estado de la red.quemados graves. sociedad chilena de cirugía plástica
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Estado de la Red de Atención Estado de la Red de Atención para el Quemado Grave.para el Quemado Grave.
Dr. Jorge VillegasDr. Jorge Villegas
Servicio de Quemados del HUAP Servicio de Quemados del HUAP
Estado de la Red de Atención Estado de la Red de Atención para el Quemado Grave.para el Quemado Grave.
“El tratamiento del Quemado Grave, una de las 56 patologías priorizadas, es resuelto satisfactoriamente por la Red de Atención que, para este caso, esta integrada por un Centro de Referencia Nacional que cuenta con 16 camas críticas y un sistema nacional de Referencia y Contrarreferencia”.
Estado de la Red. MINSAL. Estado de la Red. MINSAL.
Servicio de Quemados Servicio de Quemados HUAPHUAP
Junio 2007Junio 2007
Servicio de Quemados del Hospital de Servicio de Quemados del Hospital de Urgencia Asistencia Pública de SantiagoUrgencia Asistencia Pública de Santiago
* * Promedio 100 ingresos anualesPromedio 100 ingresos anuales
Creado en 1969.Primer Jefe de Servicio Dr. Mario Garcés.
2004. Area de Paciente Crítico*
4 camas de Intensivo. Tres ventiladores
4 cuatro camas de Intermedio
1 Aislamiento
Camas básicas 18
1 Aislamiento
Intensivo 8 aislamientos Intensivo 8 aislamientos Intermedio Intermedio 8 8 ( 4 y 4)( 4 y 4) camas.camas.
Un Pabellón de Operaciones Un Pabellón de Operaciones
Nuevo Servicio de Quemados HUAPNuevo Servicio de Quemados HUAP
Abril de 2008Abril de 2008
AislamientoAislamiento
Presión PositivaPresión Positiva
ClimatizaciónClimatización
Servicio de Quemados HUAPServicio de Quemados HUAP
Abril 2008Abril 2008
8318Total
82Auxiliares
4010Técnicos
18114Enfermería
6Cirujanos
1112Intensivistas
TotalPabellónCoordinaciónPor turno
Servicio de Quemados HUAP. Recursos Humanos.Servicio de Quemados HUAP. Recursos Humanos.
ProfundizarProfundizar
Estructura.Estructura.
Tratamiento de pacientes.Tratamiento de pacientes.
Desarrollo de Servicios.Desarrollo de Servicios.
Gestión ClínicaGestión Clínica
ResultadosResultados
Desarrollo del Conocimiento.Desarrollo del Conocimiento.
Reproducción del conocimiento.Reproducción del conocimiento.
Temas EmergentesTemas Emergentes
Perspectivas.Perspectivas.
Julio de 2007. Julio de 2007.
Gran Quemado Gran Quemado Patología PriorizadaPatología Priorizada
Se incorpora al GES Se incorpora al GES
¿Por qué?¿Por qué?
Contexto.Contexto.
Recursos Limitados Recursos Limitados
Modelo de atenciónModelo de atención
Atención en RedAtención en Red
Referencia y ContrarreferenciaReferencia y Contrarreferencia
Ley de GarantíaLey de Garantía
Criterios.Criterios.
Muertes evitablesMuertes evitables
Calidad de vida. Carga de EnfermedadCalidad de vida. Carga de Enfermedad
Disponibilidad de recursos. Disponibilidad de recursos.
Capacidad de resolución. Capacidad de resolución.
Priorizar.Priorizar.
Resultados 2005…2007Resultados 2005…2007
Ingreso y Gasto Per Capita en SaludIngreso y Gasto Per Capita en Salud
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
Fuente: WHO en US$ PPP 2004
Gasto
Salud
USA
Suiza
Japon
SingapurEspaña
Ingreso Per Capita
ChilePerú
BrasilMexico
Canadá
Francia
Israel
Argentina
Contexto.Contexto.
