estado actual y futuro de los implantes cocleares

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Estado actual y futurode los implantes cocleares

Prof. Dr. Vicente G. Diamante1Lic. Norma Pallares2

clnicas. Desde el punto de vista audiolgico, losnios pre-linguales mayores de 2 aos deben teneruna prdida auditiva severa a profunda bilateralsensorial, falta de desarrollo de las habilidadesauditivas por beneficio muy limitado con la amplifi-cacin, falta de progreso en el test de IT-MAIS(Escala de Integracin Significativa-infantes), y te-ner el 30% o menos de reconocimiento de palabrasen formato abierto en su mejor condicin deamplificacin.

Nuestro centro utiliza el test ESP (Early SpeechPerception), de Moog y Geers (1995), el que permitedeterminar las categoras de percepcin del habla:Cat 0: no detecta el hablaCat 1: detecta el hablaCat 2: percepcin de patrones suprasegmentales

del hablaCat 3: comienzo de identificacin de palabras con

mltiples diferencias espectralesCat 4: identificacin de palabras a travs del reco-

nocimiento de vocalesCat 5: identificacin de palabras a travs del reco-

nocimiento de consonantesCat 6: reconocimiento de palabras en formato

abierto3.

En un principio recomendbamos ciruga enaquellos nios que estaban en la categora 0, 1 2de percepcin del habla y fuimos avanzando en laindicacin, la que hoy incluye a quienes estn en loscomienzos de la categora 6, esto es, de formatoabierto (hasta 30%). El hecho de indicar el implantecoclear en las categoras superiores de percepcin,o sea, en nios que comienzan a percibir en formato

Constituye el propsito de esta publicacin elenumerar los avances que se han producidoen los implantes cocleares en los ltimos diezaos, cul es el estado actual y el futuro inmediatode los mismos.

De las tantas interrogantes que existan a prin-cipio de la dcada de los noventa, una de las quenos cuestionbamos con mayor frecuencia, y quelos padres preguntaban, era el nivel de audicinque se obtendra y la permanencia de los umbralesauditivos alcanzados. En la actualidad sabemosque los mismos estn en el orden de los 25 dB 35dB en todas las frecuencias de la palabra, desde lostonos graves hasta los agudos evaluados en cam-po libre en las frecuencias de 250 Hz a 6.000 Hz.Tambin conocemos que los umbrales obtenidosperduran a travs del tiempo, prcticamente sinmodificacin, cuando est controlada la estabilidadde los umbrales elctricos.

Otra pregunta era respecto al efecto que elestmulo elctrico tendra sobre las neuronas y lava auditiva hasta la corteza cerebral, particular-mente en nios que comenzaban con dicho est-mulo muy tempranamente. Como prueba de queno ocurre dao alguno sobre las neuronas es quela FDA en USA ha ido descendiendo la edad deimplantar hasta llegar a permitirlo a partir de losdoce meses de vida1, 2.

CRITERIOS DE INDICACIN

Grandes cambios se han producido respecto a lasindicaciones, tanto audiolgicas, como etarias y

Recibido para su publicacin en agosto de 2003.1 Profesor en Otorrinolaringologa, Centro de Implantes Cocleares (CIC).2 Fonoaudiloga, Centro de Implantes Cocleares (CIC).

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ESTADO ACTUAL Y FUTURO DE LOS IMPLANTES COCLEARES - V Diamante, N Pallares

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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

abierto est corroborado por trabajos de Miyamoto,quien plantea que el hecho de tener audfonos condiscriminacin en formato abierto favorece notable-mente su performance con el implante coclear,similar a la sordera poslingual4. Tambin Beiter A,afirma que los nios con audicin residual suficientey que obtengan discriminacin de la palabra conaudfonos, logran un excelente y rpido progresocon el implante coclear. Se ha observado en el grupode nios denominado Gold Hearing Aids Users,integrado por quienes presentan prdidas auditivasentre 90 dB y 100 dB en las frecuencias conversa-cionales, cuando se compara la evolucin de los quecontinan con su audfono respecto a nios de esemismo grupo implantados, estos ltimos tienenprogresos superiores y mucho ms rpidos. En elpreimplante el promedio de reconocimiento de ora-ciones es del 48% con un mximo del 85%, mien-tras que en los postimplante el promedio es del 92%con mximo del 100% de oraciones.

