso pueden reducir o eliminar la ocurrencia de un evento o un incidente de seguridad sin daño (near miss) relacionado. (También consulte MMU.7.1)

Elementos medibles del QPS.9 1. El hospital establece una definición de incidente de seguridad sin daño (near miss).

2. El hospital define el tipo de eventos que deben informarse.

3. El hospital establece el proceso de informe de incidentes de seguridad sin daño (near miss).

4. Se analizan los datos y se toman medidas para reducir los incidentes de seguridad sin daño (near miss).

Obtención y sostenimiento de la mejora

Estándar QPS.10

Se logra y mantiene la mejora en la calidad y la seguridad.

Intención de QPS.10 La información del análisis de datos se usa para identificar las mejoras potenciales o reducir (o evitar) los eventos adversos. Los datos de mediciones de rutina, así como los datos de evaluaciones intensivas, contribuyen a esta comprensión de dónde se debe planificar una mejora y qué prioridad se debe dar a la mejora. En particular, las mejoras se planifican para las áreas con prioridad de recolección de datos identificadas por el liderazgo del hospital.

Después de la planificación de las mejoras, se recolectan datos durante un período de prueba para demostrar que el cambio planificado realmente es una mejora. Para garantizar que se sostendrá la mejora, se recolectan datos para realizar el análisis continuo. Los cambios efectivos se incorporan al procedimiento estándar de operaciones y se proporciona educación al personal si es necesaria. El hospital documenta las mejoras que se logran y sostienen como parte de su programa de gestión y mejora de la calidad. (También consulte GLD.11, ME 4)

Elementos medibles del QPS.10 1. Se planifican, prueban e implementan las mejoras en la calidad y la seguridad de los pacientes.

2. Los datos están disponibles para demostrar que las mejoras son efectivas y sostenidas. (También consulte GLD.11, ME 3)

3. Se realizan cambios en las políticas, necesarios para planificar, llevar a cabo y sostener las mejoras.

4. Se documentan las mejoras exitosas.


163

Estándar QPS.11

Se usa un programa continuo de gestión de riesgos para identificar y reducir proactivamente los eventos

adversos inesperados y otros riesgos de seguridad para los pacientes y el personal.

Intención de QPS.11 Los hospitales deben adoptar un método proactivo para la gestión de riesgos. Una manera de hacerlo es un programa formal de gestión de riesgos cuyos componentes esenciales incluyen

a) identificación de riesgos; b) priorización de riesgos; c) notificación de riesgos; d) gestión de riesgos; e) investigación de eventos adversos y f) gestión de reclamaciones relacionadas con la gestión.

Un elemento importante de la gestión de riesgos es el análisis de riesgos, como un proceso para evaluar los incidentes de seguridad sin daño (near miss) en los cuales un fallo podría ocasionar un evento centinela. Una herramienta que proporciona dicho análisis proactivo de las consecuencias de un evento que podría ocurrir en un proceso crítico de alto riesgo es el análisis modal de fallos y efectos (AMFE). El hospital también puede identificar y usar herramientas similares para reducir riesgos, como análisis de vulnerabilidad y riesgo.

Para usar efectivamente esa herramienta u otras similares, los líderes del hospital deben adoptar y conocer el método, acordar una lista de procesos de alto riesgo, en términos de seguridad de los pacientes y el personal y luego usar la herramienta en el proceso de riesgo priorizado. Después del análisis de los resultados, los líderes del hospital toman medidas para rediseñar el proceso o medidas similares para reducir el riesgo en el proceso. El proceso de reducción de riesgo se lleva a cabo y se documenta por lo menos una vez al año.

Elementos medibles del QPS.11 1. El marco de gestión de riesgos del hospital incluye los puntos a) a f) de la intención.

2. Por lo menos anualmente, se debe realizar un ejercicio proactivo de reducción de riesgos en uno de los procesos de riesgo prioritarios.

3. Los procesos de alto riesgo se rediseñan basándose en el análisis de los resultados de prueba.

Referencias 1. Leonard M, et al., editors. The Essential Guide for Patient

Safety Officers, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2013.

2. Pilz S, et al. [Quality Manager 2.0 in hospitals: A practical guidance for executive managers, medical directors, senior consultants, nurse managers and practicing quality managers.] Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2013;107(2):170–178. Alemán.

3. Schilling, L., et al. Kaiser Permanente's Performance Improvement System, Part 1: From Benchmarking to Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J Qual Patient Saf. Nov 2010;36(11):484-98.

4. Schilling L, editor. Implementing and Sustaining Improvement in Health Care. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2009.

5. Shabot, M, et al. Memorial Hermann: High Reliability from Board to Bedside. Jt Comm J Qual Patient Saf, jun 2013, 39(6), 253.

6. The Joint Commission. Tools for Performance Measurement in Health Care: A Quick Reference Guide, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2008.

7. Nolan KM, Schall MW, editors. Spreading Improvement Across Your Health Care Organization. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2007.

8. Vannan E. Quality data—An improbable dream? Educause Quarterly. 1 de ene de 2001;(1):56–58.

9. Bronnert J, et al. Data quality management model (updated).J AHIMA. Jul 2012;83(7):62–71.

10. Kahn MG et al. A pragmatic framework for single-site and multisite data quality assessment in electronic health record-based clinical research. Med Care. Jul 2012;50 Suppl:S21–29.7.

11. Oh JY, et al. Statewide validation of hospital-reported central line–associated bloodstream infections: Oregon, 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. Mayo 2012;33(5):439-445.


164

12. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2007.

165

Cambios al capítulo de PCI Estándar Cambio Explicación

PCI.2 Sin cambio significativo

Modifica los elementos medibles para consolidar y clarificar los requisitos

PCI.3 Cambio en los requisitos

Agrega ejemplos de fuentes de información de la intención; consolida los elementos medibles desde la 4a edición y agrega dos nuevos elementos medibles para tratar el reporte y la toma de acción en los reportes de las agencias de salud pública.


Agrega texto a la intención y un elemento medible para aclarar que la prevención de infecciones y programas de control están dotados de personal de acuerdo al tamaño del hospital, al nivel de riesgo y a la complejidad y alcance del programa.


Agrega texto a la intención y los elementos medibles para mayor claridad y hace énfasis en esas estrategias de programa que atraviesan todos los niveles del hospital; elimina los elementos medibles para simplificar los requisitos

PCI.6 y PCI.6.1


Agrega contenido nuevo a la intención para hacer énfasis en las necesidades del hospital de detectar riesgos y tendencias de infección en un esfuerzo para reducir los riesgos dentro del hospital; modifica y agrega elementos medibles para aclarar los requisitos

PCI.7.1 Cambio en los requisitos

Modifica los elementos medibles para consolidar y clarificar los requisitos; elimina un elemento medible

PCI.7.1.1 Cambio en los requisitos

Agrega texto y modifica el estándar, la intención y los elementos medibles para aclarar los requisitos


Agrega texto al estándar y a la intención y, modifica los elementos medibles para dar más claridad a los requisitos de manipulación segura y desecho de agujas y objetos punzantes


Modifica el estándar, la intención y los elementos medibles para dar más énfasis a la reducción de riesgos de infecciones asociadas con las operaciones de servicios alimenticios; incorpora requisitos de COP.4.1 (4a edición)

Prevención y control de infecciones (PCI)


166



Nueva redacción del estándar, la intención y los elementos medibles para hacer énfasis en la importancia de los controles mecánicos y de ingeniería en la reducción del riesgo de infección

PCI.8 y PCI.8.1

Cambio en los requisitos; Nuevo estándar

Agrega un nuevo estándar y una nueva redacción de la intención y de los elementos medibles para perfilar mejor los requisitos para brindar precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas


Nueva redacción de la intención y los elementos medibles para dar más claridad; elimina los elementos medibles 5 (4a edición)


Simplifica y combina PCI.10–PCI.10.6 (4a edición) en un solo estándar para aclarar y vincular los requisitos con GLD. 11, lo cual requiere que los líderes de departamento y servicio participen en la selección de medidas para prioridades específicas de departamento y servicio para el programa de prevención y control de infecciones


Modifica los elementos medibles para dar más claridad a los requisitos

Nota: esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este capítulo únicamente. Los requisitos que se incluían en este capítulo de la 4ta edición de este manual y que ahora están incluidos total o parcialmente en otro capítulo de esta quinta edición se enumeran en esa tabla de “Cambios a este capítulo”.





Estándar PCI.1

Una o más personas supervisan todas las actividades de prevención y control de infecciones. Esta(s) persona(s) están calificadas en las prácticas de prevención y control de infecciones mediante educación, capacitación, experiencia o certificación.

Intención de PCI.1 La meta del programa de prevención y control de infecciones del hospital es identificar y reducir el riesgo de que los pacientes, el personal, los profesionales de atención de salud, contratistas, voluntarios, estudiantes y visitantes adquieran y transmitan infecciones entre sí.

Los riesgos de infección y las actividades del programa pueden ser diferentes en los hospitales, dependiendo de las actividades y servicios clínicos del hospital, la población de pacientes que se atienden, la ubicación geográfica, el volumen de pacientes y el número de empleados. Por consiguiente, la supervisión del programa de prevención y control de infecciones depende del tamaño del hospital, la complejidad de las actividades y del nivel de riesgos, así como del alcance del programa. Una o más personas, a tiempo completo o medio tiempo, realiza esta supervisión como parte de sus responsabilidades asignadas o de la descripción de puesto. (También consulte SQE.1.1) Su(s) capacidad(es) depende(n)n de las actividades que realizarán y pueden realizarse mediante

educación;

capacitación;

PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

167

experiencia; y

certificación o licencia. (También consulte GLD.9)

Elementos medibles de PCI.1 1. Una o más personas supervisan el programa de prevención y control de infecciones.

2. La(s) persona(s) está capacitada para el tamaño del hospital, la complejidad de las actividades y el nivel de riesgo, así como el alcance del programa.

3. La(s) persona(s) cumple(n) con las responsabilidad de supervisar el programa según lo designado o descrito en la descripción del puesto.

Estándar PCI.2

Existe un mecanismo de coordinación asignado para todas las actividades de prevención y control de infecciones que involucra a médicos, personal de enfermería y otros aspectos que dependen del tamaño y la complejidad del hospital.

Intención de PCI.2 Las actividades de prevención y control de infecciones llegan a todas las partes del hospital e involucran a las personas de los diversos departamentos y servicios (por ejemplo, departamentos clínicos, mantenimiento de las instalaciones, servicios de alimentación [catering], servicios de limpieza, laboratorio, farmacia y servicios de esterilización). Existe un mecanismo asignado para coordinar el programa completo. Es posible que ese mecanismo sea un grupo de trabajo pequeño, un comité de coordinación, una fuerza de trabajo o algún otro mecanismo. Las responsabilidades incluyen, por ejemplo, establecer criterios para definir infecciones asociadas con la atención de salud, establecer métodos de recolección de datos (vigilancia) asignación de estrategias para lidiar con los riesgos de prevención y control de infecciones y los procesos de reporte. La coordinación involucra la comunicación entre todas las partes del hospital para asegurarse que el programa es continuo y proactivo.

Cualquiera que sea el mecanismo elegido por el hospital para coordinar el programa de prevención y control de infecciones, los médicos y el personal de enfermería están representados e involucrados en actividades con los profesionales de prevención y control de infecciones. Se pueden incluir otros según el tamaño del hospital y la complejidad de los servicios (por ejemplo, epidemiólogos, expertos en recolección de datos, estadísticos, administradores de la esterilización central, microbiólogos, farmaceutas, servicios de limpieza, servicios medioambientales o de instalaciones, supervisor de quirófano).

Elementos medibles de PCI.2 1. Existe un mecanismo asignado para la coordinación del programa de prevención y control de

infecciones.

2. La coordinación de las actividades de prevención y control de infecciones que involucra a médicos, personal de enfermería y otros aspectos que dependen del tamaño y la complejidad del hospital.

3. La coordinación de la prevención y control de infecciones involucra a profesionales de prevención y control de infecciones.

Estándar PCI.3

El programa de prevención y control de infecciones está basado en el conocimiento científico actual, en las guías de práctica aceptadas, en las leyes y los reglamentos aplicables y en los estándares de desinfección y limpieza.


168

Intención de PCI.3 La información es esencial para el programa de prevención y control de infecciones. Se requiere de información científica actual para comprender e implementar las actividades de vigilancia y control efectiva y puede provenir de diversas fuentes nacionales e internacionales; por ejemplo, los Centros para el control y prevención de enfermedades (US CDC), Organización mundial de la salud (OMS), las agencias regionales de protección de la salud pública y otras organizaciones similares pueden ser una fuente importante de prácticas y guías basadas en la evidencia.1–7 Además, las publicaciones y organizaciones profesionales establecen estándares relacionados con la desinfección y limpieza ambiental en los hospitales. Las guías clínicas proporcionan información relacionada con prácticas preventivas e infecciones asociadas con los servicios clínicos y de apoyo. Las leyes y regulaciones aplicables definen elementos básicos del programa, la respuesta a brotes de enfermedades infecciosas y cualquier requisito de notificación.

Elementos medibles de PCI.3 1. El programa de prevención y control de infecciones depende del conocimiento científico actual, de

guías clínicas aceptadas y de las leyes y reglamentos locales.

2. El programa de prevención y control de infecciones depende de los estándares de agencias nacionales o locales para la desinfección y limpieza.

3. Los resultados del programa de prevención y control de infecciones se reportan a las agencias de salud pública locales, según sea requerido.

4. El hospital tomará las acciones adecuadas en los informes de las agencias relevantes de salud pública.

Estándar PCI.4

El liderazgo del hospital proporciona recursos para apoyar el programa de prevención y control de infecciones.

Intención de PCI.4 El programa de prevención y control de infecciones requiere que el personal cumpla con las metas del programa y las necesidades del hospital. El personal se determina según el tamaño del hospital, la complejidad de las actividades y el nivel de riesgo, así como el alcance del programa. El nivel del personal lo aprueba el líder del hospital. Además, el programa de prevención y control de infecciones requiere recursos para brindar educación a todo el personal y para comprar suministros como, líquidos para manos con alcohol para la higiene de las manos. El liderazgo del hospital garantiza que el programa tenga los recursos adecuados para que el programa se lleve a cabo de forma efectiva.

Los sistemas de gestión de la información son recursos importantes para el apoyo del control de riesgos, tasas y tendencias en las infecciones relacionadas con atención de salud. Las funciones de gestión de la información apoyan el análisis e interpretación de los datos y la presentación de los resultados obtenidos. Además, la información y datos del programa de prevención y control de enfermedades se manejan junto con el programa de manejo y mejoramiento de la calidad del hospital.

Elementos medibles de PCI.4 1. El programa de prevención y control de infecciones cuenta con personal dependiendo del tamaño del

hospital, la complejidad de las actividades y del nivel de riesgos, así como del alcance del programa.

2. El liderazgo del hospital coloca y aprueba el personal y los recursos que requiere el programa de prevención y control de infecciones.

3. Los sistemas de gestión de la información dan apoyo al programa de prevención y control de infecciones.


169

Estándar PCI.5

El hospital diseña e implementa un programa integral para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la

atención de saluden pacientes y trabajadores de atención médica.

Intención de PCI.5 Para que un programa de prevención y control de infecciones sea efectivo, debe ser integral, abarcando tanto la atención del paciente como la salud del empleado. El programa identifica y trata temas de infecciones que son epidemiológicamente importantes para el hospital. Además, el programa requiere una variedad de estrategias que abarcan todos los niveles del hospital, dependiendo del tamaño del mismo, su ubicación geográfica, los servicios y los pacientes. El programa incluye higiene de manos, sistemas para identificar infecciones y para investigar brotes de enfermedades infecciosas y supervisión para el mejoramiento del uso seguro de agentes antimicrobianos. La evaluación periódica del riesgo y el establecimiento de metas de reducción de riesgos son las guías del programa. (También consulte AOP.5.3)

Elementos medibles de PCI.5 1. Existe un programa integral que abarca todos los niveles del hospital, para reducir el riesgo de

infecciones relacionadas con la atención de salud en pacientes.

2. Existe un programa integral que abarca todos los niveles del hospital, para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención de salud en trabajadores del sector de cuidados de la salud. (También consulte SQE.8.2)

3. El programa incorpora una variedad de estrategias que incluye actividades de vigilancia sistemática y proactiva para determinar las tasas normales (endémicas) de infección.

4. El programa incluye sistemas para investigar brotes de enfermedades infecciosas.

5. Las metas y objetivos medibles de reducción de riesgos están establecidos y revisados.

Estándar PCI.5.1

Todas las áreas de pacientes, personal y visitantes se incluyen en el programa de prevención y control de infecciones.

Intención de PCI.5.1 Las infecciones pueden ingresar al hospital por medio de los pacientes, familias, personal, voluntarios, visitantes y cualquier otra persona, como representantes de ventas. Por consiguiente, se deben incluir en el programa de vigilancia, prevención y control de infecciones a todas las áreas del hospital donde se encuentran las personas.

Elementos medibles de PCI.5.1 1. Todas las áreas de cuidado del hospital se incluyen en el programa de prevención y control de

infecciones.

2. Todas las áreas de personal del hospital se incluyen en el programa de prevención y control de infecciones. (También consulte SQE.8.2)

3. Todas las áreas de visitantes del hospital se incluyen en el programa de prevención y control de infecciones.


170

Estándar PCI.6

El hospital utiliza un enfoque basado en riesgos para establecer el foco del programa de prevención y

reducción de infecciones relacionadas con la atención sanitaria.

Estándar PCI.6.1

El hospital detecta los riesgos de infección, las tasas de infección y las tendencias en infecciones relacionadas con la atención para reducir los riesgos de las mismas.

Intención de PCI.6 y PCI.6.1 Cada hospital deberá identificar aquellas infecciones epidemiológicamente importantes, los sitios de infección y los dispositivos, procedimientos y prácticas asociadas que centrarán los esfuerzos para prevenir y reducir el riesgo y la incidencia de infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Un enfoque basado en riesgos ayuda a los hospitales a identificar aquellas prácticas e infecciones en los que deberían centrar sus programas. Un enfoque basado en riesgos usa la vigilancia como un componente importante para recolectar y analizar datos que guíen la evaluación del riesgo.

Los hospitales recolectan y evalúan datos de las siguientes infecciones y lugares relevantes: a) Las vías respiratorias, como los procedimientos y equipos asociados con la intubación, ventilación

mecánica, traqueotomía y demás. b) El tracto urinario, tal como procedimientos invasivos y tecnología médica asociada con el uso de sondas

urinarias permanentes, sistemas de drenaje urinario, su cuidado y demás. c) Aparatos intravasculares invasivos, como la inserción y el cuidado de catéteres venosos centrales, vías

venosas periféricas y demás d) Heridas quirúrgicas, como su cuidado y tipo de vendaje y procedimientos asépticos asociados e) Enfermedades y organismos epidemiológicamente importantes, organismos resistentes a varios

medicamentos, infecciones altamente virulentas f) Las infecciones emergentes y recurrentes en la comunidad

Además, aplicar el conocimiento científico relacionado con el control de infecciones mediante estrategias como el uso de guías de práctica clínica, programas de tutela de antibióticos, programas para reducir las infecciones comunitarias y hospitalarias e iniciativas para reducir el uso innecesario de dispositivos invasivos pueden reducir significativamente las tasas de infección. (También consulte GLD.11.2)

El proceso de prevención y control de infecciones está diseñado para disminuir el riesgo de infección en pacientes, personal y otras personas. Para alcanzar esta meta, el hospital debe identificar y detectar de forma proactiva los riesgos, las tasas y las tendencias de las infecciones relacionadas con la atención médica. El hospital usa la información de las mediciones para mejorar las actividades de prevención y control de infecciones y para reducir los índices de infecciones relacionadas con la atención sanitaria a los mínimos niveles posibles. Un hospital puede usar mejor los datos y la información de las mediciones al entender los índices y tendencias de otros hospitales similares y contribuir con datos para las bases de datos relacionados con infecciones. (También consulte QPS.4, ME 4 y GLD.5)

Elementos medibles de PCI.6 1. El hospital ha establecido el enfoque del programa mediante la recolección de datos relacionada con

los puntos a) a f) de la intención.

2. Los datos recolectados en los puntos a) a f) se analizan para identificar las prioridades en la reducción de tasas de infección.

3. Se implementan estrategias de control de infecciones para reducir las tasas de infección para las prioridades identificadas.


171

Elementos medibles de PCI.6.1 1. Se monitorizan los riesgos las tasas y las tendencias de infecciones relacionadas con la atención

sanitaria.

2. Los procesos se rediseñan según el riesgo, la tasa y la tendencia de los datos y de la información.

3. El hospital evalúa los riesgos de control de infecciones por lo menos una vez al año y toma acciones para enfocar o reenfocar el programa de prevención y control de infecciones.

Estándar PCI.7

El hospital identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infecciones e implementa

estrategias para reducir el riesgo de infección.

Intención de PCI.7 Los hospitales evalúan y cuidan de los pacientes usando muchos procesos simples y complejos, cada uno está asociado con un nivel de riesgo de infección de pacientes y personal. Es importante para un hospital medir y revisar estos procedimientos e implementar las políticas, procedimientos, educación y actividades basados en la evidencia que sean necesarios y que estén diseñados para reducir el riesgo de infección. (También consulte ACC.6)

Elementos medibles de PCI.7 1. El hospital ha identificado aquellos procesos asociados con el riesgo de infección. (También consulte

MMU.5, ME 1)

2. El hospital ha implementado estrategias, educación y actividades basadas en la evidencia para reducir el riesgo de infección en esos procesos.

3. El hospital identifica cuáles riesgos requieren políticas o procedimientos, educación del personal, cambio en las prácticas y otras actividades para apoyar la reducción de riesgos.

Estándar PCI.7.1

El hospital reduce el riesgo de infecciones asegurando una tecnología médica adecuada, limpieza y esterilización y el manejo adecuado de lavandería y ropa de cama.

Intención de PCI.7.1 El riesgo de infección se minimiza con un proceso adecuado de limpieza, desinfección y esterilización, como la limpieza y desinfección de endoscopios y la esterilización de suministros quirúrgicos y otra tecnología médica invasiva y no invasiva en la atención de los pacientes.4 La limpieza, desinfección y esterilización se pueden llevar a cabo en un área de esterilización central, o bien, con supervisión adecuada, en otras áreas del hospital tales como una clínica de endoscopía. Los métodos de limpieza, desinfección y esterilización mantienen los mismos estándares en cualquier lugar en donde se realicen en el hospital. (También consulte ACC.6) Además, el manejo adecuado de la lavandería y de blancos puede reducir la contaminación de la ropa limpia y reducir el riesgo de infección del personal debido a lavandería y blancos sucios.6

Elementos medibles de PCI.7.1 1. Los métodos de limpieza, desinfección y esterilización de tecnología médica tratan los principios de

prevención y control de infecciones.

2. Los métodos de limpieza, desinfección y esterilización de tecnología médica se aplican uniforme y coordinadamente en todo el hospital.


172

3. Los principios de prevención y control de infecciones se aplican al manejo de lavandería y blancos, incluyendo el transporte, la limpieza y el almacenamiento.

Estándar PCI.7.1.1

El hospital identifica e implementa un proceso para manejar los suministros que expiraron y para la

reutilización de los dispositivos de uso único, cuando las leyes y regulaciones lo permiten.

Intención de PCI.7.1.1 La mayoría de los materiales médicos (fluidos IV, catéteres, suturas y similares) tienen impresa la fecha de expiración. Cuando la fecha de expiración de estos materiales ya pasó, el fabricante no garantiza la esterilidad, seguridad ni estabilidad del artículo. Algunos materiales contienen una declaración que indica que el contenido es estéril si el paquete está intacto. Una política identifica el proceso para asegurar el manejo apropiado de los suministros que ya expiraron.

Además, ciertos dispositivos de uso único pueden reutilizarse en circunstancias específicas.4 Existen dos riesgos asociados con la reutilización de dispositivos de uso único: existe un riesgo aumentado de infección y, hay un riesgo de que el desempeño del dispositivo sea inadecuado o inaceptable después de que se reprocesa. Cuando se reutilizan dispositivos de uso único, no hay una política hospitalaria que norma dicha reutilización. La política es consistente con las leyes y regulaciones nacionales y, los estándares profesionales e incluye la identificación de

a) dispositivos y materiales que pueden ser reutilizados; b) el número máximo de reutilizaciones específicas para cada dispositivo y material que se vuelve a usar; c) los tipos de desgaste y agrietamiento, entre otros, que indica que el dispositivo no puede reusarse; d) el proceso de limpieza para cada dispositivo que empieza inmediatamente después del uso y sigue un

protocolo de limpieza; e) la identificación de pacientes con quienes se han utilizado los dispositivos médicos; y f) una evaluación proactiva de la seguridad de reusar artículos de uso único. El hospital recopila datos de

prevención y control de infecciones para dispositivos y materiales reusados para identificar los riesgos e implementar acciones para reducir los riesgos y mejorar los procesos.

Elementos medibles de PCI.7.1.1 1. El hospital implementa un proceso que sea consistente con las leyes y regulaciones nacionales y los

estándares profesionales que identifique el proceso para el manejo de suministros que ya vencieron. (También consulte ACC.6)

2. Cuando se reutilizan dispositivos y materiales de uso único, el hospital implementa un proceso que trata los incisos a) a f) en la intención.

3. Los datos se usan para identificar riesgos y se implementan acciones para reducir el riesgo y mejorar procesos.

Estándar PCI.7.2

El hospital reduce el riesgo de infecciones mediante la eliminación de residuos.

Intención de PCI.7.2 Los hospitales producen una cantidad considerable de residuos todos los días. Con frecuencia los desechos son o pueden ser infecciosos. Por tanto, la eliminación adecuada de desechos contribuye a la reducción del riesgo de infección en el hospital.6 (También consulte ACC.6 y FMS.5.1). Esto incluye la eliminación de fluidos corporales y materiales contaminados con fluidos corporales, la eliminación de sangre y componentes de la sangre y, eliminación de desechos del depósito de cadáveres y área de autopsias, cuando las hay. (También consulte AOP.5.3.1)


173

Elementos medibles de PCI.7.2 1. La eliminación de residuos infecciosos y fluidos corporales se maneja para minimizar el riesgo de

transmisión de infecciones.

2. El manejo y disposición de sangre y de compuestos de la sangre se gestiona para minimizar el riesgo de transmisión de infecciones.

3. La gestión operación del depósito de cadáveres y área de autopsias se maneja para minimizar el riesgo de transmisión de infecciones.

Estándar PCI.7.3

El hospital implementa prácticas para el manejo y eliminación segura de objetos punzantes y agujas.

Intención de PCI.7.3 Uno de los peligros de las lesiones con agujas es la posible transmisión de enfermedades que se transmiten por la sangre. El manejo incorrecto y la eliminación inapropiada de agujas y objetos punzantes presentan un gran reto de seguridad para el personal. Las prácticas de trabajo influyen en el riesgo de lesión y exposición potencial a la enfermedad. El identificar e implementar prácticas basadas en la evidencia para reducir el riesgo de lesión de objetos punzantes asegura que la exposición a dichas lesiones sea mínima. El hospital necesita darle al personal educación relacionada con el manejo y administración segura de los objetos punzantes y agujas.

La eliminación adecuada de agujas y objetos punzantes también reduce el riesgo de lesión y exposición. La eliminación adecuada incluye el uso de recipientes que puedan cerrarse, que no pueda punzarse y a prueba de derrames en los lados y el fondo. Los recipientes deben estar fácilmente accesibles para el personal y no deben sobrellenarse.

La eliminación de agujas usadas, escalpelos y otros objetos punzantes, cuando no se hace adecuadamente, puede presentar un riesgo a la salud del público en general y para aquellos que trabajan en el manejo de desechos. La eliminación de recipientes con objetos punzantes en el océano, por ejemplo, puede presentar un riesgo para el público si los recipientes se abren. Los hospitales deben eliminar las agujas y objetos punzantes de forma segura o contratar organizaciones para asegurar la eliminación adecuada de recipientes de residuos médicos y que lo hacen de acuerdo a las leyes y regulaciones.

El hospital implementa una política que trata de forma adecuada todos los pasos del proceso, incluyendo la identificación del tipo y uso adecuado de los recipientes, la eliminación de recipientes y la vigilancia del proceso de eliminación. (También consulte ACC.6)

Elementos medibles de PCI.7.3 1. El hospital identifica e implementa prácticas para reducir el riesgo de lesión e infección debido al

manejo y administración de agujas y objetos punzantes.

2. Las agujas y objetos punzantes se recolectan en recipientes especiales, cerrados, a prueba de punciones y derrames y que no son reusados.

3. El hospital debe eliminar las agujas y objetos punzantes de forma segura o contratar fuentes para asegurar la eliminación adecuada de recipientes de residuos médicos o como lo indican las leyes y regulaciones.

Estándar PCI.7.4

El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con las operaciones de servicios de alimentos


174

Intención de PCI.7.4 El almacenamiento y preparación inadecuada de alimentos pueden provocar enfermedades, como intoxicación por alimentos o infección por alimentos. Las enfermedades por alimentos pueden ser particularmente peligrosas e incluso pueden atentar contra la vida en pacientes hospitalizados cuyas condiciones de salud ya están comprometidas debido a una enfermedad, trastorno o lesión. El hospital debe ofrecer un suministro seguro y eficaz de alimentos y productos nutricionales asegurándose de que estos sean almacenados y preparados a temperaturas que eviten el riesgo de crecimiento bacteriano.

La contaminación cruzada, especialmente de alimentos crudos a alimentos cocidos, es otra fuente de infecciones por alimentos. La contaminación cruzada puede ser resultado de la contaminación en manos, mostradores, tablas de picar o paños usados para limpiar los mostradores o platos secos. Además, las superficies en las cuales se preparan los alimentos; los utensilios, aparatos electrónicos, ollas y sartenes usados para preparar los alimentos; y las bandejas, platos y cubiertos usados para servir los alimentos pueden presentar riesgo de infección si no se limpian y desinfectan adecuadamente.

Elementos medibles de PCI.7.4 1. El hospital almacena alimentos y productos nutricionales usando una desinfección, temperatura, luz,

humedad, ventilación y seguridad de forma que reduzca el riesgo de infección.

2. El hospital prepara los alimentos y productos nutricionales usando desinfección y temperatura adecuada.

3. Las medidas de desinfección en la cocina se implementan para prevenir el riesgo de contaminación cruzada.

Estándar PCI.7.5

El hospital reduce el riesgo de infección en las instalaciones asociado con los controles mecánicos y de ingeniería y durante la demolición, construcción y renovación.

Intención de PCI.7.5 Los controles de ingeniería, como sistemas de ventilación de presión positiva, extractores biológicos en los laboratorios, termostatos en unidades de refrigeración y en calentadores de agua usados para esterilizar platos y equipos de cocina, son ejemplos del destacado aporte de los estándares ambientales y controles para la buena desinfección y reducción de riesgos de infección en el hospital.

La demolición, construcción o renovación en cualquier lugar dentro del hospital pude ser un riesgo grande en el control de infecciones. La exposición al polvo y residuos de construcción, al ruido, la vibración y otros peligros puede ser potencialmente peligrosa para la función pulmonar y para la seguridad del personal y los visitantes. El hospital usa criterios de riesgo para tratar el impacto de la renovación o nueva construcción en los requisitos de la calidad de aire, prevención y control de infecciones, requisitos de servicios, ruido, vibración y procedimientos de emergencia. (También consulte FMS.4, ME 3)

Elementos medibles de PCI.7.5 1. Los controles de ingeniería se implementan para minimizar los riesgos de infección en el hospital.

2. El hospital tiene un programa desarrollado que usa criterios de riesgo para evaluar el impacto de la renovación o de la nueva construcción e implementa el programa cuando se lleva a cabo una demolición, construcción o renovación.

3. Es posible evaluar y manejar el riesgo e impacto de una demolición, renovación o construcción en la calidad del aire y en las actividades de prevención y control de infecciones.


175

Estándar PCI.8

El hospital proporciona precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes, visitantes y personal de las enfermedades transmisibles y protege a los pacientes inmunosuprimidos de adquirir

infecciones a las que pueden estar expuestos.

Estándar PCI.8.1

El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar un flujo repentino de pacientes con infecciones

transmitidas por el aire cuando no hay disponibles habitaciones con presión negativa.

Intención de PCI.8 y PCI.8.1 El hospital desarrolla políticas y procedimientos que establecen procedimientos de aislamiento y barrera para el hospital. Estos dependen del método de transmisión de enfermedades y tratan a los pacientes individuales que pueden estar infectados o inmunosuprimidos. Los procedimientos de aislamiento también lidian con la protección del personal y los visitantes y el medio ambiente de los pacientes. (También consulte COP.3)

Las precauciones de transmisión por aire son necesarias para prevenir la transmisión de agentes infecciosos que pueden permanecer suspendidos en el aire durante largos períodos de tiempo. La colocación preferida para un paciente con infecciones transmitidas por el aire es en una habitación con presión negativa. Cuando la estructura del edificio no permite la construcción inmediata de una habitación con presión negativa, el hospital puede hacer circular aire mediante un sistema de filtración de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA) a una velocidad de por lo menos 12 cambios de aire por hora.2

El hospital debe tener un programa que trabaje en cómo manejar a los pacientes con infecciones transmitidas por el aire durante cortos períodos de tiempo cuando no hay disponibles habitaciones con presión negativa ni sistemas de filtración HEPA, así como cuando hay un gran flujo de pacientes con infecciones contagiosas.

La limpieza adecuada de la habitación durante la estadía del paciente en el hospital y la limpieza final de la habitación luego que el paciente fue dado de alta se realizan de acuerdo a las directrices de control de infecciones.

Elementos medibles de PCI.8 1. Los pacientes con enfermedades contagiosas o con sospechas de estas se aíslan de acuerdo con las

directrices recomendadas. (También consulte ACC.6)

2. Los pacientes con enfermedades transmisibles se separan de los pacientes y del personal que están en mayor riesgo debido a inmunosupresión u otras razones.

3. Las habitaciones con presión negativa son monitoreadas rutinariamente y están disponibles para pacientes con infección que requieren aislamiento de infecciones transmitidas por el aire; cuando no hay disponibles habitaciones con presión negativa se pueden usar habitaciones con sistemas de filtración HEPA con un mínimo de 12 cambios de aire por hora.

4. La limpieza de las habitaciones infectadas durante la hospitalización del paciente y luego del alta siguen las directrices de control de infecciones.

Elementos medibles de PCI.8.1 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar pacientes con infecciones transmitidas

por el aire durante cortos períodos de tiempo cuando no hay disponibles habitaciones con presión negativa.

2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar el flujo de pacientes con enfermedades contagiosas.

3. El personal recibe educación para el manejo de pacientes con infecciones cuando hay un flujo repentino o cuando no hay habitaciones con presión negativa disponibles.


176

Estándar PCI.9

Hay guantes, mascarillas, protectores oculares, otro equipo de protección, jabón y desinfectantes disponibles y

se usan correctamente cuando es necesario.

Intención de PCI.9 La higiene de las manos (como el uso de desinfectantes), las técnicas de barrera (como el uso de equipo de protección personal) y los agentes desinfectantes son herramientas fundamentales para prevenir y controlar adecuadamente las infecciones y, por lo tanto, deben estar disponibles en cualquier sitio de atención en el que podrían ser necesarios. El hospital identifica esas situaciones en las que se necesita el uso de equipo de protección personal, tal como mascarillas, protección ocular, batas o guantes y proporciona capacitación para su uso correcto. El jabón, los desinfectantes y las toallas u otros medios de secado se ubican en aquellas áreas en las que se requieren procedimientos de lavado y desinfección de manos. El personal recibe capacitación sobre cómo realizar correctamente los procedimientos de lavado de manos, desinfección de manos y desinfección de superficies, así como el uso adecuado del equipo de protección personal. (También consulte IPSG.5 y ACC.6)

Elementos medibles de PCI.9 1. El hospital identifica las situaciones en las que se necesita el uso de equipo de protección personal y

se asegura de que esté disponible en cualquier sitio de atención en el que podría ser necesario.

2. El equipo de protección personal se usa adecuadamente en esas situaciones identificadas.

3. Hay procedimientos de desinfección de superficies implementados en áreas y situaciones del hospital que se ha identificado que están en riesgo de transmisión de infecciones.

4. El jabón, los desinfectantes y las toallas u otros medios de secado se ubican en las áreas en las que se requieren procedimientos de lavado y desinfección de manos.

Estándar PCI.10

El proceso de prevención y control de infecciones se integra con el programa general para la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital, a través de medidas que son epidemiológicamente importantes para el hospital.

Intención de PCI.10 El hospital usa la información de las mediciones para mejorar las actividades de prevención y control de infecciones y para reducir los índices de infecciones relacionadas con la atención de salud a los mínimos niveles posibles. Un hospital puede usar mejor los datos y la información de las mediciones al entender los índices y tendencias de otros hospitales similares y proporcionar datos para las bases de datos relacionados con infecciones. Todos los departamentos y servicios del hospital tienen la obligación de participar en las prioridades pertinentes en todo el hospital para la medición y también para seleccionar las medidas para las prioridades específicas de los departamentos y servicios para el programa de prevención y control de infecciones.

Elementos medibles de PCI.10 1. Las actividades de prevención y control de infecciones se integran con el programa de mejora de la

calidad y la seguridad de los pacientes del hospital. (También consulte GLD.4 y GLD.11)

2. Se recolectan y analizan los datos de monitorización para las actividades de prevención y control de infecciones y se incluyen infecciones epidemiológicamente importantes.

3. Los datos de monitorización se usan para evaluar y apoyar las mejoras del programa de prevención y control de infecciones.


177

4. Se documentan los datos de monitorización y trimestralmente se proporcionan análisis de datos y recomendaciones al liderazgo.

Estándar PCI.11

El hospital proporciona educación sobre las prácticas de prevención y control de infecciones al personal, a los médicos, a los pacientes, a las familias y a otros encargados del cuidado cuando esté indicado por su

participación en la atención.

Intención de PCI.11 Para que un hospital tenga un programa eficaz de prevención y control de infecciones, debe educar sobre el programa a los miembros del personal cuando empiezan a trabajar en el hospital y después, de una manera regular. El programa de educación incluye al personal profesional, al personal de apoyo clínico y no clínico, a los pacientes y a las familias, incluso a los comerciantes y a otros visitantes. Se recomienda a los pacientes y a las familias que participen en la implementación y el uso de las prácticas de prevención y control de infecciones en el hospital.

La educación se proporciona como parte de la orientación para los empleados recién contratados y se recuerda periódicamente, o por lo menos cuando ocurre un cambio en las políticas, los procedimientos y las prácticas que sirven de guía al programa de prevención y control de infecciones del hospital. La educación también incluye la comunicación de hallazgos y tendencias que se obtienen de las actividades de medición. (También consulte SQE.7)

Elementos medibles de PCI.11 1. El hospital proporciona educación sobre prevención y control de infecciones a todo el personal y a

otros profesionales.

2. El hospital proporciona educación sobre prevención y control de infecciones a los pacientes y a las familias.

3. Todo el personal recibe educación sobre las políticas, los procedimientos y las prácticas del programa de prevención y control de infecciones.

4. Se proporciona educación periódica en respuesta a las tendencias significativas de los datos sobre las infecciones.

5. Los hallazgos y las tenencias que se obtienen de las actividades de medición se comunican en todo el hospital y se incluyen como parte de la educación periódica.

Referencias 1. US Centers for Disease Control and Prevention.

Infection Control in Health Care Facilities. (Actualizado: 12 de feb de 2013). Acceso 16 de ago de 2013. http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/.

2. Facility Guidelines Institute. Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities. Chicago: American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association, 2010. Acceso 16 de ago de 2013. http://www.fgiguidelines.org/guidelines2010.php.

3. US Centers for Disease Control and Prevention. Options for Evaluating Environmental Cleaning. Guh A, Carling P; Environmental Evaluation Workgroup. Dic 2010. Acceso 16 de ago de 2013.

http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/Evaluating-Environmental-Cleaning.html.

4. Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Atlanta: US Centers for Disease Control and Prevention, 2008. Acceso 16 de ago de 2013. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf.

5. Sehulster LM, et al. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago: American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association, 2004.

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178

Acceso de 16 ago de 2013. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf.

6. Siegel JD, et al.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Atlanta: US Centers for Disease Control and Prevention, 2007. Acceso 16 de ago de 2013. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf.

7. World Health Organization. Infection Prevention and Control in Health Care. Acceso 16 de ago de 2013. http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/en/index.html.

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf

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http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf

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http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/en/index.html

http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/en/index.html

179

Cambios en el capítulo GLD Nota: el resumen del capítulo proporciona definiciones de los niveles de liderazgo a los que se hace referencia en los estándares.


GLD.1 Cambio en los requisitos

Nueva redacción del estándar, la intención y los elementos medibles (ME) para brindar más claridad en los requisitos; adición de ME 5 para hacer énfasis en la necesidad de describir en la documentación cuándo y cómo se puede delegar el órgano de gobierno y la autoridad de los altos ejecutivos

GLD.1.1 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Combinación de GLD.1.1 y GLD.1.4 (4ta edición) en un solo estándar; nueva redacción y consolidación de ME para aclarar los requisitos


Se cambió el estándar de GLD.1.5 (4ta edición); se revisó la intención y los ME para aclarar los requisitos; se agregó texto a ME 2 para exigir que los responsables del órgano de gobierno reciban y actúen de acuerdo con los informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes, por lo menos trimestralmente y que los informes incluyan los eventos adversos y de vigilancia

GLD.2 Sin cambio significativo

Cambio del término gerente principal o director (4ta edición) a Director Ejecutivo en el estándar, la intención y los ME para mayor claridad (este cambio se realizó en todo el capítulo)

GLD.3 Cambio en los requisitos

Cambio del término líderes de la organización a liderazgo del hospital, que se usa constantemente en los estándares del capítulo que se refieren a este nivel de liderazgo dentro del hospital; se amplió el ME 1 que requiere que los directores ejecutivos y el liderazgo del hospital se identifiquen por título, nombre y responsabilidades colectivas en los documentos del hospital

GLD.3.1 Cambio en los requisitos

Adición de requisitos de MCI.1 (4ta edición) y GLD.3.2 (4ta edición) a este estándar; adición de ME 3 para hacer énfasis en la necesidad de que el liderazgo del hospital proporcione la información sobre la calidad de los servicios a las partes interesadas

Órgano de gobierno, liderazgo y dirección (GLD)


180



Traslado y combinación de MCI.4 y MCI.5 (4ta edición) para alinear mejor los requisitos del liderazgo del hospital; revisión del estándar, la intención y los ME para aclarar las expectativas

GLD.3.3 Cambio en la numeración

Traslada l estándar de GLD.3.5 (4ta edición); nueva redacción del estándar, la intención y los ME para mayor claridad

GLD.4 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Traslado, combinación y simplificación de QPS.1, QPS.1.1 y QPS.1.3 (4ta edición) aquí para alinear los requisitos del liderazgo del hospital; revisión del estándar, la intención y los ME para aclarar las expectativas


Se trasladaron los requisitos de QPS.1, ME 4 (4ta edición) y QPS.1.4 (4ta edición) para alinear mejor los requisitos del liderazgo del hospital; se cambió la redacción del estándar, la intención y los ME para mayor claridad; se agregó texto para exigir la entrega de informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes al órgano de gobierno; se agregó ME 2 para hacer énfasis en la necesidad de que el liderazgo del hospital informe al órgano de gobierno por lo menos cada seis meses respecto a los eventos de vigilancia y la respuesta del hospital a esos eventos.


Traslado de los requisitos de QPS.1.2 y QPS.3 (4ta edición) para alinear mejor los requisitos del liderazgo del hospital; nueva redacción del estándar, la intención y los ME para aclarar las expectativas


Traslado de los requisitos de GLD.3.3 (4ta edición) para mejorar el flujo del capítulo; nueva redacción del estándar, la intención y los ME para mayor claridad; adición de ME 3 para exigir la revisión de credenciales para los contratos del personal profesional médico


Traslado de los requisitos de GLD.3.3.1 (4ta edición) para mejorar el flujo del capítulo; revisión de ME para agregar y aclarar las expectativas


Traslado de los requisitos de GLD.3.3.2 (4ta edición) para mejorar el flujo del capítulo

GLD.7 Cambio en la numeración

Traslado y ampliación de los requisitos de GLD.3.2.1 (4ta edición); revisión del estándar, la intención y los ME para aclarar las expectativas; adición de requisitos respecto a las decisiones del liderazgo del hospital en relación con la dotación de personal

GLD.7.1 Nuevo estándar Introducción de un nuevo estándar para hacer énfasis en la necesidad de proteger a los pacientes y al personal de medicamentos, tecnología médica y suministros contaminados, falsos o desviados


Traslado de los requisitos de GLD.4 (4ta edición) para mejorar el flujo del capítulo; cambios mínimos en la redacción del estándar, la intención y los ME para mayor claridad; adición de texto sobre la cultura de seguridad al ME 3

ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)

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Consolidación y condensación de los requisitos de GLD.5 y GLD.5.2–GLD.5.4 (4ta edición) en un solo estándar


Traslado y consolidación de los requisitos de GLD.5.1 y GLD.5.1.1 (4ta edición) en un solo estándar


Traslado e incorporación de los requisitos de QPS.3.1, QPS.3.2 y QPS.3.3 (4ta edición); cambios grandes en la redacción del estándar, la intención y los ME, para hacer énfasis en la función del líder de departamento o servicio y su participación en las prioridades de mejora de todo el hospital y monitorización y la mejora de la atención específica de los pacientes de los departamentos y servicios

GLD.11.1 Nuevo estándar Adición de nuevo estándar de ampliación de GLD.11 en la quinta edición para hacer énfasis en la necesidad del uso de actividades de mejora de la calidad en los departamentos y servicios en las revisiones continuas de la práctica profesional de los médicos y las evaluaciones anuales de desempeño del personal de enfermería y otros profesionales médicos


Traslado de los requisitos de QPS.2.1 (4ta edición); revisión del estándar, la intención y los ME para aclarar las expectativas

GLD.12 – 12.2


Traslado de GLD.6 – GLD.6.2 (4ta edición) y cambio en la redacción de los estándares y la intención para mayor claridad; cambio en la redacción y reducción de la cantidad de ME

GLD.13 y GLD.13.1

Nuevos estándares Adición de nuevos requisitos para el liderazgo del hospital para crear, implementar, apoyar, monitorizar y actuar para mejorar la cultura de seguridad


Se trasladaron los requisitos de SQE.8.3 (4ta edición) a este capítulo para alinearlos mejor con los requisitos del liderazgo del hospital; se agregó texto a la intención y a los ME para mayor claridad

GLD.15–19 Cambio en los requisitos; cambio en la numeración

Adición de estándares a este capítulo, que se aplican a los hospitales que llevan a cabo investigaciones con sujetos humanos, pero no cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como Hospital de Universitario; cambio en la numeración de algunos estándares de la 4ta edición con cambios en el texto para mayor claridad: GLD.16 (anteriormente PFR.7); GLD.17 (anteriormente PFR.7.1); GLD.18 (anteriormente PFR.8); GLD.19 (anteriormente PFR.9)


Los siguientes estándares aparecían en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): GLD.3.4, GLD.5.5.


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Resumen Nota: en todos los estándares de GLD, el término líderes se utiliza para indicar que una o más personas son responsables de las expectativas descritas en el estándar. Liderazgo se utiliza para indicar que un grupo de líderes es responsable en conjunto de las expectativas descritas en el estándar.1–3

Los estándares de este capítulo están agrupados de acuerdo con la siguiente jerarquía de liderazgo (como se ilustra en la siguiente figura):

Nivel I: Órgano de gobierno

El órgano de gobierno puede tener muchas configuraciones. Por ejemplo, el órgano de gobierno puede estar formado por un grupo de personas (tales como una junta comunitaria) uno o más propietarios individuales, o en el caso de los hospitales públicos, el Ministerio de Salud. Cualquier persona, entidad o grupo responsable de los requisitos de los estándares de GLD.1.1 se considera como el órgano de gobierno del hospital.

Nivel II: Director Ejecutivo

El más alto ejecutivo del hospital, comúnmente llamado director ejecutivo, es un cargo ocupado por una o más personas seleccionadas por el órgano de gobierno para administrar la organización en las actividades diarias. Por lo general este cargo es ocupado por un médico, un administrador, o ambos en conjunto. En los centros médicos académicos, el decano de la escuela de medicina puede estar en este nivel ejecutivo en el hospital.

Nivel III: Liderazgo del hospital

Los estándares asignan al liderazgo del hospital una gama de responsabilidades con la intención de guiar en colaboración al hospital para el cumplimiento de su misión. Con mucha frecuencia el liderazgo del hospital está formado por un médico que representa al personal médico del hospital, un jefe de enfermeros que representa a todos los niveles de enfermería del hospital, administradores de alta gerencia y cualquier otra persona que seleccione el hospital, como un director de calidad o el vicepresidente de recursos humanos. En los hospitales más grandes que tienen organizaciones con estructuras diferentes, como divisiones, el liderazgo del hospital puede incluir a los líderes de las divisiones. Cada hospital identifica su liderazgo del hospital y los estándares GLD.3 a GLD.7.1 describen las responsabilidades de este grupo. GLD.8 describe las responsabilidades del personal clínico, sin embargo, pueden organizarse formal o informalmente. En los centros médicos académicos, el líder de educación médica y el líder de investigación clínica pueden formar parte del liderazgo del hospital.


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Nivel IV: Líderes de departamento/servicio

Para la entrega diaria eficaz y eficiente de los servicios clínicos y la administración de la organización, los hospitales se dividen con mayor frecuencia en subgrupos cohesivos tales como departamentos, servicios o unidades bajo la dirección de uno o varios líderes de departamento/servicio. Los estándares GLD.9 a GLD.11.2 describen las expectativas de estos líderes de departamento/servicio. Por lo general, los grupos consisten en departamentos clínicos, tales como de medicina, cirugía, obstetricia, pediatría y otros; uno o más subgrupos de enfermería; servicios o departamentos de diagnóstico, como de radiología y laboratorio clínico; servicios de farmacia, tanto centralizados, como distribuidos en todo el hospital; servicios auxiliares, como transporte, trabajo social, compras, administración del centro y recursos humanos, entre otros. La mayoría de los hospitales más grandes también tienen administradores en estos subgrupos. Por ejemplo, enfermería puede tener un administrador del funcionamiento de los quirófanos y uno para los servicios para pacientes ambulatorios, el departamento de medicina puede tener administradores en cada unidad clínica para pacientes y la oficina comercial del hospital puede tener administradores de las diferentes funciones comerciales, tales como control de camas, facturación y adquisiciones, entre otras.

Finalmente, el capítulo de GLD contiene requisitos relacionados con todos los niveles descritos anteriormente. Estos requisitos se encuentran en GLD.12 a GLD.19 e incluyen la cultura de seguridad, ética, educación de profesionales médicos e investigación, cuando se lleve a cabo.


184


Órgano de gobierno del hospital

Estándar GLD.1

La estructura y la autoridad del órgano de gobierno se describen en los estatutos, políticas y procedimientos o

documentos similares.

Intención de GLD.1 Hay una entidad (por ejemplo, un ministerio de salud), uno o varios propietarios o un grupo de personas identificadas (por ejemplo, una junta o un organismo rector) responsable de supervisar el funcionamiento del hospital y proporcionar servicios de atención de salud de alta calidad a su comunidad o a la población que busque atención. La estructura, las responsabilidades y la rendición de cuentas de esta entidad se describen en un documento que identifica cómo se deben llevar a cabo. También se describe cómo se evaluará la entidad rectora de acuerdo con criterios específicos. Por ejemplo, los criterios pueden estar relacionados con las responsabilidades específicas y la rendición de cuentas que se describen en los documentos requeridos en ME 2 y la efectividad con la que se han llevado a cabo y los criterios de órgano de gobierno público o los criterios desarrollados y adoptados por la entidad rectora. La estructura del órgano de gobierno del hospital se representa o muestra en un organigrama de la organización u otro documento que indique las líneas de autoridad y responsabilidad. Las personas representadas en el cuadro se identifican por su título o nombre.

Elementos medibles de GLD.1 1. La estructura del órgano de gobierno del hospital se describe en un documento escrito y las personas

responsables del órgano de gobierno del hospital se identifican por nombre y función de órgano de gobierno.

2. Las responsabilidades y la rendición de cuentas del órgano de gobierno se describen en el documento.

3. El documento describe de qué manera se evaluará a la entidad rectora y los criterios aprobados para el proceso de evaluación.

4. Se realiza una evaluación anual de la entidad rectora y los resultados se documentan.

5. El documento describe cuándo y cómo se puede delegar el órgano de gobierno y la autoridad de los altos ejecutivos.

Estándar GLD.1.1

Las responsabilidades y la rendición de cuentas de las operaciones de la entidad rectora se describen en un

documento escrito.

Intención de GLD.1.1 Las responsabilidades y la rendición de cuentas de la entidad rectora se describen en un documento que identifica cómo se deben llevar a cabo. La entidad rectora tiene responsabilidades importantes que debe llevar a cabo para que el hospital tenga un liderazgo definido, funcione eficientemente y proporcione servicios de atención de salud de alta calidad. Estas responsabilidades están principalmente en el nivel de aprobación e incluyen

aprobar y revisar periódicamente la misión del hospital y garantizar que el público conozca la misión del hospital;

aprobar los diferentes planes estratégicos y de operaciones del hospital, así como las políticas y los procedimientos necesarios para el funcionamiento diario del hospital;


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aprobar la participación del hospital en los programas de educación de profesionales de atención de salud e investigación y en la supervisión de la calidad de esos programas; (También consulte GLD.14 y GLD.15)

aprobar o proporcionar presupuestos de capital y de operación y otros recursos necesarios para el funcionamiento del hospital y para cumplir con la misión y el plan estratégico del hospital y

asignar o aprobar a los directores ejecutivos del hospital y realizar una evaluación anual del desempeño de la persona utilizando un proceso y criterios establecidos.

Elementos medibles de GLD.1.1 1. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar, revisar periódicamente y garantizar

que el público conozca la declaración de la misión del hospital.

2. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar los planes estratégicos, los planes de operaciones, las políticas y los procedimientos del hospital.

3. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar los presupuestos de capital y de operación y asignan otros recursos necesarios para cumplir con la misión del hospital. (También consulte COP.8)

4. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar la participación del hospital en los programas de educación de profesionales de atención de salud e investigación y en la supervisión de la calidad de esos programas.

5. Las personas responsables del órgano de gobierno deben asignar y evaluar anualmente a los directores ejecutivos mediante un proceso y criterios establecidos.

Estándar GLD.1.2

Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar el programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital y regularmente reciben informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes y

toman las medidas necesarias.

Intención de GLD.1.2 La estructura del órgano de gobierno aprueba o proporciona todos los programas y políticas del hospital y asigna los recursos para cumplir con la misión del hospital. Una responsabilidad importante es realizar todas las obligaciones de manera de apoyar la mejora continua en la calidad y la seguridad de los pacientes. Esta importante inversión en la calidad requiere planificación, asignación de los recursos adecuados y monitorización de los avances. Entonces, el órgano de gobierno aprueba el programa de calidad anualmente y recibe informes de calidad de manera regular. Los informes pueden ser globales o centrados específicamente en un servicio clínico, un grupo de pacientes o algún aspecto operativo. Por lo tanto, durante un período de tiempo, todos los aspectos del programa de calidad, incluyendo los eventos adversos y eventos de vigilancia, se presentan al órgano de gobierno para su conocimiento y discusión. Cuando la discusión se traduce en acciones, como la asignación de recursos adicionales, estas acciones se registran en actas, que luego se vuelven a examinar en una próxima reunión.

Elementos medibles de GLD.1.2 1. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar anualmente el programa de calidad

y seguridad de los pacientes del hospital.

2. Las personas responsables del órgano de gobierno reciben y actúan de acuerdo con los informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes, incluyendo los eventos adversos y de vigilancia, por lo menos trimestralmente. (También consulte QPS.4.1, ME 5)

3. Las actas reflejan las acciones tomadas y cualquier seguimiento a las mismas.


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Responsabilidades de los directores ejecutivos

Estándar GLD.2

Un director ejecutivo es responsable del funcionamiento del hospital y del cumplimiento de las leyes y los

reglamentos aplicables.

Intención de GLD.2 El liderazgo eficaz es esencial para que un hospital pueda funcionar eficientemente y cumplir con su misión. El liderazgo es lo que proporcionan las personas en conjunto e individualmente al hospital y lo puede llevar a cabo cualquier cantidad de personas.

El director ejecutivo es responsable de todas las operaciones diarias del hospital. Esto incluye la adquisición y el inventario de los suministros esenciales, el mantenimiento de las instalaciones físicas, la administración financiera, la gestión de la calidad y otras responsabilidades. La educación y la experiencia de las personas cumplen con los requisitos de la descripción del cargo. El director ejecutivo colabora con el liderazgo del hospital al definir la misión del hospital y planificar las políticas, los procedimientos y los servicios clínicos relacionados con esa misión. Una vez aprobado por la entidad rectora, el director ejecutivo es responsable de implementar todas las políticas y garantizar el cumplimiento de todas las políticas por el personal del hospital. (También consulte el capítulo de QPS)

El director ejecutivo es responsable del cumplimiento del hospital

de las leyes y los reglamentos aplicables;

responde a cualquier informe de las entidades reguladoras y de evaluación y

procesos para administrar y controlar los recursos humanos y financieros, entre otros.

Elementos medibles de GLD.2 1. La educación y la experiencia de los directores ejecutivos cumplen con los requisitos de la descripción

del cargo.

2. El director ejecutivo administra las operaciones diarias del hospital, incluyendo las responsabilidades indicadas en la descripción del cargo.

3. El director ejecutivo recomienda políticas, planes estratégicos y presupuestos a la entidad rectora.

4. El director ejecutivo asegura el cumplimiento de las políticas aprobadas.

5. El director ejecutivo asegura el cumplimiento de las leyes y los reglamentos aplicables.

6. El director ejecutivo responde a cualquier informe de las entidades reguladoras y de evaluación.

Responsabilidades del Liderazgo del hospital

Estándar GLD.3

El liderazgo del hospital está identificado y es responsable colectivamente de la definición de la misión del hospital y de la creación de los programas y las políticas que se necesitan para cumplir con la misión.

Intención de GLD.3 El liderazgo del hospital proviene de varias fuentes. La entidad rectora nombra a los directores ejecutivos. El director ejecutivo puede nombrar a otros en el liderazgo del hospital. El liderazgo del hospital puede tener títulos formales, tales como Director Médico o Director de Enfermería, pueden ser líderes de los


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departamentos o servicios clínicos y no clínicos o pueden ser reconocidos informalmente por su antigüedad, estatura o contribución al hospital. Es importante que el liderazgo del hospital se reconozca y se presente en el proceso de definición de la misión del hospital. Con base en la misión, el liderazgo del hospital trabaja en conjunto y colaboración para desarrollar los programas, las políticas y los servicios que se necesitan para cumplir con la misión. Cuando los propietarios o agencias externas al hospital establecen el marco de la misión y las políticas, el liderazgo del hospital trabaja en colaboración para llevar a cabo la misión y las políticas.

Elementos medibles de GLD.3 1. Los directores ejecutivos y el liderazgo del hospital se identifican por título y nombre y sus

responsabilidades colectivas se describen en documentos escritos.

2. El liderazgo del hospital es responsable de definir la misión del hospital.

3. El liderazgo del hospital es responsable de crear las políticas y los procedimientos necesarios para llevar a cabo la misión.

