“Esquizofrenia y familia” Anderson y otros.

Cap. 2: La conexión con las familias.Cuando una persona contrae esquizofrenia, provoca un impacto en todos los miembros de la familia. A menudo la

desesperación y la angustia que sienten en esos momentos se complican con el temor de que ellos hayan contribuido, quizás a causar los problemas del paciente. Un episodio psicótico siempre constituye una crisis durante la cual la familia necesita ayuda y socorro inmediatos, se trate de su primer contacto con la psiquiatría o del vigésimo.

Con frecuencia el contacto con los profesionales solo se produce cuando los pacientes ya estan tan enfermos que requieren evaluaciones de urgencia, internaciones en mitad de la noche o aun hospitalizaciones forzosas por mandato judicial.

La forma en que los sistemas de salud mental manejan a los pacientes y sus familias durante las admisiones de urgencia suelen agravar el dolor de los familiares. En el momento de llegada tanto el paciente como su familia necesitan protección, apoyo, una estructura y una sensación de control, pero la mayoría de los sistemas de salud mental solo ofrecen ese tipo de auxilio a los pacientes.

La preocupación del sistema psiquiátrico por los déficit, sumada a la poca atención que presta a los puntos a favor, suele inducir a esas familias ya perturbadas a creer que los profesionales procuran responsabilizarlas por los problemas del paciente.

No debe sorprendernos, entonces que los miembros de la familia no siempre se muestren muy ansiosos por involucrarse con los sistemas de salud mental.

Por añadidura muchos de los profesionales que tratan la esquizofrenia establecen una relación causal entre la enfermedad del paciente y los comportamientos de su familia. En su deseo de proteger y ayudar a sus pacientes, esos profesionales se inclinan a creer que la familia es una amenaza para el progreso del enfermo.

Las familias probablemente serán las principales encargadas de cuidar de los pacientes en el periodo inmediatamente posterior a su alta. Si retornan a su casa la participación de la familia en el tratamiento es crucial porque con su apoyo tal vez se pueda mantener a muchos pacientes dentro de su comunidad, ayudándolos con el tiempo a volver a un estilo de vida mas normal. Por ej. si los profesionales deben depender únicamente de la motivación del paciente, es improbable q lo vean por lo menos después que salió del hospital.

Sin un tratamiento continuado, los pacientes no reciben la protección de la medicación y el apoyo y guía que necesitan y son mas vulnerables a las estimulaciones y recaídas.

MetasLos contactos iniciales del clínico familiar con el paciente y los miembros de su familia son cruciales porque ayudan a

decidir si se aplicará o no un tratamiento y a establecer un vinculo terapéutico continuado.Lo optimo seria que se vea a la familia durante la evaluación inicial del paciente, no solo para obtener información sobre

él sino también para evaluar los tipos de estrés y recursos de los familiares y prestarles apoyo.Esta etapa de conexión tiene 5 metas primordiales, q sientan las bases de todo el proceso de tratamiento.

1. Debe establecerse una relación entre el clínico y la familia en la que exista una autentica alianza de trabajo, una asociación que tenga por objeto ayudar al paciente.El paciente debe respetar a su clínico y creer que puede ayudarlo. Los clínicos deben tener la sensación de que comprenden a sus pacientes y creer que su terapia puede ofrecerles algún medio de resolver sus problemas. Los clínicos deben entablar simultáneamente una relación especifica con cada miembro de la familia, y hallar el modo de hacer sentir a cada uno de ellos que se beneficiara si participa del tratamiento. De esta manera se va reduciendo la tendencia natural de la flia a excluir al clínico, o poner resistencia a sus intervenciones o a interrumpir prematuramente el tratamiento. Definir el papel de los familiares como “socios” para el logro de los objetivos terapéuticos.

2. Los clínicos deben comprender las cuestiones y problemas familiares que podrían contribuir a generar el nivel de estrés del paciente o el de los miembros de su familia.

1

Cuestiones como la desocupación o un ascenso en el empleo, casamiento o el divorcio, la enfermedad física o la muerte, las dificultades con la ley o los problemas escolares, provocan un impacto sobre la familia y el paciente, y sobre la capacidad de todos para tolerar el estrés de la enfermedad psiquiátrica. Por eso es fundamental prestar por lo menos alguna atención a los problemas y necesidades de cada miembro, antes de formularles demandas en interés del paciente.

3. Los clínicos deben llegar a comprender los recursos de la familia, asi como sus tentativas, pasadas, presentes, de enfrentar la enfermedad.Siempre conviene comprender el modo en q se ha manejado la situación en el pasado, porque asi el clínico estará mejor capacitado para asistir al paciente y a su familia en su manejo futuro.Para llegar a comprender los mecanismos utilizados, el terapeuta debe tratar de averiguar cómo era el paciente antes de contraer la enfermedad y hasta dónde sus familiares han podido afrontar los cambios ocasionados por ella.También prestar atención a los recursos al alcance de la familia (por ej. la disponibilidad y extensión de la red de apoyo de cada miembro).

4. Los clínicos deben destacar los lados fuertes de la familia e incrementarlos al máximo.El simple hecho de sobrevivir a una prolongada convivencia con un enfermo psicótico agudo requiere paciencia, tolerancia y una habilidad notable para resolver soluciones. Se señalaran las cosas buenas que han sucedido, las contingencias negativas que se han evitado y la fortaleza inherente al mero hecho de “estar allí” año tras año.

5. Los clínicos deben establecer las reglas y expectativas del tratamiento mediante la elaboración de un contrato, con metas específicas, asequibles y mutuas.Esta necesidad de estructura suele ser esencial para las familias de enfermos mentales, muchas de las cuales atraviesan por una crisis aguda. El clínico puede mitigar su angustia si proporciona al paciente y a su familia información específica acerca del proceso terapéutico, establece metas claras y asequibles que se obtendrán con un esfuerzo compartido, y les propone un plazo realista para alcanzarlas.

Los contactos iniciales deben establecerse inmediatamente, antes de que haya pasado la crisis, porque en ese momento habrá mas probabilidades que nunca de que la familia se muestre abierta en su extrema necesidad de asistencia. Estos contactos iniciales deben cumplir varios propósitos. Ante todo se los debe utilizar para empezar a establecer un buen ambiente de trabajo. En 2do lugar, aprovecharlos para recoger información acerca del paciente, incluido los antecedentes y los detalles del episodio actual. En tercer lugar debemos centrarnos en la evaluación de la familia (necesidades y aspiraciones generales de cada uno de sus miembros y modo en que la familia en general afronta la situación).

Centrar primeramente la atención en la crisis actual.Los contactos iniciales con la deben centrarse en la crisis presente y en las razones que han impulsado a la familia a buscar ayuda para el paciente en ese momento preciso.

No tratar a la familia como si fuese “el paciente”.Porque esta táctica opaca sus lados fuertes, impone contratos unilaterales a iniciativa del terapeuta y niega el hecho de que sus miembros tienen algo que ofrecer en el proceso terapéutico.