Respecto a las indicaciones etarias, como sea-lamos previamente, se puede implantar nios apartir de los doce meses de edad cuando existe unahipoacusia bilateral, sensorial, profunda, y se sabeconcretamente que la edad es el ms fuerte predic-tor de resultados de audicin, desarrollo e inteligibi-lidad del lenguaje en nios con sorderas prelinguales. Waltzman S, public un trabajo dondeplantea que, despus de cuatro o cinco aos del usode implantes cocleares, los nios implantados me-nores de 3 aos de edad obtienen la mejor perfor-mance en produccin e inteligibilidad del habla.

Lo anterior se debe a la plasticidad de la vaauditiva, esto es, a la habilidad de las conexionesneurales a ser modificadas por crecimiento de lassinapsis como efecto de la transmisin de estmu-los adecuados. Es rpidamente restringida en losniveles superiores de la va a mayor edad. Esteproceso de plasticidad neuronal comienza a limi-tarse rpidamente a partir de los 6 aos de vida,por lo que hasta esa edad se considera que es elperodo crtico para el implante coclear y para eldesarrollo de la va auditiva postimplante5.

Ryugo D, Tucci D y Gordon K, han observadoque el BERA y CERA (audiometra por respuestasevocadas del tronco cerebral y corteza cerebral,respectivamente, al estmulo elctrico) reducen la

latencia al ao del implante coclear, por promocinde mielinizacion, desarrollo de vas supletorias, ymayor eficacia a nivel sinptico6-8.

Las indicaciones clnicas se han ido modificandosucesivamente, a tal punto que algunas circunstanciasque eran prcticamente contraindicaciones, han deja-do de ser consideradas como tales. Uno de losfactores etiolgicos ms frecuentes como causa desorderas severas a profundas es la meningitis. Estaenfermedad, aparte de la sordera, produce a nivel de lacclea, en un porcentaje elevado de casos, una osifi-cacin parcial o total de la misma. La espira basal es lams frecuentemente afectada por la reaccin delendostio y la osificacin posterior. Lo anterior se debea que la infeccin llega a la cclea a travs delacueducto coclear y, como ste desemboca en larampa timpnica de la espira basal muy prxima a laventana redonda (Figura 1), es sa el rea queprimeramente se osifica; en el caso que la infeccinsea masiva, toda la cclea puede llegar a la osificacin.

Esta condicin patolgica era considerada unimpedimento para el implante coclear. Posteriormen-te se fueron desarrollando sucesivas tcnicas paracolocar la mxima cantidad de electrodos dentro deuna cclea que haba perdido su luz9-11 (Figura 2).

Hoy el mtodo ms empleado es el dobleelectrodo que presentan algunos equipos de im-plantes cocleares con la mitad de los electrodosque van insertados en un tnel a travs de la espirabasal, y la otra mitad en un segundo tnel a nivelde la espira apical y media para estimular lasfrecuencias agudas y graves y medias respectiva-mente, en forma simultnea.

Figura 1. Obliteracin total de la cclea postmeningitis.

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RADIOLOGA

El aporte de las imgenes de la cclea por tomografacomputada (TC) y resonancia magntica (RM)12 esaltamente significativo para determinar el grado dedesarrollo de la misma. Si fuese incompleto, el gradode alteracin puede ir desde una cclea con unavuelta y media, como es el Sndrome de Mondini,hasta ccleas (Figura 3) que estn expresadas sim-plemente por una cisterna, o todo el laberinto anteriory posterior unidos en una cavidad comn.


Figura 2. Doble electrodo implantado en dos tneles, enosificacin coclear total.

Figura 4. Niveles auditivos post implante co-clear, en cavidad comn ( cclea malformada)

Figura 3. Odo interno malformado con cavidad comnabierta al conducto auditivo interno y al espaciosubaracnoideo

Tambin las malformaciones de la cclea, queantes eran inoperables, en la actualidad se operan.Como en las ccleas osificadas, en las malforma-das hay que proceder pensando que puede haberun nmero menor de clulas bipolares de la prime-ra neurona auditiva como resultado, en un caso dela lesin por la infeccin, y en el otro por restric-cin de neuronas al deternerse el desarrollo em-brionario en una etapa muy temprana. En estosnios los resultados podran no ser los mejorespero, indudablemente, estos pacientes (Figura 4)se van a beneficiar ostensiblemente con el uso delimplante coclear13-16.

