Acreditación De Hospitales: Instrumento de Calidad en Servicios de Salud y su Uso en la Prevención y Reducción de Riesgos

CARMEN LUME DE LOS RIOSESSALUD - PERU

CALIDAD EN SALUDCALIDAD EN SALUDCALIDAD EN SALUD

Aplicación consecuente de la ciencia y la técnica con los requisitos preestablecidos en el proceso de la atención médica, evitando los riesgos y logrando la satisfacción de los usuarioscon la adecuada relación interpersonal y la calidez requeridaadecuada relación interpersonal y la calidez requerida. Es importante que los hospitales garanticen sus servicios, sobretodo por el hecho de que la población recurre a ellos en situaciones graves y de emergencia.La acreditación de hospitales es una de las acciones mas importantes para garantizar la calidad de los servicios de salud.

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ACREDITACION DE HOSPITALESACREDITACION DE HOSPITALES

Proceso voluntario, periódico y reservado que evalúa los recursos que posee el hospital, la forma como se organiza para brindar elservicio y los resultados que se obtienen.Recogen información sistematizada sobre la estructura, procesos y resultados de cada servicio que tiende a garantizar la calidad de atención a través de estándares definidos por rector en salud. El hospital es una estructura fundamental para la seguridad de la población, su salida de operación genera un gran impacto social y político. Eje en la etapa de mitigación.

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OBJETIVOS DE LA ACREDITACION

Promover el mejoramiento continuo de la atención.Proporcionar al usuario la confianza para acceder a un servicio de salud. Garantizar que los establecimientos acreditados cuentan con los recursos y la capacidad de gestión adecuados para ofrecer servicios efectivos,eficientes, seguros y de calidad.Fomentar en los funcionarios y el personal, procesos de autoevaluación permanente que permitan identificar puntos críticos y establecer mecanismos para mejorar la calidad de atención.Optimizar el uso y rendimiento de los servicios.

Promover el mejoramiento continuo de la atención.Proporcionar al usuario la confianza para acceder a un servicio de salud. Garantizar que los establecimientos acreditados cuentan con los recursos y la capacidad de gestión adecuados para ofrecer servicios efectivos,eficientes, seguros y de calidad.Fomentar en los funcionarios y el personal, procesos de autoevaluación permanente que permitan identificar puntos críticos y establecer mecanismos para mejorar la calidad de atención.Optimizar el uso y rendimiento de los servicios.

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ANTECEDENTES

1910: Abraham Flexner .- Calidad de la formación médica.1916: Dr. Codman .- Certificación del médico, Acreditación de establecimientos de salud.1918: Creación del Programa Nacional de Normalización Hospitalaria en los EEUU.1951: Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales de EEUU.1958: Canadá crea su propia comisión de acreditación.1970:Brasil,Instituto del Corazón-Univ. Sao Paulo: Programa de garantía de calidad.1973: Australia establece el Congreso Australiano de Normas de Hospitales .1981: Cataluña establece un Programa General de Acreditación de Hospitales.1986: Comisión Acreditación de Hospitales de EEUU:Proyecto “Agenda para el cambio”1990: Implementación de Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe.1992: Modelo de Manual de Acreditación Hospitalaria (Federación Latinoamericana de Hospitales y OPS/OMS). 1996: Perú: MINSA aprueba el Manual de Acreditación de Hospitales.

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PROCEDIMIENTO PARA CERTIFICADO DE CONFORMIDADPROCEDIMIENTO PARA CERTIFICADO DE CONFORMIDAD

