escalas sofa y qsofa como pronóstico de la mortalidad...
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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Escalas Sofa y Qsofa como pronóstico de la mortalidad
en pacientes con diagnóstico de sepsis en el servicio de
uci en la clínica Good Hope en el periodo de Enero-
Diciembre del 2015
TESIS PARA OPTAR POR ELTÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO
CIRUJANO
Scarsi Mejía Vivian Ottavia
DR. JHONY A. DE LA CRUZ VARGAS PhD., MCR, MD
Asesor de Tesis
DR. MANUEL O. HUAMÁN GUERRERO
Director de Tesis
LIMA-PERÚ
2017
2
A mi familia, en especial a mis padres, quienes han sido el sustento y
apoyo de todos los aspectos de mi vida , adecuándose a mi ritmo.A mis
amigas, que a pesar de dedicarles poco tiempo por lo demandante que
puede ser la carrera, siempre han estado para mí.
3
AGRADECIMIENTOS
A Dios, quien ha cuidado de mí y guiado mis pasos a lo largo de la carrera, dándome la
fuerza necesaria para nunca perder el rumbo y llegar hasta la meta.
A mi asesor, el Dr. Jhony de la Cruz, que siempre nunca perdió la paciencia ni el buen
ánimo al corregir.
Al Dr. y amigo Christian Mejía, que sin importar la hora resolvió mis dudas.
A todo el personal de la Clínica Good Hope, siempre dispuestos a brindarme toda la
información necesaria.
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ÍNDICE CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN ................................................................................... 9
1.1 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Y LUGAR DE EJECUCIÓN .............................. 9
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 9
1.3 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................. 11
1.4 OBJETIVOS ......................................................................................................... 12
1.4.1 GENERAL .................................................................................................... 12
1.4.2 ESPECÍFICOS .............................................................................................. 12
1.5 HIPÓTESIS .......................................................................................................... 12
CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO .............................................................................. 13
2.1 MARCO CONCEPTUAL .................................................................................... 13
2.2 ANTECEDENTES ............................................................................................... 26
CAPÍTULO 3: METODOLOGÍA .................................................................................. 29
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO ..................................................................................... 29
3.2 DEFINICIONES CONCEPTUALES Y OPERACIONALES ............................. 29
3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO ............................................................................... 29
3.3.1 SELECCIÓN Y TAMAÑO DE MUESTRA ................................................ 29
3.3.2 TIPO DE MUESTREO ................................................................................ 29
3.3.3 UNIDAD DE ANÁLISIS .............................................................................. 29
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................. 30
3.5 PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE LOS DATOS ................. 30
3.6 INSTRUMENTOS A UTILIZAR Y MÉTODOS PARA EL CONTROL DE LA
CALIDAD DE DATOS ............................................................................................. 30
3.7 PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS EN LA
INVESTIGACIÓN ..................................................................................................... 31
3.8 PLAN DE ANÁLISIS DE RESULTADOS ......................................................... 31
CAPÍTULO 4: RESULTADOS ..................................................................................... 32
CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN .......................................................................................... 40
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................. 45
CONCLUSIONES ...................................................................................................... 45
RECOMENDACIONES ............................................................................................ 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 47
ANEXOS ........................................................................................................................ 47
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ANEXO 1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ....................................... 47
ANEXO2: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS .............................................. 52
ANEXO 3: INFORME DE ORIGINALIDAD .......................................................... 53
ANEXO 4: ACTA DE APROBACIÓN DEL BORRADOR DE TESIS ................... 56
ANEXO 5: ACTA DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE TESIS .................... 57
ANEXO 6: CERTIFICADO DE CURSO TALLER PARA LA TITULACIÓN POR
TESIS ......................................................................................................................... 58
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ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS
TABLAS
1. Criterios para el diagnóstico de sepsis 12
2. Sepsis grave 13
3. Nuevos términos y definiciones 15
4. Criterios SOFA 17
5. Criterios quick SOFA 17
6. Citocinas 20
7. Operacionalización de variables 47
8. Análisis descriptivo de las principales variables 30
9. Análisis bivariado 32
10. Dicotomización de las variables cuantitativas estadísticamente
Significativas 33
11. Odds Ratio de las variables cuantitativas estadísticamente
Significativas 34
12. Área bajo la curva COR 35
13. Coordenadas de la curva COR 37
FIGURAS
1. Cadena de señalización celular activada en respuesta al
reconocimiento de endotoxina bacteriana 19
2. Cadena de señalización celular activada en respuesta al
peptidoglicano 19
3. Curva COR 36
4. Índice de Youden para SOFA y QSOFA 37
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RESUMEN
Introducción: En febrero del 2016 fueron publicadas las nuevas recomendaciones para
identificar al paciente con sepsis con la escala SOFA (Evaluación de la falla orgánica
relacionada con la sepsis) y la nueva escala quick SOFA.
Objetivo: Evaluar la utilidad de estas escalas como pronóstico de mortalidad en
pacientes con sepsis hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de la
Clínica Good Hope de enero a diciembre del 2015, así como los factores asociados a su
mortalidad.
Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes mayores de 18
años hospitalizados en UCI/UCIN con los diagnósticos de sepsis de acuerdo a su CIE-
10. Se recabaron los datos epidemiológicos, clínicos y laboratoriales necesarios para
aplicar las escalas SOFA y QSOFA. Se realizó estadística descriptiva, análisis bivariado
y análisis del área bajo la curva COR.
Resultados: El principal foco infeccioso fue el respiratorio (41.5%). Fallecieron 28.3%
de los pacientes. Las variables creatinina y lactato sérico demostraron ser
estadísticamente significativos con un OR=11.67(IC 95% 2.58-52.85, p=0.000) y
OR=5.78 (IC95% 1.45-23.03, p=0.009), respectivamente. El AUC de SOFA fue 0.698,
p=0.026, IC 95% (0.54-0.85), demostrando ser estadísticamente significativa. Se halló
un punto de corte de 7.5 con una sensibilidad de 46.7% y 86.8% de especificidad. La
escala QSOFA no demostró asociación estadísticamente significativa.
Conclusiones: La escala SOFA fue efectiva para identificar aquellos pacientes con
probabilidad de fallecer.
Palabras clave (DeCS): Síndrome de Waterhouse-Friderichsen , Cuidados Críticos,
Selección de Paciente, Mortalidad, Creatinina, Virus Elevador de Lactato
Deshidrogenasa
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ABSTRACT
Introduction: In February 2016 were published the new recommendations for
identifying patients with sepsis using SOFA (Sepsis - related Organ Failure
Assessment) and the new quick SOFA
Objective: To evaluate the usefulness of these scales as a predictor of mortality in
patients with sepsis hospitalized in the intensive care unit (ICU) of the Good Hope
Clinic from January to December 2015, as well as the factors associated with their
mortality.
Materials and methods: The medical records of patients older than 18 years
hospitalized in the ICU with the diagnosis of sepsis according to their ICD-10 were
reviewed. Epidemiological, clinical and laboratory data needed to apply SOFA and
QSOFA were collected. Descriptive statistics, bivariate analysis and analysis of the area
under the ROC curve were performed.
Results: The main infectious focus was respiratory (41.5%). 28.3% of the patients died.
The variables serum creatinine and lactate were statistically significant with OR = 11.67
(95% CI 2.58-52.85, p = 0.000) and OR = 5.78 (CI 95% 1.45-23.03, p = 0.009),
respectively. The AUC for SOFA was 0.698, p = 0.026, 95% CI (0.54-0.85), showing to
be statistically significant. A cutoff point of 7.5 was found with a sensitivity of 46.7%
and 86.8% specificity. QSOFA did not show a statistically significant association.
Conclusions: SOFA was effective in identifying patients likely to die.
Key Words (MeSH): Waterhouse-Friderichsen Syndrome, Critical Care, Patient
Pelection, Mortality, Creatinine, Lactate dehydrogenase-elevating virus
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CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN
1.1 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Y LUGAR DE
EJECUCIÓN
El presente estudio se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos de la
Clínica Good Hope y en el servicio de estadísticas con la autorización de la oficina de
investigación y docencia. Responde a las prioridades nacionales de investigación en
salud 2015-2021:6. Infecciones intestinales, 7. Infecciones respiratorias y neumonía y 8.
Infecciones intrahospitalarias. (1)
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Actualmente no se cuenta con datos estadísticos mundiales sobre sepsis. De acuerdo a la
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) el número de veces que pacientes
hospitalizados presentaron sepsis aumentó de 612 000 en el año 2000 a 1 141 000 en el
2008. (2)Su prevalencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) varía entre el 5-19%.
(3)En un estudio realizado en la Comunidad de Madrid en el 2001 se identificaron 6.968
episodios de sepsis grave, la incidencia anual fue de 14,1/10.000 habitantes, siendo
máxima en los mayores de 84 años con una mortalidad global del 33% (4) En un
estudio multicéntrico realizado en México donde se incluyeron 135 UCIs de 24 estados,
se concluyó que el 27.3% de internamientos anuales fueron debido a sepsis, con una
mortalidad de 30.4%(5). En Colombia se estudiaron 10 UCIs de 4 ciudades entre 2007-
2008, 51% de los pacientes desarrollaron sepsis en la comunidad, 44% en UCI y 5%
durante la hospitalización en sala general, con una tasa de mortalidad total de 33.6%(6).
En Chile se realizó un estudio que abarcó el 94% de todas las UCIs de ese país, la sepsis
severa fue el diagnóstico de ingreso del 33%; en los que la sepsis grave fue el motivo de
ingreso a UCI, la letalidad fue de 27,4% a los 28 días, y 25,9% en los 112 pacientes que
presentaban esta condición el día de la encuesta. (3) En nuestro país no existen datos
nacionales, sin embargo si existen para hospitales de Lima; como el estudio realizado en
el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins sobre pacientes admitidos en UCI con
10
diagnóstico de sepsis severa o choque séptico, el 25,2% falleció en la UCI y 30% dentro
de los 28 días de seguimiento.(7) En nuestra institución no se han realizado trabajos
similares.