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La TC en casos de meningitis, de otoesclerosisy de enfermedades autoinmunes debe ser comple-tada con una RM, porque la primera puede darresultados falsos positivos, esto es aparentar (Fi-gura 5) una cclea permeable y no lograr visualizarque est obstruida por tejido fibroso o fibro-seo(Figura 6). Esto ocurre a pesar de los grandesprogresos de la TC que permite ver una ccleadesenrollada, aprecindose la longitud de la mismay el dimetro de su luz.

En la RM en T2 se observa el lquido labernti-co; si en el interior de la cclea hay lquido esporque su espacio est preservado. Otro aportesignificativo de la RM es poder visualizar el nervioauditivo en aquellos casos (Figura 7) en que la TCvisualiza un conducto auditivo interno estrecho, yplantea dudas respecto a la existencia o no delnervio auditivo (Figura 8). Tambin es necesariopedir RM, con el mismo objetivo, en casos desorderas totales (Figura 9), porque se ha demos-trado que puede haber ccleas completamentedesarrolladas con agenesia del nervio auditivo. Sesolicita cortes longitudinales y transversales delconducto auditivo interno, en los cuales se puedeobservar los nervios que transcurren en su inte-rior, el coclear, el vestibular y el facial.

ESTRATEGIAS DE CODIFICACIN

Se han hecho grandes progresos en el desarrollo yperfeccionamiento de las estrategias del procesa-miento del habla. Este es uno de los factores queha llevado a mejorar los umbrales auditivos y elporcentaje de discriminacin de la palabra con elimplante coclear.

Una estrategia de codificacin es la forma enque un implante determinado traduce la sealacstica de entrada en formas de pulsos elctricos,que irn a estimular las fibras nerviosas auditivasremanentes. Las estrategias ms usadas en laactualidad son ACE, CIS, Speak, SAS. El hecho deque los actuales prototipos de implante cocleartengan gran versatilidad, permite incluir en elprocesador del habla mapas con diferentes estrate-gias en cada uno de los programas. Consideramosnecesario darle tiempo al paciente para experimen-

Figura 5. T.C. en cortes coronales con aparente osificacinde la espira media de la cclea

Figura 6. T.C. con reconstruccin planar mostrando la ccleadesenrollada

Figura 7. R.M. en T2. Se observa la coclea permeable llenade lquido laberntico.

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tar la estimulacin usando estrategias diferentes ovelocidades diferentes dentro de una misma estra-tegia, con el propsito de determinar la mejoropcin para cada caso particular.

MODOS DE ESTIMULACIN

Otro parmetro importante a seleccionar, previo ala calibracin del implante, es el modo de estimula-

cin, que es la ubicacin del electrodo indiferenteen relacin al electrodo activo. Algunos dispositi-vos pueden operar en modos de estimulacinmonopolar o bipolar (Clarion y Nucleus), entanto otros utilizan slo modos monopolares (Me-del). Se debe obtener dos medidas psicofsicaspara crear un mapa de calibracin: niveles mni-mos (T) y niveles mximos confortables de estimu-lacin (C), en cada uno de los electrodos activos.Estos niveles son diferentes dependiendo de laestrategia de codificacin elegida, y de la velocidadcon que dicha estrategia va a operar.

La obtencin de estos valores en nios peque-os o con otros impedimentos suele ser un desafo,debiendo prestarse mucha atencin a los signos demolestia ante el estmulo elctrico que puedenimpedir el uso del dispositivo. En las fases inicialesde uso del implante, el utilizar rangos dinmicosestrechos, con menores diferencias entre los nivelesmnimos y mximos de estimulacin suele darresultados positivos, ampliando en forma paulatinalos niveles mximos de estimulacin. Cambios enlos niveles T y C ocurren con el uso del implante; porello, es necesario efectuar controles peridicos conel fin de determinar la estabilidad de los umbraleselctricos y la medicin de las impedancias de loselectrodos para asegurarnos de estar utilizandoelectrodos con funcionamiento correcto17.