Prestar atención a los apoyos con que cuenta la familia y a sus circunstancias estresantes.Además de la importancia que tiene la recolección de estos datos para su uso ulterior en las decisiones de tratamiento, las manifestaciones de preocupación por los problemas de los otros miembros de la familia, además del paciente, pueden utilizarse para comunicar una actitud solícita y establecer una relación terapéutica.La comprensión de por ej. la vulnerabilidad de estas familias al aislamiento social puede alertar a los clínicos con respecto a la necesidad de proporcionar experiencias en que los miembros de la familia puedan interactuar con otras personas que comprendan de verdad estas cuestiones: se les propone un grupo fliar multiple o grupo de autoayuda, que incluiría a otras familias que enfrentan problemas similares. La evaluación de las redes sociales de apoyo no debe limitarse a detectar a las

2

personas con quienes pueden hablar los familiares del paciente. Los miembros de la familia extensa y los amigos pueden estar disponibles para satisfacer otras necesidades (actividades sociales, prestar ayuda en los quehaceres domésticos).

Prepararse para el contrato de tratamiento.Hacia el final de la etapa de conexión el clínico debe explicar específicamente a la familia q le sucederá al paciente y que espera de ella el sistema hospitalario. Debe insistir en la importancia y necesidad de su involucración constante en el tratamiento del paciente.Con frecuencia el paciente se presenta al hospital acompañado únicamente del principal responsable de su cuidado. Por lo cual una de las tareas de la 1era sesión consiste en discutir la participación de otros miembros de la familia en las sesiones futuras. Debe despedirse de la familia dejándola con la sensación de que esta vez un experto interesado y solicito se ha unido a ella en sus esfuerzos por hacer frente a esta enfermedad enervante.

Consolidar la relación terapéutica.La charla sobre asuntos neutros ayuda a que la familia se sienta mas cómoda y aceptada, y facilita la transición al trabajo terapéutico propiamente dicho.Por eso se aconseja a los clínicos que empiecen cada sesión con unos pocos minutos de conversación social apropiada (saludos, comentarios triviales). Luego de unos breves minutos de interacción social, es preciso volver la atención hacia el trabajo terapéutico. En esta serie de sesiones de conexión, las principales tareas son:

1) Rever el curso de la enfermedad y su tratamiento.Una vez que ha pasado la crisis inmediata y el enfermo ha sido admitido en una unidad de internación, o ha iniciado un tratamiento como paciente externo, el clínico puede tomarse un tiempo para rever con mas detalle el curso de la enfermedad incluyendo el nivel de funcionamiento previo del paciente, su reacción a los tratamientos anteriores y las respuestas de la familia a todo esto.Las experiencias previas de los familiares con los tratamientos influirán sobre sus expectativas actuales y sobre su inclinación a cooperar o no. Tras esta observación el clínico se empeña en destacar que el tratamiento actual será diferente, sin criticar los anteriores. Las frases tranquilizadoras dichas con excesivo apresuramiento, suenan falsas y lo son; las familias de los pacientes esquizofrénicos las desechan enseguida. Sondear como era el paciente antes de enfermar coadyuva al proceso de duelo por la pérdida de su salud mental y el desarrollo de expectativas realistas. Hacer duelo por la pérdida de salud puede servir para liberar tensión; para poner en descubierto y disipar, al menos en parte el temor a haber contribuido a causar los problemas que afectan al paciente.

2) Desvincular etiología y tratamiento. Muchas veces cuando los profesionales proponen terapia fliar o la intervención de la flia, ésta puede interpretar tal recomendación como una insinuación de que probablemente, sus miembros han sido los causantes de la enfermedad del paciente, y por eso, necesitan someterse a un tratamiento. Es importante disipar previamente estas nociones en el personal hospitalario y en las familias.

3) Instituir al clínico como el representante de la familia.Los clínicos deben instituirse como mediadores o representantes de la flia ante el sistema psiquiátrico. Ellos atienden a las necesidades de los familiares del paciente, sirven de nexo entre los servicios de atención de pacientes hospitalizados y externos, mantienen informadas a las familias y contribuyen a que otros miembros del equipo de terapia perciban mejor las preocupaciones de la familia. El clínico hace un pacto en el sentido de comunicar al equipo de terapia las opiniones,

3

sugerencias y reacciones de la familia. Esto es fundamental, porque los familiares son quienes realmente conocen a los pacientes.

4) Conectarse con los pacientes.Estos contactos deben comenzar lo antes posible, aunque el paciente este gravemente enfermo. Los breves contactos personales permiten al clínico familiarizarse con el paciente (sobre todo, si está hospitalizado) y empezar a relacionarse con él, aun antes de incluirlo en las sesiones familiares. La idea de las sesiones de conexión individuales resulta útil por varias razones. En 1° lugar porq es difícil, dentro de un contexto fliar, entablar una relación con pacientes muy perturbados. Por otro lado le ayudaran al clínico a formarse una primer idea aproximada de la percepción que el paciente tiene de su familia y de sus propios problemas y necesidades.Se debe procurar q los contactos iniciales con el paciente sean muy breves, hasta tanto no se hayan controlado, al menos en parte, los síntomas psicóticos agudos. Lo mejor es que ya tenga percatación de la circunstancia en medida suficiente para recordar el contacto. La duración de la sesión esta determinada por la capacidad del paciente para mantenerse “en contacto”.Es importante que en este momento el clínico perciba los temas potencialmente “cargados” y restrinja su discusión no bien empiecen a intensificarse las emociones.

5) Elaborar un contrato de tratamiento.Que especifique paso a paso el procedimiento a seguir, desde la intervención ene l momento de la crisis hasta la meta limitada de la supervivencia del paciente en el mundo exterior y la meta de largo plazo de estimular su verdadera reintegración al funcionamiento social y laboral. Incluye un acuerdo mutuo con respecto a las metas, contenido, longitud y métodos de terapia. En caso de iniciarse el tratamiento durante la internación del paciente, debido a las realidades de escasez de tiempos, solo pueden fijarse tres metas principales para la atención, en el corto plazo de pacientes esquizofrénicos hospitalizados. Proporcionar al enfermo una sensación de control, brindar a su familia un breve respiro en su tarea de hacer frente a la enfermedad y obtener algún acuerdo inicial sobre las condiciones del tratamiento de convalecencia. Durante este periodo no se debe insistir sobre aquellos comportamientos insights o sentimientos o sentimientos que no coadyuven de manera directa al retorno del paciente a la comunidad. Las metas básicas cambian cuando se pasa al tratamiento para externos: la 1° es mantener al paciente fuera del hospital por el recurso de disminuir el estrés q soportan él y su flia; la 2° es reintegrarlo a un funcionamiento efectivo dentro de la comunidad.Se ayuda a la familia a comprender que la hospitalización tiende a ser breve, por lo cual es muy probable que el paciente regrese al hogar teniendo todavía algunos síntomas. También se le ayuda a fijar las reglas de conducta básicas q deberá respetar el paciente cuando esté en su casa. El clínico las negocia con la flia, primero a solas con ella, luego en presencia del paciente.Las enfermedades crónicas requieren trtamiento continuado en el tiempo, mas q una terapia de crisis. Es preciso formular metas de largo plazo para el paciente y su flia, aunque hayan de transcurrir meses o años, antes de que se aborden directamente algunas cuestiones. Las metas a largo plazo pueden ser. Iniciación o reanudación de un trabajo o estudio, una mayor interacción social, o, por último, una vida mas independiente. Pero por lo general, 1° negociamos las tareas o pasos intermedios necesarios para alcanzar las metas a largo plazo.