Por otro lado, el uso de escalas pronósticas nos permite comparar parámetros entre
distintos grupos de pacientes. Los sistemas de escalas médicas en UCI más utilizadas
son APACHE, SAPS (Puntuación simplificada aguda fisiológica), MPM (modelo de
predicción de mortalidad) y SOFA (evaluación del fallo órgano secuencial), cada una
con distintas versiones. El sistema APACHE requiere el uso de tecnología informática,
lo que lo hace más costoso en comparación a los otros. “Estos sistemas pronósticos
fueron creados con el objetivo de predecir qué pasaría con los pacientes admitidos en la
UTI, sin embargo, las puntuaciones de gravedad han demostrado ser de gran utilidad
para apoyar la toma de decisiones. Estas puntuaciones son de gran ayuda para facilitar
y comparar las diversas intervenciones, asegurando que se comparen sólo pacientes con
riesgos similares. Esto es de gran utilidad cuando en los ensayos clínicos se comparan
terapias potenciales, ejemplo de ello son los pacientes con sepsis el caso de pacientes
con síndrome de distrés respiratorio agudo. Las puntuaciones de gravedad han sido
utilizadas para administrar los recursos del hospital, la asignación de los pacientes con
puntuaciones de gravedad más bajos para un entorno menos costoso”. (8)
Por lo cual se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Serán útiles las escalas
SOFA y qSOFA (quick SOFA) para pronosticar la mortalidad en pacientes
hospitalizados con diagnóstico de sepsis en la UCI de la Clínica Good Hope de enero a
diciembre del 2015?
11
1.3 JUSTIFICACIÓN
La sepsis posee una tasa de mortalidad superior al 10%. Es la principal causa de muerte
por infección, con una incidencia en aumento. En los Estados Unidos representó más de
20 mil millones de dólares en costos de hospitalización en el 2011. (9) El costo anual de
la atención a la sepsis grave en la Comunidad de Madrid es de 70 millones de euros (4).
En nuestra institución el costo mínimo por día en UCI pasa los 5 mil soles por paciente.
Por otra parte, teniendo en cuenta las nuevas recomendaciones publicadas en febrero del
2016 en la Society of Critical Care Medicine’s (SCCM) 45th Critical Care Congress in
Orlando, Florida, donde definen sepsis como “la disfunción orgánica causada por una
respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la
supervivencia”, que recomiendan utilizar la escala SOFA y la nueva escala qSOFA (10)
para identificar al paciente con sepsis, vemos necesaria la realización de este estudio en
nuestra institución a fin de implementarla lo antes posible para el rápido diagnóstico y
asignación de recursos; así como para la elaboración de protocolos de manejo para el
servicio.
Cabe recalcar que en la actualidad no contamos con estudios similares ni a nivel
nacional, ni en la institución, lo cual da énfasis a la importancia de este estudio.
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1.4 OBJETIVOS
1.4.1 General
Evaluar la utilidad de las escalas SOFA y qSOFA como pronóstico de la mortalidad en
pacientes con diagnóstico de sepsis en el servicio de UCI en la Clínica Good Hope en el
periodo de enero-diciembre del 2015
1.4.2 Específicos
Determinar el principal foco infeccioso en los pacientes con diagnóstico de sepsis.
Determinar la prevalencia de shock séptico en los pacientes con diagnóstico de sepsis
Determinar la prevalencia de mortalidad en los pacientes con diagnóstico de sepsis.
Determinar la prevalencia de mortalidad en los pacientes con shock séptico
Determinar los factores asociados a mortalidad en pacientes con diagnóstico de sepsis
Demostrar la presencia de asociación estadísticamente significativa entre los puntajes
obtenidos en las escalas SOFA, qSOFA y diagnóstico de shock séptico al ingreso al
servicio de UCI y la mortalidad.
Evaluar la exactitud diagnóstica, sensibilidad, especificidad para los mejores puntos de
corte las escalas SOFA y qSOFA.
1.5 Hipótesis
General:
La mortalidad de los pacientes con diagnóstico de sepsis en el servicio de UCI en la
Clínica Good Hope en el periodo de enero-diciembre del 2015 está pronosticada por las
escalas SOFA y/o qSOFA
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CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO
2.1 MARCO CONCEPTUAL
DEFINICIÓN DE SEPSIS
Hasta el año pasado las definiciones de sepsis, sepsis severa y choque séptico se
mantenían invariables desde hace 2 décadas. La sepsis estaba definida como la
presencia (posible o documentada) de una infección junto con manifestaciones
sistémicas de infección.
La sepsis grave se definía como sepsis sumada a disfunción orgánica inducida por
sepsis o hipoperfusión tisular (11). Los criterios se pueden apreciar en las tablas 1 y 2.
14
15
“Reconociendo la necesidad de reexaminar las definiciones actuales, la European
Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine convocaron a
un grupo de trabajo de 19 especialistas en las áreas de cuidados críticos, enfermedades
infecciosas, cirugía, y neumología en enero del 2014.
El grupo de trabajo reconoció que la sepsis realmente es un síndrome sin una prueba de
diagnóstico Gold standard validada. No existe un proceso de operacionalización las
definiciones de sepsis y shock séptico, un déficit clave que ha dado lugar a grandes
variaciones en incidencias y tasas de mortalidad. El grupo de Trabajo determinó que
había una necesidad importante de características que pudiesen ser identificadas y
medidas en pacientes individuales y así tratar de proporcionar criterios para ofrecer
uniformidad. Idealmente, estos criterios clínicos debían identificar todos los elementos
de la sepsis (infección, respuesta del huésped, y disfunción de órganos), ser fáciles de
obtener, y estar disponibles rápidamente y a un costo razonable. Además, debería ser
posible para probar la validez de estos criterios con grandes conjuntos de datos clínicos
disponibles, y de manera prospectiva. Adicionalmente, los criterios clínicos deberían
poder proporcionar a los profesionales la capacidad de identificar mejor los pacientes
con sospecha de infección que puedan progresar a una amenaza a la vida tanto dentro
como fuera del hospital. Tal reconocimiento temprano es particularmente importante
porque el manejo oportuno de los pacientes sépticos puede mejorar sus resultados.
Además, con el fin de proveer una imagen más consistente y reproducible de la
incidencia de la sepsis y los resultados, el grupo de trabajo trató de integrar la biología y
la identificación clínica de sepsis con su epidemiología y codificación.
A pesar de su importancia a nivel mundial, la conciencia pública de la sepsis es pobre.
Por otra parte, las diversas manifestaciones de la sepsis hacen el diagnóstico difícil,
incluso para los médicos experimentados. Por lo tanto, el público necesita una
definición comprensible de la sepsis, mientras que el personal de salud requiere mejores
indicaciones clínicas y enfoques de diagnóstico para facilitar la identificación temprana
y una cuantificación precisa de la carga de la sepsis.
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Actualmente sepsis se define como la disfunción de órganos potencialmente mortal
causada por una respuesta desregulada huésped a la infección (Tabla 3). Esta nueva
definición hace hincapié en la respuesta del huésped no homeostática a la infección, la
potencial letalidad que es en exceso considerando la considerablemente en exceso ante
una infección directa, y la necesidad de reconocimiento urgente. Incluso un mínimo
grado de disfunción de órganos cuando la infección se sospechó por primera vez se
asocia con una mortalidad hospitalaria de más del 10 %. El reconocimiento de esta
condición, por lo tanto, merece una respuesta rápida y adecuada.
17
18
Los criterios de SIRS no específicos tales como fiebre o neutrofilia continuarán para
ayudar en el diagnóstico general de infección. Estos hallazgos complementan a las
características de las infecciones específicas (por ejemplo, erupción cutánea,
consolidación pulmonar, disuria, peritonitis) que enfocan la atención hacia el órgano
blanco y el organismo infectante. Sin embargo, el SIRS puede simplemente reflejar una
respuesta apropiada del huésped que es con frecuencia adaptativa. La sepsis implica la
disfunción de órganos, lo que indica una fisiopatología más compleja que una infección
además de una respuesta inflamatoria. El énfasis del grupo de trabajo sobre la
disfunción de órganos que pone en peligro la vida es consistente con la idea de que los
defectos celulares son la base fisiológica y bioquímica de las anormalidades
bioquímicas dentro de órganos y sistemas específicos. Bajo esta terminología, " sepsis
severa " se convierte en superflua. La sepsis en general, debe garantizar mayores niveles
de monitoreo e intervención, incluyendo el posible ingreso en cuidados críticos.
