“LA ESPASTICIDAD”

Motoneuronas Superiores

Tracto Piramidal

Control

Inhibitorio/Excitatorio

Reflejos Espinales y movimiento

Tracto

Extrapiramidal

Modulación de la actividad

Tractos vestibulo espinal, rubro espinal, reticulo espinal.

Fibras aferentes intrafusales. Neuronas motoras alfa y gamma.

Control Medular

Control medular reflejo

Efecto Inhibidor: Tracto Retículo espinal dorsal

Efecto Excitatorio: Tracto retículo espinal medial Tractos vestíbulo espinales

Sistema balanceado de Inhibición/Excitación

A nivel cortical

La formación reticular (vía retículo espinal dorsal) esta bajo control cortical.

Las aéreas motoras de la corteza la facilitan. Aumentando la conducción inhibitoria hacia la

medula espinal.

Una lesión de la motoneurona superior altera el equilibrio de las entradas supraespinales inhibitorios y excitatorios, produciendo un estado de desinhibición neto de los reflejos espinales.

Los haces espinales excitadores e inhibidores forman parte del equilibrio normal a nivel espinal.

El desequilibrio por una lesión nerviosa central o espinal produce paresia, distonía y espasticidad.

Reflejos medulares

1. Desinhibición de los reflejos normales. Reflejo propioceptivo fasico de estiramiento

se exageran y causan clonus Reflejos nociceptivos se desinhibe y produce

espasmos flexores

2. Liberación de reflejos primitivos (Babinski).

3. Reflejo tónico de estiramiento (Espasticidad)

¿Qué es la espasticidad?

Del griego “spastikos” = jalar o estirar.

Forma de hipertonia Dependiente de la velocidad Debido a un aumento en los reflejos tónicos de

estiramiento Resultando en un procesamiento medular

anormal del input propioceptivo.

“Alteración motora caracterizada por un aumento dependiente de la velocidad, en los reflejos de estiramiento tónico con reflejos tendinosos exagerados debido a la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento como un componente del síndrome de la neurona motora superior”.

RIGIDEZ ESPASTICIDAD

•Se refiere al tono muscular incrementado en pacientes con Enfermedad de Parkinson.

•Reflejos normales

•Tono muscular aumentado aun en reposo.

•Incremento involuntario del tono muscular.

•Causada por lesiones del cerebro, tallo cerebral o medula espinal.

•Se acompaña por el signo de Babinski y reflejos tendinosos aumentados.

Espasticidad v/s Rigidez

Puntos clave de la espasticidad

Reflejo tónico de estiramiento (sostenido). Mediado por aferencias Ia en el huso

muscular. Velocidad-dependiente. Dinámica. Longitud-dependiente.

¿Cómo una lesión de la primera motoneurona causa todo estos problemas?

Perdida de control inhibitorio de los reflejos medulares.

1era etapa Shock: Re-ordenamiento, plasticidad neuronal.

Subsistemas sanos libres de influencia superior modifican sus propiedades mecánicas y eléctricas.

Posible brote de axones aferentes que se unen a sinapsis previamente inhibidoras convirtiéndolas en excitatorias.

Motoneuronas alfa se transforman en excitadoras y las propiedades mecánicas intrínsecas del musculo se modifican en presencia de trastornos del tono muscular de larga evolución.

FisiopatologíaDAÑO A CENTROS

SUPERIORES

CONSECUENCIAS

TARDIAS

PARALISIS

INMOVILIZACION EN POSICION CONTRACTUR

ADA

CONSECUENCIAS

INMEDIATAS

REARREGLO DE LA

HIPERACTIVIDAD ESPINAL

ESPASTICIDAD CONTRACTURA

Condiciones características de la espasticidad

• Flexión de cadera con muslos en tijera (c/ o s/ rotación interna).

• Flexión plantar con inversión o eversión, marcha en puntillas.

• Espasmos flexores de cadera y codo.

• Flexión de los dedos (IFP e IFD)

• Contracción excesiva del extensor largo 1er ortejo.

• Síndrome intrínseco de la mano

¿CÓMO SE EVALÚA LA ESPASTICIDAD?

Para evaluar la Espasticidad es importante que la persona esté:

1) Despierto : La espasticidad no está presente cuando se está dormido.

2) Tranquilo : Cuando una persona esta incomoda, molesto, cansada, adolorido, la espasticidad incrementa.

Escala de espasticidad de Ashworth modificada

Contar las pulsaciones de clonía

El examinador debe buscar la presencia y cantidad de las contracciones y relajamientos musculares (pulsos) que hacen movimientos por arriba y por abajo en el tobillo, muñeca u otras articulaciones.

Contar las pulsaciones de clonía

Marca Descripción

0 Ausente

1 No sostenido ( unos pocos pulsos)

2 Sostenido ( pulsos continuos)

3 Espontáneo o provocado por un toque ligero ; sostenido

En esta prueba el examinador mueve los músculos a velocidades rápidas y lentas para ver si la resistencia cambia en relación a la velocidad del movimiento.

Escala de Tardieu

Reflejos de los Músculos Estirados (Reflejos de los Tendones Profundos)

En esta prueba, el examinador utiliza un martillo de hule u otro objeto para dar un golpecito ligero a un tendón que puede ser en la rodilla, codo u otra unión.

