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ODONPRO

2014

ESPACIO DE

EDUCACIÓN CONTÍNUA

Procedimientos para confeccionar prótesis

híbridas y sobredentaduras

Dr. José Sicuso.

W W W . O D O N P R O . C O M . A R

es

ESPACIO DE EDUCACIÓN

2

N CONTÍNUA

Odonpro con la colaboración de su equipo

profesional quiere acercarles un sistema de

procesos estándar avalados por evidencia

científica y eficacia clínica, agrupados en

forma de protocolo, para que usted pueda

realizar tratamientos en forma integral con

resultados óptimos y predecibles.

En este artículo desarrollamos un conjunto

de técnicas para diagnosticar, planificar y

llevar a cabo rehabilitaciones en pacientes

con uno o ambos maxilares desdentados

utilizando implantes dentales como

elementos de fijación y soporte de las

prótesis.

El protocolo es válido para confeccionar

prótesis híbridas, sobredentaduras o

arcadas totales con puentes fijos utilizando

procedimientos sencillos con los que

estamos familiarizados en su mayoría

desde la formación de grado.

Si sigue el protocolo paso a paso le

aseguramos que obtendrá óptimos

resultados y sin contratiempos para usted,

el protesista y el paciente.

Deseamos que sea de su agrado y nos

gustaría que escriba su comentario,

propuestas alternativas o dudas. Sera de

máxima utilidad para el equipo de

ODONPRO.

2014

con la colaboración de su equipo

profesional quiere acercarles un sistema de

procesos estándar avalados por evidencia

científica y eficacia clínica, agrupados en

forma de protocolo, para que usted pueda

realizar tratamientos en forma integral con

resultados óptimos y predecibles.

En este artículo desarrollamos un conjunto

icas para diagnosticar, planificar y

llevar a cabo rehabilitaciones en pacientes

con uno o ambos maxilares desdentados

utilizando implantes dentales como

elementos de fijación y soporte de las

El protocolo es válido para confeccionar

bridas, sobredentaduras o

arcadas totales con puentes fijos utilizando

procedimientos sencillos con los que

estamos familiarizados en su mayoría

desde la formación de grado.

Si sigue el protocolo paso a paso le

aseguramos que obtendrá óptimos

sin contratiempos para usted,

el protesista y el paciente.

Deseamos que sea de su agrado y nos

gustaría que escriba su comentario,

propuestas alternativas o dudas. Sera de

máxima utilidad para el equipo de

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RRREEEHHHAAABBBIIILLLIIITTTAAACCCIIIÓÓÓNNN CCCOOONNN

EEENNN MMMAAAXXXIIILLLAAARRR SSSUUUPPPEEERRRIIIOOO

IIIMMMPPPLLLAAANNNTTTOOOSSSOOOPPPOOORRRTTTAAADDDAAA

IIINNNFFFEEERRRIIIOOORRR...

Existen varias técnicas para su

lo largo de nuestra experiencia nos ha dado el m

difiere muy poco con respecto a la que nos enseñaron nuestros profesores de

prótesis completa.

Desde el inicio del tratamiento trabajamos con las prótesis del paciente

rebasando y readaptando sus bases con acrílico de

flex), de ser necesario adicionamos acrílico en las piezas artificiales, etc.

Realizaremos todo lo necesari

- Estabilidad a sus bases (retención, soporte y estabilidad)

- Dimensión vertical adecuada.

- Oclusión habitual repetitiva.

- Balance bilateral en movimientos

- Espacio protético adecuado para la barra, elementos de retención y estructura

colada del cromo en el maxilar inferior.

En caso que el paciente no tenga un juego de

confeccionarlas, jamás llegue a la instancia de la rehabilitación final sin antes

haber establecido estos parámetros.

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N CONTÍNUA

NNN PPPRRRÓÓÓTTTEEESSSIIISSS CCCOOOMMMPPPLLLEEETTTAAA

OOORRR YYY SSSOOOBBBRRREEEDDDEEENNNTTTAAADDDUUURRRAAA

AAA EEENNN MMMAAAXXXIIILLLAAARRR

xisten varias técnicas para su resolución, nosotros les presentaremos la que a

lo largo de nuestra experiencia nos ha dado el mejor resultado y verán que



rebasando y readaptando sus bases con acrílico de rebase (

), de ser necesario adicionamos acrílico en las piezas artificiales, etc.

todo lo necesario para obtener los siguientes parámetros:

stabilidad a sus bases (retención, soporte y estabilidad)

decuada.

habitual repetitiva.

alance bilateral en movimientos excéntricos.

spacio protético adecuado para la barra, elementos de retención y estructura

colada del cromo en el maxilar inferior.