El grupo de trabajo recomienda el usar el aumento de 2 puntos o más del puntaje basal
SOFA para representar a la disfunción de órganos (Tablas 4 y 5). La puntuación inicial
SOFA se debe asumir que es nula a menos que se sepa que el paciente tiene una
disfunción de órganos preexistente (aguda o crónica) antes de la aparición de la
infección. Los pacientes con una puntuación SOFA de 2 o más tienen un riesgo de
mortalidad de aproximadamente 10 % en la población general del hospital con presunta
infección. Esto es mayor que la tasa mortalidad global tasa del 8,1 % para el infarto de
miocardio con elevación del ST, una afección muy frecuente que sea potencialmente
mortal. Dependiendo del nivel basal de riesgo de un paciente de riesgo, un SOFA de 2 o
superior identifica un aumento en el riesgo de morir de 2 a 25 veces mayor en
comparación con los pacientes con una puntuación SOFA inferior a 2.” (10)
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TABLA 4. CRITERIOS SOFA
Obtenido de: Fdo. Grupo INFURG-SEMESAdaptado de The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Mervyn Singer, Clifford
S. Deutschman Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane,
Michael Bauer et at. JAMA2016;315(8):801-810. doi:10.0001/jama.2016.0287
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FISIOPATOLOGÍA
“La sepsis es consecuencia de una respuesta inmunológica patológica a la infección. En
ella están incluidos patógenos, células inmunológicas, epitelio, endotelio y sistema
neuroendocrino. Se producen mediadores pro inflamatorios que contribuyen a la
erradicación de los microorganismos invasores y antiinflamatorios que modulan esta
respuesta. El sistema inmunológico es el encargado de reconocer y reaccionar ante
señales internas peligrosas. Entre estas se incluyen moléculas exógenas, moléculas
asociadas a patógenos como la endotoxina (lipopolisacárido), lipoproteínas, otras
proteínas de membrana, flagelina, fimbriae, peptidoglucano, peptidoglucano asociado a
lipoproteína y ácido lipoteicoico. Estas señales son reconocidas por un patrón específico
de receptores celulares que inducen la liberación de citocinas. La inducción de la sepsis
se origina por la liberación de la endotoxina o lipopolisacárido (LPS) de las bacterias
gramnegativas (G-), del ácido lipoteicoico y peptidoglucanos de las grampositivas (G+),
y también de los antígenos víricos o fúngicos. Es un mecanismo complejo que se inicia
con la activación de la cadena inflamatoria a través de receptores celulares. En el caso
del LPS, es necesaria su unión al LPB (LPS – “binding protein”), glucoproteína de fase
aguda sintetizada en el hígado.
El receptor más característico, del complejo LPS – LPB es el CD14 que se encuentra en
la superficie celular de monocitos y neutrófilos. Otros receptores situados en la
membrana de los macrófagos son los llamados “toll – like” (TLR), de los que existen
diez tipos3,4. El TLR-4 reconoce la unión LPS-LPB con el CD-14 y mediante las
proteínas adaptadoras MyD88 y TIRAP se une al receptor de la interleukina 1 asociado
a cinasa (IRAK) (Figura 1). El TLR-29 reconoce estructuras de G (+), micobacterias y
hongos. El peptidoglicano se une al receptor CD14 y a los receptores TLR-2 y tras esta
unión se desencadena la fosforilización de varias proteínas celulares incluyendo el
MAPK y la transcripción del factor NF-kappa beta
(Figura 2).
21
Obtenido de: M. P. Rodrigo Casanova, J. M. García Peña, V. Rodríguez, M. Ortega, L.
Aguilera Celorrio. Sepsis grave y shock séptico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54:
484–98
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Obtenido de: M. P. Rodrigo Casanova, J. M. García Peña, V. Rodríguez, M. Ortega, L.
Aguilera Celorrio. Sepsis grave y shock séptico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;
54:484–98
Los mecanismos fisiopatológicos de la sepsis por microorganismos G (+) son menos
conocidos; pueden actuar como inductores de la respuesta inflamatoria componentes de
su pared celular (peptidoglucanos y ácido lipoteicoico), cápsulas de polisacáridos, ácido
hialurónico y factores liposolubles como los súper antígenos (TTS-1 del síndrome de
shock tóxico estafilocócico y toxina eritrogénica del estreptococo grupo A) que serían
capaces de desencadenar la respuesta inflamatoria.
Una de las familias de mediadores de la respuesta inflamatoria mejor conocida son las
citocinas, que son glucoproteínas de bajo peso molecular que actúan como señales de
interacción celular. La aparición de citocinas funciona como un mecanismo en cadena
en el que la estimulación de la línea celular monocito/ macrófago induce la secreción de
una citocina (TNF-
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α) pro inflamatoria, (responsable del inicio de la cascada de citocinas), esta secreción
inicial se sigue de “ondas” de secreción de citocinas con predominio pro inflamatorio y
otras de efecto contrario (Tabla 6).
TABLA 6. CITOCINAS
Fuente: M. P. Rodrigo Casanova, J. M. García Peña, V. Rodríguez, M. Ortega, L.
Aguilera Celorrio. Sepsis grave y shock séptico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;
54:484–98
La célula endotelial es una de las principales células diana de los mediadores
inflamatorios. La disfunción orgánica inducida por la sepsis grave es consecuencia de la
alteración del endotelio por:
1º. Incremento de permeabilidad capilar.
2º. Alteración de la adhesión leucocitaria al influir sobre:
a) Selectinas o moléculas de adhesión leucocitaria endotelial (ELAM) responsables de
la adherencia inicial y diapedesis intravascular de leucocitos
b) Integrinas CD11a/CD18 y CD11b/CD18 responsables de la migración transendotelial
de los polimorfo nucleares
c) Moléculas de adhesión intercelular (ICAM) y de adhesión de la célula vascular
(VCAM).
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3º. Alteración del tono vascular (vasodilatación periférica), como consecuencia de la
liberación por las células endoteliales de óxido nítrico, potente vasodilatador que actúa
como mediador del shock séptico.
4º. Modificación de la coagulación, favoreciendo el predominio pro coagulante y
antifibrinolítico (coagulación intravascular diseminada).
Además de la activación celular y secreción de citocinas, la respuesta inflamatoria a la
sepsis incluye:
1. Activación de la cadena de proteínas plasmáticas
2. Sistema del complemento: su activación estimula la adhesión y degranulación de los
polimorfos nucleares con producción de radicales libres.
3. Coagulación:
a. Aumento de la expresión del factor tisular (FT) e inicio de la vía extrínseca de la
coagulación generando trombina.
b. Disminución de sustancias anticoagulantes: como la antitrombina III y proteína C
activada. Disminución de la capacidad fibrinolítica por acción directa del TNF e IL-1 al
reducir ambos la actividad del activador tisular del plasminógeno (TPA), y estimulando
la expresión endotelial del inhibidor 1 del plasminógeno activado (PAI-1) y del
inhibidor de la fibrinólisis activado por la trombina (TAFI).
4. Activación de mediadores lipídicos:
a. Factor activador de las plaquetas (PAF), potente vasodilatador, aunque en el lecho
vascular pulmonar, renal y coronario provoca vasoconstricción. Incrementa la
permeabilidad vascular, estimula la adhesividad y la activación plaquetaria, de los
neutrófilos y su degranulación con la liberación consiguiente de leucotrienos y
producción de superóxido.
b. Eicosanoides: prostaglandinas (PGE), tromboxanos (TXA) y leucotrienos. Actúan
localmente en diferentes órganos. La PGE2 es un potente vasodilatador que contribuye
a los fenómenos hipotensivos de la sepsis. El TXA2 es un potente vasoconstrictor que
25
actúa a nivel pulmonar al mismo tiempo que potencia la agregación plaquetaria y la
formación de micro trombos.
5. Activación de la vía del óxido nítrico (NO). El NO está implicado en la hipotensión y
en la depresión miocárdica propia de la sepsis.
6. Producción de radicales libres (RLO). Se producen por la degranulación de los PMN
y por metabolismo de los eicosanoides. Los RLO actúan:
a. Causando lesión en la membrana celular por degradación de los lípidos y proteínas
(incluyendo el ADN).
b. Produciendo alteraciones en la deformabilidad eritrocitaria perjudicando a la
circulación y aumentando los déficits titulares de perfusión.
c. Induciendo un aumento de la permeabilidad del endotelio que contribuye al edema.
En definitiva, las principales modificaciones fisiopatológicas que se producen en la
sepsis son: 1ª Un estado de vasodilatación persistente; 2º Incremento en la
permeabilidad de los capilares sistémicos; 3º Desarrollo progresivo de disfunción
miocárdica; 4º Cambio en el transporte, extracción y utilización del oxígeno a nivel
tisular y 5º Alteración de la coagulación en un sentido marcadamente pro coagulante.
La respuesta frente a una infección grave es variable dependiendo de diferentes factores.
Se han identificado polimorfismos genéticos, variantes alélicas, que pueden explicar la
susceptibilidad a las infecciones y la importante variabilidad interpersonal en la
respuesta ante infecciones similares.
Entre los polimorfismos genéticos de moléculas y receptores encargados de reconocer la
endotoxina se describen:
1- Los polimorfismos de la proteína ligadora del polisacárido, que incrementan el riesgo
de sepsis, sin afectar a la mortalidad.
26
2- Los polimorfismos del receptor CD14, concretamente los portadores del genotipo TT
de este polimorfismo, presentan una mortalidad significativamente superior.
3- Entre los polimorfismos genéticos de citosinas pro inflamatorias destacan:
1º. Polimorfismos del factor de necrosis tumoral, con resultados contradictorios en
cuanto a la repercusión sobre el pronóstico de los pacientes con sepsis.
2º. Polimorfismos de la familia de la interleucina 1, con riesgo de fallecer
significativamente superior para pacientes homocigóticos para el alelo RN2.
3º. Polimorfismos de la interleucina 6, con mortalidad significativamente inferior en
pacientes quirúrgicos, en sujetos homocigotos GG12.” (12)
2.2 ANTECEDENTES
Gasim I. Gasim et al. en su artículo: “Sepsis in Buraidah Central Hospital, Qassim,
Kingdom of Saudi Arabia”, 62 (16 %) pacientes tuvieron sepsis, su media de edad fue
de 62,7 años. Tres cuartas partes de ellos 47 (75,8 %) presentaron con shock séptico. La
mediana de la puntuación APACHE II fue de 26,5 (8 a 48) y la puntuación SOFA 11 (5
a 21). La media de duración de la estancia hospitalaria fue de 11.95 días. El sitio de
infección más frecuente fue la pulmonar (69,5 %). Hubieron 25 (40,3%) muertes; la
mayoría de las muertes se debieron a un shock séptico 20 (80 %). Hubo una diferencia
significativa entre los muertos y sobrevivientes, en la puntuación APACHE II y SOFA.