En algunos casos los médicos se percatan de la existencia de otras dificultades familiares, por ej, un conflicto conyugal, conviene postergar su tratamiento hasta tanto se hayan resuelto, al menos en parte, otras cuestiones estresantes.

La terapia efectiva para los pacientes esquizofrénicos y sus familias comienza con un apoyo igualmente efectivo al personal responsable. Estos pacientes suelen progresar con lentitud. El tratamiento de estos casos consume tiempo, energía y paciencia.

4

Los profesionales que tratan a pacientes con trastornos crónicos, son muy proclives a experimentar fatiga clínica, perder las esperanzas acerca de la posibilidad de un cambio y ser cada vez mas propensos a aceptar la resistencia del paciente o su familia. La terapia en equipo proporciona cierta protección a estos problemas. Los miembros del equipo se apoyan mutuamente. Conviene invitar a la familia a q utilice el equipo completo.

Problemas comunes: las familias se niegan rotundamente a concurrir al consultorio.El clínico q procura convencer a estas flias de la utilidad potencial del programa psicoeducacional fliar puede optar entre varias tácticas. Ante todo, señalar la importancia de la actitud q adopte durante el 1er contacto telefónico y de la información q comunique; debe transmitir el msj de q la participación de la flia es un elemento importante e indispensable para el tratamiento adecuado del paciente. No debe enojarse ni ponerse a la defensiva frente a respuestas negativas. Debe tomarse tiempo para explicar a los familiares el modo en q pueden ayudar al paciente. Si estas explicaciones no dan resultados se los invita a concurrir a una sola sesión de prueba. Si esto también falla, queda el recurso de preguntarles si puede visitarlos en su domicilio. La perseverancia, sinceridad y coherencia de su msj sobre lo importante q es q la familia participe es un factor crucial para iniciar el proceso de coparticipación.

Cap. 3: El taller de supervivencia.Aunque todavía no hemos podido explicar plenamente las causas y efectos de la enfermedad, creemos q ya es momento de empezar a compartir los conocimientos actuales con los pacientes y sus familias, comprensiblemente confundidos con respecto a la patogénesis, curso y tratamiento. La información es un recurso valioso para una flia q intenta hacerle frente a esta realidad perturbadora.

Este modelo de intervención fliar psicoeducacional se basa en la hipótesis de q es extremadamente importante y valioso proporcionar información a los familiares de enfermos graves. La información les ayuda a adquirir una sensaion de dominio sobre un proceso a veces caótico y aparentemente inmanejable. Tal sensación va asociada a una disminución del miedo, la angustia, la confusión, q a su vez puede liberar unas energías q serian mejor empleadas en la tarea de hacer frente a la enfermedad y sus ramificaciones. Los conocimientos sobre la esquizofrenia y su curso harán q a los miembros de la flia les resulte mas fácil forjarse expectativas y planes realistas para el futuro. Pueden comenzar a comprender y aceptar las limitaciones impuestas por la enfermedad. Puede ayudar a los miembros de la flia a saber cuándo pueden esperar y exigir mas del enfermo, previniendo asi q se estanquen en niveles inferiores a sus capacidades fucionales. La provisión de información tb modifica la relación de los familiares con los profesionales, provoca un cambio de ambiente en la relación terapéutica.Ningún profesional posee todas las respuestas. Pese a ello podemos empezar a compartir con las familias los conocimientos q ya tenemos. Los responsables de la atención psiquiátrica deben ser explícitos en cuanto a lo q hacen, el método q aplican y los riesgos y beneficios potenciales deben explicar los procedimientos de manera q los pacientes y sus familias puedan optar ellos mismo y dar un consentimiento verdaderamente informado, estableciendo así la posibilidad de mayor franqueza y respeto mutuos.La información se puede proporcionar por escrito, durante conversaciones personales o de otras maneras. Se puede transmitir en una serie de sesiones para grupos familiares multiples o como parte del programa para la jornada de taller psicoeducacional. Estos dos últimos métodos proporcionan un tipo especial de apoyo a aquellos familiares q no están conectados con una red de personas q comprendan los problemas q ellos enfrentan.-Encuadre físico del taller.Algunos profesionales optan por impartir la información visitando a cada familia en su domicilio. Otros dirigen talleres dentro de una institución patrocinante.El sano mantenimiento comuntario de pacientes esquizofrénicos tiende a involucrar a muchos profesionales q cooperan entre si para proporcionar una atención global, basada en la existencia de “sistemas”. Hay programas terapéuticos q

5

incluyen quimioterapia, terapia individual al paciente, implementación y coordinación de programas de resocialización y de reinserción profesional, además del tratamiento y educación de la familia. Nuestro programa contempla la asistencia al taller de los familiares del paciente y cualquier otro allegado importante, pero excluye a los enfermos…en 1° lugar porque se comienza con el taller casi al principio del tratamiento y este es un momento relativamente temprano dentro del curso del episodio psicótico en el q el paciente difícilmente tolerará el estimulo de una sesión entera. En 2° lugar porque los familiares parecen exponer sus inquietudes con mayor comodidad en ausencia del paciente. Esto no significa q se les niege información a los enfermos o q no se los involucre en la experiencia. En sesiones posteriores los clínicos comparten toda esa información con sus pacientes, en forma paulatina y a un ritmo y novel determinado por la capacidad de tolerancia y comprensión del enfermo.

Los fundamentos del taller: definición de la esquizofrenia como una enfermedad grave, con una vulnerabilidad biológica de origen desconocido que vuelve a los paciente particularmente suceptibles al estrés generado por los ambientes q lo redean.Si las familias pueden creer q el paciente está verdaderamente enfermo, y no q finge estarlo o q quieren perturbar a los demas, será menos probable q se enojen con ellos o con el equipo de terapia. Y esto también ayudará a mejorar la predisposicion al tratamiento.

Preparación para el taller.Tanto el orden de presentación como la intensidad y hondura con q se debate un tema dado se caracterizan por su gran flexibilidad. La composición del grupo (edad o nivel de instrucción, por ej), la información recibida de los participantes y las preguntas q ellos formulan, dictan el procedimiento educacional. Por eso nos atenemos mas estrictamente a los temas q la forma de presentación. Mas q la precisión en las definiciones importa la meta de proporcionar una reestructuración cognitiva de la comprensión de la esquizofrenia por parte de la flia, un modelo dentro del cual tenga sentido su comportamiento, el del paciente y el de los profesionales.

Introducción.Se saluda a la familia, se le convida café y se les entregan tarjetas de identificación para posibilitar la interacción personal. El moderador enuncia el plan de trabajo para la jornada e invita a todos los asistentes a presentarse. El equipo suele estar integrado por un moderador, el expositor matutino (un psiquiatra u otro profesional vasado en los aspectos psicológicos, sociales y biológicos de la esquizofrenia) y el expositor vespertino, experto en cuestiones de familia. Se puede invitar a otros profesionales involucrados en el tratamiento de la esquizofrenia (su enfermera, clínico familiar, terapeuta conductual o especialistas en rehabilitación).Lo importante aquí es dejar sentada la legítima autoridad y experiencia de los expositores, y dejarles a los familiares una razón q los induzca a escuchar los q tengan q decir los expositores.