HOSPITAL

HOSPITAL

HOSPITALHOSPITAL

HOSPITAL CERTIFICADOHOSPITAL CERTIFICADO

OCA

OCA

OCA

OCA

OCA

EVALUADORES

OCA

No

Si

No

Si

Inicio

NoSi

INICIO

Solicitud Evaluación

Evalúa solicitud

Remite PropuestaEconómica

ApruebaPropuesta

Aprueba contratoy solicita

documentación

Ejecuta estudioescritorio

ConformeMOF, ROF

POA

CompletarManuales

Evaluación in situ

Decisión

Informe de losEvaluadores

Certificado por2 años

Evaluaciónsemestral y anual

Informe de losEvaluadores

HOSPITAL CERTIFICADOHOSPITAL CERTIFICADO

HOSPITALHOSPITAL

Adecuación delHospital

MANUAL DE ACREDITACIÓN

El Manual de Acreditación de Hospitales, es un documento normativo para la evaluación de Hospitales. Flexible, y de fácil aplicación. Contiene estándares mínimos, que evalúan cada área/servicio hospitalario y su interrelación física y funcional, según nivel de complejidad del mismo. Componentes:Administración,Recursos humanos, Normación, Resultados, Infraestructura física (planta física, equipamiento).Los que corresponden a los elementos de estructura, proceso y resultado.

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Acreditación & Vulnerabilidad

“Al asegurar la calidad de la prestación de los servicios de salud, se mejoran en forma inherente las condiciones estructurales, las noestructurales y las administrativo organizativas desde el punto de vista de la operación cotidiana, lo cual redunda en un comportamiento mas adecuado, como un todo, en caso de emergencias y desastres”.*

“Un ordenamiento sistemático y una fácil movilización del personal, equipos y suministros, dentro de una ambiente seguro durante la operación normal de un hospital, es fundamental para ofrecer unarespuesta efectiva al desastre”.*________________________________________________________Fundamentos para la Mitigación de desastres en establecimietnos de salud. Conferencia Internacional. OPS/OMS/DIRDN 1,996

“Al asegurar la calidad de la prestación de los servicios de salud, se mejoran en forma inherente las condiciones estructurales, las noestructurales y las administrativo organizativas desde el punto de vista de la operación cotidiana, lo cual redunda en un comportamiento mas adecuado, como un todo, en caso de emergencias y desastres”.*

“Un ordenamiento sistemático y una fácil movilización del personal, equipos y suministros, dentro de una ambiente seguro durante la operación normal de un hospital, es fundamental para ofrecer unarespuesta efectiva al desastre”.*________________________________________________________Fundamentos para la Mitigación de desastres en establecimietnos de salud. Conferencia Internacional. OPS/OMS/DIRDN 1,996

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ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

Expresan un punto de referencia para el logro de un grado satisfactorio, en un atributo determinado, basado en un nivel de seguridad que garantiza la calidad de atención.Permite la verificación de la información más representativa de la realidad existente para arribar a conclusiones eficaces en forma sencilla.Fácilmente verificable para evitar revisiones extensas de documentación.Dinámico y evalúan todas las variables que intervienen en el proceso de producción de Servicios de Salud:

EstructuraEstructura ProcesosProcesos ResultadosResultados

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SERVICIOS CONSIDERADOS EN ELMANUAL DE ACREDITACIÓN

Dirección AdministraciónEpidemiologíaConsulta ExternaEmergenciaHospitalizaciónCentro QuirúrgicoEsterilización CentralCentro ObstétricoNeonatologíaCuidados IntensivosRehabilitaciónPatología ClínicaBanco de Sangre

Anatomía PatológicaImágenesRadioterapiaMedicina NuclearEnfermeríaFarmaciaTrabajo SocialNutrición y DietéticaRegistros Médicos y EstadísticosLavandería MantenimientoLimpiezaSeguridad

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COMPONENTES DE EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS

AdministraciónRecursos HumanosNormaciónResultados Infraestructura

- Areas o Ambientes - Instalaciones- Equipamiento

Componente A:

Componente B:

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Condiciones elementales

No paredes con fisuras, rajaduras, pintura descascaradaNo signos de aniego, humedad, cables descubiertosPersonal con vestimenta de trabajo adecuadoNo insectos, roedores, animales domésticos Programación de personal en áreas críticas cubierta.No cuenta con licencia, planos.

Componente “A”Administración, Recursos Humanos, Normación, Resultados

“ Dentro de todos los elementos que interactúan en la operación de un hospital, Los aspectos administrativos y organizativos son de vital importancia para incorporar las medidas de prevención y mitigación con anterioridad a la ocurrencia de un desastre y poder asegurar el funcionamiento del hospital después de la ocurrrencia del mismo” *

“En caso de desastre, un hospital debe continuar con el tratamiento de los pacientes alojados y debe atender a los lesionados por el evento, además de salvaguardar la vida y salud de sus ocupantes. Para ello el personal debe estar en el sitio y conocer como responder ante la situación”

_____________________________________________________________* Vulnerabilidad organizativa Administrativa. Conferencia Internacional Mitigación de Desastres en ES. 1996

COMPONENTE “A”Administración

Revisión documentaria.