(13)
Carrillo Esper Raul et al en su “Estudio epidemiológico de la sepsis en unidades de
terapia intensiva mexicanas” halló una incidencia de sepsis del 27.3 %; la mortalidad
por esta causa fue de 30.4 %. El principal foco infeccioso fue abdominal en 47 %,
pulmonar en 33 %, tejidos blandos en 8 %, renal en 7 % y miscelánea en 5 %. (5)
27
Larrondo Muguercia et al. en su estudio “Valoración de una escala de disfunción
multiorgánica como pronostica de mortalidad en una terapia intensiva”, realizado en La
Habana-Cuba, encontraron diferencia significativa entre la media del SOFA para vivos
y fallecidos (p=0.000). El área bajo la curva COR fue: APACHE-II (0,772); SOFA
(0,782). Los puntos de corte para SOFA: 2,5-4,5 puntos. La combinación de
SOFA/APACHE II, mostró el mayor coeficiente de correlación. Se comprobó la
utilidad del SOFA como pronóstico de mortalidad. Las escalas utilizadas presentaron un
valor predictivo equivalente. La asociación de APACHE II-SOFA obtuvo un mayor
valor predictivo. (14)
Sosa Lombardo et al en su estudio “Uso del score SOFA para detectar el Síndrome de
Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes críticos”, realizado en Argentina, halló que
el (81%) pacientes presentaron algún grado de disfunción en alguno de sus órganos. La
edad promedio de la población analizada fue de 48 ± 17 años, pertenecieron al sexo
masculino 801 (66%) pacientes y al sexo femenino 409 (34%) pacientes. Los pacientes
que al ingreso presentaron valores elevados del score APACHE II tuvieron, además,
mayor valor de SOFA; esto demuestra una relación directa entre el incremento de la
puntuación de la escala empleada y la mortalidad. (15)
Ortiz, Guillermo et al. en su artículo “Epidemiología de la sepsis en unidades de
cuidado intensivo en Colombia” Durante el período de estudio, más de la mitad
desarrolló sepsis en la comunidad, 361 (44 %) en la unidad de cuidados intensivos y 44
(5 %) durante la hospitalización en la sala general; 253 pacientes (30,6 %) presentaron
afectación de un órgano del sistema: 20 % tuvo problemas respiratorios, 3.4%
problemas renales y 2.7% en el sistema nervioso central. (6)
Dougnac L Alberto et al. en su estudio realizado en Chile: “Prevalencia de sepsis grave
en las Unidades de Cuidado Intensivo. Primer estudio nacional multicéntrico”. El
puntaje SOFA fue de 5,6±4,1 y se obtuvo en 218 pacientes. La sepsis grave determinó
la admisión a UCI en 95 de los 289 pacientes (32,9%), y fue el principal motivo de
ingreso a estas unidades. Cuarenta y cinco de los 289 pacientes incluidos, fallecieron
dentro de los 28 días de duración del estudio, constituyendo una letalidad general de
15,6%. (3)
28
Juana Olga Espíritu Aguirre en su estudio “Predicción de muerte de pacientes con
ventilación mecánica en UCI en función al test APACHE II y SOFA en EsSalud,
Chimbote, 2006-2007” dio como resultado que el score APACHE II es predictor de la
mortalidad en la UCI (p<0,05) para los años 2006-2007, mientras que el SOFA no es
significativo (p>0.05). El modelo de regresión logística en este estudio logró clasificar
el 63,8% de los casos. La regresión logística tiene la capacidad de categorizar
adecuadamente al 63% de los fallecidos y al 64% de los vivos. Concluyó que los scores
APACHE II y SOFA clasificados en grupos de riesgo (Bajo Riesgo, Alto Riesgo y Muy
Alto Riesgo) están relacionados con el Alta Hospitalaria (Vivos y fallecidos) (p < 0.05).
(16)
Marín Marín, Diego Franco en su tesis para el título de médico cirujano “Comparación
De Sistemas De Puntajes Pronóstico Meds, Sofa, Apache II y Curb-65 En Pacientes
Con Diagnóstico De Sepsis Admitidos En El Servicio De Emergencia Del Hospital
Nacional Hipólito Unanue – 2011” halló que el 44.5% de los pacientes presentó sepsis
severa y 21.5% shock séptico. El 58.4% de los pacientes fallecieron y/o presentaron
complicaciones. Las variables asociadas significativamente a mortalidad y
complicaciones fueron la edad, oliguria, alteración del estado mental, injuria pulmonar
aguda y el uso de inotrópicos. Concluyendo que los scores MEDS, SOFA y APACHE II
son scores adecuados para predecir mortalidad y complicaciones en pacientes sépticos.
(17)
Liñán-Ponce Jorge Israel y Véliz-Vilcapoma Fernando en su trabajo “Características
clínicas de los pacientes con sepsis severa admitidos a una Unidad de Cuidados
Intensivos”, realizado en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud. De 107
pacientes, 49 (46%) fueron varones; la edad media fue de 68 ± 13 años, 82 (76,6%)
tuvieron por lo menos una comorbilidad asociada en la admisión. Los orígenes de la
infección fueron: intraabdominal (44%), respiratorio (40%), urogenital (12%) y otros
(4%). Las escalas promedio de APACHE II, SAPS III y SOFA fueron 24 ± 7,9; 77,4 ±
8,9 y 16,4 ± 2,7; respectivamente. Fallecieron 27 (25,2%) en la UCI y 31 (30%) dentro
de los 28 días de seguimiento. (7)
29
CAPÍTULO 3: METODOLOGÍA
3.1 Diseño del Estudio
Retrospectivo, observacional, analítico, cuantitativo
3.2 Definiciones Conceptuales y Operacionales
Operacionalización de variables (Ver TABLA 7 en Anexos)
3.3 Población de Estudio
Pacientes hospitalizados en UCI adultos de la Clínica Good Hope con diagnóstico de
sepsis en el periodo de enero a diciembre del 2015.
3.3.1 Selección y Tamaño de Muestra
El trabajo fue de tipo censal. Se utilizó el total de pacientes hospitalizados en UCI-
UCIN adultos de la Clínica Good Hope con diagnóstico de sepsis en el periodo de enero
a diciembre del 2015
3.3.2 Tipo de muestreo
No probabilístico
3.3.3 Unidad de Análisis
La historia clínica del paciente hospitalizado en UCI-UCIN adultos de la Clínica Good
Hope con diagnóstico de sepsis en el periodo de enero a diciembre del 2015.
30
3.4 Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de Inclusión:
Pacientes hospitalizados en UCI-UCIN adultos de la Clínica Good Hope con
diagnóstico de sepsis en el periodo de enero a diciembre del 2015.
Criterios de Exclusión:
Pacientes con parámetros incompletos para cuantificar la escala SOFA
Pacientes con parámetros incompletos para cuantificar la escala qSOFA
Pacientes con historias clínicas no ubicables
3.5 Procedimiento para la recolección de los datos
Se solicitó al departamento de estadística de la Clínica Good Hope la relación de las
historias clínicas de los pacientes que fueron hospitalizados en el servicio de UCI-UCIN
con los CIE-10: A02.1, A26.7, A32.7, A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.9, A41.0,
A41.1, A41.2, A41.3, A41.4, A41.5, A41.9, A42.7, B7.7, A40.8, A41.8, que
corresponden a septicemia con y sin especificaciones. Se realizó una revisión
retrospectiva de las historias clínicas y se recolectaron los datos de aquellas que
cumplían con los criterios de inclusión y exclusión en una ficha
3.6 Instrumentos a utilizar y métodos para el Control de la
Calidad de Datos
Se utilizó una ficha de recolección de datos (adjunta en Anexos). Para el control de
calidad se realizó una doble digitación de los datos.
31
3.7 Procedimientos para garantizar aspectos éticos en la
investigación
El estudio no contempló intervención de ninguna clase sobre los pacientes ni alteró su
desenlace final, los datos obtenidos de las historias clínicas de forma retrospectiva se
utilizaron de manera anónima, por lo que no fue necesaria la utilización de
consentimiento informado. Así mismo el presente protocolo fue evaluado por el
Departamento de Docencia e Investigación de la Clínica Good Hope, que permitió su
elaboración.
3.8 Plan de Análisis de Resultados
El análisis descriptivo (univariado) se realizó a través de frecuencias y porcentajes para
las variables cualitativas y para las variables cuantitativas a través de medidas de
tendencia central (media o mediana) y dispersión (desviación estándar y rangos) de
acuerdo a la distribución normal o no normal de los datos, respectivamente, hallada a su
vez con la prueba de Kolnogorov-Smirnov.
En el análisis bivariado se evaluó la asociación entre variables dependientes e
independientes mediante las pruebas de chi cuadrado, para variables cualitativas, la t de
Student para variables cualitativas vs cuantitativas (con distribución normal) y prueba
de rangos con signo de Wilcoxon (con distribución no normal). Se obtuvo el Odds Ratio
de aquellas variables con significancia estadística.
Se realizó el análisis de la curva ROC y área bajo la curva ROC para las escalas SOFA
y QSOFA. Se consideró un valor de p<0.05 como estadísticamente significativo.
Programas a utilizar para análisis de datos:
Se utilizaron los programas Excel de Microsoft Office de Windows 10 e IBM SPSS
Statistics versión 24.
32
CAPÍTULO 4: RESULTADOS
Se revisaron las 145 historias clínicas de la lista entregada por el departamento de
estadística de la Clínica Good Hope, de las cuales sólo 53 cumplieron con los criterios
de inclusión y exclusión, y fue con ellas con las que se obtuvieron los siguientes
resultados.
