NOVEDAD CIENTIFICA

ESMALTEAvances en la terapia regenerativa periodontal.

El mayor avance que ha tenido la periodoncia en los ltimos 20 aos, lo ha constituido el conocimiento del proceso de prdida tisular y la bsqueda de tcnicas y materiales que promuevan la recuperacin del tejido con base de su comportamiento fisiolgico y an embrionario. Se muestra una revisin de la literatura sobre los avances en laterapia regenerativa periodontal, destacndose los avances en la generacin de nuevosprocedimientos y tecnologas orientadas a mejorar los procesos de reaccin de la respuesta tisular, lo que ha introducido nuevos conceptos como la ingeniera de tejidos biomimticos o equivalen testitulares, como un avance ms de estos procesos de orientacin del crecimiento tisular selectivo, en la actualidad se desarrollan interesantes procedimientos de tipo experimental conducentes a la obtencin de tejidos de similar complejidad fisiolgica y que pueden ser reimplantados y mejorados a travs del uso de laterapia gnica.

Palabras clave:Tratamiento periodontal, avances, factores de crecimiento, protenamorfogentica, plasmarico en protena, protena derivada del esmalte.

IntroduccinLa prdida de tejido seo constituye lasecuela mas frecuente asociada a los problemas periodontales de tipo destructivo crnicoo agudo en pacientes de cualquier edad. Situaciones como sta han permitido y promovidoque se reconozca a la en fermedad periodontalcomo una patologa de tipo de generativo progresivo y se asocie como caracterstica propiade la vejez, el descenso en la altura del hueso ola enca. El mayor avance que ha tenido la periodoncia en los ltimos veinte aos lo haconstituido el conocimiento ntimo del proceso de prdida tisular y la bsqueda de tcnicasy materiales que promuevan la recuperacindel tejido con base en su comportamiento fisiolgico y an embrionario (Jurado, 2004).La terapia periodontal busca la restitucinde la salud de los tejidos, mediante la reparacino la regeneracin del aparato de insercin perdido (Pousa, Rodrguez y colaboradores, 2005).La regeneracin del tejido periodontal esun proceso complejo que requiere una respuesta coordinada que involucre la formacindel hueso, nuevo cemento y la formacin e insercin de fibras del ligamento periodontalfuncionalmente orientadas. El proceso es predecible si el punto a regenerar est aislado dela cavidad oral, pero se vuelve ms problemtica cuando la raz ha sido expuesta a la inflamacin crnica.

Terapia RegenerativaPor terapia regenerativa se entienden todos los procedimientos usa dos en el tratamiento de la enfermedad periodontal, para lograr la reubicacin o la reposicin de los tejidos periodontales perdidos. La regeneracin periodontal se define como la reparacin completa funcional, esttica y biolgica de los tejidos de soporte perdidos e incluye nuevo hueso alveolar, nuevo cemento y nuevo ligamentoperiodontal. Se ha incluido el trmino nuevainsercin de tejido conectivo como el desarrollo de un nuevo tejido sobre una superficie radicular que ha sido privada de su ligamentoperiodontal, lo cual ocurre por formacin denuevo cemento con insercin de fibras colgenas y relleno seo como la cicatrizacin clnicadel tejido seo en un defecto periodontal tratado previamente. La regeneracin tisular guiada describe un procedimiento diseado paramodular las clulas que pueblan la zona afectada y asegurar que tales clulas conducen a laregeneracin (American Academy of Periodontology, 1993).Para Pousa, Rodrguez y colaboradores(2005), hay reparacin cuando se elimina laenfermedad para conseguir un tejido curado ocicatrizado, aunque las lesiones tratadas nohayan retornado a su estado original.