Calificación técnico-administrativa del personal del servicio.

Uso, disponibilidad,aplicación de documentos de gestión: ROF, MOF, plan operativo, sistema de evaluación del desempeño del personal, programa de capacitación, supervisión, procedimientos de evaluación de la calidad de atención, normas de protección/seguridad del personal y usuario.

Normas técnico-administrativas, de uso y conocimiento del responsable y personal del servicio.

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Copias autenticadas de los títulos, diplomas y/o certificados de formación, especialización y capacitación expedidos por instituciones de carácter oficial. Actualizada y ordena.

Programación mensual y dotación del personal, en los diferentes servicios y turnos. Énfasis en Áreas Críticas.

Presencia física del personal en su área y horario de trabajo (80%) según programación.

Criterios: presencia, calificación y conducción.

Verificación de:

COMPONENTE “A”Recurso Humano

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1. Preparación para la Acreditación

2. Autoevaluación del hospital, requisitos

3. Solicitud de certificación. Contrato con OCA

4. Designación Equipo Evaluador ( Médico, Arquitecto, Ingeniero)

5. Estudio de escritorio

6. Evaluación preliminar

7. Evaluación in Situ

8. Calificación, Certificación

9. Seguimiento.

Etapas de la Evaluación

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Manual de Acreditación

27. Seguridad:

Es el área funcional responsable de la preservación del patrimonio,la protección de los trabajadores y usuarios de los riesgos que pudiesen afectar su integridad física.

II III IV

Ad,ADMISTRACIÓN S HUMANOSADMINISTRACIÓN27 A.01 Supervisor 0 1 NA NA NA27.A.02 Supervisor técnico con experiencia y capa

citación en seguridad. NA 01 01 0127A.03 Manual de Organizaciones y funciones MOF 01 01 01 01 0127A.04 Plan de actividades NA 01 01 0127A.05 Programa para situaciones de desastre 0 1 01 01 01 27 A.05 Programa para el estudio y la reducción de la

vulnerabilidad hospitalaria. 01 01 01 01RECURSOS HUMANOS27A.07 RH suficientes para las áreas de vigilancia y seguridad 01 01 01 01

SEGURIDAD - COMPONENTE A

RECUI II III IV

NORMANNORNRECORMAS27A.08 Normas y procedimientos técnicos

de Vigilancia y Seguridad 0 1 01 01 01 27A. 09 Normas sobre señalización de salidas de EMG. NA, 01 01 0127A.10 Normas sobre revisión de carga extintores NA, 01 01 01 27A.11 Plan para los simulacros periódicos 01 01 01 0127A. 12 Plan de evacuación con entrenamiento de personal NA, 01 01 01

SEGURIDAD - COMPONENTE A - NORMAS

I II III IVRESULTAggggDOS27A.13 Existencia de señalización de salidas de

emergencia 0 1 01 01 01 19A.17 Se realiza revisión de carga de extinguidores

cada 06 meses 0 1 01 01 01

19A.18 Se lleva registro y número de pérdidas y robos NA 01 01 01en el establecimiento

19A.19 Se lleva registro de simulacros periódicos 01 01 01 01N.A N.A

SEGURIDAD - COMPONENTE A - RESULTADOS

Enfermería Enfermería -- COMPONENTE BCOMPONENTE B-- ÁreasÁreas

I II III IV

AREAS O AMBIENTES19B.01 Estación de Enfermería ubicada con control visual 0 1 0 1 0 1 0 1

NA N.A N.Ade la sala de pacientes

19B.02 Estación de Enfermería ubicada con control N.A 01 01 01 01 visual general del servicio

19B.03 Depósito de medicinas, equipos y ropería N.A 01 01 01 01 19B.04 Servicios Higiénicos propios por cada sector de N.A 01 01 01 01

trabajo de enfermería

I II III IV

EQUIPAMIENTO BASICO

19B.14 Muebles, enseres y utensilios apropiados a las actividades según niveles 0 1 01 01 01

