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2. Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal '- '> G. Graduado en Odontologa - puc - Campinas Especialista en Periodoncia - APCD - Sao Paulo Residencia en Periodoncia - UCLA - USA Maestra en Periodoncia - UNITAU Doctorado - FCM - UNICAMP Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Perfeccionamiento en Periodoncia de la APCD - Sorocaba Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Ciruga Periodontal para Especialistas en Periodoncia de la APCD - Santo Andr Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Procedimientos Quirrgicos Avanzados en Regeneracin y Ciruga Plstica Periodontal, para Estudiantes de Especializacin en Periodoncia de la ACDC - Campinas Profesor, Coordinador y Responsable de los siguientes cursos: Especializacin en Periodoncia -CPO SioLeopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - CPO Sao Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - ACDC - Campinas Perfeccionamiento en Periodoncia - APDC - Americana Profesor Responsable de los siguientes cursos: Maestra en Periodoncia - CPO SioLeopoldo Mandic Especializacin en Periodoncia - ACDC - Campinas Co-traductor al Portugus de las ediciones 7', 8' Y9' del libro PeriodonciaClnica,de Carranza/Newman/Takey Miembro del Consejo Cientfico de la Revista Brasilera de Ciruga y periodoncia Miembro de la Academia Americana de Periodoncia Miembro de la Sociedad Brasilera de Periodontologa - Sobrape Clnica Privada Exclusiva en Periodoncia- Campinas - SP (DAMOLCA 3. Colombia Calle 24 sur No. 12B-16 Telf: (571) 372 9164 Cel: (311) 2301365 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar ,--,, ,-,,_.__.__._.._--_..__.- ,-,--- Edicin: Amolca @ Copyright2006 @Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica CA- (Amolca.C.A.) Ttulo: Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal Autor: Paulo Srgio Gomes Henriques Traduccin: Julio Csar Maldonado Traduccin Cient(fica. Dra. CristinaPineda Diagramacin: Yuri Fonseca - Ornar Vsquez - Amolca.C.A. Diseo original: Reynaldo T. Uezima - Julio Csar Maldonado - Amolca.C.A. Supervisin Editorial: Ornar Vsquez - Amolca.C.A. 1aEdicin, 2006 Publicacin autorizada al idioma espaol: Livraria Santos Editora Ltda. Impreso en Colombia. por Panamericana formas e Impresos S.A. ISBN: 980-6574-53-2 Depsito Legal: Lf50220056l04111 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de la presente publicacin puede ser reproducida o copiada por cualquier sistema mecnico y/o electrnico sin autorizacin previa del Editor. AMOlCA Web: www.amolca.com.ve Venezuela Ira Avenida Sur de Altamira.Edificio Rokaje.Planta 3,.,Urb Altamira Apartado Postal 68772 - 1062-A. Caracas -Venezuela Telfs: (58212) 266 6176 - 266 8601 - Fax: (58 212) 264 4608 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar Mxico' Arquitectura 49-10 1, Colonia Copilco Universidad Mxico - D.F. Mxico Telf: 565 80882 - 533 95021 Fax: 565 91998 e-mail:amolca@prodigy.net.mx Web: www.arnolca.net Argentina Azcunaga 1277 - PB "DO> Buenos Aires Telf: (54 ll) 48212051 - 4826 9050 e-mail: amolea_ar@yahoo.com.ar LlBRERIA ODONTOMEDICA AV. PRINCIPAL MZ R.9 SURQUICLO (ALT.21 ANGAMOS ESTE) 272-1779' LUIS AGUILAR 4. Magalhaes Carvalho en Odontologa - PUC - MG a en Periodoncia - ACDC - Campinas - SP en Periodoncia - UFMG Co-traductor de la 9aEdicin del libro PeriodonciaClnica, de Carranza/Newman/Takey Profesor Asistente del Curso de Especializacin en Periodoncia del Centro de Investigaciones Odontolgicas - Sao Leopoldo Mandic - Campinas SP Clnica Privada en Periodoncia -Belo Horizonte - MG Antonio Fernando Martorelli de Lima ProfesorTitular- readePeriodoncia,Facul- tad de Odontologa de Piracicaba - FOP - U- NICAMP Luis Fujimoto Profesor Asociado de la Clnica de Postgra- dos y Director Adjunto de Ortodoncia, De- partamento de Postgrados en Periodon- cia, Divisin de Diagnstico, Enfermeda- des Infecciosas y Promocin de la Salud, Escuela de Odontologa de la Universidad de Nueva York. Eduardo Dias de Andrade Profesor Titular - rea de Farmacologa, A- nestesiologa y Teraputica, Facultad de O- dontologa de Piracicaba - FOP - UNI- CAMP Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Especialista en Periodoncia - USP - Ribei- r11.OPreto Maestra en Periodoncia - CPO S11.oLeo- poldo Mandic Frederic J. Cadier Doctor en Periodoncia - FOUSP Jos Massayoshi Miyagusko Especialista en Ciruga y Traumatologa Bu- comaxilofacial Maestra en Implantologa - c.P.O. S11.oLeo- poldo Mandic Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Israe- lita Albert Einstein - SP Srgio Kiyoshi Ishikiriama Maestraen Periodoncia- Facultad de O- dontologa de Bauru - USP Profesor Adjunto del rea de Periodoncia de la Universidad Paulista (UNIP)- Cam- pus de Bauru Profesor Asistente deMaestra en Odon- tologa Restauradora de la CPO S11.o Leopoldo Mandic Jlio Csar Joly Doctor en Clnica Odontolgica - rea de Periodoncia -Facultad de Odontologa de Pi- racicaba - FOP - UNICAMP Srgio Takeji