ESGUINCEDETOBILLO

ServiciodeRadiología*yTraumatologíaHospitalASEPEYO.Coslada.MadridDra.M.JArgüesoChamorro*Dr.ManuelSanMiguelCamposDra.ElviraIglesiasDurán

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- INDICEIntroducción------------------------------------------------------------------------------------------3Anatomía---------------------------------------------------------------------------------4Clasificación------------------------------------------------------------------------------5Evaluaciónclínica-----------------------------------------------------------------------------------6Diagnósticoporimagen--------------------------------------------------------------------------7Tratamiento------------------------------------------------------------------------------------------14Protocolodeactuación-------------------------------------------------------------------------15Bibliografía------------------------------------------------------------------------------16

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- INTRODUCCIÓN

Losesguincessonlaslesionesmásfrecuentesenlaactividadtraumatológicay,dentrodeellos,elesguincedetobilloeselmáscomún(1:10000hab/día).

Elmecanismolesionalessiempreindirecto,siendounmovimientoforzadotorsionalelqueprovocaladistensióndelostejidoscapsulo-ligamentosos.Elmovimientomásfrecuenteesunainversiónforzadadelpie(equino+supinación).

Elligamentomásfrecuentementeafectadoesellateralexterno(16-21%delaslesionestraumáticasdeportivas)másconcretamenteelfascículoperoneoastragalinoanterior(PAA),queeselmásfrecuentementeroto.Lesiguedeacuerdoalpatrónlesionalelligamentoperoneocalcáneo(PC)y,silafuerzanolodetiene,acabalesionándose el peroneoastragalino posterior (PAP). Laslesionesdelligamentolateralinterno,ocomplejodeltoideo,sepresentanmuyraramentedeformaaislada,acompañándosegeneralmentedelesionesóseas.

Elllamadoesguincealtodeltobilloafectaalosligamentostibioperoneosinferiores.

Eneltobillo,nosoninfrecuenteslaslesionesosteocondraleshastaun7%asociadasaldañoligamentoso.

Enlosesguinceslateralymedialdeltobillo,sehanempleadotratamientosquirúrgicosynoquirúrgicos.Latendenciaactual,avaladapornumerosostrabajos,eshacialacargaprecozconmínimainmovilización.

InversiónEversión

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Enelesguincealto,queafectaalasindesmosistibioperonea,laindicacióndetratamientoquirúrgicoesmásclaraenelgradoIII,siendosimilaralosesguinceslateralymedialenlosgradosIyII.

- ANATOMIA La estabilidad estática del tobillo depende de la integridad y funcionalidad de los complejos ligamentosos distales, unidos entre sí por la sindesmosis tibioperonea. Dinámicamente, los ligamentos se ven reforzados por la acción muscular, el ligamento lateral por los peroneos y el medial por el tibial posterior.

• Sindesmosis tibioperonea, articulación estabilizada por los ligamentos tibiopeoneos anterior, posterior, interóseo y transverso.

• Ligamento medial, tibial o deltoideo: se dispone a modo de abanico en dos planos, superficial y profundo, desde el maléolo tibial hacia escafoides, astrágalo y calcáneo. El fascículo profundo es el principal estabilizador medial. Si se rompe, el astrágalo tiende al valgo.

• Ligamento lateral o peroneo: 3 fascículos:

ü Peroneoastragalino anterior (PAA) : el más débil, se origina en el maleolo lateral y se inserta en la carilla lateral del astrágalo. Resiste la inversión, flexión plantar y subluxación anterior del astrágalo.

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ü Peroneocalcáneo (PC) : se origina en el maleolo lateral y se inserta en la cara lateral del calcáneo. Resiste la inversión.

ü Peroneoastragalino posterior (PAP): el más potente. Se origina en el maleolo lateral y se inserta en la cara posterior del astrágalo. Resiste la flexión dorsal.

- CLASIFICACIÓNDELOSESGUINCES(AGUDOS)DETOBILLO

Sehandescritonumerosossistemasdeclasificacióndelosgradosdeunesguinceagudodeltobillo(anatómicamenteenfuncióndelnºdeligamentosafectados).Tradicionalmentehansidoclasificadosbasadosensignosclínicosyalteraciónfuncionalentresgrados:

1.GradoI: lesión parcial de un ligamento sin pérdida funcional o con limitación leve (el paciente puede caminar con apoyo total y dolor mínimo). Edema e inflamación leve, sin inestabilidad mecánica (examen clínico de inestabilidad negativo) y las fibras ligamentosas están distendidas pero intactas. Lesión microscópica.

2.GradoII: Lesiónincompletadeunligamento,doloryedemamoderados.Discapacidadfuncionalmoderada,equimosisleve-moderada,edemasobrelasestructurasafectadas,limitaciónparcialdelafunciónyelmovimiento(elpacientetienedolorcuandoapoyaocamina).Inestabilidadleveomoderadaalexamenclínicodeinestabilidadunilateralcondatospositivosleves.Algunasfibrasestánparcialmentedesgarradas.