19B.15 Equipos médicos e instrumental adecuados 0 1 01 01 01

al nivel del servicio 0 1 01 01 01

19B.16 Equipos portátiles de oxígeno y succión 0 1 01 01 01

19B.17 Equipos portátiles de iluminación 0 1 01 01 01

19B.18 Equipos contraincendio 0 1 01 01 01

Enfermería Enfermería -- COMPONENTE BCOMPONENTE B--EquiposEquipos

COMPONENTES Y ESTANDARES MINIMOS POR NIVELES I II III IVINFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPOSAREAS O AMBIENTES19B.01 Estación de Enfermería ubicada con control visual de la sala de pacientes 0 1 0 1 0 1 0 119B.02 Estación de Enfermería ubicada con control visual general del servicio NA 0 1 0 1 0 119B.03 Eepósito de medicinas, equipos y ropería 0 1 0 1 0 1 0 119B.04 Servicios Higiénicos propios por cada sector de trabajo de enfermería 0 1 0 1 0 1 0 1INSTALACIONES19B.05 Instalaciones Sanitarias: Agua fría y desague por redes empotradas 0 1 0 1 0 1 0 119B.06 Agua caliente disponible 0 1 0 1 0 1 0 119B.07 Aparatos sanitarios con accesorios completos y funcionando 0 1 0 1 0 1 0 119B.08 Red general contraincendio 0 1 0 1 0 1 0 119B.09 Instalaciones Eléctricas: E,potradas o protegidas. Redes y accesorios en buen estado 0 1 0 1 0 1 0 119B.10 Instalaciones de emergencia por redes. Grupo electrógeno operativo 0 1 0 1 0 1 0 119B.11 Comunicaciones: Sistema de llamadas paciente - enfermera 0 1 0 1 0 1 0 119B.12 Teléfono o intercomunicadores internos 0 1 0 1 0 1 0 119B.13 Teléfono externo 0 1 0 1 0 1 0 1EQUIPAMIENTO BASICO19B.14 Muebles, enseres y utensilios apropiados a las actividades según niveles 0 1 0 1 0 1 0 119B.15 Equipos médicos e instrumental adecuados al nivel del servicio 0 1 0 1 0 1 0 119B.16 Equipos portatiles de oxígeno y succión 0 1 0 1 0 1 0 119B.17 Equipos portatiles de iluminación 0 1 0 1 0 1 0 119B.18 Equipos contraincendio 0 1 0 1 0 1 0 1

TOTAL 19B.

ENFERMERÍA ENFERMERÍA -- COMPONENTE BCOMPONENTE B

Componentes y Estándares Mínimos x Niveles I I I I I I IVAdministración

05A.01 Médico Cirujano responsable de la Organización y del Funcionamiento 0 1 0 1 N. A. N. A.05A.02 Médico Cirujano Jefe con experiencia en Emergencia y Administración Hospitalaria N. A. N. A. 0 1 0 105A.03 Cuenta con Manual de Organización y Funciones 0 1 0 1 0 1 0 105A.04 Cuenta con Normas Administrativas actualizadas 0 1 0 1 0 1 0 105A.05 Tiene Plan de Actividades del servicio, que forma parte del P.O.A. 0 1 0 1 0 1 0 105A.06 Se desarrolla un Programa de Capacitación continua para Personal de Emergencia 0 1 0 1 0 1 0 1

Recursos Humanos05A.07 Equipo de Guardia por turno de 24 horas: Médico Cirujano, Enfermero, Obstetriz y Técnico(S) 0 1 0 1 0 1 0 105A.08 Médicos Cirujanos de especialidades básicas y traumatólogo N. A. N. A. 0 1 0 105A.09 Equipos de Reten: Neurocirujano, Cardiovascular y otros N. A. N. A. 0 1 0 105A.10 Médicos Cirujanos de especialidades, además: Anestesiólogo, enfermero y auxiliares N. A. N. A. 0 1 0 1

