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Es obligatoria la entrega de la siguiente información para todo visitante no inmigrante que no esté en posesión de una visa de visitante y que sea ciudadano de alguno de los países[1] enumerados en 8 CFR 217.2 . Por favor ingrese toda la información solicitada. Cada miembro de su grupo de viaje debe completar una solicitud por separado.
Por favor responda todo en inglés. Los campos obligatorios se indican con un asterisco rojo *.
Información del solicitante
Nombre del
solicitante *
Apellido Nombre (de pila)
¿Tiene otro nombre o
alias?* Sí No
Fecha de
nacimiento *
Día Mes Año
Ciudad de
nacimiento *
País de Nacimiento *
Sexo * Masculino Femenino
Padres * Apellido Nombre (de pila)
Apellido Nombre (de pila)
Información de pasaporte
Número de
pasaporte *
El número de pasaporte puede contener números y/o caracteres. Por favor distinga entre
-- -- --
los dos, como el número cero (0) y uno (1), y la letras O y I.
País emisor del pasaporte
(Nacionalidad) *
Fecha de emisión del
pasaporte *
Día Mes Año
Fecha de expiración del
pasaporte *
Día Mes Año
Nacionalidad *
Documento Nacional de
Identidad *
¿Tiene usted la nacionalidad de otro
país? * Sí No
Información de contacto
Dirección de correo
electrónico *
Número de
teléfono *
Clase
Código de país Número
Dirección
particular *
Dirección Línea 1 Número de la vivienda
Dirección Línea 2 Ciudad
--
Estado/Provincia/RegiónPaís
Información de contacto de emergencia dentro o fuera de EE.UU.
Persona de contacto
para emergencias *
Apellido Nombre (de pila)
Número de teléfono * Código de país Número
Dirección de correo
electrónico *
Información del viaje
¿Está en tránsito en EE.UU. para ir a otro
país? * Sí No
Información laboral
¿Tiene un empleador
actual o anterior? * Sí No
¿Se aplica a usted algo de lo siguiente? (Responda Sí o No)
Por favor seleccione si usted necesita ayuda adicional en cualquiera de estas preguntas.
1) ¿Tiene alguna enfermedad física o psíquica? ¿Es usted adicto a las drogas?
¿Sufre en la actualidad de alguna de las siguientes enfermedades?: * Sí
Chancro
Gonorrea
Granuloma inguinal
Lepra, infecciosa
Linfogranuloma venéreo
Sífilis, infecciosa
Tuberculosis activa
2) ¿Ha sido detenido o condenado en alguna ocasión por un delito de daños a
la propiedad o lesión grave a otra persona u autoridad gubernamental? * Sí
3) ¿Ha infringido en alguna ocasión la ley en relación con la posesión,
consumo o distribución ilegal de estupefacientes? * Sí
4) ¿Ha participado en alguna ocasión en actividades de terrorismo, espionaje,
sabotaje o genocidio? * Sí
5) ¿Ha cometido en alguna ocasión fraude o realizado declaraciones falsas sobre su persona u otros para obtener o asistir a otros para obtener un
visado de entrada a los EE.UU? * Sí
6) ¿Busca actualmente empleo en EE.UU o ha trabajado anteriormente en
EE.UU. sin autorización del gobierno estadounidense? * Sí
7) ¿En alguna ocasión le ha sido denegada una solicitud de visado a EE.UU con su pasaporte actual o anterior? ¿En alguna ocasión le ha sido denegada su solicitud de entrada a los EE.UU o se ha retirado su solicitud de entrada en
un puerto de entrada de EE.UU.? * Sí
Si es así: cuándo
dónde
8) ¿En alguna ocasión ha prolongado su estancia en EE.UU. más allá del plazo
concedido por el gobierno de los EE.UU? * Sí
Renuncia a derechos: He leído y entiendo que por el presente documento renuncio por el período que dure mi autorización de viaje obtenida vía ESTA a todo derecho a revisar o apelar a una determinación de un Funcionario del Servicio de Aduanas y Control de Fronteras de EE.UU. en cuanto a mi admisibilidad, o a refutar, excluyendo que sea sobre la base de una solicitud de asilo, toda acción de remoción resultante de una solicitud para admisión bajo el Programa de exención de visa.
Además de la renuncia anterior, como una condición de cada admisión a Estados Unidos bajo el Programa de exención de visa, acepto que la presentación de identificadores biométricos (incluyendo huellas dactilares y fotografías) durante el procesamiento a la llegada en Estados Unidos reafirmará mi renuncia a todo derecho a revisar o apelar a la determinación de un Funcionario del Servicio de Aduanas y Control de Fronteras de EE.UU. en cuanto a mi admisibilidad, o a refutar, excluyendo que sea sobre la base de una solicitud de asilo, toda
acción de remoción resultante de una solicitud para admisión bajo el Programa de exención de visa.
* Certificación: Yo, el postulante, por el presente documento certifico que he leído, o que me han leído, todas las preguntas y declaraciones en esta solicitud y que entiendo la totalidad de las preguntas y declaraciones en esta solicitud. Las respuestas y la información provista en esta solicitud es verdadera y correcta según mi leal saber y entender.
Para terceros que presentan la solicitud a nombre del solicitante, por el presente documento certifico que he leído al individuo cuyo nombre aparece en esta solicitud (solicitante) todas las preguntas y declaraciones contenidas en esta solicitud. Además certifico que el solicitante certifica que él o ella ha leído, o ha hecho que le lean a él o ella, todas las preguntas y declaraciones contenidas en esta solicitud, que entiende todas las preguntas y declaraciones contenidas en esta solicitud, y que renuncia a todo derecho a revisar o apelar a la determinación de un Funcionario del Servicio de Aduanas y Control de Fronteras de EE.UU. en cuanto a la admisibilidad de él o ella, o a refutar, excluyendo que sea sobre la base de una solicitud de asilo, toda acción de remoción resultante de una solicitud para admisión bajo el Programa de exención de visa. Las respuestas y la información provista en esta solicitud es verdadera y correcta según el leal saber y entender del postulante.
Para consultas o preguntas con relación a esta solicitud, por favor haga clic aquí.
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