Historia de la esquizofrenia.La sesión didáctica formal empieza con una referencia histórica destinada a situar la experiencia de los pacientes y sus familias dentro de cierta perspectiva. Los fliares no dejan de advertir el contraste entre los remedios heroicos de pasado, por un lado, y la racionalidad y eficacia de las actuales intervenciones terapéuticas, por el otro. Esto contribuye considerablemente a tranquilizarlos en el sentido de q se encuentran en un momento especial y evolutivo de la historia en el q la comprensión y el tratamiento de la esquizofrenia han mejorado.Epidemiologia.El siguiente paso es informarles sobre la epidemiologia de la esquizofrenia desde el punto de vista de su incidencia (n° de casos nuevos q aparecen en un año ) y prevalencia (n° de casos nuevos y antiguos existentes en la población en un momento dado).

6

Esquizofrenia: la experiencia personal.Una vez presentada la historia y la epidemiologia se puede considerar q ha comenzado el proceso de disipación de ideas falsas y ruptura del aislamiento. Describir la vivencia del paciente en su 1° encuentro con la esquizofrenia los ayuda en ese sentido. El primer indicador de q algo anda mal suele ser una declinación de la capacidad del individuo para seleccionar los aspectos “pertinentes” del ambiente a q debe “prestar atención” al tiempo q inhibe o pasa por alto las señales no pertinentes. Perturbación de la atención y sus secuelas: tiende a hacer q las percepciones sean mas globales e indiferenciadas. La percepción sensorial se vuelve más difusa. La acción deliberada aparece menos controlada y sujeta a una mayor conciencia de las funciones corporales. Por último, la concentración y el pensamiento (frente a la distracción) se deterioran mas a causa de la lucha de los pacientes por abstraer esas “asociaciones internas” de los estímulos entrantes q son necesarios para mantener un pensamiento lógico.

- Distracción: “No podía leer el diario porque todo cuanto leía contenía una gran cantidad de asociaciones”. “Salto de una cosa a la otra. Si estoy hablando con alguien, basta q esa persona cruce las piernas o se rasque la cabeza, para q yo me distraiga y olvide lo q estaba diciendo”.

- Sobrecarga: informamos a los familiares q los estímulos tb pueden generarse internamente. “Es como si uno fuera un trasmisor. Los sonidos llegan hasta mi, pero siento q mi mente no puede hacer frente a todo. Me cuesta concentrarme en un sonido en particular; es algo asi como tratar de hacer dos o tres cosas al mismo tiempo”.

- Sensibilidad: en medio de este bombardeo de estímulos sienten q se ha producido un cambio en la “calidad” o propiedades de los estímulos sensoriales. “he notado q todos los ruidos me parecían mas fuertes q antes, como si alguien hubiese aumentado su volumen. Lo noto mas con los ruidos de fondo; esos ruidos q siempre están a nuestro alrededor, pero q no advertimos”. “cuando miro a mi alrededor es como si contemplara una pintura fosforescente. No esto seguro de q las cosas sean solidas hasta q las toco”.

- Percepciones distorsionadas: la presentación sensorial del mundo exterior e interior ha cambiado dramáticamente, las señales pertinentes y las no pertinentes son igualmente digas de atención. En vista de todo esto no cuesta mucho comprender q los pacientes cometan “errores” de percepción de la realidad. Para un paciente, las percepciones distorsionadas están entre los reinos de la ilusión y la realidad. Para otro, la percepción distorsionada es la realidad. Y otras veces, le pueden infundir al paciente un miedo morboso. Todos estos problemas de percepción y procesamiento de la información no pueden menos q perturbar al paciente, ponerlo nervioso e intensificando su angustia, en un estado permanente de “vigilancia”. A su vez el incremento de ésta ultima hace q aumente la desatención y la percepción distorsionada.

Esquizofrenia: la experiencia pública.Una vez que el expositor considera q los familiares se han formado una idea del trastornado proceso de atención y vigilancia, les hace una pregunta retórica: ¿cómo actuarían ustedes si les sucediese todo esto?.

- Perturbaciones del pensamiento: este tipo de trastorno del pensamiento se denomina “asociaciones laxas” y es uno de los síntomas cardinales por los q se guiaba Bleuler para diagnosticar la esquizofrenia. Cuando las ideas laxamente asociadas se enlazan formando oraciones, están tienen poco o ningún sentido para el oyente.

- Cuando los pacientes están convencidos de ciertas ideas q la mayoría de quienes los rodean consideran inexactas, se las denomina “delirios” o “creencias falsas”. Si las relaciones familiares se han vuelto tensas y estresantes, es posible q el paciente aproveche esta circunstancia para empezar a acusar a su familia y achacarle la culpa de sus problemas. Estos tipos de creencias falsas se llaman “delirios paranoides” o “delirios de persecución”. Su contenido o sus motivos cambian con el tiempo. En otras experiencias el paciente llega a convencerse de q alguien o algo le está metiendo en la cabeza esos pensamientos inquietantes y esas percepciones alteradas (insersion del pensamiento). El horror sensorial personal de la esquizofrenia puede ser tan real vívido y fuerte q los pacientes se convencen de q los demás tb pueden oírlo (lectura en voz alta de los pensamientos propios).

- Alucinaciones: aquí no existe aparentemente ninguna fuente externa de estímulos capaces de explicar la experiencia. Los estímulos internos mas comunes son los sonidos y en particular las “voces”; se las clasifica como alucinaciones auditivas. Las voces pueden ser una o varias.

7

- Retraimiento y reducción del sentimiento: la vivencia personal de la esquizofrenia es una pesadilla. Muchos aprenden a evitar las conversaciones acaloradas, las exigencias escolares o laborales, u otras fuentes de estimulo, recluyéndose en su habitación. Algunos tb parecen emocionalmente paralizados por su tumulto interno. El retraimiento social y el “embotamiento” afectivo o sensitivo son otras tantas características importantes de la esquizofrenia.

Psicobiologia de la esquizofrenia.El expositor ya ha descrito la experiencia privada y la manifestación pública de la esquizofrenia. Ahora su tarea mas importante es explicar el proceso, tal como lo entienden actualmente las ciencias psicobiologicas.Atención y vigilancia.Utilizamos un esquema al q nos referimos vagamente como el modelo de patofisiologia esquizofrénica “atención vigilancia”. La rueda empieza a girar a medida que la información interna y externa que requiere procesamiento hace impacto en la persona. Mayores demandas de procesamiento llevan a niveles mas altos de vigilancia, después sobrevienen distracción y desatención, y otra vez una mayor vigilancia q estimula la distracción: el ciclo se repite. La rueda q representa la vida interna de los pacientes, comienza a girar cada vez mas rápido, y se les vuelve imposible controlar sus pensamientos. Esta analogía con la rueda nos permite ayudar a las familias a comprender q una modificación del ambiente “bloquearía” las fuentes de estímulos externas o debilitaría su intensidad, en tanto q la medicación coadyuvaría a regular internamente la vigilancia y la atención.