Mitsuda Cirujano-Dentista Mdico Especialista en Otorrinolaringo- loga Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Is- raelita Albert Einstein - SPKioshi Ito Profesor y Director, Departamento de Perio- doncia, Escuela de Odontologa de la Univer- sidad de Nihon, Tokio, Japn. Thomas Junge Postgrado y Maestra en Prtesis Perio- donta!, Universidad de Washington- Seattle. Profesor Clnico Asistente, Departamento de Odontologa Restauradora y Profesor Adjunto del Departamento de Periodoncia- Universidad de Washin2:ton. Seattle. Lauro Enrique Souza Lins - Profesor Doctor- rea de Periodoncia de la Facultad de Odontologa de Planalto Catari- nense 5. '--'---'-' --'-"--"'--,,_, A mi esposa Sylvia, a nuestros hijos Rafael e Isabella y a mi madre Leonilda, Los Quiero Mucho! A todos mis hermanos. A los padres de Sylvia, Vera y Nstor, in memoriam. '-'-'-"'-'" _""_0_"._'_-'--"'-' ,-.-.-.-----.-. Me gustara expresar mi inmensa grati- tud a todos aquellos que participaron en mi formacin en la Periodoncia. Igualmente, estoy muy agradecido a to- dos los diferentes colaboradores en las diver- sas etapas de este libro, DI. Andr Moreira Rodrigues, Dr. Antonio Ramacciato, Dra. Ana Amlia S.F.Nogueira, Dra. Ana Rosa P. Siquei- ra, DI. Andr Pelegrine, DI. Antonio Gomes Henriques, Dra. Carla Otaviani, Dra. Maria Cristina A. Dagnone, DI. Fernando P. Nunes, Dra. Genilene P. de Castro, DI. Goyco Cijvic, Dr. Jos Mondelli, DI. Jlio C. Gomes Henri- ques, DI. Marcelo Giannini, DI. Marcelo P. Nunes, Dra. Maria ngela Marani, DI. Mar- cos M. Maurcio, Dra. Monica M. M. Borghi, Dra Paula B. de Carvalho, Dra. Rosana F. de Souza e Silva, Dra. Rosana Frascati, Dr. Sr- gio SiqueiraJr., Sr. Reynaldo T. Uezima, por sus diseos artsticos, a las ACD, Alexandra H.S. Eleotrio y Aureli de A. R. Silveira, a la bibliotecaria Sra. Danielle Dantas de Sousa y a la Dra. Sylvia Henriques por la revisin del texto. Este libro es un homenaje especial a mi querido y extraado padre, Octavio, ejemplo de honestidad y fe en Dios. Agradezco a las Instituciones en las cuales ejerzo mi carrera acadmica: Asociacin de Ciru- janosDentistas de Campinas, ACDC- Asocia- cin Paulista de Cirujanos Dentistas-APCD- Re- gional de Americana y al Centro de Investigacio- nes Odontolgicas Sao Leopoldo Mandic. De la misma manera hago extensivos mis sinceros agradecimientos alEditor Sr.Rui Santos, quien confi en mi trabajo, a los profesores- co- laboradores que engrandecieron mucho este tex- to con la excelencia de sus captulos; al Dr. Paulo F. Mesquita de Carvalho, por los casos clnicos referentes a la tcnica de Zucchelli & De Sanctis y en especial, al DI. Vinicius Magalhaes de Car- valho, colaborador competente e incansable en esta obra. Para finalizar, mi inmensa gratitud al Prof. DI. Carlos Alberto Dotto, mi eterno maestro y amigo. Me llena de orgullo haber podido contar con todos ustedes. Paulo Gomes 6. ,--- 7. -- cin L La Periodoncia es una especialidad que se preocupa primordialmente de la fun- cin, buscando devolver la salud periodontal. Pero este propsito fundamental no siempre es compatible con la esttica. La terapia periodontal, por muy conserva- dora que sea, se torna antiesttica a causa de la prdida de insercin. Las recesiones gingivales, con sus consiguientes races expuestas, dientes elon- gados y prdida de papila interdental con la aparicin de "agujeros o tringulos negros" son, entre otros, problemas rutinarios e inherentes a la prctica periodon- tal, los cuales, en la mayora de las veces, desagradan a nuestros pacientes, an cuando se les haya devuelto su salud periodontal. Debido a la incesante bsqueda del ser humano en pos de la esttica corporal, nos preguntamos si lafuncin y la esttica periodontales son posibles despus de una terapia. Con base en ese pensamiento, la Periodoncia Moderna ha desarrollado en las dos ltimas dcadas el conocimiento cientfico que permite ahora obtener una Funcin con Esttica, por medio de nuevas tcnicas quirrgicas de la Ciruga Pls- tica Periodontal, incorporando para tal fin el avance tecnolgico de los instrumen- tos, biomateriales y equipos, dirigidos a la mejor solucin de los difciles proble- mas estticos de los pacientes periodontales, aportando una mayor confianza en los resultados de dichos procedimientos. Espero que este primer volumen pueda contribuir a tal optimismo. En el marco de las alternativas y posibilidades actuales que permiten la obten- cin de una mejor esttica en la Periodoncia, presento este texto, en formato de Atlas, con la certeza de que ser til a la Odontologa en general pero principal- mente, a la Periodoncia y la Implantologa. Paulo Srgio Gomes Henriques ti I 8. Prefacio- - - L - ~- - - Este Compendio sobre Ciruga Plstica Periodontal es uno de los ms refina- dos textos disponibles en la actualidad. Est extremadamente bien concebido, tanto desde el punto de vista didctico, como del acadmico. Esta monumental publicacin hecha por el Dr. Paulo Srgio Gomes Hen- riques va a ser un valioso aporte para el conocimiento de la esencia del trata- miento periodontal. James T. Mellonig Profesor y Director Departamento dePeriodoncia Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas SanAntonio, Texas. t-- 9. , ,-", , ,-,-", ."