Del total de 53 pacientes hospitalizados en los servicios de UCI y UCIN, el 58.5 %
fueron de sexo femenino, la edad promedio fue 76.1. En su mayoría (66%) los pacientes
provenían del servicio de emergencia. El 49.1% tuvieron una estancia hospitalaria
prolongada y el promedio de días hospitalizado fue de 14.
El principal foco infeccioso fue respiratorio (41.5%).
El 9.4%(5) de los pacientes presentaron shock séptico (según los nuevos criterios), de
los cuales el 40%(2) falleció.
La puntuación promedio según la escala SOFA fue del 5.08, y de la escala qSOFA fue
1.36.
De acuerdo a la escala SOFA, 49 de los 53 pacientes (92.5%) entrarían a la clasificación
de sepsis; según QSOFA sólo 23 (43.4%).
El total de fallecidos fue de 28.3%. Del total de pacientes, el 84.9% presentaba alguna
comorbilidad. (Tabla 8).
33
TABLA 8. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS PRINCIPALES VARIABLES
Variable Frecuencia %
Población total 53 100
Sexo
Femenino 31 58.5
Masculino 22 41.5
Edad 76.1±20.7* 18-100**
Servicio de Procedencia
Hemodinámica 1 1.9
Emergencia 35 66.0
Piso 12 22.6
Sala de Operaciones 5 9.4
Días hospitalizado 14±16.9* 1-102**
Estancia prolongada
No 27 50.9
Si 26 49.1
Necesidad de uso de vasopresores
No 36 67.9
Si 17 32.1
Foco infeccioso
Ginecológico 1 1.9
Respiratorio 22 41.5
Urinario 15 28.3
Abdominal 15 28.3
Shock séptico
No 48 90.6
Si 5 9.4
Puntaje SOFA 5.08±2.7* 0-11**
Puntaje QSOFA 1.36±0.9* 0-3**
Condición de alta
Alta voluntaria 2 3.8
Fallecido 15 28.3
Mejorado 19 35.8
Estable 17 32.1
Comorbilidades pre existentes
No 8 15.1
Si 45 84.9
*Media y desviación estándar **Valor mínimo y máximo
Fuente: Elaboración propia
Para el análisis bivariado se tomaron en cuenta las variables que se observan en la tabla
a continuación. (Tabla 9). Aquellas que mostraron asociación estadísticamente
significativa con el fallecimiento fueron edad (p=0.000), días hospitalizado (p=0.000),
saturación de oxígeno (p=0.000), bilirrubina (p=0.000), presión arterial media
(p=0.000), escala de coma de Glasgow (p=0.000), creatinina (p=0.000), frecuencia
34
respiratoria (p=0.000), temperatura (p=0.000), leucocitos(p=0.000), abastonados
(p=0.001), lactato sérico(p=0.00), puntaje SOFA(p=0.000) y puntaje QSOFA(p=0.000)
TABLA 9. ANÁLISIS BIVARIADO
Variable Fallecido
Valor p Si (%) No (%)
Sexo
Femenino 10(66.7) 21(58.3) 0,448*
Masculino 5(33.3) 15(41.7)
Edad 86(46-96)~ 83.5(18-100)~ 0.000**
Servicio de procedencia
Hemodinámica 0(0) 1(2.6)
0.442* Emergencia 11(73.3) 24(63.2)
Piso 4(26.7) 8(21.0)
Sala de operaciones 0(0) 5(13.2)
Días hospitalizado 5(1-24)~ 10(3-102)~ 0.000**
Estancia prolongada
No 9(60) 18(47.4) 0.407*
Si 6(40) 20(52.6)
Pa/ FiO2 253.9(126.6)~~ 285.1(136.4)~~ 0.448∞
Saturación O2(%) 93(78-99)~ 95.2(72.2-
99.6)~
0.000**
Plaquetas (103/mm
3) 199.1(128.4)~~ 256.4(126.4)~~ 0.145∞
Bilirrubina sérica (md/dL) 0.5(0.2-9.6)~ 0.62(0.1-7)~ 0.000**
Presión arterial media(mmHg) 66.7(48.3-
123.3)~
78.3(43.3-
133.3)~
0.000**
Uso de vasopresores
No 10(66.7) 26(68.4) 0.902*
Si 5(33.3) 12(31.6)
Escala de Coma de Glasgow 14(8-15)~ 14(8-15)~ 0.000**
Creatinina (mg/dl) 1.5(0.4-4.1)~ 0.8(0.37-3.2)~ 0.000**
Frecuencia cardíaca (lat/min) 102.5(23.1)~~ 98.2(23.7)~~ 0.552∞
Frecuencia respiratoria
(resp/min) 24(14-42)~ 22(14-37)~
0.000**
35
Temperatura (C°) 36.6(36.2-
38.5)~ 37.1(36-39.5)~
0.000**
Leucocitos (103/mm
3) 11.3(3.4-46.8)~ 13(5.3-74.6)~ 0.000**
Abastonados (%) 2(0-18)~ 0.0(0-12)~ 0.001**
Lactato sérico(mmol/L) 1.3(0.89-8.9)~ 1.2(1-8.9)~ 0.000**
Foco infeccioso
Ginecológico 0(0) 1(2.6)
0.653* Respiratorio 8(53.3) 14(36.8)
Urinario 3(20) 12(31.6)
Abdominal 4(26.7) 11(29.0)
Comorbilidades pre existentes
No 1(6.7) 7(18.4) 0.282*
Si 14(93.3) 31(81.6)
Puntaje SOFA 6(2-11)~ 4(0-11)~ 0.000**
Puntaje QSOFA 2(0-3)~ 1(0-3) 0.000**
Shock séptico
No 13(86.7) 35(92.1) 0.542*
Si 2(13.3) 3(7.9)
*Prueba Chi cuadrado **Prueba de rangos con signo de Wilcoxon ∞Prueba t de student
~Mediana (valor mínimo y máximo) ~~Media y desviación estándar
Fuente: Elaboración propia
De aquellas variables que resultaron estadísticamente significativas se halló el Odds
Ratio, para lo cual se procedió a su dicotomización como se muestra en la tabla 10. No
se tomó en cuenta la variable días hospitalizado, pues esta ya se había dicotomizado en
estancia hospitalaria prolongada, la cual no tuvo una asociación estadísticamente
significativa.
36
TABLA 10. Dicotomización de las variables cuantitativas estadísticamente
significativas
Variable Categorías Valores
Edad (años) Anciano 1= ≥60
Joven 0=18-59
Saturación de Oxígeno (%) Hipoxia 1= <90
Normal 0= ≥90
Bilirrubina sérica (md/dL) Elevada 1= ≥1.2
Normal 0= <1.2
Presión arterial media Hipotensión 1= <65
Normal 0= ≥65
Escala de Coma de Glasgow Alterado 1= ≤13
Normal 0= ≥14
Creatinina sérica (mg/dL) Elevada 1= ≥1.2
Normal 0= <1.2
Frecuencia respiratoria (resp/min) Elevada 1= ≥22
Normal 0= <22
Temperatura (C°) Alterada 1= <36/≥38
Normal 0= 36-37.9
Leucocitos (103/mm
3)
Leucocitosis 1= ≥12
Normal 0= <12
Abastonados (%) Desviación izquierda 1= ≥10
Normal 0= <10
Lactato sérico (mmol/L) Elevado 1= ≥2
Normal 0= <2
Puntaje SOFA Sepsis 1= ≥2
No sepsis 0= ≤1
Puntaje qSOFA Sepsis 1= ≥2
No sepsis 0= ≤1
Fuente: Elaboración propia
Aquellas variables con significancia estadística luego de realizar el Odds Ratio fueron:
creatinina sérica con un OR de 11.667 (IC 95% 2.576-52.845, p=0.000) y lactato sérico
con un OR de 5.775 (IC 95%1.448-23.032, p=0.009). A partir de estos datos se puede
interpretar que tener una creatinina elevada, ≥1,2 mg/dl, brinda 11.7 chances más de
fallecer que en valores normales. Así mismo, un lactato sérico ≥ 2mmol/L brinda 5,8
chances más de fallecer que en valores normales. Ver Tabla 11.
37
Tabla 11. ODDS RATIO DE LAS VARIABLES CUANTITATIVAS
ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS
Variable p OR IC 95%
Edad 0.154 4.345 0.5-37.758
Saturación de Oxígeno 0.069 4.242 0.82-21.939
Bilirrubina sérica 0.359 2.125 0.414-10.903
Presión arterial media 0.692 1.282 0.374-4.392
Escala de Coma de Glasgow 0.560 1.444 0.418-4.986
Creatinina sérica 0.000 11.667 2.576-52.845
Frecuencia respiratoria 0.002 1.029 0.311-3.407
Leucocitos 0.572 0.708 0.214-2.350
Abastonados 0.031 9.250 0.878-97.475
Lactato sérico 0.009 5.775 1.448-23.032
Sepsis según SOFA 0.191 1.441 1.197-1.736
Sepsis según QSOFA 0.359 1.752 0.525-5.847
OR: Odds Ratio, IC: Intervalo de Confianza
Fuente: Elaboración propia
Cabe recalcar que para el Odds Ratio de SOFA y QSOFA se tomó en cuenta el valor de
≥2 para la presencia de sepsis, según el último consenso, y su asociación con el
fallecimiento de los pacientes.