Sistema de mensajes cerebrales.Explicación biológica del sistema nervioso, la ubicación del sistema mesolímbico (caja reguladora, q fija el tono general de la respuesta emocional). En el se encuentran muchas células nerviosas (neuronas) importantes. Las neuronas se componen de un axón q se extiende hacia arriba, hacia los costados y hacia adelante, y llegan hasta los importantes centros cerebrales q regulan nuestra vida “pensante” y “afectiva”. La información es trnsportada por medio de energía eléctrica, y unos mensajeros químicos llamados neurotransmisores llevan el mensaje de una neurona a otra. En cada neurona q contenga neurotransmisores hay hasta 250 o mas “centros de trasmisión de msj” o sinapsis. Estos centros actúan como policías de tránsito; algunos contienen mensajeros químicos q retardan el flujo de la información y otros q lo aceleran, según lo requiera el individuo. Hacemos circular entre los asistentes ilustraciones de cerebro, neuronas, dendritas. Describimos e identificamos las estructuras cerebrales críticas y su funcionamiento.La alteración de la neurotransmisión ha dado origen a muchas explicaciones acerca de la esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves. En ella influyen muy diversos factores, desde el mal funcionamiento de las glándulas q secretan las hormonas reguladoras de la neurotransmisión, hasta problemas en la provisión de aquellos nutrientes cerebrales q ayudan a fabricar neurotransmisores (por ej, reducción de la circulación sanguínea cerebral o reflujo del liquido cefalorraquídeo) pasando por la pérdida de neuronas importantes (atrofia cerebral). Pero muchos investigadores han centrado su atención en el proceso mismo de la neurotransmisión alterada, independientemente de su causa. Por ej, nunca decimos q el neurotransmisor dopamina, un mensajero particularmente importante, generara esquizofrenia, sí sugerimos q el exceso de ella o de los receptores podría ocasionar perturbaciones en la atención y vigilancia, y derivar luego en comportamientos tales como trastornos del pensamiento y alucinaciones. La serotonina, la norepinefrina (q sirven para inhibir la actividad neuronal) y otros neurotransmisores han sido incluidos igualmente en el proceso de transmisión alterada. El exceso o la insuficiencia de un elemento de por si bueno, y en particular las alteraciones en el equilibrio entre estos neurotransmisores, pueden traer profundas consecuencias conductuales, como la esquizofrenia.La angustia de los asistentes al taller disminuye a medida q escuchan nuestra exposición, independientemente de q comprendan o no sus detalles. Desp de esta exposición hacemos una pausa (recreo) y los profesionales estarán disponibles para quienes quieran realizar preguntas.

Medicación antipsicótica.

8

Todas las drogas anti psicóticas actualmente disponibles producen determinados efectos comunes. “Bloquean” inicialmente, en el receptos pos-sinaptico, la acción de ciertos neurotransmisores q existen en el organismo en forma natural, particularmente la dopamina. La molecula de droga antipsicotica se parece a la dopamina; entra en el espacio sináptico y se instala en el receptor pos-sonaptico igual q la dopamina, pero no transmite el mensaje como ella. Retarda y bloquea el proceso de neurotransmisión. Efectos importantes del bloqueo del receptor: 1) normalización de la vigilancia; 2) despliegue mas correcto de la atención hacia las señales ambientales pertinentes. Denominamos a estos medicamentos “drogas antipsicoticas” y no “sedantes”, porque lo mismo pueden activar a os paciente q calmarlos. No son drogas curativas, ayudan a los pacientes a “ponerse bien” pero sin curarlos.

Tratamiento psicosocial.El conocimiento de la eficacia de las drogas contribuye enormemente a comprender a las familias en el tratamiento como aliadas del clínico. Pueden convertirse en una fuente de información con respecto a los efectos colaterales q, a menudo, afectan a la conducta del paciente. Explicamos q muchos de los efectos positivos del tratamiento de pacientes internos derivan de la provisión de quimioterapia y un ambiente de apoyo controlado. En los pacientes externos, la frecuencia y numero de los episodios psicóticos intermedios están fuertemente ligados a la ausencia de un tratamiento de mantenimiento, y particularmente a la falta de una mediación anti psicótica de mantenimiento. El estrés por si solo (en particular, el q va ligado al paso a la edad adulta, el ingreso y egreso escolar, la búsqueda de un empleo o la formación de una familia) no genera esquizofrenia. Discutimos con los asistentes al taller el modelo del estrés-vulnerabilidad o estrés-diátesis, con insistencia en el papel q desempeña la familia para ayudar a hacer frente al estrés. Los pacientes con esquizofrenia presentan una vulnerabilidad alta a factores estresante bajos.

Herencia y causas posibles de la esquizofrenia.Si quedare alguna duda de q la esquizofrenia es una enfermedad psicobiologica, dócil a la intervención química y a la modificación del ambiente , este será el momento indicado para tratarla. Nuestros propósito es aliviar el sentimiento injustificado de culpa q acompaña tantas veces a las familias. Retomamos el modelo de estrés-diátesis. Según las ideas actuales, la diátesis o vulnerabilidad a las enfermedades esquizofrénicas puede ser “adquirida” o “heredada”, pero hasta ahora nadie puede hablar con mucha autoridad sobre la causa/s de la esquizofrenia en sí. Todas las enfermedades infecciosas graves q afectan al cerebro tal vez predispongan a la esquizofrenia. Los traumas del nacimiento, en particular los q traen lesiones o mala oxigenación del cerebro, pueden ser importantes antecedentes coadyuvales. El abuso grave o crónico de LSD puede influir en el funcionamiento neuronal y predisponer en última instancia a contraer una psicosis. Hay una diversidad de experiencia q pueden dejar al individuo mas predispuesto a sufrir un episodio psicótico. Otra fuente de vulnerabilidad: las familias transmiten a sus hijos mucho mas de lo q contienen sus genes, les transmiten sus modos característicos de percibir el ambiente, de responder a él y de interactuar con él. Insistimos en q , si bien existen evidentes nexos en el historial esquizofrénico de una familia y el riesgo de q uno de sus miembros sufra un episodio esquizofrénico, cerca del 90% de los pacientes q atendemos no tienen antecedentes esquizofrénicos en su familia. La en el momento actual no podemos explicar la mayoría de los casos de esquizofrenia sobre la base de la genética humana, debemos buscar otras causas. Aun suponiendo q la naturaleza o la crianza nos hubieran “cargado”, es evidente q la conducción positiva de nuestra vida contribuiría considerablemente a evitar la experiencia esquizofrénica o a reducirla al mínimo.

Basados en el conocimiento de lo q ocurre dentro del cerebro de una persona esquizofrénica, todos podemos aprender a sostener la recuperación del paciente, a identificar y manejar el estrés potencialmente nocivo, a negociar el cambio, a regular el ritmo de crecimiento y a mantener un curso firme e intermedio entre el “exceso” y la “escasez” de estimulaciones. Éste es el propósito de la terapia familiar psicoeducacional.

9

Familia y Esquizofrenia

El modo de hacer frente a la enfermedad

Principales aspectos de la enfermedad, que se trataron en la primera sesión del taller, desde el punto de vista de su relación con las metas del tratamiento familiar psicoeducacional:

1. la esquizofrenia es una enfermedad grave y probablemente crónica. El 20% de quienes sufren un episodio inicial, no experimentaran recaída alguna, la mayoría de los pacientes padecerían varios episodios agudos a lo largo de muchos años. Es imposible identificar por adelantado a los pacientes que sufrirán un solo episodio psicótico.

2. aunque nadie conoce la causa de la esquizofrenia, la mejor explicación actualmente aceptada propone una perturbación del funcionamiento cerebral, de origen desconocido, que deja a los pacientes vulnerables a la estimulación interna y ambiental. Los enfermos pueden reaccionar mal ante cualquier situación que implique una intensidad positiva o negativa.