En caso que el paciente no tenga un juego de prótesis no dude en

, jamás llegue a la instancia de la rehabilitación final sin antes

haber establecido estos parámetros.

[Desarrollaremos la

técnica paso a pas

resolver este caso que es

muy común debido que con

frecuencia en pacientes

desdentados totales

tengamos posibilidad de

colocar implantes solo en

el sector antero inferior.

2014

les presentaremos la que a

ejor resultado y verán que



base (resiliente dentu

), de ser necesario adicionamos acrílico en las piezas artificiales, etc.

los siguientes parámetros:

spacio protético adecuado para la barra, elementos de retención y estructura

prótesis no dude en

, jamás llegue a la instancia de la rehabilitación final sin antes

Desarrollaremos la

técnica paso a paso para

resolver este caso que es

muy común debido que con

frecuencia en pacientes

desdentados totales

tengamos posibilidad de

colocar implantes solo en

el sector antero inferior. ]

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ESPACIO DE EDUCACIÓN CONTÍNUA 2014

TOMA DE IMPRESIONES DEFINITIVAS:

A partir de unas impresiones con cubetas de stock para desdentados rígidas y

perforadas con silicona de consistencia pesada rebasada con silicona de

consistencia fluida obtenemos los modelos primarios para confeccionar

nuestras cubetas individuales en acrílico de termocurado y no de autocurado o

fotocurado por:

-Estabilidad dimensional.

-Ocupa poco espacio permitiéndonos que el elemento de transferencia

sobresalga de la cubeta para poder ser fijado a la misma.

A nuestras cubetas individuales tenemos que recortarlas hasta la línea cero

funcional en donde se diferencia la mucosa insertada de la mucosa libre y

generando espacio con escotaduras en la cubeta para permitir el libre

movimiento de los frenillos y bridas para estabilizarlas de tal manera que con

ellas puestas en boca podamos mover los tejidos hacia abajo sin que se

desprendan de su posición.

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De forma progresiva vamos recortando los flancos de la cubeta hasta la línea

cero funcional y controlando que la tuberosidad del maxilar y la línea de la A

queden por dentro de la cubeta para poder ser registrada en nuestra impresión.

Por vestibular de la cubeta le generamos una canaleta para alojar y retener el

material de remarginado durante la toma de impresión funcional.

Nos gusta trabajar con dentu flex para obtener nuestro remarginado por su

consistencia que nos permite impresionar sin desplazar la cubeta, generando

bordes redondeados que copian perfectamente el fondo de saco (espacio entre

el fondo de surco y carrillo) y el surco hamular (espacio por detrás de la

tuberosidad del maxilar); otra ventaja que le encontramos a este material es

que nos da un tiempo de trabajo adecuado para que el movimiento de los tejidos

se vayan registrando en forma progresiva y sin esforzarlos ya que se va

acomodando y endureciendo mientras vamos registrando los movimientos

funcionales fisiológicos pidiéndole al paciente que los realice.

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El material debe utilizarse cuando éste adquiere una consistencia plástica y no

cuando se encuentra en estado fluido , para que el mismo quede posicionado

sobre el borde de la cubeta y no se deslice hacia los lados o cuando lo

colocamos en boca no se escurra ,lo vamos adicionando por sectores .

En la zona de la A le realizamos un desgaste a biesel interno para que el

material tenga espacio y registre la zona sin desplazar la cubeta, por ultimo

registramos esta zona y las tuberosidades.

Debemos recortar con un bisturi todo el material que escurrio a la gotera de la

cubeta para que este no ocupe espacio del material de rebase final (silicona

fluida).

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Con la cubeta totalmente remarginada puesta en boca traccionamos los tejidos

y comprobamos que esta se mantenga en su lugar.