3.-GradoIII:Lesióncompletaconpérdidadelaintegridaddelligamento,edemayequimosissevera.Pérdidadefunciónymovimiento(elpacienteesincapazdecaminaroapoyarse).Inestabilidadmecánica(examenclínicodeinestabilidadcondatos

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positivosde moderado a severo). Los ligamentos están completamentedesgarradosynosonfuncionales.Lesióntotaldetodoslosfascículos(ruptura).

GRADO LESIÓN TUMEFACCIÓNY

EQUIMOSIS

RELACIÓNDOLOR/CARGA

I Distensión Mínima No

II RoturaParcial Moderada LeveoModerado

III RoturaCompleta Severa Severooincapacitante

- EVALUACIÓNCLÍNICAHistoria-Esimportantedeterminar:

• fechaymecanismodelalesión;• presenciadechasquidoenelmomentodelalesión;• capacidadparacargarsobreelmiembroafecto;• historiadeesguincesderepetición,incluidoeltratamientorecibido;

ExploraciónFísica-

• Enlainspección: valoraredema,equimosisydeformidadoaumentodelperímetrodeltobilloafecto.Laintensidaddelaequimosisyunedemaimportantesesuelenrelacionarconlagravedaddelesguince.

• Lapalpación debecomprenderambosmaléolostibialyperoneoensus6últimoscentímetros,lacoladelquintometatarsiano,lasindesmosis,lostreshacesligamentososqueconformanelLLEdeltobilloyelligamentodeltoideo,buscandozonasdolorosas,consensibilidadaumentada,crujidosocrepitación.Siemprequeexistadolorenelligamentodeltoideo,palparemoseltercioproximaldelperoné,sobretodosielmecanismodeproducciónfueporrotaciónexterna(esnecesarioenestecasodescartarunaposiblefracturadecuelloperoneooMaissoneuve).

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• Maniobrasdinámicasparaevaluarlaestabilidaddeltobillo: 1.-Pruebadelcajónanterior(Fig1)2.-pruebadeinversiónforzada.(Fig2)3.-Clunktestparaexplorarlasindesmosis.(Fig3)4.-Squeezetestodepresiónparalasindesmosis.(Fig4)

- DIAGNOSTICOPORIMAGENRadiologíadeTobillo.-Lasfracturasmaleolares,peronealesdecúpulatalaryseparacióndelasindesmosispuedenserdiagnosticadasenRX.

SesolicitaránRxAPylateraldetobillo,yeventualdemortajasiguiendolasnormasdeOttawa.

• NormasdeOTTAWA: Sonuninstrumentoconcriterioclínicomuyútilparadecidirlanecesidadonodesolicitarunaradiografía,yconstituyenunaherramientaseguraparadescartarlasfracturasdetobilloymediopieconuna sensibilidadcercanaal100%yunaespecificidadentornoal 40%.

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Su aplicación en este tipo de lesiones supondría una reducción importante en el número de radiografías innecesarias:

ü 55omásaños.

ü Doloroaumentoenlasensibilidadenelbordeposteriordelosúltimosseiscentímetrosdelatibiayelperonéyhastalapuntadelmaléololateral(peroneo)omedial(tibial).

ü Doloroaumentoenlasensibilidadenelescafoidestarsianoolabasedelquintometatarsiano.

ü Imposibilidaddecargarelpesosobrelaextremidadlesionada.

Lapresenciadeunaomásdeestasreglasindicalanecesidadderealizarradiografíasparadescartarlesiónósea.Alosmenoresde18añosnoselesdebeaplicarlasreglasdeOttawaconlamismasensibilidadoespecificidadquealosadultos.

Encasodedudaesnecesarioincluirunestudioradiológicoendosproyeccionesdetibiayperonécompletos.

•¿Quéobservar?-Hayquefijarseencualquierirregularidadenlassuperficiesarticularesquepuedasugerirunafracturaactualoprevia,obiencambiosdegenerativossugestivosdeavulsionesprevias.

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TomografiaComputarizada(TC).-Sereservaráparacasosdedudadiagnósticaofracturascomplejas.

ResonaciaMagnética(R.M).-ElpapeldelaR.M.esfundamentalenelestudiodelapatologíadeltobillo-pieyengeneralenlapatologíamusculoesqueléticacomotécnicanoinvasivaeneldagnósticodelesionesdedifícildiagnósticoconotrastécnicas,porsuresoluciónanatómicaydecontrasteenpartesblandasycapacidadmultiplanar.Permitevalorarpartesblandasyalteracionesóseasocultasconotrastécnicas.DebidoaquelaslesionesligamentosasdetobillosonraramentetratadasquirúrgicamenteelusodelaR.M.estáreservadapara:

ü Atletasydeportitasdealtacompeticiónü Sospechadelesióndesindesmosis.ü Sospechadecontusionesóseasolesionesosteocondralesü Gradosseveros(repercusiónclínicayfuncional)ü Inestabilidadü Dolorcrónicodetobillo.