4. El liderazgo del hospital asegura el cumplimiento de las políticas y los procedimientos.

Estándar GLD.3.1

El liderazgo del hospital identifica y planifica el tipo de servicios clínicos necesarios para satisfacer las

necesidades de los pacientes atendidos en el hospital.

Intención de GLD.3.1 Los servicios de atención a los pacientes se planifican y diseñan para responder a las necesidades de la población de pacientes. La atención y los servicios a prestar se documentan y son coherentes con la misión del hospital. El liderazgo del hospital determina con los líderes de los diferentes departamentos y servicios del hospital los servicios de diagnostico, terapéuticos, de rehabilitación, entre otros, que son esenciales para la población de pacientes. El liderazgo del hospital también planifica con los líderes de los departamentos y servicios el alcance y la intensidad de los diferentes servicios que presta el hospital directa o indirectamente. Cuando es aplicable a la misión, el liderazgo del hospital planifica y participa con la comunidad, los hospitales locales y otros para satisfacer las necesidades de atención de la salud de la comunidad. Los servicios planificados reflejan la dirección estratégica del hospital y la perspectiva de los pacientes a los que atiende el hospital.

La planificación de los servicios de atención a los pacientes también implica que el liderazgo del hospital defina sus comunidades y poblaciones de pacientes, la identificación de las necesidades de la comunidad en cuanto a servicios y la planificación de la comunicación permanente con los principales grupos de interés de la comunidad. Las comunicaciones pueden ser directas a los individuos o a través de los medios de comunicación públicos y agencias de la comunidad o de terceros. Los tipos de información comunicada incluyen

información sobre los servicios, horarios de atención y el proceso para obtener atención e

información sobre la calidad de los servicios, que se proporciona al público y a las fuentes de referencia.

Elementos medibles de GLD.3.1 1. El liderazgo del hospital determina y planifica con los líderes de los departamentos y servicios el tipo

de atención y servicios que presta el hospital, que son coherentes con la misión del hospital y las necesidades de los pacientes atendidos por el hospital. (También consulte ACC.1, ME 1)

2. El liderazgo del hospital se comunica con los principales grupos de interés de su comunidad para facilitar el acceso a la atención y a la información sobre sus servicios de atención a los pacientes.

3. El liderazgo del hospital proporciona a los grupos de interés los datos e información sobre la calidad de sus servicios. (También consulte QPS.6, ME 4)


188

4. El liderazgo del hospital describe y documenta la atención y los servicios a proporcionar.

Estándar GLD.3.2

El liderazgo del hospital asegura la comunicación eficaz en todo el hospital.

Intención de GLD.3.2 La comunicación eficaz dentro del hospital es responsabilidad del liderazgo del hospital. Por lo tanto, el liderazgo del hospital entiende la dinámica de la comunicación entre los grupos de profesionales; entre las unidades estructurales, tales como los departamentos; entre los grupos de profesionales y de no profesionales; entre los profesionales de la salud y la administración; entre los profesionales de la salud y las familias y entre los profesionales de la salud y las organizaciones externas; por ejemplo. El liderazgo del hospital no solo establece los parámetros para la comunicación eficaz, sino también sirve de modelo para la comunicación eficaz de la misión, las estrategias y planes del hospital, así como de otra información pertinente. El liderazgo del hospital pone atención a la exactitud y oportunidad de la información que se comparte y comunica en todo el hospital.

Para coordinar e integrar la atención a los pacientes, el liderazgo del hospital desarrolla una cultura que hace énfasis en la colaboración y la comunicación. Se usan métodos formales (por ejemplo, los comités permanentes, equipos conjuntos) e informales (por ejemplo, boletines informativos y carteles) para promover la comunicación entre los servicios y los miembros individuales del personal. La coordinación de los servicios clínicos se origina de la comprensión de la misión y los servicios de cada departamento y la colaboración para desarrollar políticas y procedimientos comunes.

Elementos medibles de GLD.3.2 1. El liderazgo del hospital asegura el establecimiento de procesos para comunicar oportunamente la

información pertinente en todo el hospital.

2. El liderazgo del hospital asegura la comunicación eficaz entre los departamentos y servicios clínicos y no clínicos y los miembros individuales del personal.

3. El liderazgo del hospital comunica al personal la visión, la misión, los objetivos, las políticas y los planes del hospital.

Estándar GLD.3.3

El liderazgo del hospital asegura que haya programas uniformes para el reclutamiento, la retención, el desarrollo y la continuación de la educación de todo el personal.

Intención de GLD.3.3 La capacidad de un hospital para atender a los pacientes está directamente relacionada con su capacidad de atraer y retener al personal calificado y competente. El liderazgo del hospital reconoce que la retención del personal, en lugar de reclutamiento, ofrece mayores beneficios a largo plazo. La retención se incrementa cuando la dirección del hospital apoya el avance personal a través de la educación continua. Por lo tanto, el liderazgo del hospital planifica y pone en práctica un programa uniforme y procesos relacionados de reclutamiento, retención, desarrollo y educación continua para cada categoría de personal. El programa de reclutamiento del hospital considera las guías publicadas, tales como las de la Organización Mundial de la Salud, el Consejo Internacional de Enfermería y la Asociación Médica Mundial.

Elementos medibles de GLD.3.3 1. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de reclutamiento de personal. (También consulte

SQE.2, ME 1)

2. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de retención de personal.


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3. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de desarrollo y educación continua del personal. (También consulte SQE.8)

4. La planificación ocurre en colaboración e incluye a todos los departamentos y servicios del hospital.

Liderazgo del hospital para la calidad y seguridad de los

pacientes

Estándar GLD.4

El liderazgo del hospital planifica, desarrolla y pone en práctica un programa de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes.

Estándar GLD.4.1

El liderazgo del hospital comunica regularmente la información de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes al órgano de gobierno y al personal del hospital.

Intención de GLD.4 y GLD.4.1 El liderazgo y la planificación son esenciales para que un hospital pueda iniciar y mantener con éxito las mejoras y reducir los riesgos de los pacientes y el personal. El liderazgo y la planificación empiezan con la entidad rectora del hospital, junto con aquellos que administran y dirigen diariamente las actividades clínicas y administrativas del hospital. Colectivamente, estas personas representan a los líderes de los departamentos y servicios del hospital. El liderazgo del hospital es responsable de establecer y brindar apoyo continuo para el compromiso de la organización hacia la calidad. El liderazgo del hospital desarrolla el programa de calidad y seguridad de los pacientes para la aprobación del órgano de gobierno y a través de su visión y apoyo, le da forma a la cultura de calidad del hospital. (También consulte QPS.1)

El liderazgo del hospital selecciona los métodos que utiliza el hospital para medir, evaluar y mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes. Además, el liderazgo del hospital determina la forma en que se dirigirá y administrará diariamente el programa, por ejemplo, mediante un departamento de calidad y garantiza que el programa tenga los recursos adecuados para ser eficaz.

El liderazgo del hospital también pone en práctica una estructura y un proceso para las actividades generales de monitorización y coordinación del programa en todo el hospital. Estas acciones garantizan la coordinación entre todos los departamentos y servicios para la medición y los esfuerzos de mejora. La coordinación se puede lograr a través de un consejo o comité de gestión de la calidad o alguna otra estructura. La coordinación promueve un enfoque de todo el sistema de las actividades de monitorización y mejora de la calidad mientras se reduce la duplicación de esfuerzos; por ejemplo, dos departamentos que miden independientemente procesos o resultados similares. (También consulte QPS.2 y PCI.10, ME 1)

El liderazgo del hospital también es responsable de verificar que se preparen los informes de calidad, por lo menos trimestralmente, para la revisión y discusión del órgano de gobierno, y de que se lleven a cabo las acciones del órgano de gobierno en relación con los informes del programa de calidad. Además de los informes trimestrales sobre la calidad, por lo menos cada seis meses se debe presentar al órgano de gobierno un informe de calidad que incluya

la cantidad y el tipo de eventos de vigilancia y las causas fundamentales relacionadas;

si se informó a los pacientes y las familias sobre el evento;

las acciones tomadas para mejorar la seguridad en respuesta a los eventos y

si se mantuvieron las mejoras.


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La comunicación regular al personal de la información sobre el programa de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes es esencial. Este flujo de las comunicaciones sobre la calidad ocurre a través de canales eficaces, tales como boletines informativos, carteles, reuniones con el personal y procesos de recursos humanos. La información puede ser relacionada con proyectos de mejora nuevos o recién completados, avance en el cumplimiento de los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente, los resultados del análisis de eventos de vigilancia y otros eventos adversos o programas recientes de investigación o referencia, entre otros.

Elementos medibles de GLD.4 1. El liderazgo del hospital participa en el desarrollo y la implementación de un programa de mejora de

la calidad y la seguridad de los pacientes.

2. El liderazgo del hospital selecciona y pone en práctica un proceso en todo el hospital para medir, evaluar los datos, cambiar planes y sostener las mejoras de calidad y seguridad de los pacientes y proporciona educación al personal sobre este proceso de mejora de la calidad.

3. El liderazgo del hospital determina la forma en que se dirigirá y administrará diariamente el programa y garantiza que el programa cuente con la tecnología adecuada y otros recursos adecuados para ser eficaz.

4. El liderazgo del hospital implementa una estructura y un proceso para las actividades generales de monitorización y coordinación del programa de mejora de la calidad y seguridad de los pacientes.

Elementos medibles de GLD.4.1 1. El liderazgo del hospital informa trimestralmente al órgano de gobierno sobre el programa de calidad

y seguridad de los pacientes.

2. Los informes del liderazgo del hospital al órgano de gobierno incluyen, por lo menos cada seis meses, la cantidad y el tipo de evento centinela y las causas fundamentales, si se informó a los pacientes y las familias sobre el evento centinela, las acciones tomadas para mejorar la seguridad en respuesta a los eventos centinela y si se mantuvieron las mejoras. (También consulte QPS.7)

3. La información sobre el programa de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes se comunica regularmente al personal, incluyendo el avance en el cumplimiento de los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente.

Estándar GLD.5

El liderazgo del hospital establece prioridades respecto a los procesos de todo el hospital que se medirán, cuáles actividades de mejora y seguridad de los pacientes se implementarán en todo el hospital y cómo se medirá el éxito de estos esfuerzos en todo el hospital.

Intención de GLD.5 Debido a las limitaciones de personal y recursos, no todos los procesos dentro de un hospital se pueden medir y mejorar al mismo tiempo. Por lo tanto, una de las principales responsabilidades del hospital es establecer las prioridades de medición y mejora en todo el hospital. Estos son los esfuerzos de medición y mejora que afectan o reflejan las actividades en varios departamentos y servicios. El liderazgo del hospital proporciona un enfoque para las actividades de medición y mejora de la calidad del hospital, incluyendo la medición y las actividades relacionadas con el cumplimiento total de los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente por parte del hospital. Las prioridades se pueden centrar en el logro de los objetivos estratégicos; por ejemplo, convertirse en el centro de referencia regional líder para los pacientes con cáncer. Del mismo modo, el liderazgo del hospital puede dar prioridad a los proyectos que incrementen la eficiencia, reducen las tasas de reingreso, eliminan los problemas de flujo de pacientes en el departamento de emergencias o crean un proceso de monitorización de la calidad de los servicios prestados por los contratistas. El liderazgo del hospital considera las prioridades a nivel de sistema para difundir el impacto de las mejoras en términos generales en todo el hospital; por ejemplo, la mejora del sistema de administración de medicamentos del hospital. El


191

proceso de establecimiento de prioridades incluye la consideración de los datos disponibles en los que los sistemas y procesos muestran la mayor variación en la implementación y los resultados. El liderazgo del hospital asegura que, cuando están presentes, los programas de investigación clínica y de educación médica estén incluidos entre las prioridades.

El liderazgo del hospital también evalúa el impacto de las mejoras. La medición de la mejora en la eficiencia de un proceso clínico complejo y la identificación de reducciones en costo y el uso de los recursos después la mejora en un proceso, son ejemplos. La medición del impacto de una mejora apoya la comprensión de los costos relativos para invertir en la calidad y los recursos humanos, financieros y otros rendimientos de esa inversión. El liderazgo del hospital apoya la creación de herramientas sencillas para cuantificar el uso de los recursos del proceso antiguo para la evaluación de un nuevo proceso. Entender tanto el impacto de una mejora en la evolución del paciente y el costo relativo y la eficiencia resultante del proceso contribuye a mejorar la fijación de prioridades en el futuro, tanto a nivel de la organización, como a nivel departamental o de servicio. Cuando se combina esta información en todo el hospital, el liderazgo puede entender mejor cómo asignar los recursos disponibles para el programa de calidad y seguridad de los pacientes. (También consulte QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1 y GLD.11)

Elementos medibles de GLD.5 1. El liderazgo del hospital utiliza los datos disponibles para establecer prioridades colectivas para la

medición y las actividades de mejora en todo el hospital y considerar posibles mejoras en el sistema.

2. El liderazgo del hospital asegura que, cuando están presentes, los programas de investigación clínica y de educación de los profesionales de la salud estén incluidos entre las prioridades.

3. El liderazgo del hospital establece prioridades que incluyen el cumplimiento total de los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente.

4. El liderazgo del hospital evalúa el impacto de las mejoras en todo el hospital y en los departamentos y servicios en cuanto a la eficiencia y el uso de recursos. (También consulte QPS.5)

Liderazgo del hospital para contratos

Estándar GLD.6

El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitorización de los contratos clínicos y no

clínicos.

Intención de GLD.6 A menudo los hospitales tienen la opción de proporcionar los servicios clínicos y administrativos directamente o coordinar esos servicios a través del traslado de un paciente a otro médico, consultas, acuerdos contractuales u otro tipo de acuerdo. Esos servicios pueden ser desde radiología y servicios de diagnóstico por imágenes hasta servicios de contabilidad financiera y servicios de limpieza, alimentación o ropa de cama. El liderazgo del hospital describe, por escrito, la naturaleza y el alcance de los servicios prestados a través de acuerdos contractuales.

Cuando los contratos se relacionan con la dotación de personal profesional de la salud; por ejemplo, un contrato de enfermeras de cuidados intensivos, los contratos estipulan que el personal profesional cumple con el requisito del hospital establecido para el personal similar. Por ejemplo, las enfermeras de cuidados intensivos cumplen con el requisito de SQE.13, ME 6. En todos los casos, el liderazgo del hospital es responsable de esos contratos y otros acuerdos para garantizar que los servicios satisfagan las necesidades de los pacientes y estén incluidos como parte de las actividades de gestión y mejora de la calidad del hospital. Los líderes de departamento/servicio participan en la revisión y selección de todos los contratos clínicos y no clínicos y son responsables de la monitorización de esos contratos. (También consulte ASC.1 y MOI.6)


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Elementos medibles de GLD.6 1. El liderazgo del hospital es responsable de que los contratos satisfagan las necesidades del paciente y

de administración.

2. El hospital cuenta con una descripción escrita de la naturaleza y el alcance de esos servicios que se prestarán a través de acuerdos contractuales.

3. Los contratos del personal profesional de la salud requieren una revisión de credenciales similar al proceso de revisión del hospital.

4. Los líderes de departamento/servicio comparten las responsabilidades de revisión, selección y monitorización de los contratos clínicos y no clínicos. (También consulte AOP.5.1, ME 5 y AOP.6.1, ME 5)

5. Cuando se vuelven a negociar o se cancelan los contratos, el hospital mantiene la continuidad de los servicios que ofrece a los pacientes.

Estándar GLD.6.1

El liderazgo del hospital asegura que los contratos y otros acuerdos se incluyan como parte del programa de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital.

Intención de GLD.6.1 La calidad y la seguridad de la atención al paciente requieren una evaluación de todos los servicios prestados por el hospital o a través de contratos. Por lo tanto, el hospital necesita recibir, analizar y actuar de acuerdo con la información de calidad de las fuentes externas. El contrato con la fuente de servicio externa incluye las expectativas de calidad y seguridad del paciente y los datos que se deben proporcionar al hospital, su frecuencia y su formato. Los líderes de departamento/servicio reciben y actúan de acuerdo con los informes de calidad de las agencias contratadas que se relacionan con el alcance de los servicios prestados dentro de su departamento/servicio y se aseguran de que los informes se integren al proceso de medición de la calidad del hospital (También consulte AOP.5.10.1, ASC.1 y MOI.6)

Elementos medibles de GLD.6.1 1. Todos los contratos establecen los datos de calidad que deben informarse al hospital, la frecuencia de

la presentación de los informes y el mecanismo, y cómo debe responder el hospital cuando no se cumplen los requisitos o las expectativas de calidad.

2. Los datos de calidad presentados de conformidad con los contratos se integran al programa de monitorización de la calidad del hospital.

3. Los líderes clínicos y administrativos pertinentes participan en el programa de mejora de la calidad en el análisis de la información sobre la calidad y la seguridad que presenten las entidades externas contratadas.

Estándar GLD.6.2

El liderazgo del hospital garantiza que los facultativos independientes que no son empleados del hospital

tengan las credenciales adecuadas para los servicios prestados a los pacientes del hospital.

Intención de GLD.6.2 Los líderes clínicos pueden recomendar celebrar contratos o coordinar los servicios de médicos, dentistas y otros facultativos independientes fuera del hospital o coordinar para que lleguen al hospital a prestar los servicios. En algunos casos, estas personas hasta pueden estar ubicadas fuera de la región o país en que se encuentra el hospital. Los servicios prestados pueden incluir la telemedicina o la telerradiología. Si los servicios


193

prestados determinan la elección o el curso de la atención para el paciente, el profesional sanitario debe proceder mediante los procesos de acreditación y asignación de privilegios del hospital.

Elementos medibles de GLD.6.2 1. El liderazgo del hospital determina aquellos servicios que prestarán los facultativos independientes

fuera del hospital.

2. Todos los servicios de diagnóstico, consulta y tratamiento prestados por facultativos independientes fuera del hospital, tales como la telemedicina, la telerradiología y las interpretaciones de otros diagnósticos, como el electrocardiograma (ECG), el electroencefalograma (EEG), el electromiograma (EMG) y similares, tienen privilegios para prestar dichos servicios en el hospital.

3. Los facultativos independientes que prestan servicios de atención al paciente en las instalaciones del hospital que no son empleados ni miembros del personal clínico deben ser acreditados y tener los privilegios, de acuerdo con los requisitos de SQE.9 a SQE.12.

4. La calidad de los servicios prestados por facultativos independientes fuera del hospital se monitoriza como parte del programa de mejora de la calidad del hospital.

Liderazgo del hospital para decisiones sobre los recursos

Estándar GLD.7

El liderazgo del hospital toma decisiones relacionadas con la compra o el uso de recursos, humanos y técnicos, teniendo en cuenta las implicaciones de esas decisiones en la calidad y la seguridad.

Intención de GLD.7 El liderazgo del hospital toma mejores decisiones cuando estas están basadas en datos. Por ejemplo, cuando el hospital necesita reemplazar o añadir bombas de infusión, la información sobre los requisitos de mantenimiento, necesidades de capacitación o actualización del personal, la información sobre los índices anteriores de fracaso e incidentes de seguridad de los pacientes, las preferencias del personal, asuntos de alarma y otros, dará lugar a decisiones que estén basadas en criterios de calidad calidad y seguridad del paciente no solo en el precio. Del mismo modo, cuando tome decisiones sobre la reducción o la reasignación del personal de enfermería, debe tener en cuenta las implicaciones en la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes como información a tener en cuenta para la decisión. (También consulte SQE.6) El liderazgo del hospital desarrolla un proceso para recopilar datos e información para tomar las decisiones sobre compras y recursos clave para asegurar que incluyen los componentes de seguridad y calidad.

Un componente de la recopilación de datos para la toma de decisiones sobre recursos es entender la tecnología médica requerida o recomendada, los suministros y los medicamentos necesarios para prestar un servicio. Las recomendaciones respecto a la tecnología médica, los suministros o los medicamentos pueden provenir de una agencia de gobierno, organizaciones profesionales nacionales o internacionales o de otras fuentes de autoridad. (También consulte QPS.3)

Cuando hay terceros que toman las decisiones sobre los recursos; por ejemplo, un ministro de salud, el liderazgo del hospital le proporciona datos e información sobre sus experiencias y preferencias para informar mejor sobre las opciones de los futuros recursos.

Cuando un hospital utiliza lo que se identifica como tecnología médica o agentes farmacéuticos “experimentales” en los procedimientos de atención al paciente (es decir, la tecnología médica o agentes identificados como “experimentales”, ya sea nacional o internacionalmente), hay un proceso de revisión y aprobación de dicho uso. Es esencial que la aprobación ocurra antes de su uso en la atención del paciente. Se determina si es necesario el consentimiento especial del paciente. (También consulte COP.8 y SQE.11)


194

Elementos medibles de GLD.7 1. El liderazgo del hospital busca datos para tomar decisiones informadas respecto a la compra o el uso

de nuevas tecnologías.

2. El liderazgo del hospital usa datos e información sobre las implicaciones de las decisiones de la tecnología médica sobre la calidad y la seguridad.

3. El liderazgo del hospital usa datos e información sobre las implicaciones de las decisiones de la dotación de personal sobre la calidad y la seguridad.

4. El liderazgo del hospital monitoriza los resultados de sus decisiones y utiliza los datos para evaluar y mejorar la calidad de sus decisiones de compra y asignación de recursos.

5. El hospital usa las recomendaciones de las organizaciones profesionales y otras fuentes con autoridad para tomar las decisiones sobre los recursos.

Estándar GLD.7.1

El liderazgo del hospital busca y usa datos e información sobre la seguridad de la cadena de suministros de medicamentos, tecnología médica y suministros para proteger a los pacientes y al personal de los productos contaminados, falsos y alterados.

Intención de GLD.7.1 La gestión de la cadena de suministros (por ejemplo, cómo se trasladan los suministros desde el fabricante hasta los distribuidores y finalmente al hospital; consulte Glosario) es un componente importante para garantizar no solo la disponibilidad oportuna de los suministros necesarios, sino evitar que los medicamentos, la tecnología médica y los suministros contaminados, falsos o alterados lleguen a los pacientes del hospital. Este problema global bien conocido requiere conocer la reputación, la credibilidad y la operación ética de cada componente de la cadena de suministros del hospital.4–6 Aunque es posible que la información no esté completa y puede ser difícil reunirla, el hospital puede, por lo menos, identificar los riesgos más significativos y tomar mejores decisiones informadas. La trazabilidad de los productos mediante los códigos de barras y otros medios puede ayudar a la administración y al personal a entender la cadena de suministros y evitar los productos alterados. Aunque no existe un estándar global único para la gestión de las cadenas de suministros, ni siquiera los estándares nacionales en muchos países, es la responsabilidad del liderazgo del hospital estar informado sobre los problemas e implementar las estrategias disponibles para proteger la integridad de sus cadenas de suministro más importantes. Cuando una autoridad del gobierno compra, almacena y distribuye los suministros hospitalarios, el hospital participa en programas para detectar y denunciar cualquier suministro contaminado o falso y tomar medidas para evitar un daño potencial a los pacientes. Aunque es posible que un hospital público no pueda conocer la integridad de cada proveedor de la cadena, puede enterarse de cómo adquiere y administra los suministros la entidad gubernamental o no gubernamental.

Elementos medibles de GLD.7.1 1. El liderazgo del hospital identifica la cadena de suministros de los suministros críticos y de la

tecnología médica.

2. El liderazgo del hospital evalúa la integridad de cada proveedor de la cadena.

3. El liderazgo del hospital toma decisiones sobre los recursos teniendo en cuenta los riesgos de la cadena de suministros.

4. El liderazgo del hospital rastrea los suministros críticos para evitar la desviación o sustitución.


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Organización y responsabilidades del personal clínico

Estándar GLD.8

Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicio clínicos planifican e

implementan la estructura del personal profesional para apoyar sus responsabilidades y autoridad.

Intención de GLD.8 Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicio clínicos tienen responsabilidades especiales con los pacientes y el hospital. Estos líderes de departamento/servicio

promueven la buena comunicación entre profesionales;

planifican y desarrollan en conjunto las políticas; directrices clínicas y los protocolos y las rutas relacionadas así como otros documentos de guía para la prestación de los servicios clínicos;

proporcionan la práctica ética de sus profesiones y

supervisan la calidad de la atención de los pacientes. (También consulte GLD.11.2 y GLD.12.1)

Los líderes de departamento/servicio del personal médico y de enfermería crean estructuras adecuadas para el personal profesional para llevar a cabo estas responsabilidades. Las estructuras y los procesos o comités relacionados que se usan para llevar a cabo estas responsabilidades pueden ser un equipo único de profesionales compuesto de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud o estructuras separadas de personal médico y de enfermería, por ejemplo. La estructura seleccionada puede ser muy organizada con comités, estatutos, reglas y reglamentos o puede tener una organización informal. En general, la estructura seleccionada

incluye todo el personal clínico pertinente;

es congruente con la propiedad, la misión y la estructura del hospital;

es adecuada para la complejidad del hospital y el tamaño del personal profesional y

es eficaz al llevar a cabo las responsabilidades mencionadas. (También consulte SQE.1)

Elementos medibles de GLD.8 1. Hay una estructura de personal profesional utilizada por médicos, enfermeras y otros líderes de

departamento/servicio para llevar a cabo sus responsabilidades y autoridad.

2. La estructura es apropiada para el tamaño y complejidad.

3. La estructura de la organización y los procesos apoyan la cultura de seguridad y comunicación profesional.

4. La estructura de la organización y los procesos apoyan la planificación clínica y la política de desarrollo.

5. La estructura de la organización y los procesos apoyan la supervisión de los problemas de ética profesional.

6. La estructura de la organización y los procesos apoyan la supervisión de la calidad de los servicios clínicos.


196

Dirección de los departamentos y servicios del hospital

Estándar GLD.9

Una o más personas capacitadas para dirigir cada departamento o servicio del hospital.

Intención de GLD.9 La atención clínica, los resultados del paciente y la administración general de un hospital son solo tan buenos como las actividades clínicas y administrativas de cada departamento o servicio individual. El buen desempeño de un departamento o servicio requiere de un liderazgo claro de una persona capacitada. En los departamentos o servicios más grandes puede haber varios líderes. En tal caso, las responsabilidades de cada cargo se definen por escrito.

Cada líder de departamento/servicio se comunica sus requerimientos de recursos humanos y de otros recursos al liderazgo del hospital. Esto ayuda a garantizar que hay disponibilidad adecuada de personal, espacio, tecnología médica, equipo y otros recursos para satisfacer en todo momento las necesidades de los pacientes. A pesar de que los líderes de departamento/servicio hacen recomendaciones respecto a las necesidades de recursos humanos y de otro tipo, algunas veces las necesidades pueden cambiar no cumplirse a cabalidad. Por lo tanto, los líderes de departamento/servicio tienen un proceso para responder a la deficiencia de recursos para garantizar la atención segura y eficaz para todos los pacientes.

Los líderes de departamento/servicio consideran los servicios prestados y planificados por el departamento o servicio y los requisitos de educación, habilidades, conocimientos y experiencia requeridos para que el personal profesional del departamento preste los servicios. Los líderes de departamento/servicio desarrollan los criterios que reflejan esta consideración y luego seleccionan al personal. Los líderes de departamento/servicio también pueden trabajar con recursos humanos o con otros departamentos para seleccionar el personal con base en sus recomendaciones.

Los líderes de departamento/servicio se aseguran d que todo el personal del departamento o servicio entienda sus responsabilidades y establecen la orientación y la capacitación de los nuevos empleados. La orientación incluye la misión del hospital, la misión del departamento o servicio, el alcance de los servicios prestados y las políticas y procedimientos relacionados con la prestación de los servicios. Por ejemplo, todo el personal entiende los procedimientos de prevención y control de infecciones del hospital y del departamento o servicio. Cuando se implementan políticas o procedimientos nuevos o revisados, se capacita al personal. (También consulte ACC.3, ME 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11, ME 1; ASC.2; MMU.1; QPS.1 y PCI.1)

Elementos medibles de GLD.9 1. Cada departamento o servicio del hospital es dirigido por una persona con la capacitación, educación

y experiencia acorde a los servicios prestados. (También consulte AOP.5.11, ME 1 y COP.8.1)

2. Los líderes de departamento/servicio hacen recomendaciones de espacio, tecnología médica, equipo, dotación de personal y otros recursos necesarios para el departamento o servicio y tienen un proceso establecido para responder a la escasez. (También consulte AOP.6.2, ME 5; COP.3.2; COP.8 y SQE.6)

3. Los líderes de departamento/servicio recomiendan criterios de selección del personal profesional del departamento o servicio y seleccionan o recomiendan a las personas que cumplen con esos criterios. (También consulte COP.8.2)

4. Los líderes de departamento/servicio proporcionan a todo el personal orientación y capacitación sobre los deberes y responsabilidades del departamento o servicio al que está asignado. (También consulte AOP.5.3, ME 4; AOP.6.3, ME 4 y SQE.7)


197

Estándar GLD.10

Cada líder de departamento/servicio identifica por escrito los servicios a ser prestados por el departamento e

integra o coordina esos servicios con los servicios de otros departamentos.

Intención de GLD.10 Los líderes de departamento/servicio colaboran para determinar el formato uniforme y el contenido de los documentos de planificación específicos del departamento. En general, los documentos preparados por cualquier departamento clínico definen sus objetivos e identifican los servicios actuales y planificados. Las políticas y los procedimientos del departamento reflejan los objetivos y los servicios del departamento, así como los conocimientos, habilidades y disponibilidad del personal requerido para evaluar y satisfacer las necesidades de atención de los pacientes. (También consulte ACC.3, ME 1)

Los servicios clínicos prestados a los pacientes son coordinados e integrados en cada departamento o servicio. Por ejemplo, existe una integración de los servicios médicos y de enfermería. Además, cada departamento o servicio coordina e integra sus servicios con los de otros departamentos y servicios. Se evita o elimina la duplicación innecesaria de servicios para conservar los recursos.

Elementos medibles de GLD.10 1. Los líderes de departamento/servicio han seleccionado y usan un formato uniforme para el contenido

de los documentos de planificación.

2. Los documentos de los departamentos o servicios describen los servicios actuales y planificados que presta cada departamento o servicio.

3. Los documentos del departamento o servicio sirven de guía para la prestación de los servicios identificados.

4. Los documentos del departamento o servicio indican los conocimientos y habilidades del personal que se necesitan para evaluar y satisfacer las necesidades de los pacientes.

5. Se realiza la coordinación o integración de los servicios dentro de los departamentos y servicio y con otros departamentos y servicios.

Estándar GLD.11

Los líderes de departamento/servicio mejoran la calidad y la seguridad de los pacientes mediante la participación en las prioridades de mejora en todo el hospital y en la monitorización y mejora de la atención al paciente específico del departamento /servicio.

Intención de GLD.11 Los líderes de departamento/servicio involucran a su personal en las actividades de mejora que reflejan las prioridades de todo el hospital (consulte GLD.5) y abordan las actividades clínicas y no clínicas específicas del departamento o servicio. Por ejemplo, un departamento o servicio clínico participaría en el esfuerzo de todo el hospital para mejorar las comunicaciones de transferencia y también puede monitorizar y reducir la variación en un proceso interno, como el pedido de las pruebas de diagnóstico para los pacientes con la misma afección. Del mismo modo, un departamento administrativo puede estar involucrado en proyectos de automatización para mejorar las comunicaciones de transferencia y también puede monitorizar y mejorar la exactitud de las facturas de los pacientes.

Los líderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clínicos también consideran la Joint Commission International Library of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International) según corresponda para los servicios prestados por el departamento o servicio.


198

Por lo tanto, los líderes de departamento o servicio implementan la selección y la monitorización de medidas específicas del departamento o servicio que incluyen lo siguiente:

Las prioridades de medición y mejora de todo el hospital establecidas por el liderazgo del hospital que se relacionan con el departamento o servicio específico

Las medidas relacionadas con las prioridades específicas de un departamento/servicio para reducir la variación, mejorar la seguridad de los procedimientos/tratamiento de alto riesgo, mejorar la satisfacción del paciente o mejorar la eficiencia

La selección de medidas se debe basar en las actividades y los procesos que necesitan mejorar en el departamento o servicios. Para cada medida se debe establecer un objetivo. Se espera que la medición inicial no alcance el blanco; sin embargo, una vez se implementan las estrategias de mejora, los líderes de departamento/servicio deben esperar un avance hacia el objetivo. Cuando se ha alcanzado y sostenido el objetivo por lo menos durante cuatro períodos de medición, se selecciona una nueva medida.

El líder de departamento o servicio es responsable de asegurar que las actividades de medición proporcionen la oportunidad de evaluar al personal así como los procesos de atención. Por lo tanto, la medición incluye, con el tiempo, todos los servicios que se proporcionan. Los datos e información resultantes son importantes para los esfuerzos de mejora del departamento o servicio, pero también son importantes para el programa de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital. (También consulte QPS.1, ME 3; QPS.2 y PCI.10, ME 1)

Nota: algunos departamentos como el de control de infecciones, administración del centro, radiología y laboratorio clínico, tienen programas permanentes de monitorización y control de la calidad que se incluyen en las prioridades de medición y se describen en los estándares relacionados con esos servicios. (También consulte AOP.5.9, AOP.6.7, PCI.10 y FMS.10)

Elementos medibles de GLD.11 1. Los líderes de departamento/servicio implementan las medidas de calidad de todo el hospital que se

relacionan con los servicios prestados por su departamento o servicio, incluyendo cualquier servicio contratado del cual son responsables.

2. Los líderes de departamento/servicio implementan medidas de calidad para reducir la variación y mejorar los procesos dentro del departamento o servicio, incluyendo la implementación de las medidas que se encuentran en Joint Commission International Library of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International).

3. Los líderes de departamento/servicio seleccionan las medidas con base en la necesidad de mejora y una vez se sostiene la mejora, seleccionan una nueva medida. (También consulte QPS.10, ME 2)

4. Las actividades de medición y mejora de la calidad del departamento o servicio se integran y son apoyadas por la estructura de la organización para la gestión y la mejora de la calidad. (También consulte QPS.10)

Estándar GLD.11.1

Los líderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clínicos seleccionan e implementan las medidas de calidad y seguridad de los pacientes específicas para el alcance de los servicios prestados por el departamento o servicio, que son útiles para la evaluación de los médicos, enfermeras y demás personal profesional que participe en los procesos de atención clínica.

Intención de GLD.11.1 El líder de un departamento o servicio clínico es responsable de asegurar que las actividades de medición proporcionen la oportunidad de evaluar al personal así como los procesos de atención. Por ejemplo, el líder de departamento/servicio participará en la asignación, delineación de privilegios, monitorización y evaluación continua y reasignación de los médicos dentro del departamento o servicio. Para garantizar que el líder de departamento/servicio cuenta con información objetiva para respaldar estas actividades, la medición de


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calidad incluye, con el tiempo, todos los servicios prestados por el departamento o servicio y los privilegios clínicos de todos los médicos. La sección “Resultados clínicos” de la intención de SQE.11 proporciona información adicional sobre el proceso permanente de evaluación de médicos. En algunos casos, las medidas estarán vinculadas con las guías de práctica clínica implementadas en el departamento o servicio (también consulte GLD.11.2). Cuando sea posible, se tomarán las medidas de la Joint Commission International Library of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International) para permitir el uso de medidas estandarizadas dentro del departamento o servicio y permitir las comparaciones con otras organizaciones.

Del mismo modo, se necesitan datos para respaldar la evaluación de las enfermeras y demás personal profesional de la salud del departamento. A pesar de que estas personas tienen descripción del puesto de trabajo en lugar de privilegios clínicos, el líder del departamento o servicio sigue siendo responsable de evaluar su trabajo. El estándar SQE.3 describe el proceso de evaluación para estas personas y las actividades de medición que se describen en este estándar apoyarán un proceso de evaluación objetiva. En muchos casos, las guías de práctica clínica implementadas en el departamento o servicio tendrán rutas y protocolos relacionados que apoyarán la recopilación de los datos de medición para el personal de enfermería y otros profesionales de la salud. (También consulte QPS.2 y SQE.10)

Elementos medibles de GLD.11.1 1. Los líderes de departamento/servicio implementan medidas que serán útiles en la revisión

permanente de los médicos del departamento o servicio. (También consulte SQE.11)

2. Los líderes de departamento/servicio implementan medidas que serán útiles en la realización de la evaluación del personal de enfermería. (También consulte SQE.14.1, ME 2)

3. Los líderes de departamento/servicio implementan medidas que serán útiles en la realización de la evaluación de otro personal de salud. (También consulte SQE.16.1, ME 2)

Estándar GLD.11.2

Los líderes de departamento/servicio seleccionan e implementan las guías de práctica clínica, vías y/o

protocolos clínicos como guía de atención clínica.

Intención de GLD.11.2 Los objetivos de los hospitales incluyen

la estandarización de los procesos de atención clínica;

reducción de riesgos dentro de los procesos de atención, especialmente aquellos relacionados con los pasos de decisiones críticas;

prestación de atención clínica en una manera oportuna y eficaz usando eficientemente los recursos y

prestar de manera constante atención de alta calidad utilizando prácticas basadas en la evidencia.

Los hospitales usan una gama de herramientas para alcanzar estos y otros objetivos. Por ejemplo, los facultativos buscan desarrollar procesos de atención clínica y tomar decisiones de atención clínica basadas en la mejor evidencia científica disponible. Las guías de práctica clínica son herramientas útiles en este esfuerzo por entender y aplicar la mejor explicación científica a un diagnóstico o afección en particular. (También consulte PCI.6.1) El hospital utiliza solo las guías de práctica clínica que han sido revisadas y aprobadas por fuentes autorizadas pertinentes; por ejemplo, una asociación o un consejo profesional o una organización internacional que cataloga las directrices aprobadas. Si las directrices de práctica clínica fueron desarrolladas por el hospital, se someten a una fuente autorizada para su aprobación.

Con frecuencia, la implementación eficaz de una directriz de práctica clínica requiere de la adaptación o el desarrollo de vías y protocolos de atención clínica. Las rutas y los protocolos son herramientas útiles para asegurar una secuencia efectiva, la integración y la coordinación de la atención y el uso eficiente de los recursos disponibles.


200

Las guías de práctica clínica y cualquier ruta de atención clínica y protocolo clínico pertinente a la población de pacientes y la misión del hospital se

a) seleccionan entre aquellos aplicables a los servicios y pacientes del hospital (las directrices nacionales obligatorias se incluyen en este proceso, si existe);

b) evalúan en cuanto a su relevancia con las poblaciones de paciente identificadas; c) adaptan cuando es necesario para la tecnología, medicamentos y otros recursos del hospital o para las

normas profesionales nacionales aceptadas; d) evalúan en cuanto a su evidencia científica y la aprobación de una fuente autorizada; e) las aprueba formalmente o adopta el hospital; f) se implementan y se mide su aplicación sistemática y su efectividad; g) son apoyados por personal capacitado para aplicar las directrices o rutas y h) se actualizan periódicamente en función de los cambios en la evidencia y evaluación de los procesos y

resultados.

Como muchas guías, protocolos y rutas afectan a múltiples departamentos o servicios clínicos, se espera que los líderes cumplan al menos anualmente loa siguientes aspectos:

Los líderes de departamento/servicio determinan colectivamente por lo menos cinco áreas de prioridad de todo el hospital para enfocarse; por ejemplo, el diagnóstico de un paciente, tal como un accidente cerebrovascular; un procedimiento, como un trasplante; una población como la geriátrica o una enfermedad como la diabetes, entre otros, para los cuales las directrices afectarían la calidad y la seguridad de la atención del paciente y reducirían las variaciones no deseadas en los resultados. (También consulte GLD.11.1)

Complete el proceso descrito en los puntos a) a h) para la guía para abordar las áreas prioritarias identificadas.

Este proceso de selección global descarta que un departamento o servicio individual seleccione guías adicionales y cualesquiera rutas o protocolos relacionados más específicos para los servicios prestados en ese departamento o servicio. (También consulte IPSG.5; COP.8.6; COP.9.3, ME 1; GLD.8 y SQE.11)

Elementos medibles de GLD.11.2 1. Anualmente, los líderes del departamento/servicio determinan colectivamente al menos cinco áreas

prioritarias de todo el hospital en las que deben centrar el uso de guías de práctica clínica.

2. Los líderes de departamento/servicio siguen el proceso descrito en los puntos a) a h) la intención para seleccionar e implementar las guías de práctica clínica.

3. Los líderes de departamento/servicio implementan las guías de práctica clínica y cualesquiera rutas o protocolos clínicos relacionados con cada área prioritaria identificada según sea pertinente para el departamento/servicio.

4. Los líderes de departamento/servicio demuestran cómo el uso de las guías de práctica clínica, las rutas clínicas y los protocolos clínicos ha reducido la variación en los procesos y resultados.

Ética clínica y de la organización

Estándar GLD.12

La directiva del hospital establece un marco para la gestión ética que promueve una cultura de prácticas y toma de decisiones éticas para asegurar que la atención al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales,

financieras, éticas y legales y protege a los pacientes y sus derechos.


201

Estándar GLD.12.1

El marco del hospital para la gestión ética se ocupa de cuestiones operativas y comerciales, incluyendo mercadeo, admisiones, traslado, alta y la divulgación de la propiedad y cualquier conflicto comercial y

profesional que puede no ser lo mejor para el interés de los pacientes.

Estándar GLD.12.2

El marco del hospital para la gestión ética se ocupa de las cuestiones y la toma de decisiones éticas en la

atención clínica.

Intención de GLD.12 a GLD.12.2 Los hospitales se enfrentan a muchos retos en la prestación de una atención médica segura y de alta calidad. Con los avances en la tecnología médica, las restricciones financieras y el aumento de las expectativas, los dilemas y controversias de ética son mucho más comunes. La directiva del hospital tiene la responsabilidad profesional y legal de crear y promover un entorno y una cultura que operen dentro de un marco ético. El marco ético debe aplicarse a los negocios del hospital y a las actividades clínicas por igual. La directiva del hospital debe demostrar conductas éticas y desarrollar directrices para el desempeño y la conducta de la organización. Las acciones de la directiva del hospital y las directrices del hospital para el comportamiento ético deben ser congruentes con la visión, la misión y las declaraciones de valor del hospital; las políticas de persona; los informes anuales y otros documentos.

El marco apoya a los proveedores de atención de salud del hospital, otros miembros del personal y pacientes y familiares cuando se enfrentan a dilemas éticos en la atención al paciente, tales como desacuerdos entre profesionales y entre los pacientes y sus profesionales sanitarios con respecto a las decisiones de atención. Dicho apoyo está disponible e incluye recursos y capacitación de ética para los proveedores de atención de salud y demás miembros del personal. Además, las normas nacionales e internacionales relacionadas con los derechos humanos y la ética profesional deben ser tenidos en cuenta a la hora de crear un marco ético y los documentos rectores.

El hospital funciona dentro de este marco para

revelar la propiedad y los conflictos de intereses;

delinear honestamente sus servicios a los pacientes;

proteger la confidencialidad de la información de los pacientes;

proporcionar políticas claras de admisión, traslado y alta;

facturar los servicios con exactitud y asegurarse de que los incentivos financieros y los convenios de pago no comprometan la atención de los pacientes;

promover la transparencia en la presentación de informes de las medidas de desempeño organizacional y clínico;

establecer un mecanismo mediante el cual los proveedores de atención de salud y otros miembros del personal puedan informar sobre errores clínicos y plantear problemas éticos con impunidad, incluyendo el comportamiento perturbador del personal en relación con aspectos clínicos y operativos;

apoyar un ambiente que permita la libre discusión de las preocupaciones éticas sin temor a represalias;

proporcionar una solución eficaz y oportuna a los conflictos éticos que puedan surgir;

garantizar la no discriminación en las prácticas de empleo (consulte Glosario) y la prestación de atención a los pacientes en el contexto de las normas culturales y reguladoras del país y

reducir las disparidades en el acceso a la atención médica y los resultados clínicos. (Vea también COP.1, PFR.1.1 y GLD.8)

Elementos medibles de GLD.12 1. La directiva del hospital establece un marco para la gestión ética del hospital, que promueve una

cultura de prácticas y decisiones éticas para garantizar la protección de los pacientes y sus derechos.


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2. El marco ético garantiza que la atención al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales, financieras, éticas y legales.

3. El hospital garantiza la no discriminación en las prácticas de empleo y la prestación de atención a los pacientes en el contexto de las normas culturales y reguladoras del país.

4. La directiva del hospital examina las normas éticas nacionales e internacionales para su incorporación en el desarrollo del marco del hospital para una conducta ética.

Elementos medibles de GLD.12.1 1. El hospital revela su propiedad y cualquier conflicto de intereses. (Vea también AOP.5, ME 5 y

AOP.6, ME 5)

2. El hospital delinea honestamente sus servicios a los pacientes.

3. El hospital factura los servicios con exactitud y se asegura de que los incentivos financieros y los convenios de pago no comprometan la atención de los pacientes.

Elementos medibles de GLD.12.2 1. El marco del hospital para que la gestión ética establece un mecanismo por el cual los proveedores de

atención de salud y otros miembros del personal pueden plantear problemas éticos y sin temor a represalias.

2. el apoyo para identificar y abordar los problemas éticos está disponible e incluye recursos y capacitación de ética para los proveedores de atención de salud y demás miembros del personal.

3. el hospital proporciona una solución eficaz y oportuna a los conflictos éticos que puedan surgir.

Estándar GLD.13

El liderazgo del hospital promueve y apoya un programa de cultura de seguridad en todo el hospital.

Estándar GLD.13.1

El liderazgo del hospital implementa, monitoriza y actúa para mejorar el programa para una cultura de seguridad en todo el hospital.

Intención de GLD.13 y GLD.13.1 La cultura de seguridad se define como: “La cultura de seguridad de [un hospital] es el producto de valores, actitudes, percepciones, habilidades y patrones de conducta individuales y grupales que determinan el compromiso, el estilo y la capacidad para la administración de salud y seguridad [de un hospital]. [Los hospitales] con una cultura de seguridad positiva se caracterizan por las comunicaciones basadas en la confianza mutua, las percepciones compartidas sobre la importancia de la seguridad y la confianza en la eficacia de las medidas preventivas”.7

La seguridad y la calidad se desarrollan en un ambiente que apoya el trabajo en equipo y el respeto a las demás personas, independientemente de su posición en el hospital. El liderazgo del hospital demuestra su compromiso hacia la cultura de seguridad y establece expectativas para aquellos que trabajan en el hospital. Las conductas que no son coherentes con una cultura de seguridad o que intimidan a otros y afectan la moral o la rotación de personal pueden ser perjudiciales para la atención del paciente. Las principales características de un programa para la cultura de seguridad incluyen

el reconocimiento de la naturaleza de alto riesgo de las actividades de un hospital y la determinación para lograr constantemente operaciones de seguras;

un ambiente en el cual las personas pueden informar sobre los errores o incidentes sin temor a reprimendas o castigos;

fomento de la colaboración en todos los rangos y disciplinas para buscar soluciones a los problemas de seguridad de los pacientes y


203

compromiso de los recursos de la organización, tales como el tiempo del personal, un método seguro de notificación de problemas y similares, para tratar los problemas de seguridad.2,8–16

La atención sanitaria continúa teniendo una cultura de culpa individual, que impide el avance de la cultura de seguridad. En algunos casos las personas no deberían ser culpadas por un error; por ejemplo, cuando existe una mala comunicación entre el paciente y el personal, cuando existe la necesidad de tomar una decisión rápida o cuando hay factores humanos como base a los fallos de diseño de un proceso de tratamiento. Sin embargo, algunos errores son el resultado de comportamiento imprudente y sí debe haber responsabilidad. Los ejemplos de conducta imprudente incluyen el incumplimiento de las directrices de higiene de las manos, no realizar una pausa pre-quirúrgica o no marcar el sitio de la cirugía. La cultura de seguridad incluye identificar y abordar los problemas relacionados con los sistemas que conducen a conductas no seguras. Al mismo tiempo, sin embargo, los hospitales deben mantener la responsabilidad de establecer una tolerancia cero de la conducta imprudente. La responsabilidad distingue entre un error humano (como una confusión), un comportamiento de riesgo (por ejemplo tomar atajos) y una conducta imprudente (como ignorar los pasos de seguridad requeridos).

El liderazgo del hospital evalúa la cultura periódicamente mediante varios métodos, como encuestas, grupos focales, entrevistas con el personal y análisis de datos. El liderazgo del hospital fomenta el trabajo en equipo y crea estructuras, procesos y programas que permiten que florezca esta cultura positiva. El liderazgo del hospital debe tratar los comportamientos no deseables de las personas que trabajan en todos los niveles del hospital, incluyendo a la gerencia y al personal clínico y administrativo, facultativos independientes con licencia y los miembros de un organismo rector.

Elementos medibles de GLD.13 1. El liderazgo del hospital establece y apoya una cultura organizacional que promueve la

responsabilidad y la transparencia.

2. El liderazgo del hospital desarrolla y documenta un código de conducta e identifica y corrige las conductas que no son aceptables.

3. El liderazgo del hospital proporciona educación e información (como literatura y avisos) pertinentes de la cultura de seguridad del hospital a todas las personas que trabajan en el hospital.

4. El liderazgo del hospital define cómo se identifican y manejan los problemas relacionados con la cultura de seguridad en el hospital.

5. El liderazgo del hospital proporciona recursos para promover y apoyar la cultura de seguridad dentro del hospital.

Elementos medibles de GLD.13.1 1. El liderazgo del hospital proporciona un sistema sencillo, accesible y confidencial para notificar

problemas relacionados con una cultura de seguridad en el hospital.

2. El liderazgo del hospital asegura que todas las notificaciones relacionadas con la cultura de seguridad del hospital se investiguen de manera oportuna.

3. El hospital identifica los problemas de los sistemas que conducen a los profesionales sanitarios a participar en conductas no seguras.

4. El liderazgo del hospital usa medidas para evaluar y monitorizar la cultura de seguridad dentro del hospital e implementar las mejoras identificadas mediante la medición y la evaluación.

5. El liderazgo del hospital implementa un proceso para prevenir las represalias contra las personas que denuncien problemas relacionados con la cultura de seguridad.


204

Educación de profesionales médicos e investigación con

seres humanos

Nota: este estándar se aplica a los hospitales que proporcionan educación a los profesionales de la salud pero no cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como Hospital Universitario.

Estándar GLD.14

La educación para profesionales médicos, cuando se proporciona dentro del hospital, se basa en los parámetros definidos por el programa académico patrocinador y el liderazgo del hospital.

Intención de GLD.14 Con frecuencia los hospitales incorporan una función de enseñanza en su misión y son el entorno clínico para las porciones de capacitación médica, de enfermería, de otros profesionales médicos y de estudiantes. Por ejemplo, los estudiantes y alumnos de medicina pueden pasar varios meses adquiriendo experiencia clínica en un hospital de enseñanza de la comunidad o en un programa de enfermería que se realiza en el hospital. Estos hospitales tienen un rol importante; sin embargo, no están considerados como hospitales universitarios para los fines de estos estándares.

Cuando el hospital participa en estos tipos de programas de capacitación, el hospital

proporciona un mecanismo de supervisión del programa;

obtiene y acepta los parámetros del programa académico patrocinador;

tiene un expediente completo de todos los estudiantes y alumnos dentro del hospital;

tiene documentación de la condición de inscripción, licencias y certificaciones obtenida y la clasificación de los estudiantes y alumnos;

entiende y proporciona el nivel requerido de supervisión para cada tipo y nivel de estudiante y alumno e

integra a los estudiantes y alumnos a los programas de orientación, calidad, seguridad de los pacientes, prevención y control de infecciones y otros programas. (También consulte GLD.1.1)

Elementos medibles de GLD.14 1. El hospital proporciona un mecanismo de supervisión del programa de capacitación.

2. El hospital obtiene y acepta los parámetros del programa académico patrocinador.

3. El hospital tiene un expediente completo de todos los estudiantes y alumnos dentro del hospital.

4. El hospital tiene documentación de la condición de inscripción, licencias y certificaciones obtenida y la clasificación de los estudiantes y alumnos.

5. El hospital entiende y proporciona el nivel requerido de supervisión para cada tipo y nivel de estudiante y alumno.

6. El hospital integra a los estudiantes y alumnos a los programas de orientación, calidad, seguridad de los pacientes, prevención y control de infecciones y otros programas.


205

Investigación con sujetos humanos

Nota: este estándar se aplica a los hospitales que realizan investigación con sujetos humanos, pero no cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como Hospital universitario.

Estándar GLD.15

La investigación con sujetos humanos, cuando se realiza dentro del hospital, se guía por las leyes, los

reglamentos y el liderazgo del hospital.

Intención de GLD.15 La investigación con sujetos humanos a gran escala o a pequeña escala es una tarea compleja e importante para un hospital. El liderazgo del hospital reconoce el nivel de compromiso y participación del personal necesario para avanzar en la investigación científica en el contexto de protección de los pacientes, a quienes tienen el compromiso de diagnosticar y tratar.

El compromiso del liderazgo del hospital con la investigación con sujetos humanos no es independiente de su compromiso con la atención de los pacientes; el compromiso se integra en todos los niveles. Por lo tanto, las consideraciones éticas, las buenas comunicaciones, los líderes responsables, el cumplimiento de las regulaciones y los recursos financieros y no financieros son parte de este compromiso. Uno de esos recursos es el seguro de responsabilidad civil para compensar adecuadamente a los pacientes por los eventos adversos debidos al protocolo de investigación. El liderazgo del hospital reconoce la obligación de proteger a los pacientes, sin importar quién sea el patrocinador de la investigación. (También consulte GLD.1.1)

Elementos medibles de GLD.15 1. El liderazgo del hospital identifica a los funcionarios responsables del mantenimiento del desarrollo y

cumplimiento de todas las políticas y procedimientos de investigación con sujetos humanos.

2. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de proteger a los pacientes sin importar quién sea el patrocinador de la investigación.

3. El liderazgo del hospital reconoce y establece mecanismos para el cumplimiento de todos los requisitos profesionales y de regulación relacionados con la investigación.

4. El liderazgo del hospital asegura que haya una fuente de seguro de responsabilidad civil para compensar adecuadamente a los pacientes que participen en una investigación clínica y experimenten eventos adversos.

Estándar GLD.16

Se informa a los pacientes y las familias sobre cómo tener acceso a la investigación clínica, estudios clínicos o

ensayos clínicos con sujetos humanos.

Intención de GLD.16 Un hospital que realiza investigaciones clínicas, estudios clínicos o ensayos clínicos con sujetos humanos proporciona información a los pacientes y a las familias sobre cómo tener acceso a esas actividades cuando son pertinentes a las necesidades de tratamiento de los pacientes. Cuando se pide a los pacientes que participen, necesitan información para basar sus decisiones. Esa información incluye los

los beneficios esperados;


206

las molestias y riesgos potenciales;

las alternativas que también les pueden ayudar y

los procedimientos que deben seguir.

A los pacientes se les informa que pueden negarse a participar o retirar su participación y que su negación o retiro no comprometerá su acceso a los servicios del hospital. El hospital tiene políticas y procedimientos para proporcionar esta información a los pacientes y familias.

Elementos medibles de GLD.16 1. Los pacientes y las familias adecuados se identifican e informan sobre cómo tener acceso a la

investigación clínica, los estudios clínicos o los ensayos clínicos pertinentes a sus necesidades de tratamiento.

2. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben información sobre los beneficios esperados.

3. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben información sobre las molestias y los riesgos potenciales.

4. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben información sobre las alternativas que también podrían ayudarles.

5. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben información sobre los procedimientos que deben seguir.

6. A los pacientes y las familias se les asegura que negarse a participar o retirarse de la participación no comprometerá su acceso a los servicios del hospital.

Estándar GLD.17

Los pacientes y las familias reciben información sobre cómo se protege a los pacientes que deciden participar en una investigación clínica, estudios clínicos o ensayos clínicos.

Intención de GLD.17 Un hospital que realiza investigaciones clínicas, estudios clínicos o ensayos clínicos con sujetos humanos sabe que su primera responsabilidad es la salud y bienestar del paciente. Para ayudar con las decisiones sobre la participación en una investigación clínica, estudios clínicos o ensayos clínicos, el hospital informa a los pacientes y las familias sobre

la investigación y la participación del paciente en la investigación;

los riesgos y beneficios relativos para el paciente;

los derechos del paciente en relación con el retiro de su participación en la investigación;

los derechos de confidencialidad y seguridad de la información del paciente y

la obtención del consentimiento del paciente para participar en la investigación.

Elementos medibles de GLD.17 1. Se informa a los pacientes y las familias sobre la investigación y los beneficios y riesgos potenciales

para el paciente que decida participar.

2. Se informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos relacionados con el retiro de la participación.

3. Se informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos de confidencialidad y seguridad de la información. (También consulte MOI.2)

4. Se informa a los pacientes y a las familias sobre el proceso del hospital para la obtención del consentimiento.


207

Estándar GLD.18

El consentimiento informado se obtiene antes de que el paciente participe en una investigación clínica, un

estudio clínico o un ensayo clínico.

Intención de GLD.18 Cuando los pacientes y las familias deciden participar en una investigación clínica, estudios clínicos o ensayos clínicos, deben conceder un consentimiento informado. La información que se proporcionó en el momento de tomar la decisión de participar sirve de base para el consentimiento informado (también consulte PFR.5.1). La persona(s) que proporciona la información y obtiene el consentimiento se anota en el expediente del paciente.

Elementos medibles de GLD.18 1. El consentimiento informado se obtiene cuando un paciente decide participar en una investigación

clínica, un estudio clínico o un ensayo clínico.

2. La identidad de la persona(s) que proporciona la información y obtiene el consentimiento se anota en el expediente del paciente.

3. El consentimiento se documenta y se anota la fecha en el expediente del paciente junto a la firma o el registro del consentimiento verbal.

Estándar GLD.19

El hospital cuenta con un comité u otra forma de supervisar toda la investigación que se realiza en el hospital e

involucra a sujetos humanos.

Intención de GLD.19 Cuando el hospital lleva a cabo investigaciones, estudios o ensayos clínicos que involucran a sujetos humanos, hay establecido un comité u otro mecanismo, como una Junta de Revisión Institucional (IRB) específica del hospital o compartida para la supervisión de todas las actividades en el hospital. El hospital desarrolla una declaración del propósito de las actividades de supervisión. Las actividades de supervisión incluyen el proceso de revisión de todos los protocolos de investigación, un proceso para evaluar los riesgos y beneficios relativos para los sujetos y los procesos relacionados con la confidencialidad y la seguridad de la información de la investigación.

Elementos medibles de GLD.19 1. El hospital tiene un comité u otro mecanismo, como una Junta de Revisión Institucional (IRB)

específica del hospital o compartida para la supervisión de toda la investigación en el hospital.

2. El hospital desarrolla una declaración clara del propósito de las actividades de supervisión.

3. Las actividades de supervisión incluyen un proceso de revisión.

4. Las actividades de supervisión incluyen el proceso de revisión para evaluar los riesgos y beneficios relativos par los sujetos.

5. Las actividades de supervisión incluyen procesos para proporcionar confidencialidad y seguridad de la información de la investigación.

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Management in Healthcare. Chicago: Health Administration Press, 2009.

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208

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209

Cambios al capítulo de FMS Estándar Cambio Explicación

FMS.1 Sin cambio significativo

Plantea una nueva redacción de la intención en cuanto a claridad.

FMS.2 Cambio en los requisitos

Plantea una nueva redacción de los elementos medibles (ME), lo que incluye la combinación de los ME 2 y 3 (4ta edición); adición del ME 4 acerca de entidades independientes, que anteriormente era el FMS.4, ME 6 (4ta edición).


Modifica el estándar, la intención y los ME para incorporar requisitos del FMS.3.1 (4ta edición).

