DR. MIGUEL ANGEL NARVAEZ ESCOBEDO RESIDENTE DE SEGUNDO GRADO MEDICINA FAMILIAR UMF 61

ESGUINCE DE TOBILLO

DEFINICIONCONSISTE EN LA RUPTURA PARCIAL O TOTAL DE LOS LIGAMENTOS EN LA ARTICULACION DEL TOBILLO. LA ATENCION OPORTUNA DE ESTE TIPO DE LESIONES LIGAMENTARIAS EN LAS PRIMERAS 72 HORAS CONLLEVA A MEJORES RESULTADOS EN SALUD Y MENORES REPERCUSIONES SOCIALES Y ECONMICAS.

EPIDEMIOLOGIA Las lesiones ligamentarias del tobillo son las ms frecuentes. Uno de los principales motivos de consulta en urgencias. 1:10000 personas al da. 318 y 914 dlares por atencin hasta 2 billones de dlares anual.

EPIDEMIOLOGIA En el IMSS 275, 639 de casos son tratados en los servicios de MF, durante su tratamiento requieren de das de incapacidad que generan ausentismo laboral. El promedio de edad es de 35 aos de edad y es comn que se traten de accidentes deportivos, de estos el esguince de tobillo representa el 25 %.

ANATOMIA Y BIOMECANICAESTABILIDAD PASIVA La tibia y el peron contribuyen a la estabilidad del tobillo debido a un efecto Tenaza. Tambin est garantizada por tres grupos de ligamentos: Tibio-peroneo, el complejo medial (tibio-calcneo, tibioastragalino anterior y tibionavicular); y el complejo lateral (peroneoastragalino anterior, calcaneoperoneo).

ANATOMIA Y BIOMECANICAFunciones: Peroneoastragalino anterior (o haz anterior); paralelo al eje de la pierna en flexin plantar, limita el cajn anterior. Calcaneoperoneo (o haz medio); perpendicular al eje del pie en reposo, limita la inversin. Peroneoastragalino posterior (o haz posterior), limita el cajn posterior. El complejo limita la rotacin interna.

ANATOMIA Y BIOMECANICAESTABILIDAD ACTIVA Plano sagital : Msculo tibial anterior y por el trceps sural. El trceps limita la flexin dorsal. Cuando estn en flexin plantar, los flexores del tobillo participan en su limitacin y su tono facilita la estabilizacin anterior. Estabilizacin transversa: Tibial posterior y los peroneos corto y largo. El tibial posterior, antagonista directo del peroneo corto, limita la eversin patolgica. Estabilidad en la rotacin: Musculos periarticulares.

FACTORES DE RIESGO Alteraciones anatmicas Sobrepeso Actividades laborales y deportivas Enfermedades concomitantes: Procesos neuropticos, trombosis venosa, trastornos hematolgicos. Uso crnico de anti-inflamatorios o anticoagulantes.

MECANISMO FISIOPATOLOGICOEl mecanismo tpico de dao es por inversin con rotacin interna del pie, con frecuencia la flexin plantar tambin esta asociada.

MECANISMO FISIOPATOLOGICOEl otro mecanismo de lesin es cuando el ligamento calcaneoperoneo es el lesionado, esto se produce debido a la supinacin forzada del pie.

MECANISMO FISIOPATOLOGICO La lesin combinada de los ligamentos calcaneo-peroneo y peroneo-astragalino se produce debido a la supinacin con rotacin interna del pie.

CLASIFICACIONESGUINCE DE TOBILLO GRADO I: Estiramiento de tendones.

CLASIFICACIONESGUINCE DE TOBILLO GRADO II: Ruptura parcial de ligamentos.

CLASIFICACIONESGUINCE DE TOBILLO GRADO III: Ruptura total de ligamentos.

CUADRO CLINICO GRADO I: Sin prdida funcional o con limitacin leve. Edema leve, sin inestabilidad. GRADO II: Dolor y edema moderados con discapacidad funcional moderada, equimosis leve-moderada, inestabilidad leve-moderada, unilateral con datos positivos leves.

CUADRO CLINICO GRADO III: Edema severo, equimosis severa, prdida de la funcin y movimiento, inestabilidad mecnica. GRADO IV: Luxacin de la articulacin.

DIAGNOSTICOReglas de Ottawa: Sensibilidad casi del 100%. Reduce 30-40% el uso de radiografas innecesarias. Permite cuantificar el grado de inestabilidad articular. Si el paciente cumple estas reglas se deben solicitar Rx en proyecciones anteroposterior, lateral y anteroposterior con rotacin medial de 15-30 en el tobillo lesionado.

DIAGNOSTICOEXPLORACION FISICA: Especificidad es del 84 % y sensibilidad del 96 %. Anamnesis: Circunstancias del traumatismo, caractersticas del dolor. Inspeccin del tobillo: Postura espontnea, tumefaccin, extensin y localizacin de la equimosis.

DIAGNOSTICOEXPLORACION FISICA: Exploracin de la movilidad pasiva: Amplitud de los movimientos de la articulacin talocrural, en flexin dorsal y en flexin plantar, as como la movilidad en inversin-eversin. Otras articulaciones del pie para verificar su libertad de movimientos y si son dolorosas o no.

DIAGNOSTICOEXPLORACION FISICA La palpacin cuidadosa sirve para orientar tanto el diagnstico positivo como el diferencial.

DIAGNOSTICO

La palpacin detecta los puntos dolorosos localizados hacia adelante y por debajo del malolo.