Ingresos por Grupo de Gravedad. 2000-2005
010
2030
4050
6070
8090
QSE QCR QGR QMO QLE
Grupos de Gravedad
Nº
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Estancamiento. Estancamiento. Tasas de LetalidadTasas de Letalidad
Cambios 2002Cambios 2002
Desarrollo de Terapia Intensiva.Desarrollo de Terapia Intensiva.
Incorporación de IntensivistasIncorporación de Intensivistas
Alargamiento de la sobrevida sin cambio en la mortalidadAlargamiento de la sobrevida sin cambio en la mortalidad
Aumento de los costos.Aumento de los costos.
2004. Preocupación 2004. Preocupación
EscepticismoEscepticismo
““No se justifica Invertir”No se justifica Invertir”
A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante.
La Formulación del Problema. Finales del 2004
25.775.491.1
GraveCríticoLetal
99Letal151 -----
75Critico101 – 150
30Grave 71 – 100
5Moderado41 – 70
0Leve0 – 40
% MortalidadGrupoIndice
17,135,587,52005
25,775,491,12000-2004
GraveCríticoLetalGrupo
Intervención en Servicio de Quemados del HUAP. Intervención en Servicio de Quemados del HUAP. Resultados. % de Mortalidad por Grupo de Resultados. % de Mortalidad por Grupo de
Gravedad entre 2000 y 2005Gravedad entre 2000 y 2005
22,237,5702006-2007
17,135,587,52005
25,775,491,12000-2004
GraveCríticoLetalGrupo
Villegas C, Jorge et al. Mortalidad tras un año de protocolización en el manejo del paciente quemado. Rev Chil Cir, Abr 2010, vol.62, no.2, p.144-149. ISSN 0718-4026
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
Adultos.Adultos.
Promedio Edad 43 añosPromedio Edad 43 años25 % Mayores de 65 años.25 % Mayores de 65 años.37 % SCQ 37 % SCQ 73 % Mecanismo Fuego 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa19 % Enfermedad Psiquiátrica previa23 % Lesión Auto inferida23 % Lesión Auto inferida
Predomina asociación a Predomina asociación a
PobrezaPobreza
Bajo Nivel educacionalBajo Nivel educacional
Débil Red Social de apoyoDébil Red Social de apoyo
¿Quienes son nuestros pacientes?¿Quienes son nuestros pacientes?
91,3 15116435Total
1150826Magallanes
0,691492Aysén
7,17,11073135Los Lagos
5,55,5869535Araucanía
13,313,31861562Biobio
66908097Maule
5,25,2780627Libertador
40,140,16061185RM
10,110,11539852Valparaíso
44603210Coquimbo
1,6254336Atacama
3,2493984Antofagasta
2,7428594Tarapacá
% % NªRegión
91 165Total
35Pta Arenas
2,44Aysén
335Los Lagos
1,21,22Araucanía
3,63,66Biobio
1,81,83Maule
6610Libertador
7070116RM
2,42,44Valparaíso
335Coquimbo
00Atacama
1,22Antofagasta
1,83Tarapacá
% % NªRegión
Población por RegionesPoblación por RegionesGrandes QuemadosGrandes Quemados
¿De dónde provienen?¿De dónde provienen?
91
9
1
2
91%91%
165165TotalTotal
116116RMRM
4949RegionesRegiones
70%
30%
Regiones
RM
Grandes QuemadosGrandes Quemados
1511643515116435TotalTotal
60611856061185RMRM
90552509055250RegionesRegiones
60%
40%
Regiones
RM
PoblaciónPoblación
0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
7000000
Tarap
aca
Antofa
gasta
Ataca
ma
Coquim
bo
Valpar
aiso
RM
Liberta
dor
Mau
le
Biobio
Arauca
nia
Los L
agos
Aysen
Mag
allane
s
Serie1
PoblaciónPoblación
0
20
40
60
80
100
120
140
Tarap
aca
Antofa
gasta
Ataca
ma
Coquim
bo
Valpar
aiso
RM
Liberta
dor
Mau
le
Biobio
Arauca
nía
Los L
agos
Aysen
Pta A
renas
Serie1
Grandes Quemados
¿Cuáles son los factores que condicionan una ¿Cuáles son los factores que condicionan una mayor incidencia en la Región Metropolitana?mayor incidencia en la Región Metropolitana?