FMS.4– FMS.4.2


Modifica los estándares, la intención y los ME para aclarar expectativas; define la seguridad y la protección y perfila con más claridad los requisitos concernientes a estos términos.

FMS.5 y FMS.5.1


Separa los requisitos del FMS.5 (4ta edición) para hacer énfasis en las distinciones para administrar todos los aspectos del programa materiales y residuos peligrosos; hace referencia a la lista de la OMS de las categorías de materiales y residuos peligrosos.


Incorpora requisitos del FMS.6.1 (4ta edición) en relación con las pruebas del programa de administración de emergencias del hospital.

FMS.7 y FMS.7.1


Consolida los FMS.7, FMS.7.1 y FMS.7.2 (4ta edición) y elimina los siguientes ME (4ta edición) para simplificar los requisitos: FMS.7, ME 2 y 3; FMS.7.1, ME 1; así como FMS.7.2, ME 2

FMS.7.2 Cambio en la numeración; sin cambio significativo

Cambia la numeración del FMS.7.3 (4ta edición) y modifica en forma mínima el estándar, la intención y los ME para aclarar requisitos; elimina el ME 3 (4ta edición).

FMS.8 Sin cambio significativo

Plantea una nueva redacción de los ME y combina el ME 3 y el ME 4 (4ta edición) para aclarar los requisitos; sustituye el término equipo médico (4ta edición) por tecnología médica.

Administración y Seguridad de Instalaciones (FMS)


210


FMS.8.1 Cambio en los requisitos

Modifica el estándar, la intención y los ME para aclarar expectativas relacionadas con la monitorización y la actuación en relación con problemas de tecnología médica; incorpora requisitos del FMS.8.2 (4ta edición).

FMS.9 Nuevo estándar Agrega un nuevo estándar para hacer énfasis en la necesidad de que los hospitales tengan un programa establecido que garantice que los suministros básicos funcionen de forma eficaz y con eficiencia.

FMS.9.1 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Traslada el requisito desde el FMS.10 (4ta edición); modifica el estándar, la intención y los ME en cuanto a claridad; elimina el FMS.10, ME 1 (4ta edición).

FMS.9.2 Cambio en la numeración

Combina y traslada el FMS.9 y FMS.9.1 (4ta edición) a este estándar para una mejor alineación de requisitos similares.

FMS.9.2.1 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Traslada el estándar desde el FMS.9.2 (4ta edición); cambia el requisito para realizar pruebas a fuentes alternativas de agua y electricidad a, por lo menos, trimestralmente; agrega el ME 5 para hacer énfasis en la necesidad de que los hospitales tengan combustible almacenado en el lugar para respaldar los sistemas de alimentación de emergencia que requieren una fuente de combustible.

FMS.9.3 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Traslada el estándar desde el FMS.10.1 (4ta edición); introduce un periodo de, por lo menos, trimestralmente para documentar la monitorización de la calidad del agua y las pruebas de agua que se usan en la diálisis renal; agrega el ME 3 para hacer énfasis en la necesidad de que los hospitales adopten medidas cuando se determine que la calidad del agua es insegura.

FMS.10 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Traslada los requisitos desde el FMS.10.2 (4ta edición); modifica el estándar, la intención y los ME para describir mejor las expectativas relacionadas con la recolección y el análisis de datos de monitorización a partir de los programas de administración del centro; agrega el ME 3 para abordar la necesidad de proporcionar informes y recomendaciones relacionados con liderazgo hospitalario de forma trimestral.

FMS.11– 11.2


Incorpora el FMS.11.3 (4ta edición) en el FMS.11; modifica los ME del FMS.11 y del FMS.11.2 para aclarar requisitos





ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)

211


Liderazgo y planificación

Estándar FMS.1

El hospital cumple con las leyes, reglamentos y requisitos pertinentes para la evaluación de instalaciones.

Intención del FMS.1 Las leyes, reglamentos e inspecciones por parte de autoridades locales determinan en gran parte la forma en que se diseña, utiliza y mantiene un centro. Todos los hospitales, invariablemente del tamaño y de los recursos, deben cumplir con estos requisitos como parte de sus responsabilidades ante sus pacientes, familiares, personal y visitantes. Tales requisitos pueden diferir según la antigüedad y la ubicación del centro, entre otros factores. Por ejemplo, muchos códigos de construcción de edificios y códigos de seguridad contra incendios, tales como sistemas de aspersores, son válidos únicamente para construcciones nuevas. Los hospitales comienzan por cumplir las leyes y reglamentos.

Los directivos de los hospitales, que incluyen a los órganos de gobierno y a la alta gerencia, son los responsables de

conocer qué leyes, reglamentos y otros requisitos nacionales y locales son válidos para las instalaciones del hospital;

implementar los requisitos aplicables o los requisitos alternativos aprobados; y

planificar y presupuestar para las mejoras o reemplazos necesarios, según se identifica mediante datos de monitorización o para cumplir con los requisitos aplicables y proporcionar evidencia de avance en función de la implementación de las mejoras. (También consulte FMS.4.2)

Cuando se ha citado al hospital por no cumplir los requisitos, los directivos del hospital asumen la responsabilidad de realizar la planificación para los requisitos y cumplir con ellos en el plazo que se prescribe.

Elementos medibles del FMS.1 1. Los directivos del hospital y los responsables de la administración del centro conocen qué leyes,

normativas y otros requisitos son válidos para las instalaciones del hospital.

2. Los directivos del hospital implementan los requisitos aplicables o las alternativas aprobadas.

3. Los directivos del hospital garantizan que el hospital cumpla con las condiciones de informes del centro o de citaciones que surjan de inspecciones por parte de autoridades locales.

Estándar FMS.2

El hospital desarrolla y mantiene uno o varios programas documentados que describen el proceso de gestión

de riesgos para pacientes, familiares, visitantes y personal.

Intención del FMS.2 Gestionar los riesgos dentro del entorno de la atención y el trabajo del personal requiera planificación. El hospital desarrolla un programa maestro o programas individuales que incluyen lo siguiente:

a) Seguridad y protección Seguridad: el grado en el cual los edificios, terrenos y equipos del hospital no representan un peligro o un riesgo para los pacientes, el personal y los visitantes. Protección: protección contra la pérdida, destrucción, manipulación, o el acceso o el uso no autorizado.


212

b) Materiales peligrosos: la manipulación, el almacenamiento y el uso de materiales radioactivos y de otro tipo están controlados y los residuos peligrosos se desechan de manera segura.

c) Emergencias: la respuesta a epidemias, desastres y emergencias es planificada y eficaz. d) Seguridad contra incendios: se protege a los bienes y ocupantes contra incendios y humo. e) Tecnología médica: se selecciona, mantiene y utiliza la tecnología de manera tal que se reduzcan los

riesgos. f) Suministros básicos: se da mantenimiento al suministro de electricidad, de agua y otros suministros

básicos para minimizar los riesgos de fallas de funcionamiento.

Tales programas están redactados y actualizados en cuando a que reflejan condiciones presentes o recientes dentro del ambiente del hospital. Existe un proceso para su revisión y actualización. Cuando el hospital cuenta con entidades no hospitalarias dentro de las instalaciones de atención a pacientes sujetas a evaluación (tales como una cafetería o tienda de regalos de propietario independiente), el hospital tiene la obligación de garantizar que estas entidades independientes cumplan con los programas de administración y seguridad del centro).

Elementos medibles del FMS.2 1. Existen programas escritos que abordan las áreas de riesgo indicadas en los ítems a) hasta f) en la

intención.

2. Los programas están vigentes y totalmente implementados.

3. El hospital cuenta con un proceso para revisar y actualizar el o los programas, cuando se producen cambios en el entorno del hospital o, como mínimo, de forma anual.

4. Cuando las entidades independientes están presentes dentro de las instalaciones de atención a pacientes que se evalúan, el hospital garantiza que las entidades cumplan con todos los aspectos de los programas de gestión del centro identificados en los ítems a) hasta d) de la intención.

Estándar FMS.3

Una o más personas (profesionales) capacitadas supervisan la planificación y la implementación del programa de administración del centro para reducir y controlar los riesgos en el ambiente de atención.

Intención del FMS.3 Los hospitales trabajan en proporcionar instalaciones seguras, funcionales y de apoyo para pacientes, familiares, personal y visitantes. Para lograr este objetivo, se deben administrar de forma eficaz las instalaciones físicas, el equipo, la tecnología médica y el recurso humano. En particular, la gerencia debe esforzarse por

reducir y controlar los peligros y riesgos;

prevenir accidentes y lesiones; y

mantener condiciones seguras.

Una administración eficaz incluye planificación multidisciplinaria, educación y monitorización, de la manera siguiente:

los directivos del hospital planifican el espacio, la tecnología y los recursos necesarios para apoyar de manera segura y eficaz los servicios clínicos prestados.

Todo el personal ha recibido educación acerca del centro, cómo reducir riesgos y cómo monitorizar y comunicar situaciones que representan un riesgo.

Se usan criterios de desempeño para evaluar sistemas importantes e identificar mejoras que sean necesarias.

Los hospitales necesitan desarrollar un programa de gestión de riesgos en el centro/entorno que aborde cómo gestionar riesgos del entorno por medio del desarrollo de planes de administración de instalaciones y el suministro de espacio, tecnología y recursos. Una o más personas brindan supervisión al programa. En un


213

hospital pequeño, una persona puede estar asignada a tiempo parcial. En un hospital más grande, es posible que estén asignados varios ingenieros u otras personas especialmente capacitadas. Cualquiera que sea la asignación, todos los aspectos del programa deben administrarse eficazmente y de manera congruente y continua. La supervisión del programa incluye

a) la planificación de todos los aspectos del programa, tal como desarrollo de planes, así como el suministro de recomendaciones en cuanto a espacio, tecnología y recursos;

b) la implementación del programa; c) educación del personal médico; d) pruebas y monitorización del programa; e) revisión y corrección periódica del programa; y f) proporcionar informes anuales al ente regente sobre la eficacia del programa.

Según el tamaño y la complejidad del hospital, se puede formar un comité de riesgos de las instalaciones/del entorno al que se le puede dar la responsabilidad de supervisar el programa y su continuidad.

Elementos medibles del FMS.3 1. La supervisión y dirección del programa se asignan a una o más personas capacitadas según su

experiencia y entrenamiento.

2. Se documenta la evidencia del entrenamiento y la experiencia de la o las personas capacitadas.

3. La o las personas planifican e implementan el programa, lo que incluye los elementos a) hasta f) de la intención.

Seguridad y protección

Estándar FMS.4

El hospital planifica e implementa un programa para proporcionar instalaciones físicas seguras mediante

evaluación y planificación, con el fin de reducir riesgos.

Estándar FMS.4.1

El hospital planifica e implementa un programa para brindar un entorno protegido para pacientes, familiares,

personal y visitantes.

Estándar FMS.4.2

El hospital planifica y presupuesta para la mejora o sustitución de sistemas, edificios o componentes clave, de acuerdo con la evaluación de las instalaciones y en acato a las leyes y los reglamentos.

Intención del FMS.4 hasta el FMS.4.2 Los términos seguridad y protección se usan frecuentemente como sinónimos en muchos países; sin embargo, en este contexto se definen de forma distinta. Seguridad se refiere a garantizar que el edificio, los bienes, la tecnología médica e informática, el equipo y los sistemas no representan riesgo físico para los pacientes, familiares, personal ni visitantes. Protección, por otra parte, se refiere a proteger del peligro los bienes de la organización así como a los pacientes, familiares, visitantes y personal. La prevención y la planificación son esenciales para crear un centro de atención que sea seguro y que brinde apoyo. La planificación eficaz requiere que el hospital esté enterado de todos los riesgos presentes en el centro. El objetivo es evitar accidentes y lesiones; mantener condiciones seguras y protegidas para los pacientes, familiares, personal y visitantes; así como reducir y controlar los peligros y riesgos. Esto también es importante durante los períodos de construcción y de renovaciones.


214

Como parte del programa de seguridad, el hospital desarrolla e implementa una evaluación integral y proactiva de los riesgos, con el fin de identificar áreas en donde existe potencial de lesiones. Los ejemplos de riesgos de seguridad que representan potencial de lesiones o peligros incluyen muebles con bordes filosos o rotos, rampas para ropa de cama que no cierran adecuadamente, ventanas rotas, fugas de agua en el cielo falso, así como ubicaciones en donde no haya puntos de escape en caso de incendio. Esta evaluación periódica se documenta y ayuda al hospital a diseñar y llevar a cabo mejoras y preparación de presupuestos para una modernización o reemplazo en las instalaciones a más largo plazo.

Las obras de construcción y renovación representan riesgos adicionales para la seguridad de los pacientes, familiares, visitantes y personal; e incluyen el riesgo relacionado con control de infecciones, ventilación, flujo vehicular, basura/desechos y otros riesgos. Una evaluación de riesgos previo a iniciar una construcción resulta útil para identificar estos riesgos potenciales, así como el impacto del proyecto de construcción sobre los servicios prestados. La evaluación de riesgos debe realizarse durante todas las fases de la construcción.

Además del programa de seguridad, el hospital debe contar con un programa de protección para garantizar que todos en el hospital estén protegidos contra daños personales y pérdida o daño de bienes. El personal, los proveedores y otros que identifique el personal, tales como voluntarios o trabajadores de los contratistas, se identifican con gafetes (temporales o permanentes) u otra forma de identificación. Otros, tales como familiares o visitantes en el hospital, pueden identificarse según la política del hospital y las leyes y reglamentos. Las áreas restringidas, tales como la sala cuna y el quirófano, deben estar protegidas y monitorizadas. Los niños, las personas de la tercera edad y otros pacientes vulnerables que no pueden protegerse ni hacer señales para pedir ayuda deben estar protegidos del peligro. Además, es posible que las áreas remotas o aisladas del centro y los terrenos requieran el uso de cámaras de seguridad. (También consulte PFR.1.4, PFR.1.5, AOP.5.3, AOP.6.3 y FMS.1)

Elementos medibles del FMS.4 1. El hospital cuenta con un programa para brindar instalaciones físicas seguras.

2. El hospital cuenta con una evaluación documentada, vigente y precisa de sus instalaciones físicas.

3. El programa incluye la evaluación de la seguridad y protección durante los tiempos de construcción y renovaciones, así como la implementación de estrategias para reducir los riesgos. (También consulte PCI.7.5)

Elementos medibles del FMS.4.1 1. El hospital cuenta con un programa para proporcionar un ambiente protegido, que incluye la

monitorización y protección de áreas identificadas como riesgos de protección. (También consulte AOP.5.3 y AOP.6.3)

2. El programa garantiza que todo el personal, trabajadores por contrato y proveedores estén identificados.

3. Todas las áreas de riesgos de protección y áreas restringidas están identificadas, documentadas, monitorizadas y se les mantiene protegidas.

Elementos medibles del FMS.4.2 1. El hospital planifica y presupuesta para cumplir con las leyes, los reglamentos y otros requisitos que

correspondan.

2. El hospital planifica y presupuesta para mejorar o reemplazar sistemas, edificios o componentes necesarios para el funcionamiento continuo de un centro seguro, protegido y eficaz.

3. Los directivos del hospital aplican los recursos presupuestados para proporcionar un centro seguro y protegido, de acuerdo con los planes aprobados.


215

Materiales peligrosos

Estándar FMS.5

El hospital cuenta con un programa para el inventario, la manipulación, el almacenamiento y el uso de

materiales peligrosos.

Estándar FMS.5.1

El hospital cuenta con un programa para el control y la eliminación de materiales y residuos peligrosos.

Intención del FMS.5 y del FMS.5.1 Un programa de materiales peligrosos se encuentra implementado e incluye la identificación y el control seguro de materiales y residuos peligrosos en todo el centro.1 (También consulte PCI.7.2) La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica los materiales y residuos peligrosos según las siguientes categorías:

Residuos infecciosos

Residuos patológicos y anatómicos

Residuos farmacéuticos peligrosos

Residuos químicos peligrosos

Residuos con un alto contenido de metales pesados

Recipientes presurizados

Piezas filosas

Residuos altamente infecciosos

Residuos genotóxicos/citotóxicos

Residuos radioactivos

El hospital considera estas categorías identificadas por la OMS cuando se desarrolla un inventario de materiales y residuos peligrosos. El programa de residuos peligrosos inicial al realizar una búsqueda minuciosa de todas las áreas dentro del centro en donde se pueden ubicar materiales y residuos peligrosos. La documentación de esta búsqueda debería incluir información acerca de las ubicaciones, los tipos y las cantidades de materiales y residuos peligrosos que se almacenan y debería actualizarse cuando se produzcan cambios en la ubicación, el almacenamiento y las cantidades de los materiales peligrosos.

El programa de materiales peligrosos incluye procesos para

el inventario de materiales y residuos peligrosos que incluyen el material, la cantidad y la ubicación;

manipulación, almacenamiento y uso de materiales peligrosos;

equipo de protección y procedimientos correctos durante uso, derrames o exposición;

etiquetado correcto de materiales y residuos peligrosos;

comunicación e investigación de derrames, exposiciones y otros incidentes;

eliminación correcta de residuos peligrosos; y

documentación, que incluye cualquier permiso, licencias u otros requisitos reglamentarios.

La información referente a procedimientos para manipular o trabajar con materiales peligrosos de manera segura debe estar disponible inmediatamente en todo momento e incluye información acerca de los datos físicos del material (tales como su punto de ebullición, punto de ignición y datos similares), su toxicidad, qué efectos puede tener el uso del material peligros sobre la salud, identificación de almacenamiento y eliminación correctos después del uso, el tipo de equipo de protección requerido durante el uso y los procedimientos para la manipulación de derrames, lo que incluye los primeros auxilios necesarios para cualquier tipo de exposición. Muchos fabricantes proporcionan esta información en el formulario de Hojas de datos de seguridad del material (HDSM). (También consulte AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3 y MMU.3.1)


216

Elementos medibles del FMS.5 1. El hospital identifica el tipo, la ubicación y las cantidades de todos los materiales y residuos

peligrosos; además cuenta con un inventario completo y vigente de todos los materiales dentro del hospital.

2. El programa establece e implementa la manipulación, el almacenamiento y el uso seguro de materiales y residuos peligrosos.

3. El programa establece e implementa el equipo de protección y los procedimientos correctos que se requieren durante el uso. (También consulte AOP.6.3, ME 3)

4. El programa establece e implementa el etiquetado correcto de materiales y residuos peligrosos.

5. El programa establece e implementa requisitos de documentación, dentro de lo que se incluye cualquier permiso, licencia u otros requisitos reglamentarios.

Elementos medibles del FMS.5.1 1. El programa establece e implementa un mecanismo de comunicación e investigación para derrames,

exposiciones u otros incidentes.

2. El programa establece e implementa los procedimientos para la gestión de derrames y exposiciones, lo que incluye el uso del equipo de protección correcto.

3. La información sobre el material peligroso relacionado con procedimientos seguros de manipulación y de manejo de derrames, así como los procedimientos para la gestión de exposiciones se mantienen actualizados y disponibles en todo momento.

4. El programa establece e implementa la eliminación de desechos peligrosos de manera segura y legal.

Preparación ante desastres

Estándar FMS.6

El hospital desarrolla, mantiene y somete a prueba un programa de gestión para responder a emergencias,

epidemias y desastres naturales o de otro tipo que tengan el potencial de ocurrir dentro de su comunidad.

Intención del FMS.6 Las emergencias, epidemias y desastres en comunidades pueden involucrar directamente al hospital, tal como daño a áreas de atención a pacientes como resultado de un terremoto o una epidemia de influenza que impida que el personal acuda a laborar. El desarrollo del programa debería comenzar por identificar los tipos de desastres que tienen probabilidad de ocurrir en la región donde se ubica el hospital y cuál sería el impacto que estos desastres tendrían en el hospital. Por ejemplo, un huracán o tsunami tiene más probabilidad de ocurrir en áreas donde el océano queda cerca, pero que tiene poca o ninguna probabilidad de que ocurra en países rodeados de tierra. Por otro lado, se podrían producir en cualquier hospital daños a las instalaciones o defunciones masivas.

Es igualmente tan importante identificar los efectos de un desastre como lo es identificar los tipos de desastres. Esto ayuda en la planificación de las estrategias que se necesitan en caso de que ocurra un desastre. Por ejemplo, ¿cuál es la probabilidad de que un desastre natural, tal como un terremoto, afecte el suministro de agua y electricidad? ¿Podría un terremoto impedir que el personal respondiera al desastre, sea porque los caminos estén bloqueados o porque los miembros del personal o sus familiares también son víctimas del suceso? En tales situaciones, las responsabilidades personales del personal pueden entrar en conflicto con los requisitos del hospital para responder ante una emergencia. Además, los hospitales necesitan identificar su función dentro de la comunidad. Por ejemplo, ¿qué recursos se espera que proporcione el hospital a la


217

comunidad, en caso de que se produzca un desastre y qué métodos de comunicación se usarán dentro de la comunidad?

Para responder de forma eficaz, el hospital desarrolla un programa para administrar tales emergencias. El programa proporciona procesos para

a) determinar el tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y eventos; b) determinar la función del hospital en tales eventos; c) estrategias de comunicación para eventos; d) la administración de recursos durante los eventos, incluidas fuentes alternativas; e) la administración de actividades clínicas durante un evento, lo que incluye sedes alternativas para brindar

atención; f) la identificación y asignación de funciones y responsabilidades del personal durante un evento; y g) el proceso para manejar emergencias cuando las responsabilidades del personal entran en conflicto con

la responsabilidad del hospital para brindar atención a los pacientes.

El programa de preparación ante desastres se somete a prueba según

una prueba anual del programa completo, internamente o como parte de una prueba en toda la comunidad; o

pruebas de los elementos críticos c) hasta g) del programa durante el año.

Si el hospital experimenta un desastre real, activa su programa y después informa debidamente en forma oral; esta situación representa el equivalente a una prueba anual.

Elementos medibles del FMS.6 1. El hospital ha identificado los desastres internos y externos más importantes, tales como emergencias,

epidemias y desastres naturales o de otro tipo en la comunidad, así como los eventos epidémicos más importantes que representan riesgos significativos para que se concreten, al tener en consideración la ubicación geográfica del hospital.

2. El hospital identifica el probable impacto que va a tener cada tipo de desastre sobre todos los aspectos de la atención y los servicios.

3. El hospital establece e implementa un programa de desastres que identifica su respuesta a probables desastres, que incluye los ítems a) hasta g) en la intención.

4. Todo el programa, o por lo menos los elementos críticos c) hasta g) del programa, se somete a prueba anualmente.

5. Al finalizar cada prueba, se realiza un breve informe oral de la prueba.

Seguridad contra incendios

Estándar FMS.7

El hospital establece e implementa un programa para la prevención, detección temprana, contención,

reducción y evacuación segura del centro ante incendios y otras emergencias no relacionadas con incendios.

Estándar FMS.7.1

El hospital realiza pruebas regulares de su programa contra incendios y de detección de humo, lo que incluye

cualquier dispositivo relacionado con detección temprana y contención; asimismo, documenta los resultados.


218

Intención del FMS.7 y del FMS.7.1 El fuego es un riesgo siempre latente en un hospital. En consecuencia, todo hospital necesita planificar de qué forma mantendrá seguros a sus ocupantes en caso de incendio o humo. Además, las emergencias que no guardan relación con incendios, como una fuga de gas tóxico, pueden representar una amenaza a los ocupantes. Un hospital establece un programa en particular para

la prevención de incendios mediante la reducción de riesgos, como el almacenamiento y la manipulación seguros de materiales potencialmente inflamables, lo que incluye gases médicos inflamables, como el oxígeno;

peligros relacionados con cualquier construcción en o contigua a edificios ocupados por pacientes;

medios seguros y despejados de evacuación en caso de incendio;

advertencia temprana, sistemas de detección temprana, tales como detectores de humo, alarmas contra incendios y brigadas de bomberos; y

mecanismos de contención, tales como mangueras de agua, supresores químicos o sistemas de aspersores.

Estas acciones, cuando se combinan, permiten a los pacientes, familiares, personal y visitantes el tiempo adecuado para salir de forma segura de las instalaciones, en caso de incendio o humo. Estas acciones son eficaces, sin importar la edad, tamaño o construcción del centro. Por ejemplo, un centro pequeño de un nivel y construido en ladrillo usará métodos diferentes que los utilizados en un centro grande de varios niveles y construido en madera.

El programa de seguridad contra incendios del hospital identifica

la frecuencia con que se inspeccionan, prueban y mantienen los sistemas de protección y seguridad contra incendios, en congruencia con los requisitos;

el programa para evacuar el centro de forma segura en caso de un incendio o de humo;

el proceso para someter a prueba todas las partes del programa durante cada período de 12 meses;

la educación necesaria del personal para proteger y evacuar pacientes de manera eficaz cuando se produce una emergencia; y

la participación de miembros del personal en al menos una prueba de seguridad contra incendios al año.

Una prueba del programa puede realizarse de diversas maneras. Por ejemplo, los hospitales pueden asignar a un “responsable de fuego” para cada unidad y solicitarle que evalúe al personal con un cuestionario aleatorio acerca de lo que harían si ocurriera un incendio en su unidad. Se pueden hacer preguntas específicas al personal, como “¿En dónde se ubica la válvula de desconexión del oxígeno? Si tuviera que desconectar la válvula de oxígeno, ¿cómo atendería a los pacientes que necesitan oxígeno? ¿En dónde se ubican los extintores en su unidad? ¿De qué manera comunica un incendio? ¿Cómo protege a los pacientes durante un incendio? Si es necesario que evacue pacientes, ¿cuál es su proceso?” El personal debe estar en condiciones de responder correctamente a estas preguntas. Si no lo está, esto debe quedar documentado y debe desarrollarse una estrategia para una segunda capacitación. El inspector del departamento de bomberos debe registrar los participantes. Los hospitales también deben desarrollar una prueba escrita para que la tome el personal en relación con la seguridad contra incendios como parte de las pruebas del programa. Todas las inspecciones, pruebas y mantenimientos quedan documentados. (También consulte PFR.1.5)

Elementos medibles del FMS.7 1. El hospital establece e implementa un programa para garantizar que todos los ocupantes de las

instalaciones del hospital estén seguros contra incendios, humo u otras emergencias no relacionadas con incendios.

2. El programa incluye la evaluación documentada de riesgos contra incendio, lo que incluye la construcción presente en el centro o contigua a él.

3. El programa incluye la detección temprana de incendios y humo.

4. El programa incluye la reducción de incendios y la contención de humo.


219

5. El programa incluye la evacuación segura del centro cuando se produzcan emergencias por incendio o por otras causas.

Elementos medibles del FMS.7.1 1. Todo el personal participa en por lo menos una prueba del programa de seguridad contra incendios y

humo al año. (También consulte FMS.11–FMS.11.2)

2. El personal puede demostrar de cómo sacar a los pacientes a un punto seguro.

3. El equipo y los sistemas de detección y reducción de incendios se inspeccionan, prueban y mantienen de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes.

4. La evaluación, las pruebas y el mantenimiento del equipo y de los sistemas quedan documentados.

Estándar FMS.7.2

El programa de seguridad contra incendios incluye restringir el consumo de cigarrillo al personal y a los

pacientes a las áreas donde no se atiende a pacientes del centro.

Intención del FMS.7.2 El programa de seguridad contra incendios que aborda la restricción del consumo de cigarrillo

es válido para todos los pacientes, familiares, personal y visitantes; y

elimina el consumo de cigarrillo en instalaciones del hospital o reduce al mínimo el consumo de cigarrillo a áreas donde no se atiende a pacientes que se ventilan que se ventilan hacia el exterior.

El programa de seguridad contra incendios que aborda la restricción del consumo de cigarrillo identifica cualquier excepción relacionada con los pacientes, como las razones médicas o psiquiátricas por las que a un paciente se le puede permitir fumar a un paciente, así como aquellas personas a quienes se les permite otorgar esta excepción. Cuando se hace una excepción, el paciente fuma en un área designada donde no se realizan tratamientos y que está alejada de otros pacientes.

Elementos medibles del FMS.7.2 1. El programa de seguridad contra incendios aborda la eliminación o restricción del consumo de

cigarrillo dentro de las instalaciones del hospital.

2. El programa es válido para pacientes, familiares, visitantes y personal.

3. El programa identifica quién puede otorgar excepciones a los pacientes para consumir cigarrillo y cuándo son válidas tales excepciones.

Tecnología médica

Estándar FMS.8

El hospital establece e implementa un programa para la evaluación, realización de pruebas y mantenimiento de

la tecnología médica, y para documentar los resultados.

Intención del FMS.8 Para garantizar que la tecnología médica esté disponible para su utilización y funcione debidamente, el hospital realiza y documenta

un inventario para tecnología médica:

inspecciones habituales de tecnología médica;


220

pruebas de tecnología médica, de acuerdo con su uso y requisitos de los fabricantes; y

desempeño del mantenimiento preventivo.

Son personas (profesionales) capacitadas quienes proporcionan estos servicios. La tecnología médica se inspecciona y somete a pruebas cuando es nueva y, posteriormente, de manera constante, de acuerdo con la antigüedad de la tecnología, su uso y las instrucciones del fabricante. Las inspecciones, pruebas y cualquier mantenimiento quedan documentados. Esto ayuda a garantizar la continuidad del proceso de mantenimiento y es útil cuando se realizan planificaciones de capital para reemplazos, modernizaciones y otros cambios. (También consulte AOP.5.5, AOP.6.5 y COP.3.2)

Elementos medibles del FMS.8 1. El hospital establece e implementa un programa de tecnología médica en todo el hospital.

2. Existe un inventario de toda la tecnología médica.

3. La tecnología médica se inspecciona y somete a prueba cuando es nueva y, en lo sucesivo, de acuerdo con la edad, uso y recomendaciones del fabricante.

4. El programa de tecnología médica incluye mantenimiento preventivo.

5. El personal que proporciona estos servicios está calificado y capacitado para la prestación de los servicios.

Estándar FMS.8.1

El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorización y toma de acciones por avisos de

peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnología médica.

Intención del FMS.8.1 El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorización y toma de acciones por avisos de peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnología médica que envía el fabricante, proveedor o agencia reguladora. Algunos países exigen que se informe sobre cualquier tecnología médica que haya estado implicada en algún fallecimiento, lesión o enfermedad seria. Los hospitales deben identificar y cumplir con las leyes y reglamentos correspondientes a la comunicación de incidentes de tecnología médica. El programa de administración de tecnología médica aborda el uso de cualquier tecnología médica con un problema o falla que se haya informado o que sea el motivo de un aviso de peligro o que esté en proceso de retirada. (También consulte AOP.5.5 y AOP.6.5)

Elementos medibles del FMS.8.1 1. El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorización y toma de acciones por

avisos de peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnología médica.

2. Cuando lo exijan las leyes y reglamentos, el hospital informa sobre cualquier fallecimiento, lesión o enfermedad seria que sean resultado de la tecnología médica.

3. El programa de administración de tecnología médica aborda el uso de cualquier tecnología médica con un problema o falla que se haya informado o que sea el motivo de un aviso de peligro o que esté en proceso de retirada.


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Suministros básicos

Estándar FMS.9

El hospital establece e implementa un programa para garantizar que todos los suministros básicos funcionen de manera eficaz y eficiente.

Estándar FMS.9.1

Los suministros básicos se inspeccionan, reciben mantenimiento y se mejoran.

Intención del FMS.9 y del FMS.9.1 Los suministros básicos se pueden definir como los sistemas y el equipo que apoya los servicios esenciales que se prestan para una atención sanitaria segura. Tales sistemas incluyen distribución eléctrica, agua, ventilación y flujo de aire, gases médicos, tubería, calefacción, desechos, así como sistemas de comunicaciones y datos. La función eficaz de los suministros básicos en todo el hospital crea el ambiente para la atención a pacientes. El funcionamiento seguro, eficaz y eficiente de los servicios básicos y otros sistemas clave en el hospital es esencial para la seguridad de pacientes, familiares, personal y visitantes, así como para satisfacer las necesidades de atención a pacientes. La atención, tanto de rutina como urgente, de los pacientes se proporciona en un hospital, las 24 horas del día, todos los días de la semana. En consecuencia, una fuente ininterrumpida de servicios básicos esenciales es crítica para atender las necesidades de atención a pacientes.

Un buen programa de administración de servicios básicos garantiza la fiabilidad de los servicios básicos y minimiza los riesgos potenciales. Por ejemplo, la contaminación por desechos en áreas de preparación de alimentos, la ventilación inadecuada en el laboratorio clínico, los cilindros de oxígeno que no se protegen cuando se almacenan, fallas en las líneas de oxígeno y cables eléctricos deteriorados representan peligros. Para evitar estos y otros peligros, el hospital cuenta con un proceso para inspeccionar de forma regular tales sistemas y realizar mantenimiento preventivo y de otra clase. Durante las pruebas, se presta atención a los componentes críticos (por ejemplo, interruptores y relés) de los sistemas.

Los hospitales deben contar con un inventario completo de todos los componentes de los suministros básicos e identificar qué componentes tienen el mayor impacto en el apoyo vital, el control de infecciones, el apoyo ambiental y la comunicación. El programa de gestión de servicios básicos incluye estrategias para el mantenimiento de tales servicios, con el fin de garantizar que estos componentes de los sistemas clave, tales como electricidad, agua, desechos, ventilación y gases médicos, reciban con regularidad inspecciones, mantenimientos y, cuando sea necesario, mejoras.

Elementos medibles del FMS.9 1. El hospital realiza inventarios de los componentes de sus suministros básicos y levanta un mapa de la

distribución de los mismos.

2. El hospital identifica, por escrito, las actividades de y mantenimiento para todos los componentes operativos de los suministros básicos en el inventario.

3. El hospital identifica, por escrito, los intervalos para inspeccionar, someter a pruebas y dar mantenimiento a todos los componentes operativos de los suministros básicos en el inventario, de acuerdo con criterios tales como recomendaciones de los fabricantes, niveles de riesgo y experiencia del hospital.

4. El hospital etiqueta los controles de los suministros básicos para facilitar desconexiones de emergencia parciales o completas.


222

Elementos medibles del FMS.9.1 1. Los suministros básicos y sus componentes se inspeccionan de acuerdo con criterios desarrollados

por el hospital.

2. Los suministros básicos y sus componentes se someten a pruebas de acuerdo con criterios del hospital.

3. Los suministros básicos y sus componentes reciben mantenimiento de acuerdo con criterios del hospital.

4. Los suministros básicos y sus componentes se mejoran cuando se estime necesario.

Estándar FMS.9.2

El programa de suministros básicos garantiza que haya agua potable y fluido eléctrico en todo momento, así como establece e implementa fuentes alternativas de agua y servicio eléctrico durante la interrupción, contaminación o falla del sistema.

Estándar FMS.9.2.1

El hospital somete a prueba sus sistemas de emergencia para el suministro de agua y electricidad, y documenta los resultados.

Intención del FMS.9.2 y del FMS.9.2.1 La atención, tanto de rutina como urgente, de los pacientes se proporciona en un hospital, las 24 horas del día, todos los días de la semana. Los hospitales tienen diferentes necesidades de suministros básicos de acuerdo con su misión, necesidades de los pacientes y recursos. Sin embargo, una fuente ininterrumpida de agua limpia y fluido eléctrico es esencial para atender las necesidades de los pacientes. Invariablemente del tipo de sistema y nivel de sus recursos, un hospital necesita proteger a los pacientes y al personal en emergencias, tales como falla, interrupción o contaminación del sistema.

Se necesita un sistema de suministro eléctrico de emergencia para todos los hospitales que pretenden proveer un servicio continuo en condiciones de emergencia. Un sistema tal provee suficiente energía eléctrica para mantener las funciones esenciales durante fallas eléctricas. También reduce los riesgos asociados con tales fallas. Las fuentes de alimentación de emergencia y de respaldo se someten a prueba en circunstancias planificadas que estimulan los requerimientos reales de carga. Se realizan mejoras cuando es necesario, tales como mejorar el servicio eléctrico en áreas con tecnología médica u otro equipo que sean nuevos.

La calidad del agua puede cambiar repentinamente por muchas causas, algunas de las cuales ocurren fuera del hospital, tales como una interrupción en la línea de suministro hacia el hospital. Cuando haya una interrupción en la fuente habitual de agua que se suministra a la organización, deben realizarse inmediatamente suministros de emergencia de agua potable.

Con el fin de prepararse para tales emergencias, el hospital

identifica el equipo, los sistemas y las ubicaciones que representan el más alto riesgo a los pacientes y al personal (por ejemplo, identifica en qué puntos existe la necesidad de iluminación, refrigeración, apoyo vital y agua limpia para la limpieza y esterilización de suministros.

evalúa y minimiza los riesgos de fallas en los suministros básicos en estas áreas;

planifica fuentes de emergencia de electricidad y agua limpia para estas áreas y necesidades;

somete a prueba la disponibilidad y fiabilidad de las fuentes de emergencia de electricidad y agua;

documenta los resultados de las pruebas; y

garantiza que las pruebas de fuentes alternativas de agua y electricidad se produzcan por lo menos cada trimestre o con más frecuencia, si así lo requieren las leyes y los reglamentos locales, las recomendaciones del fabricante o las condiciones de las fuentes de electricidad y agua. Las condiciones de las fuentes de electricidad y agua que pueden aumentar la frecuencia de la realización de pruebas incluyen


223

o la reparación repetida del sistema de agua; o la contaminación frecuente de la fuente de agua; o redes eléctricas no fiables; y o cortes recurrentes e impredecibles del fluido eléctrico.

Cuando el sistema de emergencia de suministro eléctrico requiere una fuente de combustible, debería tenerse en cuenta la cantidad de combustible almacenado en el sitio y cualquier problema de distribución que se prevea causado por escasez, condiciones climáticas, así como ubicaciones y condiciones geográficas. El hospital puede determinar la cantidad de combustible almacenado, a menos que una autoridad que tenga jurisdicción especifique la cantidad.

Elementos medibles del FMS.9.2 1. Hay agua potable disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

2. Hay energía eléctrica disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

3. El hospital tiene identificadas las áreas y los servicios que tienen el mayor riesgo cuando falla el suministro eléctrico o se contamina/interrumpe el suministro de agua.

4. El hospital procura reducir los riesgos de tales eventos.

5. El hospital tiene planificadas fuentes alternativas de electricidad y agua en emergencias.

Elementos medibles del FMS.9.2.1 1. El hospital somete a prueba las fuentes alternativas de agua por lo menos cada trimestre o con más

frecuencia, si así lo requieren las leyes y reglamentos locales o las condiciones de la fuente de agua.

2. El hospital documenta los resultados de las pruebas.

3. El hospital somete a prueba las fuentes alternativas de electricidad por lo menos cada trimestre o con más frecuencia, si así lo requieren las leyes y reglamentos locales, las recomendaciones de los fabricantes o las condiciones de la fuente de electricidad.

4. El hospital documenta los resultados de las pruebas.

5. Cuando las fuentes de emergencia de electricidad requieren una fuente de combustible, el hospital establece la cantidad necesaria de combustible almacenado en el sitio y lo tiene a disposición.

Estándar FMS.9.3

Personas o autoridades designadas monitorizan la calidad de agua con regularidad.

Intención del FMS.9.3 Como se indica en el FMS.9.2 y el FMS.9.2.1, la calidad del agua tiene la predisposición de cambio súbito, lo que incluye cambios ajenos al control del hospital. La calidad del agua también constituye un factor crítico en los procesos de atención clínica, tal como la diálisis renal. En consecuencia, el hospital establece un proceso para monitorizar la calidad del agua, lo que incluye pruebas biológicas del agua que se usa en la diálisis renal. Se implementan acciones cuando se determina que la calidad del agua es insegura.

Se realiza la monitorización por lo menos cada trimestre o con más frecuencia, de acuerdo con las leyes y reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua y la experiencia previa con problemas de calidad del agua. La monitorización se puede llevar a cabo por parte de personas designadas por el hospital, tales como personal del laboratorio clínico o por autoridades de seguridad pública o control del agua ajenas al hospital a quienes se considere competentes para realizar tales pruebas. Sea que tales tareas las realice personal capacitado del hospital o autoridades ajenas al mismo, es responsabilidad del hospital garantizar que las pruebas se concluyan y documenten.


224

Elementos medibles del FMS.9.3 1. La calidad del agua se monitoriza por lo menos cada trimestre o con más frecuencia, de acuerdo con

las leyes y reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua y la experiencia previa con problemas de calidad del agua. La monitorización queda documentada.

2. El agua que se utiliza en diálisis renal se somete a prueba y las pruebas se documentan de acuerdo con los estándares de la industria por lo menos cada trimestre o con más frecuencia, de acuerdo con las leyes y los reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua y la experiencia previa con problemas de calidad del agua.

3. Se toman acciones y se documentan las mismas cuando se determina que la calidad del agua es insegura.

Monitorización del programa de administración del centro

Estándar FMS.10

El hospital recolecta y analiza datos de cada uno de los programas de administración del centro, con el fin de apoyar la planificación para el reemplazo o la modernización de tecnología médica, equipo y sistemas, así como para la reducción de riesgos en el ambiente.

Intención del FMS.10 La monitorización de cada uno de los programas de administración del centro por medio de la recolección y el análisis de datos proporciona información que ayuda al hospital a prevenir problemas, reducir riesgos, tomar decisiones sobre mejoras a los sistemas y planificar la modernización o el reemplazo de tecnología médica, equipo y suministros básicos. Los requisitos de monitorización para los programas de administración del centro se coordinan con los requisitos según se identifica en GLD.11. Se documentan los datos de monitorización y se proporcionan informes trimestrales a los directivos del hospital.

Elementos medibles del FMS.10 1. Se recolectan datos de monitorización y se analizan para cada uno de los programas de

administración del centro.

2. Se utilizan datos de monitorización, con el fin de apoyar la planificación para el reemplazo o la modernización de tecnología médica, equipo y sistemas, así como para la reducción de riesgos en el ambiente.

3. Se suministran informes sobre datos de monitorización y recomendaciones a los directivos del hospital cada trimestre.

Educación del personal

Estándar FMS.11

El hospital brinda educación, capacita y somete a prueba a todo el personal en cuanto a sus funciones en brindar un centro de atención a pacientes que sea seguro y eficaz.


225

Estándar FMS.11.1

Los miembros del personal están capacitados y poseen conocimientos acerca de sus funciones en los programas del hospital en cuanto a seguridad contra incendios, protección, materiales peligrosos y emergencias.

Estándar FMS.11.2

El personal está capacitado para manejar tecnología médica y suministros básicos, así como para darles mantenimiento.

Intención del FMS.11 hasta el FMS.11.2 El personal es la fuente principal de contacto del hospital con pacientes, familiares y visitantes. En consecuencia, es necesario que cuenten con instrucción y estén capacitados para desempeñar sus funciones en la identificación y reducción de riesgos, la protección a otras personas y a sí mismos y la creación de un centro seguro y protegido. (También consulte FMS.7.1, ME 1)

Cada hospital debe decidir el tipo y nivel de capacitación para el personal y, posteriormente, llevar a cabo y documentar un programa para esta capacitación e instrucción. El programa puede incluir instrucciones grupales, materiales educativos impresos, un componente de orientación de personal nuevo o algunos otros mecanismos que satisfagan las necesidades del hospital. El programa incluye instrucción sobre los procesos para comunicar riesgos potenciales, comunicar incidentes y lesiones y manipular materiales peligrosos o de otro tipo que representen riesgos a los mismos integrantes del personal o a otras personas.

El personal responsable para manejar tecnología médica o darle mantenimiento recibe capacitación especial. La capacitación puede provenir del hospital, del fabricante de la tecnología o de alguna otra fuente que posea conocimientos al respecto.

El hospital planifica un programa diseñado para someter a prueba periódicamente el conocimiento del personal sobre procedimientos de emergencia, lo que incluye procedimientos de seguridad contra incendios; la respuesta a los peligros, tales como el derrame de materiales peligrosos; así como el uso de tecnología médica que represente un riesgo para los pacientes y el personal. Se puede someter a prueba el conocimiento por diversos medios, tales como demostraciones individuales o grupales, la puesta en escena de eventos simulados, tales como una epidemia en la comunidad, el uso de pruebas escritas o en computadora, u otros medios idóneos para el conocimiento que se está sometiendo a prueba. El hospital documenta quién se sometió a prueba y los resultados de las pruebas.

Elementos medibles del FMS.11 1. Se proporciona instrucción anualmente para cada componente del programa de administración y

seguridad del centro propio del hospital, con el fin de garantizar que todo el personal de todos los turnos pueda desempeñar sus responsabilidades de forma eficiente. (También consulte AOP.5.3, ME 4 y AOP.6.3, ME 4)

2. La instrucción incluye a visitantes, proveedores, trabajadores por contrato y otros según lo identifique el hospital.

3. El conocimiento del personal se somete a prueba en cuanto a sus funciones en cada uno de los programas de administración del centro.

4. Para cada miembro del personal, se documenta la capacitación, las pruebas y los resultados.

Elementos medibles del FMS.11.1 1. Los miembros del personal pueden describir o hacer una demostración de sus funciones en respuesta

a un incendio.

2. El personal puede describir o hacer una demostración de las acciones para eliminar, minimizar o comunicar riesgos de seguridad, de protección o de otro tipo.


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3. El personal puede describir o hacer una demostración de las precauciones, los procedimientos y la participación en emergencias, dentro de lo que se incluye el almacenamiento, la manipulación y la eliminación de gases médicos y de materiales y residuos peligrosos.

4. Los miembros del personal pueden describir o hacer una demostración de los procedimientos y sus funciones en emergencias y desastres internos y de la comunidad.

Elementos medibles del FMS.11.2 1. Se capacita al personal para manejar tecnología médica de acuerdo con los requerimientos de sus

puestos de trabajo.

2. Se capacita al personal para manejar suministros básicos de acuerdo con los requerimientos de sus puestos de trabajo.

3. Se capacita al personal para dar mantenimiento a la tecnología médica de acuerdo con los requerimientos de sus puestos de trabajo.

4. Se capacita al personal para dar mantenimiento a los suministros básicos de acuerdo con los requerimientos de sus puestos de trabajo.

Referencias 1. Prüss A, Giroult E, Rushbrook P, editors. Safe

Management of Wastes from Health-Care Activities. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1999. Consultado: 24 junio 2013. http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/en/index.html.

http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/en/index.html

http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/en/index.html

227

Cambios al capítulo de SQE Estándar Cambio Explicación

SQE.2 Sin cambio significativo

Elimina el ME 5 (4ta edición)

SQE.6.1 Cambio en los requisitos

Agrega un ME para hacer énfasis en la necesidad de que directivos de departamentos/servicios mantengan vigente el plan de dotación de personal por medio de un proceso coordinado.

SQE.8 Cambio en los requisitos

Incorpora los requisitos del SQE.8.2 (4ta edición); agrega un ME para hacer énfasis en la necesidad de que los hospitales proporcionen tiempo e instalaciones para la instrucción y capacitación del personal.

SQE.8.2 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Cambia la numeración del SQE.8.4 (4ta edición); agrega nuevos términos a la intención y a los ME en cuanto a los programas de vacunación e inmunización del personal y programas de prevención de violencia en el lugar de trabajo.

SQE.9– SQE.9.2


Proporciona definiciones de términos clave para credenciales, personal médico, verificación, asignación y reasignación; reorganiza y diferencia los estándares y los ME para aclarar los requisitos para determinar qué profesionales médicos serán miembros del personal; modifica el requisito para verificación en fuente primaria.


Agrega nuevos términos a la intención y a los ME para aclarar los requisitos concernientes al proceso de delimitación de privilegios para miembros del personal que son profesionales médicos.


Proporciona definiciones de términos clave y expectativas; reorganiza y modifica la intención y los ME para aclarar los requisitos para la monitorización y evaluación de miembros del personal que sean profesionales médicos; agrega el ME 5 para hacer énfasis en la necesidad de documentar y tomar acción sobre los hallazgos que afecten la asignación de privilegios de miembros del personal que son profesionales médicos.


Diferencia y aclara los requisitos para la reasignación y renovación de privilegios clínicos de miembros del personal que son profesionales médicos de acuerdo con la monitorización y evaluación constantes.

Capacidad y educación del personal (SQE)


228


SQE.13 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Cambia de numeración el SQE.12 (4ta edición) y modifica el requisito para verificación en fuente primaria.

SQE.14 y SQE.14.1


Cambia de numeración el SQE.13 y el SQE.14 (4ta edición) y agrega cambios menores en la redacción así como un ME para aclarar los requisitos.


Combina el ME 4 y el ME 5 (4ta edición) para fines de claridad

SQE.16 y SQE.16.1


Agrega un ME al SQE.16 para aclarar los requisitos y cambia de numeración el SQE.17 (4ta edición)




Planificación

Estándar SQE.1

Los directivos de los departamentos y servicios del hospital definen la educación, las destrezas, el conocimiento y otros requisitos deseados de todos los miembros del personal.

Intención del SQE.1 Los líderes del departamento/servicios definen los requisitos de dotación de personal para satisfacer las necesidades de los clientes. Definen la educación, las destrezas, el conocimiento y otros requisitos deseados para puestos individuales o para clases de puestos similares; por ejemplo, enfermeros/as de cuidados intensivos. Para proyectar las necesidades de dotación de personal, los directivos de departamentos/servicios emplean factores, tales como:

La misión del hospital;

la mezcla de pacientes atendidos por el hospital y la complejidad y gravedad de sus necesidades;

los servicios clínicos y de diagnóstico que presta el hospital;

el volumen de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios;

la tecnología médica que se utiliza en la atención de pacientes.

El hospital cumple con las leyes y reglamentos que identifican los niveles requeridos de educación, las destrezas u otros requisitos de los miembros individuales del personal o que definen las cantidades de dotación de personal o una mezcla de personal para el hospital. (También consulte QPS.1, ME 2 y GLD.8)

CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)

229

Elementos medibles de SQE.1 1. En la planificación se hace uso de la misión, el volumen y la mezcla de pacientes, servicios y

tecnología médica del hospital.

2. Se definen la educación, las destrezas y el conocimiento deseados para el personal.

3. Se incorporan leyes y reglamentos aplicables a la planificación.

Estándar SQE.1.1

Se definen las responsabilidades de cada miembro del personal en una descripción del puesto de trabajo

vigente.

Intención del SQE.1.1 Se definen las responsabilidades de los miembros individuales del personal que no cuenten con licencia para ejercer su profesión de forma independiente las descripciones del puesto de trabajo vigentes. Las descripciones del puesto de trabajo sirven de base para sus asignaciones, orientación a su trabajo y evaluación de la forma en que satisfacen sus responsabilidades de trabajo.

Las descripciones del puesto de trabajo también son necesarias para los profesionales sanitarios, cuando a) la persona se desempeña principalmente en una función de gestión, como gerente de departamento, o

en funciones dobles tanto clínicas como de gestión, con las responsabilidades de gestión identificadas en una descripción del puesto de trabajo;

b) la persona tiene algunas responsabilidades clínicas para las que no se le ha autorizado ejercer de forma independiente, como un profesional sanitario independiente que está aprendiendo una nueva función o nuevas destrezas;

c) la persona se encuentra en un programa de instrucción o bajo supervisión; y el programa académico identifica, para cada etapa o nivel de capacitación, qué se puede hacer de forma independiente y qué se debe hacer bajo supervisión. En tales casos, la descripción de programa puede servir de descripción del puesto de trabajo; y

d) a la persona se le permite prestar servicios temporalmente en el hospital; por ejemplo, un enfermero/a de una agencia de dotación de personal temporal. (También consulte SQE.10)

Cuando un hospital utiliza descripciones del puesto de trabajo nacionales o genéricas (por ejemplo, una descripción del puesto de trabajo para un/una “enfermero/a”), es necesario aumentar este tipo de descripción del puesto de trabajo con responsabilidades específicas del puesto de trabajo para los tipos de enfermeros/as (por ejemplo, enfermero/a de cuidados intensivos, enfermero/a pediátrico/a u enfermero/a de sala de operaciones, entre otros). Para quienes la ley y el hospital permite ejercer de forma independiente, existe un proceso para identificar y autorizar a la persona a que ejerza en función de su instrucción, capacitación y experiencia. (También consulte SQE.9) Los requisitos de este estándar son válidos para todos los tipos de “personal” que requieren descripciones del puesto de trabajo (por ejemplo, a tiempo completo, a tiempo parcial, empleado, voluntario o temporal). (También consulte PCI.1)

Elementos medibles de SQE.1.1 1. Cada miembro del personal a quien no se le permite ejercer de forma independiente cuenta con una

descripción del puesto de trabajo.

2. Las personas identificadas en los puntos a) hasta el d) en la intención, cuando están presentes en el hospital, cuentan con descripciones del puesto de trabajo apropiadas para sus actividades y responsabilidades, o bien, se les ha asignado algún privilegio, si se ha anotado como alternativa. (También consulte AOP.3, ME 1)

3. Las descripciones del puesto de trabajo están vigentes de acuerdo con la política del hospital.


230

Estándar SQE.2

Los directivos de los departamentos y servicios del hospital desarrollan e implementan procesos para reclutar, evaluar y asignar personal, así como otros procedimientos relacionados que identifica el hospital.

Intención del SQE.2 El hospital proporciona un proceso eficaz, coordinado o centralizado para

reclutar a personas para los puestos disponibles;

evaluar la capacitación, las destrezas y el conocimiento de los candidatos; y

asignar personas al personal del hospital.

Si no se encuentra centralizado el proceso, los criterios, procesos y formas similares dan como resultado un proceso uniforme a nivel de todo el hospital para tipos similares de personal; por ejemplo, para enfermeros/as o fisioterapeutas. Los directivos de departamentos/servicios participan al recomendar la cantidad y las cualificaciones del personal necesarios para prestar servicios clínicos a los pacientes, así como funciones de apoyo no clínicas, además de satisfacer cualquier responsabilidad de enseñanza, investigación y de otra clase a nivel de cada departamento. Los directivos de los departamentos y servicios también pueden tomar decisiones acerca de las personas que se van a asignar al personal. En consecuencia, los estándares contenidos en este capítulo complementan los estándares de Órganos de gobierno, Liderazgo y Dirección que describen las responsabilidades de un directivo de departamento/servicios.

Elementos medibles de SQE.2 1. El hospital establece e implementa un proceso para reclutar personal. (También consulte GLD.3.3, ME

1)

2. El hospital establece e implementa un proceso para evaluar las cualificaciones de personal nuevo.

3. El hospital establece e implementa un proceso para asignar personas al personal.

4. El hospital establece e implementa un proceso que sea uniforme en todo el hospital para tipos similares de personal.

Estándar SQE.3

El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal sanitario sean congruentes con las necesidades de los pacientes.

Intención del SQE.3 El hospital contrata a miembros calificados del personal mediante un proceso que equipara los requisitos del puesto con las cualificaciones del candidato a miembro del personal. Este proceso también garantiza que las destrezas del miembro del personal sean congruentes con las necesidades de los pacientes, tanto inicialmente como con el transcurso del tiempo.

Para los miembros del personal profesional de salud del hospital que sean profesionales sanitarios independientes (es decir, que no ejerzan conforme a las descripciones del puesto de trabajo), el proceso se identifica en el SQE.9 hasta el SQE.12.

Para el personal sanitario que labora conforme a descripciones del puesto de trabajo, el proceso incluye lo siguiente:

Una evaluación inicial para garantizar que él o ella puede asumir efectivamente las responsabilidades contenidas en la descripción del puesto de trabajo. Esta evaluación se realiza antes o al momento de iniciar el desempeño de las responsabilidades laborales. El hospital puede tener un período “de prueba” o de otro tipo durante el cual al miembro del personal sanitario se le supervisa y evalúa estrechamente, o bien, el proceso puede ser formal. Cualquiera que sea el proceso, el hospital garantiza


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que el personal que preste servicios de alto riesgo o que proporcione atención a pacientes de alto riesgo sea evaluado al momento de que comience a proporcionar la atención, antes de que concluya el período de prueba o de orientación. Esta evaluación de las destrezas necesarias, así como del conocimiento y comportamientos de trabajo deseados, se lleva a cabo por parte del departamento o servicio al que está asignado el miembro del personal.

Posteriormente, el hospital define el proceso para la evaluación constante de habilidades del personal y su frecuencia.

La evaluación constante garantiza que la capacitación se realice cuando sea necesaria y que el miembro del personal pueda asumir responsabilidades nuevas o modificadas. Aunque tal evaluación se lleva mejor a cabo de manera constante, existe por lo menos una evaluación documentada de cada miembro del personal sanitario que trabaje conforme a una descripción del puesto de trabajo cada año. (También consulte COP.3.1, ASC.3.1, MMU.6, GLD.11.1 y SQE.11)

Elementos medibles de SQE.3 1. El hospital emplea un proceso definido para equiparar el conocimiento, las destrezas y la competencia

del personal sanitario con las necesidades de los pacientes.

2. A los miembros nuevos del personal sanitario se les evalúa al momento en que comienzan sus responsabilidades laborales.

3. La evaluación se realiza dependiendo del departamento o servicio al cual se asigna la persona.

4. El hospital define la frecuencia de la evaluación constante del personal sanitario.

5. Existe por lo menos una evaluación documentada de cada miembro del personal sanitario que labore conforme a una descripción del puesto de trabajo cada año o con más frecuencia, según lo defina el hospital. (También consulte SQE.11, ME 1)

Estándar SQE.4

El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal no clínico sean congruentes con las necesidades del hospital y los requisitos del puesto.

Intención del SQE.4 El hospital busca personal que pueda llenar de manera competente el requisito de los puestos no clínicos. El supervisor del miembro del personal proporciona una orientación al puesto y se asegura de que el trabajador pueda satisfacer las responsabilidades de la descripción del puesto de trabajo. El miembro del personal recibe el nivel necesario de supervisión y se le evalúa de forma periódica para garantizar la competencia continua en el puesto de trabajo. (También consulte AOP.5.2 y AOP.6.2)

Elementos medibles de SQE.4 1. El hospital utiliza un proceso definido para equiparar el conocimiento y las destrezas del personal no

clínico con los requisitos del puesto de trabajo.

2. Al nuevo del personal no clínico se le evalúa al momento en que comienza sus responsabilidades laborales.

3. La evaluación se realiza dependiendo del departamento o servicio al cual se asigna la persona.

4. El hospital define la frecuencia de la evaluación constante del personal no clínico.

5. Hay por lo menos una evaluación documentada de miembros del personal no clínico cada año o con más frecuencia, según lo define el hospital.


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Estándar SQE.5

Existe información documentada de recursos humanos para cada miembro del personal.

Intención del SQE.5 Cada miembro del personal en el hospital, dentro de los que se incluye a aquellos a quienes la ley y el hospital les permite laborar de forma independiente, cuenta con uno o varios registros con información acerca de sus cualificaciones; los resultados de sus evaluaciones, que incluyen desempeño individual de responsabilidades del puesto de trabajo y competencias; así como historial laboral. Los registros están estandarizados y se mantienen vigentes de acuerdo con la política del hospital. (También consulte en SQE.9, SQE.13 y SQE.15)

Elementos medibles de SQE.5 1. Los archivos del personal están estandarizados y vigentes; asimismo, se les da mantenimiento de

acuerdo con la política del hospital.

2. Los archivos de recursos humanos contienen las cualificaciones del miembro del personal.

3. Los archivos de recursos humanos contienen la descripción del puesto de trabajo del miembro del personal, cuando corresponda.

4. Los archivos de recursos humanos contienen el historial laboral del miembro del personal.

5. Los archivos de recursos humanos contienen los resultados de las evaluaciones.

6. Los archivos de recursos humanos contienen un registro de la educación en el puesto de trabajo a la que asistió el miembro del personal.