Con el fin de saber si ambas escalas, tanto SOFA como QSOFA fueron capaces de
discriminar pacientes que iban a fallecer de aquellos que no, se realizó análisis de la
curva ROC (Figura 3) y área bajo la curva. El área bajo la curva para SOFA fue de
0.698, con p=0.026, IC=95% (0.543-0.854), siendo estadísticamente significativo. Para
QSOFA fue de 0.583, con p=0.348, IC=95% (0.422-0.745), sin asociación
estadísticamente significativa, como se observa en la Tabla 12.
TABLA 12. ÁREA BAJO LA CURVA COR
Variables de resultado
de prueba Área
Error
estándar
Significación
asintótica
95% de intervalo de
confianza asintótico
Límite
inferior
Límite
superior
Puntaje SOFA 0.698 0.079 0.026 0.543 0.854
Puntaje QSOFA 0.583 0.082 0.348 0.422 0.745
Fuente: Elaboración propia
38
FIGURA 3. CURVA COR PARA SOFA Y QSOFA
Fuente: Elaboración propia
Para hallar el punto de corte de ambas escalas donde su sensibilidad y especificad fue la
óptima para discriminar aquellos que iban a fallecer de aquellos que no, se obtuvo el
índice de Youden a partir de las coordenadas de la curva. De estos resultados se obtuvo
una gráfica de líneas continuas, los puntos más altos de cada escala fueron tomados
como puntos de corte. El punto de corte para SOFA fue 7.5, con 46.7% de sensibilidad
y 86.8% de especificidad. Para QSOFA fue de 0.5, con una sensibilidad de 93.3% y
especificidad de 21.1%. (Tabla 13)
39
TABLA 13. COORDENADAS DE LA CURVA COR
Variables de
resultado de
prueba
Positivo
si es
mayor
o igual
quea
Sensibilidad 1 -
Especificidad Índice de Youden
Puntaje SOFA
-1.00 1.000 1.000 0
0.50 1.000 0.974 0.026315789
1.50 1.000 0.895 0.105263158
2.50 0.933 0.816 0.11754386
3.50 0.867 0.553 0.314035088
4.50 0.667 0.447 0.219298246
5.50 0.600 0.342 0.257894737
6.50 0.467 0.263 0.203508772
7.50 0.467 0.132 0.335087719
8.50 0.267 0.079 0.187719298
10.00 0.067 0.026 0.040350877
12.00 0.000 0.000 0
Puntaje
QSOFA
-1.00 1.000 1.000 0
0.50 0.933 0.789 0.143859649
1.50 0.533 0.395 0.138596491
2.50 0.067 0.105 -0.038596491
4.00 0.000 0.000 0
Fuente: Elaboración propia
FIGURA 4. ÍNDICE DE YOUDEN PARA SOFA Y QSOFA
Fuente: Elaboración propia
-0.1
-0.05
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
SOFA
QSOFA
40
CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN
En nuestro país no existen grandes estudios sobre las características clínico-
epidemiológicas de los pacientes con sepsis, menos aún con los últimos criterios
diagnósticos -SOFA y QSOFA-, he ahí donde radica la importancia de nuestro estudio.
En nuestro estudio realizado la mayoría de los pacientes con diagnóstico de ingreso a
UCI/UCIN de sepsis fueron mujeres (58.5%), lo cual coincide con uno de los estudios
más grandes realizados en Colombia en 10 hospitales generales, donde el 51% de los
pacientes fueron mujeres(18), aunque difiere de la mayoría de estudios existentes,
donde el sexo predominante fue el masculino(4,7,15,19). La edad promedio fue 76.1,
mayor que en otros estudios realizados en hospitales públicos en Perú, Colombia,
Arabia Saudita y Europa- estudio multicéntrico SOAP, con 24 países- donde fue de
62(7,14,17,19–21). El establecimiento donde fue realizado este estudio, Clínica Good
Hope, cuenta con un seguro especial para adultos de la tercera edad, perteneciendo gran
parte de su población a este grupo etario, lo que explicaría la edad aumentada el sexo
femenino, al poseer ellas una mayor esperanza de vida(22).
El principal servicio de procedencia fue emergencias, 66%, y en segundo lugar de
hospitalización. Si bien la literatura no especifica dónde se encontraban los pacientes
previo a su pase a UCI, un estudio realizado en Colombia en 10 UCIs señala que 51%
de los pacientes desarrollaron sepsis en la comunidad, 44% en UCI y 5% durante la
hospitalización(23).
La estancia promedio fue de 14 días, este dato toma cuenta tanto días en UCI como
fuera de ella. Ligeramente mayor a estudios en Colombia(18) y Cuba(14) con 10 días y
Arabia Saudita con 12 (20), pero considerablemente menor que en Madrid, donde un
estudio mostró una estancia promedio de 28.9 días(4). Un poco menos de la mitad de la
población tuvo una estancia prolongada-49.1%- lo que implica un alto coste en salud(4).
41
El principal foco infeccioso fue el respiratorio en 41.5% de los pacientes, seguido de los
focos abdominales y urinarios en 28.3% de los pacientes c/uno. Estos resultados
coinciden con la epidemiología de estudios realizados en Chile(19), 48% respiratorio y
30% abdominal, Arabia Saudita(20), 69.5% foco respiratorio, y en el estudio SOAP
antes mencionado (21), 68% respiratorio y 22% abdominal. Sin embargo, se oponen a
los datos del Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HERM) en Lima, donde el principal
foco fue abdominal (7), al igual que en México(5). Esto puede responder a varios
factores. En primer lugar, como ya se explicó anteriormente, nuestro estudio fue
realizado en una clínica privada, donde la población es envejecida y similar a aquella de
países más desarrollados económicamente, lo que podría explicar la similitud de los
resultados. En segundo lugar, cabe recalcar que, en el estudio realizado en el HERM, la
mayoría de pacientes de UCI provenían de sala de operaciones, a diferencia de nuestro
estudio.
Del total de pacientes con sepsis, el 9.4% cumplían con los criterios de shock séptico.
De ellos, falleció el 40%. La letalidad en nuestro estudio fue mayor que aquella
presentada en estudios en el Hospital Nacional Hipólito Unanue(HNHU): 21.5% (17) y
en un Hospital de Pereira-Colombia, con un 33% (24), sin embargo similar a aquella de
un estudio multicéntrico de Colombia con una tasa de 45.6% de los pacientes con shock
séptico(18) y a lo esperado según el reporte SEPSIS-3, con mortalidad mayor a
40%.(10)
El puntaje promedio al ingreso a UCI según la escala SOFA fue de 5.08 y de 1.36 para
QSOFA. En cuanto al puntaje SOFA, este es muy similar al estudio realizado en el
HNHU(17), con un valor de 5, y al del estudio multicéntrico realizado en UCIs
chilenas: 6(3); pero muy por debajo del obtenido en el HERM: 16.4(7).
La mortalidad fue del 28.3%, considerablemente menor que en otros estudios,
superando el 50% (7,24,25). Teniendo en cuenta los resultados anteriores podríamos
42
deducir que aquellos estudios donde el promedio de puntaje SOFA fue mayor, también
lo fue la tasa de mortalidad.
De acuerdo a estas escalas, 92.5% de los pacientes fueron clasificados con sepsis según
SOFA, y solo 43.4% según QSOFA. Esto se debe a que el uso de estás clasificaciones
como criterio diagnóstico aún no está institucionalizado y ha sido recomendado a ´partir
del 2016, mientras que el estudio fue llevado a cabo con data del 2015. De acuerdo con
el Tercer Consenso internacional de definiciones para sepsis y shock séptico, la validez
predictiva para mortalidad intra hospitalaria para SOFA fue estadísticamente superior
que SIRS y QSOFA, apoyando su uso como criterio clínico para sepsis. Entre los casos
con sospecha de infección fuera de la UCI, la validez predictiva para mortalidad
intrahospitalaria de qSOFA fue estadísticamente mayor que SOFA y SIRS, apoyando su
uso como un pronóstico para considerar la posible sepsis.(26)
El 84.9% de los pacientes presentó alguna comorbilidad. Este porcentaje es ligeramente
mayor que en otros estudios(7), sin embargo, como ya mencionamos anteriormente,
esto responde a las características propias de una población envejecida.
Luego de hallar el Odds Ratio, concluimos que las variables que mostraron asociación
estadística a la mortalidad fueron creatinina, con un OR de 11.667 (IC 95% 2.576-
52.845, p=0.000) y, lactato sérico, con un OR de 5.775 (IC 95%1.448-23.032, p=0.009).
Para poder evaluar el daño renal para la obtención del puntaje SOFA se utilizó el nivel
de creatinina. La aparición de insuficiencia renal aguda en pacientes gravemente
enfermos evidencia que, a pesar de los avances alcanzados en la terapia de sustitución
renal, la mortalidad por esta afección en la mayoría de los estudios excede el 50%, en
los últimos años se ha mantenido inalterable. En un estudio realizado en Cuba se realizó
determinación diaria de creatinina sérica y medición de la diuresis horaria. El 16.2 %
de los pacientes se complicó con insuficiencia renal. Aquellos que conservaron el
43
volumen urinario tuvieron mejor pronóstico en la recuperabilidad, el shock fue la
principal causa de esta afección; la letalidad fue del 30 %(27).
En un estudio realizado en México se evaluaron los niveles de lactato sérico como
predictor de mortalidad en pacientes con shock séptico, donde se halló que los pacientes
con niveles de lactato superiores a 4.9 mmol/L tienen una probabilidad de fallecer 8.7
veces mayor que los que tienen un nivel inferior a 4.9 mmol/L de lactato (IC 95 %,
1.03-72.3)(28). En el contexto de sepsis, “el lactato sérico elevado se debe a un
desbalance entre la génesis y su depuración. Existe un estado de hipoperfusión tisular
importante que bloquea la síntesis de ATP al bloquear la enzima piruvato
deshidrogenasa por hipoxia con la desviación de la ecuación de Piruvato a Lactato. La
depuración se ve menguada debido a un pobre metabolismo del lactato a nivel hepático
y muscular, principales órganos encargados de ello, además de un mayor flujo del
aminoácido alanina (resultado de piruvato y glutamato) hacia el hígado, y defectos
directos a nivel del metabolismo oxidativo a nivel mitocondrial por acción directa de
endotoxinas y mediadores inflamatorios (TNF, NO, entre otros), conllevando a mayor
producción de lactato por acumulación y efecto de masa de su precursor”(29).