-'--'-' 10. Sumario . I ._~- --- -- ~-- - Captulo 2 BasesAnatmicas, Emergencias y Hemostasia en Ciruga Plstica Periodontal L:: ~- - -- -- Captulo 3 Protocolo Farmacolgico para las Cirugas Plsticas Periodontales - I ' ',- - - - -- - - - - - -- - Captulo 4 Instrumentos Utilizados en Ciruga Plstica Periodontal I ,-"-- ---------- - --- ------ - - -- --------- - --- -- i~ - ,>--- -- - - Captulo 7 I Terapia de Recubrimiento Radicular :r:~(TRR) -- - - - -- -- - ~ ~>--- Captulo 8 - , RecubrimientoRadicularconRegeneracin .ti"t'~I- TisularGuiada(RTG~ - - - - - - - I -L~-" -.- "'--'-- r-L- ).~ "t5 :J I Captulo 9 "w... . , ) , . Reconstruccinde la Papila , Interdental ,..------ _._-- P- t 31 j 1~! i" 27 l" 37 i ~1 -1' 571 - 1 l" 69 t 139 i- 149 11. , ,.-,-.-,-..--.--.-...-- , , , 233 263 285 -, ,-.-, Captulo 10 Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Captulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Esttico-funcional de la Corona Clnica Captulo 12 Optimizacin de la Esttica Periodontal por medio de Prtesis Captulo 13 Microciruga Plstica Periodontal Captulo 14 Otros Procedimientos en Ciruga Plstica Periodontal: -Correccin/Remocin ~e lasManchas Gingivales -Correccin de Frenillo con Insercin Anormal -Ortodonciapara Optimizar la EstticaPeriodontal Captulo 15 Conceptos de Ciruga Plstica Periodontal Aplicados a Implantologa ''''-'''''-''-'-'''--'-'-'--' Captulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Mltiples con Tratamientos No Quirrgico y Periodontal de Soporte (Mantenimiento) -,--,---, Captulo 17 Mantenimiento en Ciruga Plstica Periodontal ;:~~~~~~~:~t--'-'- , 12. --"--"--""-"-"""-" Captulo 1 Conceptos Generales de Esttica Captulo 2 Bases Anatmicas, Emergencias y en Ciruga Plstica Periodontal-""-"--",,,,,,--,,- Paulo Srgio Gomes Henriques Magalhies Carvalho Jos Massaioshi Miyagusko Srgio Takeji Mitsuda Protocolo Farmacolgico para las Cirugas Plsticas Periodontales Captulo 4 , Instrumentos Utilizados en Ciruga Plstica Periodontal ",-"-"-"--"--",,,,,,,--,,,,-- Eduardo Dias de Andrade Paulo Srgio Gomes Henriques Captulo 5 Biolgicos y Clnicos de de Tejido Blando Captulo 6 Aumento del Tejido Vinicius Magalhies Carvalho Paulo Srgio Gomes Henriques Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Srgio Gomes Henriques Captulo 7 Terapia de Recubrimiento Radicular Captulo 8 Recubrimiento Radicular con Regeneracin Tisular Guiada (RTG) -"'"'-'''''''-'''''''''-''' Paulo Srgio Gomes Henriques Vinicius Magalhies Carvalho , Julio Cesar Joly Antonio Fernando Martorelli de Lima Lauro Henrique Souza Lins Captulo 9 Captulo 10 Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando de la Papila Interdental Vinicius Magalhies Carvalho Paulo Srgio Gomes Henriques ,--!-'"-",,-, ,--,,-,,-,,, Captulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento de la Corona Clnica Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Srgio Gomes Henriques Captulo 12 Optimizacin de la Esttica Periodontal medio de Prtesis Tomas Junge Vinicius Magalhies Carvalho Otros Procedimientos en Ciruga Plstica Periodontal Srgio Kiyoshi Ishikiriama Paulo Srgio Gomes Henriques Captulo 15 Conceptos de Ciruga Plstica Periodontal Aplicados a Implantologa I!:--''I---''--'-'-'---'-''-~'-'-'--''-' Captulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Mltiples con Tratamientos No Quirrgico y de Soporte I Periodontal(Mantenimiento),1 "-"-'-------- I Frederic J. Cadier Kazunari Ando Koichi Ito Sendai Murai --,,-,,-,,-,-,-,,-,,~"-'''--,-,,-,,-,-'''-'''''- Captulo 17 Mantenimiento en Ciruga Plstica Periodontal Posicin Final del Autor Paulo Srgio Gomes Henriques Paulo Srgio Gomes Henriques xv 13. Conceptos Generales de Esttica en Periodoncia "-"._"-"_." ~ "-"._"-" ".- . "-'--'-'--"--' '",-",---",,- ._"-~- 14. - .t-- -- - ~ Captulo -- - I _L I [lJt~1IConceptos Generales de Esttica en Periodoncia C uando nos referimos a la Esttica en Periodon- cia, estamos deseando que por medio de pro- cedimientos clnicos y quirrgicos, la enca est lo ms saludable y armoniosa posible, puesto que ella misma es el "marco" d la esttica dental, fundamental para una "sonrisa perfecta", compo- nente esencial de la belleza en la actualidad. Este es un procedimiento que puede proporcionar una mayor autoestima a gran cantidad de personas, aumentan- do por ende sus perspectivas personales y profesiona- les. Los artistas, deportistas y modelos son una evi- dencia clara de esta tendencia y ellos transmiten esa idea. Muchos pacientes periodontales se preocupan por la salud bucal, pero tambin le otorgan prioridad a la esttica: Con base en esta demanda, la especialidad desarroll nuevos recursos de tratamiento. Durante la dcada de los cincuenta, Friedman4 acu el trmi- no "ciruga mucogingival", que fue definido como