Estándar SQE.6

Una estrategia de dotación de personal para el hospital, desarrollada por los directivos de los departamentos y

servicios del hospital, identifica el número, los tipos y cualificaciones que se desean del personal.

Estándar SQE.6.1

La estrategia de dotación de personal se revisa constantemente y se actualiza, según sea necesario.

Intención del SQE.6 y del SQE.6.1 La dotación apropiada y adecuada de personal es crítica para la atención de pacientes, así como todas las actividades de enseñanza e investigación en que pueda participar el hospital. La planificación de personal se lleva a cabo por parte de los directivos de los departamentos/servicios. El proceso de planificación utiliza métodos reconocidos para determinar los niveles de dotación de personal. Por ejemplo, se utiliza un sistema de pacientes que necesitan cuidados agudos y así determinar la cantidad de enfermeros/as que tienen licencia y que cuentan con experiencia en cuidados pediátricos intensivos para dotar a una unidad de cuidados pediátricos intensivos de diez camas.

Se redacta la estrategia y se identifica la cantidad y los tipos de personal necesario y de destrezas, conocimiento y otros requisitos que se necesitan en cada departamento y servicio. La estrategia aborda

la reasignación de personal de un departamento o servicio a otro, en respuesta al cambio de necesidades de los pacientes o escasez de personal;

la consideración de solicitudes de personal para la reasignación con base en los valores culturales o creencias religiosas; y

cumplimiento con leyes y reglamentos locales.


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La dotación de personal planificada y real se monitoriza de forma constante y se actualiza la estrategia según sea necesario. Existe un proceso coordinado para que los directivos de los departamentos/servicios actualicen la estrategia general. (También consulte GLD.7 y GLD.9, ME 2)

Elementos medibles de SQE.6 1. Los directivos de departamentos/servicios del hospital desarrollan una estrategia por escrito para la

dotación de personal al hospital, de manera tal que se cumpla con las leyes y reglamentos locales.

2. La cantidad, los tipos y las cualificaciones deseados del personal se identifican en la estrategia que emplea un método de dotación de personal reconocido. (También consulte AOP.6.2, ME 5)

3. La estrategia aborda la asignación y la reasignación del personal.

Elementos medibles de SQE.6.1 1. La efectividad de la estrategia de dotación de personal se monitoriza de manera constante.

2. La estrategia se modifica y actualiza cuando sea necesario.

3. La estrategia se coordina mediante un proceso que implique a los directivos de los departamentos/servicios.

Estándar SQE.7

Todos los miembros del personal sanitario y no sanitario reciben orientación al hospital, al departamento o a la unidad a la cual están asignados, así como a sus responsabilidades específicas del puesto de trabajo en la asignación al personal.

Intención del SQE.7 La decisión de asignar a un individuo al personal de un hospital pone a varios procesos en movimiento. Para desempeñarse bien, un nuevo miembro del personal, sin importar cuál es su condición laboral, necesita entender a todo el hospital y la forma en que sus responsabilidades clínicas y no clínicas contribuyan a la misión del hospital. Esto se logra por medio de una orientación general al hospital y su función en el hospital, así como una orientación específica a las responsabilidades de su puesto. La orientación incluye la comunicación de errores médicos, la prevención de infecciones y sus prácticas de control, las políticas del hospital en cuanto a órdenes de medicamentos por teléfono, etc. (también consulte PCI.11 y GLD.9, ME 4). Los trabajadores por contrato, los voluntarios y los estudiantes así como profesionales recibiendo entrenamiento también están orientados al hospital y sus asignaciones o responsabilidades específicas, tales como seguridad de los pacientes y prevención/control de infecciones.

Elementos medibles de SQE.7 1. Los miembros nuevos del personal sanitario y no sanitario están orientados al hospital, al

departamento o a la unidad a la cual están asignados, así como a sus responsabilidades laborales y a cualquier asignación específica.

2. Los miembros por contrato están orientados al hospital, al departamento o a la unidad a la cual están asignados, así como a sus responsabilidades laborales y a cualquier asignación específica.

3. Los voluntarios están orientados al hospital y a las responsabilidades asignadas.

4. Los estudiantes y profesionales en entrenamiento están orientados al hospital y a las responsabilidades asignadas.


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Estándar SQE.8

Cada miembro del personal recibe educación y capacitación mientras está en servicio y de otro tipo para mantener o fomentar sus destrezas y conocimiento.

Intención del SQE.8 El personal recopila datos de diversas fuentes para comprender las necesidades constantes de educación de su personal. Los resultados de las actividades de mediciones de calidad y seguridad constituyen una fuente de información para identificar necesidades educativas del personal. Asimismo, los datos de monitorización provenientes del programa de administración del centro, la introducción de nueva tecnología médica, la áreas de destrezas y conocimientos identificadas mediante la revisión del desempeño del puesto de trabajo, los nuevos procedimientos clínicos y planes futuros para proporcionar nuevos servicios representan tales fuentes de datos. El hospital cuenta con un proceso para recabar e integrar datos provenientes de las fuentes para planificar el programa de educación del personal. Asimismo, el hospital determina qué personal, tal como profesionales sanitarios, se necesita para obtener una educación continua para mantener sus credenciales y cómo se monitoreará y documentará la educación de este personal. (También consulte GLD.3.3, ME 3)

Para mantener aceptable el desempeño del personal, enseñar nuevas destrezas y proporcionar capacitación sobre nueva tecnología y procedimientos médicos, el hospital proporciona o se encarga de organizar instalaciones, instructores y tiempo para educación constante mientras se está en servicio y de otro tipo. Esta educación es relevante para cada miembro del personal, así como para el avance continuo del hospital en atender las necesidades de los clientes. Por ejemplo, los miembros del personal que son profesionales médicos pueden recibir educación sobre prevención y control de infecciones, avances en la práctica de la medicina, cultura de seguridad o nueva tecnología médica. (También consulte MOI.8) Los logros educativos de cada miembro del personal están documentados en su expediente de recursos humanos.

Los directivos del hospital apoyan el compromiso hacia una educación en el puesto de trabajo constante al poner a disposición espacio, equipo y tiempo para los programas de educación y capacitación. La disponibilidad de la información científica actual respalda la educación y la capacitación. La educación y la capacitación pueden llevarse a cabo en una ubicación centralizada o en varias ubicaciones de aprendizaje y destrezas más pequeñas distribuidas en todo el centro. Se puede ofrecer la educación una vez a todos o en forma repetida para personal que esté en modalidad de turnos, con el fin de minimizar el impacto en las actividades de atención a los pacientes.

Elementos medibles de SQE.8 1. El hospital utiliza diversas fuentes de datos e información, que incluyen los resultados de actividades

de medición de calidad y seguridad, con el fin de identificar las necesidades de educación.

2. Los programas de educación se planifican con base a estos datos e información.

3. Al personal del hospital se le proporciona capacitación y educación en el puesto de trabajo continua. (También consulte AOP.5.3, ME 4 y AOP.6.3, ME 4)

4. La educación es relevante para que la habilidad de cada miembro del personal satisfaga la necesidades de los pacientes o los requisitos de educación continua. (También consulte AOP.5.3, ME 4 y AOP.6.3, ME 4)

5. El hospital provee el tiempo y las instalaciones adecuadas para que todo el personal participe en oportunidades relevantes de educación y capacitación.

Estándar SQE.8.1

Los miembros del personal que proporcionan atención a pacientes y otro personal que identifique el hospital están capacitados y pueden demostrar competencia apropiada en técnicas de resucitación.


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Intención del SQE.8.1 Cada hospital identifica al personal que deba recibir capacitación en técnicas de resucitación y el nivel de capacitación (básico o avanzado) apropiado para sus funciones en el hospital: El nivel apropiado de capacitación para quienes resulten identificados se repite con base a los requisitos o plazos identificados por un programa reconocido de capacitación, o bien, cada dos años, si no se usa un programa reconocido de capacitación. Existe evidencia para demostrar si cada miembro del personal que asiste a la capacitación en realidad logra el nivel de competencia deseado. (También consulte COP.3.2)

Elementos medibles de SQE.8.1 1. Están identificados los miembros del personal que proporcionan atención a pacientes u otro personal

identificado por el hospital que debe recibir capacitación en soporte vital cardiaco.

2. Se proporciona el nivel apropiado de capacitación con suficiente frecuencia para satisfacer las necesidades del personal.

3. Existe evidencia que demuestra si un miembro del personal aprobó la capacitación.

4. El nivel deseado de capacitación para cada persona se repite con base a los requisitos o plazos establecidos por un programa reconocido de capacitación, o bien, cada dos años, si no se usa un programa reconocido de capacitación.

Estándar SQE.8.2

El hospital proporciona un programa de salud y seguridad para el personal.

Intención del SQE.8.2 Un programa de salud y seguridad para el personal del hospital es importante para mantener la salud física y mental del personal, su satisfacción, productividad y condiciones seguras para el trabajo. Debido a su contacto con pacientes y con material infeccioso de los pacientes, muchos trabajadores del sector de cuidados de la salud se encuentran en riesgo de exposición a enfermedades prevenibles con vacuna y su posible transmisión.1–5 La identificación de infecciones epidemiológicamente importantes, la determinación del personal que se encuentra en alto riesgo para estas infecciones y la implementación de programas de detección y prevención (tales como inmunizaciones, vacunas y profilaxis) pueden reducir significativamente la incidencia de la transmisión de enfermedades infecciosas.1–5 (También consulte PCI.5, ME 2)

La violencia en el lugar de trabajo se ha convertido en un problema cada vez más común en las organizaciones sanitarias.6–10 La escasez de personal, el mayor índice de pacientes que necesitan cuidados agudos y el erróneo concepto de que la violencia no se produce en las organizaciones sanitarias -o si la violencia ocurre, forma parte del trabajo- son solo algunas de las barreras para reconocer que la violencia en el lugar de trabajo existe y para desarrollar programas de prevención de violencia. (También consulte QPS.7)

La salud y seguridad del personal deben formar parte del programa de seguridad de los pacientes y de calidad del hospital. La forma en que un hospital orienta y capacita al personal, proporciona un lugar de trabajo seguro, da mantenimiento al equipo y a la tecnología médica, previene o controla infecciones nosocomiales y muchos otros factores determinan la salud y el bienestar del personal. (También consulte PCI.5.1, ME 2) Dentro del hospital se puede ubicar un programa de salud y seguridad del personal o se puede integrar a programas externos. Cualquiera que sea la dotación de personal y la estructura del programa, el personal comprende cómo comunicar, recibir tratamiento y recibir orientación y seguimiento por lesiones, tales como las que pueden derivarse de punciones con agujas, exposición a enfermedades infecciosas o violencia en el lugar de trabajo; la identificación de riesgos y condiciones peligrosas en el centro, y otros asuntos de salud y seguridad. El programa también puede proporcionar detección de problemas al inicio del empleo, inmunizaciones y exámenes preventivos periódicos, así como tratamiento para afecciones comunes relacionadas con el trabajo, tales como lesiones en la espalda o lesiones de más urgencia.


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El diseño del programa incluye opiniones y esbozos del personal sobre los recursos clínicos del hospital así como los de la comunidad.

Elementos medibles de SQE.8.2 1. El hospital proporciona, e incorpora al programa de calidad y seguridad del hospital, un programa de

salud y seguridad de los empleados que sea receptivo a las necesidades urgentes y no urgentes del personal mediante el tratamiento directo y el traslado de un paciente a otro médico (remisión).

2. El hospital identifica infecciones epidemiológicamente significativas, así como al personal que está en alto riesgo de exposición a infecciones y su transmisión; asimismo, implementa un programa de vacunación e inmunización del personal.

3. El hospital proporciona evaluación, orientación y seguimiento al personal expuesto a enfermedades infecciosas que se coordina con el programa de prevención y control de infecciones.

4. El hospital identifica áreas de potencial violencia en el lugar de trabajo e implementa medidas para reducir el riesgo.

5. El hospital proporciona evaluación, orientación y tratamiento de seguimiento al personal que esté lesionado como resultado de una situación de violencia en el lugar de trabajo.

Asignación de privilegios del personal médico

Estándar SQE.9

El hospital tiene un proceso uniforme para reunir las credenciales de aquellos miembros del personal médico a

los que se les permite brindar atención a los pacientes sin supervisión.

Estándar SQE.9.1

La capacitación de los miembros del personal médico, sus licencias/registros, y otras credenciales requeridas

por las leyes o reglamentaciones y por el hospital se verifican y se mantienen vigentes.

Estándar SQE.9.2

Hay un proceso uniforme y transparente de toma de decisiones para la asignación inicial de los miembros del

personal médico.

Intención de SQE.9 hasta SQE.9.2 Las explicaciones de los términos y expectativas que se encuentran en estos estándares son las siguientes:

Credenciales Credenciales son documentos emitidos por una entidad reconocida para indicar el cumplimiento de los requisitos o satisfacción de los criterios de elegibilidad, como un diploma de una Facultad de Medicina, un certificado o una carta de finalización de una capacitación en una especialidad (residencia), el cumplimiento de los requisitos de una organización médica profesional, una licencia para ejercer, o el reconocimiento de un registro en una asociación profesional médica u odontológica. Estos documentos, algunos de los cuales son requeridos por las leyes o las reglamentaciones vigentes, mientras que otros son exigidos por política del hospital, deben ser verificados por la fuente original que los emitió.

Las credenciales también pueden ser documentos emitidos por personas o entidades vinculadas de alguna manera con algún aspecto de la historia o competencia profesional del solicitante, tales como cartas de recomendación, el historial de todos los puestos en los que el solicitante se desempeñó previamente como personal médico de un hospital, registros de atención clínica, historia clínica, foto, o verificación de antecedentes policiales, por ejemplo. Estos documentos pueden ser requeridos por política del hospital como


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parte del proceso de reunión de credenciales, pero no son verificados por la fuente que los emitió, a menos que así lo requiera la política antes mencionada. Este requisito de verificación de la credencial varía de acuerdo con el puesto al que se postula el solicitante. Por ejemplo, para un solicitante al puesto de líder de departamento/servicio, el hospital puede desear verificar la información relativa a la experiencia de la persona en puestos administrativos. Del mismo modo, para puestos médicos, el hospital puede requerir un cierto número de años de experiencia y, por lo tanto, tendría que verificar este nivel de experiencia.

Personal médico Personal médico son todos los médicos, odontólogos, y otros profesionales que tienen licencia para ejercer independientemente (sin supervisión) y que prestan a los pacientes servicios preventivos, curativos, restaurativos, quirúrgicos, de rehabilitación u otros servicios médicos y odontológicos; o bien que prestan servicios de interpretación a los pacientes, tales como los servicios de patología, radiología o de laboratorio. Se incluyen todas las clasificaciones de nombramientos, todos los tipos y niveles de personal (empleado, voluntario, contratado, invitado, y miembros del personal de la comunidad privada). El personal invitado incluye a los médicos suplentes, o expertos invitados, docentes especializados, y otros profesionales a los que se les permite brindar servicios de atención a los pacientes en forma temporaria. El hospital debe definir a los demás profesionales sanitarios, como “médicos residentes”, “médicos internistas” y “médicos principiantes”, que ya han concluido su etapa de capacitación, pero que pueden estar autorizados o no por el hospital para ejercer en forma independiente. El término profesionales médicos incluye a todos los médicos y otros profesionales autorizados a tratar pacientes con independencia parcial o total, cualquiera sea su relación con el hospital (por ejemplo, empleados, o consultores independientes). Cabe observar que en algunas culturas los profesionales sanitarios que ejercen medicina tradicional, como acupunturistas, quiroprácticos y otros, pueden estar autorizados por la ley y por el hospital para ejercer en forma independiente. En consecuencia, se los considera miembros del personal médico, y estos estándares se aplican a ellos íntegramente. (Consulte también GLD.6.2)

Verificación Verificación es el proceso de confirmar la validez y completitud de una credencial con la fuente que la ha emitido. Este proceso se puede llevar a cabo mediante una búsqueda en una base de datos confiable en línea de, por ejemplo, aquellas personas que tienen licencia en la ciudad o el país donde se encuentra el hospital. El proceso también se puede llevar a cabo dejando constancia de una conversación telefónica con la fuente emisora, o mediante una consulta con dicha fuente por correo postal o electrónico. La verificación de credenciales provenientes del extranjero puede ser más compleja y, en algunos casos, imposible. Debe haber, sin embargo, evidencia de un esfuerzo creíble por verificar la credencial. Un esfuerzo creíble se caracteriza por intentos múltiples (al menos dos en 60 días) utilizando diversos métodos (por ejemplo, teléfono, correo electrónico, correo postal) con un registro de los intentos y del/de los resultado/s.

Las siguientes tres situaciones son sustitutos aceptables para un hospital que realiza una verificación de credenciales a partir de la fuente primaria.

1) El proceso de verificación del gobierno, que se aplica a los hospitales supervisados directamente por organismos del gobierno, y que está respaldado por la disponibilidad de reglamentos publicados acerca de la verificación a partir de fuente primaria; más la licencia otorgada por el gobierno, o equivalente, como puede ser un registro, y el otorgamiento de una condición específica (por ejemplo, consultor, especialista, entre otros) son parámetros aceptables. Como todos los procesos de verificación realizados por terceros, es importante verificar que esa parte (por ejemplo, un organismo gubernamental) implementa el proceso de verificación como se lo describe en las políticas o reglamentos y que el proceso cumpla con las expectativas descritas en estos estándares.


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2) Otra situación aceptable y aplicable a todos los hospitales es la de un hospital afiliado que ya realizó la verificación en fuente primaria del profesional médico solicitante. Esta situación es válida solamente en la medida en que el hospital afiliado cuente con una acreditación de la Joint Commission International (JCI) vigente con “cumplimiento pleno” de sus procesos de verificación, los cuales que se encuentran en SQE.9.1, ME 1 y 2 (SQE.9, ME 3, en la 4ta edición de los estándares hospitalarios de la JCI). Cumplimiento pleno significa que el Informe de Hallazgos de la Evaluación Oficial indica que todos los elementos medibles se cumplen por completo, o que cualquier elemento medible que no se cumplía o que se cumplía parcialmente y que fue necesario abordar mediante las acciones del Plan de Mejora Estratégica (SIP) se ha abordado y ahora se encuentran en cumplimiento pleno.

3) Otra situación aplicable a todos los hospitales se da con las verificaciones de las credenciales por parte de terceros. Las credenciales son verificadas por un tercero independiente, como puede serlo un organismo designado oficial, gubernamental o no, en la medida en que se apliquen las siguientes condiciones: Cualquier hospital que basa sus decisiones, en parte, en información de un organismo designado oficial, gubernamental o no, debe confiar en la completitud, exactitud y pertinencia de esa información. Para alcanzar este nivel de confianza en la información, el hospital debe evaluar al organismo que brinda la información inicial y hacerlo periódicamente, en etapas subsiguientes para asegurarse de que los estándares de JCI se siguen cumpliendo.

Es importante comprender el proceso para emitir algunas credenciales. Por ejemplo, si el organismo gubernamental que emite la licencia para ejercer basa su decisión en alguna o todas de las siguientes situaciones: verificación de formación, una evaluación de competencia, capacitación por parte de una asociación de especialidades médicas, o membresía y pago de tarifas. Además, si la admisión a un programa de capacitación de especialidad se basa en la verificación de formación y experiencia a la fecha, el hospital no necesita verificar la educación nuevamente. El proceso empleado por el organismo gubernamental es registrado por el hospital. Si el hospital no tiene conocimiento directo del proceso empleado por el organismo para verificar la capacitación, o si nunca tuvo la oportunidad de verificar que el organismo lleva a cabo el proceso tal como se lo describe, entonces tendrá que realizar su propia verificación. (También consulte SQE.13, ME 3 y SQE.15, ME 3)

Excepción a SQE.9.1, ME 1, únicamente para evaluaciones iniciales. La verificación a partir de fuente primaria se requiere para profesionales sanitarios nuevos que se unieron al personal médico dentro de los doce (12) meses previos a la evaluación para la acreditación de JCI. Todo otro profesional sanitario debe haber completado la verificación a partir de fuente primaria dentro de los doce meses a partir de la evaluación inicial. Este proceso se lleva a cabo a lo largo del período de doce meses posterior a la evaluación de acuerdo con un plan que pone como prioridad la verificación de las credenciales del personal sanitario activo que brinda servicios de alto riesgo.

Nota: Esta excepción rige solo en cuanto a la verificación de credenciales. Todos los miembros del personal médico deberán reunir sus credenciales para que sean revisadas y para que se les concedan los privilegios correspondientes. No hay “inclusión gradual” a este proceso.

Asignación Asignación es el proceso de revisión de las credenciales de un solicitante inicial para decidir si este se encuentra capacitado para prestar los servicios de atención que necesitan los pacientes del hospital y que el hospital puede respaldar con el personal calificado y la capacidad técnica. Para solicitantes iniciales, la información que se revisa es principalmente de fuentes externas. La política del hospital identifica las personas o los mecanismos responsables de esta revisión, cualquier criterio que se use para la toma de decisiones, y cómo se registrarán estas últimas. La política del hospital identifica el proceso de designación de profesionales sanitarios independientes para casos de emergencia o por un período de tiempo determinado. Para estas personas, la designación y la identificación de privilegios no se lleva a cabo hasta que se haya, al menos, verificado la licencia.

Reasignación Reasignación es el proceso de revisar el expediente del miembro del personal médico para verificar

si su licencia continúa;

que el miembro del personal médico no está comprometido por medidas disciplinarias de entidades relacionadas con licencias y certificaciones;


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que el expediente contiene suficiente documentación para otorgarle privilegios o tareas nuevas o ampliadas en el hospital; y

y que el miembro del personal médico es física y mentalmente capaz de proporcionar atención y tratamiento a los pacientes, sin supervisión.

La información para esta revisión se obtiene por medio de fuentes internas y externas. Cuando un departamento/servicio médico (por ejemplo, un servicio de subespecialidad) no tiene director/líder, hay una política del hospital que identifica quién realizará la revisión de los profesionales de ese departamento/servicio. El expediente de credencial de un miembro del personal médico debe ser una fuente dinámica de información y debe estar bajo revisión constante. Por ejemplo, cuando un miembro del personal médico presenta un título de grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento centinela relacionado con un miembro del personal médico y emite sanciones, esta información se debe usar en forma inmediata para reevaluar los privilegios clínicos del miembro del personal médico. Para garantizar que los expedientes del personal médico contengan información completa y exacta, cada tres años se revisan los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que ninguna medida fue necesaria, y continúa la designación de la persona como miembro del personal médico.

La membresía de personal médico puede no ser otorgada si el hospital no cuenta con la tecnología médica especial o con el personal necesario para cubrir las necesidades de la práctica profesional que la persona presta. Por ejemplo, puede que no se le otorgue la membresía de personal médico a un nefrólogo que suministra servicios de diálisis si el hospital no brinda dichos servicios.

Por último, cuando la licencia/registro de un solicitante se verificó con la fuente emisora, pero otros documentos —como, por ejemplo, los que acreditan educación y capacitación— aún no se verificaron, se puede otorgar igualmente la membresía de personal médico, y se pueden identificar los privilegios para el solicitante. No obstante, puede que estas personas no ejerzan en forma independiente hasta que todas las credenciales se hayan verificado. Dicha supervisión se define claramente en la política del hospital, en cuanto al nivel, las condiciones y la duración. (También consulte SQE.1.1, SQE.3, y SQE.5)

Elementos medibles de SQE.9 1. El hospital tiene un proceso continuo y uniforme para gestionar las credenciales de los miembros del

personal médico.

2. Se identifican los miembros del personal médico a los que las leyes y reglamentaciones vigentes y el hospital autorizan a prestar servicios de atención de salud a los pacientes sin supervisión.

3. La educación, licencia/registro y otras credenciales requeridas por las leyes o reglamentaciones vigentes están copiadas por el hospital y se mantienen para cada miembro del personal médico en su expediente personal o en un expediente de credencial independiente.

4. Todas las credenciales requeridas por política del hospital son copiadas por el hospital y se mantienen para cada miembro del personal médico en su expediente personal o un expediente de credencial independiente.

Elementos medibles de SQE.9.1 1. La educación, licencia/registro y otras credenciales requeridas por las leyes o reglamentaciones

vigentes o emitidas por entidades de formación o asociaciones profesionales reconocidas como base para el otorgamiento de privilegios clínicos se verifica a partir de la fuente primaria que emitió tales credenciales.

2. Otras credenciales requeridas por política del hospital se verifican a partir de la fuente que las emitió cuando así lo requiere dicha política.

3. Cuando se recurre a la verificación de terceros, el hospital verifica que esa parte (por ejemplo, un organismo gubernamental) implemente el proceso de verificación como se lo describe en las políticas o reglamentos y que el proceso cumpla las expectativas descritas en la intención.


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Elementos medibles de SQE.9.2 1. Las asignaciones de profesionales médicos se realizan de acuerdo con la política del hospital y son

coherentes con la población de pacientes y la misión del hospital y los servicios que este brinda para satisfacer sus necesidades.

2. Las asignaciones no se realizan hasta que se haya, al menos, verificado la licencia/registro a partir de la fuente primaria. El miembro del personal médico brinda entonces servicios de atención al paciente bajo supervisión hasta que todas las credenciales requeridas por las leyes y reglamentaciones vigentes se hayan verificado a partir de la fuente original.

3. El método y la frecuencia de supervisión, y los supervisores responsables se registran en el expediente de credencial de la persona.

Asignación de privilegios clínicos de profesionales

médicos

Estándar SQE.10

El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo y basado en la evidencia para autorizar a los miembros del personal médico a ingresar y tratar pacientes y/o brindarles otros servicios clínicos coherentes

con su capacitación.

Intención de SQE.10 La determinación de la competencia clínica actual de un miembro del personal médico y la toma de una decisión acerca de qué servicios clínicos estará autorizado a realizar, lo que usualmente se denomina privilegios, es la determinación más crítica que un hospital tomará para proteger la seguridad de los pacientes e incrementar la calidad de sus servicios clínicos.

Las consideraciones para la determinación de privilegios clínicos en la asignación inicial incluyen lo siguiente:

Las decisiones en relación a la competencia clínica del profesional sanitario, y, en consecuencia, los privilegios clínicos que se le asignarán, se basan fundamentalmente en información y documentación recibida que no proviene del hospital. Las fuentes pueden incluir programas de educación en especialidades, cartas de recomendación de designaciones previas como profesional médico y/o cartas de recomendación de colegas, y cualquier otra información de calidad que pueda ser comunicada al hospital. En general, estas fuentes de información, que no son las de instituciones educativas donde se dictan programas de especialidades médicas, no se verifican a partir de la fuente a menos que así lo requiera la política del hospital. Aunque estas fuentes externas pueden no dar evidencia clara u objetiva de la competencia clínica actual, al menos identifican las áreas de supuesta competencia. La revisión de la práctica profesional continua (consulte SQE.11) validará estas áreas de supuesta competencia.

No hay un modo mejor de delinear aquellas actividades clínicas que el miembro del personal médico tendrá el privilegio de realizar. Los programas de capacitación en una especialidad pueden identificar y enumerar las competencias generales de esa especialidad en áreas de diagnóstico y tratamiento, y el hospital puede asignar privilegios para diagnosticar y tratar pacientes en esas áreas de competencia de la especialidad. Otras organizaciones pueden optar por enumerar en detalle cada tipo de paciente y procedimiento de tratamiento. (También consulte AOP.1, ME 3; ASC.3.1; MMU.4.2; y MMU.6)

Dentro de cada área de especialidad el proceso de determinación de privilegios es uniforme, no obstante, este proceso puede no ser el mismo para todas las áreas de especialidad. En consecuencia, los privilegios serán diferentes para los cirujanos generales, pediatras, odontólogos o radiólogos, por ejemplo; de todos modos, dentro de cada uno de estos grupos, el proceso de determinación de privilegios será estandarizado. Para médicos de familia, profesionales sanitarios de atención primaria, y


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otros profesionales que brindan cualquier tipo de medicina general, obstetricia, pediatría, y otros servicios, la determinación de privilegios identifica los servicios “de especialidad” que pueden brindar.

La decisión de cómo se determinan los privilegios clínicos en un área de especialidad está relacionada con otros procesos, que incluyen o la selección por parte de los líderes de departamento/servicio de qué procesos se monitorizarán

mediante la información reunida (consulte GLD.11.1 y SQE.1.1); o el uso de esa información en el proceso continuo de evaluación y monitorización del personal

médico del departamento/servicio (consulte SQE.11); y o el uso de la información de monitorización en el proceso de reasignación y la renovación de

privilegios (consulte SQE.12).

Además de los privilegios asignados en relación a la educación y capacitación de la persona, el hospital identifica áreas de alto riesgo, tales como la administración de agentes quimioterapéuticos, otras clases de drogas, o procedimientos de alto riesgo para los cuales a los miembros del personal médico se les asignan o deniegan tales privilegios. Los procedimientos, drogas u otros servicios de alto riesgo son identificados por cada área de especialidad y se evidencian en el proceso de determinación de privilegios. Por último, algunos procedimientos pueden ser de alto riesgo por la instrumentación que utilizan, tal es el caso de la tecnología robótica y computarizada, o bien la tecnología operada en forma remota para cirugías o terapias. Asimismo, los dispositivos médicos implantables requieren de ciertas destrezas para su implantación, calibración y monitorización, para lo cual se deben asignar privilegios específicos. (También consulte ASC.7.4)

Además, no se asignan privilegios si el hospital no tiene la tecnología médica especial o el personal necesario para que se pueda ejercer ese privilegio. Por ejemplo, a un nefrólogo con competencia para realizar diálisis, o a un cardiólogo con competencia para insertar stents, no se les asignará el privilegio de estos procedimientos si el hospital no brinda dichos servicios.

Por último, cuando la licencia/registro de un solicitante se verificó a partir de la fuente emisora, pero otros documentos — como los que acreditan formación y capacitación— aún no se verificaron, se pueden identificar igualmente los privilegios para el solicitante. No obstante, este solicitante puede no estar autorizado para ejercer en forma independiente hasta que se hayan verificado todas las credenciales mediante el proceso descrito más arriba. Dicha supervisión se define claramente en la política del hospital, en cuanto al nivel, las condiciones y la duración.

Nota: Cuando un miembro del personal médico también tiene responsabilidades administrativas, como jefe o director de un departamento clínico, administrador del hospital, u otro puesto similar, las responsabilidades para este puesto están identificadas en la descripción del puesto (Consulte SQE.1.1). La política del hospital identifica la verificación a partir de fuente primaria de las credenciales presentadas que son compatibles con este puesto administrativo.

El proceso de determinación de privilegios a) es estandarizado, objetivo y basado en la evidencia; b) se registra en las políticas hospitalarias; c) es activo y continuo debido a que las credenciales de los miembros del personal médico cambian: d) se sigue para todas las clases de miembros del personal médico; y e) permiten demostrar cómo se emplea eficazmente el procedimiento.

Los privilegios clínicos de todos los miembros del personal médico se ponen a disposición mediante copia impresa, copia electrónica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital donde miembro del personal médico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones, departamento de emergencias) . Se provee al miembro del personal médico de una copia de sus privilegios clínicos. Cuando los privilegios clínicos de un miembro del personal médico cambian, se comunica la información actualizada. (También consulte GLD.6.2 y SQE.3)

Elementos medibles de SQE.10 1. El proceso de determinación de privilegios empleado por el hospital cumple con los criterios a) hasta

e) mencionados en la declaración de intención.


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2. Los privilegios clínicos de todos los miembros del personal médico se ponen a disposición mediante copia impresa, copia electrónica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital donde miembro del personal médico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones, departamento de emergencias) .

3. Cada miembro del personal médico provee solo aquellos servicios que le han sido asignados específicamente por el hospital.

Evaluación y monitorización continua de los miembros del

personal médico

Estándar SQE.11

El hospital emplea un proceso continuo y estandarizado para evaluar la calidad y seguridad de la atención que

cada miembro del personal médico brinda a los pacientes.

Intención de SQE.11 Las explicaciones de los términos y expectativas que se encuentran en estos estándares son las siguientes:

Monitorización y evaluación continua La monitorización y evaluación continua forman parte del proceso de acumulación y análisis continuo de la información acerca de las conductas, el crecimiento profesional y los resultados clínicos de los miembros del personal médico. El líder del departamento/servicio es responsable de integrar la información acerca de los profesionales médicos y de tomar las medidas adecuadas. Las medidas inmediatas pueden ser aconsejar al miembro del personal, ponerlo bajo supervisión, limitar los privilegios, u otras medidas con el fin de limitar los riesgos a los pacientes y mejorar la calidad y seguridad de la atención a los pacientes. Las acciones a más largo plazo incluyen la síntesis de la información para una recomendación de membresía continua como personal médico y privilegios clínicos. Este proceso tiene lugar al menos cada tres años. Otras medidas pueden ser dar a conocer a otros miembros del personal médico las conductas y resultados clínicos que la información del miembro del personal médico pone en evidencia y que puede servir como parámetro de comparación.

La evaluación y monitorización continuas de los miembros del personal médico proporcionan información crítica para el mantenimiento de sus membresías y para la asignación de privilegios clínicos. (También consulte SQE.9 hasta SQE.9.2) A pesar de que se requieren ciclos de tres años para renovar la membresía de personal médico y privilegios clínicos, está previsto que el proceso sea continuo y dinámico. Pueden producirse incidentes de calidad y seguridad del paciente de importancia crítica si cuestiones relativas al desempeño clínico de un miembro del personal médico no se comunican y se resuelven cuando surgen.

El proceso de monitorización y evaluación continua tiene como objetivo

mejorar las prácticas individuales, porque estas se relacionan con la atención segura y de alta calidad de los pacientes;

proporcionar las bases para reducir la variación dentro de un departamento/servicio a través de comparaciones entre colegas y el desarrollo de guías de práctica y protocolos clínicos; y

proporcionar las bases para mejorar los resultados de todo el departamento/servicio a través de comparaciones con prácticas de referencia externas e investigaciones publicadas y resultados clínicos.

La evaluación y monitorización continuas de los miembros del personal médico incluyen tres áreas generales: conductas, crecimiento profesional y resultados clínicos.

Conductas Los miembros del personal médico son modelos y mentores para la creación de una cultura de seguridad en un hospital. Una cultura de seguridad se caracteriza por la participación plena de todo el personal, sin temor de marginalización o represalia. Las culturas de seguridad también incluyen el respeto entre grupos de


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profesionales en los cuales las conductas irrespetuosas no tienen lugar. Los comentarios del personal a través de encuestas y otros mecanismos pueden dar forma a las conductas deseadas y ser el soporte para los modelos de profesionales médicos.

Una evaluación de conductas puede incluir

la evaluación de si un miembro del personal médico comprende y apoya el código de conducta del hospital y la identificación de conductas aceptables e inaceptables;

la ausencia de conductas informadas por los miembros del personal médico que sean identificadas como inaceptables; y

la recolección, análisis o utilización de la información y datos de las encuestas del personal y otras fuentes acerca de la cultura de seguridad en el hospital.

El proceso continuo de monitorización y evaluación debe indicar, como parte de la revisión, los desafíos y logros relevantes de los miembros del personal médico en cuanto a sus esfuerzos para ser participantes plenos en una cultura de seguridad justa.

Crecimiento profesional Los profesionales médicos crecen y maduran a medida que las organizaciones en las que ejercen evolucionan, al introducir grupos nuevos de pacientes, tecnologías y ciencia médica. Cada miembro del personal médico, en distinta medida, reflejará su crecimiento y mejora en las siguientes dimensiones importantes del cuidado de la salud y la práctica profesional:

La atención a los pacientes, que incluye proporcionar al paciente una atención compasiva, adecuada y efectiva para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y su tratamiento, y el cuidado a enfermos terminales. (Las medidas posibles incluyen la frecuencia de servicios preventivos e informes de pacientes y familiares.) (También consulte PFR.3)

El conocimiento médico/clínico, que incluye el conocimiento de ciencias biomédicas, clínicas, epidemiológicas y socio-conductuales establecidas y en desarrollo, así como también la aplicación del conocimiento para la atención de los pacientes y la educación de las demás personas involucradas en su atención. (Las medidas posibles incluyen la aplicación de guías de práctica clínica, como la adaptación y revisión de guías, y la participación en conferencias profesionales y publicaciones.) (También consulte GLD.11.2)

El aprendizaje y el perfeccionamiento basados en la práctica, que incluyen el empleo de evidencia y métodos científicos para investigar, evaluar y perfeccionar continuamente la atención a los pacientes en función de la autoevaluación y el aprendizaje a largo plazo. (Ejemplos de medidas posibles incluyen la búsqueda e investigación clínica de iniciativa propia, la adquisición de privilegios clínicos nuevos basados en el estudio y la adquisición de habilidades nuevas, y la participación plena en el cumplimiento de los requisitos de la especialidad profesional o de los requisitos de formación educación permanente que implica la licencia).

Las capacidades de comunicación y las capacidades interpersonales, que incluyen la creación y el sostenimiento de un intercambio efectivo de información y colaboración con los pacientes, sus familias, y otros miembros de equipos de atención de la salud. (Ejemplos de medidas posibles incluyen la participación en rondas de docencia, grupos de consulta, liderazgo de equipos, y comentarios de pacientes y familiares).

El profesionalismo, que incluye el compromiso para el desarrollo profesional continuo, la práctica ética, y la comprensión y sensibilidad frente a la diversidad, y una actitud responsable hacia los pacientes, su profesión y la sociedad de la que forman parte. (Ejemplos de medidas posibles incluyen un líder de opinión entre los profesionales médicos acerca de temas clínicos y profesionales, el servicio en un panel de ética o discusión de asuntos éticos, el mantenimiento de los cronogramas programados, y la participación en la comunidad).

Las prácticas basadas en sistemas, que incluyen la conciencia de contextos más amplios y la adecuación a estos, los sistemas de atención de la salud, así como también la habilidad de recurrir eficazmente a otros recursos en el sistema para proporcionar una atención de la salud óptima. (Ejemplos de medidas posibles incluyen la comprensión del significado de los sistemas empleados frecuentemente


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en todo el hospital, como el sistema de medicación y la conciencia de las implicancias del uso excesivo, insuficiente o inadecuado de los sistemas).

La administración de los recursos, que incluye la comprensión de la necesidad de administración de recursos y la prestación de una atención orientada al control de costos, que implique evitar el uso excesivo e inadecuado de pruebas de diagnóstico y terapias que no benefician la atención del paciente pero que suman costos a la atención de la salud. (Ejemplos de medidas potenciales incluyen la participación en decisiones de compras clave dentro de cada área de práctica, la participación en los esfuerzos por comprender el uso apropiado de los recursos y la conciencia del costo para los pacientes y para quienes afrontan los gastos de los servicios que se prestan). (También consulte GLD.7)

El proceso continuo de monitorización y evaluación debe reconocer, como parte del proceso de revisión, las áreas relevantes de logros y mejora potencial de los miembros del personal médico en estas áreas de crecimiento profesional.

Resultados clínicos El proceso continuo de monitorización y evaluación de un miembro del personal médico revisa la información compartida por todos los miembros del personal médico, así como también la información específica relacionada con los privilegios clínicos del miembro y los servicios proporcionados por su especialidad.

Fuentes de datos de cada sector del hospital Los hospitales recopilan una variedad de datos para su uso en la gestión; por ejemplo, informar a las autoridades de la salud para apoyar la asignación de recursos o el pago de servicios. Para ser de utilidad en la evaluación continua de un miembro del personal médico, dichos datos del hospital

deben recopilarse de modo tal que cada profesional sanitario pueda ser identificado fácilmente;

deben relacionarse con la práctica clínica del miembro individual del personal médico y

pueden considerarse como parámetro de comparación referencia interno o externo para comprender los patrones individuales de los profesionales sanitarios.

Ejemplos de dichas posibles fuentes de datos incluyen el tiempo de trabajo en el hospital, la frecuencia de las pruebas de diagnóstico, el uso de sangre y ciertas drogas, entre otras.

Fuentes de datos específicas para cada departamento Los datos también se recopilan a nivel de cada departamento/servicio. El líder de departamento/servicio fija las prioridades de medición en el departamento por razones de monitorización y también de mejora. Las medidas son específicas para los servicios que se brindan y para los privilegios clínicos de cada miembro del personal médico dentro del departamento. Al igual que con los datos a nivel de cada sector del hospital, para que sean de utilidad en la evaluación continua de cada departamento/servicio, los datos

deben recopilarse de manera que cada profesional sanitario pueda ser identificado fácilmente;

deben relacionarse con la práctica clínica del miembro individual del personal médico y

pueden considerarse como parámetro de comparación dentro del departamento/servicio y/o externo para comprender los patrones individuales de los profesionales sanitarios.

Ejemplos de estos datos posibles del departamento/servicio incluyen la frecuencia de procedimientos clínicos realizados, complicaciones, resultados, y el uso de recursos como médicos consultores, entre otros.

Asimismo, es importante mencionar que no está previsto que todos los departamentos/servicios tengan la capacidad o la necesidad de monitorizar todos los privilegios enumerados para cada profesional sanitario. Resulta más viable reunir los datos por servicios claves o considerando algún aspecto de los servicios clave a nivel del departamento para el cual todos o la mayor parte de los miembros del personal del departamento/servicio tienen privilegios.

Por lo tanto, no hay un solo grupo de datos que resulte suficiente para monitorizar y evaluar a todos los miembros del personal médico. La elección de los datos, la frecuencia de la monitorización y del análisis, y el uso real de los datos y la documentación en el expediente del miembro del personal médico son específicos para el departamento/servicio, la profesión relevante y los privilegios del profesional médico. La monitorización y evaluación de los miembros del personal médico está respaldada por una variedad de fuentes de información, que incluye registros electrónicos y en papel, observaciones e interacciones con pares.


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Un paso final importante es plantearse esta pregunta: “¿Cómo le va a este profesional sanitario comparado con otros colegas dentro de su departamento y en comparación con colegas profesionales en otros hospitales, regiones o países?” La comparación interna se realiza fundamentalmente para reducir la variación en la práctica y los resultados dentro del departamento y para conocer las mejores prácticas dentro del departamento. La comparación externa se realiza para asegurar que el hospital obtenga las mejores prácticas dentro de cada profesión. Cada departamento tendrá conocimiento de aquellas bases de datos profesionales, guías de práctica clínica, y fuentes de literatura científica que describen aquellas prácticas de referencia convenientes. Por ejemplo, los registros de oncología pueden ser útiles, o los datos provistos por profesionales sanitarios que trabajen en la misma área científica (guías de práctica clínica). De la misma manera, una asociación quirúrgica nacional o internacional puede reunir datos acerca de resultados o complicaciones.

En resumen, el proceso continuo de monitorización y evaluación de los miembros del personal médico

está estandarizado por tipo de miembro del personal médico y/o por departamento o unidad de servicios clínicos;

emplea los datos de monitorización e información para comparaciones internas, para reducir la variación entre conductas, crecimiento profesional y resultados clínicos;

emplea los datos de monitorización e información para comparaciones externas con mejores prácticas disponibles, objetivas y basadas en la evidencia o fuentes de referencia de datos de resultados clínicos e información;

es realizada por el jefe de departamento o servicio, directores médicos, o por personal del cuerpo de revisión del personal médico;

incluye la monitorización y evaluación del personal médico de alto nivel y de los jefes de departamento por medio de un profesional adecuado (también consulte GLD.11.1, ME 1); y

proporciona información que se registrará en el expediente del miembro del personal médico y que incluye los resultados de las revisiones, las acciones que se realizaron y el impacto de esas acciones en los privilegios (si corresponde).

Por último, dado que el proceso de monitorización y evaluación de los miembros del personal médico pretende ser continuo, y dado que la información y los datos pueden acumularse de forma continua, es necesario revisar la política del hospital al menos una vez al año. La revisión es realizada por el jefe de departamento o servicio, un director médico, o un cuerpo de revisión del personal médico. Los hallazgos, conclusiones y las acciones realizadas o recomendadas se registran en el expediente del miembro del personal médico. Cuando los hallazgos afectan la asignación o los privilegios del miembro del personal médico, existe un procedimiento para actuar en relación a los hallazgos. Dichas actuaciones inmediatas “por motivo justificado” se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios clínicos. Se envía una notificación a los ámbitos en los que el profesional presta servicios. (También consulte QPS.4 y SQE.3)

Elementos medibles de SQE.11 1. Todos los miembros del personal médico están incluidos en el proceso continuo de monitorización y

evaluación de la práctica profesional, tal como lo define la política del hospital y tal como se determina en los estándares a nivel de departamento/servicio. (También consulte SQE.3, ME 5)

2. El proceso de monitorización y evaluación identifica áreas de logro y mejora potencial relacionadas con las conductas, el crecimiento profesional y los resultados clínicos de los miembros del personal médico comparados con los miembros del personal médico de otro departamento/servicio.

3. Los resultados clínicos de datos e información disponibles acerca de miembros del personal médico se revisan usando información objetiva y basada en la evidencia, según se encuentre disponible, tomada como parámetro de comparación externo.

4. Los datos e información de la monitorización son revisados al menos en forma anual por el jefe de servicio o del departamento de la persona, o el director clínico, o el cuerpo de revisión del personal


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médico. Los resultados, conclusiones y cualquier acción que se determina en función de la revisión se registran en el expediente de credenciales del miembro del personal médico y en otros expedientes relevantes.

5. Cuando los hallazgos afectan la asignación o los privilegios del miembro del personal médico, existe un procedimiento para actuar en relación a tales hallazgos, y dichas actuaciones “por motivo justificado” se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios clínicos. Se envía una notificación a los ámbitos en los que el profesional presta servicios.

Renovación y reasignación de privilegios clínicos de los

profesionales médicos

Estándar SQE.12

Al menos cada tres años, el hospital determina, a partir de la evaluación y monitorización continua de cada

miembro del personal médico, si su membresía y privilegios clínicos continuarán con o sin modificaciones.

Intención de SQE.12 Las explicaciones de los términos y expectativas que se encuentran en estos estándares son las siguientes:

Reasignación Reasignación es el proceso de revisar, al menos cada tres años, el expediente del miembro del personal médico para verificar

si su licencia continúa;

que el miembro del personal médico no está comprometido por medidas disciplinarias de entidades relacionadas con licencias y certificaciones;

que el expediente contiene suficiente documentación para otorgarle privilegios o tareas nuevas o ampliadas en el hospital; y

y que el miembro del personal médico es física y mentalmente capaz de proporcionar atención y tratamiento a los pacientes, sin supervisión.

La información que se reúne para esta revisión proviene de la evaluación y monitorización interna continua del miembro del personal médico, así como también de fuentes externas, como organizaciones regulatorias o profesionales o agencias. La política del hospital identifica a la persona, como por ejemplo, el líder de un servicio de especialidad, o al mecanismo, como una oficina de personal médico cuando el líder de departamento/servicio no se encuentra presente o no es responsable de esta revisión, e identifica además todos los criterios empleados para tomar decisiones y la forma en que tales decisiones serán registradas. El expediente de credencial de un miembro del personal médico debe ser una fuente de información dinámica y debe estar en constante revisión. Por ejemplo, cuando un miembro del personal médico presenta un título de grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento centinela relacionado con un miembro del personal médico y emite sanciones, esta información se debe usar en forma inmediata para reevaluar los privilegios clínicos del miembro del personal médico. Para garantizar que los expedientes del personal médico contengan información completa y exacta, cada tres años se revisan los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que ninguna medida fue necesaria, y continúa la designación de la persona como miembro del personal médico.

Las consideraciones para la determinación de privilegios clínicos en la reasignación incluyen lo siguiente:

A los miembros del personal médico se les pueden asignar privilegios adicionales en función de una formación y capacitación avanzadas. La formación y capacitación se verifican a partir de la fuente que proporciona tal formación o capacitación o que emite la credencial. El ejercicio pleno de los privilegios que se hayan agregado se puede demorar hasta que el proceso de verificación se haya completado o


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cuando hay un período requerido de práctica supervisada previo a la asignación del privilegio nuevo para su ejercicio sin restricciones; por ejemplo, un número requerido de casos supervisados de cirugía robótica.

Los privilegios del personal médico pueden continuar, limitarse, reducirse, o terminarse en función de o los resultados del proceso continuo de revisión de las prácticas profesionales (consulte SQE.11); o las limitaciones aplicadas a los privilegios de la persona por un profesional externo, organismo

gubernamental o agencia regulatoria; o los hallazgos del hospital de una evaluación de un evento centinela o de otro evento; o la salud del profesional sanitario; o o la solicitud del profesional sanitario. (También consulte SQE.3 y SQE.10)

Elementos medibles de SQE.12 1. En función de la evaluación y monitorización continua de los miembros del personal médico, el

hospital determina, al menos cada tres años, si la membresía y los privilegios clínicos continuarán con o sin modificaciones.

2. Hay evidencia en el expediente de cada miembro del personal médico que comprueba si están al día todas las credenciales que requieren renovación periódica, el pago de una matrícula, o cualquier otra acción del miembro del personal médico.

3. Las credenciales obtenidas después de la asignación inicial se evidencian en el expediente del miembro del personal médico y se han verificado a partir de la fuente primaria antes de emplearse para modificar o agregar privilegios clínicos.

4. La decisión de renovación se registra en el expediente de credencial del miembro del personal médico e incluye la identificación del revisor y cualquier condición especial identificada durante la revisión.

Personal de enfermería

Estándar SQE.13

El hospital cuenta con un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales del personal de enfermería (licencia, formación, capacitación y experiencia).

Intención de SQE.13 El hospital necesita asegurarse de que cuenta con personal de enfermería capacitado acorde con su misión, sus recursos y las necesidades de los pacientes. El personal de enfermería es responsable de proporcionar atención directa a los pacientes. Además, el servicio de enfermería contribuye a los resultados globales de los pacientes. El hospital debe asegurarse de que los enfermeros estén capacitados para proporcionar servicio de enfermería y debe especificar los tipos de atención que se les permite proporcionar si no lo especifican las leyes o reglamentaciones vigentes. El hospital asegura que cada enfermero está capacitado para proporcionar atención segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante

la comprensión de las leyes y regulaciones aplicables a enfermeros y el ejercicio de la enfermería;

la reunión de todas las credenciales disponibles de cada enfermero, que incluyen al menos o comprobantes de su formación/capacitación; o comprobante de licencia vigente; o evidencia de competencia vigente a través de información de otras fuentes donde el enfermero

estuvo empleado; y o cartas de recomendación y/u otra información que la organización pudiera requerir, como

historial de salud, fotos, entre otras; y


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verificación de la información esencial, como registro o licencia vigente, especialmente cuando dichos documentos son renovados periódicamente, y cualquier certificación y comprobante de finalización de ciclos de formación especializada o avanzada.

El hospital necesita hacer todos los esfuerzos para verificar la información esencial, incluso cuando la formación haya tenido lugar en otro país y hace un tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros, confirmación telefónica registrada de la fuente, confirmación por escrito y de terceros, tales como una entidad oficial gubernamental o no gubernamental designada a tal efecto. Las situaciones descritas para los profesionales médicos en la intención de SQE.9 se consideran sustitutos aceptables para una organización que verifica las credenciales de enfermeros a partir de la fuente primaria.

El cumplimiento de los estándares requiere la verificación a partir de fuente primaria para

solicitantes a enfermeros nuevos que comienzan a trabajar 12 meses antes de la evaluación para la acreditación inicial; y

enfermeros empleados actualmente durante un período de 12 meses posteriores a la evaluación inicial. Esto se consigue de acuerdo con un plan que prioriza la verificación de credenciales de enfermeros que proporcionan servicios de alto riesgo, tales como servicios en el quirófano, el departamento de emergencias o la unidad de terapia intensiva.

Cuando no es posible la verificación, por ejemplo, cuando se pierden los registros debido a un desastre natural, esto queda registrado.

El hospital tiene un proceso que asegura que las credenciales de cada enfermero contratado también se han reunido, verificado y revisado para asegurar su competencia clínica actual en forma previa a la asignación. El hospital reúne y mantiene un expediente de las credenciales de cada enfermero. Los expedientes contienen licencias vigentes cuando las regulaciones requieren renovación periódica. Hay documentación de capacitación relacionada con cualquier otra competencia. (También consulte SQE.5)

Elementos medibles de SQE.13 1. El hospital tiene un procedimiento estandarizado para reunir las credenciales de cada miembro del

personal de enfermería.

2. Se registran licencias, formación, capacitación y cuando está disponible, la experiencia.

3. Se verifican las licencias, formación/capacitación a partir de la fuente original, de acuerdo con los parámetros que se encuentran en la intención de SQE.9.

4. También se conserva un registro de las credenciales de cada de cada miembro del personal de enfermería.

5. El hospital tiene un proceso para asegurar que las credenciales de los enfermeros contratados son válidas y están completas en forma previa a la asignación.

6. El hospital tiene un proceso para asegurar que los enfermeros que no son empleados del hospital, pero acompañan a médicos particulares y proporcionan servicios a los pacientes del hospital, cuentan con credenciales válidas. (También consulte GLD.6)

Estándar SQE.14

El hospital tiene un proceso estandarizado para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar asignaciones de trabajo clínico en función de las credenciales del miembro del personal de enfermería y de cualquier requisito regulatorio.

Estándar SQE.14.1

El hospital tiene un proceso estandarizado para la participación del personal de enfermería en las actividades de mejora de la calidad del hospital, que incluye la evaluación del desempeño individual siempre que se lo indique.


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Intención de SQE.14 y SQE.14.1 La revisión de la capacitación de los miembros del personal de enfermería sirve como base para la asignación de responsabilidades del puesto y asignaciones de trabajo clínico (consulte SQE.3). Las asignaciones de trabajo pueden estar descritas en más detalle en una descripción del puesto de trabajo (consulte SQE.1.1) o descritas de otros modos o en registros que respaldan la forma en que se realizan las asignaciones del personal de enfermería (consulte SQE.6), como por ejemplo, una asignación a unidades geriátricas o pediátricas o a unidades de pacientes de gravedad. Las asignaciones realizadas por el hospital cumplen con las leyes y reglamentaciones vigentes concernientes a las responsabilidades de los enfermeros y al cuidado clínico.

El papel clínico principal del personal de enfermería exige la participación activa en el programa de mejora de la calidad del hospital. Si en cualquier momento durante la medición de la calidad clínica, la evaluación y la mejora, se cuestiona el desempeño de un miembro del personal de enfermería, el hospital cuenta con un proceso para evaluar el desempeño de esa persona. Los resultados de las revisiones, de las medidas tomadas y cualquier impacto en las responsabilidades del puesto se registran en el expediente de credenciales u otro expediente del enfermero.

Elementos medibles de SQE.14 1. La licencia, formación/capacitación y experiencia de un miembro del personal de enfermería se usan

para realizar las asignaciones de trabajo clínico.

2. El proceso respeta las leyes y reglamentaciones pertinentes.

3. El proceso apoya los planes de asignación de enfermeros.

Elementos medibles de SQE.14.1 1. El personal de enfermería participa en las actividades de mejora de la calidad del hospital. (También

consulte QPS.1, ME 4)

2. El desempeño individual de los miembros del personal de enfermería se revisa cuando así lo indican los hallazgos de las actividades de mejora de la calidad. (También consulte GLD.11.1, ME 2)

3. La información pertinente del proceso de revisión se registra en el expediente de credenciales u otro expediente del enfermero.

Otros profesionales sanitarios

Estándar SQE.15

El hospital tiene un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales de otros profesionales

sanitarios que integran el personal (licencia, formación, capacitación y experiencia).

Intención de SQE.15 Los hospitales emplean a diversos profesionales sanitarios a los que pueden autorizar para prestar atención y servicios a sus pacientes o a los que pueden autorizar para participar en procesos de la atención de pacientes hospitalizados. Por ejemplo, estos profesionales incluyen enfermeras obstétricas, asistentes de cirugía, especialistas en atención de emergencias médicas, farmacéuticos y técnicos en farmacia. En algunos países o culturas, este grupo también incluye a los curanderos tradicionales u otras personas con capacidades similares que proporcionan servicios alternativos o servicios que complementan las prácticas médicas tradicionales (por ejemplo, acupuntura, medicina naturalista). A menudo, estas personas en realidad no ejercen dentro del hospital, sino que recurren al hospital o bien proporcionan atención continua o de seguimiento a los pacientes dentro de la comunidad. Muchos de estos profesionales completan programas de capacitación formales y reciben licencias o certificados o están registrados con las autoridades locales o nacionales. Otros pueden


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haber completado programas menos formales como aprendices u pueden haber realizado otras experiencias supervisadas.

El hospital es responsable de reunir y verificar las credenciales de estos otros profesionales de la salud autorizados a trabajar o ejercer en el hospital. El hospital debe asegurarse de que otros profesionales de la salud miembros del personal se encuentren capacitados para proporcionar atención sanitaria y tratamientos y deben especificar los tipos de atención y tratamiento que se les permite proporcionar si no los especifican las leyes o reglamentos. El hospital asegura que estos otros profesionales sanitarios están capacitados para proporcionar atención segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante

la comprensión de las leyes y regulaciones aplicables a dichos profesionales sanitarios;

la reunión de todas las credenciales disponibles para cada persona, que incluye al menos comprobantes de formación y capacitación, comprobantes de licencia o certificación vigente cuando se lo requiera; y

verificación de esta información esencial, como, por ejemplo, registro, licencia o certificación vigente.

El hospital necesita hacer todos los esfuerzos necesarios para verificar la información esencial relativa a las responsabilidades previstas para esa persona, incluso cuando la formación tuvo lugar en otro país y hace un tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros, confirmación telefónica registrada de la fuente, confirmación por escrito y de terceros, tales como una entidad oficial gubernamental o no gubernamental designada a tal efecto.

Las situaciones descritas para los profesionales médicos en la intención de SQE.9 se consideran sustitutos aceptables para un hospital que verifica a partir de la fuente primaria las credenciales de otros profesionales médicos.

El cumplimiento de los estándares requiere la verificación a partir de fuente primaria para

los solicitantes nuevos, comenzando cuatro meses antes de la evaluación para la acreditación inicial; y

los profesionales sanitarios actualmente empleados, durante un período de tres años posterior a la evaluación.

Cuando no se requiere un proceso de educación formal, licencia o proceso de registro u otra credencial o comprobante de aptitud, se esto registra en el expediente de la persona., Cuando no es posible la verificación, como cuando se pierden los registros como consecuencia de un desastre natural , esto se registra en el expediente de la persona. El hospital reúne y mantiene un expediente de las credenciales de cada profesional sanitario. Los expedientes contienen licencias o registros vigentes cuando las regulaciones requieren renovación periódica. (También consulte SQE.5)

Elementos medibles de SQE.15 1. El hospital tiene un procedimiento estandarizado para reunir las credenciales de cada miembro del

personal sanitario.

2. Se registran licencias, formación, capacitación y cuando está disponible, la experiencia.

3. Se verifican las licencias, formación/capacitación a partir de la fuente original, de acuerdo con los parámetros que se encuentran en la intención de SQE.9.

4. Se conserva un registro de otros profesionales sanitarios miembros del personal que contiene copias de las licencias, certificaciones o registros necesarios.

5. El hospital tiene un proceso para asegurar que cualquier otro personal que no sea empleado del hospital, pero acompañe a los médicos particulares y proporcione servicios a los pacientes del hospital, tiene credenciales válidas que son comparables a los requisitos de credenciales del hospital.

Estándar SQE.16

El hospital tiene un proceso uniforme para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar asignaciones de trabajo clínico basadas en las credenciales de otros profesionales sanitarios miembros del personal y en cualquier otro requisito regulatorio.


251

Estándar SQE.16.1

El hospital cuenta con un proceso uniforme para la participación de otros profesionales sanitarios miembros del personal en las actividades de mejora de la calidad del hospital.