Conceptos BásicosConceptos Básicos
Escasa Evidencia Nivel 1 en Quemados GravesEscasa Evidencia Nivel 1 en Quemados Graves
Guía Clínica MINSAL Guía Clínica MINSAL
Bajo NBajo N
Gran DiversidadGran Diversidad
Gran Número de variablesGran Número de variables
Imposibilidad Etica de Grupo ControlImposibilidad Etica de Grupo Control
Predomina opinión de Expertos Predomina opinión de Expertos
Experiencia ClínicaExperiencia Clínica
La mejor evidencia CientíficaLa mejor evidencia Científica
Cualquier Experiencia NOCualquier Experiencia NO
►Registro EstrictoRegistro Estricto
►Análisis sistemáticoAnálisis sistemático
►““n” significativon” significativo
►IndicadoresIndicadores
0
20
40
60
80
100
120
140
HUAP INDISA OTROS
HUAP
INDISA
OTROS
Quemados Graves Adultos en ChileQuemados Graves Adultos en Chile
Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008
[email protected]@gmail.com
¿Cuál es nuestro “n”?¿Cuál es nuestro “n”?
¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?
Nuestra ExperienciaNuestra Experiencia
MetodologíaMetodología
Bases conceptuales Probadas.Bases conceptuales Probadas.
Planificación estratégicaPlanificación estratégica
Organización de Secuencia de ProcesosOrganización de Secuencia de Procesos
Definición de Indicadores de resultadosDefinición de Indicadores de resultados
Registro y SistematizaciónRegistro y Sistematización
Evaluación ProspectivaEvaluación Prospectiva..
Garantía de atención en un Centro con Garantía de atención en un Centro con Capacidad de Resolución antes de 72 Capacidad de Resolución antes de 72 horas.horas.
La leyLa ley
Temas Críticos en la atención inicial.Temas Críticos en la atención inicial.
Manejo InicialManejo Inicial
Rescate.Rescate.
No hacer más daño.No hacer más daño.
No acentuar la hipotermia.No acentuar la hipotermia.
Proteger del FríoProteger del Frío
No macerarNo macerar
No seleccionar la flora.No seleccionar la flora.
Proteger de la contaminaciónProteger de la contaminación
Optimizar la indicación de IntubaciónOptimizar la indicación de Intubación
¿Quemadura respiratoria?¿Quemadura respiratoria?
Injuria InhalatoriaInjuria Inhalatoria►Calor. Calor.
►Gases.Gases.
►Partículas.Partículas.
Diagnóstico de SospechaDiagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluación inicial.Anamnesis y evaluación inicial.
Fuego en lugar cerrado.Fuego en lugar cerrado.
Inflamación de las ropas.Inflamación de las ropas.
Quemadura profunda de cara y cuello.Quemadura profunda de cara y cuello.
¡¡Compromiso de conciencia!Compromiso de conciencia!Autoagresión.Autoagresión.
Tareas en la primera atención.Tareas en la primera atención.
0 a 24 horas.0 a 24 horas.
•ReanimarReanimar
•Establecer el DiagnosticoEstablecer el Diagnostico
•Resolver las Urgencias QuirúrgicasResolver las Urgencias Quirúrgicas
•Proteger de la contaminaciónProteger de la contaminación
•Preparar el trasladoPreparar el traslado
ProtocolizandoProtocolizando
¿Hay novedades en reanimación?¿Hay novedades en reanimación?
Fórmulas siguen siendo base de referencia.Fórmulas siguen siendo base de referencia.