La confiabilidad del implante coclear se basa,entre otras cosas, en la superacin de los equipos.El primitivo equipo monocanal de House-3M tenafallas del partes internas, en el 30% de ellos; losequipos Nucleus 22 presentaron, a principios de ladcada de los noventa, un porcentaje de fallas de9%, mientras que los ltimos equipos tienenaproximadamente 1% de alteraciones y de cese defuncionamiento a travs de los aos.

TCNICA QUIRRGICA

Tambin la ciruga ha hecho grandes aportes encuanto a la confiabilidad del implante coclear,porque sus complicaciones intraoperatorias ypostoperatorias se han reducido a un mnimo.Comenzando por las incisiones que se transforma-ron de colgajos a incisiones retroauriculares, ape-


Figura 8. R.M. en T2. Corte transversal del conducto auditivoexterno con su contenido neural completo.

Figura 9. R.M. en T2. Conducto auditivo interno en cortelongitudinal mostrando los nervios que transcurren en l.

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nas un poco ms amplias que para una ciruga demastoides18.

La confeccin de la cocleosteoma ha hechoque el electrodo se introduzca con mucha mayorfacilidad y con mxima probabilidad de que penetreen toda su longitud dentro de la cclea, lo cual va abrindar mejores resultados funcionales. Esta debeser realizada ntero-inferior a la ventana redonda, yen la forma ms atraumtica posible. Publicacio-nes de Linthicum confirman que, incluso levesdaos de la lmina sea espiral y/o de la membra-na basilar, reducen significativamente el nmero declulas ganglionares. Por este motivo es que pro-cedemos a realizar la cocleostoma absolutamenteatraumtica con el uso del lser de CO2, para evitarla entrada de sangre y detritus seos dentro de lacclea.

Todos los detalles de la ciruga son tremenda-mente importantes; uno de ellos es la fijacin delelectrodo. Procedemos a asegurarlo en dos sitiosdentro de la mastoides en lugar de hacerlo en uno,como es lo convencional, para tener la seguridadque el nio pueda hacer una vida normal, particular-mente deportes como ftbol, natacin y otros, sinque se produzca el desplazamiento y/o la extrusindel electrodo del interior de la cclea19-22.

Ha sido significativo, a travs del tiempo, lareduccin del tamao de los procesadores delhabla, o sea, la parte externa del equipo, hastallegar al estado actual en que todas las marcastienen procesadores del habla retroauriculares, locual significa un importante beneficio esttico. Seha eliminado, de esta manera, uno de los inconve-nientes que tenan los nios mayores, preadoles-centes y adolescentes, para utilizar el implantecoclear.

ELECTRODOS

El perfeccionamiento de los electrodos tambin hacontribuido a la mejora de los resultados de losimplantes. As, por ejemplo, se ha ido reduciendola distancia entre los canales, y actualmente hayequipos que tienen una distancia de 2,4 mm, otros

de 1,1 mm y tambin de 0,75 mm. Esto permiteque entren la mayor cantidad de electrodos, ya seaen ccleas normales o ccleas cortas. Hablamostambin de la importancia del doble electrodo paracasos de ccleas totalmente osificadas y, ltima-mente, el uso de los electrodos perimodiolares.que son aquellos que se cien sobre el modiolo,esto es en una posicin muy prxima a las clulasganglionares, facilitando de este modo la estimula-cin de las mismas23.

Al hablar de cantidad de electrodos nos referi-mos al nmero fsico de contactos elctricos quetiene el electrodo conductor intracoclear. Para esti-mular el nervio auditivo los electrodos deben estarapareados, uno activo y otro de tierra, constituyen-do as el canal o sitio de estimulacin, esto es quedos electrodos constituyen un canal. Las ventajasde un mayor nmero de canales son: mayor repre-sentacin frecuencial, ms opciones para elegir lossitios de mxima respuesta, mayor flexibilidad paraconfeccionar un mapa individual, y mayores opcio-nes para manejar las complicaciones como inser-cin parcial, estimulacin del facial o falla deelectrodos.

Staller, publica los resultados obtenidos con elelectrodo perimodiolar de Nucleus, sealandoque nios entre 2 a 4 aos tuvieron, a los 6 mesesde implantados, reconocimientos de palabras aformato abierto entre el 51% y el 74%.

