escrito alegato orellana

7/21/2019 Escrito Alegato Orellana

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Carpeta : 1209-2012 Imputado : Jesús María Orellana de FloresDelito : Homicidio Culposo

Agraviado : Johnny ! "asurto Curahua#umilla : Tener en Cuenta.

SEÑOR FISCAL DE LA 1º FISCALIA PROVINCIAL PENAL CORPORATIVA DECAÑETE

JES S !AR"A ORELLANA DE FLORES$ en el proceso %uese me sigue por el delito de Homicidio Culposo$ en agravio deJohnny icente "asurto Curahua # ante usted con el de&idorespeto me presento y digo:

'ue$ estando al estado de la causa$ pido a su Despacho tener presente si lo tiene a &ienlos considerados siguientes:

(n re)erencia a las conclusiones del certi)icado m*dico legal +,--./-012M practicado enel occiso Johnny icente "asurto Corahua en el %ue los m*dicos legistas a la letra dice:

I! EL DIA$N%STICO DE NAC &NE'!ON"A AD('IRIDA EN LA CO!'NIDAD) NOC'!PLE LOS CRITERIOS CL"NICOS NI RADIOLO$ICO* SIN E!+AR$O PORTRATARSE DE 'N PACIENTE IN!'NOCO!PRO!ETIDO POR ELANTECEDENTE DE D! &DIA+ETES !ELLIT'S)* EL C'ADRO CL"NICOP'EDE PRESENTARSE DE !ANERA DIFERENTE* EL !ANEJO DE NACC'!PLE CON LAS INDICACIONES DE LAS $'IAS.

3tili4ando las guías de pr5ctica clínica de neumonía ad%uirida en la comunidad en eladulto 1 6--7 de la #ociedad 8eruana de In)ectología$ en el p5rra)o te9tualmente dice:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico clínico de NAC (neumonía adquirida en la comunidad), en el primer nivel de atención, se establece de acuerdo a los siguientes criterios [IV (C)!

En"ermedad de inicio reciente ( menos de 2 semanas ) con presencia de!

#) $íntomas respiratorios ( tos o dolor tor%cico odisnea ) m%s

&) $íntomas sist'micos ("iebre o taquicardia o taquípnea ) m%s)Hallazgos o!ales al e"amen ísi!o de t#$a"

En los establecimientos de salud de segundo tercer nivel, el diagnóstico debe de ser sustentado con una *adiogra"ía de +óra , de"iniendo diagnóstico radiológico de NAC (neumonía adquirida en la comunidad)!

-) Cam%ios $adiog$& i!os $e!ientes[I a (A)

'uente( Guía )$&!ti!a Clíni!a( Neumonía Adqui$ida en la Comunidad en el Adulto2**+ So!iedad )e$uana de In e!tología,

a guía pr5ctica clínica para +AC ;neumonía ad%uirida en la comunidad< del , / taRe a 3e Ca4ete$ indica %ue el diagn=stico de neumonía ad%uirida en la comunidad es

____________________________________________________________________________ Jr. Moquegua N° 112 Ofcina 203 Lima Cercado

Telé ono !!3!"#3$3 % !!"3!"!03 e & mail 'rai(er)_cia*+o'mail.com



5 6n 5 *considerando a los mismos signos y síntomas descritos en la guía antesmencionada!

E7PLICANDO EL CASO CON LA ,ISTORIA CLINICA:

(l #r! "asurto Corahua: tenía > días de en)ermedad &8en 3e 2 e8ana )

con:

