Capítulo 3.4

Escalas de valoración de riesgo de ulceras por presión Francisco Pedro García Fernández Pedro Luis Pancorbo Hidalgo Joan-Enric Torra i Bou Carmen Blasco García Citar como: García FP, Pancorbo PL, Torra JE, Blasco C. Escalas de valoración de riesgo del úlceras por presión. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atención integral de las heridas crónicas. 1ª ed. Madrid. SPA 2004; 209-226.

Escalas de valoración de riesgo de ulceras por presión

Introducción La mejor estrategia frente al problema de las úlceras por presión (upp)

es la prevención de su aparición; teniendo en cuenta que la mayor parte de las

upp son evitables con cuidados y dispositivos adecuados, hasta un 95% según

algunos autores (1) . Sin embargo, la prevención también tiene un coste elevado,

tanto en recursos materiales como humanos(2,3) lo cual obliga a utilizar

instrumentos de medida que permitan precisar qué pacientes necesitan los

cuidados preventivos y cuales no, así como determinar el tipo de cuidados

preventivos que precisan . La enfermera con experiencia selecciona a través

de su juicio clínico a los pacientes a los cuales se les deben aplicar estas

medidas preventivas. No obstante, existe la disyuntiva de si se pueden usar

otros instrumentos de medida, que especialmente en las enfermeras menos

entrenadas puedan descubrir a los pacientes con riesgo de desarrollar una

UPP, proponiéndose así unos instrumentos de valoración de riesgo que reciben

el nombre de escalas de valoración del riesgo de UPP (EVRUPP).

A pesar de los posibles beneficios que representa la utilización de una

EVRUPP, p.e, Hodge et al (1990) (4) demostraron que a los pacientes de un

grupo al que se le había aplicado de manera sistemática la Escala de Norton

recibían un 76% más de actividades preventivas que un grupo control sin

utilizar la escala de manera sistemática, no existe ni a nivel internacional ni a

nivel nacional una uso universal de las mísmas. Dentro del contexto del primer

estudio nacional de prevalencia sobre UPP en España (5) , se pudo determinar

que un 72,8% de los profesionales de hospitales que respondieron al

cuestionario utilizaban de manera sistemática una EVRUPP, un 60,31% de los

que trabajaban en la atención sociosanitaria y un 59,5% de los que lo hacían

en la atención primaria (6) .

Otro importante elemento a tener en cuenta es el contexto en el cual se utiliza

una EVRUPP. La mera inclusión de una EVRUPP sin un activo protocolo de

prevención que permita facilitar los cuidados de prevención que requieren los

pacientes de acuerdo con su nivel de riesgo tiene un efecto muy limitado en la

reducción de la incidencia de UPP. Por tanto las EVRUPP deben de utilizarse

en un contexto de protocolización de los cuidados mediante guías de práctica

clínica basadas en la mejor evidencia posible, que dentro de su proceso de

implementación aseguren que los profesionales disponen de los conocimientos,

habilidades, tiempo y recursos materiales para su aplicación en un contexto de

evaluación contínua de la calidad asistencial (7,8).

Por tanto, para instaurar un programa de prevención de upp podemos decir que

uno de los pasos esenciales puede ser la elección de una EVRUPP. ¿Pero

cuál? Desde que Doreen Norton (9)presentara en 1962 su escala han sido

recogidas en la bibliografía científica más de 30 escalas, más las

modificaciones de algunas de ellas (10-12).

Los criterios de adopción e implantación de una u otra EVRUPP deben basarse

en argumentos que justifiquen de una manera científica la correspondiente

decisión. A lo largo de este capítulo proveeremos al lector de las herramientas

que la ciencia aporta, a través de la evidencia científica existente hasta la

fecha, sobre el uso de las EVRUPP y analizaremos detalladamente las escalas

más importantes así como las investigaciones que las avalan.

Evidencia científica sobre el uso de las escalas de valoración del

riesgo de aparición de úlceras por presión. En la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC), encontramos

recomendaciones sobre el uso de las EVRUPP basadas en la mejor evidencia

científica disponible. No obstante encontramos en algunas de ellas la disyuntiva

sobre si es aconsejable adoptar una escala de valoración del riesgo o debería

de utilizarse únicamente el juicio clínico de las enfermeras para ello. Para

responder a esta pregunta la mayoría de las GPC se basan en la revisión

sistemática realizada por Cullum y cols.en 1995 (11) y por McGough en 1999 (12).

Ambos trabajos concluyen en que no hay evidencia suficiente que demuestre

la efectividad de las escalas de valoración en la reducción de la incidencia de

las upp, aunque si hay una pequeña evidencia de que el uso de EVRUPP es

mejor que el juicio clínico. Sin embargo, deberíamos considerar el importante

sesgo de selección de estos trabajos, así como de las GPC, donde sólo

incorporan investigaciones publicadas en lengua inglesa, por lo que no

podríamos descartar el que existan publicaciones que refuercen o contradigan

alguno de estos resultados y no estén incorporados por el sesgo idiomático.