Normas05A.11 Se utiliza Manual de Normas de Procedimientos 0 1 0 1 0 1 0 105A.12 Se aplican Normas para Admisión y Traslados a otros establecimientos 0 1 0 1 0 1 0 105A.13 Se cuenta con Protocolo para el Manejo de desastres y Emergencias masivas 0 1 0 1 0 1 0 105A.14 Se lleva Protocolos para 10 casos más frecuentes de Emergencia 0 1 0 1 0 1 0 1

Resultados05A.15 Las metas del Plan de Actividades alcanzan el 70% de lo programado 0 1 0 1 0 1 0 105A.16 Se resuelve los casos Médicos Quirúrgicos menores e intermedios 0 1 0 1 0 1 0 105A.17 Se resuelve los casos Médicos Quirúrgicos de Alta complejidad N. A. N. A. 0 1 0 105A.18 Se registra en el libro de emergencia el 100% de pacientes que ingresan 0 1 0 1 0 1 0 1

TOTAL 05A.

05 EMERGENCIAEs el área funcional dedicada a satisfacer en forma oportuna la demanda de pacientes que presentan lesiones o enfermedades que requieren atención y tratamientos urgentes.

stándares M INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPOS I I I I I I IVAREAS O AMBIENTES

05B.01 Sala de espera con servicios higiénicos 1 0 1 N. A. N. A.05B.02 admisión N A N. A. 0 1 0 105B.03 oficina para el jefe de emergencia NA 0 1 0 1 0 105B.04 consultorio (emergencias obstétricas con S. H.) NA 0 1 0 1 0 105B.05 topicos 0 1 0 1 0 1 0 105B.06 sala de yesos 0 1 0 1 0 1 0 1

05B.09 Salas de observación Adultos (a partir de nivel II, sexos separados) 0 1 0 1 0 1 0 105B.08 SaLa de atenciones especiales, Shock Trauma NA NA NA 0 1

05B.19 Area para camillas y silla de rueds 0 1 0 1 0 1 0 105B.20 Aseo del servicio - depósito de residuos 0 0 1 0 1 0 105B.21 Estacionamiento ambulancias 0 1 0 1 0 1 0 1

INSTALACIONES05B.22 Instalaiones sanitaria Agua fria y desague por redes 0 1 0 1 0 1 0 105B.26 Red General Contraincendio NA NA NA 0 105B.27 Instalaciones electricas: empotradas protegidas.Redes y accesorios en buen estado 0 1 0 1 0 1 0 105B.28 Instalaciones de emergencia por redes. Grupo electrógeno operativo NA NA 0 1 0 1

EQUIPAMIENTO BÁSICO05B.36 Equipos e instrumental médico y quirúrgico para atención de emergencias y pac en observación 0 1 0 1 0 1 0 105B.38 Equipos adecuados para traslado y movilización de pacientes 0 1 0 1 0 1 0 105.B.56 Equipos de iluminación portátiles para emergencia 0 1 0 1 NA NA05B.58 Ambulancia para traslado de pacientes, equipada para atención de emergencias "IN SITU", según nivel 0 1 0 1 0 1 0 1

TOTAL 05A.

05 EMERGENCIAEs el área funcional dedicada a satisfacer en forma oportuna la demanda de pacientes que presentan lesiones o enfermedades que requieren atención y tratamientos urgentes.

Consideraciones particulares: Emergencia

Relaciones funcionales directas: Hospitalización, Cirugía, Partos,UCI, Servicios Ayuda Diagnóstica, y Terapéutica,Archivo clínico. Ambiente significativo: Tópico 12 m2, Sala de observación 6 m2 por cama, Sala de cirugía 20 m2Acceso: Definidos y directos desde el exterior para público y vehículos. Ingreso por rampas.Acabados: Apropiados para las actividades a reallizar en el ambiente. Durables, higiénicos, fáciles de limpiar y mantener. Tópicos, Salas de tratamiento o atenciones de Cirugía Menor, Yesos, Cuarto de trabajo (sucio –limpio), Esterilización y Ss. Hs., con zócalos altos de material duro, lavable. Salas de observación, Hidratación y espera muros con pintura lavable.