?!1 tos e9igente$ sensaci=n de )alta de aire ; 3 nea<6!1 Frecuencia respiratoria de 6. por minuto$ a su ingreso ; ta u /nea <>!1 Halla4gos )ocales: al e9amen clínico de t=ra9 presenta&a crepitantespulmonares/!12adiogra)ia de t=ra9: si &ien es cierto %ue yo no tuve acceso a la radiogra)ía%ue el paciente llevo a la emergencia al momento de su ingreso$ siendo *steuno de los motivos por lo %ue ordeno una radiogra)ía de t=ra9 para control$;descrito en la H!C< De&o mencionar %ue en los documentos %ue o&ra en ele9pediente del proceso$ e9iste una ho@a ;ad@unto copia< donde la esposa delocciso mani)iesta en su declaraci=n ante una pregunta del sr! Fiscal %ue elm*dico %ue atendi= a su esposo antes de llevarlo al hospital 2e4ola $ le di@o:%ue la radiogra)ía mostra&a una &ronco pulmonía ; &ronco pulmonía a&ronco neumonía<$ y %ue adem5s ha&ía retenci=n de aire en la parte superior del pulm=n; retenci=n de aire a en)isema pulmonar< %ue se corro&ora en elresultado del e9amen an5tomo1 patol=gico de la necropsia

Ent n5eHa&ía un pulm=n en)isematoso %ue podía agudi4arse por una in)ecci=nasociada!

Adem5s$ el e9amen an5tomo1 patol=gico no especi)ica el tipo mor)ol=gico$muy importante para determinar la en)ermedad cr=nica agudi4ada por unain)ecci=n asociada$ así mismo$ no e9iste un estudio microsc=pico de lassecreciones alveolares para determinar la )ase de evoluci=n de la neumonía!

Otra er;a5 <n(n el )rasco n, / ; ad@unto copia<$donde enviaron al la&oratorio de imamuestras de =rganos para su estudio an5tomo patol=gico $ enviaron)ragmentos ; cere&ro cora4=n $ pulm=n$ hígado $ p5ncreas$ etc< B dondeenvían únicamente un )ragmento de pulm=n $ no todo el pulm=n y$considerando %ue los pulmones tienen varios l=&ulos o segmentos de loscuales la neumonía solamente toma un segmento o dos según la gravedaddel paciente $ no se especi)ica si el )ragmento de pulm=n enviado para elestudio an5tomo patol=gico es del l=&ulo o segmento a)ectado por la

neumonía o no$8ara negar con certe4a la ausencia de neumonía ad%uirida en la comunidadcomo lo hacen los m*dicos legistas tendría %ue hacerse un estudio seriadode todo el pulm=n!

Otra er;a5 <n(n los an5lisis reali4ados por el Hospital 2e4ola e9iste uno de sangre$ llamadohemograma completo$ dicho e9amen muestra leucitosis de ? $0-- mm>$demostrando %ue el paciente si presenta&a una in)ecci=n aguda$ y los únicossignos y síntomas agudos %ue presenta&a )ue de vías respiratorias!

P r tant : de todo lo e9puesto $ %ueda demostrado %ue el #r! icente

"asurto Corahua presenta&a un cuadro de +(3MO+IA AD'3I2IDA (+ ACOM3+IDAD$ Diagnostico %ue cumple los criterios de la guía de 8ractica





Clínica para +AC de la #ociedad 8eruana de In)ectologia $ y en las guías depr5ctica Clínica del hospital 2e4ola

II. ('E EN LA NECROPSIA LA CA'SA DE !'ERTE F'E INFARTO RECIENTEDE !IOCARDIO* E7CL'=ENDOSE EL DIA$N%STICO DE NE'!ONIA.

Al respecto el 82O OCO O D( +(C2O8#IA +, -??/16-?61DM 1C$ en el e9ameninterno menciona:

C.*A/0N! 1esa -23 gr4 5edidas #6 ## 246 cm4 *ela7ado con 8ipertro"ia de pared decavidades i9quierdas, al corte con %reas ro7o oscuras, (similar a necrosis) transmural subendocardio:miocardio, congestivo, con "luide9 sanguínea en cavidades4

1;<5.NE$! 1ulmón =erec8o! pesa >&> g4, mide &- #? > cm4 I9quierdo! pesa >?6 gr4,medidas! >?6 gr4, medidas@ &- #2 246 cm4 1%lido marcadamente edematoso, con "óveaa la digito presión, espon7oso, al corte con secreción clara espumosa escasa4