los'''procedimientos quirrgicos destinados a preser- var una enca, remover un frenillo o inserciones mus- culares que presenten anomalas y aumentar la pro- fundidad del vesh1mlo". Miller6 sugirid que el trmi- no ciruga plstica periodontal era ms apropiado. El World Workshop in Periodontics12 defini el trmino ciruga plstica periodontal como los pro- cedimientos quirrgicos realizados para prevenir o corregir defectos de la enca, mucosa alveolar o hue- so, causados por factores anatmicos, de desarrollo o traumticos. En la actualidad, dichos procedimientos involucran: o Aumento del reborde edntulo O Remocinde frenillo con insercin anmala O Aumento del rea de tejido queratinizado O Cobertura radicular O Correccin de defectos de la mucosa periimplantar O Aumento esttico de la corona clnica O Correcciones en la coloracin gingival O Reconstruccin de la papila interdental El objetivo de este captulo es presentar algunos parmetros y conceptos sobre la relacin entre los dien- tes y la enca, fundamentales para el xito de los pro- cedimientos en la plstica periodontal.5 Estos deben formar parte del conocimiento del profe- sional que propone al paciente restablecer la simetra, el color, contorno, forma, consistencia, textura y posi- cin normales de la enca (Figs. 1-1 y 1-2A YB). El estudio de la esttica es una combinacin de los aspectos numricos y psicolgicos de la belleza.l Una esttica dental se da por medio del equilibrio de la composicin facial, dentofacial, dental y gingivalY Antes de definir un plano de tratamiento esttico, de- bemos considerar las leyes geomtricas.l El profesional que va a realizar procedimientos es- tticos en Periodoncia debe, adems de conocer estas leyes de la naturaleza, incorporar tambin sensibili- dad y sentido artstico.8 Un trabajo terminado debe ser nico, como si lle- vara el aval de la firma de quien lo realiz y no sim- plemente seguir los principios dogmticos.l Caractersticas Normales de la Enca2 Color: La enca adherida o insertada presenta un colorrosceo,entanto que lamucosa alveolar tiene un aspecto rojizo. 3 15. Contorno: el contorno vara en funcin de la forma y alineacin de los dientes y sigue la arquitectura sea subyacente.1 Forma: laforma de la enca interdental est determi- nada por elcontorno de las superficies dentarias proxi- males y por la localizacin y forma de las ameias. La altura de la enca interdental vara de acuerdo con la localizacin del contacto proximal. Consistencia: la enca es firme y resiliente, excepto en su margen. Textura: una enca insertada presenta un aspecto punteado, lo que caracteriza su salud. Posicin: representa elnivel en elcual la enca mar- ginal se relaciona con el diente. Parmetros Estticos Lnea de la Sonrisa Entre todos los factores que contribuyen a que se presente una sonrisa agradable, la lnea de la sonrisa es, sin lugar a dudas, uno de los ms importantes y puede ser definida como una lnea hipottica trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes ante- riores superiores, que debe coincidir o correr paralela a la curvatura del borde interno del labio inferior (Fig. 1-3).1 Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal Tipos de Sonrisa o Alta: en la sonrisa mxima, elpaciente muestra los dientes y el rea gingival.3A.7-9Cuando es mayor de 3 mm, tenemos una "Sonrisa Gingival", que puede requerir correccin (Fig.1-4A).1 O Media: en la sonrisa mxima, el paciente muestra parte de los dientes y la enca interproximal (Fig. 1- 4B).3A.7-9 O Baja: en la sonrisa mxima, el paciente solo mues- tra el tercio incisal de los dientes (Fig. 1-4C).5 La cantidad de exposicin dental y gingival du- rante una sonrisa depende de varios factores como: grado de contraccin de los mscli10s de expresin, nivel del tejido blando, forma y desgaste de los dien- tes.1 El Es el punto ms apical de la enca marginal libre en relacin con el eje vertical del diente.1o Los incisivos centrales y los caninos superiores se encuentran en la porcin distal y los incisivos late- rales superiores se hallan en la porcin centraP El cnitpuede verse comprometido por restauraciones y prtesis iatrognicas, pero puede ser reintegrado por medio deuna excelenteOdontologa restauradora 1y principalmente por ciruga plstica periodontal (Fig. 1-5 A a D)Y / Fig. 1- 1. Periodonto normal. Armona entre los dientes y la enca 16. Captulo 1-Conceptos Generales de Esttica en Periodoncia Fig. 1-2A Fig. 1-2B Fig. 1-3 Fig. 1-4A Fig. 1-4B Fig. 1-4C / Fig.l-SA Fig.1-2AYB. Fig. 1-3. Fig.1-4A. Fig.1-4B. Fig. 1-4C. Fig. l-SD. 17. Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal < Gelfoam@ Colgeno "" Trombina Productos fibrinolticos 26. Captulo 2 -Bases Anatmicas, Emergencias y Hemostasia en Ciruga Plstica Periodontal 17 Fig. 2-1F Fig. 2-1G Fig. 2-1F. Presentacin ctnercial de la celulosa oxidada regenerada, SllrgiCel@ (Johnson&Johnson, New Brunswick, NJ). Fig. 24G. Aspecto deJa cllllosoxidada rgenerada,fabricada en forma semejante a un tejido. an no es completamente conocido. El proceso de absorcin por el organismo se lleva a cabo en un periodo que vara de 7 a 14 das y ha demostrado ser un bactericida in vitro para algunos microorganis- mos Grampositivos y Gramnegativos. Su uso en de- fectos seos no es recomendado por su fabricante, como consecuencia de su interferencia en el proceso de la recuperacin sea y por la posibilidad terica de la formacin de quistes.9 La celulosa oxidada re- generada ha demostrado ser un hemosttico efectivo en el rea donante de tejido conjuntivo subepitelial del paladar (Figs. 2-1F y G).18 Hemostasia en Ciruga Oral Tejido blando o Compresin O Clampeado (pinza hemosttica) O Ligadura en Masa O Electrocoagulacin O Vasoconstriccin O Hemostticos tpicos O Sutura O Vendaje compresivo O Protectores de la cicatriz quirrgica Tejido duro O Compresin O Aplastamiento de los canalculos O Hemostticos tpicos . Cera para huesos . Colgeno . Celulosa oxidada regenerada . Vasoconstriccin O Vendaje compresivo Anatoma del Paladar Anatmicamente, el paladar comprende el techo de la cavidad bucal, que se divide en una parte ante- rior o paladar duro y otra posterior, denominada pala- dar blando. El paladar duro, en su parte esqueltica, est formado por la apfisis palatina de los huesos maxilares y palatinos. Por detrs de los incisivos cen- trales se abre la fosa incisiva, que contina por un canal, que ms arriba se bifurca y se abre en las fosas nasales, bilateralmente en el septo medio, por donde corren el nervio nasopalatino y las arterias pala tinas anteriores o nasopalatinas. En el ngulo formado entre el paladar seo y el reborde alveolar, contiguo al borde posterior del paladar y junto al borde distal del ltimo alvolo, se encuentra el orificio palatino mayor y, en la zona de la apfisis piramidal del pa- latino, se hallan los orificios palatinos accesorios o posteriores. Por el foramen palatino mayor emergen el nervio palatino mayor y la arteria pala tina mayor (rama de la arteria palatina descendente), siguiendo un trayecto para-anterior en direccin a la lnea me- dia, alojndose en un surco que seextiende en direc- cin anterior. En esaregin, el esqueleto forma un ngulo casi recto en la unin del techo del paladar con la superficie medial de la prolongacin alveolar, mientras que la mucosa presenta una curvatura ms o menos suave, formando una seccin triangular, en la cual estn alojados los nervios y vasos palatinos mayores, cubiertos por tejido conjuntivo suelto. Las glndulas salivares pala tinas ocupan la parte poste- rior del paladar duro en la regin comprendida en- tre la enca y el septo palatino, formando una capa continua que solo es fragmentada en grupos por las trabculas conjuntivas extendidas desde el periostio hasta la mucosa (Fig. 2 -lH)Y 27. E,.,.,~ Fig. 5-9 Fig. 5-10 I Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal I - - - - - - - - - - - - - - - -, , Fig. 5-11 Fig. 5-12 Fig. 5-6. Fig. 5-7. Fig. 5-8. Fig. 5-9. Fig. 5-10. Fig. 5-11. Fig. 5-12. con tejido blando grueso. esquemtico de remocin de ITCSE. RemoCn de ITCSE, por la tcnica de Brund. 52. Lpilulo 5 -Principio,Biol"',", y Clini,", delos lo;""'" deTejid~~- Fig.S-13A Fig. S-13B a -l I Fig. S-13D Fig. S-14A Fig. S-13A. Remocin de ITCSE por la tcnica de incisin nica (Lorenzana y Allen19):incisin inicial, perpendicular al paladar hasta tocar el tejido seo. Fig. S-13B. 'Incisin paralela al paladar. Fig. S-13C Vista del tejido conjuntiva que va a ser removido. Fig. S-13D. Elevacin del tejido conjuntiva. Fig. S-13E. Incisiones verticales realizadas y finalizacin con una in- cisin horizontal en la base del tejido conjuntiva, para liberado. Fig. S-14A. ralela distal). Fig. S-14B. Fig. S-14C Incisiones para remover el injerto de la regin tuberosa (pa- Injerto siendo removido. Remocin de tejido epitelial. 49 1Fig. S-13C J Fig. S-13E " - , Fig. S-14B r ~ ,K"";- - --~ iortaronuna mni- ma prdida de insercin en grupos de dientes que presentaban poca enda insertada.28 Sin embargo, en un estudio longitudinal de 5 aos, se trat con gingivectoma a pacientes con enferme- dad periodontal avanzada y durante el tratamiento periodontal de soporte se hizo una comparacin en- tre las reas de "riesgo"y de "no riesgo". Tres criterios determinaron las reas de riesgo: (i) anchura del teji- do queratinizado < 1,0 mm; (ii) ausencia de enca insertada; (iii) movilidad del margen gingival. Al comparar los resultados de las reas consideradas como" sin riesgo", se comprob que la profundidad de sondaje permaneci inalterada, en tanto que en ambos grupos sepresent prdida de insercin y re- cesin tisular, sugiriendo que la enca insertada y la estabilidad del margen tisular no son determinantes 60. Captulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado para el comienzo o la evolucin de la enfermedad periodontal.18 Wennstrom,35 utilizando esta misma metodologa, en la cual pacientes que se sometieron a tratamiento quirrgico resectivo de la enfermedad periQdontal, tras un periodo de cicatrizacin y tratamiento perio- dontal