ResultadoResultadoResultadoEl resultado final de la Acreditación del Establecimiento, está determinado por el Rango de Valoración alcanzado, pudiendo producirse 3 situaciones:

Acredita Sólo si ambos puntajes se encuentran ubicados en el Rango 1, siendo además requisito indispensable haber obtenido un porcentaje no menor del 60% por cada servicio.

No Acredita Si ambas puntuaciones A y B se encuentran ubicadas en el Rango 3. Pasando un período de 6 meses se podrá iniciar un nuevo proceso de Acreditación del Establecimiento.

Reevaluar En caso que una o ambas puntuaciones A y B se encuentren el el Rango 2, o cuando no se logra el 60% para cada servicio como requisito indispensable.

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE HOSPITAL III CUAJONE - SPCC

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE HOSPITAL III CUAJONE HOSPITAL III CUAJONE -- SPCCSPCC

GCS-GSH

95.55

99.73

I

I

% obtenidoRango

A

B

426

754

408

747

Puntajemáximo

Puntaje obtenidoComponente

DEBILIDADES ENCONTRADAS EN LAEVALUACIÓN

DEBILIDADES ENCONTRADAS EN LADEBILIDADES ENCONTRADAS EN LAEVALUACIÓNEVALUACIÓN

11 Recursos HumanosRecursos Humanosa. Perfil no adecuado en profesionales que ejercen jefaturas o direcciónb. Falta de especialistas, falta de títulos y registros colegiados

22 Ausencia o actualización y aprobación de documentos de gestión:Ausencia o actualización y aprobación de documentos de gestión:a. Manual de Organización y funcionesb. Normas Administrativas actualizadas. Los documentos se centralizan en

las Gerencias y/o Dirección no se difunde a los servicios correspondientes

c. Plan de Actividades (Población-perfiles-demanda)d. Programa de capacitación continua para el personal.e. Manual de Normas y Procedimientos, protocolosf. Normas de Supervisión, Control y Evaluación de Actividadesg. Programa de reducción de Vulnerabilidad hospitalaria

GCS-GSH

DEBILIDADES ENCONTRADA EN LAEVALUACIÓN

DEBILIDADES ENCONTRADA EN LADEBILIDADES ENCONTRADA EN LAEVALUACIÓNEVALUACIÓN

44 ResultadosResultados* Ausencia de registros* Desconocimiento del análisis y evaluación de los indicadores

de salud55 Áreas, Ambientes e Instalaciones, equiposÁreas, Ambientes e Instalaciones, equipos

a. La infraestructura hospitalaria, no cumplen con las normas técnicas de diseño de hospitales: pasadizos estrechos, no vías de escape, falta de áreas libres

b. Inadecuada señalización. Deterioro de instalaciones básicas,cables sin protección

c. Falta de mantenimiento preventivo, equipos obsoletos, no reposición

d. evidente vulnerabilidad no estructural66 Los Servicios de terceros no acreditanLos Servicios de terceros no acreditan

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Bibliografía

1. Ministerio de Salud, Manual de Acreditación de Hospitales.– Perú, 19962. Health Latin América, Acreditación de Calidad en Hospitales de México. Carlos

Velasquez., México, 20033. OPS/OMS/DIRDN, Conferencia Internacional sobre Mitigación de desastres en

Instalaciones de salud. 1,996.4. ISQUA, Estándares de la Comisión conjunta de acreditación de organizaciones

de salud. 2000.5. Ministerio de Salud de Chile, Seminario sobre Mitigación de vulnerabilidad

hospitalaria, Santiago de Chile, 1997.6. Pan Américan Health Organizatión (PAHO), Disaster Mitigatión Guidelines for

Hospitals and other health care. Washington, D.C. ,1992.7. Ministerio de Salud, Manual de Acreditación de prestadores de Servicios de

Salud, Colombia-Bogotá, 1992.8. Elia Elé Sanchez Rios, Mitigación de Hospitales, Venezuela, 2002.

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Carmen Lume De los Rios…….gracias Médico Emergencióloga,

Directora de Hospital Evaluadora Líder Acreditación de

Hospitales

Acreditación De Hospitales: Instrumento de Calidad en Servicios de Salud y su Uso en la Prevención y Reducción de Riesgos