IMPLANTE COCLEAR BILATERAL

El implante coclear bilateral, que puede ser hechoen forma simultnea, es decir en el mismo actoquirrgico operar ambas ccleas o sucesivo, o sea,el segundo implante despus de un periodo, deestimulacin con el primer equipo, es uno de losgrandes advenimientos de los ltimos tiempos.Hay centros en Europa y en Estados Unidos quecotejan los resultados de los implantes monoaura-les y biaurales, obteniendo a favor de estos ltimosmayor discriminacin, particularmente en ambien-tes ruidosos o cotidianos con ruido y sonido defondo, que constituyen la mayora de los ambien-

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tes en que nos toca vivir. Uno de los beneficios delimplante bilateral en nios sera que, durante elperodo crtico, aprovecha la plasticidad neuronal ycortical bilateral con estmulos biaurales.

Sin embargo, no es an un procedimiento acep-tado por todos los centros de implante coclear. Unade las razones por las cuales se resiste a la utiliza-cin de ambas ccleas es que podran surgir, en elfuturo, equipos con mejores resultados que losactuales y, por lo tanto, deberamos tener una ccleavirgen. Esto constituye una realidad, pero se haminimizado ltimamente al saberse de casos en losque ha sido necesario reimplantar un equipo nuevo,por fallas del primero, obtenindose resultados si-milares a los de la primera vez.

MLTIPLES DISCAPACIDADES

Otras situaciones especiales que constituan unacontraindicacin para un implante coclear, como laneuronopata auditiva y las multidiscapacidades,hoy en da ya no lo son. La neuronopata auditivaest constituida por hipoacusia severa a profunda,con muy mala discriminacin y no coincidente conel grado de prdida auditiva, con BERA negativo yotoemisiones acsticas positivas. Lo anterior reve-lara que las clulas ciliadas externas poseen fun-cionamiento normal, y que el estmulo no setransmitira a travs del nervio y la va. No se sabeexactamente si la alteracin est en la sinapsisentre la clula ciliada y la dendrita, si es unadendritopata, o si es una desincronizacion de lasfibras de la primera neurona al estmulo acstico.Lo que realmente se sabe es que las neuronopatasauditivas son implantables, y los resultados obteni-dos son variables, pudiendo ser equivalentes a lospacientes que no presentan ese diagnstico.

Lo mismo ocurre en aquellos pacientes conmultidiscapacidades, o sea que presentan una hi-poacusia severa, profunda o total, combinada conotra alteracin neurolgica, ceguera, parlisis cere-bral, autismo, sndrome de Down y otros. Si bienes probable que no se constituyan en pacientesestrellas, s se sabe que mejora ostensiblemente su

calidad de vida al incorporrseles una audicinsocialmente til24.

Por lo dicho anteriormente estamos ante laevidencia que las contraindicaciones del implantecoclear se han restringido notablemente, quedandoprcticamente circunscritas a la agenesia de ccleao de nervio auditivo, a lesiones del nervio auditivo,a afecciones neurolgicas con deterioro mentalrpidamente progresivo, y casos de oligofreniagrave.

PRUEBAS OBJETIVAS

ltimamente hay equipos que permiten un registrointraoperatorio de la funcionalidad de los electrodosy del potencial de accin del nervio. Esta medicinse denomina respuestas telemtricas neurales, ytelemetra significa medicin de informacin de unlugar a otro. Hay un software incluido en los equiposde implantes cocleares que funciona como una miniunidad de potenciales evocados25, 26.

Las aplicaciones de la respuesta telemtricaneural son:1. Confirmar intraoperatoriamente que el implan-

te coclear funciona bien, y que las fibras delnervio auditivo estimuladas emiten un poten-cial de accin.

2. Ayuda en la estimacin de los niveles T (niveldel umbral de audicin) y C (nivel del umbralde confort de audicin). Es importante paraprogramar los equipos de nios muy peque-os, como son los que ltimamente se estnimplantando o aquellos que presentan otrasdiscapacidades.