Intención de SQE.16 y SQE.16.1 El hospital es responsable de identificar los tipos de actividades o el rango de los servicios que estas personas proporcionarán en el hospital. Esto se puede lograr a través de acuerdos, asignaciones de trabajos, descripciones de puestos de trabajo (consulte SQE.1.1), u otros métodos. Además, el hospital define el nivel de supervisión (coherente con las leyes y reglamentaciones existentes), si las hubiera, para estos profesionales. Otros profesionales sanitarios están incluidos en el programa de gestión y mejora de la calidad del hospital.

Elementos medibles de SQE.16 1. Se recurre a la licencia, formación, capacitación y experiencia de otros profesionales sanitarios

miembros del personal para realizar las asignaciones de trabajo clínico.

2. El proceso respeta las leyes y reglamentaciones pertinentes.

3. El proceso apoya el proceso de dotación de personal para otros profesionales sanitarios.

Elementos medibles de SQE.16.1 1. Otros profesionales sanitarios miembros del personal participan en las actividades de mejora de la

calidad del hospital. (También consulte QPS.1, ME 4)

2. El desempeño de otros profesionales sanitarios miembros del personal se revisa cuando esto está indicado por los hallazgos de las actividades de mejora de la calidad. (También consulte GLD.11.1, ME 3)

3. La información pertinente del proceso de revisión se registra en el expediente de credenciales del profesional sanitario.

Referencias 1. Fiore AE, et al.; US Centers for Disease Control and

Prevention. Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm Rep. 8 de julio del 2008;57(-7):1-60.

2. Advisory Committee on Immunization Practices; US Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care personnel: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 25 de noviembre de 2011;60(RR-7):1–45.

3. Lin CJ, Nowalk MP, Zimmerman RK. Estimated costs associated with improving influenza vaccination for health care personnel in a multihospital health system. Jt Comm J Qual Patient Saf. Febrero de 2012:38(2):67–72.

4. Joint Commission Resources. Gearing up for flu season: Encouraging vaccination for staff. Joint Commission: The Source. Noviembre de 2011;9(11):6–7, 11.

5. Perlin JB, et al. Developing a program to increase seasonal influenza vaccination of healthcare workers: Lessons from a system of community hospitals. J Healthc Qual. Epub 7 de marzo de 2013.

6. Chen KP, Ku YC, Yang HF. Violence in the nursing workplace—A descriptive correlational study in a public hospital. J Clin Nurs. Marzo de 2013;22(5–6):798–805.

7. The Joint Commission. Preventing Violence in the Health Care Setting. Sentinel Event Alert N.° 45. 3 de junio de 2010. Consultado el 24 de junio de 2013. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_45.pdf.

8. Kaplan B; Pişkin R, Ayar B. Violence against health care workers. Medical Journal of Islamic World Academy of Sciences. 2013;21(1):4–10.

9. Wu S, et al. A study on workplace violence and its effect on quality of life among medical professionals in China. Archives of Environmental & Occupational Health. 28 de febrero de 2013. Consultado el 24 de junio de 2013. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/19338244.2012.732124#.Ua3qXUDVA1J.

10. ECRI Institute. Violence in healthcare facilities. Healthcare Risk Control. Marzo de 2011;2:1–17. Consultado el 24 de junio de 2013. https://www.ecri.org/Documents/RM/HRC_TOC/SafSec3.pdf.

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https://www.ecri.org/Documents/RM/HRC_TOC/SafSec3.pdf

https://www.ecri.org/Documents/RM/HRC_TOC/SafSec3.pdf

253

Cambios al capítulo MOI Estándar Cambio Explicación

MOI.1 Cambio en la numeración

Mueve el requisito de MCI.9 (4ta edición)

MOI.2 Cambio en la numeración; sin cambio significativo

Mueve y combina los requisitos de MCI.10 y MCI.11 (4ta edición), modifica la redacción de la intención y los ME para mayor claridad.

MOI.3– MOI.5


Cambios en la numeración de los estándares de la 4ta edición con cambios menores en el texto para mayor claridad: MOI.3 (anteriormente MCI.12); MOI.4 (anteriormente MCI.13); MOI.5 (anteriormente MCI.14)

MOI.6 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Mueve el requisito de MCI.15 (4ta edición) y agrega texto nuevo a la intención y a los ME para enfatizar la necesidad de los hospitales de evaluar, probar y analizar los sistemas de tecnología de la información para la salud antes y después de su implementación.

MOI.7 y MOI.8


Cambios en la numeración de los estándares de la 4ta edición con cambios menores en el texto para mayor claridad: MOI.7 (anteriormente MCI.16) y MOI.8 (anteriormente MCI.17)

MOI.9 Cambio en la numeración; cambio en los requisitos

Mueve el estándar de MCI.18 (4ta edición) y revisa el estándar, la intención, y los ME para reestructurar y clarificar los requisitos

MOI.9.1 Nuevo estándar Introduce un estándar nuevo que consolida los requisitos para asegurar la implementación adecuada de políticas, procedimientos, planes y otros documentos que guían las prácticas clínicas y no clínicas.

Gestión de la información (MOI)*


254


MOI.10– MOI.12


Cambios en la numeración de varios estándares de la 4ta edición con cambios menores en el texto para mayor claridad: MOI.10 (anteriormente MCI.19); MOI.10.1 (anteriormente MCI.19.1); MOI.10.1.1 (anteriormente MCI.19.1.1); MOI.11 (anteriormente MCI.19.2); MOI.11.1 (anteriormente MCI.19.3); MOI.12 (anteriormente MCI.19.4)

* El capítulo “Gestión de la información” (MOI) en esta edición se titula “Manejo de la información y la comunicación” (MCI) en los estándares de la 4ta edición.


Los siguientes estándares aparecían en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): MCI.2, MCI.3, MCI.6, MCI.7.




Gestión de la información

Estándar MOI.1

El hospital planifica y diseña procesos de gestión de la información para satisfacer la necesidad de información interna y externa.

Intención de MOI.1 La información se genera y se usa durante la atención al paciente y para gestionar un hospital seguro y efectivo. La habilidad de captar y proporcionar información requiere planificación efectiva. La planificación incorpora aportes de una variedad de fuentes, entre las que se incluyen las siguientes:

Los profesionales sanitarios de atención médica

Los directores del hospital y los líderes de departamento/servicio

Los agentes externos al hospital que necesitan o requieren datos o información acerca del funcionamiento del hospital y de los relativos a la atención sanitaria que se presta

La planificación también incluye la misión del hospital, los servicios proporcionados, los recursos, el acceso a tecnología asequible, y el apoyo para la comunicación efectiva entre quienes están a cargo de la atención de los pacientes. La información prioritaria necesita que estas fuentes ejerzan influencia sobre las estrategias de gestión de la información del hospital y su capacidad para implementar dichas estrategias. Las estrategias cumplen con las necesidades del hospital en relación al tamaño, la complejidad de los servicios, la disponibilidad de personal capacitado y otros recursos humanos y técnicos del hospital. Los procesos de información son integrales e incluyen a todos los departamentos y servicios del hospital. Planificar la gestión de la información no requiere un programa de información formal escrito pero sí requiere evidencia de un abordaje planificado que identifique la necesidad de información del hospital. (También consulte ACC.3)

GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (MOI)*

255

Elementos medibles de MOI.1 1. Las necesidades de información de quienes prestan servicios clínicos se tienen en cuenta en los

procesos de planificación.

2. Las necesidades de información de quienes gestionan el hospital se tienen en cuenta en los procesos de planificación.

3. Las necesidades de información y requisitos de las personas y organismos externos al hospital se consideran en los procesos de planificación.

4. La planificación se basa en el tamaño y la complejidad del hospital.

Estándar MOI.2

Se mantienen la privacidad de la información, la confidencialidad, y la seguridadincluyendo la integridad de

los datos.

Intención de MOI.2 El hospital mantiene la privacidad y la confidencialidad de datos e información y se preocupa especialmente de la preservación de la confidencialidad de la información y de los datos sensibles. Se intenta lograr un equilibrio entre la preservación de la confidencialidad y la necesidad de compartir información. El hospital determina el nivel de privacidad y confidencialidad que se mantiene para diferentes categorías de información (por ejemplo, la historia clínica del paciente, los datos de investigaciones y los datos acerca de la calidad consulte PFR.1.3 y GLD.17, ME 3).

Conservar la integridad de los datos es un aspecto importante de la gestión de la información. La información contenida en una base de datos debe ser precisa de modo de asegurar la confiabilidad de la interpretación de los resultados que provienen del análisis de esos datos.

Las políticas y procedimientos abordan los procedimientos de seguridad que permiten solo a personal autorizado el acceso a los datos y a la información. El acceso a diferentes categorías de información se basa en la necesidad y se define por función y cargo, lo que incluye a estudiantes en entornos académicos. Un proceso eficaz define

quién tiene acceso a los datos y a la información;

la información a la que la persona tiene acceso;

la obligación del usuario de mantener la confidencialidad de la información;

el proceso de mantener la integridad de los datos; y

el proceso a seguir cuando se violan la confidencialidad, la seguridad o la integridad de los datos.

Nota: Para más información acerca de la confidencialidad de las historias clínicas de los pacientes, consulte MOI.11.

Elementos medibles de MOI.2 1. El hospital tiene un proceso escrito que protege la confidencialidad, la seguridad y la integridad de los

datos y de la información.

2. El proceso está basado en leyes y regulaciones y es coherente con ellas.

3. El proceso identifica el nivel de confidencialidad que se mantiene para categorías diferentes de datos e información.

4. Se identifica a las personas que necesitan o tienen un puesto que les permite acceder a cada categoría de datos e información.

5. Se monitoriza el cumplimiento del proceso.


256

Estándar MOI.3

El hospital determina el tiempo de retención de las historias clínicas, de los datos y de la información.

Intención de MOI.3 El hospital determina el tiempo de retención de las historias clínicas y de otros datos e información de los pacientes. Las historias clínicas de los pacientes y otros datos e información se retienen durante los períodos que indican las leyes y regulaciones y para respaldar la atención de los pacientes, la gestión, la documentación legal, la investigación y la educación. La retención de la historia clínica, datos e información es coherente con la confidencialidad y seguridad de dicha información. Cuando finaliza el período de retención, las historias clínicas de los pacientes y otros registros, datos e información se destruyen de modo tal que no comprometan la confidencialidad ni la seguridad.

Elementos medibles de MOI.3 1. El hospital determina el tiempo de retención de las historias clínicas y de otros datos e información

de los pacientes.

2. El proceso de retención brinda la confidencialidad y seguridad esperadas.

3. Las historias clínicas, los datos y la información se destruyen de modo tal que no comprometan la confidencialidad y la seguridad.

Estándar MOI.4

El hospital usa códigos de diagnóstico estandarizados, códigos de procedimientos, símbolos, abreviaciones y definiciones.

Intención de MOI.4 La terminología estandarizada, las definiciones, el vocabulario y las nomenclaturas facilitan la comparación de datos e información dentro de los hospitales y entre ellos. Además, la estandarización evita fallas en la comunicación y errores potenciales. El uso uniforme de códigos de diagnóstico y procedimiento respalda la recolección y el análisis de datos. Las abreviaciones pueden ser problemáticas e inclusive, en oportunidades, peligrosas, particularmente en el contexto de la prescripción de medicamentos. Además, cuando una abreviación se emplea para términos médicos múltiples, se pueden plantear confusiones respecto de lo que quiso decir en realidad el autor y esto puede llevar a errores médicos. Las abreviaciones y símbolos también son estandarizados e incluyen una lista de “no usar”. Tal estandarización es coherente con los estándares locales y nacionales reconocidos.

Elementos medibles de MOI.4 1. Se usan códigos de diagnóstico estandarizado y se controla su uso.

2. Los códigos de procedimiento estandarizado se usan y se controla su uso.

3. Se usan definiciones estandarizadas.

4. Se usan símbolos estandarizados, y los que no deben ser usados están identificados y se controlan.

5. Se usan abreviaciones estandarizadas, y las que no deben ser usadas están identificadas y se controlan.

Estándar MOI.5

Las necesidades de datos e información de quienes se encuentran en el hospital o fuera de él se cumplen en forma puntual en un formato que cumple con las expectativas y la frecuencia deseada de los usuarios.


257

Intención de MOI.5 El formato y los métodos para diseminar datos e información para el posible usuario se diseñan para cumplir con sus expectativas. Las estrategias de diseminación incluyen

brindar solo los datos y la información que el usuario solicita o necesita;

dar formato al informe para facilitar el uso durante el proceso de toma de decisiones;

brindar informes con la frecuencia que el usuario necesita;

conectar fuentes de datos e información; y

proporcionar interpretación o clarificación de datos.

Elementos medibles de MOI.5 1. La diseminación de datos e información satisface las necesidades de los usuarios.

2. Los usuarios reciben datos e información oportunamente.

3. Los usuarios reciben datos e información en un formato que colabora con su aplicación.

4. El personal tiene acceso a los datos y a la información que necesita para cumplir con las responsabilidades de su puesto de trabajo.

Estándar MOI.6

Los sistemas de tecnología de la información para la salud se evalúan y prueban en forma previa a su instalación dentro del hospital y se analizan en cuanto a la calidad y la seguridad del paciente luego de la implementación.

Intención de MOI.6 La tecnología de la información para la salud puede mejorar significativamente la seguridad de los pacientes al automatizar y reestructurar el trabajo, al brindar una transición constante de información acerca de la salud del paciente y al ofrecer mecanismos de seguridad que reducen potencialmente los riesgos de error. Por ejemplo, los errores en la prescripción de medicamentos se pueden reducir ampliamente por medio de la implementación de un mecanismo computarizado de prescripción y del uso de códigos de barra para la administración de medicamentos. No obstante, cuando no se analiza y prueba en forma previa a la implementación, la tecnología de información para la salud puede significar un incremento de los para los pacientes.

La tecnología de la información para la salud representa una inversión de recursos significativa para un hospital. Por esta razón, la tecnología se ajusta con cuidado a las necesidades actuales y futuras del hospital y a sus recursos. Sin embargo, la tecnología nueva puede no integrarse de forma adecuada con los procesos y tecnologías existentes de un hospital. Los sistemas de tecnología nuevos pueden no tratar todas las áreas de servicios (por ejemplo, el quirófano o el departamento de emergencias), o puede que no permitan interfaces con sistemas existentes. En consecuencia, el análisis y las pruebas ayudarán al hospital a evaluar cómo los procesos existentes y la tecnología se podrían optimizar, cambiar y habilitar mediante tecnología nueva.

La tecnología de la información no funciona en forma independiente. La tecnología de la información para la salud interactúa con los procesos dentro del hospital, con otras organizaciones externas, y con prestadores de atención sanitaria internos y externos, así como también con pacientes y familiares. Este nivel complejo de integración requiere la participación coordinada de partes claves interesadas en la tecnología de la información para la salud, como el personal clínico y no sanitario, y el personal administrativo, en el proceso de selección de la implementación y la adopción de tecnología.

Toda o parte de la integración de la tecnología de la información para la salud nueva y existente puede realizarse por medio de servicios contratados. Para servicios contratados se requiere el mismo nivel de evaluación y prueba previo y posterior a la implementación. Por otra parte, la supervisión del contrato debe ser


258

proporcionada por una persona con conocimiento y experiencia relacionados con la tecnología de la información para la salud (también consulte GLD.6 y GLD.6.1).

Luego de la implementación de los sistemas de tecnología de información, es importante que el hospital tenga un proceso para evaluar la capacidad de uso y efectividad de la tecnología. El análisis incluye, entre otros aspectos, si la tecnología se usa para lo que se diseñó e implementó originalmente, de qué modo se integra con la tecnología existente, y qué efectos tiene en la mejora de la seguridad de los pacientes, la reducción de errores, y la mejora en el desempeño del hospital.

Elementos medibles de MOI.6 1. Las partes interesadas en la tecnología de la información para la salud participan en la selección,

implementación y análisis de dicha tecnología.

2. Los sistemas de tecnología de la información se evalúan y prueban en forma previa a su implementación.

3. Los sistemas de tecnología de la información para la salud se evalúan luego de su implementación en cuanto a su capacidad de uso, efectividad y seguridad de los pacientes.

Estándar MOI.7

Las historias clínicas y la información están protegidas contra la pérdida, destrucción, manipulación, o el

acceso o el uso no autorizado.

Intención de MOI.7 Las historias clínicas de los pacientes y otros datos e información están seguros y protegidos en todo momento. Por ejemplo, las historias clínicas de los pacientes que se encuentran activas se conservan en áreas a las que solo el personal profesional sanitario autorizado puede tener acceso, y se archivan en lugares donde es poco probable que los dañen el calor, el agua, el fuego u otros agentes. El hospital implementa procesos para evitar el acceso no autorizado a la información almacenada de forma electrónica. (También consulte PFR.1.3, ME 3)

Elementos medibles de MOI.7 1. Las historias clínicas y la información están protegidas contra pérdida.

2. Las historias clínicas y la información están protegidas contra daño o destrucción.

3. Las historias clínicas y la información están protegidas contra manipulación y contra el acceso o el uso no autorizado.

Estándar MOI.8

Las personas que toman las decisiones y otros miembros del personal están formados y capacitados en los principios del uso y gestión de la información.

Intención de MOI.8 Las personas que generan, reúnen, analizan y usan datos e información en el hospital están formadas y capacitadas para participar efectivamente en el uso y gestión de la información. La educación y la capacitación les permiten

comprender la seguridad y confidencialidad de los datos y la información;

usar instrumentos de medición, herramientas estadísticas y métodos de análisis de datos;

asistir en la interpretación de datos;

usar los datos y la información para colaborar en la toma de decisiones;

instruir y apoyar la participación de los pacientes y su familia en el proceso de atención; y


259

usar las medidas para evaluar y mejorar la atención y los procesos de trabajo.

Las personas se forman y capacitan de acuerdo con sus responsabilidades, la descripción de su puesto de trabajo, y las necesidades de datos e información.

Los procesos de gestión de la información posibilitan la combinación de información de diversas fuentes y generan informes para colaborar en la toma de decisiones. En particular, la combinación de información clínica y administrativa ayuda a los líderes de departamento/servicio a planificar de forma conjunta. Los procesos de gestión de la información apoyan a los líderes de departamento/servicio con los datos longitudinales integrados y los datos comparativos. (También consulte SQE.8)

Elementos medibles de MOI.8 1. Las personas que toman las decisiones y otros se forman en los principios del uso y gestión de la

información.

2. La formación está relacionada con la necesidad de datos e información inherentes a las responsabilidades del puesto de trabajo de la persona.

3. Los datos e información administrativos y clínicos se integran siempre que sea necesario para colaborar en la toma de decisiones.

Gestión e implementación de documentos

Estándar MOI.9

Los documentos escritos, que incluyen políticas, procedimientos y programas se gestionan de forma uniforme

y coherente.

Intención de MOI.9 Las políticas y procedimientos pretenden proporcionar un conocimiento uniforme acerca de las funciones clínicas y no clínicas de la organización. Un documento escrito sirve como orientación respecto del modo en que se desarrollarán y controlarán todas las políticas, procedimientos y programas del hospital. Este documento guía incluye los siguientes componentes clave:

a) La revisión y aprobación de todos los documentos por parte de una persona autorizada en forma previa a su emisión

b) El proceso y la frecuencia de revisión y aprobación continua de los documentos c) Los controles para asegurar que estén disponibles únicamente las versiones vigentes y relevantes de los

documentos d) Cómo pueden identificarse los cambios en un documento e) El cuidado de la identidad y la legibilidad del documento f) Un proceso para la gestión de documentos originados fuera del hospital g) La retención de documentos obsoletos al menos durante el tiempo que requieren las leyes y

reglamentaciones vigentes, al mismo tiempo asegura que tales documentos no se emplearán por error. h) La identificación y seguimiento de todos los documentos en circulación

Se implementan estos procesos para desarrollar y mantener políticas, procedimientos y programas.

Elementos medibles de MOI.9 1. Hay un documento guía que define por escrito los requisitos para desarrollar y mantener políticas,

procedimientos y programas que incluye al menos los puntos a) hasta h) mencionados en la declaración de intención.

2. Hay formatos estandarizados para todos los documentos similares; por ejemplo, todas las políticas.


260

3. Los requisitos del documento guía se implementan y evidencian en las políticas, procedimientos y programas que se encuentran en todo el hospital.

Estándar MOI.9.1

Las políticas, los procedimientos, los planes y otros documentos que guían procesos y prácticas clínicos y no

clínicos coherentes y uniformes están plenamente implementadas.

Intención de MOI.9.1 A través de los estándares de acreditación de este manual, se requieren políticas, procedimientos, planes y

otros documentos (indicados con el ícono ). Estos documentos se exigen porque reducen las variaciones en los procesos y reducen el riesgo de los mismos. Esto es de particular importancia en los procesos clínicos para mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.

Un sistema de seguimiento permite que cada documento esté identificado por su título, fecha de emisión, edición y]/o fecha actual de revisión, número de páginas, quién autorizó la emisión y/o revisión el documento, y la identificación de la base de datos (si corresponde). El sistema de seguimiento ayuda al personal a ubicar rápidamente la política necesaria en una determinada situación. Por ejemplo, el personal del departamento de urgencias puede ubicar rápidamente la política de consentimiento informado cuando un menor sin la compañía de un adulto necesita un procedimiento quirúrgico.

Existe un proceso que asegura que los miembros del personal han leído y están al tanto de las políticas, procedimientos y planes relevantes para su tarea. Este proceso puede ser parte de la orientación personal a su departamento y sus responsabilidades, o puede formar parte de sesiones especiales de capacitación de grupos o de todo el personal del hospital. Cabe destacar que cuando una política, un procedimiento, o un plan es relevante para la asignación de una persona, las acciones previstas que se describen en el documento se evidencian en las acciones de la persona.

Elementos medibles de MOI.9.1 1. Las políticas, los procedimientos y los planes se encuentran disponibles, y el personal comprende

cómo acceder a los documentos relevantes para sus responsabilidades.

2. El personal está capacitado y comprende los documentos relevantes para sus responsabilidades.

3. Los requisitos de las políticas, de los procedimientos y de los planes están implementados por completo y se evidencian en las acciones individuales de los miembros del personal.

4. La implementación de políticas, procedimientos y planes está monitorizada y la información respalda su implementación plena.

Expediente clínico del paciente

Estándar MOI.10

El hospital inicia y mantiene una historia clínica estandarizada de cada paciente examinado o tratado y

determina el contenido, el formato y la ubicación de las entradas de la historia clínica.

Estándar MOI.10.1

La historia clínica contiene información suficiente para identificar al paciente, respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento y registrar el curso y los resultados del tratamiento.


261

Intención de MOI.10 y MOI.10.1 Cada paciente examinado o tratado en un hospital como paciente hospitalizado, ambulatorio o de atención de emergencia tiene una historia clínica. A la historia clínica se le asigna un identificador único para el paciente, o se emplea algún otro mecanismo para unir al paciente con su historia clínica. Un expediente único y un identificador único le permiten al hospital ubicar fácilmente las historias clínicas de los pacientes y registrar su atención a lo largo del tiempo.

El contenido, el formato y la ubicación de las entradas para la historia clínica de un paciente están estandarizadas y ayudan a promover la integración y continuidad de la atención entre los diversos profesionales que atienden a los pacientes. El hospital determina qué datos e información específicos se registran en la historia clínica de cada paciente hospitalizado, ambulatorio o de emergencia examinado o tratado. Las historias clínicas deben presentar suficiente información para respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento provisto, registrar el curso y los resultados del tratamiento y facilitar la continuidad de la atención entre profesionales médicos. (También consulte COP.2.2 y MMU.4.1)

Elementos medibles de MOI.10 1. Se comienza una historia clínica para cada paciente examinado por el hospital.

2. Las historias clínicas de los pacientes se conservan mediante el uso de un identificador único para el paciente o algún otro método efectivo.

3. El contenido específico, el formato y la ubicación de las entradas para las historias clínicas de los pacientes son estandarizados y determinados por el hospital.

Elementos medibles de MOI.10.1 1. Las historias clínicas de los pacientes contienen información adecuada para identificar al paciente.

2. Las historias clínicas de los pacientes contienen información adecuada para respaldar el diagnóstico. (También consulte AOP.1.1)

3. Las historias clínicas de los pacientes contienen información adecuada para justificar la atención y el tratamiento. (También consulte AOP.1.2)

4. Las historias clínicas de los pacientes contienen información adecuada para registrar el curso y los resultados del tratamiento. (También consulte COP.2.1, ME 6; COP.3, ME 2; ASC.5; y ASC.7)

Estándar MOI.10.1.1

Las historias clínicas de los pacientes que reciben atención de urgencias incluyen el horario de llegada y de partida, las conclusiones al finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las instrucciones de seguimiento.

Intención de MOI.10.1.1 La historia clínica de cada paciente que recibe atención de urgencias incluye el horario de llegada y de partida. La información se obtiene para todos los pacientes del departamento de urgencias, incluidos aquellos a los que se les da el alta del hospital y son trasladados a otro centro, o que son ingresados en hospitalización. El horario de partida puede ser cuando el paciente se va físicamente del departamento para irse a su hogar o a otro centro, o el horario en el que el paciente es trasladado a otra unidad como paciente hospitalizado. Para los pacientes que reciben el alta del departamento de emergencias, la historia clínica incluye las conclusiones al finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las instrucciones para la atención de seguimiento. (También consulte ACC.1.1, ME 5)

Elementos medibles de MOI.10.1.1 1. Las historias clínicas de todos los pacientes incluyen el horario de llegada y partida.


262

2. Las historias clínicas de los pacientes dados de alta incluyen las conclusiones al finalizar el tratamiento.

3. Las historias clínicas de los pacientes dados de alta incluyen el estado del paciente al momento del alta.

4. Las historias clínicas de los pacientes dados de alta incluyen instrucciones para la atención de seguimiento.

Estándar MOI.11

El hospital identifica a las personas autorizadas a ingresar datos en los expedientes clínicos de los pacientes.

Estándar MOI.11.1

Cada entrada de datos en una historia clínica de un paciente identifica a su autor y al momento en que se ingresaron los datos en la historia clínica.

Intención de MOI.11 y MOI.11.1 El acceso a la información en la historia clínica de un paciente se basa en la necesidad y se define por función y cargo, lo que incluye a estudiantes en entornos académicos. Un proceso eficaz define

quién tiene acceso a las historias clínicas de los pacientes;

cuál es la información en la historia clínica del paciente a la que una persona tiene acceso;

la obligación del usuario de mantener la confidencialidad de la información; y

el proceso a seguir cuando se violan la confidencialidad y la seguridad.

Un aspecto del mantenimiento de la seguridad de la información de los pacientes es determinar quién está autorizado a obtener una historia clínica y a realizar entradas en la historia clínica del paciente. El hospital desarrolla una política para autorizar a esas personas. Hay un proceso para asegurar que solo las personas autorizadas realicen entradas en las historias clínicas de los pacientes y que en cada entrada se identifiquen el autor y la fecha. La política debe también incluir el proceso por el cual se corrigen o sobrescriben las entradas en la historia clínica del paciente. También se toma nota del horario en que se realizó la entrada, para tratamientos temporizados o para prescripción de medicamentos. (También consulte COP.2.2, MMU.4.2, y MOI.2)

Elementos medibles de MOI.11 1. Las personas autorizadas a realizar entradas en las historias clínicas de los pacientes están identificadas

en la política del hospital. (También consulte IPSG.2)

2. Hay un proceso para asegurar que solo las personas autorizadas realicen entradas en las historias clínicas de los pacientes.

3. Hay un proceso que aborda cómo se corrigen o sobrescriben las entradas en la historia clínica del paciente.

4. Las personas autorizadas a acceder a historias clínicas de pacientes están identificados en la política del hospital.

5. Hay un proceso para asegurar que solo las personas autorizadas tengan acceso a las historias clínicas de los pacientes.

Elementos medibles de MOI.11.1 1. El autor se puede identificar para cada entrada en la historia clínica del paciente.

2. La fecha de cada entrada en la historia clínica del paciente se puede identificar.

3. El horario de cada entrada en la historia clínica del paciente se puede identificar.


263

Estándar MOI.12

Como parte de la monitorización y las actividades de mejora del desempeño, el hospital evalúa regularmente el contenido y la cumplimentación de las historias clínicas de los pacientes.

Intención de MOI.12 Cada hospital determina el contenido y el formato de las historias clínicas de los pacientes y tiene un proceso para evaluar el contenido registrado y la cumplimentación de las historias clínicas. Este proceso forma parte de las actividades de mejora del desempeño del hospital y se lleva a cabo en forma regular. La revisión de las historias clínicas de los pacientes se basa en una muestra que representa a los profesionales sanitarios y los tipos de atención prestados. El proceso de revisión lo llevan a cabo los profesionales médicos, el personal de enfermería y otros profesionales clínicos relevantes que están autorizados a documentar las historias clínicas. La revisión se centra en determinar si la información de la historia clínica es oportuna, legible y completa, entre otros aspectos. El contenido de la historia clínica que exigen las leyes o regulaciones está incluido en el proceso de revisión. El proceso de revisión de las historias clínicas del hospital incluye historias clínicas de pacientes que están recibiendo atención actualmente así como pacientes dados de alta.

Elementos medibles de MOI.12 1. Una muestra representativa de historias clínicas de pacientes activos y dados de alta se revisa al menos

trimestralmente o más frecuentemente según lo determinen las leyes y regulaciones.

2. La revisión la llevan a cabo médicos, enfermeros y otras personas autorizadas para documentar las historias clínicas de los pacientes o a gestionarlas.

3. La revisión se centra en determinar si la información de la historia clínica es oportuna, legible y completa.

4. El contenido exigido por leyes o regulaciones está incluido en el proceso de revisión.

5. Los resultados del proceso de revisión se incorporan al mecanismo de supervisión de la calidad del hospital.

Sección IV: Estándares del Hospital Universitario


Los estándares de los programas de Educación de Profesionales Médicos (MPE) y de Investigación con Sujetos Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios se desarrollaron y publicaron por primera vez en 2012 para reconocer el recurso único que representan dichos centros en la formación de profesionales de la salud y la investigación con sujetos humanos en su comunidad y en su país. Estos estándares también presentan un marco para incluir la educación médica y la investigación con sujetos humanos en las actividades tendientes a garantizar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes de los Hospitales Universitarios. A menos de que se las incluya deliberadamente en el marco de calidad, las actividades de formación e investigación, son a menudo componentes que pasan desapercibidos en la monitorización y mejora de la calidad de la atención a los pacientes.

Estos estándares se dividen en dos capítulos, ya que generalmente la educación médica y la investigación clínica se organizan y administran por separado en los centros médicos académicos. Todos los hospitales que cumplan con los criterios de elegibilidad estipulados en la sección “Resumen de las políticas clave de acreditación” que forma parte de esta publicación, en la medida en que cumplan con los requisitos que se mencionan en estos dos capítulos y, por otra parte, con los requisitos detallados en esta quinta edición del manual, se convertirán en organizaciones acreditadas por los estándares que establece la Joint Commission International para Hospitales de Centro Médico Académico.

Las organizaciones que tienen dudas respecto de su elegibilidad para la acreditación como Hospital de un Centro Médico Académico deben comunicarse con la Oficina Central de Acreditación de JCI a [email protected].


267

Cambios al Capítulo de MPE Los requisitos de estos estándares no cambiaron desde los estándares ampliados para hospitales de centros médicos académicos de la 4ta edición; no obstante, la terminología—en particular, el término personas en etapa de capacitación—se revisó para mayor claridad.




Estándar MPE.1

Aquellos responsables del órgano de gobierno y el liderazgo del hospital aprueban y monitorizan la participación del hospital al proporcionar educación médica.

Intención de MPE.1 Integrar la formación de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación a la operativa de un hospital requiere un compromiso significativo de tiempo, energía y recursos. Las personas en etapa de capacitación incluyen a los médicos residentes, residentes, internos y médicos especialistas en formación. Las decisiones de la integración de la formación y la operativa se realiza al nivel más alto de toma de decisiones del hospital. Cuando la decisión de proporcionar formación médica involucra una red o consorcio de organizaciones, el órgano de gobierno está completamente informado de todas las relaciones y responsabilidades. Como el órgano de gobierno también es responsable de las decisiones relativas a la misión, los planes estratégicos, la asignación de recursos y el programa de calidad del hospital (consulte GLD.1.1 hasta GLD.1.6), es necesario hacer de esta una decisión integrada. Por ejemplo, ¿es el compromiso de formar estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación consistente con la misión del hospital? ¿Cómo se mostrará este compromiso al público y los pacientes del hospital?

El órgano de gobierno y el liderazgo del hospital también son responsables de obtener, revisar y acordar con los parámetros del programa de formación del programa académico patrocinador.

Como conjunto de métricas relativas a los programas de formación dentro del hospital, se seleccionan e informan al órgano de gobierno y al liderazgo del hospital cada año para una revisión del alcance y actividades del programa, el logro de los objetivos del programa y cualquier asunto relativo al cumplimiento de las reglas y la satisfacción de los pacientes y el personal con el programa.

Educación de Profesionales Médicos (MPE)


268

Elementos medibles de MPE.1 1. La decisión de proporcionar formación médica se realiza a los niveles más altos del órgano de

gobierno y el liderazgo del hospital, es consistente con la misión del mismo y se registra.

2. El órgano de gobierno y el liderazgo obtienen, revisan y aceptan los parámetros de la escuela médica participante y esta acción se registra.

3. El órgano de gobierno y el liderazgo promocionan un conjunto de métricas para monitorizar y analizar la operativa en curso de los programas de formación médica, y hay revisión registrada de la monitorización de los datos.

4. El órgano de gobierno y el liderazgo revisan, al menos cada año, los programas de formación médica que se desarrollan en el hospital y esta revisión se registra.

5. La revisión incluye la satisfacción de los pacientes y el personal con la atención clínica proporcionada durante el programa.

Estándar MPE.2

El personal clínico, la población de pacientes, la tecnología y las instalaciones del hospital son consistentes con los objetivos y metas del programa de formación.

Intención de MPE.2 Proporcionar una experiencia de aprendizaje rica y significativa a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación requiere diversos factores, además del compromiso del órgano de gobierno y el liderazgo del hospital. El personal clínico del hospital se debe adecuar en número y en experiencia para promover la formación de los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación. Por ejemplo, la cantidad de personal de enfermería respalda el programa de formación, y el personal de enfermería comprende su relación con el programa de formación.

La población de pacientes es la suficiente en número y necesita respaldar la formación y la experiencia de aprendizaje clínico. También debe haber espacio adecuado para aulas, lugar de descanso y para estudio fuera de servicio, e imprimir y poner recursos en línea para respaldar un entorno de aprendizaje efectivo. Además se deben proporcionar interacciones con personal clínico y el tiempo y las oportunidades adecuados para aprender. La tecnología actual debe estar disponible para que se puedan enseñar las prácticas sanitarias basadas en la evidencia.

Elementos medibles de MPE.2 1. Hay evidencia de que el personal clínico del hospital tiene el número y la formación, capacitación y

competencias necesarias para respaldar y promover la formación de estudiantes médicos y personas en prácticas.

2. Hay evidencia de que la población de pacientes del hospital tiene el número y las necesidades clínicas para respaldar la formación de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación.

3. Hay evidencia de que la tecnología y las instalaciones del hospital y otros recursos respaldan la formación de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación.

Estándar MPE.3

Se identifica al personal de enseñanza clínica, y se define el rol de cada miembro del personal y su relación con la institución académica.

Intención de MPE.3 Se identifica con claridad al personal clínico que tiene la responsabilidad de la formación y la supervisión de los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación de modo que estos últimos y otro personal del

EDUCACIÓN DE PROFESIONALES MÉDICOS (MPE)

269

hospital comprenda su autoridad y responsabilidades formativas. Por ejemplo, cuando cualquier miembro del personal del hospital tiene un comentario, una preocupación u otro asunto relativo al programa de formación o a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación, comprende quién es responsable de recibir y actuar sobre esa información.

La relación del personal de enseñanza clínica del hospital con la institución académica patrocinadora debe ser clara. Por ejemplo, cuando los títulos académicos son otorgados a miembros del personal clínico, es claro si los títulos son ganados u honorarios, cómo se usarán esos títulos y qué significan los títulos para el público. El hospital tiene un listado completo del personal de enseñanza académica con sus títulos médicos y académicos. Cualquier requisito para la renovación o reasignación de títulos académicos es monitorizada en cuanto a cumplimiento (también consulte SQE.9 hasta SQE.11).

Elementos medibles de MPE.3 1. El personal de enseñanza clínica está identificado para el personal del hospital, y hay una lista

completa del personal de enseñanza clínica que incluye los títulos profesionales y académicos.

2. Se formó al personal acerca de estas personas, sus responsabilidades y su autoridad.

3. El hospital tiene un proceso para monitorizar los títulos académicos y los requisitos para la renovación o reasignación y para mantener dichos títulos al día.

Estándar MPE.4

El hospital entiende y proporciona el nivel requerido de frecuencia e intensidad de supervisión para cada tipo y

nivel de estudiante médico y de personas en etapa de capacitación.

Intención de MPE.4 Se requiere de supervisión para asegurar que la atención de los pacientes es segura y que el programa de capacitación es una experiencia de aprendizaje para el estudiante médico y las personas en etapa de capacitación. El nivel de supervisión requerido es consistente con el nivel de capacitación y competencia del estudiante médico y las personas en etapa de capacitación. El hospital comprende que no se puede asumir la competencia del estudiante médico y de las personas en etapa de capacitación y debe demostrarse tempranamente en el programa de capacitación.

Cada estudiante médico y persona en etapa de capacitación entiende el proceso de supervisión clínica, inclusive quién proporcionará la supervisión y su frecuencia. Por ejemplo, un estudiante médico comprende si la supervisión es proporcionada por un residente o por el médico de cabecera del paciente o por un miembro médico docente de la escuela. Los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación también comprenden si la supervisión incluye la firma diaria de todas las notas y órdenes, la firma en días alternos del plan de atención y las notas de evolución o la realización de entradas por separado en la historia clínica del paciente. Del mismo modo, es claro en cuanto a cómo la evidencia de esa supervisión se registra, inclusive la frecuencia y ubicación de la documentación. Por último, para asegurar una experiencia de aprendizaje uniforme, el hospital identifica y monitoriza las expectativas uniformes del proceso de orientación/supervisión.

Elementos medibles de MPE.4 1. La política del hospital identifica el nivel de supervisión requerido para cada nivel de estudiante

médico y alumno.

2. El nivel que se proporcionará está basado en la competencia demostrada del estudiante médico y la persona en etapa de capacitación.

3. Cada estudiante médico y persona en etapa de capacitación entiende el nivel, la frecuencia y la documentación de su supervisión.


270

4. El hospital proporciona el nivel de supervisión requerido para cada estudiante médico y alumno.

5. Hay un proceso uniforme para registrar la supervisión requerida que es consistente con la política del hospital, las metas del programa y la calidad y seguridad de la atención de los pacientes.

6. El hospital estableció expectativas uniformes para todo el personal que proporciona supervisión para asegurar que el proceso tenga como resultado experiencias uniformes para estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación.

7. Las historias clínicas de los pacientes se revisan en cuanto al cumplimiento de los requisitos de registro y frecuencia.

Estándar MPE.5

La formación que se proporciona en el hospital se coordina y administra a través de un mecanismo operativo y una estructura de gestión.

Intención de MPE.5 Los programas de formación en hospitales requieren una estructura de gestión efectiva y el compromiso del personal para su coordinación y operativa diaria. Los acuerdos entre el hospital y la universidad se deben establecer y monitorizar. Hay una lista precisa de todos los estudiantes médicos y personas en prácticas del hospital. Para cada estudiante médico y persona en etapa de capacitación, hay registro de

a) la condición de inscripción; b) la clasificación académica; c) cualquier licencia o certificación solicitada; d) informes de los logros de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación; e) informes de las competencias de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación; f) cualquier factor conocido que requerirá ajuste; y g) cualquier factor que pueda influenciar el nivel de supervisión requerido.

Cuando un programa académico es patrocinado por el hospital, se determina cómo y cuándo se realizan estas actividades.

Elementos medibles de MPE.5 1. La estructura operativa para la educación médica en el hospital está definida y funciona según lo

establecido.

2. La estructura de gestión para la educación médica en el hospital está definida y funciona según lo establecido.

3. Hay una lista completa y actualizada de todos los estudiantes médicos y personas en prácticas del hospital.

4. Para cada estudiante médico y persona en prácticas, hay registro de al menos a) hasta g) de la intención del estándar.

Estándar MPE.6

Los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación cumplen con todas las políticas y procedimientos del hospital y todo el cuidado se proporciona dentro de los parámetros de calidad y seguridad para los

pacientes del hospital.

Intención de MPE.6 Los programas de capacitación y sus estudiantes son un factor crítico en la calidad general de atención y seguridad de los pacientes. Aunque sería deseable que cada estudiante médico y persona en etapa de

EDUCACIÓN DE PROFESIONALES MÉDICOS (MPE)

271

capacitación tuviera educación básica en calidad y seguridad de los pacientes en su respectivo programa académico, esto sucede rara vez. Por lo tanto, el hospital debe tener programas planificados y deliberados para introducir dichos conceptos, respaldar a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación para cumplir con las políticas relevantes y guías de práctica e incluirlos en todos los programas de monitorización de la seguridad y la calidad. Por ejemplo, se educaría a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación a cumplir con los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente.

Asimismo, las guías de práctica clínica, los procedimientos de pausa pre-quirúrgica, las políticas de prescripción de medicamentos y otros mecanismos para reducir la variación en los procesos de atención—y así reducir el riesgo en esos procesos—son parte de la orientación inicial y la monitorización y capacitación continua para todos los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación. La orientación para los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación incluye al menos

a) programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital (también consulte GLD.4, GLD.4.1, GLD.5, GLD.11, y GLD.11.2);

b) programa de control de infección (también consulte PCI.5); c) programa de seguridad de medicamentos (también consulte MMU.1); d) Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG) e) cualquier otra orientación solicitada por el hospital, inclusive a nivel de departamento y unidad (también

consulte SQE.7); y f) cualquier formación continua solicitada.

Aquellas personas que proporcionen supervisión a estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación aseguran que todos ellos conocen acerca de los programas de calidad y seguridad y están incluidos en los procesos de monitorización. (También consulte MOI.9.1)

Elementos medibles de MPE.6 1. A todos los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación se les proporciona una

orientación que incluye al menos desde a) hasta f) de la intención del estándar.

2. Los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación están incluidos en la reunión de los datos para los programas de monitorización de la calidad del hospital.

3. Aquellos que supervisan a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación aseguran que los mismos conocen y participan en los programas.

4. Los estudiantes médicos pueden demostrar su conocimiento de estos programas.

5. Aquellos que supervisan estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación consideran el cumplimiento con estos programas en la evaluación de su desempeño.

Estándar MPE.7

Los estudiantes médicos que proporcionan atención o servicios dentro del hospital, fuera de los parámetros de su programa académico, reciben permiso para proporcionar aquellos servicios a través de los procesos establecidos de acreditación, asignación de privilegios, especificación del trabajo u otros procesos relevantes.

Intención de MPE.7 Las leyes y regulaciones en muchos países les permiten a las personas en etapa de capacitación, a medida que avanzan en su programa, proporcionar servicios al hospital más allá de su programa académico. Por ejemplo, una persona en etapa de capacitación podría proporcionar atención médica en el departamento de emergencias del hospital por las noches o los fines de semana, o podría hacer de “doctor de la casa” durante el turno de la noche. En estas circunstancias, la persona en etapa de capacitación debe ser evaluada y se le debe otorgar el permiso para proporcionar esos servicios a través de los procesos normales establecidos para tales profesionales como se los describe en los estándares de Capacidad y formación del personal (SQE). Su trabajo se evalúa según los requisitos de los estándares SQE.


272

Elementos medibles de MPE.7 1. El hospital determina qué tipos de personas en etapa de capacitación y bajo qué circunstancias

pueden ser contratadas o involucradas de otro modo por el hospital para proporcionar atención a los pacientes y otros servicios.

2. Las personas en etapa de capacitación que proporcionan estos servicios están acreditadas y se les asignó para la prestación de los servicios. (También consulte SQE.9 y SQE.10)

3. Las personas en etapa de capacitación que proporcionan estos servicios son evaluadas por la prestación de los servicios. (También consulte SQE.11)

273

Nota: Este capítulo estaba anteriormente intitulado “Investigación con Sujetos Humanos” (HRP). Se cambió el título para reflejar el uso más común de terminología en el campo.

Cambios al Capítulo de HRP Estándar Cambio Explicación

HRP.1– HRP.6

Sin cambio significativo

Cambio de terminología por claridad

HRP.7 y HRP.7.1


Revisa el estándar, la intención del estándar y los ME para clarificar los requisitos; incorpora requisitos de HRP.7.2 (4ta edición), incluye requisitos adicionales para consentimiento informado en los ME para HRP.7

Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este capítulo únicamente. Los requisitos que se incluían en este capítulo de la 4ta edición de este manual (publicado en julio 2012 y efectivo en enero 2013) y que ahora están incluidos total o parcialmente en otro capítulo de esta quinta edición se enumeran en la tabla de “Cambios” de ese capítulo.





Estándar HRP.1

Los lideres del hospital son responsables de la protección de los seres humanos que participan en proyectos de investigación.

Estándar HRP.1.1

Los líderes del hospital cumplen con todos los requisitos regulatorios y profesionales y proporciona los

recursos adecuados para funcionamiento efectivo del programa de investigación.

Investigación con Seres Humanos (HRP)


274

Intención de HRP.1 y HRP.1.1 La investigación con humanos es una tarea compleja y significativa para un hospital. El liderazgo del hospital reconoce el nivel de compromiso y participación del personal necesario para avanzar en la investigación científica en el contexto de protección de los pacientes, a quienes tienen el compromiso de diagnosticar y tratar.

El compromiso de los líderes de departamento/servicio con la investigación con humanos no es independiente de su compromiso con la atención de los pacientes; el compromiso se integra en todos los niveles. Este compromiso se concreta en consideraciones éticas, las buenas comunicaciones, los líderes responsables de departamentos y servicios, el cumplimiento de las regulaciones y los recursos financieros y no financieros. Uno de esos recursos es el seguro de responsabilidad civil adecuado para compensar a los pacientes por los eventos adversos debidos al proyecto de investigación. El liderazgo del hospital reconoce la obligación de proteger a los pacientes, independientemente de quién sea el patrocinador de la investigación.

El liderazgo del hospital es responsable de y cumple con aquellas fuentes de estándares profesionales y regulatorios específicos de la investigación clínica, como aquellos de la Conferencia internacional de Armonización (ICH)/los estándares de Buenas prácticas clínicas (GCP) Organización mundial de la salud (OMS) (consulte las notas finales de este capítulo; también consulte GLD.12.1).

Elementos medibles de HRP.1 1. El liderazgo del hospital establece y promueve un código de conducta profesional ética.

2. El liderazgo del hospital, verbalmente y por escrito, comunica su compromiso a proteger a los participantes en investigación con seres humanos del hospital y respalda el código de conducta profesional ética.

3. El liderazgo del hospital identifica a los profesionales responsables del mantenimiento y cumplimiento de todas las políticas y procedimientos de investigación con sujetos humanos.

4. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de proteger a los pacientes independientemente quién sea el patrocinador de la investigación.

Elementos medibles de HRP.1.1 1. El liderazgo del hospital reconoce y establece mecanismos para el cumplimiento de todos los

requisitos profesionales y de regulación relacionados con la investigación.

2. El liderazgo del hospital tiene un proceso de financiación para proporcionar los recursos adecuados para un funcionamiento efectivo del programa de investigación.

3. El liderazgo del hospital proporciona o asegura que haya un seguro de responsabilidad civil adecuada para compensar a los pacientes que participen en una investigación clínica y experimenten eventos adversos.

Estándar HRP.2

El liderazgo del hospital establece el alcance de las actividades de investigación.

Intención de HRP.2 Las actividades de investigación pueden limitarse a una unidad clínica o a todo el hospital. La investigación puede ser de uno o más tipos—por ejemplo, relacionada con dispositivos, drogas (experimentales y de uso no aprobado), o de cambio de conducta. Para asegurar el control y los recursos adecuados respaldan toda la investigación dentro del hospital, es importante que su liderazgo tome decisiones deliberadas respecto al alcance de las actividades de investigación, incluyendo sus tipos y ubicaciones. El liderazgo también es responsable de asegurar el número adecuado de personal debidamente capacitado como investigadores principales y otros miembros del equipo de investigación. No existe documentación de las cualificaciones

INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS (HRP)

275

solicitadas. El liderazgo también debe establecer parámetros para cuándo un miembro del personal del hospital puede participar como sujeto de una investigación.

Elementos medibles de HRP.2 1. El liderazgo del hospital identifica el alcance del programa en cuanto a drogas, dispositivos médicos,

pruebas, y otros temas y metodologías posibles de investigación.

2. El liderazgo del hospital identifica aquellas instalaciones que se incluirán en la función de investigación.

3. El liderazgo del hospital identifica las cualificaciones del personal al que se le permite participar en el programa de investigación como investigadores principales u otros miembros del equipo de investigación.

4. Hay documentación de las cualificaciones del personal al que se le permite participar en el programa de investigación.

5. El liderazgo del hospital identifica aquellas circunstancias en las cuales el personal puede participar como sujetos de investigación.

Estándar HRP.3

El liderazgo del hospital establece los requisitos para los patrocinadores de investigación para asegurar su

compromiso con la conducción de investigación ética.

Intención de HRP.3 El patrocinador de un protocolo de investigación debe ser cualificado y responsable. Por lo tanto, el liderazgo del hospital debe tener requisitos claros para patrocinadores de investigación dentro del hospital. Los patrocinadores son responsables de cada aspecto de su investigación específica, que incluye

la monitorización de la calidad y la seguridad de la investigación.

asegurar que los métodos y procesos de investigación son éticos;

emplear equipos de investigación capacitados y cualificados;

proteger los datos generados en términos de fiabilidad y validez;

asegurar que los resultados y el informe son estadísticamente precisos, éticos e imparciales;

proteger la privacidad y confidencialidad de los datos de los sujetos; y

asegurar que los incentivos para pacientes o investigación no comprometan la integridad de la investigación.

Elementos medibles de HRP.3 1. Los requisitos incluyen que el patrocinador cumpla con las políticas y procesos de monitorización y

evaluación de la calidad, seguridad y ética de la investigación.

2. Los requisitos incluyen que los patrocinadores empleen equipos que están capacitados y cualificados para llevar a cabo la investigación.

3. Los requisitos incluyen que los patrocinadores protejan la privacidad y confidencialidad de los datos de los sujetos. (También consulte PFR.1.3 y MOI.2)

4. Los requisitos incluyen que los patrocinadores aseguren que los datos de la investigación son fiables y válidos y los datos e informes son estadísticamente precisos, éticos e imparciales.

5. Los requisitos incluyen que los patrocinadores no permitan incentivos para los pacientes o investigadores que pudieran comprometer la integridad de la investigación.


276

Estándar HRP.3.1

Cuando una o más de las funciones y obligaciones del patrocinador de la investigación se proporcionan a través de una organización de investigación académica o comercial externa contratada, las responsabilidades de

la organización de investigación externa contratada están claramente descritas.

Intención de HRP.3.1 La investigación con humanos tiene muchos componentes, algunos de los cuales el patrocinador puede subcontratar a una organización externa, que usualmente se denomina organización de investigación contratada. Dichos componentes pueden incluir reclutar sujetos, llevar a cabo la investigación, proporcionar la gestión de datos, o servir como mecanismo de revisión de la investigación. El hospital y el patrocinador son responsables de la selección cuidadosa de una organización de investigación contratada, la definición clara de las responsabilidades y la monitorización del cumplimiento del contrato. Cuando las regulaciones están relacionadas con las obligaciones transferidas por el patrocinador a la organización de investigación contratada, el patrocinador monitoriza el cumplimiento de aquellas regulaciones como parte de la revisión del contrato.

Elementos medibles de HRP.3.1 1. El hospital establece e implementa un proceso para determinar las actividades y responsabilidades de

la organización de investigación contratada.

2. Las obligaciones y funciones transferidas del patrocinador a la organización de investigación contratada están estipuladas en un contrato escrito.

3. El contrato especifica que la organización de investigación contratada es responsable de la monitorización y evaluación de la calidad, seguridad y ética de la investigación.

4. El patrocinador es responsable de monitorizar el contrato.

Estándar HRP.4

El liderazgo del hospital crea o contrata un proceso de proporcionar la revisión inicial y continua de todas las

investigaciones con sujetos humanos.

Intención de HRP.4 Una de las funciones más importantes relacionadas con la investigación en seres humanos es la revisión y monitorización por parte de un grupo independiente, conocido comúnmente como la Junta de Revisión Institucional (IRB), un comité de ética o una designación similar. La composición, alcance de responsabilidades y otros factores pueden ser descritos en las leyes o regulaciones. Este grupo supervisa todos los aspectos del protocolo de investigación para garantizar la protección del paciente y una investigación segura. Se puede contratar a una organización externa como una organización de investigación contratada para esta función. Las políticas, procedimientos y estructura de esta función de revisión de investigación los especifican el liderazgo del hospital, así como qué funciones se pueden o no trasladar a la organización de investigación contratada. Además, el liderazgo del hospital es responsable de identificar los tipos de investigación que están exentos de esta función de revisión y la documentación de las actividades del grupo de revisión. Esta documentación es un componente importante para revisar de la responsabilidad del liderazgo, al menos anualmente, qué tan bien está operando la función de revisión de investigación.

Elementos medibles de HRP.4 1. El liderazgo del hospital identifica y apoya la estructura y los requisitos operativos de la función de

revisión de investigación.

2. La función de revisión de investigación cumple con las leyes y reglamentos aplicables.


277

3. El liderazgo del hospital especifica los requisitos de las entidades fuera del hospital que proporcionan toda o parte de la función de revisión de investigación, como una organización de investigación contratada.

4. El liderazgo del hospital identifica claramente la investigación que está exenta del proceso de revisión de investigación.

5. El liderazgo del hospital especifica los requisitos para la documentación de las actividades de la función de revisión de investigación.

6. El liderazgo del hospital proporciona una revisión de todos los procesos de revisión de investigación al menos una vez al año.

Una de las funciones más important es relacionadas con la investigación en seres humanos es la revisión y monito rización por p arte de un grupo independiente, conocido comúnmente como la Junt a de R evisión Institucional ( IRB), un comité de ética o una designación similar. La composición, alcance de responsabilidades y otros factores pueden ser descritos en las leyes o regu laciones. Este g rupo supervisa todos los aspectos del protocolo de investigación para garantizar la p rotección del paciente y una inv estigación segura. Se puede contrat ar a una o rganización ext erna como una organización de investigación contratada para est a func ión. Las po líticas, procedimientos y estructura de est a función de revisión de inv estigación los especifican el liderazgo del hospit al, así como qué funciones se pueden o no trasladar a la organización de investigación contratada. Además, el liderazgo del hospit al es responsable de ident ificar los

tipos de investigación que est án exentos de est a función de revisión y la documentación de las actividades del grupo de revisión. Esta document ación es un component e import ante para revisar de la responsab ilidad del l iderazgo , al menos anualment e, qué tan bien está operando la función de revisión de investigación.

Estándar HRP.5

El hospital identifica y maneja los conflictos de interés de la investigación que se lleva a cabo en el hospital.

Intención de HRP.5 Los conflictos de interés pueden surgir de diversas fuentes y en muchas formas para aquellos que patrocinan o participan en investigación con sujetos humanos. Los conflictos pueden ser financieros (como pagos por reclutamiento de ciertos tipos de sujetos) o no financieros (como viajes para hablar en conferencias). El proceso de revisión de la investigación puede identificar y mitigar dichos conflictos, o el hospital puede usar o desarrollar otro tipo de mecanismos para monitorizar y mitigar conflictos. El mecanismo incluye la formación acerca de qué constituye un conflicto y cómo estos se pueden manejar con éxito. (También consulte GLD.12)

Elementos medibles de HRP.5 1. El hospital especifica los requisitos para manejar conflictos de interés, tanto financieros como no

financieros.

2. El hospital especifica las personas, comités y otros para quienes aplican los requisitos.

3. El hospital tiene un proceso continuo de formación y monitorización para asegurar el cumplimiento de los requisitos.

Estándar HRP.6

El hospital integra el programa de investigación en sujetos humanos al programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital.

Intención de HRP.6 La investigación con sujetos humanos puede involucrar procedimientos quirúrgicos nuevos, el uso de productos farmacéuticos nuevos o el uso no aprobado de drogas del vademécum vigente, el uso de modalidades de tratamiento de adultos en poblaciones pediátricas y muchos otros tipos y metodologías de investigación. La inclusión de actividades de investigación en el proceso de rutina del hospital es de primordial importancia; por ejemplo, el proceso de prescripción, entrega y administración de los medicamentos en estudio. Los procesos de rutina también incluyen el informe de los eventos adversos a través de los procesos de monitorización de la calidad y la seguridad de los pacientes. Por lo tanto, se debe informar un evento adverso relacionado con un paciente en un protocolo de investigación al mecanismo de monitorización de la calidad del hospital y a su vez al patrocinador de la investigación u organización de investigación contratada.

Informar eventos relacionados con los protocolos de investigación puede proporcionar información vital para la comprensión de la calidad y seguridad general de los pacientes en el hospital. Por ejemplo, un evento adverso significativo cuando una droga se emplea con un propósito no aprobado es información de seguridad de los pacientes que debe ser parte del proceso de monitorización continuo de medicamentos. De igual


278

importancia es el manejo y disposición de ciertos productos farmacéuticos de investigación experimental, que deben ser tratados como materiales peligrosos. Del mismo modo, se debe monitorizar y mantener la tecnología médica empleada en procedimientos experimentales.

Así, cada aspecto de la investigación en sujetos humanos debe ser evaluado en cuanto a qué programas de calidad y seguridad del hospital le corresponden, y luego se deben incluir los procesos continuos de informe y monitorización del hospital en el programa de investigación. Este también debe ser el caso cuando alguna actividad de investigación es proporcionada por una organización de investigación contratada. (También consulte GLD.4)

Elementos medibles de HRP.6 1. El programa de investigación es un componente de los procesos del hospital para informar y tomar

decisiones acerca de los eventos de vigilancia, eventos adversos o de otros tipos, y los procesos para aprender de los cuasi fallos. (También consulte MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, y QPS.9)

2. El programa de investigación se incluye en los programas del hospital para el manejo de material peligroso, manejo de la tecnología médica y gestión de medicamentos. (También consulte FMS.5, FMS.8, y MMU.1)

3. La evaluación del personal que participa en el programa de investigación se incorpora a los procesos continuos de monitorización del desempeño profesional. (También consulte SQE.11)

Estándar HRP.7

El hospital establece e implementa un proceso de consentimiento informado que les permite a los pacientes tomar decisiones informadas y voluntarias acerca de su participación en investigaciones clínicas, estudios clínicos o ensayos clínicos.

Estándar HRP.7.1

El hospital les informa a los pacientes y familiares acerca de cómo acceder a investigaciones clínicas y a estudios o ensayos clínicos e incluye protección para poblaciones vulnerables para minimizar la coerción

potencial y la influencia indebida.

Intención de HRP.7 y HRP.7.1 Un hospital que realiza investigaciones clínicas, estudios clínicos o ensayos clínicos con pacientes sabe que su primera responsabilidad es la salud y bienestar de los mismos. El hospital proporciona información a los pacientes y familiares acerca de cómo acceder a investigación que es relevante para las necesidades de tratamiento de los pacientes.