3. ninguno de los síntomas de esquizofrenia ni los positivos, ni negativos son malos comportamientos deliberados sino que con manifestaciones de la enfermedad.

4. no hay prueba alguna de que las familias causen loa esquizofrenia5. si bien no hay cura para la esquizofrenia, se la puede controlar razonablemente, o puede reducirse

al mínimo el número o la intensidad de las crisis que experimentan los pacientes y sus familias a raíz de su presencia.

Hay tres razones principales para solicitar la cooperación de la familia en el tratamiento del paciente:

en primer lugar insistimos en la que la esquizofrenia provoca inevitablemente un impacto en todos los miembros de la familia,. citamos ejemplos de declaraciones formuladas por otros parientes, que luchan con la esquizofrenia.

En segundo término señalamos los casos en que una familia experimenta el estrés grave y crónico sin recibir asistencia ni apoyo, sus miembros serán menos capaces de continuar ayudando al paciente de manera efectiva. Es posible que empiecen a tener problemas. Destacamos la importancia de que todos los familiares adquieran y mantengan una sana preocupación por ellos mismos, no solo para su bien sino para bien del paciente, su participación en el tratamiento procura el beneficio adicional de aprender a protegerse a si mismos.

por ultimo comunicamos nuestra convicción de que ellos pueden hacer determinadas cosas que, mejoraran la situación del paciente. El equipo a cargo del programa esta integrado por expertos en esquizofrenia y en pacientes y familias en general, ellos son expertos en su paciente y en el mofo de actuar de su familia. el taller les proporcionará mucha técnicas de manejo de la enfermedad, pero algunas no resultaran adecuadas o utilizables, en sus situación particular. Ellos deben ser quienes determinen, en última instancia, cuales intentaran aplicar. Antes de impartir las técnicas específicas, se haga saber a las familias que el personal a cargo del programa comprende, las experiencias por las que han pasado.

Respuestas emocionales comunes:

-Angustia, miedo: cambios emocionales, cognitivos y conductuales, por ende muchas veces los miembros de la familia se vuelven temerosos y angustiados. Presenciar como un ser querido empieza a comportarse se manera extraña e inexplicable constituye una experiencia increíblemente perturbadora.

-Culpa: la falta de conocimientos acerca de las posibles causas de esta enfermedad ha hecho que proliferen las teorías. Muchas señalan el influjo patológico de la familia, por esto familiares se inclinan a temer que los problemas del paciente hayan sido causados o exacerbados por alfo que ellos hicieron o se abstuvieron de hacer. Parece inevitable que se experimenten cierto sentimiento de culpa.

-Estigma y embarazo: los enfermos mentales constituyen un grupo muy estigmatizados de nuestra sociedad. Se debe al miedo m la incomprensión de las enfermedades mentales y la desproporcionada p0ublicidad otorgada a los pocos

10

enfermos que manifiestan conductas disociadoras, violentas o criminales, es comprensible que causen dolor y embarazo a sus familiares.

-Frustración; los habitual es que los demás traten de ayudarlo por todos los medios posibles, y al mismo tiempo procuren mantener la vida familiar en condiciones estables y previsibles. Los resultados mínimos o nulos hacen que la mayoría de los familiares se sientan naturalmente cada vez mas frustrados.

-Ira: respuesta normal a la frustración crónica. La ira prevalece en que los casos en que los familiares creen que el paciente podría dominar sus comportamientos con solo esforzarse un poco mas, o sino fuese perezoso o manipulador.

-Tristeza, Duelo: sensación de tristeza por la pérdida de sus sueños y esperanzas con respecto al paciente. Son especialmente agudos cuando los familiares comprenden por primera vez que el paciente nunca volverá a ser el mismo de antes. Renunciar a los sueños y esperanzas es un acto triste para los padres. También lo es para el conyugue cuando debe llorar la perdida de una esposa, que le correspondía genuinamente, y aprender a hacer frente al ensismamiento del ser querido o al menoscabo de sus capacidades.

Respuestas conductuales comunes:

- Adaptarse y normalizar la situación: adaptar su rutina con el fin de incorporar las pautas de conducta del enfermo. Si el mal comienza lenta e insidiosamente, suele observarse una adaptación lenta y constante de todos los miembros de la familia, a medida que aumenta la difusión del paciente, se dificulta su ajuste constante y creciente al ambiente hogareño, y este mecanismo de resolución pierde eficacia.

-Recurrir a los ruegos y halagos, y a la persuasión razonada: la respuesta natural e instintiva es tratar de convencerlo de la falsedad de sus ideas insólitas o sistemas de creencias, o bien persuadirlo por medio de ruegos, halagos y paciencia de que se comporte de un modo más aceptable. Siguen tratando de persuadirlo y convencerlo hasta mucho tiempo después de haberse demostrado la ineficacia del método.

-Buscar el sentido a comunicaciones desatinadas: intentan discernir el significado de sus declaraciones extravagante o carente de sentido. Buscan un núcleo de mensaje comunicativo o algún elemento de realidad, es una tarea frustrante y agotadora, puede hacer que otros miembros de la familia se habitúen a comunicarse de maneras insólitas.

-Hacer caso omiso de la conducta del paciente: familiares tratan de resolver la situación haciendo caso omiso de ellos, con la esperanza de que algún día desaparezcan. Tratando de negar importancia a los síntomas de no pensar en ellos, y de centrar la atención en otros aspectos de su propia vida. Cerrar los ojos a la enfermedad es un método que solo sirve para lapsos breves.

-Asumir responsabilidades adicionales: sumen sus tareas y papeles en grado creciente para protegerlo. Este mecanismo posibilita la supervivencia de los pacientes fuera de la institución, su disfunción sea considerable, suele reducir las discrepancias en torno de la incapacidad del paciente de logara un rendimiento mínimo. Los familiares no podrán soportar estas cargas adicionales por tiempo indefinido.

-Vigilar constantemente al enfermo: procuran vigilarlo constantemente, impelidos por el miedo y la angustia. Llega un momento en que la mayoría de las familias no pueden mantener esta hipervigilancia, y el mecanismo se derrumba.

-Reducir las actividades propias para cuidar del paciente o prestarle apoyo: tienden a programar sus actividades y rutinas de modo tal que pueden brindar máximo apoyo y cuidado al ser querido que presente un problema, familiares empiezan a basar sus horarios y rutinas en las necesidades de aquel.

11

-Hacer caso omiso de las necesidades de los otros miembros de la familia: el paciente se convierte cada vez más en el centro de atención de la familia, y reclama todas las necesidades de los demás, el resto de los miembros pasan casi automáticamente a un segundo plano. El cuidado solicito del paciente acaba por convertirse en una tarea absorbente. Puede traer consigo el deterioro de otras relaciones familiares, o hacer que otros miembros de la familia se sientan desatendidos o abandonados, porque no hay tiempo ni energías suficientes para ocuparse de ellos.

Es preciso abordar la pena que acompaña a la comprensión gradual de la inutilidad de la mayoría de estos mecanismos antes de pasar a formular las recomendaciones específicas del programa terapéutico.