Aplicamos adhesivo para cubetas especifico según la marca del material a

utilizar, no es viable usar adhesivo tipo poxiram porque es toxico, no es fluido,

ocupa mucho espesor, tarda en endurecer al tacto , afecta las propiedades del

material de impresión y no adhiere; debemos aplicar adhesivo tanto por dentro

de la cubeta como por fuera de los flancos para lograr una correcta adhesión

del material de impresión.

Una vez que el adhesivo endureció al tacto le realizamos a la cubeta agujeros

con una fresa redonda grande la zona palatina anterior para que el material de

rebase fluya sin desplazar la cubeta y rebasamos con silicona fluida.

IMPRESIÓN DE TRANSFERENCIA DE MAXILAR INFERIOR

Siguiendo los lineamientos que utilizamos para la cubeta del maxilar superior

ajustamos la cubeta en el maxilar inferior teniendo presente:

- Recorte de bordes vestibulares hasta línea cero funcional.

- Recorte de borde lingual hasta quedar encima de la línea oblicua interna no

sobrepasar esta línea.

- Inclusión de la papila piriforme en la cubeta para poder ser registrada.

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Aquí utilizamos compuesto de modelar y no dentuflex debido a que los bordes

de la cubeta en el sector anterior donde están los implantes quedaron muy finos

por la perforación de la cubeta y no contiene bien el material en el estado que

debe ser trabajado, no siendo así con el compuesto de modelar.

Realizamos perforaciones en la cubeta para que fluya el material de rebase,

colocamos adhesivo y instalamos los elementos de transferencia para cubeta

abierta en los implantes (en los casos de desdentados totales también podemos

utilizar los porta implantes como elemento de transferencia).Es de suma

importancia controlar con radiografía el correcto asentamiento de los transfer

sobre la plataforma de los implantes debido que un error en este paso traerá

como consecuencia la falta de asentamiento de la barra. Tenga presente de

incidir el rayo en forma perpendicular al área de asentamiento del transfer ya

que si el rayo incide inclinado desde arriba o desde abajo puede darnos una

falsa imagen de asentamiento.

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Con acrílico de baja o nula variación dimensional una los transfer entre si y a la

cubeta, asegurandose de esta forma que no se muevan una vez retirada la

cubeta de la boca y posicionandolos en su relación exacta entre si.

Nosotros preferimos utilizar Pi ku Plast (Bredent) por su exactitud dimensional,

su fácil manejo con pincel y que no es afectado por la humedad de la

saliva,tambien puede utilizar Duralay, Triad Dualine (Dentsplay), resina de

fotocurado, etc.

Durante la maniobra de fijación de los transfer sujete manualmente la cubeta en

su posición contra el reborde residual de ambos sectores posteriores de lo

contrario nos dara una ubicación dimensional distinta entre el reborde anterior

donde se ubicara la barra y los sectores posteriores donde se ubicara la silla de

la prótesis parcial removible, quedando en esta área separación de la silla con

la mucosa.

Cuando este aplicando acrílico para fijar los transfer a la cubeta controle que

escurra y copie el área de mucosa entre los implantes que la silicona no cubrio

producto del escape del material por la fenestración en la cubeta.

Nunca construya las estructuras coladas sobre los implantes sin antes haber

determinado los parametros oclusales con los enfilados correspondientes :

dimensión vertical , oclusión céntrica y ubicación de los dientes anteriores ya

que nos dan el espacio protético con el que vamos a contar para el diseño de la

meso estructura tanto en su altura, ubicación sobre el reborde residual y

vestibulo lingual. El protesista confecciona una llave de silicona con el enfilado

que le sirve para la ubicación de la estructura colada.

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Como describimos anteriormente con las prótesis provisorias ya tenemos

determinado nuestra dimensión vertical de trabajo; le pedimos al paciente que

ocluya y junte sus labios de forma suave con poca tensión de los tejidos

peribucales para que no se eleve la barbilla, con un calibre marcamos nuestros

puntos de referencia.

Utilizando el método métrico , estético , fonético y mimético establecemos:

plenitud facial y largo de los dientes anteriores., con el plano de fox la

orientación antero posterior y horizontal del plano oclusal superior y con

movimientos de apertura y cierre repetitivos no forzados y/ o registros gráficos

obtenemos oclusión céntrica.