DIAGNOSTICO

Una mano toma el taln y realiza una traccin anterior mientras que la otra mano realiza una contratacin posterior del tercio inferior de la pierna. La bsqueda del cajn anterior se realiza en ligera flexin. La ruptura de un solo fascculo se traduce por un cajn de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si los otros fascculos del ligamento externo se encuentran lesionados.

DIAGNOSTICOCRITERIOS DE OTTAWA La radiografa de tobillo: Dolor en la zona maleolar ms uno de los siguientes signos: Dolor seo cuando se palpa la zona a Dolor seo al palpar la zona b Incapacidad de apoyo inmediatamente despus del accidente y durante la exploracin mdica.

DIAGNOSTICOCRITERIOS DE OTTAWA La radiografa del pie: Dolor en el medio-pie ms uno de siguientes: Dolor seo cuando se palpa la zona c Dolor seo al palpar la zona d Incapacidad de apoyo inmediatamente despus del accidente y durante la exploracin mdica.

DIAGNOSTICOProyecciones de Rx: De frente anteroposterior con el segmento crural en una rotacin interna de 20 para despejar la bveda astragalina, y lateral. Cuando se sospecha que puede haber una lesin en el pie, se hace una placa del pie de frente. Placas dinmicas (alrededor del quinto da en atletas de alto nivel con un objetivo quirrgico), tienen una sensibilidad del 50%.

DIAGNOSTICORadiografas Dinmicas(medidas comparativas bilaterales)

- 10 a 15 : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior - 20 a 25 : ruptura de 2 fascculos - 30 : ruptura de 3 fascculos

DIAGNOSTICOECOGRAFA En la actualidad se reserva para los casos en los que la gravedad del esguince no es evidente en la clnica. Visualiza los haces anterior y medio del ligamento lateral, as como la parte superficial del ligamento medial. Evala el lugar y la extensin de los eventuales desgarros, tanto en patologa aguda como crnica. Permite evaluar lesiones de los peroneos.

DIAGNOSTICOOTRAS EXPLORACIONES: Artrografa: Lesiones ligamentosas durante los tres das siguientes al traumatismo, con una sensibilidad que se acerca al 100 %. Artroescner o imgenes por resonancia magntica (RM): Lesiones del ligamento lateral, lesin del ligamento en seto, una lesin osteocondral de la bveda astragalina y cuerpos extraos intraarticulares.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Lesin de la base del quinto metatarsiano. Lesin del astrgalo (bveda osteocondral). Fractura parcial del calcneo. Esguince de otras articulaciones como la subastragalina y la mediotarsiana. Luxacin de los peroneos corto y largo. Lesin del tendn de Aquiles.

TRATAMIENTO La eleccin del tratamiento se basa en la gravedad del esguince. RICE durante los primeros das: Reposo de la articulacin lesionada. Hielo durante las primeras 12 horas siguientes al traumatismo. Compresin progresiva con vendaje elstico. Elevacin durante 3 das.

TRATAMIENTO Analgesia convencional: Piroxicam 40 mg va oral c/12 horas los primeros 3 das y posteriormente 40 mg c/24 horas en los siguientes 4 das. Diclofenaco 100 mg va oral c/12 horas los primeros 3 das y posteriormente 100 mg c/24 horas los siguientes 4 das. Paracetamol 500 mg va oral c/6 horas los primeros 3 das y posteriormente 500 mg c/8 horas los siguientes 4 das.

TRATAMIENTO Rehabilitacin funcional: Evitar apoyo de la articulacin en las primeras 48 horas. Hielo durante 20 minutos cada 8 horas. Movilizar activamente el tobillo a tolerancia con elevacin a 30 (flexoextensin, inversoeversin y circonduccin).

TRATAMIENTO Rehabilitacin funcional: Vendaje elstico tipo Jones inicialmente. Posterior a las 72 hrs iniciar apoyo parcial diferido con vendaje compresivo. Ejercicios de propiocepcin.

TRATAMIENTO Rehabilitacin funcional: Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento contrarresistencia.

TRATAMIENTOEsguince de grado I: El paciente puede volver a andar en apoyo completo. Puede acudir a algunas sesiones de kinesiterapia para tratar el dolor y, fundamentalmente, como trabajo de reprogramacin neuromotora para recuperar las sensaciones propioceptivas. El objetivo es prevenir la recidiva.

TRATAMIENTOEsguince de grado II: El tratamiento quirrgico no est indicado. El tratamiento mdico es funcional. Es conveniente movilizar la articulacin lo antes posible y restablecer la puesta en carga empleando una ortesis de estabilizacin. La rehabilitacin es progresiva y depende de la tolerabilidad funcional: lucha contra el dolor, recuperacin de la amplitud articular, fortalecimiento muscular. Simultneamente, reprogramacin neuromotora.

TRATAMIENTOEsguince de grado III: La reincorporacin al trabajo se produce despus de un plazo medio de 2 a 3 semanas con el tratamiento mdico y luego de 7 a 8 semanas. El tratamiento mdico, y en particular la rehabilitacin, es similar al de los esguinces de grado II. Cuando el tratamiento fracasa, pueden aparecer o persistir signos de inestabilidad o dolores.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Esguinces G III y IV. Fracturas Luxaciones Compromiso neuro-vascular Ruptura o subluxacin tendinosa Heridas articulares penetrantes Bloqueo mecnico de la articulacin Lesin de la sindesmosis Edema residual, dolor, rigidez, bloqueo articular, inestabilidad crnica o incapacidad para apoyar.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO Grado I: Revaloracin al 5to da, resolucin menor a 7 das. Grado II: Consultas peridicas, resolucin hasta 28 das.

GRACIAS POR SU ATENCIN