El propósito de las sugerencias y orientaciones que les impartimos es prepararlos para una colaboración constante con el personal que conduce el programa. Todas las sugerencias parten de la hipótesis de que la familia puede influir positivamente sobre le curso de la enfermedad del paciente.

Las metas globales para el paciente son: volver con el tiempo a un funcionamiento norma y romper el círculo de los episodios piscóticos. Presentamos esta premisa de trabajo: si podemos mantener a los pacientes con una medicación adecuada y sin una estimulación excesiva durante el periodo de máxima vulnerabilidad, podemos evitar la recurrencia plena de los síntomas piscóticos manifiestos, lo que dejara a los pacientes mas tiempo y energía para acrecentar y mejorar sus habilidades de resolución de problemas y hallar el modo de protegerse a si mismos.

Lo que puede hacer la familia para ayudar al paciente:

Todo el proceso terapéutico se centra en el mantenimiento de un delicado equilibrio entre el exceso y la escasez de estimulaciones. Le pedimos que ayuden a proporcionarlo al paciente un ambiente relativamente tranquilo, pero no indulgente, como un medio de “comprar tiempo”, el paciente quizás pueda adquirir una mayor tolerancia a la estimulación y a las exigencias normales de la vida. Insistimos en que las metas primordiales para los doce meses inmediatamente posteriores a un episodio son: evitar una nueva recaída u hospitalización: conseguir que el paciente asuma gradualmente sus papeles básicos dentro de la familia. La meta para el segundo años es el proceso gradual de iniciación o reanudación del trabajo: estudios y funcionamiento social.

Revisar las expectativas, al menos temporariamente:

La modificación o reducción temporaria de las expectativas puestas en los pacientes permite que las familias se sientan menos sorprendida o “decepcionadas” por los inevitables comportamientos de aquellos. La sesión matutina del taller contribuye a facilitar el desarrollo de expectativas más realitas. Recalcamos y explicitamos la necesidad de revisar y reducir las expectativas, como parte de las orientaciones de conducción que impartimos a los familiares.

Familias que atraviesas por la experiencia de un primer episodio psicótico. La posible brevedad de la hospitalización no significa que padezca una enfermedad no muy grave. Seria útil que actuaran como si el paciente sufriese una gravísima enfermedad que requiere un largo proceso de recuperación. La estabilización inicial va seguida de un periodo de inactividad, falta de motivación y sueño excesivo.

Estas pautas son un componente natural del curso de la enfermedad. Si podemos ayudar a comprender que esta pereza aparente solo representa una nueva etapa de la enfermedad, quizás las capacitemos mejor para tolerar una inactividad y falta de motivación que, podrían ser extremadamente irritables.

Con el tiempo manifiestan una mayor actividad e interés, el clínico familia se instuye como un profesional que estará a disposición de ellas: les dará apoyo y ayudara a discernir específicamente los síntomas de la enfermedad, diferenciándolo de posibles fingimientos. Proponemos el uso de un “patrón interno de comparación”. Cuando el paciente empieza a recuperarse de un episodio agudo, se los alienta, a el y a sus familiares, a comparar la conducta actual con la de

12

hace un mes atrás. La idea es ayudar a ver y apreciar los “centímetros” de progreso a medida que se produzcan, así disminuyen sus sentimiento de desaliento y desesperanza

Crear barreras a la estimulación excesiva:

Ayudamos a que las familias comprendan que pueden influir sobre le curso de la esquizofrenia si aprenden a regular el nivel de estrés dentro del hogar. La disminución de la estimulación y el estrés se consideran requisitos medulares para una reducción de la vulnerabilidad del paciente. La disminución del estrés entraña una reducción de la emocionalidad e intensidad de la vida familiar.

También ayudamos a comprender que ciertas conductas instintivas, comunes a todas las familias en crisis, no suelen ser útiles para el tratamiento de la esquizofrenia, a cauda de la naturaleza peculiar de esta perturbación. Estas conductas menos beneficiosas pueden distinguirse en 3 categorías:

1) Conflictos y críticas entre los miembros de la familia en general, y en particular hacia el paciente.

2) Involucración extremada con el paciente3) Menos involucración con la red social de cada miembro de la familia, o con otros de

apoyo o gratificaciones potenciales que estén más allá de la familia nuclear.Se les pedirá que regulen los tonos altos y bajos de su interacción familiar, creando una actitud de “indiferencia

benigna”, les aconsejamos que reduzcan al mínimo los elementos negativos y positivos.

Recomendamos que dejen aislarse a los pacientes cuando aparentemente lo necesiten y aprendan a reconocer las conductas que señalan su necesidad de “tomarse un recreo” y apartarse de la interacción o actividad. Aconsejamos que le ofrezcan la oportunidad de participar en actividades, pero que acepten su negativa a hacerlo si parecen incapaces de participar o necesitan estar solos.

La actitud recomendada puede parecer artificial, de aplicación difícil e injusta. Pero ayuda enormemente a los pacientes.

Fijar límites:

No deben confundir la necesidad de una estimulación moderada con la indulgencia. El hecho de que estén enfermos no significa que sus familiares puedan o deban hacer todo cuanto ellos les pidan.

Les hacemos comprender que los límites externos tranquilizan a aquellos pacientes que se sienten abrumados por su propio caos mental. Nunca conviene permitir que los pacientes practiquen rituales insólitos o conductas extrañas e irritante si con ellos perturban indebidamente a otros miembros de la familia. Ofrecemos las siguientes orientaciones con el propósito de ayudar a las familias a fijar límites razonables y efectivos:

1. Decidan con anticipación las condiciones o reglas mínimas que ser preciso establecer para que el paciente venga a vivir con ustedes. Procuren separar las conductas simplemente irritantes de las intolerables y establezcan prioridades en un consenso.

2. Fijen los límites con claridad, sin discutirlos en detalle. Lo mejor es evitar las discusiones sobre el fundamente de los limites o las opiniones. Mas vale formular una declaración directa.

3. Formules el pedido específicamente; procuren no exigir al paciente que siga orientaciones generales o varias sugerencias simultáneas. La falta de iniciativa es un problema común en los pacientes esquizofrénicos.

4. Fijen los limites antes de que la tensión aumente; la ira excesiva es mucho peor que la fijación de limites para destruir un ambiente tranquilo. Las reglas deben establecerse de antemano o se deben poner límites no bien empiece a gestarse algún problema.

13

5. No se guíen por la edad cronológica del paciente. Tal vez parezca ilógicos fijarle reglas y tareas a una persona que ya ha pasado los veinte o treinta años, es importante proporcionarle la estructura que necesita en lugar de esperar a que “crezca”.

6. Eviten las amenazas. Antes de fijar cualquier limite deberían preguntase “¿puedo mantenerlo, pase lo que pase?” nunca deben fijar un limite, ni definir las consecuencia que acarrearía su infracción, si no están dispuestos a insistir en su acatamiento. Si les resulta imposible hacer cumplir la exigencia impuesta al paciente, deberán desecharla por el momento.

7. El paciente pondrá a prueba los límites que le fijen. Establecer un control razonable de las conductas negativas de un paciente lleva cierto tiempo, especialmente si esas conductas son de larga data.

8. Si el objetivo primordial de los límites es satisfacer las necesidades de otros miembros de la familia, admítanlo. No traten de convencer al paciente de que todo cuanto se dice o hace en el seno de la familia es exclusivamente para su bien. A veces, se fijan límites al paciente porque es importantes considerar las necesidades de otros miembros de la familia.