de soporte, fueron monitoreados para evalua- cin de las condiciones mucogingivales, comprob durante esas evaluaciones de seguimiento que los si- tios que presentaban progresin de la recesin y pr- dida de insercin, tanto en el lado de prueba como en el de control, se presentaron solamente en unindi- viduo cuyas superficies estuvieron libres de placa bacteriana durante los 5 aos del seguimiento y tras realizar una correccin en su tcnica de cepillado, ya no se present ninguna prdida adicional. Debemos hacer una salvedad, puesto que pacientes que fueron sometidos al tratamiento de enfermedad periodontal y que se encontraban en un programa de mantenimiento, en un esfuerzo por ejecutar su higiene bucal de manera adecuada, ejercan fuerza excesiva en el cepillado, sobrepasando el umbral de soporte de los tejidos periodontales, determinando con ello la ocurrencia o recurrencia de recesin tisular. reas con recesin tisular y sin enca insertada que durante 5 aos permanecieron sin seguimiento, ex- hibieron inflamacin gingival asociada a recesin adi- . cional,lo que no se observ en aquellas reas de prue- ba que previamente recibieron injerto de tejido gingi- val libre .16 Con base en las evidencias, se deben considerar las siguientes indicaciones para la realizacin de aumen- todel tejido queratinizado: O Dondequiera que se presente movimiento dentario, tanto por erupcin natural como por teraputica ortodntica, que resulte en dehiscencia del hueso alveolar. O Para interrumpir una recesin progresiva del mar- gen tisular. O Cuando los cambios en la morfologa alrededor de dientes o implantes puedan facilitar el control del biofilme (placa bacteriana) y/o mejorar el bienestar del paciente. o En asociacin con prtesis fijas o removibles cuan- do haya dimensin gingival insuficiente y los mr- genes de las restauraciones sean colocados en el surco gingival o cuando los conectores invadan la mucosa marginal. 36 Injerto Gingival Libre (IGL) Histricamente, hasta los aos 80 el injerto gingi- val libre fue si ninguna duda el procedimiento ms descrito en la literatura entre las numerosas tcnicas de ciruga mucogingival (Figs. 6-1C a E). Los prime- ros relatos de este procedimiento se hicieron en los a- os 60, siendo utilizado inicialmente para aumentar la cantidad de tejido queratinizado y profundizar la regin del vestbulo.3,17,22En este mismo periodo se describieron los principios biolgicos requeridos pa- ra tener xito en el procedimiento, lo mismo que sus indicaciones para el tratamiento de recesiones tisu- lares.30,31 Debido a la relativa facilidad de ejecucin y a los re- sultados, la tcnica se consagr como la terapia muco- gingival de eleccin para aumentar la franja de tejido queratinizado. Al mismo tiempo, desde el punto de vista esttico, el injerto gingivallibre produca resulta- dos antiestticos, pues la mayora de las veces la colo- racin y la morfologa observadas despus del perio- do de cicatrizacin evidenciaban una disparidad con el tejido gingival adyacente. Numerosos trabajos demostraron la capacidad de este procedimiento para crear o aumentar la cantidad de tejido queratinizado, dando como resultado un tejido gingival grueso e insertado. Con todo, su uso con el objetivo de recubrir superficies radiculares ex- puestas es tema de controversias y resultados, tanto variables como impredecibles. 15Pero debido al hecho de que existen varios procedimientos quirrgicos di- rigidos a la terapia de reclbrimiento radicular (TRR) y que posibilitan tambin la obtencin de un tejido gingival queratinizado, en situaciones que implican reas estticas o en las cuales la causa o queja princi- pal son las recesiones tisulares, debemos dar prio- ridad a las tcnicas bilaminares. Fig. 6-1C Fig. 6-1D Fig. 6-1C a E. Injerto gingivallibre (IGL). Fig. 6-1E 61. Siendo as, cuando haya necesidad de generar o aumentar la cantidad de tejido queratinizado utilizn- dose el injerto gingivallibre, su indicacin debe limi- tarse a aquellas regiones" sin compromiso esttico", pudiendo estar o no asociado a determinadas situa- ciones clnicas, tales como: superficies radiculares expuestas, insercin anormal de frenillos y/o bridas musculares y alteraciones en la profundidad del ves- h1mlo localizadas en la misma rea, permitiendo que sean tratadas concomitantemente (Figs. 6-1Fa 6-2H). Colgajos Papilares Colgajo transposicional La papila interdental es una regin que en condi- ciones normales, presenta un tejido gingival forma- do por tejido conjuntivo recubierto por epitelio quera- tinizado e insertado firmemente en el hueso alveolar y cemento radicular por medio de un gran nmero de fibras colgenas, convirtindola en una regin compuesta por un tejido gingival con caractersticas histomorfolgicas de enca insertada. Algunas tcnicas quirrgicas realizadas con col- gajos pediculados utilizan esta regin como tejido donante, tanto para recubrimiento radicular como para aumentar la franja de tejido queratinizado, sien- do denominados colgajospapilares. La