Protenas derivadas de la matrizdel esmalteDes de hace ya casi tres dcadas la periodoncia pueden ser tanto quirrgicos como noquirrgicos y ambos dan lugar a la reparacindel periodonto mediante la formacin de unepitelio largo de unin y una pequea uninconectiva.Estudios clnicos en humanos compruebanque esposible rellenar defectos de furcas y losestudios histolgicos demuestran formacin deuna nueva insercin conectiva, aunque la formacin de hueso no sea totalmente predecible(Jurado, 2004- Anderegg, Martin y col. 1991).La colocacin coronal del colgajo puedeser til para el tratamiento de lesiones de furcas, si es adecuadamente manejado (Jurado,2004- Anderegg, Martin y col. 1991).Con los materiales aloplsticos, inertes ybiocompatibles, se logra un cierre predeciblede la unin dentoepitelial a expensas de aumentar el volumen seo de la zona y de la formacin de un epitelio largo de la unin. Estono puede considerarse regeneracin pero scierre del defecto (Jurado, 2004- Anderegg,Matin y col. 1991).Con el uso de las membranas no reabsorbibles, a principios de los 80, (Nyman, Gottlow ycolaboradores, 1982), se obtuvieron resultadossatisfactorios, pero suponan una mayor morbilidad para el pacien te debido a la necesidad deser eliminadas en una segunda intervencin.En la dcada de los noventa, se disearonlas membranas reabsorbibles, lo que significun avance en el tratamiento de la enfermedad aldisminuir el trauma de una segunda intervencin (Pousa, Rodrguez y colaboradores, 2005).No obstante, los resultados obtenidoscon las membranas no reabsorbibles y reabsorbibles; investigadores como Nyman, Gottlow y colaboradores (1982) y Caffesse (1990),concluyen que el tejido duro neoformado sobre la superficie radicular es celular y su unincon la dentina es frgil.Uno de estos nuevos materiales, introducido aproximadamente hace casi una dcada,es un derivado de protenas del esmalte obtenido de dientes porcinos en formacin, que imitala actividad de las clulas epiteliales de la vainaradicular de Herztwig, secretando protenas dela matriz del esmalte y generando la formacinde cemento acelular. Los depsitos de cementoson un prerrequisito para la formacin del ligamento periodontal y de hueso alveolar, para eldesarrollo del aparato de insercin periodontal. Esta es la base que favorece la regeneracinperiodontal. La matriz del producto esta formada por protenas del esmalte: amelogenina(90%), enamelinas, ameloblastina y por enzimas como la MMP-20 y la EMSP1 y se ha incorporado un vehculo para favorecer la precipitacin de la amelogenina hidrofbica, estevehculo es el PGA: Propilene Glicol Alginato(Vives, Calvo y colaboradores, 2005).Las protenas, tienen la capacidad potencial de alterar los tejidos del hospedero, estimulando o regulando el proceso de cicatrizacin delas heridas. Estos elementos naturales que favorecen la regeneracin se les denomina modificadores biolgicos. Los ejemplos clsicos de modificado res biolgicos son los factores de crecimiento, sustancias que pueden actuar a travsde una va sistmica (por ejemplo las hormonas)o localmente a travs de las citocinas polipeptdicas (McCauley, Somer man, 1998).Las protenas de la matriz del esmalte secretadas por la vaina epitelial radicular deHertwig, poseen las siguientes propiedades:1. Favorece la migracin, insercin, proliferacin y sntesis del ligamento periodontal.2. Ayuda en el crecimiento, diferenciacin y proliferacin de cementoblastos y osteoblastos.3. Estimula los factores de crecimiento.4. Inhibe la accin de ciertas metaloproteinas asbacterianas.5. Durante las fases iniciales de cicatrizacin acta de manera selectiva en el crecimiento y colonizacin de estirpes celulares sobre lassuperficies radiculares expuestas, reduciendola colonizacin de fibroblastos gingivales.6. Influye cualitativa y cuantitativamenteen la flora bacteriana, de manera inmediata trasla aplicacin por el efecto local de la disminucin del pH, y una vez precipitado sobre la superficie radicular por su carcter hidrofbico.7. Posee un potencial inmunognico sumamente bajo, y ha quedado demostrado quelas reacciones alrgicas, abscesos o inflamacin tras su aplicacin son similares a otrastcnicas convencionales.