El primer paso es determinar la plenitud facial del labio superior para darle

soporte adecuado y permitiendo que el mismo se deslice con naturalidad estos

parámetros se obtienen observando el contorno, sensación del paciente y

viendo como se deslisa cuando el paciente se sonrie.

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El paso siguiende es para determinar el largo de los dientes anteriores

recortando en altura el rodete, si ya vimos que esta largo lo recortamos de

forma presuntiva sin perder la proporcion con el sector posterior para ello

vamos sumergiendo la parte inicial del rodete en agua caliente sin sacarlo del

modelo para que no se deforme el base plate y presionandolo contra una lozeta.

Recortamos la cera que se deformo hacia los laterales dandole proporciones

similares al ancho vestibulo lingual de los futuros dientes de stock y lo

presentamos en boca observando el largo del sector anterior del rodete en

posición de reposo y haciendo sonreir al paciente.

Terminamos de establecer el largo de los dientes anteriores utilizando el

método métrico (observando largo), estético /mimético (en reposo se ve medio

milimetro de los centrales y con una sonrisa no esforzada se ve entre dos y tres

milimetros aproximadamente en el sector de incisivos y caninos y va subiendo

suavemente en el sector de premolares y primer molar) por ultimo el método

fonético (haciendo pronunciar la letra F observamos que el borde entre mucosa

húmeda y seca del labio inferior apoye suavemente contra el borde del rodete

superior en el sector de incisivos). Para realizar estas maniobras nos gusta

utilizar adhesivo de prótesis completa ya que estabiliza nuestro rodete.

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A continuación vamos a establecer nuestros planos de oclusión utilizando el

plano de fox; usamos como referencia:

- La linea horizontal para que una vez enfilado las piezas correspondientes y

observando de frente no nos quede el plano oclusal de un hemimaxilar a

diferente altura vertical del otro; esto nos trae como consecuencia planos

oclusales quebrados, diferentes alturas interoclusales con la arcada

antagonista y la imposibilidad de establecer una oclusión balanceada bilateral

durante los movimientos excursivos.Observe en la figura de la izquierda como

el plano derecho se aleja de la linea horizontal con respecto al otro, por lo tanto

tendremos que modificar la altura del rodete del lado derecho hasta establecer

el paralelismo de ambas hemiarcadas entre si.Preste atención al paso siguiente

porque van relacionados entre sí.

- Compensación del plano en el sentido anteroposterior paralelo al plano de

Camper. Observe en la figura del medio como el mismo plano derecho no esta

paralelo a Camper ni a la línea horizontal y se separa del mismo en la porción

posterior del rodete a diferencia del lado izquierdo como se observa en la figura

de la derecha que si esta paralelo a Camper y a la horizontal.

La finalidad de establecer los planos oclusales posteriores paralelos al plano de

Camper es generar una curva de compensación anteroposterior en la que los

premolares seran mas altos en sentido vertical que los molares., esto se

relaciona con la distancia que mantienen a la articulación temporomandibular

generando el fenómeno de Cristensen., escensial para generar planos

armónicos y balanceados durante los movimientos excursivos.Si no se respeta

este paso cuando este su enfilado terminado y mire al paciente de frente verá a

los molares mas largo que los premolares y caninos en el sentido vertical, poco

espacio protético para las piezas posteriores inferiores y falta de desoclusión

balanceada bilateral.

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Comenzamos a preparar el rodete inferior, lo ponemos en boca observamos y

ajustamos hasta que haga contacto en los dos sectores posteriores y anterior

con el rodete superior, de esta forma le estamos transfiriendo el plano oclusal

que obtuvimos anteriormente. , durante todo el procedimiento con el rodete

inferior debemos mantener este contacto entre ambos.

Controlamos de manera métrica y ajustamos el rodete en altura por

sustracción o adición hasta obtener nuestra dimensión vertical establecida con

las prótesis provisorias respetando el siguiente orden:

-Ajustamos en sentido horizontal el rodete para dar contención adecuada al

labio inferior y generar la relación del sector anterior de acuerdo al biotipo del

paciente (clase 1,2 o 3 de angle.)es importante no confundir clase 3 con

reabsorción centrífuga del reborde residual en maxilar inferior y/o

adelantamiento mandibular por falta de estabilidad oclusal.