introduccin de los colgajos papilares se inici con un relato sobre el colgajo oblicuo rotado.24Se pro- pusieron variaciones a la tcnica.2O,23Entretanto, Ba- hat y colab.,1revisaron algunas limitaciones de los procedimientos citados con anterioridad, proponien- do modificaciones tendientes a optimizar los resulta- dos y las denominaron colgajotransposicional. Esa tcnica est indicada en elementos dentales unitarios y debe observarse que, adyacente al defec- to, se encuentra una papila con dimensiones favora- bles. Una ventaja importante es que, debido a que el tejido donante est situado en el espacio interdental, el riesgo de ocurrencia de recesiones en el sitio donan- te es prcticamente nulo. El xito de este procedimiento est directamente relacionado a la seleccin rigurosa de los casos indi- cados y a la habilidad del cirujano. Tcnica quirrgica o Inicialmente, se realizan dos incisiones verticales incluyendo la papila interdental y tenindolo como punto de referencia, el defecto mucogingival. En el aspecto ms distal, se debe evitar la prominencia radicular y en el ms proximal, se extiende hasta la porcin central radicular. E.!tic. eo Periodonei. y Ciruga m.Hc. PeriOdOO~ o Esas incisiones deben sobrepasar la lnea mucogin- gival, penetrando en la mucosa alveolar y de ser ne- cesario, extenderse a travs de la mucosa labial, midiendo de 1,5 a 2,0 mm en su base. O Luego comienza a hacerse la diseccin del colga- do de grosor parcial. Una vez que se ha alcanzado la longitud ideal, de ser necesario se hacen pe- queas incisiones en la base del colgajo para libe- rar el periostio, las cuales pueden ser realizadas en ngulos de aproximadamente 100 grados, .. comenzando por la porcin distoapical y en caso de que se requiera otra, en la porcin mesoapical. O Seprepara el sitio receptor por medio de la desepite- lizacin de la papila y la mucosa alveolar de la otra porcin adyacente al defecto. O Se lleva hacia delante la papila del pedculo, posi- cionndola en la regin de la papila del sitio re- - ceptor a no menos de 2,0 mm mesialmente de la . porcin desnuda adyacente, la superficie radicu- lar y suturada seguidamente en el rea desepiteli- zada. La segunda sutura debe asegurar el colgajo alrededor del cuello del diente, teniendo cuidado de no perforar o comprimir en exceso los tejidos, comprometiendo la vascularizacin. O Las suturas deben aproximar los mrgenes del pedculo a los bordes de la herida quirrgica, pro- moviendo un contacto ntimo entre los tejidos, evitando la formacin de cogulos espesos que puedan comprometer el proceso de la cicatriza- cin. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulacin labial en la regin y de ser necesa- rio, se deber complementar con una sutura peris- tica continua (tipo Cornick). O Durante 5minutos se hace una compresin del rea, con el fin de reducir la incidencia de sangrado, mi- crohematomas y espacio muerto. O En caso necesario, la remocin de las suturas se debe hacer entre los 7 y 14 das. Los autores1 reportaron la formacin de un frenillo o brida debido a la tensin en la base del colgajo, que pudo ser excisado entre 3y 4 semanas despus del pro- cedimiento inicial. ,1 Colgajo multipapilar Hattler14promulg esta otra tcnica quirrgica que utiliza la regin de las papilas interdentales para for- mar o aumentar el tejido queratinizado por medio de un posicionamiento apicolateral. Inicialmente, su indicacin clsica fue para fomentar la formacin de enca insertada en la superficie vestibular de un gru- po consecutivo de dientes desprovistos de dicha carac- terstica. Corn7 describi la tcnica en detalle y la llam in- jerto multipapilar. . l 62. 1_9'P'tul~~~nto delTej:~,~e~atiniza~~.- Tintiy calab.32propusieron algunas alteraciones en eldiseo del colgajo, realizando slo una incisin re- lajanteen forma de "C" en la porcin mesial, sugirien- do la colocacin de un injerto gingivallibre para pro- teger la regin desnuda. Esos autores32 demostraron que, adems de la in- dicacin clsica, esta tcnica puede ser utilizada junto a ciruga de aumento de la corona clnica, elimi- nacin de crteres y/o bolsas por medio de ciruga sea resectiva, posibilitando as la correccin simul- tnea de los tejidos seo y gingival. La presencia de un surco papilar profund032 y pa- pilas estrechas4,27,32y delgadas, son algunas limita- ciones anatmicas que pueden reducir el pronstico o contraindicar el tratamiento. Tcnica quirrgica o Secomienza con un colgajo de grosor parcial en la regin de las papilas por medio de una incisin en bisel interno (Hoja 15-C) en sentido coronal hasta aproximadamente 2,0mm del pice, mante- niendo entre 4,0 a 5,0 mm de longitud y anchura, con el mximo grosor posible. O Enseguida, se sigue dividiendo el tejido gingival en la porcin vestibular por medio de una incisin intrasurcular. La divisin del colgajo debe iniciarse en el tejido interdental, por el hecho de estar situa- do en una regin de fosa, que presenta una mayor cantidad de tejido que las regiones de nudillos, evitando