El tratamiento est indicado en:1. Los defectos in fraseos, en los que selogra una reduccin media de la profundidadde sondaaje de 42 mm, y una ganancia de insercin clnica media de 34 mm. Son resultados iguales a los obtenidos con tcnicas de regeneracin tisular guiada, pero con menosmorbilidad y menor rriesgo de complicaciones.(Cortellini, Carnevale y colaboradores, 1998 Tonetti, Cortellini y colabora dores, 1998).2. En cuanto las recesiones gingivales,Ricci, Alexander y colaboradores, (1996), concluyen que se pueden obtener resultados almenos tan predecibles como los obtenidos contcnicas convencionales.3. Los resultados clnicos en el tratamiento de furcaciones son similares a los obtenidoscon tcnicas de RTG convencionales conmembranas reabsorvibles, siendo la diferencia entre uno y otro la calidad histolgica y lamenor morbilidad que las tcnicas de regeneracin con membrana.4. En el tratamiento de autotransplantes estudios histolgicos han demostrado la eficacia de estas protenas en la prevencin y tratamiento de los fenmenos de anquilosis y reabsorcin radicular en regeneracin completa yfuncional de la insercin periodontal.5. En dehiscencias alrededor de implantes la combinacin de las protenas con tcnicas de de regeneracin tisular guiadas puede influir positivamente en la formacin de unmayor porcentaje de hueso (Casati, Sallum ycolaboradores, 2002).

Tcnica para la Aplicacin1. Anestesiar la zona a tratar para realizaruna incisin intrasulcular con elevacin decolgajo mucoperistico.2. Eliminacin del tejido de granulacin y ejecucin de alisado y pulido radicular.3. Acondiciona da la zona se procede a laaplicacin del producto evitando la contaminacin por saliva o sangre. La con servacin delos tejidos interdentales y la adaptacin ptima del tejido blando por cierre primario esesencial para obtener buenos resultados.4. Se sutura y mantiene un postoperatoriocontrolado con prescripcin de clorhexidina.

Ventajas y LimitacionesEl empleo de estas protenas, muestrauna serie de ventajas con respecto a las tcnicas convencionales de regeneracin como son:1. Mayor simplicidad tcnica.2. Menor morbilidad, ya que reduce lasprobabilidades de empeorar la situacin inicial por exposicin de la membrana, no requiere segundas cirugas.3. Su predictibilidad histolgica.4. Defectos extensos y profundos de unao dos paredes, pueden limitar el uso exclusivode este material por colapso del colgajo mucoperistico (Sculean, Donos y colaboradores,1999 Sculean Chiantella y colaboradores,2000). Para estos casos la combinacin de laprotena con otros materiales que eviten el colapso del colgajo como hueso liofilizado,membranas pueden ayudar a resolver el problema (Sculean, Donos y col. 2001) .En cuanto a los factores del paciente quelimitan los resultados, se tiene:1. Inadecuado control de la placa bacteriana en el pre y postoperatorio, la presenciade placa limita la ganancia de hueso y mayores niveles de insercin.En pacientes fumadores o con sangradodespus del sondaje se han obtenido peores resultados (Heden, 2000).Con la finalidad de lograr la regeneracincompleta y mejorar las tradiciona les tcnicas deregeneracin con membranas, se ha investigado, el uso de esta protena, obtenindose resultados prometedores. Heijl (1997), citado por Hammasrstrom (1997), investig una regeneracin verdadera caracterizada por la formacinde cemento acelular de fibras extrnsecas firmemente unidas a la dentina que se prolonga con elligamento periodontal y el hueso regenerado.Como resultado de esos trabajos nace una nueva alternativa teraputica, el uso de las protenas de la matriz del esmalte secretadas por lavaina epitelial radicular de Hertwig durante eldesarrollo radicular; factor muy significativo enel inicio de la formacin del cemento radicularacelular y en la estimulacin del desarrollo delligamento periodontal y del hueso alveolar(Hammarstrom 1997).