Mayor volumen en Mayor volumen en
Injuria InhalatoriaInjuria Inhalatoria
Lesión por Alto Voltaje.Lesión por Alto Voltaje.
Monitoreo es imperativoMonitoreo es imperativo
DiuresisDiuresis
PAMPAM
Complejidad proporcional a la complejidad del pacienteComplejidad proporcional a la complejidad del paciente
Errores de cálculo … Errores de DiagnósticoErrores de cálculo … Errores de Diagnóstico
Déficit – Exceso ….Falla de Perfusión …ProfundizaciónDéficit – Exceso ….Falla de Perfusión …Profundización.
Fallas de RegistroFallas de Registro
Concepto de Diagnóstico Definitivo.Concepto de Diagnóstico Definitivo.
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial
Factores determinantes de la Factores determinantes de la GravedadGravedad
ExtensiónExtensión
ProfundidadProfundidad
EdadEdad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerteInjuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensiónmisma, independiente de la extensión
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) se deterioran con los años. (> de 65 años?)
0102030405060708090
100
Bajo 65 Sobre65
Sobre84
Bajo 65
Sobre 65
Sobre 84
Diferencia en la mortalidad en distintos Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.tramos de edad.
Factores AgravantesFactores Agravantes
Patologías descompensadasPatologías descompensadas
Lesiones concomitantesLesiones concomitantes
• Mala perfusión periféricaMala perfusión periférica
• TabaquismoTabaquismo
• EPOCEPOC
• Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
• Enfermedad arterial obstructivaEnfermedad arterial obstructiva
• DiabetesDiabetes
• ObesidadObesidad
¿Cuáles son las Urgencias ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Quirúrgicas en Quemaduras Graves?Graves?
Condicionantes del Resultado FinalCondicionantes del Resultado Final
Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasUrgencias Quirúrgicas en Quemaduras
• Quemaduras profundas, circulares, en manguitoQuemaduras profundas, circulares, en manguito
• Quemaduras en tórax Quemaduras en tórax >> Restricción Respiratoria Restricción Respiratoria
• Quemaduras en abdomen Quemaduras en abdomen >> Síndrome de Compartimento Síndrome de Compartimento
• Quemaduras eléctricas por alto voltajeQuemaduras eléctricas por alto voltaje
Lesiones compresivasLesiones compresivas
Quemadura Profunda CircularQuemadura Profunda Circular “en manguito”“en manguito”
Escarotomía. Abrir la EscaraEscarotomía. Abrir la Escara
Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
Estrategia de ReparaciónEstrategia de Reparación
Factores estratégicos estratégicos Factores estratégicos estratégicos determinante en el Pronósticodeterminante en el Pronóstico
Potencial reparativo espontáneoPotencial reparativo espontáneo
Células epiteliales viables.Células epiteliales viables.
Eficacia de la perfusión.Eficacia de la perfusión.
Anticipar las complicacionesAnticipar las complicaciones
¡Proteger el queratinocito!¡Proteger el queratinocito!
Local.Local. Evitar daño agregado. Evitar daño agregado.
Calidad del apósito Calidad del apósito PrimarioPrimario
Sistémica.Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Asegurar la perfusión de la piel.