1 NC*EA$! 1eas &3B gr4 5ide &# -46 cm, al corte con engrosamiento de te7ido"ibrótico en %rea de cabe9a de p%ncreas, resto de par'nquima lobulillar amarillentocongestivo4

Así mismo los diagnósticos 8istopatológicos a nivel de cora9ón indican in"arto reciente demiocardio, a nivel de pulmón indica en"isema en p%ncreas 8emorragia "ocal4

CO!ENTARIO:

2elacionando lo encontrado en el protocolo de necropsia y el estudio histopatol=gico$De&o mencionar lo siguiente:

• A nivel de pulmones %ueda demostrado %ue sí e9isti= un cuadro in)eccioso agudode tipo respiratorio compati&le con una neumonía ad%uirida en la comunidad!

• A nivel de p5ncreas no se menciona el tipo histol=gico de la tumoraci=nencontrada en ca&e4a de p5ncreas$ importante para el pron=stico!

• A nivel de cora4=n$ los estudios histopatol=gicos de cora4=n indican in)artoreciente de miocardio$ adem5s como mani)iesta la historia clínica el in)arto sepresent= en )orma &rusca$ inesperada violenta %ue )ue atendido adecuadamentepor dos m*dicos especialistas$ pero %ue lamenta&lemente no pudo revertirse elcuadro clínico$ ya %ue según la necropsia se trata&a de un in)arto masivo$ %uecomprometía subendocardio:miocardio era transmural4

Adem5s$ el #r! "asurto tenía E a os con diagn=stico de Dia&etes mellitus y no teníacontroles cardiol=gicos únicamente controles endocrinol=gicos

III. EL DIA$N%STICO = !ANEJO TERAPE'TICO DE LAS CO!PLICACIONES DELA DIA+ETES !ELLIT'S NO ESTAN ACORDE A LAS $'IAS = LITERAT'RA!>DICA ESPECIALI?ADA.

Con respecto a esta conclusi=n mencionan los m*dicos legistas %ue de acuerdo a losdocumentos revisados %ue a la letra dice: IN=ICA ;E <A DI1E* <ICE5IA $E ENC;EN+*A C;AN=. <A =IAFE+E$ N. E$+A C.N+*.<A=A . EN $;$ INICI.$4=EFIEN=.$E 1<AN+EA* E< =IA N0$+IC. =E <.$ =.$ E$+A=.$ =E =E$C.51EN$ACI0N DI1E* <;CE5ICA $EVE*A! E$+A=. DI1E* <ICE5IC.





DI1E*.$5.<A* N. CE+.$IC. (EDDNC) G <A CE+.ACI=.$I$ =IAFE+ICA (CA=),1A*A <. C;A< $E =EFE *EA<I/A* ;N EHA5EN =E AN <I$I$ =E A$E$ A*+E*IA<E$ 1A*A E< =IA N0$+IC. G 5ANE . +E*A1E;+IC.4

Al respecto es importante hacer notar %ue la dia&etes mellitus se descompensamostrando hiperglicemia$ no solo en los estados de descompensaci=n agudahiperglicemia$ sino tam&i*n en muchos otros casos$ por tanto re%uerir5n deinsulinoterapia temporalmente$ tal como lo descri&e la misma literatura revisada %uete9tualmente dice:

-Cu&ndo una pe$sona !on Dia%etes .ellitus tipo 2 $equie$e insulina en o$mat$ansito$ia/ <a insulinoterapia administrada en "orma adecuada para suplir los requerimientos diarioses la "orma m%s r%pida e"iciente de controlar los niveles de glucemia en personas quese encuentran clínicamente inestables por estados de des!ompensa!i#n aguda0en e$medades inte$!u$$entes se1e$as0 uso de medi!amentos ipe$glu!emiantes0!i$ugías o em%a$azos 4 Inclusive algunos ensa os clínicos controlados 8an demostradoque el control intensivo de la glucemia con insulina puede bene"iciar a los pacientesagudamente en"ermos que son atendidos en unidades de cuidado intensivo, aunque ladiabetes no 8a a sido diagnosticada previamente (evidencia nivel #)4 Es importanteanotar que la insulinoterapia intensiva implica que la insulina se administre de acuerdo acontroles glucemicos "recuentes teniendo en cuenta los requerimientos adicionalescausados por "actores intercurrentes4 En otros capítulos de esta guía en otrosconsensos de A<A= se describen en ma or detalle varias de las situaciones querequieren insulina en "orma transitoria en personas con =5&4