9. Si dudan acerca de la fijación de un límite requieren un apoyo para hacerlo, recurran al equipo clínico.

Dedicamos bastante tiempo al tema de la fijación de límites, por el papel decisivo que desempeñan estos en la provisión de una estructura, el mantenimiento de un ambiente tranquilo y el establecimiento de una atmósfera domestica que sea tolerable para todos. Insistimos en que se fijen límites porque son los menos aceptados por la sociedad. Si la familia intenta confrontar o limitar directamente una idea paranoide, el paciente tiende a agitarse mas y hasta puede empezar a creer que determinados miembros de su familia están involucrados en los supuestos complots tramados contra el.

Pasar por alto, selectivamente, determinadas conductas:

Aconsejamos a los familiares que elijan una o dos cuestiones como primer centro de atención: una vez que hayan logrado tratarlas eficazmente seleccionaran otras.

Nunca se debe alentar a las familias a hacer caso omiso de conductas violentas o psicóticas. Asegurar a las familias que la violencia no es muy frecuente entre los pacientes esquizofrénicos, la mayoriíta de ellos es extraordinariamente tímidos. Rara vez se logra serenar los ánimos mediante una discusión racional, los actos de violencia pueden ser provocados por alucinaciones o ideas delirantes. Es mejor establecer y mantener un ambiente estructurado y convenir de antemano los procedimientos de fijación de límites ya descritos. Las familias que han tenido experiencias violentas, le pedimos que repasen los hechos que las precedieron y procuren identificar los precipitantes, y que su reseña sea muy precisa y explicita.

Tampoco se pueden desatender las amenazas de suicidio ni las conductas suicidas. Es un riesgo genuino, en consecuencia, si sus familiares experimentan alguna inquietud en este sentido, les aconsejamos que llamen inmediatamente al equipo de terapia y no pierdan de vista al paciente hasta que se puedan tomar las medidas necesarias para impedir que se haga daño intencional o accidentalmente.

Mantener las comunicaciones en un nivel simple:

Pedimos a los familias que mantengan la comunicación en un novel simple, con una cantidad apropiada de detalles y un grado de especificad moderado. Indicamos únicamente tres termas vinculados con esas habilidades:

1. capacidad de aceptar las declaraciones ajenas y responsabilizarse por las comunicaciones propias.

2. capacidad de mantener las comunicaciones en un nivel de especificad moderado, evitando el exceso fe detalles o ideas abstractas.

3. capacidad de expresar y recalcar los mensajes positivos y los comentarios de apoyo.Apoyar el régimen de medicación del paciente:

14

Las familias pueden facilitar o dificultar la implementación de un programa de medicación. Se explica el uso de las drogas como un medio de disminuir la vulnerabilidad a la estimulación. La mayoriíta de los pacientes adoptan una actitud ambivalente con respecto a la ingestión de medicamentos. Algunos efectos colaterales les resultas incómodos; otros piensan que tomar medicamentos es estar enfermo. Por desgracia los efectos positivos de una medicación interrumpida puede tardar varias semanas o aun meses, en desaparecer, los efectos colaterales negativos disminuyen mas rápidamente. La medicación parece ya innecesaria. De ahí nuestra necesidad de dedicar tiempo a ayudar a cada miembro de la familia a comprender el modo en que actúan estas drogas y los posibles beneficios del régimen de medicación.

Normalizar la rutina:

La discusión debe centrarse en la necesidad de que los miembros de la familia normalicen su propia rutina en la medida de lo posible. Les sugerimos que no conviertan al paciente en el centro de su vida. En el caso de una enfermedad prolongada deben aprender a vivir con sus limitaciones y la vida debe seguir adelante para quienes los rodean.

Es difícil preocuparse por uno mismo cuando hay un familiar esquizofrénico; no obstante, tal preocupación es un requisito vital para la preservación de la salud física y emocional de todos. Si la enfermedad del paciente empieza a afectar negativamente a otro miembros de su familia, el enfermo0 puede llegar a sentirse culpable y responsable, con lo cual su familia no será un apoyo para el, sino una carga. Con le tiempo la mayoría de las familias, se aíslan cada vez mas, les aconsejamos que perciban la importancia de mantener un sistemas de apoyo mas allá de la familia nuclear.

Modificamos nuestros esfuerzos originales por hacer que los familiares hablaran de sus dificultades con sus amigos y parientes, y por llevar también a ellos apoyo psicológico, convencidos de que los miembros de la familia, y la familia extensa y los amigos no serian, los auxiliares más útiles para dar efectivos tramiten al impacto de la enfermedad.

La importancia de mantener contactos fuera de la familia inmediata, es importante por tres razones: los contactos sociales pueden servir para distraer temporariamente q quienes experimental el dolor de la enfermedad, y proporcionarles en gírale apoyo y recreación que les ayuden a aliviar sus tensiones. Segundo: gracias a ellos, quizás le resulte más fácil distraer si atención y energía, evitando su concentración excesiva en el enfermo. Tercero: pueden ayudar a los miembros de la familia en tiempos de crisis proporcionándoles un apoyo práctico y coadyutorio.

Los familiares de un enfermo deben tener en cuenta sus propias necesidades de supervivencia para poder ayudar al paciente. Si se agotan serán menos capaces de ayudarse entre si o ayudar al paciente.

También es común que los pacientes, se aíslen socialmente y queden desprovistos de toda actividad o sistema de apoyo fuera de su familia inmediata. Explicamos a los familiares que mas adelante el equipo de terapia tratara de disminuir la intensidad de las relaciones familiares distribuyéndolas por una red más amplia.

Se mencionan los logros del programa: se ha conseguido asistir algunos pacientes para que desarrollen destrezas profesionales y para que consigan empleo. Estas metas solo pueden alcanzar después de que se este controlada la enfermedad, solo con el tiempo y duro esfuerzo. Mucho pacientes nunca llegan a ser capaces de trabajar en un ambiente no protegido ni a desarrollar redes sociales pero es importante difundir la esperanza.

Aprender a reconocer las señales de necesidad de ayuda:

Pedimos a la familia que tome conciencia de aquellas conductas que tienden a indicar que el enfermo experimenta un mayor estrés o dificultad. Ayudaremos al paciente y a su familia a identificar las conductas que requieren la asistencia o apoyo familiares y las que indican simplemente que el enfermo necesita un mayor espacio psicológico. El quipo de terapia la ayudara y también ayuda al paciente a conocer lo mejor posible cualquier señal temprana de descompensación y a movilizar sus recursos con miras a modificar el ambiente y/o controlar los síntomas.

15

Estas señales difieren de un paciente a otro y tal vez haya varias señales de alarma que podrían posibilitar una intervención temprana que evitara un episodio psicótico grave. Se debe advertir que algunos paciente son presentan señales de alarma tempranas. También les aconsejamos que recurran a profesionales por cualquier consulta o inquietud.

Reacciones de las familias al taller:

Suelen reaccionar de manera muy positiva en cuanto a la recepción de la información.

La reducción de los temores y angustias de los familiares y el incremento de su sensación de que son capaces de predecir y controlar su vida, constituyen dos elementos básicos de este método de intervención para familias de pacientes esquizofrénicos.

16