Dos Ejes ConceptualesDos Ejes Conceptuales
1.- 1.- Preservación del Tejido ViablePreservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor ParcialQuemaduras de Espesor Parcial
2.- 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura InmediataEscarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor TotalQuemaduras de Espesor Total
Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
Iatrogenia en escarectomíaIatrogenia en escarectomía
Espesor TotalEspesor Total
Escarectomía precoz Escarectomía precoz cubierta inmediatacubierta inmediata
Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves
Piel de Banco Piel de Banco
Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio PreservadoHomoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado
Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada
Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeablessemipermeables
720602008
2316193Total
564472007
696582006
336282005
Nº de LáminasNº DonantesAño
Uso de HeteroinjertosUso de Heteroinjertos
La sola reparación de la cubierta cutánea no La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del pacienteasegura la sobrevida del paciente
Resultados y Problemas emergentesResultados y Problemas emergentes
Indicador de ResultadoIndicador de Resultado
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 20052005
El rescate de Quemados graves genera nuevos desafíosEl rescate de Quemados graves genera nuevos desafíos
Mayor sobrevidaMayor sobrevida
Extensión del período en Unidad de CríticosExtensión del período en Unidad de Críticos
Oportunidad de nuevas complicacionesOportunidad de nuevas complicaciones
Selección de Flora MultiresistenteSelección de Flora Multiresistente
Escasez relativa de camasEscasez relativa de camas
Expresión de la demanda efectivaExpresión de la demanda efectiva**
*De la regulación por profecía auto cumplida a la disponibilidad de De la regulación por profecía auto cumplida a la disponibilidad de cupo a la Garantía Explícitacupo a la Garantía Explícita
Congreso Chileno de Salud Pública. 2007Congreso Chileno de Salud Pública. 2007
Mortalidad de quemados críticosMortalidad de quemados críticos
SobrevidaSobrevida
ResultadosResultados
Desplazamos la frontera de la sobrevidaDesplazamos la frontera de la sobrevida
Resultados. Resultados. Desplazamos la frontera de la sobrevida.Desplazamos la frontera de la sobrevida.
• Mayores oportunidades para mas graves complicacionesMayores oportunidades para mas graves complicaciones
• Mayores SecuelasMayores Secuelas
• Mayor necesidad de recursosMayor necesidad de recursos
• Mayor calificación del EquipoMayor calificación del Equipo
Problemas EmergentesProblemas Emergentes
Distress PulmonarDistress Pulmonar
NAVNAV
Sepsis a gérmenes MRSepsis a gérmenes MR
Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva
Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
CoagulopatíaCoagulopatía
Colecistitis AlitiásicaColecistitis Alitiásica
Neuropatía del paciente críticoNeuropatía del paciente crítico
Complicaciones mas frecuentes.Complicaciones mas frecuentes.
1.-1.- Perfil del pacientePerfil del pacienteEdadEdadHábitos de vidaHábitos de vidaCondiciones de vidaCondiciones de vidaSaludSalud
2.- Soporte FísicoSoporte Físico
PlantaPlanta
EquipamientoEquipamiento
3.-3.- Recurso HumanoRecurso Humano
DotaciónDotaciónCapacitaciónCapacitación
MotivaciónMotivación
4.-4.- Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
Guía ClínicaGuía Clínica
IndicaciónIndicación
EjecuciónEjecución
5.-5.- OrganizaciónOrganización
ProcesosProcesos
FlujosFlujos
Factores condicionantes del ResultadoFactores condicionantes del Resultado
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
Soporte de las Funciones VitalesSoporte de las Funciones Vitales Reparación de la Cubierta CutáneaReparación de la Cubierta Cutánea
Tratamiento de UrgenciaTratamiento de UrgenciaAseo Quirúrgico. Aseo Quirúrgico. DescompresiónDescompresión
EscarectomíaEscarectomía Cubierta TemporalCubierta Temporal
Cubierta DefinitivaCubierta Definitiva
Manejo de las ComplicacionesManejo de las Complicaciones
PrevenciónPrevenciónTratamientoTratamiento
ClínicasClínicas Derivadas de la CirugíaDerivadas de la Cirugía Derivadas de la AnestesiaDerivadas de la Anestesia
Gestión ClínicaGestión Clínica
Gran QuemadoGran Quemado
Alto riesgo vitalAlto riesgo vital
Gran ComplejidadGran Complejidad
Evolución ProlongadaEvolución Prolongada
Múltiples EtapasMúltiples Etapas
Planificación EstratégicaPlanificación Estratégica
Riesgo BeneficioRiesgo Beneficio
Secuencia de ProcesosSecuencia de Procesos
Flujo oportuno de Flujo oportuno de recursosrecursos
Coordinación simpleCoordinación simple
ComplementariedadComplementariedad
SinergiaSinergia
PotenciarPotenciar
FuncionamientoFuncionamiento
Multidisciplinario
Multiprofesional
Multiestamental
Equipo TratanteEquipo Tratante
Desarrollo de la Red. Gestión Clínica. TareasDesarrollo de la Red. Gestión Clínica. Tareas
ProtocolizarProtocolizar
Definir ProcesosDefinir Procesos
Sistematizar ExperienciaSistematizar Experiencia
Analizar resultadosAnalizar resultados
Construir nueva EvidenciaConstruir nueva Evidencia
Seleccionar procedimientos costo efectivosSeleccionar procedimientos costo efectivos
Capacitar equiposCapacitar equipos
Servicio de Quemados HUAP.Servicio de Quemados HUAP.