-Determinamos la altura de los dientes anteriores tomando como referencia que

en posición de reposo el borde incisal llega hasta la linea seca del labio,

pronunciando la letra S al igual que sonriendo se ven apenas los bordes

incisales de acuerdo a la edad del paciente.

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-Ajustamos los sectores posteriores hasta obtener la dimención vertical

definitiva de trabajo sin perder el contacto total de ambos rodetes entre si.

El próximo paso será decidir si monta los modelos en un articulador semi

adaptable o en un oclusor:

- Si decide por un oclusor tendrá que estrablecer oclusión centrica o relación

centrica según tome registros por repetición de apertura y cierre o registro

gráfico, linea de la sonrisa, distancia entre caninos presuntiva utilizando el ala

de la nariz y línea media de la cara, esta es importante no solo para establecer

el punto interincisivo sino para orientar el conjunto de ambos rodetes y sus

respectivos modelos con respecto a la línea horizontal., para ello el protesista

deberá orientar esta línea media perpendicular a la mesa de trabajo (línea

horizontal) en el momento de montar los modelos en el oclusor. , colocando

plastilina en el zocalo del modelo inferior, ubicando los modelos según lo

descripto anteriormente, fijando el modelo superior y luego el inferior.La

desventaja de articular las piezas en un oclusor es que no podra establecer el

balance bilateral teniendolo que hacer por ajustes una vez terminadas las

prótesis con la consiguiente perdida de contactos en oclusión centrica.

- Si decide montar los modelos en un articulador sin registro de arco facial

tendra que seguir los mismos pasos que en el item anterior., solo difiere el

procedimiento de montaje en el laboratorio, para ello el protesista toma un

articulador com ambas ramas posicionadas, con una banda elástica divide el

espacio de trabajo entre ambas ramas en dos iguales quedando un plano

paralelo a la mesa de trabajo (horizonte), coloca plastilina en la platina inferior,

posiciona el conjunto de ambos rodetes con sus respectivos modelos haciendo

que el plano oclusal del rodete superior coincida y quede paralelo al plano

determinado por la banda elástica, se asegura que el cóndilo de la rama inferior

del articulador coincida con el ángulo triedro conformado por la pared superior,

posterior y el elemento transverso de la caja condilar de la rama superior del

articulador, fija el modelo superior y luego el inferior.

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-Si decide montar los modelos en un articulador utilizando el arco facial:

Caliente con un mechero la horquilla y posiciónela controlando que el bàstago

coincida con la línea media facial del paciente para que ambas ramas del arco

facial queden equidistantes al conducto auditivo externo.,retire y asegure con

cera resinosa el rodete a la horquilla.,tome el registro con el arco facial.

Programe la caja condilar de la rama superior del articulador en 0 de trayectoria

condílea transversal y 30 de trayectoria condíla sagital para que el eje terminal

de bisagra promedial que registró en el paciente colocando las olivas en los

conductos auditivos externos coincidan con el eje terminal de bisagra del

articulador., de esta forma la punta de la oliva coincide con dicho eje una vez

posicionado el arco en los pines de la caja condilar.

Realice marcas en el zocalo de los modelos, estas les servirán en caso que se

despegen durante los procedimientos de laboratorio, moje el modelo superior y

montelo utilizando yeso para impresiones en poca cantidad, una vez fraguado

complete con yeso densita.

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Registre oclusión céntrica o relación céntrica según el método que prefiera e

inmovilice ambos rodetes entre sí.

Marque línea de la sonrisa y línea media facial.

Retire el conjunto, posicione el vástago incisal en la rama superior, fijelo

utilizando la línea contínua como referencia para que ambas ramas queden

paralelas entre sí, asegurese que el cóndilo de la rama inferior esté en el ángulo

triedro anteriormente descripto, con yeso impresión monte el modelo inferior y

una vez fraguado complete con yeso densita.

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El protesista realiza los enfilados, genera una llave de silicona y utilizando esta

como referencia diseña la mesoestructura en relación al espacio protético con

el que cuenta.

Nos envia los enfilados y la mesoestructura para que las probemos.

Debemos chequear con radiografias periapicales el correcto asentamiento de la

mesoestructura.

Esta debe asentar en forma pasiva, vamos ajustando los tornillos de fijación en

forma progresiva y cruzada.