Luego de hallar el área bajo la curva, la escala SOFA demostró ser estadísticamente
significativa (p=0.026), AUC-ROC=0.698, IC 95% (0.543-0.854). Es decir, existe un
70% de probabilidad de que discrimine adecuadamente pacientes que vayan a fallecer
de los que vayan a sobrevivir. Luego de hallar el Índice de Youden, el punto de corte
donde la escala obtiene la máxima sensibilidad: 46.7% y especificidad: 86.8% es a
partir de 7.5 puntos. Esto quiere decir que la escala fue efectiva para identificar a
aquellos pacientes con menor probabilidad de fallecer. El AUC-ROC fue similar a la
hallada en el estudio realizado en HNHU:0.74 (17) y en el Hospital Hermanos
Ameijeiras en Cuba: 0.782(14). En un estudio realizado en Chimbote, el punto de corte
hallado para SOFA fue de 10, con una sensibilidad de 34% y una especificidad de
89%(16), similar a la nuestra. Para un estudio realizado en Cuba, se aplicó el SOFA a
las 24 y 48 horas de ingreso AUC-ROC de 0.85 y 0.95 respectivamente, con porcentaje
de acierto del 76, 9 % para punto de corte ≥ 2 y 91, 4 % para punto de corte ≥ 3
respectivamente(30).
44
Para QSOFA no se halló bibliografía de referencia pues se trata de una nueva escala. En
nuestro estudio no se halló significancia estadística, puesto a que esta herramienta fue
diseñada principalmente para un ambiente fuera de cuidados intensivos, donde
coincidentemente, SOFA ha mostrado tener un rendimiento inadecuado(31).
45
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
En nuestro estudio, así como a nivel mundial, el principal foco infeccioso fue el
respiratorio, en 41.5% de los pacientes.
Presentaron shock séptico, según los nuevos criterios,9.4%; de ellos el 40% falleció.
Del total de pacientes hospitalizados con diagnóstico de sepsis, falleció el 28.3%.
Los factores que mostraron asociación estadísticamente significativa con la mortalidad
fueron la creatinina sérica con valor ≥1.2 mg/dl y el lactato sérico ≥2 mmol/L.
La escala QSOFA no demostró tener asociación estadística con la mortalidad. Sólo la
escala SOFA demostró asociación estadísticamente significativa con un área bajo la
curva de 0.698, con p=0.026, IC=95% (0.543-0.854). El punto de corte donde la escala
obtiene la máxima sensibilidad: 46.7% y especificidad: 86.8% es a partir de 7.5 puntos.
Por lo que obtuvo una baja sensibilidad y una alta especificidad. Estudios con mayor
puntuación SOFA mostraron mayor tasa de mortalidad, por lo que resulta importante
saber identificar a tiempo la aparición temprana de criterios diagnósticos de sepsis para
su pronta derivación a UCI y así evitar complicaciones fatales.
46
RECOMENDACIONES
Una de las limitaciones de nuestro estudio fue la reducida población, para lo que se
recomienda que se replique este estudio en grandes hospitales nacionales.
Tomar en cuenta el uso de ventilador de mecánico como variable, pues su presencia
incrementa el riesgo de mortalidad (32)
Ampliar estudios para establecer puntos de corte de máxima sensibilidad y especificidad
de creatinina y lactato para la casuística nacional; así como evaluar su uso para la
elaboración de una guía de práctica clínica.
Mejorar la codificación de los diagnósticos con CIE-10 para evitar posible fuga de
datos.
47
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Instituto Nacional de Salud Oficina General de Investigación y Transferencia
Tecnológica. Prioridades Nacionales de Investigación en Salud 2015 – 2021 Resumen
Ejecutivo [Internet]. 2015 [cited 2016 Jun 24]. Available from:
http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/2/jer/mater_prior/Resumen%20Ejecutivo%20Pr
oceso%20de%20Prioridades%20de%20Investigacion%2011_05_15%20v4R.pdf
2. Centers for Disease Control and Prevention. Data Reports | Sepsis | CDC
[Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2014 [cited 2016 Jun 21].
Available from: http://www.cdc.gov/sepsis/datareports/index.html
3. Dougnac L A, Mercado F M, Cornejo R R, Cariaga V M, Hernández P G,
Andresen H M, et al. Prevalencia de sepsis grave en las Unidades de Cuidado Intensivo:
Primer estudio nacional multicéntrico. Rev Médica Chile. 2007 May;135(5):620–30.
4. Iñigo J, Sendra JM, Díaz R, Bouza C, Sarría-Santamera A. Epidemiología y
costes de la sepsis grave en Madrid: Estudio de altas hospitalarias. Med Intensiva. 2006
Jul;30(5):197–203.
5. Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdova JR, Carrillo-Córdova LD. Estudio
epidemiológico de la sepsis en unidades de terapia intensiva mexicanas. Cir Cir. 2009
Jul;77(4):301–8.
6. Ortíz G, Dueñas C, Rodríguez F, Barrera L, Rosa G de L, Dennis R, et al.
Epidemiología de la sepsis en unidades de cuidado intensivo en Colombia. Biomédica.
2013 Aug 2;34(1):40–7.
7. Liñán-Ponce JI, Véliz-Vilcapoma F. Características clínicas de los pacientes con
sepsis severa admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos. Rev Soc Peru Med
Interna. 2008;21:139–42.
8. Vicente JFM. Tercer lugar Premio «Dr. Mario Shapiro»Escalas pronósticas en la
Unidad de Terapia Intensiva. Rev Asoc Mex Med Crítica Ter Intensiva.
2012;26(4):234–41.
9. Society of Critical Care Medicine. SCCM | Sepsis Definitions [Internet]. [cited
2016 Jun 22]. Available from: http://www.sccm.org/Research/Quality/Pages/Sepsis-
Definitions.aspx
48
10. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer
M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801–10.
11. Dr. R. Phillip Dellinger, Dr. Mitchell M.Levy, Dr. Andrew Rhodes, Dr. Djillali
Annane, Dr. Herwig Gerlach, Dr. Steven M. Opal, et al. Campaña para sobrevivir a la
sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicémico, 2012. Clin Care Med J [Internet]. 2013 Feb [cited 2016 Jun 23];41(2).
Available from: http://www.survivingsepsis.org/sitecollectiondocuments/guidelines-
spanish.pdf
12. M. P. Rodrigo Casanova, J. M. García Peña, V. Rodríguez, M. Ortega, L.
Aguilera Celorrio. Sepsis grave y shock séptico. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2007;54:484–98.
13. Gasim GI, Musa IR, Yassin T, Al Shobaili HA, Adam I. Sepsis in Buraidah
Central Hospital, Qassim, Kingdom of Saudi Arabia. Int J Health Sci. 2016
Apr;10(2):175–81.
14. Muguercia H de las ML. Valoración de una escala de disfunción multiorgánica
como pronostica de mortalidad en una terapia intensiva. Rev Cuba Med Intensiva
Emerg [Internet]. 2014 Nov 23 [cited 2016 Jun 24];13(4). Available from:
http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/50
15. Sosa, Lombardo L., Ojeda, Jorge A., Laprovitta, José H., Bengoa, Nancy N. Uso
del score SOFA para detectar el Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple en
pacientes críticos [Internet]. Argentina: UNIVERSIDAD NACIONAL DEL
NORDESTE; 2006 [cited 2016 Jun 24]. Available from:
http://www.unne.edu.ar/unnevieja/Web/cyt/cyt2006/03-Medicas/2006-M-101.pdf
16. Aguirre JOE. Predicción de muerte de pacientes con ventilación mecánica en
UCI en función al test Apache II y Sofa en EsSalud, Chimbote, 2006-2007. Crescendo
Cienc Salud. 2016 Jan 6;2(2):289–302.
17. Marín Marin DF. Comparación de sistemas de puntajes pronóstico meds, sofa,
apache II y curb-65 en pacientes con diagnóstico de sepsis admitidos en el servicio de
emergencia del Hospital Nacional Hipólito Unanue – 2011. [Internet]. [Lima Perú]:
Universidad Ricardo Palma; 2014. Available from:
http://cybertesis.urp.edu.pe/handle/urp/244
49
18. Rodríguez F, Barrera L, De La Rosa G, Dennis R, Dueñas C, Granados M, et al.
The epidemiology of sepsis in Colombia: a prospective multicenter cohort study in ten
university hospitals. Crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1675–82.
19. Dougnac L A, Mercado F M, Cornejo R R, Cariaga V M, Hernández P G,
Andresen H M, et al. Prevalencia de sepsis grave en las Unidades de Cuidado Intensivo:
Primer estudio nacional multicéntrico. Rev Médica Chile. 2007 May;135(5):620–30.
20. Gasim GI, Musa IR, Yassin T, Al Shobaili HA, Adam I. Sepsis in Buraidah
Central Hospital, Qassim, Kingdom of Saudi Arabia. Int J Health Sci. 2016
Apr;10(2):175–81.
21. Vincent J-L, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, et al.
Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006
Feb;34(2):344–53.