Centro Formador. Centro Formador. Post GradoPost Grado
..
6Medicina de Urgencia
26Total
2Cirugía Plástica
6Traumatología
12Cirugía
Promedio AnualBecados
90Intervenciones mensuales
13Camas Sala
8Camas Intermedio
8Box Intensivo.
Campo Clínico
PerspectivasPerspectivas
¿Estamos ahorrando vidas?¿Estamos ahorrando vidas?
¿Estamos reduciendo el número de ¿Estamos reduciendo el número de muertes evitables?muertes evitables?
¿Estamos agregando carga de enfermedad?¿Estamos agregando carga de enfermedad?
SiSi
TambiénTambién
¿Los nuevos desafíos?¿Los nuevos desafíos?
Pasar de la sobrevida a la calidad de vidaPasar de la sobrevida a la calidad de vida
Cerrar el ciclo Salud - EnfermedadCerrar el ciclo Salud - Enfermedad
Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro
¿Qué modificaciones requeriría la Garantía?¿Qué modificaciones requeriría la Garantía?
Definir “Tratamiento Completo”Definir “Tratamiento Completo”
Ampliar la CoberturaAmpliar la Cobertura
Ciclo Salud EnfermedadCiclo Salud Enfermedad
Apoyo Psico Social. RedesApoyo Psico Social. Redes
Cirugía Plástica Inmediata.Cirugía Plástica Inmediata.
RehabilitaciónRehabilitación
Reinserción.Reinserción. Reintegro Psico Social Reintegro Psico Social
Ampliar la coberturaAmpliar la cobertura
PrevenciónPrevención
Factores involucrados en quemadurasFactores involucrados en quemaduras AlcoholAlcohol
DrogasDrogas
PsicofármacosPsicofármacos
Patología PsiquiátricaPatología Psiquiátrica
Epilepsia no tratadaEpilepsia no tratada
SenilidadSenilidad
AUTOAGRESIONAUTOAGRESION
Ampliar la coberturaAmpliar la cobertura
Plan de contingencia ante una catástrofePlan de contingencia ante una catástrofe
Asunción
Buenos Aires
Lima .Lima .
Desastre aéreo en Desastre aéreo en PeñalolénPeñalolén
Plan de Contingencia ante Plan de Contingencia ante Catástrofes.Catástrofes.
Multiplicar capacidades.Multiplicar capacidades.
Estado de la Red de AtenciónEstado de la Red de Atención
PerspectivasPerspectivas
► Afinar Referencia y ContrarreferenciaAfinar Referencia y Contrarreferencia► CapacitarCapacitar► Establecer Estándares de calidadEstablecer Estándares de calidad► Definir Indicadores de ResultadoDefinir Indicadores de Resultado► DescentralizarDescentralizar► Ampliar la coberturaAmpliar la cobertura
Muchas Gracias por su Muchas Gracias por su atenciónatención
[email protected]@gmail.com www.cirugiaplasticayquemados.clwww.cirugiaplasticayquemados.cl