Escala para Reflejos de los Músculos Estirados

Marca DESCRIPCIÓN

0 No hay reflejo

1 Reflejo menos de lo normal

2 Reflejos menos de lo normal

3 Reflejo mayor de lo normal

4 Reflejo exagerado

Escala de “Penn”

Marca Descripción

0 No hay espasmos

1 Espasmos inducidos solamente por un estimulo

2 Espasmos que ocurren menos de una vez cada hora

3 Espasmos que ocurren más de una vez cada hora

4 Espasmos que ocurren más de 10 veces cada hora

Marca Descripción

0 Ausente: parálisis total.

1 Mínima: contracción muscular visible sin movimiento

2 Escasa: movimiento eliminada la gravedad

3 Regular: movimiento parcial sólo contragravedad.

3+ Regular +: movimiento completo sólo contragravedad.

4- Buena -: movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima. Buena: movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada.

4+ Buena +: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia.

5 Normal: movimiento completo contra resistencia total.

Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Council)

I: Camina sin restricciones; limitación en las capacidades

motoras avanzadas. II: Camina sin ayuda de aparatos; limitación para

caminar en el exterior y en la comunidad. III: Camina con ayuda de aparatos; limitación para

caminar en el exterior y en la comunidad. IV: Se moviliza por sí mismo con limitación; es

transportado o emplea equipo motorizado en

el exterior y en la comunidad. V: Movilización por sí mismo importantemente

limitada, aun empleando ayuda tecnológica.

Medición de la función motora de Palisano.

Tratamientos

Objetivos principales de la fisioterapia (no farmacológico)

Las técnicas manuales son los principales medios disponibles para los fisioterapeutas en el tratamiento de la espasticidad. Los objetivos son:

Mantener longitud de las partes blandas y de las estructuras subyacentes.

Modular tono. Reeducar el movimiento

Mantener longitud de partes blandas

-Ejercicios de estiramiento, movimiento asistidos/pasivos y rango de movimiento

-Estiramiento de músculos del tronco (rotacional y flexión lateral) estimula reacciones de enderezamiento y equilibrio que inhiben el tono.

-Mejorar la postura, alineando el cuerpo y evitando así problemas musculo-esqueléticos.

Modulación del tono muscular

Siempre considerar la fuerza muscular y fisiología musculoesquelética.

Los objetivo es restaurar el mov., dirigir la interacción agonista y antagonista, además de facilitar al motor principal.

Modulación del tono muscular

• Movimiento terapéutico y alteración de la alineación de las partes del cuerpo

• La tonalidad aumenta mediante una inhibición presináptica de la periferia lo que conduce a una adaptación neuroplásica.

• Rotación , tracción y compresión.

Reeducación del movimiento

Asegurar el equilibrio de la reducción del tono y activar el mov.

Implica también una educación al paciente.

Adaptarse a las capacidad y deseo del paciente.

Paternalista.

Reeducación del movimiento

Esto debe ser constante y de forma responsable.

Hablarles con términos simplistas, pero no al nivel de menospreciarlos.

SIEMPRE debe existir motivación del terapeuta.

Debilidad: Puede ser aliviado con ejercicios de fortalecimiento especifico. Puede usarse pesas libres, therabands, balones, ejercicios acuáticos.

Gasto energético y disminución de fluidez del movimiento abordados con ejercicios de equilibrio (balones) y coordinación (yoga).

El dolor puede reducirse con un estiramiento, TENS, o modalidades térmicas (crioterapia).

Masaje: Estimula mecanorreceptores cutáneos y conducen a inhibición del tono por inhibición motoneuronal.

Tratamiento Farmacológico

Fármaco Acción Efecto

Diazepam Estimula los receptores GABAa en la médula y tronco encefálico aumentando inhibición presináptica

Reduce la resistencia al mov. Y espasmos dolorosos. Aumenta rango de mov.

Baclofeno Oral

Estimula los receptores GABAb, suprime la liberación de NT excitatorios y una mejora en la inhibición presináptica.

Reduce los espasmos y los reflejos mono y polisinápticos.

Fármaco Acción Efecto

Tizanidina Agonista alfa 2 que se une a nivel espinal y supraespinal disminuyendo la actividad presináptica de las interneuronas excitatorias.

Reduce el tono musc. y los reflejos polisinápticos.

Dantroleno Inhibición periférica de liberación de Ca del retículo sarcoplasmático, disminuyendo la reacción acoplamiento-excitación.

Reduce tono musc., los espasmos, reflejos fásicos y genera un mayor rango de mov.

Bibliografia “Spasticity” The Misunderstood Part of the Upper Motor Neuron Syndrome. “Spasticity”

by Sue Kushner, MS, PT and Kathi Brandfass, MS, PT “The pathophysiology of spasticity”

G. Sheean

Department of Neurosciences, Medical School, University of California - San Diego, CA, USA

“Physical therapy in spasticity”

D. Richardson

National Hospital for Neurology & Neurosurgery, Department of Physiotherapy, Queen Square, London, UK

“The medical management of spasticity”

G. Abbruzzese

UniversitaÁ Di Genova, Clinica Neurologica, Via A. de Toni 5, Genova, Italy “Evaluacion Clinica y Tratamiento de la Espasticidad"

Francisco Juan Garcia.