22. Earth DRB. Las teorías que explican por qué las mujeres viven más que los
hombres [Internet]. BBC Mundo. [cited 2017 Jan 27]. Available from:
http://www.bbc.com/mundo/noticias/2015/10/151007_vert_fut_mujeres_viven_mas_ho
mbres_yv
23. Ortíz G, Dueñas C, Rodríguez F, Barrera L, Rosa G de L, Dennis R, et al.
Epidemiología de la sepsis en unidades de cuidado intensivo en Colombia. Biomédica.
2014 Mar 1;34(1):40–7.
24. Atehortúa A, Victoria M. Caracterización de la sepsis severa y choque séptico en
una UCI de la ciudad de Pereira, Colombia. 2015 [cited 2017 Jan 25]; Available from:
http://repositorio.utp.edu.co/dspace/handle/11059/6214
25. Diego Marin-Marín, Alonso Soto. Comparación de sistemas de puntaje
pronóstico en la predicción de mortalidad y complicaciones en sepsis. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 33(1):51–7.
26. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al.
Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762–74.
27. Rodríguez Pérez I, Loyola Y, Elena L, Ortiz de L, Arturo M, García M, et al.
Fracaso renal agudo en el paciente quirúrgico ingresado en la unidad de cuidados
intensivos. Rev Arch Méd Camagüey. 2005 Apr;9(2):85–93.
28. Gualterio Jasso-Contreras, Felipe González-Velázquez, Leidiana BelloAguilar,
Andrea García-Carrillo, Mario Ramón Muñoz-Rodríguez, Luis Pereda-Torales. Niveles
50
de lactato como predictor de mortalidad en pacientes con choque séptico. 53.
2015;3:316–21.
29. Gustavo A. Vásquez-Tirado, Angélica V. García-Tello, Félix E. Evangelista-
Montoya. Utilidad del lactato sérico elevado como factor pronóstico de muerte en sepsis
severa. 15. 2015;2:35–40.
30. Fernández D, Iracema R, Colas González A, Hernández Ruiz A, Varea H,
Antonio J, et al. Valor Pronóstico de la escala SOFA en pacientes quirúrgicos graves.
Rev Arch Méd Camagüey. 2015 Oct;19(5):441–9.
31. Cerro L, Valencia J, Calle P, León A, Jaimes F. Validación de las escalas de
APACHE II y SOFA en 2 cohortes de pacientes con sospecha de infección y sepsis, no
ingresados en unidades de cuidados críticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. :125–32.
32. MsC. Carmen Bosch Costafreda, MsC. Rolando Riera Santiesteban, MsC.
Cecilia Badell Pomar. Morbilidad y mortalidad en pacientes con ventilación mecánica
invasiva en una unidad de cuidados intensivos. MEDISAN. 2014;18(3):385–91.
47
ANEXOS
ANEXO 1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
ESCALA DE
MEDICIÓN
TIPO DE
VARIABLE
CATEGORÍA O
UNIDAD
Edad
Número de años del
paciente al momento de su
hospitalización
Número de años indicado en la
historia clínica
Razón
Discreta
Independiente
Cuantitativa Años cumplidos
Sexo Genero orgánico Genero señalado en la historia
clínica
Nominal
Dicotómica
Independiente
Cualitativa
0= Femenino
1= Masculino
N# días
hospitalizado
Número de días que el
paciente permaneció en el
establecimiento
Fecha de alta menos la fecha
de ingreso al servicio
Razón
Discreta
Independiente
Cuantitativa N# días
Estancia prolongada Estancia hospitalaria
mayor a 10 días
Fecha de alta menos la fecha
de ingreso al servicio
Ordinal
Dicotómica
Independiente
Cualitativa
0=No
1=Si
Servicio de
procedencia
Servicio de la clínica
donde se encontraba el
paciente previo a su pase a
UCI/UCIN
Servicio donde se encontraba
el paciente previo pase a
UCI/UCIN consignado en la
historia clínica
Nominal
Politómica
Independiente
Cualitativa
0= Hemodinamia
1= Emergencia
2= Piso
3= Sala de operaciones
48
PaO2/FIO2
Presión que ejerce el
oxígeno dentro de una
mezcla gaseosa en mmHg
sobre la cantidad de
oxígeno calculable
administrada al paciente
PaO2/FIO2 consignada en la
historia clínica
Razón
Continua
Independiente
Cualitativa
0= >400
1= <400
2=<300
3=<200
4=<100
Plaquetas (103/mm
3)
Número de plaquetas por
microlitro medido en la
cámara de Neubauer o en
un contador automático.
Plaquetas 103/mm
3 consignado
en la historia clínica
Razón
Discreta
Independiente
Cualitativa
0=>150
1=<150
2=<100
3=<50
4=<20
Bilirrubina (mg/dL)
Pigmento biliar que se
produce por la reducción
de la biliverdina
Bilirrubina (mg/dL)
consignada en la historia
clínica
Razón
Continua
Independiente
Cualitativa
0=<1,2
1=1,2-1,9
2=2,0-5,9
3=6,0-11,9
4=>12,0
Cardiovascular
Afectación del sistema
cardiovascular del
paciente
Presión arterial media (PAM)
consignada en la historia
clínica, y utilización o no de
medicamentos vasoactivos para
mantener la PAM por encima
de 65 mmHg
Nominal
Politómica
Independiente
Cualitativa
0=no hipotensión
1=PAM<70
2= Dopamina </=5 o
dobutamina
(cualquiera)
3= Dopamina >5 o
norepinefrina </=0.1
4= Dopamina >15 o
norepinefrina >0.1
49
Escala de Coma de
Glasgow
Escala de gravedad de los
estados de coma basada en
la respuesta ocular, verbal
y motora
Puntaje consignado en la
histórica clínica
Razón
Discreta
Independiente
Cualitativa
0=15
1=13-14
2=10-12
3=6-9
4=<6
Creatinina (mg/dL)
Producto final del
metabolismo de la
creatina.
Creatinina en mg/dL
consignado en la historia
clínica
Razón
Continua
Independiente
Cualitativa
0= <1.2
1=1,2-1,9
2=2,0-3,4
3=3,5-4,9
4=>5
Frecuencia cardíaca
Número de contracciones
del corazón por unidad de
tiempo
Frecuencia cardiaca señalada
en la historia clínica
Razón
Discreta
Independiente
Cuantitativa
Número de latidos por
minuto
Frecuencia
respiratoria
Número de ciclos
respiratorios que ocurren
por minuto.
Frecuencia respiratoria
señalada en la historia clínica
Razón
Discreta
Independiente
Cuantitativa
Número de
respiraciones por
minuto
Temperatura (C°) Temperatura en grados
centígrados del paciente
Temperatura en C° consignada
en la historia clínica
Razón
Continua
Independiente
Cuantitativa Temperatura en C°
Leucocitos
(103/mm
3)
Número de glóbulos
blancos en sangre por
mm3
Leucocitos en sangre por mm3
consignados en la historia
clínica
Razón
Continua
Independiente
Cuantitativa Leucocitos/mm
3
50
Abastonados Neutrófilos inmaduros en
sangre.
Porcentaje de abastonados
consignados en la histórica
clínica
Razón
Continua
Independiente
Cuantitativa %abastonados/mm
3
Lactato Sérico
(mmol/L)
Molécula derivada del
piruvato que se genera
principalmente en el
músculo cuando se realiza
un ejercicio intenso por el
proceso conocido como
fermentación láctica.
Lactato sérico en mmol/l
consignado en la historia
clínica
Razón
Continua
Independiente
Cuantitativa Lactato sérico mmol/L
Foco infeccioso
Punto de partida de la
infección en pacientes con
diagnóstico de sepsis.
Consignado en la historia
clínica
Nominal
Dicotómica
Independiente
Cualitativa
0= Ginecológico
1= Respiratorio
2= Urinario
3= Abdominal
Comorbilidades
Trastorno que acompaña a
una enfermedad primaria.
Implica la coexistencia de
dos o más patologías
médicas no relacionadas
(HTA, DM2, Insuficiencia
cardiaca congestiva, DCV,
insuficiencia renal,
derrame pleural, EPOC,
EPID, entre otras).
Consignado en la historia
clínica
Nominal
Dicotómica
Independiente
Cualitativa
0= No
1= Si
51
Condición al alta Condición del paciente al
alta hospitalaria
Condición que figura en la
historia clínica
Nominal
Politómica
Dependiente
Cualitativa
0= Alta voluntaria
1= Fallecido
2= Mejorado
3= Estable
Puntaje SOFA
Sistema de medición
diaria de fallo orgánico
múltiple de seis
disfunciones orgánicas
Puntaje obtenido de la
sumatoria de los criterios
PaO2/FiO2, plaquetas,
bilirrubinas, hipotensión,
escala de coma de Glasgow y
creatinina
Razón Discreta Independiente
Cuantitativa 0-24
Puntaje qSOFA
Versión resumida del
sistema de medición
SOFA
Puntaje obtenido de la
sumatoria de los criterios:
ECG≤13, PAS ≤100, FR≥22
Razón Discreta Independiente
Cuantitativa 0-3
52
ANEXO2: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …
N# Historia clínica
Sexo
Edad
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
N# días hospitalizado
Plaquetas 103/mm
3
PaO2
FIO2
SaO2
Bilirrubina mg/dl
PAS
PAD
PAM
Escala de Glasgow
Creatinina mg/dL
Frecuencia cardíaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Leucocitos
Abastonados %
Lactato sérico
Necesidad de inotrópico
Foco infeccioso
Condición al alta
Enfermedad terminal
Comorbilidades
53
ANEXO 3: INFORME DE ORIGINALIDAD
54
55
56
ANEXO 4: ACTA DE APROBACIÓN DEL BORRADOR DE
TESIS
57
ANEXO 5: ACTA DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE
TESIS
58
ANEXO 6: CERTIFICADO DE CURSO TALLER PARA LA
TITULACIÓN POR TESIS