Loscriteriosparaeldiagnósticoderoturaagudadelligamentocolaterallateralincluyencambiosmorfológicosyalteracionesenlaintensidaddelaseñaldentrooalrededordelligamento.Laslesionesdelligamentoperoneoastragalinoanterior(PAA)sonvistasfácilmenteenlasimágenesdeR.Menplanoaxialderutina.Discontinuidad,desinserción,engrosamiento,adelgazamientoeirregularidad.

Heterogeneidad,incrementodelaseñalintraligamentosaensecuenciasT2consupresióngrasaesindicativodelesiónintrasustancia,edemaohemorragia.

Obliteracióndelagrasaalrededordelligamento,extravasacióndefluidoarticularhacialaspartesblandasycontusionestalarestambiénpuedenserobservadas.

Laroturacrónicasemanifiestaconengrosamiento,adelgazamientoelongaciónoirregularidaddelcontornoligamentoso.

Ladisminucióndelaintensidaddeseñaldelosplanosgrasosalrededordeltrayectoligamentosoentodaslassecuenciasdepulsoesindicativodecicatrizoproliferaciónsinovial.

LaslesionesdelligamentoperoneocalcáneopuedenserdetectadasenplanoaxialenimágenesderutinadeRMytambiénenplanocoronal.

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Enlesionesdeesteligamentoapareceengrosado,heterogéneoyconobliteracióndelosplanosgrasos.Fluidoenelinteriordelavainadetendonesperoneospuedeserunsignoindirectodelesión.

Lascontusionesdelligamentodeltoideo,particularmenteelcomponentetibiotalarsonfrecuentementeasociadasaesguincesporinversión.

Semanifiestanconpérdidadelaestriaciónfibrilarnormal.Porelcontrario,elligamentomuestrahomogeneidadconintensidaddeseñalintermediacuandoexisteunalesión.Presenciadefluidodentrodelavainadeltendóntibialposteriortambiénesfrecuenteencontrarla.

LaprecisióndelaRMeneldiagnósticodelesionesdelligamentocolaterallateralnohasidoclaramenteestablecida.LaprecisiónenladetecciónderoturasagudasdelosligamentosPAAyPCpublicadassondel94,4%.

LaArtro–R.Mmuestraunaprecisióndel100%y82%enladetecciónderoturascrónicasdelligamentoPAAyPCrespectivamente,mientrasquelaRMconvencionalesdeun59%eneldiagnósticoderoturascrónicasdelligamentocolaterallateral.

Fig1.PlanoaxialT2Sup.Grasa:LigPAA

(flechablanca)yPAP(flechaamarilla)

íntegros

Fig2.PlanoaxialT2-SupGrasa:RoturaparcialligamentoPAA

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RoturadelPAA.PlanoaxialT1(Izda)yT2sup.Grasa(Dcha).Importantehematomaperiarticular.

Roturadelfascículoperoneo-calcáneoenelmismopaciente.Izdaenplanoaxialydchaenplanocoronal.SecuenciasT2-sup-grasa.

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CoronalT2-sup.GrasaIzda-Contusióndelmaléolomedialyligdeltoideo,sinroturaligamentosa.Dcha-Ligamentodeltoideonormalenotropaciente.

PlanocoronalT2-SupgrasaizdayT1Dcha.Roturaparcialdelligamentodeltoideo.Edemamaleolarmedialypequeñacontusiónosteocondralencúpulaastragalinaanterolateral

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PlanoaxialDP-supgrasa.Izda.Sindesmosistibioperoneal.lig.Tibioperonealesnormales.Anterior(flechablanca)yposterior(flechaamarilla).DchaRoturadeligamentostibioperonealesanterioryposteriorcondiástasiseinconguenciadesindesmosis.

Roturadelig.TPanteroinferior(flechablanca)yfracturademaléoloposteriortibial.(flechaamarilla).a.DP-Sup-grasaplanoaxial.b.T1axial.c.Artroscopia-Visiónanteroinferior(A-astrágalo,P-Peroné)conellig.TPanteroiferiordesgarrado(Flechablanca)

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- TRATAMIENTODELOSESGUINCESTOBILLOElobjetivodeltratamientobásicoesladisminucióndeledemayeldolorparalograrunamovilizaciónyapoyotempranos.Serealizarádeformasecuencial,durantelasfasesinflamatoria,reparativayderemodelación,reevaluandolagravedadyestadiajedelesguince.

EjerciciospropioceptivosyReabilitaciónparaesguincesLapropiocepcióneselsentidoqueinformaalorganismodelaposicióndelosmúsculos.Setratadeunaspectomuyimportanteadesarrollarparaevitarlesiones,yaque,cuandomayorsensibilidadpropioceptivatengamos,mejorsenotaráeltobillo.

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- Protocolobásicodeactuaciónenlosesguincesdetobillo

R.Mreservadavaloración:Agudos:

- Deportistas–Altacompetición- Dolorsevero/Impotenciafuncional- Deteccióndelesionesocultas- Lesióndelasindesmosis- Inestabilidad

Crónicos:- DolorCrónicotobillo- Inestabilidad

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