RECO.ENDACIONES

#4 +oda persona con =5 requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmenteen in"usión endovenosa cuando presenta un estado de descompensación agudasevera como cetoacidosis o 8iperosmolar 8iperglucemico no cetosico (EDDNC)(recomendación =)4

&4 Toda pe$sona !on D.2 $equie$e insulina pa$a el mane3o de lades!ompensa!i#n meta%#li!a se1e$a !ausada po$ en e$medad inte$!u$$ente, Se entiende po$ en e$medad inte$!u$$ente toda patologíaaguda que p$esente la pe$sona !on dia%etes 4 que no sea !ausada po$ su p$o%lema de %ase, 5sualmente el pa!iente !on en e$medad inte$!u$$enteque se en!uent$a !líni!amente inesta%le $equie$e mane3o int$a ospitala$io6$e!omenda!i#n D7,

4 ;na persona con =5& puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el e"ectode medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utili9a

tratamiento sist'mico con dosis terap'uticas de un glucocorticoide(recomendación =)4 Algunos medicamentos como inmunosupresores, in8ibidoresde proteasa antineopl%sicos pueden tambi'n causar un grado dedescompensación tal que amerite la insulinoterapia (recomendación =)4

-4 ;na persona con =5& puede requerir insulina en "orma transitoria durante unacirugía ma or que requiera anestesia general especialmente cuando laglucemia esta por encima de #3B mgJdl despu's de suspender los "%rmacosorales para el mane7o de la diabetes (recomendación F)4

64 ;na mu7er con =5& puede requerir insulina durante el embara9o si su diabetesno se controla con dieta e7ercicio4 1ara ma ores detalles sobre indicaciones esquemas de mane7o de insulina en la mu7er gestante, remitimos al lector a lasnormas respectivas elaboradas por un grupo de consenso de la A<A=4





'uente( Guía )e$uana de diagn#sti!o 4 !ont$ol de la dia%etes mellitus tipo 2,6Capítulo de Insulinote$apia p&g, 89 4 8:7

*ecomendación 34&4 +oda persona con =5& requiere insulina para el mane7o de ladescompensación metabólica severa causada por en"ermedad intercurrente4 $e entiende por en"ermedad intercurrente toda patología aguda que presente la persona con diabetes

que no sea causada por su problema de base (ver tabla 34#)4 ;sualmente el pacientecon en"ermedad intercurrente que se encuentra clínicamente inestable requiere mane7ointra8ospitalario(recomendación =)4

'uente( Guias A;AD0 de diagn#sti!o !ont$ol 4 t$atamiento de la Dia%etes .ellitustipo 20 p&g, 99,

Así mismo se muest$an las siguientes ta%las(

'uente( Guias A;AD0 de diagn#sti!o !ont$ol 4 t$atamiento de la Dia%etes .ellitustipo 20 p&g, 99,

CO!ENTARIO:

De)inido claramente entonces %ue e9isten muchas causas de hiperglicemia %uedescompensan la dia&etes re%uiriendo insulinoterapia y en este caso en particular e9isteuna en)ermedad intercurrente$ In)ecciosa la cual es la +AC ;neumonía ad%uirida en lacomunidad<$ la misma %ue genera una descompensaci=n meta&=lica de su en)ermedadde )ondo$ por lo %ue se continua el tratamiento para : DIA"( (# M( I 3#D(#COM8(+#ADA! $ o&serv5ndose me@oría en el cuadro clínico del paciente según

consta en la historia clínica+o se toman en cuenta los diagn=sticos de (# ADO HI8(2G IC(MICOHI8(2O#MO A2 +O C( O#ICO ;(HH+C< A C( OACIDO#I# DIA"( ICA ;CAD<%ue los legistas indican$ por %ue el paciente no cumple y no reúne los criteriosdiagn=sticos y las principales características para dichas complicaciones, tal como seobserva en las siguientes tablas de los documentos a revisados!