Para asistir a los pacientes y a sus familias con las decisiones que tienen que ver con su participación en la investigación, el hospital establece políticas y procedimientos para obtener consentimientos informados (también consulte PFR.5) . A través del proceso de consentimiento informado, los pacientes y las familias consiguen comprender la investigación y el papel del paciente en la misma, lo que les permite tomar decisiones autónomas de si participar o no. La información que se proporciona durante el proceso de consentimiento informado incluye

una explicación de la investigación, la duración de la participación del paciente, y los procedimientos que deben seguir;

los beneficios esperados;

las molestias y riesgos potenciales;

los tratamientos y procedimientos alternativos que también podrían ser beneficiosos;

la medida en que se mantendrá la confidencialidad de las historias clínicas;

la compensación o los tratamientos médicos disponibles si hubiera lesión;

una declaración de que la participación es voluntaria;


279

la seguridad de que negarse a participar o retirarse de la participación no comprometerá su atención el acceso a los servicios del hospital; y

a quién contactar si tiene preguntas acerca de la investigación.

Se establecen procedimientos de protección legal a través de la función de revisión de la investigación del hospital para proteger a pacientes vulnerables que pueden estar en riesgo de coerción o influencia indebida para participar en proyectos de investigación. Los pacientes vulnerables incluyen a niños, prisioneros, mujeres embarazadas, personas con discapacidades mentales, personas en desventaja económica o de formación, y otros con capacidad disminuida o sin capacidad para tomar decisiones informadas o voluntarias de participar en investigación. Otro grupo que puede considerarse vulnerable es el personal del hospital. El personal puede sentirse bajo la presión de participar; por ejemplo, cuando el investigador principal es su supervisor.

Cuando los pacientes deciden participar en investigación y dan su consentimiento, la persona que proporciona la información y que obtiene el consentimiento se anota en la historia clínica del paciente. En oportunidades; un protocolo de investigación se puede alterar en base a hallazgos tempranos por ejemplo, se puede cambiar la dosis de una droga. El consentimiento del paciente se obtiene nuevamente bajo estas y similares circunstancias. (También consulte PFR.5.2)

Elementos medibles de HRP.7 1. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de la investigación, la duración de su

participación, los procedimientos a seguir, y a quién contactar si tiene preguntas acerca de la investigación.

2. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de los beneficios esperados, riesgos potenciales y tratamientos y procedimientos alternativos que también podrían ayudarles.

3. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de la medida en que se mantendrá la confidencialidad de las historias clínicas.

4. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de la compensación o de los tratamientos médicos disponibles si hubiera lesión.

5. A los pacientes a los que se les solicita participar se les asegura que la participación es voluntaria y que negarse a participar o retirarse de la participación no comprometerá su atención ni el acceso a los servicios del hospital

6. Por medio de la función de revisión de la investigación, el hospital establece e implementa cómo se obtendrá y registrará el consentimiento para participar y bajo qué circunstancias el consentimiento se obtendrá nuevamente durante la investigación.

Elementos medibles de HRP.7.1 1. Los pacientes y familiares se identifican e informan sobre cómo tener acceso a la investigación clínica,

los estudios clínicos o los ensayos clínicos pertinentes a sus necesidades de tratamiento.

2. Por medio de la función de revisión de la investigación, el hospital establece e implementa procedimientos de protección legal para proteger la seguridad, los derechos y el bienestar de los pacientes vulnerables, que incluyen a niños, prisioneros, mujeres embarazadas, personas con discapacidades mentales, personas en desventaja económica o de formación, y otros en riesgo de coerción o influencia indebida.

3. Por medio de la función de revisión de la investigación, el hospital establece e implementa procedimientos de protección legal para proteger la seguridad, los derechos y el bienestar del personal del hospital que puede estar bajo riesgo de coerción o influencia indebida.


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Notas finales

Conferencia internacional de Armonización (ICH)/estándares de Buenas prácticas clínicas (GCP) de la Organización mundial de la salud (OMS) Conferencia internacional de Armonización (ICH)/estándares de Buenas prácticas clínicas (GCP) de la Organización mundial de la salud (OMS). Proporciona un estándar unificado para la Unión Europea, Japón y los Estados Unidos de Norteamérica, así como también para Australia, Canadá, los países nórdicos y la OMS. Por lo tanto, cualquier país que adopte esta guía sigue técnicamente este mismo estándar. La ICH es un proyecto único que reúne a las autoridades regulatorias de Europa, Japón y los Estados Unidos de Norteamérica y a expertos de la industria farmacéutica en las tres regiones para discutir aspectos técnicos y científicos de la certificación de productos.

El objetivo es hacer recomendaciones acerca de las formas de lograr una mayor armonización en la interpretación y aplicación de guías y requerimientos técnicos para la certificación de productos para reducir o eliminar la necesidad de duplicar las pruebas que se realizan durante la investigación y desarrollo de nuevos medicamentos. Los objetivos de dicha armonización son más economía en el uso de humanos, animales y recursos materiales y la eliminación de demoras innecesarias en el desarrollo global y disponibilidad de medicamentos nuevos a la vez que se mantienen procedimientos de protección legal acerca de la calidad, seguridad y eficacia y las obligaciones regulatorias de proteger la salud pública. La misión se plasma en los Términos de referencia de la ICH.

El que concierne específicamente a las organizaciones de investigación contratadas (CRO), que proporcionan servicios de ensayos clínicos, el ICH-GCP (E6 1.20) define a una CRO como: “una persona o una organización (comercial, académica u otra) contratada por el patrocinador para realizar una o más de sus obligaciones y funciones relacionadas con el ensayo”. Además, declara que:

(5.2.1) Un patrocinador puede transferir cualquiera o todas sus obligaciones relacionadas con el ensayo a un CRO, pero la responsabilidad última de la calidad e integridad de los datos siempre reside en el patrocinador. El CRO debe implementar garantía de calidad y control de calidad.

(5.2.2) Cualquier obligación y función relacionada con un ensayo que se transfiere a y asume el CRO se debe asentar por escrito.

(5.2.3) Cualquier obligación y función relacionada con un ensayo que no se transfiere a ni asume el CRO es conservada por el patrocinador.

(5.2.4) Todas las referencias a un patrocinador en esta guía también aplican a un CRO en la medida que el CRO haya asumido las obligaciones y funciones relacionadas con un ensayo del patrocinador.

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Nota: Esta sección es un resumen de alto nivel de las políticas de acreditación de la Joint Commission International (JCI) para hospitales. Las políticas y procedimientos completos se publicarán en el sitio web de JCI, a partir de fines del 2013, en http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.

Solicitud de acreditación de la JCI

Base del proceso de acreditación

La evaluación del cumplimiento con los Estándares internacionales de la JCI para hospitales es la base del proceso de acreditación de hospitales. Una vez acreditados, se espera que los hospitales demuestren el cumplimiento continuo con las ediciones vigentes de los estándares en todo momento del ciclo de la acreditación. Los estándares se actualizan cada tres años.

La JCI define la fecha de vigencia de sus estándares como la fecha que se publica en la portada de las ediciones de los estándares, después de la cual JCI realiza todas las actividades relacionadas con la acreditación al utilizar tales estándares. JCI publica sus estándares con por lo menos seis meses de anticipación a la fecha de vigencia, a modo de proporcionar tiempo y que para la fecha de vigencia los hospitales entren en completo cumplimiento con los estándares modificados y nuevos. Cualquier actividad en el sitio u otra actividad relacionada con la acreditación (por ejemplo, videoconferencia, evaluación de ampliación, evaluación por una causa, entre otras) o evidencia de cumplimiento que se presente (por ejemplo, datos, política y procedimientos, análisis de causa raíz (ACR) y plan de acción o autoevaluación) después de la fecha de vigencia son congruentes con la edición vigente de los estándares.

Programación de la acreditación

Cada hospital se prepara de manera distinta para su evaluación inicial o trienal de JCI a realizar en el sitio. A continuación aparece una programación de muestra que siguen muchos hospitales.

12 a 24 meses antes de la evaluación: conseguir los estándares de la JCI y comenzar la educación en los estándares y la implementación de expectativas.

6 a 9 meses antes de la evaluación: evaluar la disposición; nuevos solicitantes iniciales completan el proceso de registro inicial (IRP). Una vez aprobado, entonces se completa y presenta la solicitud electrónica (E-App) para la evaluación, si se tiene lista. Los hospitales acreditados actualizan su perfil electrónico, revisan la E-App, la presentan para la evaluación trienal y programan fechas.

4 a 6 meses antes de la evaluación: recibir y completar además de firmar el contrato de evaluación de la JCI.

2 meses antes de la evaluación: el jefe del equipo de evaluaciones de la JCI se pone en comunicación con el hospital para determinar la logística y la agenda de la evaluación..

Evaluación en el sitio

En un plazo de 15 días después de la evaluación: recibir la decisión de acreditación y el Informe oficial de la JCI sobre hallazgos para la acreditación emitidos por la JCI.

6 a 9 meses antes de la fecha de la evaluación trienal: actualizar y enviar la E-App para la evaluación y programar las fechas de la evaluación.

Resumen de las políticas clave de acreditación

http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies


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Solicitud de acreditación

El proceso

Un hospital que solicita acreditación de la JCI comienza el proceso de acreditación al completar una solicitud de evaluación, o E-App, disponible electrónicamente en https://customer.jointcommissioninternational.org/. La E-App proporciona información detallada y estadísticas clave que crean un perfil del hospital necesario para que la JCI gestione su proceso de acreditación, desarrolle un contrato para la evaluación y planifique la agenda de la evaluación y el proceso de evaluación en el sitio.

Las organizaciones que solicitan acreditación o certificación de JCI por primera vez (a las que se conoce como solicitantes iniciales) debe completar un proceso de registro inicial (IRP) por medio del sitio web de la JCI en http://www.jointcommissioninternational.org.

Los hospitales ya acreditados o certificados solicitan acreditación o certificación continua por medio de E-App en JCI Direct Connect (consulte más adelante) de cuatro a seis meses antes de las fechas de evaluación requeridas. El hospital debe notificar a JCI en un plazo de 30 días -o, como mínimo, 30 días antes de la fecha de evaluación programada- sobre cualquier cambio a la información comunicada en la solicitud de evaluación.

JCI Direct Connect

JCI proporciona a cada organización acreditada o certificada el acceso a JCI Direct Connect, el portal seguro de clientes de la JCI protegido por contraseña. JCI Direct Connect contiene lo siguiente:

E-App

Fechas importantes de vencimiento relacionadas con la acreditación o la certificación.

Informes, mensajes por correo electrónico y anuncios oficiales.

Herramientas de cumplimiento continuo.

Manual vigente de acreditación o certificación y guía vigente de proceso de evaluación.

Un kit publicitario para el uso apropiado del Gold Seal of Approval™ de la JCI con asesoría sobre cómo promover la acreditación o certificación del hospital.

Las organizaciones reciben acceso a JCI Direct Connect cuando solicitan por primera vez la acreditación o certificación y reciben acceso gradual a más del contenido y los servicios del sitio, a medida que continúan por el proceso de acreditación o certificación. Solamente organizaciones totalmente acreditadas o certificadas reciben acceso a todo el contenido y los servicios de JCI Direct Connect.

Tipos de evaluación

Evaluación completa La evaluación de todos los estándares hospitalarios en toda la organización. Esta puede ser la evaluación inicial, la evaluación trienal o la evaluación de validación. A continuación la definición de cada una.

Evaluación inicial: la primera evaluación completa de un hospital realizada en el lugar. o Evaluación de seguimiento: una evaluación en el lugar, programada para realizarse 120 días después de

la evaluación inicial para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como “no cumple” o “cumple parcialmente” y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la decisión de acreditación.

Evaluación trienal: la evaluación de un hospital que se realiza después de un ciclo de acreditación de tres años. o Evaluación de seguimiento: una evaluación in situ, programada para realizarse 120 días después de la

evaluación trienal para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como “no cumple” o “cumple parcialmente” y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la decisión de acreditación.

https://customer.jointcommissioninternational.org/

http://www.jointcommissioninternational.org/

RESUMEN DE LAS POLÍTICAS CLAVE DE ACREDITACIÓN

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Evaluación de validación: una segunda evaluación completa que puede realizar JCI en organizaciones voluntarias como parte de los procesos internos de JCI para la supervisión de la mejora de la calidad. Esta evaluación no afecta la condición de acreditación del hospital y se realiza sin costo para el hospital.

Evaluación focalizada Las evaluaciones focalizadas son evaluaciones en el lugar con limitaciones de alcance, contenido y duración diseñadas para recabar información sobre asuntos específicos, estándares o elementos medibles. JCI realiza los siguientes tipos de evaluaciones focalizadas:

Evaluación por una causa: JCI se entera del posible incumplimiento grave a los estándares, problemas serios de atención o seguridad de los pacientes, problemas regulatorios, o sanciones, u otros problemas serios dentro de un hospital acreditado o programa certificado que pudiera haber puesto al hospital en riesgo de denegación de la acreditación.

Evaluación de ampliación: JCI puede realizar una evaluación por ampliación cuando el hospital notifica a JCI antes de realizar un cambio o en el transcurso de 15 días después de los cambios en la información fundamental del perfil del hospital, que incluye entre otros, los siguientes: o Un cambio en la propiedad o el nombre del hospital o La revocación o restricción de las licencias o los permisos de operación, cualquier limitación o

cierre de los servicios de atención a los pacientes, cualquier sanción a los profesionales o al resto del personal u otras acciones de conformidad con las leyes y los reglamentos abordados por las autoridades de salud correspondientes

o Alteración o cambios en el uso de los edificios para la atención de pacientes, construcción o ampliación de edificios para la atención de pacientes u ocupación de edificios en nuevas ubicaciones en la comunidad, para ampliar los tipos y el volumen de servicios los servicios de atención a los pacientes en un 25 por ciento o más de lo establecido en el perfil del hospital, que no se haya definido como ubicación para pacientes en la E-App o que no se haya incluido en el alcance de la evaluación para la acreditación anterior

o La ampliación intencional de la capacidad del hospital para prestar servicios en ausencia de instalaciones nuevas, renovadas o ampliadas en un 25 por ciento o más, según la determinación del volumen de pacientes, el alcance de los servicios u otras mediciones pertinentes

o La adición o eliminación de uno o más tipos de servicios sanitarios, tal como la adición de una unidad de diálisis o la suspensión de la atención de trauma

o El hospital se fusionó, consolidó o adquirió un sitio, servicio o programa no acreditado para el cual existen estándares aplicables de la JCI.

El proceso de evaluación

Propósito de una evaluación

Una evaluación para la acreditación está diseñada para evaluar el cumplimiento de un hospital con los estándares de JCI con base en

entrevistas con el personal y los pacientes, además de otra información verbal;

observaciones en el lugar de los procesos de atención a los pacientes;

revisión de las políticas, los procedimientos, las guías de prácticas clínicas, los expedientes de los pacientes, los expedientes del personal, los informes de cumplimiento de los requisitos gubernamentales o de regulación y otros documentos solicitados al hospital;

revisión de la información de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes, las mediciones de desempeño y los resultados;

realización de trazadores de pacientes individuales (es decir, evaluación de la experiencia de atención del paciente a través del proceso de atención del hospital) y

realización de trazadores focalizados de los sistemas o procesos de toda la organización (por ejemplo, administración de medicamentos, control de infecciones, materiales y desechos peligrosos u otros sistemas y procesos de alto riesgo, volumen bajo o alto, propensos a ocasionar problemas.


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Programación de la evaluación

JCI y el hospital seleccionan la fecha de la evaluación y preparan juntos la agenda de la evaluación para satisfacer las necesidades y requisitos del hospital para que la evaluación sea eficiente. Para reducir los costos de viaje del evaluador, JCI hace lo posible por coordinar la programación de las evaluaciones de otros hospitales de un país o una región específica.

Planificación de la agenda de evaluaciones

JCI asigna a cada hospital un representante de servicio al cliente como contacto principal entre el hospital y JCI. Esta persona ayuda a la coordinación de la planificación de la evaluación y está disponible para responder al hospital cualquier pregunta respecto al perfil del hospital y su E-App, políticas, procedimientos o problemas de acreditación. El representante de servicio al cliente trabaja con el líder del equipo de evaluación para coordinar con el hospital la logística para la evaluación en el lugar y prepara una agenda de evaluación basada en el tamaño, el tipo y la complejidad del hospital. La agenda especifica los lugares que visitarán los evaluadores de JCI, el tipo de entrevistas que harán, el personal que entrevistarán y los documentos que se deben proporcionar a los evaluadores.

El equipo de evaluación

La evaluación está a cargo de evaluadores internacionales altamente calificados. JCI realiza las evaluaciones en inglés; sin embargo, JCI hace lo posible por usar los servicios de evaluadores que dominan los idiomas que se usan en la organización. Si no hay disponibles evaluadores de JCI con las capacidades adecuadas de idiomas, JCI coordina con la organización la identificación de intérpretes calificados. Un equipo típico de evaluación de un hospital está formado por un médico, una enfermera y el administrador del hospital.

Cancelación de una evaluación

JCI o un hospital puede cancelar una evaluación sin sanciones ni daños en casos de fuerza mayor, guerras, terrorismo u otras emergencias similares, o en otras circunstancias que hagan que la realización de la evaluación sea imposible, ilegal o poco razonable. La cancelación por cualquiera de las razones mencionadas se debe comunicar por escrito, tan pronto como sea posible. Si el hospital cancela la evaluación 30 días o menos antes de la fecha de inicio por cualquier razón o razones que no sean las mencionadas, JCI requerirá el pago del 50 por ciento de la tarifa de la evaluación para recuperar los costos administrativos y las tarifas que cobren las líneas aéreas por la cancelación del viaje. En caso de que JCI cancele la evaluación por cualquier razón o razones que no sean las mencionadas anteriormente, JCI no cobrará ninguna tarifa a la organización.

Propósito de una evaluación El hospital puede posponer una evaluación que se programó sin sanciones o daños cuando ocurre una o más de las siguientes situaciones:

Un desastre natural o un evento de fuerza mayor inesperado que interrumpe la operatoria básica o totalmente

Una huelga considerable que hace que la organización deje de aceptar pacientes, cancele cirugías y/u otros procedimientos de selección, y se transfieran pacientes a otros hospitales.

Los pacientes, la organización o ambos de mudan a otro edificio durante las fechas de la evaluación programada

La JCI se reserva el derecho a realizar una evaluación en el lugar si la organización continúa proporcionando servicios de atención a los pacientes bajo cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente. Los proyectos de remodelación del hospital no evitan que la JCI realice el proceso de evaluación en el lugar.

En circunstancias poco frecuentes, la JCI puede, a discreción, aprobar una solicitud de posponer una evaluación a una organización que no cumpla con ninguno de los criterios antes mencionados. En dichos casos, la JCI puede cobrar a la organización una tarifa por costos de sanciones de cancelación de pasajes aéreos y otros costos administrativos de JCI.


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Costo de las evaluaciones

Cálculo de los costos

JCI publica en su sitio web el costo promedio de una evaluación inicial o trienal completa. JCI basa su tarifa de evaluación para la acreditación en varios factores, incluyendo el volumen, el tipo y la complejidad de los servicios que presta el hospital; la cantidad de ubicaciones o centros de atención que se incluyen en la evaluación y en la cantidad de evaluadores y días que se necesitan para realizar la evaluación del cumplimiento con los estándares de JCI. El tiempo que toma al evaluador la preparación del informe se incluye en el cálculo de los días de evaluación. JCI cobra al hospital cualquier evaluación de seguimiento que sea necesaria, así como las evaluaciones focalizadas y algunas postergaciones o cancelaciones iniciadas por el hospital.

Costos de viaje

Además de las tarifas de evaluación, el hospital tiene responsabilidad de pagar todos los costos de viaje de los evaluadores. Estos incluyen el transporte (boleto aéreo, tren y automóvil) y los gastos razonables de alojamiento y alimentación, incluyendo una tarifa diaria para los gastos incidentales y de comidas.

Cuadro de pagos de tarifas de evaluación

JCI cobra a las organizaciones las tarifas de acreditación mediante una de las siguientes dos opciones. JCI solicita que las organizaciones indiquen su opción de cobro preferida y con ese propósito deben marcar y firmar la opción deseada en la última página de su contrato de acreditación.

Opción de pago I: la organización recibe una factura por el 100 por ciento de las tarifas de la evaluación (en dólares de EE. UU.) por lo menos 45 días entes de la fecha de inicio de la evaluación. El pago se debe realizar por transferencia bancaria por lo menos 21 días antes de la fecha de inicio de la evaluación. Al finalizar la evaluación, si la organización logra la acreditación, JCI envía inmediatamente el certificado de acreditación a la organización, junto con el Informe oficial de hallazgos de evaluación. Luego, JCI cobra a la organización los gastos del evaluador en relación con traslados y mantenimiento en un plazo de 30 días después de que finalice la evaluación. La organización debe pagar los gastos de los evaluadores al recibir la factura.

Opción de pago II: las organizaciones que seleccionan esta opción pagan las tarifas de evaluación mediante dos facturas separadas. JCI envía la primera factura por un 50 por ciento del total de las tarifas de evaluación, 45 días antes de la evaluación, y la segunda, por el valor del 50 por ciento restante, al concluir la evaluación. JCI también envía una tercera factura por los gastos de viaje y mantenimiento del evaluador, después de la evaluación. Una vez JCI presente la decisión de acreditación y la organización haya pagado todas las tarifas de evaluación, JCI enviará por correo regular el Informe oficial de hallazgos de evaluación y los certificados de acreditación a la organización.

La evaluación en el lugar

Alcance de la evaluación

El alcance de una evaluación de JCI se determina de acuerdo con la información de la E-App del hospital. Todos los edificios/entornos para la atención de pacientes y todas las unidades para pacientes identificadas en la aplicación se incluyen en la evaluación. Todos los estándares incluidos en la presente edición de Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals (Estándares de Joint Commission International para la acreditación de hospitales) son aplicables, a menos que el hospital no proporcione un servicio (por ejemplo, no ofrece servicios de laboratorio en el lugar).

Proceso de evaluación

La metodología de trazadores es la base del proceso de evaluación de JCI en el lugar. En la metodología de trazadores, los evaluadores seleccionan a los pacientes representativos de la población de pacientes del hospital


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y trazan la experiencia de atención de cada paciente a través del hospital y también trazan varios sistemas y procesos clínicos y administrativos clave. Este ejercicio permite a los evaluadores identificar los problemas evidentes de cumplimiento de los estándares en uno o más pasos de los procesos administrativos y de atención a los pacientes y en las interfaces entre los procesos.

Además, los evaluadores entrevistan a los miembros del personal, individualmente y en grupos, observan la atención de los pacientes, hablan con los pacientes y sus familias, revisan la historia clínica de los pacientes, revisan los expedientes del personal, las políticas, los procedimientos, y otros documentos.

Los hospitales deben consultar su Guía del proceso de evaluación de hospitales, que proporciona JCI a los hospitales cuando envían el contrato de evaluación firmado a JCI, para obtener descripciones detalladas de lo que ocurre durante una evaluación inicial o trienal típica, incluyendo las descripciones detalladas de todas las actividades de evaluación, la documentación necesaria y otros recursos.

Los evaluadores sostienen una reunión con el Director Ejecutivo de la organización y con otros líderes en una conferencia de liderazgo, al final de cada evaluación. Durante esta conferencia, los evaluadores proporcionan información preliminar sobre sus hallazgos. Es importante tener en cuenta que cualquier información preliminar no es definitiva hasta que se haya completado la revisión del Programa de Acreditación de JCI.

Si durante la evaluación los evaluadores identifican cualquier condición que consideren que representa una amenaza grave para la seguridad del público o de los pacientes, notifican al Programa de Acreditación de JCI. En esas circunstancias, JCI decide si emite una decisión expedita de denegación de la acreditación y si debe informar a las autoridades públicas pertinentes.

Informe de la evaluación

El equipo de evaluación deja un borrador de su informe de cumplimiento de los estándares en la entrevista de salida y, a solicitud de los líderes del hospital, informará sobre sus hallazgos al personal del hospital en la conferencia de cierre. Los hallazgos de los evaluadores no se consideran definitivos hasta que son revisados por el personal del Programa de Acreditación. El equipo de evaluación indicará al hospital cuando los hallazgos indiquen la necesidad de una evaluación de seguimiento en un plazo de 120 días para recabar más evidencia relacionada con todos los ME calificados como “no cumple” o “cumple parcialmente”. No se determina ningún estado de acreditación hasta terminar de recabar cualquier información de seguimiento del cumplimiento. Cuando toda la información de cumplimiento haya sido trasladada a la oficina del Programa de Acreditación, el hospital recibirá el informe oficial final en un plazo de 10 días.

Revisión del Informe de hallazgos de evaluación

El hospital tiene siete (7) días a partir del último día de la evaluación, para solicitar por escrito o por correo electrónico, la revisión del informe relacionado con uno o más hallazgos de evaluación. La solicitud debe ir acompañada de los datos adecuados y la información de respaldo. El personal del Programa de Acreditación revisa los materiales y se comunica con el hospital y sus evaluadores, según sea necesario, al evaluar la información. Cuando la solicitud de revisión del informe pueda cambiar el resultado de la evaluación, el Comité de Acreditación de JCI considera la solicitud de revisión y toma una decisión final de acreditación.

Decisiones de acreditación Las decisiones de acreditación de JCI se basan en que el hospital cumpla o no con las reglas de decisión de acreditación de JCI. El Comité de Acreditación de JCI considera toda la información de la evaluación inicial o trienal completa y cualquier evaluación de seguimiento para tomar su decisión respecto a la acreditación. El resultado es que la organización cumple con los criterios de acreditación o que no cumple con los criterios y se considera una denegación de la acreditación.


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Apelación de las decisiones de denegación o retiro de la

acreditación

Los hospitales tienen derecho a apelar las decisiones adversas sobre la acreditación. Si, con base en una evaluación completa o focalizada o en una situación de amenaza a la seguridad y a la salud, que pone en riesgo la vida, es necesario tomar la decisión de denegar o retirar la acreditación, una organización tiene 10 días calendario, a partir de la recepción de su Informe oficial de hallazgos de evaluación o aviso de retiro de acreditación, para notificar a JCI, por escrito o por correo electrónico, de su interés en apelar la decisión.

Entonces, un hospital tiene 30 días adicionales para presentar a JCI, por escrito o por correo electrónico, los datos y la información aceptables para respaldar su apelación. El personal del Programa de Acreditación de JCI revisa y evalúa los materiales presentados, en un plazo de 30 días calendario, a partir de la recepción, y también puede solicitar documentos y materiales adicionales. Después de la evaluación de los materiales presentados, el personal del Programa de Acreditación de JCI prepara un memo para la revisión del Comité de Revisión de Apelaciones. Si después de que JCI revise los materiales presentados se confirma la decisión de denegar o retirar la acreditación, una organización puede, a su costo, presentarse ante el Comité de Revisión de Apelaciones de Acreditación de JCI para respaldar su apelación. El Comité de Revisión de Apelaciones revisa los documentos de apelación pertinentes, prepara un análisis y presenta su recomendación a un Comité de Acreditación de JCI subsiguiente, que hará una determinación definitiva de la condición de acreditación del hospital. JCI no revisará la apelación que presente un hospital por una decisión adversa sobre la acreditación, a menos que se hayan pagado en su totalidad todas las tarifas y los gastos de evaluación al momento de presentar la apelación a JCI.

Divulgación y confidencialidad

Confidencialidad

JCI mantiene la confidencialidad de todos los asuntos relacionados con el proceso de acreditación, excepto,

el estado de acreditación de un hospital (es decir, si la organización está acreditada, si se le denegó la acreditación o si JCI le retiró la acreditación) y

la cantidad de quejas que recibió una organización que cumplió con los criterios de revisión de JCI.

El estado oficial de acreditación de un hospital se indica en el sitio web de JCI como Acreditado (y la fecha de la decisión) o Acreditación Retirada (y la fecha). JCI publica el estado de Acreditación Retirada en el sitio web de JCI durante un año. Cuando una organización se retira del proceso de acreditación, JCI lo publica en el sitio web de JCI e incluye la fecha de retiro. El hospital acreditado puede divulgar más información detallada sobre su condición de acreditación, incluso su Informe oficial de hallazgos de evaluación a quien desee. Sin embargo, cuando un hospital distribuye información inexacta acerca de estado del proceso de acreditación, JCI se reserva el derecho de aclarar la información que de otra manera se consideraría confidencial.

JCI proporciona a la persona que presenta una queja que cumple con los criterios de revisión

los estándares aplicables revisados;

cualquier estándar para el cual se emitieron Recomendaciones de mejora como resultado de la revisión y cuando corresponde,

cualquier cambio en el estado de acreditación del hospital.

Muestra y uso de la adjudicación de acreditación

JCI proporciona a cada hospital un certificado de acreditación cuando se le adjudica la acreditación inicial y cada vez que se renueva la acreditación. El certificado y todas las copias son propiedad de JCI. Los certificados deben ser devueltos si a la organización se le emite un nuevo certificado que indique un cambio de nombre o que se ha retirado o denegado la acreditación de la organización por cualquier razón.

Un hospital acreditado por JCI debe describir con exactitud la naturaleza pública y el significado de la adjudicación de su acreditación y no debe tergiversar su estado de acreditación ni las instalaciones y servicios


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para los que se adjudicó la acreditación. JCI proporciona a cada hospital que recibe la acreditación las directrices de la publicidad adecuada para anunciar la adjudicación de la acreditación.

Conservación de la acreditación

Duración de las adjudicaciones de acreditación

Una adjudicación de acreditación es válida por tres años, a menos que JCI la revoque. La adjudicación tiene vigencia retroactiva al primer día después de que JCI complete la evaluación del hospital o cuando sea necesario realizar una evaluación de seguimiento, cuando se complete la misma. Al finalizar el ciclo de acreditación de tres años de un hospital, JCI reevalúa el hospital para la renovación de la adjudicación de acreditación.

Plan de mejora estratégica (SIP)

Un plan de mejora estratégica (SIP) es un plan de acción por escrito que el hospital debe desarrollar en respuesta a los hallazgos de “no cumple” identificados en el Informe oficial de hallazgos de evaluación. Se espera que el SIP

establezca las estrategias/métodos que el hospital implementará para tratar cada hallazgo de “no cumple”;

describa las acciones específicas que el hospital realizará para alcanzar el cumplimiento de los estándares/ME identificados como “no cumple” mencionados;

describa los pasos específicos que el hospital utilizará para comunicar y educar a sus empleados, médicos y otras personas al implementar las acciones para lograr el cumplimiento de los estándares/ME identificados como “no cumple” mencionados;

describa la metodología para prevenir la recurrencia y para sostener la mejora con el transcurso del tiempo e

identificar las medidas que se usarán para evaluar la efectividad del plan de mejora.

El SIP debe demostrar que las acciones del hospital conducen al cumplimiento total de los estándares y ME. El SIP es revisado, aprobado y aceptado por el personal de la Oficina de acreditación de JCI después de la adjudicación de la acreditación, la carta certificación y el Sello de oro.

Informe de los requisitos entre las evaluaciones

JCI exige la comunicación continua a lo largo del ciclo de acreditación de tres años, entre el hospital acreditado y el Programa de Acreditación de JCI, para garantizar que el hospital continúe cumpliendo con los requisitos de acreditación. La acreditación no se transfiere automáticamente ni se continúa si ocurren cambios significativos dentro de la organización acreditada. Consulte la sección “Requisitos de participación en la acreditación” (APR) para obtener la lista de cambios sobre los que debe informar.

Cuando la acreditación está en riesgo

Los hospitales pueden estar en riesgo de denegación de la acreditación cuando el personal del Programa de Acreditación de JCI determina que una o más de las siguientes condiciones están presentes o han ocurrido en una organización:

1) Una amenaza grave para la seguridad del paciente, la salud pública o la seguridad del personal 2) La organización no posee una licencia, un certificado o un permiso cuando y como lo exigen las leyes y

las regulaciones aplicables para prestar los servicios sanitarios de los cuales la organización busca la acreditación.

3) La licencia, el certificado o el permiso para que la organización pueda prestar los servicios sanitarios ha sido restringida o retirada de manera temporal o permanente, o los departamentos o servicios clínicos han sido limitados o cerrados por una entidad reguladora o una autoridad local o nacional con base en condiciones, incidentes, eventos u otras situaciones legales o de regulación.


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4) Una persona que no tiene licencia, registro o certificación está prestando o ha prestado servicios sanitarios.

5) La organización presentó documentos falsificados o tergiversó la información para lograr o conservar la acreditación. (Consulte APR.2)

6) La organización no ha cumplido con la política de acreditación de los informe de los requisitos entre las evaluaciones. (Consulte APR.1)

7) La organización no presenta un Plan de mejora estratégica (SIP) aceptable en un plazo de 120 días a partir de la evaluación de la organización.

El personal y los evaluadores del Programa de Acreditación de JCI pueden identificar las condiciones durante una evaluación en el lugar, durante la revisión de un informe de evaluación o la actividad de seguimiento posterior a la evaluación o de una queja presentada contra el hospital o después de que una entidad reguladora o autoridad nacional o de otro tipo le haya retirado o restringido la licencia o permiso para el funcionamiento. Cuando los evaluadores encuentran que la condición se justifica y no se resuelve, se recomienda al Comité de Acreditación la denegación de la acreditación.

Informe de eventos centinela

Los hospitales acreditados informan voluntariamente a JCI sobre los eventos centinela. JCI también se puede enterar de los eventos centinela por otro medios, tales como la comunicación de un paciente, un miembro de la familia, un empleado de la organización, un evaluador o por los medios de comunicación. Los eventos centinela incluyen

a) una muerte no prevista, por ejemplo, o muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afección subyacente del paciente

(por ejemplo, muerte por una infección posoperatoria o embolia pulmonar adquirida en el hospital);

o muerte de un bebé a término completo; o suicidio;

b) pérdida permanente de una función principal, no relacionada con el curso natural o afección subyacente del paciente;

c) sitio equivocado, procedimiento equivocado, cirugía equivocada del paciente; d) transmisión de una enfermedad o afección crónica o fatal como resultado de la transfusión de sangre o

productos sanguíneos o del trasplante de órganos o tejidos contaminados; e) secuestro de un bebé o entrega de un bebé a los padres equivocados y f) violación, violencia en el lugar de trabajo, tal como un ataque (que conduzca a la muerte o a la pérdida

permanente de una función corporal) o el asesinato (homicidio intencional) de un paciente, miembro del personal, un profesional sanitario, un visitante o un proveedor en las instalaciones del hospital.

Dichos eventos se llaman centinela porque indican la necesidad de una investigación y respuesta inmediata. Los términos evento centinela y error médico no son sinónimos; no todos los eventos centinela ocurren debido a un error y no todos los errores ocasionan eventos centinela.

La respuesta apropiada de un hospital ante un evento centinela incluye la realización de un análisis oportuno, minucioso y creíble de la causa raíz; el desarrollo de un plan de acción destinado a implementar mejoras para reducir los riesgos; implementar las mejoras y monitorizar la efectividad de esas mejoras. El personal del Programa de Acreditación de JCI revisa el análisis de la causa raíz y el plan de acción con el hospital para ayudar a garantizar una mejora que reduzca el riesgo de que vuelva a ocurrir un evento similar en el futuro.

Durante la evaluación en el lugar, los evaluadores valoran el cumplimiento del hospital con los estándares relacionados con los eventos centinela(QPS.7, por ejemplo). Si durante la evaluación el equipo de evaluación identifica un evento centinela no informado, se informa al CEO del hospital y a otras personas que JCI ha recibido el informe sobre el evento para que se realice una revisión adicional.

Manejo de quejas o inquietudes de calidad

La Oficina de monitorización de la calidad y la seguridad (Office of Quality and Safety Monitoring) revisa las quejas, las inquietudes y las consultas relacionadas con los hospitales acreditados. Estas comunicaciones se


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pueden recibir de varias fuentes, tales como los pacientes, las familias o los profesionales sanitarios, de las entidades gubernamentales a través de informes o a través de los informes de medios. En los hospitales que no tienen un proceso eficiente y eficaz para manejar y resolver las quejas, el personal y los pacientes presentan los problemas no resueltos a JCI.

Después de revisar una inquietud sobre la calidad que se ha presentado, JCI puede tomar varias medidas que incluyen

el registro de la información para establecer las tendencias y posiblemente para tomar medidas en el futuro;

obtener la respuesta a la inquietud de parte del hospital involucrado o

realizar una evaluación por una causa.

Renovación de la acreditación El Programa de Acreditación de JCI recuerda al hospital que debe actualizar su E-App antes de la fecha de vencimiento de la acreditación trienal del hospital y notificar a JCI su intención de reacreditación. Luego, JCI programa la evaluación, haciendo lo posible por sincronizar la próxima fecha de evaluación con la conclusión del ciclo de acreditación trienal anterior. JCI trabaja con el hospital y otros en el país o región que también tienen pendientes evaluaciones para programar las fechas apropiadas con el propósito de maximizar los recursos y reducir los gastos de viaje. El estado de acreditación anterior del hospital puede continuar vigente hasta dos meses después de la subsiguiente evaluación de acreditación completa para realizar cualquier seguimiento necesario.

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acred itación

Accreditation Program

Accreditation Program (JCI) Consulte Programa de acreditación de JCI acreditación

acreditación El proceso de obtener, verificar y evaluar las capacidades de un facultativo de atención médica para proporcionar servicios de atención a los pacientes en una organización de atención médica o para una organización. El proceso de revisión periódica de las capacidades del personal se llama reacreditación. acreditación

acreditación La determinación del organismo de acreditación de Joint Commission International (JCI) de que una organización de atención médica elegible cumple con los estándares aplicables de JCI. alcance de la práctica

alcance de la práctica El rango de las actividades realizadas por un facultativo en una organización de atención médica. El alcance se determina por la capacitación, la tradición, las leyes, los reglamentos o la organización. alcance de los servicios

alcance de los servicios El rango de actividades realizadas por el personal de gobernanza, administrativos, clínicos y de apoyo. análisis de la causa principal

análisis de la causa principal Un proceso de identificación de los factores básicos o causales subyacentes de la variación en el desempeño, incluyendo la ocurrencia o la posible ocurrencia de un evento de vigilancia. También consulte evento de vigilancia. análisis de los modos de f allos y sus efectos (FMEA)

análisis de los modos de fallos y sus

efectos (FMEA) Una forma sistemática de examinar un diseño prospectivamente para determinar las posibles formas en que puede ocurrir un fallo. Supone que, independientemente

del cuidado y los conocimientos que tengan las personas, ocurren errores en algunas situaciones y puede existir la posibilidad de que ocurran. análisis de vulnerabilidad de peligros

análisis de vulnerabilidad de peligros La identificación de emergencias potenciales y los efectos indirectos que pueden tener estas emergencias en las operaciones de la organización de atención médica y la demanda de sus servicios. anest esia y sedación

anestesia y sedación La administración de medicamentos a una persona, en cualquier entorno, por cualquier motivo, por cualquier vía para inducir una pérdida de sensación parcial o total con el propósito de realizar un procedimiento quirúrgico o de otro tipo. Las definiciones de los cuatro niveles de anestesia y sedación incluyen las siguientes:

sedación mínima (ansiolítico) Un estado inducido por medicamentos en el cual los pacientes responden normalmente a las órdenes verbales. A pesar de que la función cognitiva y la coordinación pueden estar afectadas, las funciones respiratorias y cardiovasculares no se afectan.

sedación de procedimiento o

moderada (antes llamada “sedación

consciente”) Una reducción de la consciencia inducida por medicamentos durante la cual los pacientes responden intencionalmente a las órdenes verbales, ya sea solas o acompañadas de una estimulación táctil ligera. El reflejo de alejamiento por un estímulo doloroso no se considera una respuesta intencional. No se requieren intervenciones para mantener las vías respiratorias despejadas y la ventilación

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espontánea es adecuada. Por lo general se mantiene la función cardiovascular.

sedación profunda/analgesia Una reducción en la consciencia inducida por medicamentos durante la cual los pacientes no se despiertan fácilmente, pero responden con intención a los estímulos repetidos o dolorosos. Puede verse afectada la capacidad de mantener la función de ventilación independiente. Es posible que los pacientes necesiten ayuda para mantener despejadas las vías aéreas y que su respiración voluntaria sea inadecuada. Por lo general se mantiene la función cardiovascular.

anestesia Consiste en anestesia general y espinal o anestesia regional significativa. No incluye la anestesia local. La anestesia general es la pérdida de la conciencia inducida por medicamentos durante la cual los pacientes no sienten ningún estímulo, incluso los estímulos dolorosos. La capacidad de mantener la función de ventilación independiente se ve frecuentemente afectada. A menudo los pacientes necesitan ayuda para mantener las vías respiratorias despejadas y puede ser necesaria la ventilación de presión positiva debido a la ventilación espontánea reducida o a una reducción de la función neuromuscular inducida por medicamentos. Puede estar afectada la función cardiovascular.

asignación

asignación El proceso de revisión de las credenciales de un solicitante inicial para decidir si la persona está calificada para proporcionar los servicios de atención que necesitan los pacientes del hospital y que el hospital puede mantener con el personal calificado y la capacidad técnica. También consulte reasignación. atención aguda

atención aguda Una rama de la atención médica en la que se proporciona el tratamiento necesario de una enfermedad únicamente durante un período de tiempo corto por un episodio de enfermedad breve pero grave. Muchos hospitales son centros de atención aguda con el objetivo de dar de alta a los pacientes tan pronto como se considere que están saludables y estables, con las instrucciones de alta adecuadas. atención ambulator ia

atención ambulatoria Tipos de servicios de atención médica prestados a las personas de manera ambulatoria. Los servicios de atención ambulatoria se proporcionan en varios entornos

que van desde los centros quirúrgicos independientes hasta los centros de cateterismo cardíaco. atención nutricional

atención nutricional Intervenciones y consultas para promover la ingesta adecuada de nutrición. Esta actividad se basa en la nutrición y la información sobre los alimentos, otras fuentes de nutrientes y la preparación de las comidas. Incluye los antecedentes culturales del paciente y su situación socioeconómica. cadena de suministros

cadena de suministros Los pasos para el traslado de un producto terminado (medicamento, dispositivo médico o material médico) desde su fuente (un fabricante) hasta el consumidor (un hospital). Las consideraciones clave en la cadena de suministros son la integridad del producto (por ejemplo, protección del calor, la contaminación y otros riesgos) y los cambios en la responsabilidad (varios canales de distribución, almacenamiento, aduanas, envío, entre otros). calidad de la at ención

calidad de la atención El grado en el cual los servicios de salud para las personas y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados y congruentes con el conocimiento profesional actual. Las dimensiones del desempeño incluyen lo siguiente: asuntos de perspectiva de los pacientes; seguridad del ambiente de atención; y accesibilidad, idoneidad, continuidad, efectividad, eficacia, eficiencia y oportunidad de la atención. certificación

certificación

1. El procedimiento y la acción mediante los cuales una organización autorizada evalúa y certifica el cumplimiento de requisitos, como los estándares, por una persona, institución o programa. La certificación difiere de la acreditación en que la certificación también se puede aplicar a personas (por ejemplo, a un especialista médico).

2. El proceso por el cual una entidad o una asociación no gubernamental certifica que una persona ha cumplido con capacidades específicas predeterminadas por esa entidad o asociación.

cirugía

cirugía Aquellos procedimientos que investigan o tratan enfermedades o trastornos del cuerpo humano mediante el corte, la extracción, la alteración o la inserción de escopias con fines diagnósticos y terapéuticos.

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compet encia

competencia La determinación de las habilidades, conocimientos y capacidad de una persona para cumplir con expectativas definidas, según se describen a menudo en una descripción de trabajo. cond ición funcional

condición funcional La capacidad de las personas de cuidarse a sí mismas física y emocionalmente, de acuerdo con las normas esperadas para su grupo etario. La condición funcional se puede dividir en funciones “sociales”, “físicas” y “psicológicas”. La condición funcional se puede evaluar mediante preguntas que se realizan durante los exámenes periódicos de salud o mediante instrumentos formales de detección. También consulte medidas. confiabilidad

confiabilidad La capacidad de la medida para identificar exacta y consistentemente los eventos para los que se diseñó, en varios ambientes de salud. confidencialidad

confidencialidad

1. El acceso restringido de los datos y la información a personas que tienen necesidad, un motivo y permiso para dicho acceso.

2. El derecho que tiene una persona a la privacidad personal y de su información, incluidos sus registros de atención médica.

consentimiento informado

consentimiento informado Acuerdo o autorización que se acompaña de la información completa sobre la naturaleza, los riesgos y las alternativas de un procedimiento o tratamiento médico, que se proporciona antes de que el médico u otro profesional de atención médica empiece el procedimiento o tratamiento. Después de recibir esta información, el paciente autoriza o rechaza el procedimiento o tratamiento en cuestión. cont aminación

contaminación La presencia de un agente infeccioso en una superficie animada o inanimada. continu idad de atención

continuidad de atención El grado en el que la atención de las personas se coordina entre los facultativos, las organizaciones y el tiempo. También consulte transferencia. continu idad de la atención

continuidad de la atención Establecer la correspondencia de las necesidades continuas de la persona con el nivel, el tipo de atención, el tratamiento y los servicios adecuados dentro de una organización o en varias organizaciones.

costo de cap ital

costo de capital El costo de invertir en el desarrollo de instalaciones, servicios o equipos nuevos o mejorados. No incluyen los costos de funcionamiento. credenciales

credenciales Evidencia de la capacidad, las licencias actualizadas y pertinentes, educación, capacitación y experiencia. Una organización de atención médica puede agregar otros criterios. También consulte capacidad; acreditación. cr iter ios de base fisiológica

criterios de base fisiológica Criterios centrados en la rama de la biología que trata con las funciones del organismo vivo y sus partes, y con los factores y procesos físicos y químicos implicados. cr iter ios para det ección sist emática

criterios para detección sistemática Un conjunto de reglas o pruebas estandarizadas aplicadas a grupos de pacientes para basar un juicio preliminar de que se justifica realizar evaluación adicional, tal como la necesidad de una evaluación nutricional basada en las pruebas de detección nutricional. cuadro de la organización

cuadro de la organización Una representación gráfica de los títulos y las relaciones de jerarquía en una organización, que algunas veces se llama organigrama o tabla de la organización. cuasi fallo

cuasi fallo Cualquier variación en el proceso que no afecta un resultado, pero que una recurrencia conlleva una posibilidad significativa de ocasionar un resultado adverso grave. Un “cuasi fallo” está dentro del alcance de la definición de un evento adverso. También consulte evento adverso. cultu ra de seguridad

cultura de seguridad También conocida como cultura segura, es una cultura de la organización que exhorta a todos los miembros individuales del personal (clínico o administrativo) a informar sobre sus preocupaciones de seguridad o de calidad de la atención sin represalias de parte del hospital. dar el alta

dar el alta El punto en el cual la participación activa de una persona en una organización o un programa se termina y la organización o el programa dejan de tener responsabilidad activa sobre la atención de la persona. datos

datos Información, observaciones clínicas o medidas recabadas durante una actividad de


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evaluación. Los datos sin analizar se llaman datos sin procesar. decisiones de acredit ación

decisiones de acreditación Categorías de acreditación que puede alcanzar una organización con base en una inspección de JCI. Las categorías de decisión son las siguientes:

Acreditada La organización demuestra un cumplimiento aceptable de todos los estándares y los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente.

Denegación de la acreditación La organización no es constante en el cumplimiento de los estándares de JCI y los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente; JCI retira su acreditación por otras razones, o la organización se retira voluntariamente del proceso de acreditación.

declaración de la misión

declaración de la misión Una expresión escrita que establece el propósito o la “misión” de una organización o de uno de sus componentes. La generación de la declaración de la misión por lo general antecede a la estipulación de las metas y objetivos. desastre

desastre Consulte emergencia. descripción del trabajo

descripción del trabajo Explicación de un puesto de trabajo, que incluye las obligaciones, responsabilidades y condiciones necesarias para realizar el trabajo. desechos infecciosos

desechos infecciosos Consulte materiales y desechos peligrosos. desechos méd icos

desechos médicos Consulte materiales y desechos peligrosos. desinf ección

desinfección El uso de un procedimiento químico para eliminar la mayoría de los organismos que producen enfermedades, pero no todas las formas microbianas. directr ices basadas en la evidencia (o de base científ ica)

directrices basadas en la evidencia (o

de base científica) Toma de decisiones con base en evidencias empíricas o, en su ausencia, en el consenso de expertos (tal como las declaraciones de consenso que promueven las sociedades de profesionales). El enfoque requiere de la comprensión de los resultados que causan conflicto y la evaluación de la calidad y la solidez de la evidencia. Finalmente, los facultativos deben

saber cómo se aplica esto a la atención del paciente y a la política de atención médica. directr ices de las prácticas clínicas

directrices de las prácticas clínicas Enunciados sistemáticos que ayudan a los facultativos y a los pacientes a elegir la atención médica adecuada para las afecciones clínicas específicas (por ejemplo, recomendaciones para el manejo de casos de diarrea en niños menores de 5 años de edad). Es una guía para el facultativo, que incluye todos los pasos de una consulta (las preguntas que debe hacer, los signos físicos que debe buscar, los exámenes de laboratorio que debe ordenar, la evaluación de la situación y el tratamiento que debe recetar). directr ices de práct ica

directrices de práctica Consulte directrices basadas en la evidencia (o de base científica); directrices de la práctica clínica. dispositivo médico

dispositivo médico Consulte tecnología médica. duplicación terapéutica

duplicación terapéutica Una persona que utiliza dos medicamentos, por lo general sin necesidad, de la misma categoría terapéutica, al mismo tiempo. educación en el puesto de trabajo

educación en el puesto de trabajo Educación organizada, que por lo general se proporciona en el lugar de trabajo y está diseñada para mejorar las habilidades de los miembros del personal o para enseñarles nuevas habilidades relacionadas con su trabajo y disciplina. efecto secundario

efecto secundario Efecto farmacológico de un medicamento, normalmente adverso, que no son aquellos para los cuales se recetó el medicamento. emergencia

eficiencia La relación entre los resultados (resultados de la atención) y los recursos utilizados para prestar la atención. Por ejemplo, cuando dos programas usan la misma cantidad de recursos, el que logra una tasa de cobertura de inmunización más alta es el más eficiente. El aumento de la eficiencia implica el logro de los mismos resultados, con menos recursos, o mejores resultados con la misma cantidad de recursos.

emergencia

1. Un suceso no anticipado o súbito, como una cirugía de emergencia necesaria para impedir la muerte o una discapacidad severa.

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2. Un evento natural o causado por el hombre que trastorna el ambiente de atención (por ejemplo, daño a los edificios y terrenos de la organización debido a vientos intensos, tormentas y terremotos); que significativamente trastornan la atención y el tratamiento (por ejemplo, pérdida de servicios públicos, como la energía eléctrica, el agua o los teléfonos, debido a inundaciones, disturbios civiles, accidentes o emergencias en la organización o en su comunidad); o que ocasione requerimientos súbitos, significativamente diferentes o aumentados de los servicios de la organización (por ejemplo, ataque bioterrorista, colapso de un edificio o un accidente de avión en la comunidad de la organización). Algunas emergencias se llaman desastres o eventos con potencial de causar lesiones (PICE).

emergencia

emergencia Un clasificación de agudeza utilizada en los sistemas de triage (priorización) para indicar que la afección del paciente pone en peligro su vida y requiere intervención inmediata. También consulte urgencia. ensayo clínico

ensayo clínico Estudio de las terapias en tres y a veces en cuatro etapas, dependiendo del propósito, el tamaño y el alcance de las pruebas. Los ensayos de la “Fase I” evalúan la seguridad de medicamentos, dispositivos o técnicas de uso diagnóstico, terapéutico o profiláctico, para determinar el rango de dosis seguras (si corresponde). En ellos participa una cantidad pequeña de sujetos saludables. Por lo general el ensayo dura alrededor de un año. Los ensayos de la “Fase II” por lo general se controlan para evaluar la eficacia y dosificación (si corresponde) de medicamentos, dispositivos o técnicas. Estos estudios implican la participación de varios cientos de voluntarios y una cantidad limitada de pacientes que tienen la enfermedad o el trastorno objetivo. Por lo general el ensayo dura alrededor de dos años. Los ensayos de la “Fase III” sirven para verificar la eficacia de los medicamentos, dispositivos o técnicas que se determinan en los estudios de la Fase II. Se controla a los pacientes de la Fase II para identificar las reacciones adversas debidas al uso de largo plazo. Estos estudios implican la participación de grupos de pacientes lo suficientemente grandes para identificar las respuestas clínicamente significativas. Por lo general el ensayo dura

alrededor de tres años. Los ensayos de la “Fase IV” estudian los medicamentos, dispositivos o técnicas que ya cuentan con aprobación para la venta general. Estos estudios a menudo se realizan para obtener más información sobre la seguridad y la eficacia de un producto. equipo médico

equipo médico Consulte tecnología médica. error de med icamentos

error de medicamentos Un evento prevenible que puede causar el uso inapropiado de los medicamentos o poner en riesgo la seguridad del paciente. También consulte evento de vigilancia. estándar

estándar Una declaración que define el desempeño de las expectativas, estructuras o procesos que deben estar establecidos para que una organización proporcione atención, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad. estándares basados en la evaluación

estándares basados en la evaluación Un proceso de evaluación que determina el cumplimiento de un facultativo o una organización de atención médica con los estándares preestablecidos. También consulte acreditaciónn. estándares centrados en el paciente

estándares centrados en el paciente Para fines de acreditación de JCI, los estándares que se organizan de acuerdo con lo que se realiza directa o indirectamente a los pacientes o para los pacientes (por ejemplo, educación del paciente, creación de registros del paciente, evaluación del paciente). estándares de admin istración de las o rgan izaciones de atención médica

estándares de administración de las

organizaciones de atención médica Con fines de acreditación de JCI, los estándares que se organizan de acuerdo con lo que se realiza directa o indirectamente para proporcionar organizaciones y centros seguros, efectivos y bien administrados (por ejemplo, prevención y control de infecciones, administración del centro y capacidad del personal). ester ilización

esterilización El uso de un procedimiento físico o químico para destruir toda la vida microbiana, incluyendo las endósporas bacterianas altamente resistentes. estudiante méd ico

estudiante médico Consulte estudiante, médico. estudiante, médico

estudiante, médico Una persona inscrita en una institución de educación médica. estudiante, médico


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estudiante, médico Una persona que recibe entrenamiento en el servicio médico después de la graduación de una institución de educación médica. Para fines de la acreditación de JCI, los estudiantes incluyen a los internos, residentes y médicos especialistas en formación. evaluación preoperato ria

evaluación preoperatoria Una evaluación de riesgos clínicos y de la salud de un paciente para determinar si es seguro someterlo a un procedimiento de anestesia y cirugía. evento adv erso

evento adverso La ocurrencia de un acontecimiento no previsto, no deseable y potencialmente peligroso en una organización de atención médica. evento de vigilancia

evento de vigilancia La ocurrencia de un acontecimiento no previsto que implica la muerte o la pérdida permanente de una función principal. exped ient e clínico

expediente clínico Consulte registro del paciente/registro médico/registro clínico. exped ient e méd ico

expediente médico Consulte registro del paciente/registro médico/registro clínico. extracción, de órganos

extracción, de órganos Extirpación de un órgano con fines de trasplante. facto res de r iesgo de los sobrevivient es

factores de riesgo de los

sobrevivientes Probabilidades de que los miembros de la familia o los seres queridos tengan dificultades ante la muerte de su ser querido. facultativo

facultativo Cualquier persona que completó un curso de estudio y tiene habilidades en el campo de la atención médica. Incluye a los médicos, dentistas, enfermeras, farmacéuticos y terapeutas respiratorios, entre otros. Los facultativos tienen licencia de una entidad gubernamental o la certificación de una organización profesional. También consulte facultativo independiente. facultativo independ ient e

facultativo independiente Cualquier persona autorizada por la ley y por la organización para prestar atención y servicios, sin dirección o supervisión, dentro del alcance de la licencia de la persona. En muchos países, los facultativos independientes con licencia incluyen a los médicos, dentistas, algunas categorías de enfermeras, podiatras, optometristas y quiroprácticos. También consulte facultativo. falsificación (de información)

falsificación (de información) Fabricación parcial o total de la información que proporciona un solicitante o una organización acreditada a JCI. familia

familia Las personas que tienen un papel importante en la vida de un paciente. Puede incluir a las personas que no tienen relación legal con el paciente. A menudo a estas personas se les llama sustitutos en la toma de decisiones si tienen autorización para tomar decisiones en nombre del paciente, en caso de que el paciente pierda su capacidad para tomarlas. fugarse

fugarse Abandonar intencionalmente una organización de atención médica sin notificar a la organización y contra las recomendaciones médicas. gobernanza

gobernanza Las personas, el grupo o la institución que tiene la máxima autoridad y responsabilidad de establecer una política, mantener la calidad de la atención y disponer respecto a la administración y planificación en la organización. Otros nombres para este grupo pueden ser junta, consejo directivo, junta directiva, junta de comisionados, organismo rector. La gobernanza puede ser un grupo de personas (tales como una junta comunitaria) uno o más propietarios individuales, o en el caso de los hospitales públicos, el Ministerio de Salud. Cualquier persona, entidad o grupo responsable de los requisitos de los estándares de JCI se considera como la gobernanza del hospital. También consulte líderes y liderazgo. infecciones nosocomiales

infecciones nosocomiales Consulte infecciones relacionadas con la atención médica. infecciones relacionadas con la atención médica (H AI)

infecciones relacionadas con la

atención médica (HAI) Cualquier infección adquirida por una persona mientras recibe atención o servicios en una organización de atención médica. La HAI comunes son las infecciones urinarias, infecciones en las heridas quirúrgicas, neumonía e infecciones del torrente sanguíneo. inspección de acred itación

inspección de acreditación Una evaluación de una organización para estimar su cumplimiento con los estándares aplicables y determinar su condición de acreditación. La inspección de acreditación de JCI incluye:

Evaluación de los documentos proporcionados por el personal de la organización para demostrar el cumplimiento

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Información verbal acerca de la implementación de los estándares o ejemplos de su implementación que permitan determinar el cumplimiento

Observaciones de los inspectores en el lugar

Seguimiento de los pacientes a través del proceso de atención mediante metodología de seguimiento

Educación sobre el cumplimiento de los estándares y la mejora en el desempeño

inspección completa La inspección de todos los estándares hospitalarios en toda la organización Esta puede ser la inspección inicial, la inspección trienal o la inspección de validación.

inspección inicial La primera inspección completa de un hospital realizada en el lugar. Puede incluir una inspección de seguimiento (una evaluación en el lugar, programada para realizarse 120 días después de la inspección inicial para evaluar los elementos medibles que calificaron como “no cumple” o “cumple parcialmente” y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la decisión de acreditación).

inspección trienal La inspección de un hospital que se realiza después de un ciclo de acreditación de tres años. Puede incluir una inspección de seguimiento (una evaluación en el lugar, programada para realizarse 120 días después de la inspección trienal para evaluar los elementos medibles que calificaron como “no cumple” o “cumple parcialmente”, y dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la decisión de acreditación).

inspección de validación Una segunda inspección completa que puede realizar JCI en organizaciones voluntarias como parte de los procesos internos de JCI para la supervisión de la mejora de la calidad. Esta inspección no afecta la condición de acreditación del hospital y se realiza sin costo para el hospital.

inspección orientada Inspecciones en el lugar con limitaciones de alcance, contenido y duración diseñadas para recabar información sobre asuntos específicos, estándares o elementos medibles. JCI realiza los siguientes tipos de inspecciones orientadas:

inspección por causa Se realiza cuando JCI se entera del posible incumplimiento grave a los estándares, problemas serios de atención o seguridad de los pacientes, problemas regulatorios, o sanciones, u otros problemas serios dentro de un hospital acreditado o programa certificado que pudiera haber puesto al hospital en riesgo de denegación de la acreditación.

inspección de ampliación JCI puede realizar una inspección de ampliación cuando el hospital notifica a JCI antes de realizar un cambio o en el transcurso de 15 días después de los cambios en la información fundamental del perfil del hospital, tal como nombre, propiedad, condición de licencia, construcción y renovación, adición o eliminación de servicios, entre otros.

intención

intención Una explicación breve de la base fundamental, el significado y la importancia de un estándar. Los propósitos pueden contener ejemplos de cumplimiento y expectativas detalladas del estándar que se evalúa en el proceso de inspección en el lugar. interno

interno Consulte estudiante, médico. licencia

laboratorio de referencia (contratado) Un laboratorio que es propiedad de una organización que lo administra, que no sea el hospital, al cual el hospital contacta para realizar pruebas.

licencia Un derecho legal que concede una entidad gubernamental en cumplimiento de un estatuto que rige una ocupación (como los médicos, dentistas, enfermeras, psiquiatras o trabajadores sociales clínicos, o bien, la operación de un centro de atención médica). líderes y liderazgo

líderes y liderazgo En los estándares de JCI, el término líderes se utiliza para indicar que una o más personas son responsables de las expectativas descritas en los estándares. El término liderazgo se utiliza para indicar que un grupo de líderes es responsable en conjunto de las expectativas descritas en los estándares. Un líder es una persona que establece expectativas, desarrolla planes e implementa procedimientos para evaluar y mejorar la calidad de las funciones y los procesos de


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gobernanza, administrativos, clínicos y de apoyo. Los líderes descritos en los estándares de JCI incluyen por lo menos a los líderes del organismo rector, al Director Ejecutivo y a otros directores, líderes de departamentos, los líderes electos y nombrados del personal médico y de los departamentos médicos y otros miembros del personal médico que ocupan puestos administrativos en la organización, así como la enfermera ejecutiva y otros líderes de enfermería de alto nivel. También consulte gobernanza. limp ieza

limpieza Eliminación de todo el polvo visible, suciedad y cualquier otro material visible que los microorganismos puedan encontrar favorable para la vida y el crecimiento continuo. Por lo general esto se hace lavando con detergente y agua caliente. lista de “no usar”

lista de “no usar” Un catálogo escrito que incluye abreviaturas, acrónimos y símbolos que no se deben usar en una organización, ya sea a mano o como texto libre en una computadora, debido a su potencial de confusión. manejo de la información

manejo de la información La creación, el uso, la divulgación y la disposición de datos o información a lo largo de una organización. Esta práctica es vital para el funcionamiento eficaz y eficiente de las actividades de la organización. Incluye la función de la gerencia de producir y controlar el uso de datos e información en las actividades laborales, administración de recursos de información, tecnología de la información y servicios de información. marco

marco Una descripción, un detalle o el “esqueleto” de los elementos interconectados que se pueden modificar en cualquier momento mediante la adición o eliminación de elementos. marco de acredit ación

marco de acreditación Las estructuras y procesos en una organización que son necesarios para que una organización de acreditación realice lo siguiente:

Evaluar a las organizaciones solicitantes de manera consistente y confiable de acuerdo con los estándares

Reclutar y enviar a los evaluadores capacitados

Alcanzar decisiones de acreditación consistentes y justificables

Llevar a cabo las políticas y los procedimientos relacionados

mat eriales y desechos peligrosos

materiales y desechos peligrosos Materiales cuyo manejo, uso y almacenamiento son guiados o definidos por las regulaciones locales, regionales o nacionales; los vapores peligrosos y las fuentes de energía peligrosas. A pesar de que JCI identifica los desechos dentro de esta categoría de materiales, no todas las leyes y reglamentos definen los desechos infecciosos o médicos como desechos peligrosos. medicamento

medicamento Todos los medicamentos recetados; muestras de medicamentos; remedios a base de hierbas; vitaminas; nutricéuticos; medicamentos de venta libre; vacunas; medios de diagnóstico y de contraste utilizados o administrados a una persona para el diagnóstico, el tratamiento o la prevención de enfermedades u otras afecciones anormales; medicamentos radioactivos; tratamientos de terapia respiratoria; nutrición parenteral; hemoderivados y soluciones intravenosas (simples, con electrolitos y/o medicamentos). medicamento, alto riesgo o alert a máxima

medicamento, alto riesgo o alerta

máxima Aquellos medicamentos que conllevan un riesgo de errores que pueden provocar resultados adversos importantes. médico especialista en fo rmación

médico especialista en formación

Consulte estudiante, médico. medir

medir

1. Recopilar datos cuantificables sobre una función, sistema o proceso (uno “mide”).

2. Una herramienta cuantitativa. mejor p ráctica

mejor práctica Técnica, método o proceso de naturaleza clínica, científica o profesional reconocida por la mayoría de profesionales de un campo en particular como más eficaz para producir un resultado en especial que cualquier otra práctica. Estas prácticas también se conocen algunas veces como buena práctica o mejor práctica y normalmente se basan en la evidencia y se impulsan por consenso. mejoramiento de la calidad

mejoramiento de la calidad Un enfoque para el estudio continuo y la mejora de los procesos de la provisión de servicios de atención médica para satisfacer las necesidades de los pacientes y de otras personas. Entre los sinónimos se incluyen mejora continua de la calidad, mejora continua, mejora del desempeño de toda la organización y manejo de calidad total.