3. Cambios en la respuesta al estmulo elctrico atravs de un tiempo

4. Identificacin de los electrodos adyacentes areas de mayor densidad de neuronas.

Tambin tenemos experiencia en la utilizacindel reflejo elctrico, postquirrgico, como pruebaobjetiva para ayudar en la determinacin de losniveles mximos de corriente elctrica a usar enlos mapas de programacin27.


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IMPLANTE COCLEAR Y AUDFONO

Los nios cuyos odos no implantados estn en lacategora 3 o ms de percepcin del habla (Moog yGeers) utilizan simultneamente el audfono y elimplante. Este modo de estimulacin biaural-bimo-dal (acstico y elctrico) mejora la percepcin delhabla, especialmente en ambientes ruidosos ybrinda audicin estreo.

Los conceptos de bioseguridad de los implan-tes cocleares estn convalidados y son firmes: noproducen reaccin a cuerpo extrao; no determinaalteraciones en el desarrollo del crneo; hay posibi-lidad de preservar la audicin preexistente, con losltimos electrodos, en aproximadamente 50% delos casos; est confirmada la seguridad del reim-plante y, tambin, es evidente la reduccin delporcentaje de fallas de los equipos, y complicacio-nes por la ciruga.

IMPLANTE COCLEAR Y MENINGITIS

La FDA ha comunicado la aparicin de casos demeningitis en implantados. Esta enfermedad sepresenta en 50 por 100.000 nios menores de 2aos, descendiendo la incidencia hasta 5 por100.000 nios despus de los 5 aos.

Los factores concurrentes son que se operannios ms pequeos, y el que las sorderas profun-das, por exhibir algn grado de malformacin,tienen mayor predisposicin a meningitis.

Parecera que el mayor nmero de casos sepresent con el uso de un equipo que utilizaba unelectrodo y un posicionador, para que el primerose aproximara ms al modiolo. Cochlear y Medelinformaron tener la misma incidencia que en lapoblacin no implantada.

Como la meningitis en los implantados essecundaria a otitis media aguda, debern estarvacunados contra Haemophilus y Streptococcuspneumoniae, y cuidar los cuadros agudos por virusRespiratrorio Sincicial.

FUTURO DEL IMPLANTE COCLEAR

Dentro del apasionante captulo del futuro delimplante coclear debemos mencionar la posibili-dad de obtener prontamente implantes coclearescon estmulo ipsilateral simultneo, acstico yelctrico; el implante coclear estimulando elctrica-mente las clulas bipolares en las frecuenciasagudas y medias, y un audfono o una amplifica-cin con estmulo acstico a las clulas ciliadasremanentes de las frecuencias graves. Esto benefi-ciara a un nmero muy importante de pacientesque tienen hipoacusias sensoriales con curvasdescendentes, con preservacin aceptablementebuena de las frecuencias graves y medias, y concada o prdida total en las frecuencias agudas.

Tambin estn prximos a aparecer en el mer-cado los implantes cocleares totalmente implanta-bles, esto es, que todas las partes externas o sea elmicrfono, las bateras y el procesador del hablasean incluidos bajo la piel. Estn resueltas las doscircunstancias ms dificultosas para los equipostotalmente implantables, como era el micrfonoincorporado, que ya ha sido desarrollado, y queconsiste en una membrana sensor que recibe lasvibraciones del estmulo acstico por debajo de lapiel del conducto auditivo externo, o por detrs dela membrana timpnica, y la transmite a un micr-fono donde se transforman en estmulos elctri-cos. Asimismo se ha solucionado el tema de lasbateras recargables percutneamente.

Es importante tener en cuenta que en un futurose podr regenerar las clulas ciliadas y las clulasdel ganglio espiral con el uso de neurotrofinas yotros factores de crecimiento, lo cual tendr unafuerte implicancia en el implante coclear.

Por ltimo queremos comentarles que estamosviviendo la etapa de la minimizacin absoluta de lascomplicaciones, ya sea intraoperatorias comopostoperatorias. En la actualidad no debera habernecrosis de colgajos ni infecciones de piel, altera-ciones del nervio facial, migracin de los electro-dos, extrusiones u otras contingencias28-31.

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Direccin: Prof. Dr. Vicente G. DiamantePasteur 740 (1028) Buenos Aires Argentina

Tel/Fax: 4953-0235/4425/4978E-mail: [email protected]

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estado actual y futuro de los implantes cocleares

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