'uente( Guías A;AD de diagn#sti!o0 !ont$ol 4 t$atamiento de la Dia%etes .ellitusTipo 20 p&g, :* 6se ma$!an los !$ite$ios altantes7

'uente( Guía pe$uana de diagn#sti!o0 !ont$ol 4 t$atamiento de la Dia%etes .ellitustipo 2, )&g <8, 6Se ma$!an los !$ite$ios altantes7





'uente( Salud 5nino$te, =a$$anquilla 6Col,7 2**>? 2: 627( 2@9 2+9 6se ma$!an los!$ite$ios altantes

(n relaci=n a los e95menes au9iliares practicados al ingreso se puede o&servar losiguiente:

$L'COSA: ningún control de glucosa )ue mayor a --$ por tanto no es posi&le plantear el diagn=stico (# ADO HI8(2G IC(MICO HI8(2O#MO A2 +O C( O#ICO ;(HH+C<!

E7A!EN CO!PLETO DE ORINA: +o muestra presencia de cuerpos cet=nicos ocetonuria$ por tanto no es posi&le plantear C( OACIDO#I# DIA"( ICA$ dado %ue lapresencia de estos es lo %ue genera la acidosis!

ESTADO DE CONCIENCIA.-en ningún momento el paciente present= compromiso desensorio$ estupor$ coma$ al contrario el paciente se mostr= tran%uilo conversando con sus)amiliares como muestra la historia clínica!

(n relaci=n al an5lisis de gases arteriales no se consider= necesario por:

?!1 por %ue la o9imetría se encuentra dentro del rango normal$ saturaci=n deo9ígeno 7/ y sin aporte de o9igeno

6!1 no se trata de una descomposici=n aguda severa de la dia&etes mellitus sino m5s&ien de una en)ermedad in)ecciosa intercurrente como es la +eumonía Ad%uirida en laComunidad$ %ue descompensa la en)ermedad meta&=lica cr=nica de )ondo

Finalmente mencionar$ como consta en la historia clínica el paciente )ue evaluado yatendido por mi persona$ encontr5ndose esta&le y en me@oría$ reci&iendo su tratamientoindicado$ se encuentra conversando con sus )amiliares! Asimismo tam&i*n )ue evaluadoen varias ocasiones por las licenciadas en en)ermería de turno evidenciando esta&ilidad$se encuentra tran%uilo en compa ía de )amiliares

8or todo lo e9puesto #r! Fiscal %ueda demostrado:

•

'ue si e9isti= la +eumonía Ad%uirida en la comunidad %ue altero la en)ermedadde )ondo %ue es la Dia&etes mellitus II produciendo Hiperglicemia





• 'ue en mi turno present= me@oría de la Dia&etes Mellitus llegando a &a@ar a 60.mg a las . pm despu*s de tomar alimentos ra4=n por la cual no se consideragases arteriales$ ya %ue los electrolitos %ue re)ieren los m*dicos legistas seesta&an ingiriendo en sus alimentos

• 'ue cuando los m*dicos legistas re)ieren %ue de&e usarse el cloruro de potasio

en el tratamiento $ no est5n tomando en consideraci=n la historia clínica pues ellarevela %ue en mi tratamiento est5n indicadas A I3M %ue es el nom&recomercial del cloruro de potasio

• 'ue si atendí adecuadamente a mi paciente solicitando las interconsultasnecesarias

• 'ue en el momento en %ue se produ@o el in)arto me encontra&a en la sala deemergencia atendiendo a otro paciente ;ad@unto documento< aclarando %ue enemergencia primero se atiende la emergencia y despu*s se solicita losdocumentos ra4=n por lo %ue la hora no concuerda e9actamente!

POR LO E7P'ESTO :

8ido a 3d! #e or Fiscal tener en cuenta lo detallado!

ima$ ?. de enero del 6-?.!

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK María Orellana De Flores CM8 ?0./>



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