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metodo logía de seguimiento

metodología de seguimiento Un proceso que usan los inspectores de JCI durante la inspección en el lugar para analizar los sistemas de una organización dando seguimiento a los pacientes individuales a través del proceso de atención médica, en la secuencia experimentada por los pacientes. Dependiendo del ambiente de atención médica, esto puede requerir que los inspectores visiten varias unidades de atención, departamentos o áreas dentro de una organización o una sola unidad de atención para “dar seguimiento a” la atención prestada al paciente.

seguimiento de pacientes El proceso que utiliza JCI para evaluar la experiencia total de atención que recibió un paciente individual dentro de una organización de atención médica.

seguimiento del sistema Una sesión durante la inspección en el lugar dedicada a la evaluación de problemas de seguridad y calidad de atención de alta prioridad en todo el sistema a lo largo de la organización. Los ejemplos de dichos problemas pueden incluir la prevención y el control de infecciones, el manejo de medicamentos, la efectividad de la dotación de personal y el uso de la información.

muestra represent ativa

muestra representativa Una muestra en la que cada caso de una población seleccionada inicialmente de los casos tiene igual probabilidad de ser incluida en la muestra. Se obtiene una muestra representativa si se utiliza el muestreo aleatorio para seleccionar los casos de muestra. multid iscip linario

multidisciplinario Que incluye a los representantes de una gama de profesiones, disciplinas o áreas de servicio. niveles de atención

niveles de atención Una clasificación de los niveles de los servicios de atención médica. Se dividen según el tipo de atención que proporcionan, la cantidad de personas que atienden y las personas que prestan la atención. Los principales niveles de atención son: primaria, secundaria y terciaria. Los niveles de atención clasificados por la agudeza del paciente o la intensidad de los servicios prestados son: de emergencia, intensiva y general. También consulte continuidad de la atención. observación

observación El tiempo durante el cual un paciente es observado de cerca por un encargado del cuidado (o cuidadores). operación completa

operación completa Criterios que indican la disponibilidad de un hospital para que se realice una evaluación completa en el lugar de todos los estándares de JCI con base en todos los servicios clínicos proporcionados para pacientes hospitalizados y ambulatorios; las estadísticas de utilización de los servicios clínicos, que demuestren niveles consistentes de actividad y de los tipos de servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios que se han proporcionado por lo menos durante cuatro meses, o más, antes de la presentación de la solicitud electrónica del hospital (E-App); y todos los servicios clínicos, unidades y departamentos para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Consulte Requisitos generales de elegibilidad en este manual. organización de atención médica

organización de atención médica Un término genérico que se usa para describir varios tipos de organizaciones que prestan servicios de atención médica. Incluye los centros de atención ambulatoria, las instituciones de salud mental/conductual, las organizaciones de atención domiciliaria, los hospitales, los laboratorios y las organizaciones de atención médica a largo plazo. También se conoce como institución de atención médica. otorgamiento de pr ivilegios

otorgamiento de privilegios Proceso mediante el cual una organización de atención médica autoriza el alcance específico y el contenido de los servicios de atención del paciente (es decir, privilegios clínicos) a un facultativo de atención médica, con base en la evaluación de las credenciales y el desempeño de la persona. paciente

paciente Una persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Según los estándares de JCI, el paciente y su familia son una sola unidad de atención. paciente ambulatorio

paciente ambulatorio Por lo general, son personas que no necesitan el nivel de atención asociado con un ambiente más estructurado como el de un programa domiciliario o para pacientes hospitalizados. En muchos países, la atención de pacientes ambulatorios también se conoce como “atención ambulatoria”. En algunos países, los pacientes ambulatorios se consideran como “admitidos” en una organización de atención


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médica; en otros, los pacientes ambulatorios se consideran como “registrados.” También consulte atención ambulatoria. patolog ía clínica

paciente hospitalizado Por lo general, las personas que ingresan y permanecen en una organización de atención médica, por lo menos, durante la noche.

patología clínica Servicios relacionados con la resolución de problemas clínicos, especialmente utilizando métodos de laboratorio para el diagnóstico clínico. Incluye los métodos de química clínica, bacteriología y micología, parasitología, virología, microscopía clínica, hematología, inmunohematología de coagulación, inmunología, serología y radiobioensayos. pausa

pausa Una pausa, justo antes de realizar un procedimiento quirúrgico o de otro tipo, durante el cual todo el equipo quirúrgico o de procedimientos resuelve las preguntas que quedaron sin responder o la confusión sobre el paciente, el procedimiento o el sitio. Aunque solo haya una persona realizando el procedimiento, es adecuado realizar una pausa breve para confirmar que es el paciente correcto y que el procedimiento y el sitio son apropiados. persona capacitada

persona capacitada Una persona o miembro del personal de la organización que puede participar en una o en todas las actividades y servicios de atención. La capacidad se determina a través de: educación, capacitación, experiencia, habilidad, licencia aplicable, leyes o reglamentos, registro o certificación. personal

personal De acuerdo con sus roles y responsabilidades, todas las personas que proporcionan atención, tratamiento y servicios en la organización (por ejemplo, personal médico y de enfermería) incluyendo a aquellos que reciben un pago (personal permanente, temporal y de tiempo parcial, así como los empleados contratados) y estudiantes de profesiones de la salud.

personal clínico Aquellas personas que proporcionan atención directa al paciente (médicos, dentistas, enfermeras, entre otros).

personal no clínico Aquellas personas que proporcionan atención indirecta al paciente (admisión, servicio de alimentos, entre otros).

personal clínico

personal clínico Consulte personal. personal médico

personal médico Todos los médicos, dentistas y demás profesionales que tienen licencia para ejercer independientemente (sin supervisión) y proporcionan servicios preventivos, curativos, de restauración, quirúrgicos, de rehabilitación u otros servicios médicos y dentales a los pacientes; o proporcionan servicios de interpretación a los pacientes, tales como los servicios de patología, radiología o de laboratorio, independientemente de la clasificación de la organización respecto al nombramiento, la condición de empleo u otros arreglos con la persona para proporcionar los servicios de atención al paciente. personal no clín ico

personal no clínico Consulte personal. plan

plan Un método detallado, formulado de antemano, que identifica las necesidades, enumera las estrategias para satisfacer esas necesidades y establece metas y objetivos. El formato del plan puede incluir descripciones, políticas y procedimientos, protocolos, directrices de práctica, rutas clínicas, mapas de atención o una combinación de todos los elementos. plan de at ención

plan de atención Consulte plan de atención. plan de at ención

plan de atención Un plan que identifica las necesidades de atención de un paciente, enumera la estrategia para satisfacer esas necesidades, documenta las metas y los objetivos del tratamiento, describe los criterios de finalización de las intervenciones y documenta el avance de la persona en el logro de las metas y los objetivos especificados. Se basa en la información obtenida durante la evaluación del paciente. En algunas organizaciones el formato del plan se basa en las políticas y procedimientos, protocolos, directrices de práctica, rutas clínicas o una combinación de todos los elementos. El plan de atención puede incluir prevención, atención, tratamiento, habilitación y rehabilitación. También consulte plan. plan( es) de manejo ambient al

plan(es) de manejo ambiental Un documento escrito de la organización, que describe el proceso que ha establecido para las áreas de seguimiento de sus operaciones: seguridad y protección, materiales peligrosos, emergencias, seguridad contra incendios, tecnología médica y sistemas de servicios. El plan identifica los procedimientos específicos que describen las estrategias, acciones y responsabilidades de mitigación, preparación, respuesta y recuperación. política

GLOSARIO

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política Una declaración de las expectativas, por lo general escrita, con el propósito de influir o determinar las decisiones y acciones. Las políticas son los reglamentos, reglas o leyes que informan sobre los procedimientos y procesos. prácticas de empleo

prácticas de empleo Análisis, selección u otros métodos utilizados para reclutar, contratar, seleccionar, transferir, ascender, proporcionar beneficios o afectar de manera similar a los empleados o futuros empleados. procedimiento

procedimiento La manera en que se realiza una tarea, que por lo general, incluye instrucciones paso a paso. Se diferencia del proceso, el cual que define la tarea y quién la realiza. procedimiento invasivo

procedimiento invasivo Un procedimiento que implica la punción o incisión de la piel o la inserción de un instrumento o material extraño en el cuerpo. proceso

proceso La definición de una tarea que debe realizarse y la indicación de quién debe realizarla. Se diferencia del procedimiento, el cual define precisamente cómo se realiza la tarea. proceso de acred itación

proceso de acreditación Un proceso continuo por el cual las organizaciones de atención médica tienen el requisito de demostrar a JCI que están proporcionando atención médica segura, de alta calidad, como lo determinan las recomendaciones para el cumplimiento de los estándares de JCI y de los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente. El componente clave de este proceso es la evaluación en el lugar que realizan los inspectores de JCI en una organización. proceso de atención al pacient e

proceso de atención al paciente La acción de proporcionar alojamiento, bienestar y tratamiento a una persona. Esto implica la responsabilidad de la seguridad, incluyendo el tratamiento, los servicios, la habilitación, la rehabilitación y otros programas que solicite la organización o la red para la persona. programa

programa Un sistema oficial organizado o una acción de guía de un plan hacia un objetivo específico. Programa de Acred itación de JCI

Programa de Acreditación de JCI La división de JCI que es responsable de la administración de todas las actividades

relacionadas con la acreditación o certificación de las organizaciones de atención médica. programa de manejo de riesgos

programa de manejo de riesgos Actividades clínicas y administrativas que las organizaciones realizan para identificar, evaluar y reducir el riesgo de lesiones a los pacientes, al personal y a los visitantes, además del riesgo de la pérdida de la organización en sí. programa de mant enimiento de la tecno logía de la información, preventivo

programa de mantenimiento de la

tecnología de la información,

preventivo Consulte programa de mantenimiento, preventivo. programa de mant enimiento de la tecno logía de la información, rutina


tecnología de la información, rutina Consulte programa de mantenimiento, rutina. programa de mant enimiento de la tecno logía médica, p rev entivo


tecnología médica, preventivo Consulte programa de mantenimiento, preventivo. programa de mant enimiento de la tecno logía médica, rutina


tecnología médica, rutina Consulte programa de mantenimiento, rutina. programa de mant enimiento del equipo , preventivo

programa de mantenimiento del

equipo, preventivo Consulte programa de mantenimiento, preventivo. programa de mant enimiento del equipo , rutina

programa de mantenimiento del

equipo, rutina Consulte programa de mantenimiento, rutina. programa de mant enimiento, preventivo

programa de mantenimiento,

preventivo Evaluación planificada, programada, visual, mecánica, de ingeniería y de funcionamiento de equipo que se realiza antes de utilizar el equipo nuevo y en intervalos específicos durante la vida útil del equipo. El propósito es mantener el funcionamiento del equipo dentro de las directrices y especificaciones del fabricante y ayudar a garantizar la exactitud en el diagnóstico, tratamiento o control. Incluye la medición de las especificaciones de desempeño y la evaluación de factores específicos de seguridad. programa de mant enimiento, rutina

programa de mantenimiento, rutina La realización de verificaciones básicas de seguridad, es decir, evaluaciones visuales, técnicas y funcionales del equipo, para identificar las deficiencias obvias antes de que tengan un impacto negativo. Normalmente, incluye las


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inspecciones de la caja, el cable de conexión eléctrica, el marco estructural, la carcasa, los controles, los indicadores y así sucesivamente. programas de laboratorio especializado

programas de laboratorio especializado Programas que incluyen disciplinas de laboratorio, tales como química (incluyendo toxicología, pruebas terapéuticas de detección de drogas y pruebas de abuso de drogas), citogenética clínica, inmunogenética, inmunología de diagnóstico, embriología, hematología (incluyendo pruebas de coagulación), histocompatibilidad, inmunohematología, microbiología (incluyendo bacteriología, micobacteriología, micología, virología y parasitología), biología molecular, patología (incluyendo patología quirúrgica, citopatología y necropsia) y radiobionesayos. protección

protección Protección contra la pérdida, destrucción, manipulación, o el acceso o el uso no autorizado. protoco lo

protocolo Un plan científico de tratamiento médico o un esquema de estudio de un procedimiento o tratamiento nuevo o experimental con la intención de medir las aplicaciones en humanos (por ejemplo, el manejo de la diabetes mellitus de tipo 2). A menudo los protocolos incluyen componentes, tales como los tipos de participantes, la programación, los procedimientos utilizados, los tipos y dosificaciones de los medicamentos, entre otros. proveedor integrado (sistema)

proveedor integrado (sistema) Una organización proveedora de atención médica que ofrece un amplio sistema corporativo para administrar un sistema de prestación de servicios diversificados de atención médica. Normalmente el sistema incluye uno o más hospitales, un grupo profesional grande, un plan de salud y otras operaciones de atención médica. Los facultativos de atención médica son empleados del sistema o están en un grupo de facultativos de afiliación estrecha. El sistema puede proporcionar varios niveles de atención médica a los pacientes de las mismas áreas geográficas. pruebas en el punto de atención

pruebas en el punto de atención Pruebas analíticas que se realizan en sitios fuera del ambiente tradicional de laboratorio, por lo general en el sitio o cerca del sitio en donde se proporciona atención a las personas. reasignación

reasignación El proceso de revisión de los expedientes de los miembros del personal médico

para verificar una licencia continua; que el miembro del personal médico no esté comprometido por medidas disciplinarias de entidades relacionadas con licencias y certificaciones; que el expediente contenga suficiente documentación para buscar privilegios o tareas nuevas o ampliadas en el hospital; y que el miembro del personal médico es física y mentalmente capaz de proporcionar atención y tratamiento a los pacientes, sin supervisión. También consulte asignación. reclut amiento

reclutamiento La búsqueda de empleados, por lo general nuevos, u otros miembros de una organización. reg istro del pacient e/registro médico/registro clínico

registro del paciente/registro

médico/registro clínico Un registro escrito de una gama de información médica del paciente, tal como los hallazgos de las evaluaciones, los detalles de tratamiento, las notas de avance y el resumen de alta. Este registro es creado por los profesionales de atención médica. reg las y reglamentos

reglas y reglamentos Declaraciones o instrucciones que especifican las decisiones y acciones requeridas. Por lo general se emiten sanciones legales o de otro tipo, cuando no se siguen las reglas y los reglamentos. residente

residente Consulte estudiante, médico. result ado

resultado Los efectos que tiene una intervención sobre un problema médico específico. Refleja el propósito de la intervención. Por ejemplo, los resultados de un programa rural de educación en salud relacionada con el agua potable segura podrían ser la reducción en los episodios de diarrea en niños menores de 5 años o en la mortalidad infantil por diarrea. resumen de alt a

resumen de alta Una sección del expediente del paciente que resume las razones de la admisión, los hallazgos significativos, los procedimientos realizados, los tratamientos prestados, la condición del paciente en el momento del alta y cualquier instrucción específica que se haya dado al paciente o a la familia (por ejemplo, seguimiento, medicamentos). secuencia clín ica

secuencia clínica Un régimen de tratamiento acordado que incluye todos los elementos de atención mediante la organización, establecimiento de la secuencia y la programación de las

GLOSARIO

303

intervenciones principales por los profesionales clínicos y demás personal. También se conoce como trayectorias clínicas y mapas de atención. sedación

sedación Consulte anestesia y sedación. seguridad

seguridad El grado en el cual los edificios, terrenos y equipos de la organización no representan un peligro o un riesgo para los pacientes, el personal o los visitantes. servicios contrat ados

servicios contratados Servicios proporcionados a través de un contrato escrito con otra organización, entidad o persona. El contrato especifica los servicios y el personal que se debe proporcionar en nombre de la organización solicitante y las tarifas para proporcionar los servicios o el personal. servicios curat ivos

servicios curativos Servicios proporcionados para superar la enfermedad y promover la recuperación. Los servicios curativos o terapia son diferentes de los servicios paliativos, que proporcionan alivio, pero no curan. También consulte servicios paliativos. servicios de rehabil itación

servicios de rehabilitación El uso de medidas médicas, sociales, educativas y vocacionales juntas para capacitar o volver a capacitar a las personas discapacitadas por enfermedad o lesión. El objetivo es posibilitar a los pacientes para lograr su nivel máximo posible de capacidad funcional. servicios paliativos

servicios paliativos Los tratamientos y servicios de apoyo con el propósito de aliviar el dolor y el sufrimiento en lugar de curar una enfermedad. La terapia paliativa puede incluir cirugía o radioterapia para reducir o disminuir tumores que presionan estructuras vitales y por lo tanto, para mejorar la calidad de vida. Los servicios paliativos incluyen la atención de las necesidades psicológicas y espirituales del paciente y el apoyo al paciente agonizante y a su familia. servicios preventivos

servicios preventivos Intervenciones para promover la salud y prevenir las enfermedades. Incluyen la identificación y la orientación respecto a los factores de riesgo (por ejemplo, fumar, falta de actividad física) pruebas de detección de enfermedades (por ejemplo, cáncer de seno, enfermedades de transmisión sexual), inmunizaciones y quimioprofilaxis (por ejemplo, terapia de reemplazo hormonal). síntoma, pr imario

síntoma, primario La primera y más prominente indicación de una enfermedad, afección u otro trastorno. síntoma, secundario

síntoma, secundario Una indicación de enfermedad, afección u otro trastorno que aparece después o debido a un síntoma primario. sistema de servicios

sistema de servicios Sistemas y equipo en toda la organización que respaldan lo siguiente: distribución de electricidad; planta de emergencia; agua; transporte vertical y horizontal; calefacción, ventilación y aire acondicionado; plomería, caldera y vapor; gases entubados; sistemas de vacío o sistemas de comunicación, incluyendo los sistemas de intercambio de datos. También puede incluir sistemas de soporte vital; vigilancia, prevención y control de infecciones y soporte ambiental. sitio principal

sitio principal El sitio en el cual un hospital del centro médico académico proporciona la mayoría de los programas de especialidades médicas para médicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) y no solo una especialidad, como en un hospital de especialidad única (por ejemplo, un hospital oftalmológico, dental u ortopédico). Consulte Requisitos generales de elegibilidad en este manual. supervisión

supervisión La revisión regular de la información. El propósito de la supervisión es identificar los cambios en una situación. Por ejemplo, el especialista en información médica del equipo distrital de administración de salud informa cada mes sobre los casos de meningitis que ocurren en los pueblos que están en riesgo. tecnología méd ica

tecnología médica Dispositivos y equipos médicos fijos y portátiles que se utilizan para el diagnóstico directo, el tratamiento, el control y la atención de las personas. Entre los términos similares se incluyen equipo médico y dispositivos médicos. terapia de nutr ición

terapia de nutrición Tratamiento médico que incluye la nutrición enteral y parenteral. transferencia

transferencia La transición de un paciente de un proveedor de atención médica a otro. También se conoce como traslado o una transición de la atención. transferencia

transferencia El traspaso formal de la responsabilidad de atención médica de un paciente de (1) una unidad de atención a otra, (2) un


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servicio clínico a otro, (3) un facultativo calificado a otro, o (4) una organización a otra. traslado de un paciente a otro méd ico

traslado de un paciente a otro médico

El envío de una persona (1) de un profesional clínico a otro profesional clínico o especialista o (2) de un ambiente o servicio a otro u otro recurso, ya sea para consulta o atención que la fuente que refiere no está preparada o calificada para proporcionar. urgencia

urgencia Un clasificación de agudeza utilizada en los sistemas de triage (priorización) para indicar que la afección del paciente tiene el potencial de poner en peligro su vida y requiere una evaluación y una posible intervención oportuna. verificación de la fuente primaria

utilización El uso, los patrones de uso o los índices de uso de un servicio específico de atención médica. El uso excesivo ocurre cuando un servicio de atención médica se proporciona en circunstancias en las que su potencial de daño excede de los posibles beneficios. La subutilización es la falta de utilizar un servicio de atención médica necesario cuando hubiera producido un resultado favorable para un paciente. El uso incorrecto ocurre cuando se selecciona un servicio apropiado pero ocurre una complicación prevenible. Los tres tipos de uso reflejan un problema de calidad de la atención médica. Pueden aumentar el riesgo de mortalidad y reducir la calidad de vida. También consulte manejo de utilización.

manejo de utilización La planificación, la organización, la dirección y el control de los recursos. Es importante la forma en que se relaciona con la atención que brinda al paciente la organización de atención médica.

verificación de la fuente primaria Verificación de las capacidades informadas de un facultativo de atención médica por la fuente original o un representante aprobado de esa fuente. Los métodos para realizar una verificación de las credenciales en la fuente primaria incluyen la correspondencia directa, la verificación telefónica documentada, la verificación electrónica segura de una fuente original de calificación o los informes de organizaciones de verificación de credenciales que cumplen con los requisitos de JCI.

verificación El proceso de confirmar la validez e integridad de una credencial clínica o de otro tipo con la fuente que emitió la credencial.

variación Las diferencias en los resultados obtenidos en la medición del mismo evento más de una vez. Las fuentes de variación pueden agruparse en dos clases principales: causas comunes y causas especiales. A menudo, la variación excesiva ocasiona desperdicio y pérdidas, tales como, la ocurrencia de los resultados no deseables en la salud del paciente y el aumento en el costo de los servicios de salud.

validez Capacidad de identificar las oportunidades de mejora en la calidad de la atención; demostración de que una medida utilizada da como resultado mejoras en los resultados y en la calidad de la atención.

laboratorio de referencia (contrat ado)

305

Nota: Cuando los estándares se detallan por número en este índice (por ejemplo, ACC.1), el número de página asociado con el estándar corresponde a la página en la cual empieza el estándar; el estándar, las intenciones y los elementos medibles pueden continuar en otra página o páginas.

A abreviaturas

Capítulo de ACC ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.4.5.1 ................................................................... 46 ACC.6.......................................................................... 50

Capítulo de AOP AOP.5.4 ...................................................................... 83 AOP.6.4 ...................................................................... 91

Capítulo de GLD GLD.5 ....................................................................... 190

Capítulo de IPSG IPSG.1......................................................................... 24 IPSG.4......................................................................... 28

Capítulo de MMU MMU.5.1 .................................................................. 142

Capítulo de MOI MOI.4 ....................................................................... 256 MOI.6 ....................................................................... 257 MOI.9.1 .................................................................... 260

Capítulo de MPE MPE.7 ....................................................................... 271

Capítulo de SQE SQE.10...................................................................... 240 SQE.13...................................................................... 247

abuso y negligencia AOP.1.6 ............................................................................ 76 COP.3 ............................................................................. 102 PFR.1.5 ............................................................................. 57

Acceso a la atención y continuidad de atención (ACC) 33 admisión al hospital ....................................................... 36 alta, traslado de un paciente a otro médico y

seguimiento ................................................................ 42 continuidad de atención ................................................ 40 filtrado para admisión al hospital ................................ 34 transporte de pacientes .................................................. 50 traslado de pacientes ...................................................... 47

acreditación Acreditada (decisión) ................................................... 287 adjudicación de la acreditación

APR.3 .......................................................................... 14 duración de la adjudicación .................................. 288 muestra y uso de la adjudicación ......................... 287

cancelación de la evaluación ....................................... 284 equipo de evaluación .............................................. 284

condición de acreditación apelación de decisiones .......................................... 287 APR.8 .......................................................................... 17 confidencialidad ...................................................... 287 informe de la evaluación ........................................ 286 muestra y uso de la adjudicación .......................... 287 renovación de la acreditación ............................... 290 tipos de evaluación ................................................. 282

costo de las evaluaciones ............................................. 285 decisión de acreditación .............................................. 286

apelación de decisiones .......................................... 287 APR.1 .......................................................................... 12 APR.5 .......................................................................... 15 programa de pagos .................................................. 285 programación ........................................................... 281 revisión de los hallazgos de evaluación .............. 286

Denegación de la acreditación (decisión) APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 cuando la acreditación está en riesgo .................. 288 proceso de evaluación ............................................ 285

elegibilidad para la acreditación ..................................... 7 En riesgo de denegación de la acreditación

APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 14 APR.7 .......................................................................... 16 APR.8 .......................................................................... 17 APR.9 .......................................................................... 17 APR.12 ........................................................................ 19 tipos de evaluación ................................................. 282

envío de datos, información APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.7 .......................................................................... 16

fecha de vigencia (de los estándares) ............................ 5 base del proceso de acreditación .......................... 281

informe de los requisitos entre las evaluaciones ..... 288 cuando la acreditación está en riesgo .................. 288 informe de eventos centinela ................................ 289 manejo de quejas o inquietudes de calidad ........ 289

reglas de la decisión de acreditación ......................... 286 renovación (de la acreditación) .................................. 290

Índice


306

duración de la adjudicación .................................. 288 Requisitos de participación en la acreditación (APR)

...................................................................................... 11 retiro de

apelación de las decisiones de acreditación ....... 287 confidencialidad ...................................................... 287

solicitud (de acreditación) ........................................... 282 alcance de la evaluación ......................................... 285 APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 14 elegibilidad ................................................................... 7 hospitales que proporcionan servicios de

trasplante de órganos/tejidos ......................... 109 proceso ..................................................................... 282 programación ........................................................... 281

Acreditada (decisión) ......................................................... 287 adjudicación de la acreditación

duración de la adjudicación ........................................ 288 muestra y uso de la adjudicación ............................... 287

administración de lavandería y blancos ......................... 171 administración y análisis de datos

base del proceso de acreditación ............................... 281 Capítulo de AOP

AOP.5.10 .................................................................... 87 AOP.6.8 ...................................................................... 94

Capítulo de ASC ASC.6.1 ..................................................................... 127

capítulo de COP COP.8 ....................................................................... 110

Capítulo de FMS FMS.1 ........................................................................ 211 FMS.5.1 ..................................................................... 215 FMS.9.1 ..................................................................... 221 FMS.10 ...................................................................... 224

Capítulo de GLD GLD.4.1 ................................................................... 189 GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.6.1 ................................................................... 192 GLD.7.1 ................................................................... 194 GLD.11..................................................................... 197 GLD.13.1 ................................................................. 202 GLD.19..................................................................... 207

Capítulo de HRP HRP.3 ....................................................................... 275

Capítulo de IPSG IPSG.6 ........................................................................ 31

Capítulo de MOI MOI.1 ....................................................................... 254 MOI.3 ....................................................................... 256 MOI.4 ....................................................................... 256 MOI.8 ....................................................................... 258

Capítulo de PCI PCI.4 ......................................................................... 168 PCI.10 ....................................................................... 176

Capítulo de QPS QPS.1 ........................................................................ 155 QPS.4 ........................................................................ 157 QPS.4.1 ..................................................................... 157 QPS.5 ........................................................................ 158 QPS.8 ........................................................................ 161 QPS.9 ........................................................................ 162 QPS.10 ...................................................................... 162

QPS.11 ...................................................................... 163 Capítulo de SQE

SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.11 ...................................................................... 242

propósito de una evaluación....................................... 283 Administración y Seguridad de Instalaciones (FMS) .. 209

liderazgo y planificación .............................................. 211 materiales peligrosos .................................................... 215 monitorización del programa de administración del

centro ........................................................................ 224 preparación ante desastres .......................................... 216 seguridad contra incendios ......................................... 217 seguridad y protección ................................................. 213 suministros básicos....................................................... 221 tecnología médica ......................................................... 219

admisión al hospital ............................................................. 36 agencias de salud pública, informes a

AOP.6.3 ............................................................................ 91 PCI.3 ............................................................................... 167

agujas y objetos punzantes, desecho de AOP.5.3.1 ......................................................................... 82 FMS.5.1 .......................................................................... 215 PCI.7.3 ............................................................................ 173

alimentación y nutrición ACC.4.1 ............................................................................ 43 alimentación y terapia nutricional.............................. 106 AOP.1.4 ............................................................................ 74 COP.4 ............................................................................. 106 PCI.7.4 ............................................................................ 173

almacenamiento de medicamentos ................................. 137 MMU.3 ........................................................................... 137 MMU.3.1 ........................................................................ 137 MMU.3.2 ........................................................................ 138 MMU.3.3 ........................................................................ 138

alta, traslado de un paciente a otro médico y seguimiento ............................................................................................ 42

amenaza para la salud y la seguridad apelación de las decisiones de acreditación ............. 287 APR.12.............................................................................. 19 cuando la acreditación está en riesgo ........................ 288

análisis de la causa raíz base del proceso de acreditación ............................... 281 informe de eventos centinela ..................................... 289 QPS.7 .............................................................................. 160

Anestesia y atención quirúrgica (ASC) ........................... 119 atención de anestesia .................................................... 125 atención de sedación .................................................... 122 atención quirúrgica ....................................................... 127 organización y administración.................................... 120

apelación de las decisiones de acreditación ................... 287 APR.1 ................................................................................ 12

aplazamiento de evaluación .............................................. 284 áreas funerarias y postmortem ......................................... 172 asalto físico, protección de ................................................. 57 atención al final de la vida ................................................ 108

AOP.1.7 ............................................................................ 76 PFR.2.3 ............................................................................. 60 SQE.11 ........................................................................... 242

Atención de los pacientes (COP) ...................................... 97 alimentación y terapia nutricional.............................. 106 atención al final de la vida ........................................... 108 manejo del dolor ........................................................... 107 pacientes de alto riesgo/atención de alta calidad ... 102

ÍNDICE

307

prestación de atención sanitaria para todos los pacientes ..................................................................... 98

programas de trasplantes que usan órganos de donantes vivos ......................................................... 115

reconocimiento de cambios en la condición del paciente ..................................................................... 103

servicios de resucitación .............................................. 104 servicios de trasplante de órganos/tejidos .............. 109

atención de sedación.......................................................... 122 sedación mínima

ASC.1 ........................................................................ 120 sedación moderada

ASC.3 ........................................................................ 122 QPS.8 ........................................................................ 161

sedación profunda ASC.3 ........................................................................ 122 ASC.3.2 ..................................................................... 123 QPS.8 ........................................................................ 161

atención quirúrgica ............................................................. 127 atención y servicios

Capítulo de ACC ACC.1.......................................................................... 34 ACC.1.1 ...................................................................... 35 ACC.1.2 ...................................................................... 36 ACC.2.......................................................................... 36 ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3.......................................................................... 40 ACC.4.......................................................................... 42 ACC.4.2 ...................................................................... 43 ACC.4.4 ...................................................................... 45 ACC.5.......................................................................... 47 ACC.6.......................................................................... 50

Capítulo de AOP AOP.1 ......................................................................... 70 AOP.1.5 ...................................................................... 75 AOP.1.7 ...................................................................... 76 AOP.4 ......................................................................... 79 AOP.5 ......................................................................... 80 AOP.5.1 ...................................................................... 80 AOP.5.4 ...................................................................... 83 AOP.6 ......................................................................... 88 AOP.6.4 ...................................................................... 91 AOP.6.8 ...................................................................... 94

Capítulo de ASC ASC.1 ........................................................................ 120 ASC.6 ........................................................................ 126 ASC.6.1 ..................................................................... 127 ASC.7.3 ..................................................................... 129 ASC.7.4 ..................................................................... 130

Capítulo de FMS FMS.3 ........................................................................ 212 FMS.4.2 ..................................................................... 213 FMS.6 ........................................................................ 216 FMS.9.1 ..................................................................... 221 FMS.9.2.1 ................................................................. 222

Capítulo de GLD GLD.1 ....................................................................... 184 GLD.1.1.................................................................... 184 GLD.3.1.................................................................... 187 GLD.3.2.................................................................... 188 GLD.3.3.................................................................... 188

GLD.6 ....................................................................... 191 GLD.6.1 .................................................................... 192 GLD.6.2 .................................................................... 192 GLD.8 ....................................................................... 195 GLD.9 ....................................................................... 196 GLD.10 ..................................................................... 197 GLD.11 ..................................................................... 197 GLD.11.1 .................................................................. 198 GLD.11.2 .................................................................. 199 GLD.12.2 .................................................................. 200

Capítulo de HRP HRP.1.1 ..................................................................... 273 HRP.6 ........................................................................ 277

Capítulo de IPSG IPSG.6 ......................................................................... 31

Capítulo de MMU MMU.1 ...................................................................... 134 MMU.2 ...................................................................... 135

Capítulo de MOI MOI.1 ........................................................................ 254 MOI.6 ........................................................................ 257


Capítulo de PCI PCI.1 .......................................................................... 166 PCI.2 .......................................................................... 167 PCI.5 .......................................................................... 169 PCI.10 ....................................................................... 176

Capítulo de PFR PFR.1.1........................................................................ 55 PFR.1.2........................................................................ 56 PFR.1.3........................................................................ 56 PFR.1.5........................................................................ 57 PFR.2.2........................................................................ 59 PFR.3 ........................................................................... 61

Capítulo de SQE SQE.1 ........................................................................ 228 SQE.1.1 ..................................................................... 229 SQE.3 ........................................................................ 230 SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.9.2 ..................................................................... 236 SQE.10 ...................................................................... 240 SQE.11 ...................................................................... 242 SQE.13 ...................................................................... 247 SQE.15 ...................................................................... 249 SQE.16.1 ................................................................... 250

Capítulo PFE PFE.1 ......................................................................... 147

Sección APR APR.3 .......................................................................... 14 APR.7 .......................................................................... 16 APR.10 ........................................................................ 18

atención y servicios contratados ACC.6 ............................................................................... 50 GLD.11........................................................................... 197 HRP.3 ............................................................................. 275 liderazgo del hospital para contratos ........................ 191 MOI.6 ............................................................................. 257

B banco de sangre y/o servicios de transfusiones ............. 88 barreras emocionales y motivaciones, evaluación ........ 148


308

bebés FMS.9.1 .......................................................................... 221 GLD.9 ............................................................................ 196 GLD.11 .......................................................................... 197

Biblioteca de medidas (JCI) APR.1 ................................................................................ 12 APR.7 ................................................................................ 16 GLD.11 .......................................................................... 197 GLD.11.1 ....................................................................... 198

C cadena de suministros, administración .......................... 194 caídas

IPSG.6 .............................................................................. 31 cancelación de la evaluación ............................................ 284 Capacidad y educación del personal (SQE) .................. 227

asignación de privilegios clínicos ............................... 240 determinación de membresía del personal médico 236 monitorización y evaluación continua ...................... 242 otros profesionales ....................................................... 249 personal de enfermería ................................................ 247 planificación .................................................................. 228 reasignación y renovación de privilegios ................. 246

capacitación de competencia AOP.5.9.1 ........................................................................ 86 AOP.5.10.1 ...................................................................... 87

Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (US CDC) IPSG.5 .............................................................................. 30 PCI.3 ............................................................................... 167 SQE.16.1 ........................................................................ 250

certificación (general) Capítulo de AOP

AOP.1 ......................................................................... 70 AOP.3 ......................................................................... 79


capítulo de COP COP.8.1 .................................................................... 110

Capítulo de MMU MMU.4.2 .................................................................. 140 MMU.6 ..................................................................... 144


Capítulo de PCI PCI.1 ......................................................................... 166

Capítulo de SQE SQE.9.2 .................................................................... 236 SQE.12 ..................................................................... 246 SQE.15 ..................................................................... 249

certificación (JCI) ............................................................... 282 JCI Direct Connect ...................................................... 282 Plan de mejora estratégica (SIP) ................................ 288

ciclo trienal de acreditación renovación de la acreditación ..................................... 290

códigos de diagnóstico ...................................................... 256 códigos de los procedimientos ........................................ 256 comunicación

comunicación con la administración y el personal FMS.6 ........................................................................ 216 FMS.9.1 ..................................................................... 221 GLD.3.1 ................................................................... 187 GLD.3.2 ................................................................... 188

GLD.4.1 .................................................................... 189 GLD.8 ....................................................................... 195 GLD.13.1 ................................................................. 202 IPSG.2 ......................................................................... 25 IPSG.6 ......................................................................... 31 MOI.1 ........................................................................ 254 QPS.1 ........................................................................ 155 SQE.11 ...................................................................... 242 SQE.16.1 .................................................................. 250

comunicación con la JCI APR.2 .......................................................................... 13 informe de eventos centinela ................................ 289

comunicación con los pacientes y familias ACC.4.5.1 ................................................................... 46 COP.9.3 .................................................................... 116 PFE.4 ........................................................................ 149 PFR.1.3 ....................................................................... 56 PFR.4 ........................................................................... 61

comunidad Capítulo de ACC

ACC.4.2 ...................................................................... 43 Capítulo de AOP

AOP.1.4 ...................................................................... 74 AOP.5 ......................................................................... 80 AOP.6 ......................................................................... 88

Capítulo de FMS FMS.6 ........................................................................ 216 FMS.11.2 ................................................................... 224

Capítulo de GLD GLD.1 ....................................................................... 184 GLD.3.1 .................................................................... 187


Capítulo de PCI PCI.6.1 ...................................................................... 170

Capítulo de PFR PFR.1 ........................................................................... 54 PFR.2.2 ....................................................................... 59 PFR.6.1 ....................................................................... 65

Capítulo de SQE SQE.9.2 ..................................................................... 236 SQE.11 ...................................................................... 242 SQE.15 ...................................................................... 249 SQE.16.1 .................................................................. 250

Sección APR APR.3 .......................................................................... 14

condición de acreditación apelación de decisiones ............................................... 287 APR.8 ................................................................................ 17 confidencialidad ............................................................ 287 informe de la evaluación ............................................. 286 muestra y uso de la adjudicación ............................... 287 renovación de la acreditación ..................................... 290 tipos de evaluación ....................................................... 282

condición psicosocial y necesidades de los pacientes y las familias AOP.1.7 ............................................................................ 76 atención al final de la vida ........................................... 108 COP.7.1 .......................................................................... 109 COP.8.5 .......................................................................... 112

conferencia de liderazgo (evaluación en el lugar)......... 285 confidencialidad .................................................................. 287

Capítulo de AOP

ÍNDICE

309

AOP.1.6 ...................................................................... 76 Capítulo de GLD

GLD.12.2 ................................................................. 200 GLD.13.1 ................................................................. 202 GLD.19 ..................................................................... 207

Capítulo de HRP HRP.3........................................................................ 275 HRP.6........................................................................ 277 HRP.7........................................................................ 278

Capítulo de MOI MOI.2 ....................................................................... 255 MOI.3 ....................................................................... 256 MOI.8 ....................................................................... 258 MOI.11.1 .................................................................. 262

Capítulo de PFR PFR.1.3 ....................................................................... 56

Capítulo de QPS QPS.4 ........................................................................ 157

confidencialidad, de la información HRP.3 ............................................................................. 275 MOI.2 ............................................................................. 255 PFE.3 .............................................................................. 149

conflictos GLD.12.2 ....................................................................... 200

conflictos de interés APR.10 ............................................................................. 18 GLD.12.2 ....................................................................... 200 HRP.5 ............................................................................. 277

Consejo Internacional de Enfermería ............................ 188 consentimiento general ....................................................... 62 consentimiento informado. Consulte también

Consentimiento general. ............................................... 62 Capítulo de ASC

ASC.3 ........................................................................ 122 ASC.7.1 ..................................................................... 128

capítulo de COP COP.8.5 .................................................................... 112 COP.9 ....................................................................... 115 COP.9.1 .................................................................... 115

Capítulo de GLD GLD.18 ..................................................................... 207

Capítulo de HRP HRP.7........................................................................ 278

Capítulo de MOI MOI.9.1 .................................................................... 260

Capítulo de PFR PFR.2.1 ....................................................................... 58 PFR.5 .......................................................................... 62 PFR.5.1 ....................................................................... 62 PFR.5.2 ....................................................................... 63 PFR.5.4 ....................................................................... 64

Capítulo PFE PFE.2 ........................................................................ 148

consideración religiosa y espiritual Capítulo de ACC

ACC.2.2.1 ................................................................... 37 Capítulo de AOP

AOP.1.3 ...................................................................... 73 AOP.1.7 ...................................................................... 76

capítulo de COP atención al final de la vida ..................................... 108 COP.4 ....................................................................... 106

COP.6 ........................................................................ 107 COP.7 ........................................................................ 108 COP.7.1 .................................................................... 109

Capítulo de PFR PFR.1.2........................................................................ 56 PFR.2.2........................................................................ 59 PFR.2.3........................................................................ 60 PFR.6.1........................................................................ 65

Capítulo de SQE SQE.6.1 ..................................................................... 232

consideraciones culturales Capítulo de AOP

AOP.1.1 ...................................................................... 71 AOP.1.3.1 ................................................................... 73 AOP.1.6 ...................................................................... 76

capítulo de COP atención al final de la vida ..................................... 108 COP.4 ........................................................................ 106 COP.6 ........................................................................ 107 COP.7 ........................................................................ 108 COP.7.1 .................................................................... 109 COP.9 ........................................................................ 115

Capítulo de GLD GLD.12.2 .................................................................. 200

Capítulo de PFR PFR.1 ........................................................................... 54 PFR.1.1........................................................................ 55 PFR.1.2........................................................................ 56 PFR.2.2........................................................................ 59 PFR.2.3........................................................................ 60 PFR.6.1........................................................................ 65


consideraciones del idioma ACC.4.3.1 ......................................................................... 44 APR.10 .............................................................................. 18 COP.9.1 .......................................................................... 115 equipo de evaluación .................................................... 284 PFE.2.1 ........................................................................... 148 PFR.1.1 ............................................................................. 55 PFR.4 ................................................................................ 61 PFR.5.1 ............................................................................. 62

construcción APR.3 ................................................................................ 14 FMS.1 .............................................................................. 211 FMS.4.2 ........................................................................... 213 FMS.7.1 ........................................................................... 217 PCI.7.5 ............................................................................ 174 PCI.8.1 ............................................................................ 175 tipos de evaluación ....................................................... 282

contenciones COP.3 ............................................................................. 102 IPSG.6 .............................................................................. 31

continuidad de atención ...................................................... 40 contrato de evaluación

proceso ........................................................................... 282 proceso de evaluación .................................................. 285 programa de pagos ....................................................... 285 programación ................................................................. 281

contratos............................................................................... 191 controles técnicos ............................................................... 174 costo de las evaluaciones .................................................. 285


310

costos de viaje (para JCI) costos de viaje ............................................................... 285 programación de la evaluación .................................. 284

creencias y valores COP.6 ............................................................................. 107 PFR.1.2 ............................................................................. 56

cumplimiento AOP.5.3 ............................................................................ 82 APR.1 ................................................................................ 12 APR.4 ................................................................................ 14 APR.5 ................................................................................ 15 APR.7 ................................................................................ 16 GLD.5 ............................................................................ 190 otras referencias de cumplimiento de la JCI

¿cómo debo usar este manual de estándares? ....... 2 ¿cómo están organizados los estándares? .............. 1 base del proceso de acreditación ......................... 281 cuando hay leyes locales y nacionales ..................... 2 elegibilidad para la acreditación ............................... 7 informe de eventos centinela................................ 289 informe de la evaluación ....................................... 286 JCI Direct Connect ................................................ 282 Plan de mejora estratégica (SIP) .......................... 288 proceso de evaluación ............................................ 285 programa de pagos ................................................. 285 resumen del capítulo .............................................. 182

cumplimiento de otros planes y requisitos AOP.5.3 ............................................................................ 82 AOP.6.3 ............................................................................ 91 GLD.2 ............................................................................ 186 GLD.15 .......................................................................... 205 HRP.1.1 .......................................................................... 273 HRP.5 ............................................................................. 277 MOI.2 ............................................................................. 255 MPE.4 ............................................................................. 269 MPE.6 ............................................................................. 270

D decisión de acreditación .................................................... 286 Denegación de la acreditación (decisión)

cuando la acreditación está en riesgo ....................... 288 proceso de evaluación ................................................. 285

departamento de emergencias Capítulo de ACC

ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.4.5.1 ................................................................... 46 ACC.6 ......................................................................... 50



Capítulo de IPSG IPSG.1 ........................................................................ 24 IPSG.2 ........................................................................ 25


Capítulo de MOI MOI.6 ....................................................................... 257 MOI.9.1 .................................................................... 260


Capítulo de SQE SQE.10 ...................................................................... 240 SQE.13 ...................................................................... 247

Derechos de los pacientes y las familias (PFR) .............. 53 consentimiento general .................................................. 62 consentimiento informado ........................................... 62 donación de órganos ...................................................... 65

descripciones del trabajo capítulo de COP

COP.8.1 .................................................................... 110 Capítulo de GLD

GLD.11.1 ................................................................. 198 Capítulo de PCI

PCI.1.......................................................................... 166 Capítulo de SQE

SQE.1.1 ..................................................................... 229 SQE.3 ........................................................................ 230 SQE.4 ........................................................................ 231 SQE.5 ........................................................................ 232 SQE.10 ...................................................................... 240 SQE.14.1 .................................................................. 248 SQE.16.1 .................................................................. 250

MOI.8 ............................................................................. 258 desinfección de la cocina

PCI.7.4 ............................................................................ 173 PCI.7.5 ............................................................................ 174

diálisis y pacientes de diálisis APR.3 ................................................................................ 14 COP.3 ............................................................................. 102 SQE.9.2 .......................................................................... 236 SQE.10 ........................................................................... 240 tipos de evaluación ....................................................... 282

dirección de los departamentos y servicios del hospital GLD.9 ............................................................................. 196 GLD.10 .......................................................................... 197 GLD.11 .......................................................................... 197 GLD.11.1 ....................................................................... 198 GLD.11.2 ....................................................................... 199

dispositivo de uso único ................................................... 172 dolor

educación del dolor (para los pacientes y las familias) ACC.4.1 ...................................................................... 43 PFR.4 ........................................................................... 61

evaluación del dolor AOP.1.1 ...................................................................... 71 AOP.1.5 ...................................................................... 75 AOP.1.6 ...................................................................... 76 AOP.2 ......................................................................... 78

manejo del dolor ........................................................... 107 ACC.4.1 ...................................................................... 43 COP.6........................................................................ 107 COP.7.1 .................................................................... 109 PFR.2.3 ....................................................................... 60

donación de órganos............................................................ 65 Capítulo de ACC

ACC.2.3.1 ................................................................... 38 capítulo de COP

COP.7........................................................................ 108 COP.8........................................................................ 110 COP.8.1 .................................................................... 110 COP.8.2 .................................................................... 111 COP.8.3 .................................................................... 111 COP.8.4 .................................................................... 112

ÍNDICE

311

COP.8.5 .................................................................... 112 COP.8.6 .................................................................... 113 COP.8.7 .................................................................... 114 COP.9 ....................................................................... 115 COP.9.1 .................................................................... 115 COP.9.2 .................................................................... 116


E E-App (herramienta de solicitud electrónica)

alcance de la evaluación............................................... 285 elegibilidad para la acreditación ..................................... 7 JCI Direct Connect ...................................................... 282 planificación de la agenda de evaluaciones .............. 284 proceso ........................................................................... 282 programación ................................................................ 281 renovación de la acreditación ..................................... 290 Sección APR

APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 14

tipos de evaluación ....................................................... 282 educación de las familias

ACC.4.1 ............................................................................ 43 Educación de los pacientes y las familias (PFE) .... 147

PFE.4 ........................................................................ 149 educación de los pacientes

ACC.4.3.1 ......................................................................... 44 Educación de los pacientes y las familias (PFE) .... 147

PFE.2 ........................................................................ 148 PFE.4 ........................................................................ 149

Educación de los pacientes y las familias (PFE) .......... 147 educación de profesionales médicos .............................. 204 Educación de Profesionales Médicos (MPE) ............... 267 educación del personal

capítulo de COP COP.8 ....................................................................... 110

Capítulo de GLD GLD.4.1.................................................................... 189

Capítulo de PCI PCI.7 ......................................................................... 171 PCI.11 ....................................................................... 177

Capítulo de QPS QPS.10 ...................................................................... 162

Capítulo de SQE SQE.1 ........................................................................ 228 SQE.1.1..................................................................... 229 SQE.5 ........................................................................ 232 SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.9.2..................................................................... 236 SQE.10...................................................................... 240 SQE.11...................................................................... 242 SQE.12...................................................................... 246 SQE.13...................................................................... 247 SQE.14.1 .................................................................. 248 SQE.15...................................................................... 249 SQE.16.1 .................................................................. 250

electrolitos concentrados MMU.3 ........................................................................... 137

elegibilidad para la acreditación ........................................... 7 operación completa (del hospital) ................................. 7

sede principal (centro médico académico) ................... 7 elementos medibles (ME) ..................................................... 3 En riesgo de denegación de la acreditación

APR.1 ................................................................................ 12 APR.2 ................................................................................ 13 APR.3 ................................................................................ 14 APR.7 ................................................................................ 16 APR.8 ................................................................................ 17 APR.9 ................................................................................ 17 APR.12 .............................................................................. 19

encuesta, en el lugar aplazamiento de evaluación ........................................ 284 cancelación de la evaluación ....................................... 284 conferencia de liderazgo (evaluación en el lugar) ... 285 costo de las evaluaciones ............................................. 285 evaluación de ampliación

base del proceso de acreditación .......................... 281 tipos de evaluación ................................................. 282

evaluación focalizada apelación de las decisiones de acreditación........ 287 APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 14 APR.5 .......................................................................... 15 APR.7 .......................................................................... 16 APR.8 .......................................................................... 17 APR.9 .......................................................................... 17 APR.10 ........................................................................ 18 APR.12 ........................................................................ 19 tipos de evaluación ................................................. 282

informe de los requisitos entre las evaluaciones ..... 288 Informe oficial de hallazgos de evaluación

apelación de las decisiones de acreditación........ 287 confidencialidad ...................................................... 287 Plan de mejora estratégica (SIP)........................... 288 programa de pagos .................................................. 285

realizado en inglés ......................................................... 284 tarifas (evaluación)

apelación de las decisiones de acreditación........ 287 cancelación de la evaluación ................................. 284 costos de viaje .......................................................... 285 programa de pagos .................................................. 285

energía eléctrica FMS.2 .............................................................................. 211 FMS.9.1 ........................................................................... 221 FMS.9.2.1 ....................................................................... 222

enfermedades infecciosas y transmisibles Capítulo de ACC

ACC.4.5.1 ................................................................... 46 ACC.6 .......................................................................... 50

Capítulo de AOP AOP.1.6 ...................................................................... 76

Capítulo de COP COP.3 ........................................................................ 102 COP.8.5 .................................................................... 112 COP.8.6 .................................................................... 113 COP.9.2 .................................................................... 116 COP.9.3 .................................................................... 116

Capítulo de PCI PCI.3 .......................................................................... 167 PCI.5 .......................................................................... 169 PCI.8.1 ...................................................................... 175


312

Capítulo de QPS QPS.2 ........................................................................ 156 QPS.8 ........................................................................ 161

ensayos clínicos GLD.16 .......................................................................... 205 GLD.17 .......................................................................... 206 GLD.18 .......................................................................... 207 HRP.6 ............................................................................. 277

entidades no hospitalarias ................................................. 211 envío de datos, información

APR.1 ................................................................................ 12 APR.2 ................................................................................ 13 APR.7 ................................................................................ 16

epidemias FMS.6.............................................................................. 216 FMS.11.2 ........................................................................ 224

errores médicos y eventos adversos Capítulo de ASC

ASC.7.4 ..................................................................... 130 Capítulo de GLD

GLD.1.2 ................................................................... 185 GLD.4.1 ................................................................... 189 GLD.15..................................................................... 205

Capítulo de HRP HRP.1.1 .................................................................... 273 HRP.6 ....................................................................... 277

Capítulo de IPSG IPSG.2 ........................................................................ 25

Capítulo de MMU MMU.2.1 .................................................................. 136 MMU.7 ..................................................................... 145

Capítulo de MOI MOI.4 ....................................................................... 256

Capítulo de QPS QPS.1 ........................................................................ 155 QPS.2 ........................................................................ 156 QPS.7 ........................................................................ 160 QPS.8 ........................................................................ 161 QPS.9 ........................................................................ 162 QPS.10 ...................................................................... 162 QPS.11 ...................................................................... 163

Capítulo de SQE SQE.7 ........................................................................ 233

estándares cumplimiento con

APR.4 .......................................................................... 14 base del proceso de acreditación ......................... 281 elegibilidad para la acreditación ............................... 7 proceso de evaluación ............................................ 285 propósito de una evaluación ................................. 283

desarrollo de ¿cómo se desarrollaron estos estándares? .............. 1 ¿cuáles son las novedades en esta edición? ............ 4

descrito ............................................................................... 3 elementos medibles (ME) ............................................... 3 organización de ................................................................. 1

estándares de HRP y MPE ....................................... 2 estatutos

GLD.1 ............................................................................ 184 GLD.8 ............................................................................ 195

estudiantes y alumnos Educación de Profesionales Médicos (MPE) ......... 267 elegibilidad para la acreditación ..................................... 7

MOI.2 ............................................................................. 255 MOI.11.1 ........................................................................ 262 PCI.1 ............................................................................... 166 PFR.5 ................................................................................ 62 SQE.7.............................................................................. 233

ética COP.9 ............................................................................. 115 COP.9.2 .......................................................................... 116 ética clínica y de la organización ................................ 200 GLD.12.2 ....................................................................... 200 HRP.3 ............................................................................. 275 Líderes de departamento/servicio ............................ 183 SQE.11 ........................................................................... 242

ética clínica y de la organización ...................................... 200 evacuación de instalaciones .............................................. 217 evaluación

ACC.1 ............................................................................... 34 ACC.1.1 ............................................................................ 35

evaluación de ampliación base del proceso de acreditación ............................... 281 tipos de evaluación ....................................................... 282

evaluación de la audición .................................................... 74 Evaluación de los pacientes (AOP) .................................. 67

banco de sangre y/o servicios de transfusiones ....... 88 servicios de laboratorio ................................................. 80

alcance de la evaluación ......................................... 285 servicios de radiología y diagnóstico por imágenes . 88

evaluación dental Anestesia y atención quirúrgica (ASC) ..................... 119 AOP.1.4 ............................................................................ 74 elegibilidad para la acreditación ..................................... 7 SQE.9.2 .......................................................................... 236

evaluación económica.......................................................... 71 evaluación focalizada

apelación de las decisiones de acreditación ............. 287 Sección APR

APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 14 APR.5 .......................................................................... 15 APR.7 .......................................................................... 16 APR.8 .......................................................................... 17 APR.9 .......................................................................... 17 APR.10 ........................................................................ 18 APR.12 ........................................................................ 19

tipos de evaluación ....................................................... 282 evaluación funcional ............................................................ 74 evaluación médica