perforaciones o dehiscencias en el col- gajo. O Se realiza una incisin relajante en forma de "C" en la porcin mesial de la papila ms prxima a la lnea media, extendindose hasta la lnea o unin mucogingival, permitiendo al colgajo una movili- dad adecuada. O Despus de haber hecho el colgajo de grosor par- cial en toda la extensin, es colocado lateral y api- calmente a partir del instante en que la porcin papilar est situada, de forma pasiva, en la super- ficievestibular del diente adyacente. O Para facilitar su adaptacin y sutura, en la por- cin ms distal del colgajo se puede hacer exten- sin o remocin de exceso de tejido. O Las papilas son posicionadas ligeramente corona- lesa la cresta sea, en donde se hacen suturas verti- cales peristicas tipo colchonero. Durante aproxi- 61 madamente 5 minutos se debe hacer una compre- sin de la regin con una gasa hmeda. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulacin labial de la regin y de ser necesa- rio, se debe complementar con una sutura de perios- tio (tipo Cornick). O En caso necesario, la remocin de las suturas debe hacerse entre los 7 y 14 das. Nota: en caso de realizar esta tcnica junto a cir- uga sea resectiva, deber hacerse debridamiento, 'osteotoma y/u osteoplastia y de requerirse, odon- toseccin, RAI y ricectoma. ; Cuando no hay exposicin sea, el proceso de cica- trizacin en las regiones interproximales ocurre por segunda intencin, sin ninguna prdida sea resid- ual y se forma una nueva enca adherida o inserta- da.32 Procedimientos Bilaminares En la actualidad existen varias tcnicas quirrgi- cas empleadas con el objetivo de formar o aumentar la franja de tejido queratinizado, las cuales pueden ser utilizadas tambin en terapia de recubrimiento en superficies radiculares expuestas (Ver Cap. 7). De esta manera, cuando la necesidad de aumento del tejido queratinizado se conjuga con la opor- tunidad de recubrimiento radicular, las tcnicas de eleccin pueden ser las bilaminares. Bsicamente, estos procedimientos consisten en un injerto de teji- do conjuntivo subepitelial posicionado sobre la su- perficie radicular expuesta, siendo entonces recubier- to por el colgajo confeccionado en la regin receptora (Figs. 6-3A al). Estas tcnicas promueven una diferenciacin ce- lular originada en la capa basal del tejido conjuntivo nuevo, que por medio de renovaciones celulares suce- sivas (turnover) llegan hasta la capa epitelial, forman- do un tejido queratinizado con una base gentica del tejido conjuntivo injertado. Adems de lo anterior, los procedimientos bilaminares promueven aumen- to del grosor gingival, hecho de extrema importancia para prevenir la recidiva de la recesin del margen tisular y proporcionar un excelente control de la pla- ca bacteriana, trayendo estabilidad y mantenimien- to a la salud de los tejidos periodontales. 63. ~ 62 Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal i p , , ti 1111 I ~ r"~~" ~ !I r- a ~ .11 r ~ ".. ' l ' J " .4 ,.,-.( -/ Fig. 6-1F Fig. 6-1G Fig. 6-1H lID'"'' ~r~ I .11..)../ Fig.6-2A Fig. 6-2B Fig. 6-2C Fig. 6-lF. Coloracin I/antiesttical/ del IGL en relacin con los tejidos adyacentes. Fig. 6-1G. IGL en posicin. Fig.6-1H. IG!" con,resultado l/antiesttico". Fig. 6-20 Fig. 6-2A. Vista inicial 4t;f.tly 3.:1-Clase IV de Miller- Impredictibilidad de cobertura radicular. Fig. 6-2B. Movimiento ortodntico. Fig. 6-2C. Oetartraje y alisado radicular. Fig. 6-20. Incisione$ en el rea receptora deLIGL. Fig. 6-2E. Colgajo de grosor parcial posicionado apicalmente. Fig. 6-2F. IGL removido del paladar y suturado en el lecho receptor. Fig. 6-2G. Postoperatorio inicial. Fig. 6-2E Fig. 6-2F Fig. 6-2G '~ 64. -Captulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado Fig. 6-2A ,. ~"...:;;;,.;;, Fig. 6~2H " 65. 64 t.. Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal , Fig. 6-3A Fig. 6-3B Fig. 6-3C ., Fig. 6-3D Fig. 6-3E Fig. 6-3F Fig. 6-3A. Vista inicial # 44,43,42, Clase ID de Miller- Impredictibilidad de cobertura radicular. Fig. 6-3B. Planeacin: apertura quirrgica para posterior ITCSE, buscan- do el aumento del tejido queratinizado. Fig. 6-3C. Detartraje y alisadotadiculat. Fig. 6-3D. Incisin en el rea donante palatina. Fig. 6-3E. Remocin dellTCSE. Fig. 6~3F. ITCSE posicionado. Fig. 6-3G. Suturas de estabilizacin y de coadaptacin del injerto y del col- gajo. Hg. 6-3H. Resultado final Fig. 6-3G Fig. 6-3H 66. I Captulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado .~ Fig. 6-3AFig. 6-3L Resultado final. Obsrvese el aumento de tejido queratinizado, con el objetivo de propiciar una adecuada higiene. i;tOI 11 (j () 1} ~ a (/ ~ &' !J Cii' l' ~ ij'&J ,'llltll1II ~ It..T.1-o '" ~~ ", Fig. 6-31 67. ~ 66 -", - - --- Referencias 1. BAHAT, o,; HANDELSMAN, M,; GORDON, J, The transpositional flap in mucogingival surgery, Int JPeriodont Res Dent, v,10, pA73-482, 1990, 2, BAKER,D.L; SEYMOUR,G,J.The possible patho- genesis of gingival recession. 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