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En el siguiente paso el protesista con la llave de silicona y la mesoestructura

posicionada en el modelo inferior diseña la supraestructura, ubica las

retenciones , realiza el colado, posiciona los dientes, encera los estremos libres

y termina la prótesis.

Nosotros recibimos ambas prótesis terminadas listas para instalar.

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instalamos la barra y controlamos el total asentamiento con radiografias

periapicales, luego le aplicamos un torque de 32 newtons, nos gusta trabajar

con tornillos de cabeza cuadrada debido que los exagonales con frecuencia se

deforman siendo muy complejo su posterior remoción.

Ajustamos la oclusión hasta obtener múltiples contactos uniformes en ambas

arcadas de caninos a molares, dejando una ligera mordida abierta anterior para

dar libertad en oclusión céntrica y que los dientes anteriores no interfieran en

los movimientos excéntricos permitiendo asi que las prótesis tengas contactos

posteriores en ambos lados (oclusión balanceada bilateral)., En los controles

posteriores vamos ajustando los cuadrantes posteriores disminuyendo este

espacio anterior sin perder lo antes mencionado.

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PPPRRRÓÓÓTTTEEESSSIIISSS CCCOOOMMMPPPLLLEEETTTAAA SSSUUUPPPEEERRRIIIOOORRR YYY PPPRRRÓÓÓTTTEEESSSIIISSS HHHIIIBBBRRRIIIDDDAAA

IIINNNFFFEEERRRIIIOOORRR CCCOOONNN MMMEEESSSOOOEEESSSTTTRRRUUUCCCTTTUUURRRAAA...

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Por similitud de biotipo se toma como referencia el tamaño de dientes y

disposición oclusal de la hija.

Utilizando la llave de silicona se diseña y construye la mesoestructura.

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Se prueba en boca y controla con radiografias periapicales.

El protesista nos envia el trabajo terminado : prótesis completa superior

,mesoestructura y supraestuctura inferior.

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Protesis terminadas comparadas con modelos de la hija que fueron tomados

como referencia.

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DDDEEENNNTTTAAADDDOOO IIINNNFFFEEERRRIIIOOORRR.

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N CONTÍNUA

CONCLUSIONES:

Los implantes dentales son

nuestro aliado fundame

hora de rehabilitar pacientes

desdentados.

Si bien estos nos permiten

cambiar la situación de portar

prótesis mucosoportada a

implantosoportada., durante el

diagnóstico y confección de las

prótesis debemos tratarlos como

si fuéramos a confeccion

prótesis completa convencional.

Tanto el paciente como nosotros

nos vemos seducidos ante la

posibilidad de aprovechar los

implantes para conf

prótesis totales fijas

debemos evaluar la relación

costo beneficio sin perder de

vista la higiene y las eventuales

reparaciones que SIEMPRE

tendremos que hacer.

El confort de una prótesis fija es

contrarrestado por la dificultad

de una higiene correcta.

Las sobre dentaduras bien

confeccionadas, equilibradas y

con una correcta distribución de

elementos retentivos, permite

sin dudas un control adecuado

de la higiene y nos brinda la

posibilidad de confeccionar una

prótesis provisoria de bajo costo

para ser utilizada cuando

necesitemos realizar

reparaciones.

ODONPRO

2014

CONCLUSIONES:

Los implantes dentales son

nuestro aliado fundamental a la

hora de rehabilitar pacientes

Si bien estos nos permiten

cambiar la situación de portar

prótesis mucosoportada a

implantosoportada., durante el

diagnóstico y confección de las

prótesis debemos tratarlos como

si fuéramos a confeccionar

prótesis completa convencional.

Tanto el paciente como nosotros

nos vemos seducidos ante la

posibilidad de aprovechar los

implantes para confeccionar

prótesis totales fijas. Pero

debemos evaluar la relación

costo beneficio sin perder de

e y las eventuales

reparaciones que SIEMPRE

tendremos que hacer.

El confort de una prótesis fija es

contrarrestado por la dificultad

de una higiene correcta.

dentaduras bien

confeccionadas, equilibradas y

con una correcta distribución de

s retentivos, permite

sin dudas un control adecuado

de la higiene y nos brinda la

posibilidad de confeccionar una

prótesis provisoria de bajo costo

para ser utilizada cuando

necesitemos realizar

espacio de educación contínua - odonpro - venta · pdf fileutilizando implantes...

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