AOP.1.2.1 ......................................................................... 72 AOP.1.3.1 ......................................................................... 73 AOP.1.3 ............................................................................ 73

evaluación psicológica ......................................................... 71 evaluación social

ACC.2.2.1 ......................................................................... 37 AOP.1 ............................................................................... 70 AOP.1.1 ............................................................................ 71 AOP.1.7 ............................................................................ 76 PFR.2.3 ............................................................................. 60

evaluaciones de enfermería AOP.1.2.1 ......................................................................... 72 AOP.1.4 ............................................................................ 74 AOP.3 ............................................................................... 79

evaluaciones iniciales

ÍNDICE

313

Capítulo de AOP AOP.1.1 ...................................................................... 71 AOP.1.2.1 ................................................................... 72 AOP.1.3 ...................................................................... 73 AOP.1.5 ...................................................................... 75 AOP.1.6 ...................................................................... 76 AOP.1.8 ...................................................................... 77

capítulo de COP COP.2.1 ...................................................................... 99 COP.5 ....................................................................... 106 COP.6 ....................................................................... 107

eventos centinela Capítulo de GLD

GLD.1.2.................................................................... 185 GLD.4.1.................................................................... 189


Capítulo de QPS administración de las actividades de calidad y

seguridad de los pacientes ............................... 154 QPS.7 ........................................................................ 160 QPS.11 ...................................................................... 163

informe de eventos centinela ..................................... 289 expediente clínico del paciente (expediente del paciente)

.......................................................................................... 260 Capítulo de ACC

ACC.1.2 ...................................................................... 36 ACC.3.1 ...................................................................... 41 ACC.4.3.2 ................................................................... 45

Capítulo de AOP AOP.1.2.1 ................................................................... 72 AOP.1.3.1 ................................................................... 73 AOP.1.7 ...................................................................... 76 AOP.2 ......................................................................... 78 AOP-5.8...................................................................... 85

Capítulo de ASC ASC.4 ........................................................................ 125 ASC.5 ........................................................................ 125 ASC.6.1 ..................................................................... 127 ASC.7 ........................................................................ 127

Capítulo de COP COP.2 ......................................................................... 99 COP.2.2 .................................................................... 101 COP.5 ....................................................................... 106




Capítulo de MOI MOI.2 ....................................................................... 255 MOI.10 ..................................................................... 261 MOI.11.1 .................................................................. 262 MOI.13 ..................................................................... 263

Capítulo de PFR PFR.5 .......................................................................... 62


cuando hay leyes locales y nacionales ........................... 2 expedientes del personal

ACC.3.1 ............................................................................ 41

SQE.5 .............................................................................. 232

F factores de riesgo de los sobrevivientes ........................... 76 facturación (de JCI) ............................................................ 285 facturación de los servicios ............................................... 183 falsificación de información (proporcionada a JCI) ...... 13 farmacia

Capítulo de GLD GLD.9 ....................................................................... 196 Líderes de departamento/servicio ....................... 183

Capítulo de MMU MMU.1 ...................................................................... 134 MMU.2 ...................................................................... 135 MMU.3 ...................................................................... 137 MMU.3.2 ................................................................... 138 MMU.4 ...................................................................... 139 MMU.4.1 ................................................................... 139 MMU.5 ...................................................................... 141 MMU.5.1 ................................................................... 142 MMU.5.2 ................................................................... 143 MMU.7.1 ................................................................... 146

Capítulo de PCI PCI.2 .......................................................................... 167


electrolitos concentrados MMU.3 ...................................................................... 137

fecha de vigencia (de los estándares) .................................. 5 filtrado para admisión al hospital ...................................... 34 flujo de pacientes

ACC.2.2.1 ......................................................................... 37 GLD.5 ............................................................................. 190

fumar y política de fumar AOP.5.3.1 ......................................................................... 82 FMS.7.2 ........................................................................... 219 GLD.12.2 ....................................................................... 200

G gas médico

FMS.7.1 ........................................................................... 217 FMS.9.1 ........................................................................... 221

gestión de la información COP.8 ............................................................................. 110 Gestión de la información (MOI) ............................. 253 PCI.4 ............................................................................... 168 QPS.4.1 ........................................................................... 157

Gestión de la información (MOI) ................................... 253 administración e implantación de documentos ...... 259 expediente clínico del paciente................................... 260 gestión de la información ............................................ 254

grupos de pacientes en riesgo ASC.3.2 ........................................................................... 123 COP.3 ............................................................................. 102 PFR.1.5 ............................................................................. 57

guantes .................................................................................. 176 guías, rutas, protocolos de práctica clínica

COP.9.3 .......................................................................... 116 GLD.11.2 ....................................................................... 199

H higiene de las manos


314

IPSG.5 .............................................................................. 30 PCI.4 ............................................................................... 168 PCI.5 ............................................................................... 169 PCI.9 ............................................................................... 176

historial de salud y físico (H & P) AOP.1 ............................................................................... 70 AOP.1.1 ............................................................................ 71 AOP.1.2.1 ........................................................................ 72 COP.8.7 .......................................................................... 114

hospital del centro médico académico elegibilidad para la acreditación ..................................... 7 estándares para .............................................................. 265

I identificación

de los pacientes COP.3 ....................................................................... 102 IPSG.1 ........................................................................ 24

del personal FMS.4.2 ..................................................................... 213

incidente de seguridad sin daño administración de las actividades de calidad y

seguridad de los pacientes ..................................... 154 IPSG.3 .............................................................................. 27 MMU.7.1 ........................................................................ 146 QPS.9 .............................................................................. 162

infección de las vías aéreas PCI.8.1 ............................................................................ 175

infecciones relacionadas con la atención médica PCI.6.1 ............................................................................ 170 PCI.10 ............................................................................. 176

infecciones resistentes a varios medicamentos ............ 170 informe de los requisitos entre las evaluaciones .......... 288 Informe oficial de hallazgos de evaluación

apelación de las decisiones de acreditación ............. 287 confidencialidad ............................................................ 287 Plan de mejora estratégica (SIP) ................................ 288 programa de pagos ....................................................... 285

inmunizaciones y vacunas SQE.16.1 ........................................................................ 250

inspectores general

cálculo de los costos (de evaluaciones) .............. 285 costos de viaje ......................................................... 285 cuando la acreditación está en riesgo .................. 288 equipo de evaluación .............................................. 284 informe de eventos centinela................................ 289 planificación de la agenda de evaluaciones ........ 284 proceso de evaluación ............................................ 285 programa de pagos ................................................. 285 revisión de los hallazgos de evaluación .............. 286

Sección APR APR.2 .......................................................................... 13 APR.4 .......................................................................... 14 APR.6 .......................................................................... 15 APR.11 ........................................................................ 18

intenciones (declaraciones de intención) ........................... 3 Investigación con Sujetos Humanos (HRP) ................. 273 investigación, estudios y ensayos clínicos

Capítulo de GLD GLD.15..................................................................... 205 GLD.16..................................................................... 205 GLD.17..................................................................... 206

GLD.18 ..................................................................... 207 GLD.19 ..................................................................... 207

Capítulo de HRP HRP.1.1 .................................................................... 273 HRP.2 ........................................................................ 274 HRP.3 ........................................................................ 275 HRP.5 ........................................................................ 277 HRP.6 ........................................................................ 277

elegibilidad para la acreditación ..................................... 7

J Joint Commission International (JCI)

Capítulo de GLD GLD.11 ..................................................................... 197 GLD.11.1 ................................................................. 198


general alcance de la evaluación ......................................... 285 contacto con JCI ......................................................... 1 elegibilidad para la acreditación................................ 7 grupo de evaluación de estándares ........................ vii resumen de las políticas clave de acreditación .. 281 solicitud de acreditación de la JCI ....................... 281

Sección APR APR.1 .......................................................................... 12 APR.7 .......................................................................... 16

L leyes y reglamentos

Capítulo de ACC ACC.4.5.1 ................................................................... 46 ACC.6 .......................................................................... 50

Capítulo de AOP AOP.1 ......................................................................... 70 AOP.1.6 ...................................................................... 76 AOP.3 ......................................................................... 79 AOP.5 ......................................................................... 80 AOP.5.1 ...................................................................... 80 AOP.5.3 ...................................................................... 82 AOP.5.3.1 ................................................................... 82 AOP.5.9.1 ................................................................... 86 AOP.5.11 .................................................................... 88 AOP.6 ......................................................................... 88 AOP.6.1 ...................................................................... 89

Capítulo de ASC ASC.1 ........................................................................ 120 ASC.2 ........................................................................ 121

capítulo de COP COP.1.......................................................................... 98 COP.8.5 .................................................................... 112 COP.9.2 .................................................................... 116

Capítulo de FMS FMS.1 ........................................................................ 211 FMS.4.2 ..................................................................... 213 FMS.8.1 ..................................................................... 220 FMS.9.2.1 .................................................................. 222 FMS.9.3 ..................................................................... 223


Capítulo de HRP HRP.4 ........................................................................ 276

Capítulo de IPSG

ÍNDICE

315

IPSG.2......................................................................... 25 Capítulo de MMU

MMU.1...................................................................... 134 MMU.2...................................................................... 135 MMU.3...................................................................... 137

Capítulo de MOI MOI.2 ....................................................................... 255 MOI.3 ....................................................................... 256 MOI.9 ....................................................................... 259 MOI.13 ..................................................................... 263


Capítulo de PCI PCI.3 ......................................................................... 167 PCI.7.1.1 ................................................................... 172 PCI.7.3 ...................................................................... 173

Capítulo de PFR PFR.1 .......................................................................... 54 PFR.1.3 ....................................................................... 56 PFR.1.5 ....................................................................... 57 PFR.5.1 ....................................................................... 62 PFR.6.1 ....................................................................... 65

Capítulo de SQE SQE.1 ........................................................................ 228 SQE.6.1..................................................................... 232 SQE.9.2..................................................................... 236 SQE.13...................................................................... 247 SQE.14.1 .................................................................. 248 SQE.15...................................................................... 249 SQE.16.1 .................................................................. 250

cuando hay leyes locales y nacionales ........................... 2 cuando la acreditación está en riesgo........................ 288 Sección APR

APR.3 .......................................................................... 14 tipos de evaluación ....................................................... 282

liderazgo Capítulo de AOP

AOP.5.10 .................................................................... 87 AOP.6.8 ...................................................................... 94


capítulo de COP COP.3 ....................................................................... 102 COP.8 ....................................................................... 110

Capítulo de FMS FMS.1 ........................................................................ 211 FMS.3 ........................................................................ 212 FMS.4.2 ..................................................................... 213 FMS.10 ...................................................................... 224

Capítulo de GLD GLD.1.1.................................................................... 184 GLD.2 ....................................................................... 186 GLD.3 ....................................................................... 186 GLD.3.1.................................................................... 187 GLD.3.2.................................................................... 188 GLD.3.3.................................................................... 188 GLD.4.1.................................................................... 189 GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.6 ....................................................................... 191 GLD.6.1.................................................................... 192 GLD.6.2.................................................................... 192 GLD.7 ....................................................................... 193

GLD.7.1 .................................................................... 194 GLD.9 ....................................................................... 196 GLD.11 ..................................................................... 197 GLD.12.2 .................................................................. 200 GLD.13.1 .................................................................. 202 GLD.14 ..................................................................... 204 GLD.15 ..................................................................... 205

Capítulo de HRP HRP.1.1 ..................................................................... 273 HRP.2 ........................................................................ 274 HRP.3 ........................................................................ 275 HRP.4 ........................................................................ 276

Capítulo de MPE MPE.1 ....................................................................... 267 MPE.2 ....................................................................... 268

Capítulo de PCI PCI.4 .......................................................................... 168 PCI.10 ....................................................................... 176

Capítulo de PFR PFR.1 ........................................................................... 54

Capítulo de QPS QPS.1 ........................................................................ 155 QPS.2 ........................................................................ 156 QPS.4 ........................................................................ 157 QPS.5 ........................................................................ 158 QPS.6 ........................................................................ 159 QPS.7 ........................................................................ 160 QPS.10 ...................................................................... 162

Capítulo de SQE SQE.2 ........................................................................ 230 SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.11 ...................................................................... 242

definición de liderazgo ................................................. 182 proceso de evaluación .................................................. 285 Sección APR

APR.1 .......................................................................... 12 APR.7 .......................................................................... 16

liderazgo del hospital para la calidad y seguridad de los pacientes ......................................................................... 189

líderes Capítulo de ACC

ACC.3 .......................................................................... 40 Capítulo de AOP

AOP.5.1 ...................................................................... 80 Capítulo de COP

COP.1 .......................................................................... 98 COP.2 .......................................................................... 99

Capítulo de GLD GLD.3.1 .................................................................... 187 GLD.4.1 .................................................................... 189 GLD.6 ....................................................................... 191 GLD.6.1 .................................................................... 192 GLD.6.2 .................................................................... 192 GLD.8 ....................................................................... 195 GLD.9 ....................................................................... 196 GLD.10 ..................................................................... 197 GLD.11 ..................................................................... 197 GLD.11.1 .................................................................. 198 GLD.11.2 .................................................................. 199 GLD.15 ..................................................................... 205 GLD.17 ..................................................................... 206

Capítulo de HRP


316

HRP.1.1 .................................................................... 273 Capítulo de MOI

MOI.1 ....................................................................... 254 MOI.8 ....................................................................... 258

Capítulo de PFR PFR.1 .......................................................................... 54 PFR.1.1 ....................................................................... 55

Capítulo de QPS QPS.1 ........................................................................ 155 QPS.11 ...................................................................... 163

Capítulo de SQE SQE.1 ........................................................................ 228 SQE.2 ........................................................................ 230 SQE.6.1 .................................................................... 232 SQE.10 ..................................................................... 240

definición de líderes ............................................ 182, 183 informe de la evaluación ............................................. 286

literatura, científica y administración .............................. 156 COP.3 ............................................................................. 102 GLD.13.1 ....................................................................... 202 IPSG.6 .............................................................................. 31 PFR.2.3 ............................................................................. 60 QPS.3 .............................................................................. 156 QPS.4.1 ........................................................................... 157 SQE.11 ........................................................................... 242

M Manejo y uso de medicamentos (MMU) ....................... 133

administración ............................................................... 144 almacenamiento ............................................................ 137 monitorización .............................................................. 145 órdenes y transcripción ............................................... 139 organización y administración ................................... 134 preparación y dispensación ........................................ 141 selección y adquisición ................................................ 135

materiales y desechos infecciosos FMS.5.1 .......................................................................... 215 PCI.7.2 ............................................................................ 172

materiales y desechos peligrosos ..................................... 215 medicamentos

Capítulo de ACC ACC.3.2 ...................................................................... 41 ACC.4.1 ...................................................................... 43 ACC.4.3 ...................................................................... 44 ACC.4.4 ...................................................................... 45 ACC.6 ......................................................................... 50

Capítulo de AOP AOP.2 ......................................................................... 78

Capítulo de ASC ASC.3.2 ..................................................................... 123 ASC.5 ........................................................................ 125

capítulo de COP COP.2.2 .................................................................... 101 COP.3 ....................................................................... 102 COP.4 ....................................................................... 106 COP.8.5 .................................................................... 112


Capítulo de HRP HRP.6 ....................................................................... 277

Capítulo de IPSG IPSG.1 ........................................................................ 24 IPSG.3 ........................................................................ 27

IPSG.6 ......................................................................... 31 Capítulo de MOI

MOI.4 ........................................................................ 256 MOI.6 ........................................................................ 257


Capítulo PFE PFE.2 ........................................................................ 148

errores de medicación e incidentes de seguridad sin daño MMU.7 ...................................................................... 145 MMU.7.1 .................................................................. 146

medicamentos obsoletos MMU.3 ...................................................................... 137

medicamentos proporcionados por el paciente...... 145 pérdida o robo de medicamentos

MMU.3 ...................................................................... 137 MMU.3.2 .................................................................. 138

preparación y dispensación de medicamentos MMU.1 ...................................................................... 134 MMU.5 ...................................................................... 141 MMU.5.1 .................................................................. 142 MMU.5.2 .................................................................. 143

sedación mínima ASC.1 ........................................................................ 120

servicios de resucitación .............................................. 104 medicamentos de alerta máxima y alto riesgo

COP.3 ............................................................................. 102 IPSG.6 .............................................................................. 31 MMU.3 ........................................................................... 137 propósito de una evaluación....................................... 283

medicamentos de emergencia MMU.3.2 ........................................................................ 138 MMU.5.1 ........................................................................ 142

medicamentos de muestra MMU.3.1 ........................................................................ 137 MMU.6.2 ........................................................................ 145

medicamentos radioactivos MMU.3 ........................................................................... 137

medicamentos y suministros recogidos AOP.5.5 ............................................................................ 84 AOP.6.5 ............................................................................ 92 ASC.7.4 ........................................................................... 130 FMS.8.1 .......................................................................... 220 MMU.3.1 ........................................................................ 137

medicamentos y suministros vencidos MMU.3.2 ........................................................................ 138 MMU.3.3 ........................................................................ 138 PCI.7.1.1 ......................................................................... 172

medición Capítulo de AOP

AOP.1.5 ...................................................................... 75 AOP.5.3 ...................................................................... 82 AOP.5.3.1 ................................................................... 82 AOP.5.4 ...................................................................... 83 AOP.5.11 .................................................................... 88 AOP.6.3 ...................................................................... 91 AOP.6.4 ...................................................................... 91

Capítulo de ASC ASC.3.1 ..................................................................... 122 ASC.3.2 ..................................................................... 123

Capítulo de GLD GLD.4.1 .................................................................... 189

ÍNDICE

317

GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.6.1.................................................................... 192 GLD.7.1.................................................................... 194 GLD.11 ..................................................................... 197 GLD.11.1 ................................................................. 198 GLD.12.2 ................................................................. 200 GLD.13.1 ................................................................. 202

Capítulo de IPSG IPSG.6......................................................................... 31

Capítulo de MMU MMU.4...................................................................... 139 MMU.5...................................................................... 141

Capítulo de MOI MOI.8 ....................................................................... 258

Capítulo de PCI PCI.6.1 ...................................................................... 170 PCI.7.4 ...................................................................... 173 PCI.10 ....................................................................... 176 PCI.11 ....................................................................... 177


Capítulo de QPS QPS.1 ........................................................................ 155 QPS.2 ........................................................................ 156 QPS.4 ........................................................................ 157 QPS.4.1 ..................................................................... 157 QPS.6 ........................................................................ 159 QPS.10 ...................................................................... 162 QPS.11 ...................................................................... 163

Capítulo de SQE SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.11...................................................................... 242 SQE.14.1 .................................................................. 248

Sección APR APR.1 .......................................................................... 12 APR.3 .......................................................................... 14 APR.7 .......................................................................... 16

tipos de evaluación ....................................................... 282 medición de la calidad

Biblioteca de medidas (JCI) APR.1 .......................................................................... 12 APR.7 .......................................................................... 16 GLD.11 ..................................................................... 197 GLD.11.1 ................................................................. 198


Capítulo de GLD GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.6 ....................................................................... 191 GLD.11 ..................................................................... 197 GLD.11.1 ................................................................. 198

Capítulo de SQE SQE.14.1 .................................................................. 248

médicos Capítulo de ACC

ACC.3.......................................................................... 40 ACC.3.1 ...................................................................... 41


capítulo de COP COP.2.1 ...................................................................... 99

COP.5 ........................................................................ 106 COP.8.3 .................................................................... 111

Capítulo de GLD GLD.6.2 .................................................................... 192 GLD.8 ....................................................................... 195 GLD.11.1 .................................................................. 198

Capítulo de MMU MMU.4 ...................................................................... 139 MMU.7 ...................................................................... 145

Capítulo de PCI PCI.2 .......................................................................... 167 PCI.11 ....................................................................... 177

Capítulo de PFR PFR.5.2........................................................................ 63 PFR.5.3........................................................................ 64

Capítulo de SQE SQE.9.2 ..................................................................... 236 SQE.15 ...................................................................... 249

Mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes (QPS) ............................................................................... 153 administración de las actividades de calidad y

seguridad de los pacientes ..................................... 154 análisis y validación de los datos de medidas .......... 157 obtención y sostenimiento de la mejora ................... 162 selección de medidas y recolección de datos .......... 156

metodología de trazadores ................................................ 285 misión, de la organización

Capítulo de ACC ACC.1 .......................................................................... 34

Capítulo de AOP AOP.5 ......................................................................... 80 AOP.6 ......................................................................... 88

Capítulo de FMS FMS.9.2.1 .................................................................. 222

Capítulo de GLD GLD.1.1 .................................................................... 184 GLD.1.2 .................................................................... 185 GLD.2 ....................................................................... 186 GLD.3 ....................................................................... 186 GLD.3.1 .................................................................... 187 GLD.3.2 .................................................................... 188 GLD.8 ....................................................................... 195 GLD.9 ....................................................................... 196 GLD.11.2 .................................................................. 199 GLD.12.2 .................................................................. 200 liderazgo del hospital .............................................. 182

Capítulo de MMU MMU.2 ...................................................................... 135

Capítulo de MOI MOI.1 ........................................................................ 254



Capítulo de SQE SQE.1 ........................................................................ 228 SQE.7 ........................................................................ 233 SQE.9.2 ..................................................................... 236 SQE.13 ...................................................................... 247

Capítulo PFE PFE.1 ......................................................................... 147


318

N necesidades emocionales del paciente

AOP.1 ............................................................................... 70 AOP.1.6 ............................................................................ 76 COP.7 ............................................................................. 108 COP.7.1 .......................................................................... 109 PFR.2.3 ............................................................................. 60

niños y bebés AOP.1.6 ............................................................................ 76 COP.3 ............................................................................. 102 HRP.6 ............................................................................. 277 informe de eventos centinela ..................................... 289 MMU.4.1 ........................................................................ 139 PFR.1.5 ............................................................................. 57 QPS.7 .............................................................................. 160

nivel de alfabetización y educación, evaluación de ...... 148

O Objetivos internacionales para la seguridad del paciente

(IPSG) ............................................................................... 23 ¿cómo debo usar este manual de estándares? ............. 2 GLD.4.1 ......................................................................... 189 GLD.5 ............................................................................ 190 MPE.6 ............................................................................. 270

observación, retención de pacientes para ........................ 36 obstáculos para atención al paciente

PFR.1.1 ............................................................................. 55 PFR.2.1 ............................................................................. 58

operación completa (del hospital) ....................................... 7 órdenes verbales

COP.2.2 .......................................................................... 101 MMU.4.1 ........................................................................ 139

órdenes y recetas médicas capítulo de COP

COP.2.2 .................................................................... 101 COP.4 ....................................................................... 106

Capítulo de MMU MMU.4 ..................................................................... 139 MMU.4.1 .................................................................. 139 MMU.5.1 .................................................................. 142 MMU.6.1 .................................................................. 144

Capítulo de MOI MOI.11.1 .................................................................. 262



organización de investigación contratada (CRO) HRP.3 ............................................................................. 275 HRP.6 ............................................................................. 277 notas finales del capítulo de HRP ............................. 280

organización, cambios informe de los requisitos entre las evaluaciones .... 288 tipos de evaluación ....................................................... 282

órgano de gobierno del hospital ...................................... 184 definición de órgano de gobierno ............................. 182

Órgano de gobierno, liderazgo y dirección (GLD) ..... 179 educación de profesionales médicos e investigación

con sujetos humanos .............................................. 204 educación de profesionales médicos ................... 204 investigación con sujetos humanos ..................... 205

ética clínica y de la organización ................................ 200

liderazgo del hospital para contratos ........................ 191 liderazgo del hospital para decisiones sobre los

recursos ..................................................................... 193 liderazgo del hospital para la calidad y seguridad de

los pacientes ............................................................. 189 organización y responsabilidades del personal clínico

.................................................................................... 195 órgano de gobierno del hospital ................................ 184 responsabilidades de los directores ejecutivos ........ 186 responsabilidades del liderazgo del hospital ............ 186 resumen del capítulo .................................................... 182

director ejecutivo .................................................... 182 liderazgo del hospital .............................................. 182 Líderes de departamento/servicio ....................... 183 órgano de gobierno ................................................ 182

P pacientes

áreas de atención a los pacientes FMS.6 ........................................................................ 216 FMS.7.2 ..................................................................... 219 PCI.5.1 ...................................................................... 169

atención al final de la vida ........................................... 108 AOP.1.7 ...................................................................... 76 PFR.2.3 ....................................................................... 60 SQE.11 ...................................................................... 242

barreras emocionales y motivaciones, evaluación .. 148 caídas

COP.3........................................................................ 102 IPSG.6 ......................................................................... 31 MMU.7 ...................................................................... 145 QPS.4.1 ..................................................................... 157

cirugía segura ................................................................... 28 comunicación con los pacientes y familias

ACC.4.5.1 ................................................................... 46 COP.9.3 .................................................................... 116 PFE.4 ........................................................................ 149 PFR.1.3 ....................................................................... 56 PFR.4 ........................................................................... 61

comunicación relacionada con los pacientes ............. 25 creencias y valores

COP.6........................................................................ 107 PFR.1.2 ....................................................................... 56

Derechos de los pacientes y las familias (PFR) ........ 53 diálisis y pacientes de diálisis

APR.3 .......................................................................... 14 COP.3........................................................................ 102 SQE.9.2 ..................................................................... 236 SQE.10 ...................................................................... 240

educación de los pacientes ACC.4.3 ...................................................................... 44 Educación de los pacientes y las familias (PFE)

.............................................................................. 147 PFE.2 ........................................................................ 148 PFE.4 ........................................................................ 149

Educación de los pacientes y las familias (PFE) .... 147 educación del dolor (para los pacientes y las familias)

ACC.4.1 ...................................................................... 43 PFR.4 ........................................................................... 61

grupos de pacientes en riesgo ASC.3.2 ..................................................................... 123 COP.3........................................................................ 102 PFR.1.5 ....................................................................... 57

ÍNDICE

319

identificación ................................................................... 24 COP.3 ....................................................................... 102 HRP.2........................................................................ 274

medicamentos proporcionados por el paciente ..... 145 necesidades emocionales del paciente

AOP.1 ......................................................................... 70 AOP.1.6 ...................................................................... 76 COP.7 ....................................................................... 108 COP.7.1 .................................................................... 109 PFR.2.3 ....................................................................... 60

niños y bebés AOP.1.6 ...................................................................... 76 COP.3 ....................................................................... 102 HRP.6........................................................................ 277 informe de eventos centinela ................................ 289 MMU.4.1 .................................................................. 139 PFR.1.5 ....................................................................... 57 QPS.7 ........................................................................ 160

observación, retención de pacientes para .................. 36 obstáculos para atención al paciente

PFR.1.1 ....................................................................... 55 PFR.1.2 ....................................................................... 56

pacientes agonizantes AOP.1.7 ...................................................................... 76 atención al final de la vida ..................................... 108 COP.7 ....................................................................... 108 PFR.2.3 ....................................................................... 60

pacientes de alto riesgo................................................ 102 COP.3 ....................................................................... 102 SQE.3 ........................................................................ 230

pacientes de emergencia ACC.1.1 ...................................................................... 35 ACC.2.......................................................................... 36 AOP.1.2.1 ................................................................... 72 COP.3 ....................................................................... 102 MOI.10 ..................................................................... 261 PFR.1.4 ....................................................................... 57

pacientes en estado de coma ACC.5.1 ...................................................................... 48 COP.3 ....................................................................... 102 IPSG.1......................................................................... 24 PFR.1.5 ....................................................................... 57

pacientes inmunodeprimidos COP.3 ....................................................................... 102

pacientes mayores AOP.1.6 ...................................................................... 76 COP.3 ....................................................................... 102 FMS.4.2 ..................................................................... 213 MMU.5...................................................................... 141 PFR.1.5 ....................................................................... 57

participación del paciente en el proceso de atención ........................................................................... 147, 149 HRP.7........................................................................ 278 PFE.1 ........................................................................ 147 PFE.3 ........................................................................ 149 PFR.1 .......................................................................... 54 PFR.1.3 ....................................................................... 56 PFR.2 .......................................................................... 58 PFR.2.1 ....................................................................... 58 PFR.3 .......................................................................... 61 PFR.5 .......................................................................... 62

participantes de investigación con sujetos humanos

HRP.1.1 ..................................................................... 273 HRP.6 ........................................................................ 277 HRP.7 ........................................................................ 278

personas discapacitadas HRP.6 ........................................................................ 277 PFR.1.5........................................................................ 57

transporte de pacientes .................................................. 50 trastornos emocionales, proceso de evaluación ........ 76

pacientes agonizantes AOP.1.7 ............................................................................ 76 atención al final de la vida ........................................... 108 COP.7 ............................................................................. 108 PFR.2.3 ............................................................................. 60

pacientes ambulatorios Capítulo de ACC

ACC.1.2 ....................................................................... 36 ACC.2 .......................................................................... 36 ACC.4.4 ....................................................................... 45 ACC.4.5.1 ................................................................... 46 ACC.6 .......................................................................... 50

Capítulo de AOP AOP.1 ......................................................................... 70 AOP.1.1 ...................................................................... 71 AOP.1.5 ...................................................................... 75


Capítulo de PFR PFR.4 ........................................................................... 61


pacientes con necesidades especiales Capítulo de ACC

ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3 .......................................................................... 40 ACC.4 .......................................................................... 42 ACC.5 .......................................................................... 47 ACC.5.1 ....................................................................... 48

Capítulo de AOP AOP.1 ......................................................................... 70 AOP.1.2.1 ................................................................... 72 AOP.1.4 ...................................................................... 74 AOP.1.6 ...................................................................... 76 AOP.1.8 ...................................................................... 77 AOP.3 ......................................................................... 79 AOP.5 ......................................................................... 80 AOP.6 ......................................................................... 88

Capítulo de COP COP.3 ........................................................................ 102 COP.4 ........................................................................ 106 COP.8.5 .................................................................... 112


pacientes de alto riesgo...................................................... 102 COP.3 ............................................................................. 102 SQE.3 .............................................................................. 230

pacientes de emergencia ACC.1.1 ............................................................................ 35 ACC.2 ............................................................................... 36 AOP.1.2.1 ......................................................................... 72 COP.3 ............................................................................. 102 MOI.10 ........................................................................... 261 PFR.1.4 ............................................................................. 57


320

pacientes en estado de coma ACC.5.1 ............................................................................ 48 COP.3 ............................................................................. 102 IPSG.1 .............................................................................. 24 PFR.1.5 ............................................................................. 57

pacientes inmunodeprimidos COP.3 ............................................................................. 102

pacientes mayores AOP.1.6 ............................................................................ 76 COP.3 ............................................................................. 102 FMS.4.2 .......................................................................... 213 MMU.4.1 ........................................................................ 139 PFR.1.5 ............................................................................. 57

pacientes psiquiátricos AOP.1.6 ............................................................................ 76 AOP.2 ............................................................................... 78 FMS.7.2 .......................................................................... 219

patrocinadores de la investigación, requisitos y responsabilidad de ........................................................ 275

pérdida o robo PFR.1.4 ............................................................................. 57

pérdida o robo de medicamentos MMU.3 ........................................................................... 137 MMU.3.2 ........................................................................ 138

persona sustituta encargada de tomar decisiones PFR.2.1 ............................................................................. 58 PFR.5.4 ............................................................................. 64

personal Capacidad y educación del personal (SQE) ............ 227 comunicación con la administración y el personal

AOP.5.10.1................................................................. 87 FMS.6 ........................................................................ 216 FMS.9.1 ..................................................................... 221 GLD.3.1 ................................................................... 187 GLD.3.2 ................................................................... 188 GLD.4.1 ................................................................... 189 GLD.8 ....................................................................... 195 GLD.13.1 ................................................................. 202 IPSG.2 ........................................................................ 25 IPSG.6 ........................................................................ 31 MOI.1 ....................................................................... 254 QPS.1 ........................................................................ 155 SQE.11 ..................................................................... 242 SQE.16.1 .................................................................. 250

credenciales de farmacia y personal .......................... 249 educación del personal

COP.8 ....................................................................... 110 GLD.4.1 ................................................................... 189 PCI.7 ......................................................................... 171 PCI.11 ....................................................................... 177 QPS.10 ...................................................................... 162 SQE.1 ........................................................................ 228 SQE.1.1 .................................................................... 229 SQE.5 ........................................................................ 232 SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.9.2 .................................................................... 236 SQE.10 ..................................................................... 240 SQE.11 ..................................................................... 242 SQE.12 ..................................................................... 246 SQE.13 ..................................................................... 247 SQE.14.1 .................................................................. 248 SQE.15 ..................................................................... 249 SQE.16.1 .................................................................. 250

organización y responsabilidades del personal clínico .................................................................................... 195

personal clínico AOP.5.4 ...................................................................... 83 AOP.6.4 ...................................................................... 91 COP.3.1 .................................................................... 103 GLD.6.2 .................................................................... 192 GLD.8 ....................................................................... 195 MPE.2 ....................................................................... 268 MPE.3 ....................................................................... 268 relación con el liderazgo del hospital .................. 182 SQE.3 ........................................................................ 230

personal de enfermería ................................................ 247 AOP.2 ......................................................................... 78 AOP.5.2 ...................................................................... 81 GLD.7 ....................................................................... 193 GLD.8 ....................................................................... 195 GLD.11.1 ................................................................. 198 MOI.13 ..................................................................... 263 MPE.2 ....................................................................... 268 SQE.1.1 ..................................................................... 229 SQE.5 ........................................................................ 232 SQE.13 ...................................................................... 247 SQE.14.1 .................................................................. 248

personal de enseñanza clínica MPE.3 ....................................................................... 268

personal médico ACC.2.2.1 ................................................................... 37 determinación de membresía del personal médico

.............................................................................. 236 MOI.13 ..................................................................... 263 monitorización y evaluación continua ................ 242 reasignación y renovación de privilegios ............ 246 SQE.1.1 ..................................................................... 229 SQE.5 ........................................................................ 232 SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.10 ...................................................................... 240 SQE.13 ...................................................................... 247 SQE.15 ...................................................................... 249

personal no clínico SQE.4 ........................................................................ 231 SQE.7 ........................................................................ 233

programa de seguridad y salud del personal APR.12 ........................................................................ 19 FMS.9.1 ..................................................................... 221 FMS.11.2 ................................................................... 224 GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.13.1 ................................................................. 202 MMU.7.1 .................................................................. 146 SQE.8 ........................................................................ 234

reclutamiento, nombramiento y retención de personal GLD.3.3 .................................................................... 188 GLD.11.1 ................................................................. 198 HRP.5 ........................................................................ 277 SQE.7 ........................................................................ 233 SQE.9.2 ..................................................................... 236 SQE.10 ...................................................................... 240 SQE.11 ...................................................................... 242 SQE.12 ...................................................................... 246

revisiones de desempeño y rendimiento del personal GLD.1.1 .................................................................... 184 GLD.9 ....................................................................... 196

ÍNDICE

321

GLD.11.1 ................................................................. 198 HRP.6........................................................................ 277 MPE.6 ....................................................................... 270 SQE.5 ........................................................................ 232 SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.11...................................................................... 242 SQE.14.1 .................................................................. 248 SQE.16.1 .................................................................. 250

personal clínico AOP.5.4 ............................................................................ 83 AOP.6.4 ............................................................................ 91 COP.3.1 .......................................................................... 103 GLD.6.2 ......................................................................... 192 GLD.8 ............................................................................ 195 MPE.2 ............................................................................. 268 MPE.3 ............................................................................. 268 relación con el liderazgo del hospital ........................ 182 SQE.3 ............................................................................. 230

personal de enfermería ...................................................... 247 Capítulo de AOP

AOP.2 ......................................................................... 78 Capítulo de GLD

GLD.7 ....................................................................... 193 GLD.8 ....................................................................... 195 GLD.11.1 ................................................................. 198

Capítulo de MOI MOI.13 ..................................................................... 263


Capítulo de SQE SQE.1.1..................................................................... 229 SQE.5 ........................................................................ 232 SQE.13...................................................................... 247 SQE.14.1 .................................................................. 248

personal de enseñanza clínica MPE.3 ............................................................................. 268

personal médico asignación de privilegios clínicos del personal médico

.................................................................................... 240 Capítulo de ACC

ACC.2.2.1 ................................................................... 37 Capítulo de MOI

MOI.13 ..................................................................... 263 Capítulo de SQE

SQE.1.1..................................................................... 229 SQE.5 ........................................................................ 232 SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.9.2..................................................................... 236 SQE.10...................................................................... 240 SQE.11...................................................................... 242 SQE.12...................................................................... 246 SQE.13...................................................................... 247 SQE.15...................................................................... 249

determinación de membresía del personal médico 236 monitorización y evaluación continua ...................... 242 reasignación y renovación de privilegios ................. 246

personal no clínico SQE.4 ............................................................................. 231 SQE.7 ............................................................................. 233

personas discapacitadas HRP.6 ............................................................................. 277 PFR.1.5 ............................................................................. 57

plan de acción informe de eventos centinela...................................... 289 QPS.7 .............................................................................. 160

plan de atención .................................................................. 269 Capítulo de AOP

AOP.1 ......................................................................... 70 AOP.2 ......................................................................... 78


capítulo de COP COP.2.1 ...................................................................... 99 COP.3 ........................................................................ 102 COP.4 ........................................................................ 106 COP.9.3 .................................................................... 116


Plan de mejora estratégica (SIP) ...................................... 288 plan de tratamiento

ACC.4.5.1 ......................................................................... 46 Política de exactitud y veracidad de la información....... 11 políticas escritas, estándares de JCI que requieren

Capítulo de ACC ACC.1 .......................................................................... 34 ACC.1.2 ....................................................................... 36 ACC.2 .......................................................................... 36 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3 .......................................................................... 40 ACC.3.1 ....................................................................... 41 ACC.4 .......................................................................... 42 ACC.4.3.2 ................................................................... 45 ACC.4.4 ....................................................................... 45 ACC.5.3 ....................................................................... 49 ACC.6 .......................................................................... 50

Capítulo de AOP AOP.1 ......................................................................... 70 AOP.1.1 ...................................................................... 71 AOP.1.2.1 ................................................................... 72 AOP.1.6 ...................................................................... 76 AOP.2 ......................................................................... 78 AOP.6.4 ...................................................................... 91 AOP.6.7 ...................................................................... 93 AOP.6.5 ...................................................................... 92

Capítulo de ASC ASC.3......................................................................... 122 ASC.3.1 ..................................................................... 122 ASC.3.2 ..................................................................... 123 ASC.6......................................................................... 126 ASC.6.1 ..................................................................... 127 ASC.7.4 ..................................................................... 130

Capítulo de COP COP.1 .......................................................................... 98 COP.2.2 .................................................................... 101 COP.3 ........................................................................ 102 COP.3.3 .................................................................... 105 COP.6 ........................................................................ 107 COP.8.5 .................................................................... 112

Capítulo de FMS FMS.2 ........................................................................ 211 FMS.5.1 ..................................................................... 215 FMS.6 ........................................................................ 216 FMS.7.1 ..................................................................... 217 FMS.7.2 ..................................................................... 219


322

FMS.8 ........................................................................ 219 FMS.8.1 ..................................................................... 220

Capítulo de GLD GLD.1 ....................................................................... 184 GLD.1.1 ................................................................... 184 GLD.1.2 ................................................................... 185 GLD.2 ....................................................................... 186 GLD.3.1 ................................................................... 187 GLD.3.2 ................................................................... 188 GLD.6 ....................................................................... 191 GLD.6.2 ................................................................... 192 GLD.8 ....................................................................... 195 GLD.9 ....................................................................... 196 GLD.10..................................................................... 197 GLD.11.2 ................................................................. 199 GLD.12.2 ................................................................. 200 GLD.15..................................................................... 205 GLD.16..................................................................... 205 GLD.18..................................................................... 207 GLD.19..................................................................... 207

Capítulo de HRP HRP.1.1 .................................................................... 273 HRP.3 ....................................................................... 275 HRP.5 ....................................................................... 277

Capítulo de IPSG IPSG.1 ........................................................................ 24 IPSG.2 ........................................................................ 25 IPSG.3 ........................................................................ 27 IPSG.4 ........................................................................ 28 IPSG.5 ........................................................................ 30 IPSG.6 ........................................................................ 31

Capítulo de MMU MMU.1 ..................................................................... 134 MMU.2 ..................................................................... 135 MMU.3 ..................................................................... 137 MMU.3.1 .................................................................. 137 MMU.3.2 .................................................................. 138 MMU.3.3 .................................................................. 138 MMU.4 ..................................................................... 139 MMU.4.1 .................................................................. 139 MMU.5.1 .................................................................. 142 MMU.6.2 .................................................................. 145 MMU.7 ..................................................................... 145 MMU.7.1 .................................................................. 146

Capítulo de MOI MOI.2 ....................................................................... 255 MOI.3 ....................................................................... 256 MOI.9 ....................................................................... 259 MOI.9.1 .................................................................... 260 MOI.7 ....................................................................... 258


Capítulo de PFR PFR.1 .......................................................................... 54 PFR.1.3 ....................................................................... 56 PFR.2 .......................................................................... 58 PFR.2.2 ....................................................................... 59 PFR.3 .......................................................................... 61 PFR.5.1 ....................................................................... 62 PFR.6.1 ....................................................................... 65


QPS.6 ........................................................................ 159 QPS.7 ........................................................................ 160 QPS.8 ........................................................................ 161 QPS.11 ...................................................................... 163

Capítulo de SQE SQE.5 ........................................................................ 232 SQE.9.2 ..................................................................... 236 SQE.10 ...................................................................... 240 SQE.11 ...................................................................... 242 SQE.12 ...................................................................... 246 SQE.15 ...................................................................... 249

políticas y procedimientos. También consulte las Políticas escritas, estándares de JCI que requieren políticas y procedimientos de JCI. ............................ 281

precauciones de barrera (técnicas) PCI.8.1 ............................................................................ 175 PCI.9 ............................................................................... 176

preparación ante desastres ................................................ 216 FMS.6 .............................................................................. 216

presupuestos FMS.1 .............................................................................. 211 FMS.4.2 .......................................................................... 213 GLD.1.1 ......................................................................... 184 GLD.2 ............................................................................. 186 HRP.1.1 .......................................................................... 273

prevención y control de infecciones Capítulo de ACC

ACC.6 .......................................................................... 50 Capítulo de AOP

AOP.5.3 ...................................................................... 82 AOP.5.3.1 ................................................................... 82 AOP.6 ......................................................................... 88 AOP.6.3 ...................................................................... 91 AOP.6.8 ...................................................................... 94


Capítulo de COP COP.8.6 .................................................................... 113 COP.9.3 .................................................................... 116




Capítulo de QPS QPS.2 ........................................................................ 156 QPS.4 ........................................................................ 157 QPS.7 ........................................................................ 160

Capítulo de SQE SQE.7 ........................................................................ 233 SQE.8 ........................................................................ 234

en las políticas de JCI informe de eventos centinela ................................ 289 propósito de una evaluación ................................. 283

Prevención y control de infecciones (PCI) ................... 165 agencias de salud pública, informes a

PCI.3.......................................................................... 167 agujas y objetos punzantes

PCI.7.3 ...................................................................... 173 demolición, riesgo de reducción durante

PCI.7.5 ...................................................................... 174 eliminación de desechos

ÍNDICE

323

PCI.7.2 ...................................................................... 172 enfermedades transmisibles

PCI.8.1 ...................................................................... 175 esterilización

PCI.2 ......................................................................... 167 PCI.7.1 ...................................................................... 171

guantes PCI.9 ......................................................................... 176

infección de las vías aéreas PCI.8.1 ...................................................................... 175

infecciones relacionadas con la atención médica PCI.6.1 ...................................................................... 170 PCI.10 ....................................................................... 176

mascarillas PCI.9 ......................................................................... 176

precauciones de barrera PCI.8.1 ...................................................................... 175 PCI.9 ......................................................................... 176

prevención y control de infecciones y médicos PCI.2 ......................................................................... 167 PCI.11 ....................................................................... 177

procedimientos de desinfección de superficies PCI.9 ......................................................................... 176

riesgo y prevención y control de infecciones PCI.4 ......................................................................... 168 PCI.5 ......................................................................... 169 PCI.6.1 ...................................................................... 170 PCI.7 ......................................................................... 171 PCI.7.1 ...................................................................... 171 PCI.7.1.1 ................................................................... 172 PCI.7.2 ...................................................................... 172 PCI.7.3 ...................................................................... 173 PCI.7.4 ...................................................................... 173 PCI.7.5 ...................................................................... 174 PCI.8.1 ...................................................................... 175 PCI.9 ......................................................................... 176

salas de presión negativa PCI.8.1 ...................................................................... 175

servicio de alimentos PCI.7.4 ...................................................................... 173

suministros vencidos y dispositivos de uso único PCI.7.1.1 ................................................................... 172

procedimientos de aislamiento ........................................ 175 PCI.8.1 ............................................................................ 175

procedimientos de alto riesgo GLD.11 .......................................................................... 197 PFR.5.2 ............................................................................. 63 SQE.10 ........................................................................... 240

procedimientos quirúrgicos También consulte Anestesia y atención quirúrgica (ASC) Capítulo de COP

COP.2.3 .................................................................... 101 COP.9.3 .................................................................... 116


Capítulo de MOI MOI.9.1 .................................................................... 260


Capítulo de PCI PCI.6.1 ...................................................................... 170

Capítulo de PFR

PFR.5.2........................................................................ 63 Capítulo de SQE

SQE.10 ...................................................................... 240 SQE.11 ...................................................................... 242

profesional sanitario independiente GLD.6.2 ......................................................................... 192 GLD.13.1 ....................................................................... 202 SQE.1.1 .......................................................................... 229 SQE.3 .............................................................................. 230 SQE.9.2 .......................................................................... 236

programa de calidad y seguridad de los pacientes Capítulo de GLD

GLD.1.2 .................................................................... 185 GLD.4.1 .................................................................... 189

Capítulo de HRP HRP.6 ........................................................................ 277

Capítulo de MMU MMU.7.1 ................................................................... 146


Capítulo de QPS QPS.1 ........................................................................ 155 QPS.2 ........................................................................ 156 QPS.3 ........................................................................ 156 QPS.4 ........................................................................ 157 QPS.5 ........................................................................ 158

programas de trasplantes que usan órganos de donantes vivos ................................................................................ 115

propiedad de la organización APR.1 ................................................................................ 12 APR.3 ................................................................................ 14 GLD.8 ............................................................................. 195 GLD.12.2 ....................................................................... 200 tipos de evaluación ....................................................... 282

protección ocular ACC.6 ............................................................................... 50 AOP.5.3 ............................................................................ 82

pruebas clínicas IPSG.1 .............................................................................. 24

pruebas y resultados de las pruebas Capítulo de AOP

AOP.5.2 ...................................................................... 81 AOP.5.4 ...................................................................... 83 AOP.5.9.1 ................................................................... 86 AOP.5.10.1 ................................................................. 87 AOP.6.4 ...................................................................... 91 AOP.6.7 ...................................................................... 93

Capítulo de FMS FMS.7.1 ..................................................................... 217 FMS.8 ........................................................................ 219 FMS.9.2.1 .................................................................. 222 FMS.11.2 ................................................................... 224

Capítulo de SQE SQE.11 ...................................................................... 242

Q quejas

ACC.6 ............................................................................... 50 confidencialidad ............................................................ 287 cuando la acreditación está en riesgo ........................ 288 manejo de quejas o inquietudes de calidad .............. 289

quimioterapia


324

ACC.4.5.1 ......................................................................... 46 AOP.1.6 ............................................................................ 76 COP.3 ............................................................................. 102 MMU.4.2 ........................................................................ 140

R rangos de referencia ............................................................. 85 reacciones de transfusión

COP.3.3 .......................................................................... 105 QPS.8 .............................................................................. 161

reactivos y suministros AOP.5.6 ............................................................................ 84 AOP.6.6 ............................................................................ 93

rechazo de la atención ACC.4.5.1 ......................................................................... 46 GLD.16 .......................................................................... 205 PFR.2.2 ............................................................................. 59

reclutamiento, nombramiento y retención de personal GLD.3.3 ......................................................................... 188 GLD.11.1 ....................................................................... 198 HRP.5 ............................................................................. 277 SQE.7 ............................................................................. 233 SQE.9.2 .......................................................................... 236 SQE.10 ........................................................................... 240 SQE.11 ........................................................................... 242 SQE.12 ........................................................................... 246

recolección y manejo de muestras AOP.5.3.1 ........................................................................ 82 AOP.5.7 ............................................................................ 85

reconocimiento de cambios en la condición del paciente.......................................................................................... 103

recursos, administración de Capítulo de ACC

ACC.1 ......................................................................... 34 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3 ......................................................................... 40

capítulo de COP COP.1 ......................................................................... 98 COP.2 ......................................................................... 99 COP.8 ....................................................................... 110 COP.8.4 .................................................................... 112

Capítulo de FMS FMS.1 ........................................................................ 211 FMS.3 ........................................................................ 212 FMS.4.2 ..................................................................... 213 FMS.6 ........................................................................ 216 FMS.9.2.1 ................................................................. 222

Capítulo de GLD GLD.1.1 ................................................................... 184 GLD.1.2 ................................................................... 185 GLD.2 ....................................................................... 186 GLD.4.1 ................................................................... 189 GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.7 ....................................................................... 193 GLD.9 ....................................................................... 196 GLD.10..................................................................... 197 GLD.11.2 ................................................................. 199 GLD.12.2 ................................................................. 200 GLD.13.1 ................................................................. 202 GLD.15..................................................................... 205

Capítulo de HRP HRP.1.1 .................................................................... 273 HRP.2 ....................................................................... 274


Capítulo de MOI MOI.1 ........................................................................ 254 MOI.6 ........................................................................ 257


Capítulo de PCI PCI.4.......................................................................... 168

Capítulo de QPS QPS.1 ........................................................................ 155 QPS.5 ........................................................................ 158

Capítulo de SQE SQE.11 ...................................................................... 242 SQE.13 ...................................................................... 247

Capítulo PFE PFE.1 ........................................................................ 147

decisiones de recursos ................................................. 193 reducción y manejo de riesgos

Capítulo de ACC ACC.2.2.1 ................................................................... 37

Capítulo de FMS FMS.3 ........................................................................ 212 FMS.7.1 ..................................................................... 217


Capítulo de PCI PCI.5.......................................................................... 169 PCI.7.......................................................................... 171 PCI.7.1.1 ................................................................... 172 PCI.7.2 ...................................................................... 172 PCI.7.5 ...................................................................... 174

Capítulo de QPS QPS.4 ........................................................................ 157 QPS.11 ...................................................................... 163

informe de eventos centinela ..................................... 289 registro de los pacientes

ACC.1 ............................................................................... 34 ACC.2 ............................................................................... 36 PFR.4 ................................................................................ 61

reglas de la decisión de acreditación ............................... 286 tipos de evaluación ....................................................... 282

renovación (de la acreditación) ........................................ 290 renovación, del hospital

APR.3 ................................................................................ 14 FMS.4.2 .......................................................................... 213 PCI.7.5 ............................................................................ 174 tipos de evaluación ....................................................... 282

Requisitos de participación en la acreditación (APR) ... 11 cuando la acreditación está en riesgo ........................ 288 elegibilidad ......................................................................... 7 fecha de vigencia (de los estándares) ............................ 5 informe de los requisitos entre las evaluaciones..... 288 nuevo para la 5ta edición ................................................ 4

requisitos y recomendaciones de espacio ...................... 196 responsabilidades de los directores ejecutivos .............. 186

definición de director ejecutivo ................................. 182 responsabilidades del liderazgo del hospital ................. 186 resultados de atención

ACC.2.2 ............................................................................ 44 ACC.4.3.1 ......................................................................... 44 PFR.2.1 ............................................................................. 58

ÍNDICE

325

retiro de apelación de las decisiones de acreditación ............. 287 confidencialidad ............................................................ 287

retrasos en la atención ACC.1.2 ............................................................................ 36 ACC.2.2.1 ......................................................................... 37

revisión de credenciales y privilegios asignación de privilegios clínicos ............................... 240 Capítulo de AOP

AOP.5.2 ...................................................................... 81 Capítulo de GLD

GLD.6.2.................................................................... 192 GLD.11.1 ................................................................. 198

Capítulo de SQE SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.10...................................................................... 240 SQE.11...................................................................... 242 SQE.12...................................................................... 246 SQE.13...................................................................... 247 SQE.14.1 .................................................................. 248 SQE.15...................................................................... 249

reasignación y renovación de privilegios ................. 246 riesgo de caídas

COP.3 ............................................................................. 102 IPSG.6 .............................................................................. 31 MMU.7 ........................................................................... 145 QPS.4.1 ........................................................................... 157

S sangre y productos sanguíneos

AOP.5.11 ......................................................................... 88 ASC.7.1 ........................................................................... 128 ASC.7.2 ........................................................................... 129 COP.3.3 .......................................................................... 105 informe de eventos centinela ..................................... 289 IPSG.1 .............................................................................. 24 PCI.7.2 ............................................................................ 172 PFR.5.2 ............................................................................. 63 QPS.7 .............................................................................. 160

sedación profunda ASC.3 .............................................................................. 122 ASC.3.2 ........................................................................... 123 QPS.8 .............................................................................. 161

sede principal (centro médico académico) ........................ 7 seguridad contra incendios ............................................... 217 seguridad contra radiaciones .............................................. 91 seguridad de la información

GLD.19 .......................................................................... 207 MOI.2 ............................................................................. 255 MOI.3 ............................................................................. 256 MOI.8 ............................................................................. 258 MOI.11.1 ........................................................................ 262 QPS.4 .............................................................................. 157

seguridad y protección ...................................................... 213 programa de seguridad y salud del personal

APR.12 ........................................................................ 19 FMS.9.1 ..................................................................... 221 FMS.11.2 .................................................................. 224 GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.13.1 ................................................................. 202 MMU.7.1 .................................................................. 146 SQE.8 ........................................................................ 234

seguro de responsabilidad civil GLD.15........................................................................... 205 HRP.1.1 .......................................................................... 273

Sello de oro (JCI) JCI Direct Connect ...................................................... 282 Plan de mejora estratégica (SIP) ................................ 288

servicios de apoyo ACC.4.2 ............................................................................ 43 elegibilidad para la acreditación ..................................... 7

servicios de laboratorio ....................................................... 80 alcance de la evaluación ............................................... 285 Capítulo de AOP

AOP.5 ......................................................................... 80 AOP.5.1 ...................................................................... 80 AOP.5.3 ...................................................................... 82 AOP.5.4 ...................................................................... 83 AOP.5.6 ...................................................................... 84 AOP.5.9.1 ................................................................... 86 AOP.5.10 .................................................................... 87



laboratorio de referencia ............................................... 87 AOP.5.10.1 ................................................................. 87

servicios de radiología y diagnóstico por imágenes ....... 88 AOP.6 ............................................................................... 88 AOP.6.1 ............................................................................ 89 AOP.6.3 ............................................................................ 91 AOP.6.7 ............................................................................ 93 AOP.6.6 ............................................................................ 93 AOP.6.8 ............................................................................ 94 GLD.6 ............................................................................. 191 GLD.9 ............................................................................. 196

servicios de radiología y diagnóstico por imágenes de emergencia AOP.6 ............................................................................... 88 AOP.6.4 ............................................................................ 91

servicios de trasplante de órganos/tejidos .................... 109 servicios especializados, criterio para admisión o traslado

a .......................................................................................... 38 servicios intensivos

ACC.5 ............................................................................... 47 ASC.6.1 ........................................................................... 127

servicios y técnicas de resucitación ACC.5.3 ............................................................................ 49 ASC.3.1 ........................................................................... 122 ASC.3.2 ........................................................................... 123 PFR.2.2 ............................................................................. 59 PFR.3 ................................................................................ 61 SQE.8.1 .......................................................................... 234

símbolos ............................................................................... 256 sistemas y procesos

Capítulo de AOP AOP.1.6 ...................................................................... 76

Capítulo de FMS FMS.2 ........................................................................ 211 FMS.11.2 ................................................................... 224

Capítulo de GLD GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.13.1 .................................................................. 202

Capítulo de MMU


326

MMU.1 ..................................................................... 134 Capítulo de MOI

MOI.6 ....................................................................... 257 Capítulo de PFR

PFR.6.1 ....................................................................... 65 Capítulo de QPS

QPS.7 ........................................................................ 160 solicitud (de acreditación) ................................................. 282 soporte vital cardíaco

SQE.8.1 .......................................................................... 234 suministros

medicamentos y suministros recogidos AOP.5.5 ...................................................................... 84 AOP.6.5 ...................................................................... 92 ASC.7.4 ..................................................................... 130 FMS.8.1 ..................................................................... 220 MMU.3.1 .................................................................. 137

medicamentos y suministros vencidos MMU.3.2 .................................................................. 138 MMU.3.3 .................................................................. 138 PCI.7.1 ...................................................................... 171

reactivos y suministros AOP.5.6 ...................................................................... 84 AOP.6.6 ...................................................................... 93

suministros básicos ............................................................ 221 suspensión del tratamiento

ACC.4.3 ............................................................................ 44 ASC.6.1 ........................................................................... 127 PFR.2.2 ............................................................................. 59

T tarifas (evaluación)

apelación de las decisiones de acreditación ............. 287 cancelación de la evaluación ....................................... 284 programa de pagos ....................................................... 285

técnicas de rehabilitación, educación de los pacientes y las familias sobre ............................................................. 43

tecnología médica ............................................................... 219 Capítulo de ACC

ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.5.1 ...................................................................... 48 ACC.6 ......................................................................... 50

Capítulo de AOP AOP.5.5 ...................................................................... 84 AOP.6.5 ...................................................................... 92 AOP.6.6 ...................................................................... 93

Capítulo de ASC ASC.3 ........................................................................ 122

capítulo de COP COP.3 ....................................................................... 102 COP.3.2 .................................................................... 104

Capítulo de FMS FMS.2 ........................................................................ 211 FMS.3 ........................................................................ 212 FMS.8 ........................................................................ 219 FMS.8.1 ..................................................................... 220 FMS.9.2.1 ................................................................. 222 FMS.10 ...................................................................... 224 FMS.11.2 .................................................................. 224

Capítulo de GLD GLD.7 ....................................................................... 193 GLD.7.1 ................................................................... 194 GLD.9 ....................................................................... 196

GLD.12.2 ................................................................. 200 Capítulo de HRP

HRP.6 ........................................................................ 277 Capítulo de PCI

PCI.6.1 ...................................................................... 170 Capítulo de SQE

SQE.1 ........................................................................ 228 SQE.8 ........................................................................ 234 SQE.9.2 ..................................................................... 236 SQE.10 ...................................................................... 240

contra equipo médico .................................................. 209 terminología, códigos y abreviaturas, estandarización 256 traductores e intérpretes ..................................................... 18 transferencia (traslado)

GLD.11 .......................................................................... 197 IPSG.2 .............................................................................. 25

transferencia de pacientes ................................................... 47 Capítulo de ACC

ACC.1 .......................................................................... 34 ACC.1.1 ...................................................................... 35 ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3 .......................................................................... 40 ACC.3.1 ...................................................................... 41 ACC.3.2 ...................................................................... 41 ACC.4.3.1 ................................................................... 44 ACC.5 .......................................................................... 47 ACC.5.1 ...................................................................... 48 ACC.5.3 ...................................................................... 49 ACC.6 .......................................................................... 50



Capítulo de GLD GLD.11 ..................................................................... 197 GLD.12.2 ................................................................. 200


transporte de pacientes........................................................ 50 trastornos emocionales, proceso de evaluación ............. 76 tratamiento para soporte vital

PFR.2.2 ............................................................................. 59 PFR.3 ................................................................................ 61