Por otra parte hay que destacar que existe una cierta discrepancia ética en

cuanto a diseñar trabajos experimentales, los que producen evidencias de

mayor robustez, en los que un grupo control pueda verse deprivado de la

utilización de una medida, a priori eficaz, como es la valoración sistemática de

su riesgo. Esta circunstancia se repite en muchas otras situaciones

relacionadas con las heridas crónicas, y nos obliga, a ser cautelosos ante

enfoques basados exclusivamente en la evidencia obtenida mediante ensayos

clínicos.

En las tablas 1 y 2 se enumeran las recomendaciones de valoración del

riesgo de la GPC más importantes. Para la fuerza de la evidencia de cada

recomendación se han seguido lo publicado por Novell y Navarro-Rubio (1997) (13) y Gálvez Toro (2001) (14), así encontraremos recomendaciones que pueden

agruparse en base a tres categorías de evidenica, Grado: A= Evidencia Alta;

Grado B= Evidencia Media; Grado C= Evidencia Baja)

Características de la escala ideal. Diferentes autores (8,10,18, 22-26 ), han descrito los requisitos que debe reunir

la escala ideal, o lo que es igual, los criterios exigibles a una EVRUPP y por

tanto necesarios evaluar al validar una escala, que serían (tabla 3)

1. Alta sensibilidad. Definida como la habilidad de un test o escala para

identificar correctamente a los pacientes que tienen la enfermedad o

condición entre todos los de riesgo.

2. Alta especificidad. Definida como la habilidad del test o escala para

identificar correctamente a los pacientes que no tienen la enfermedad o

condición entre los que no son de riesgo.

3. Buen valor predictivo. Tanto positivo, entendido como cuantos de los

pacientes con úlcera han sido catalogados de riesgo entre el total que la

desarrollan, como negativo, entendido como cuantos pacientes sin úlcera,

han sido catalogados sin riesgo entre el total de los que no la han

desarrollado.

4. Ser fácil de usar.

5. Que presente criterios claros y definidos que eviten al máximo la

variabilidad interobservadores.

6. Aplicable en los diferentes contextos asistenciales.

En base a estos criterios vamos a analizar las EVRUPP más importantes y

validadas en la literatura científica mediante una revisión de los trabajos

científicos publicados a tal efecto..

Escala de Norton La primera EVRUPP descrita en la literatura fue desarrollada en 1962

por Norton, McLaren y Exton-Smith (27) en el curso de una investigación sobre

pacientes geriátricos. A partir de esa fecha la escala de Norton ha alcanzado

una importante difusión en todo el mundo. Esta escala considera cinco

parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico;

puntuados de 4 (que indica la mejor situación de cada parámetro) a 1 (la peor

situación) (tabla 4). La puntuación de la escala es negativa, de forma que una

menor puntuación indica mayor riesgo. En su formulación original una

puntuación de 14 o menor supone riesgo moderado de upp, y 12 o menor

riesgo alto. Posteriormente, en 1987, Norton propuso modificar el punto de

corte situándolo en 16 (27)..

La escala de Norton es bastante fácil de usar (22) y ha sido validada

ampliamente (9, 28-38 ) (tabla 5). Los valores medios son: sensibilidad 66 %

(rango= 0- 92 %); especificidad, 65 % (31-94 %); valor predictivo positivo, 27 %

(7-53 %); y valor predictivo negativo, 93 % (80-99 %). Sin embargo, presenta

algunos problemas que pueden limitar su efectividad clínica. Las principales

deficiencias de esta escala son: a) no realiza una definición operativa de los

parámetros utilizados; b) no considera los factores nutricionales; y c) no

considera la fricción sobre la piel.

Existen numerosas escalas derivadas de la escala de Norton, en las que

a partir de los 5 parámetros básicos se han añaden otros nuevos. Entre ellas se

encuentran:

- Escala de Gosnell (1973) incluye 5 parámetros: Estado mental, Incontinencia, Actividad, Movilidad, Nutrición; más 3 que se valoran sin

puntuación: signos vitales, Aspecto de la piel y Medicación. La puntuación

es similar a la escala de Norton (39).. .

- Escala de Ek (1987), o escala de Norton modificada. Añade a la escala de Norton básica, dos parámetros nutricionales: Ingesta de alimentos e

ingesta de líquidos. Se ha utilizado en varios estudios realizados en

países escandinavos (40).. .

- Escala Nova-4 desarrollada en 1994 en el Hospital de Bellvitge de Barcelona solo incluye 4 factores: estado mental, incontinencia, estado

nutricional y actividad (41-2).. .

- Escala de Norton modificada del INSALUD. (1998), elaborado por un grupo de trabajo creado en el INSALUD en Madrid. Mantiene los 5

parámetros de la escala inicial y la puntuación de cada uno, pero añade

una definición operativa de términos para cada parámetro, lo que aumenta

la fiabilidad interobservadores. No se han realizado estudios de validez

predictiva (43).. .

- Escala Emina © (2001) fue elaborada a partir de la escala Nova-4 por un grupo de trabajo constituido en el seno del Institut Català de la Salut,

empleando una técnica de consenso. Inicialmente fue denominada escala

ICS (44).. . Incluye 5 parámetros: estado mental, movilidad, humedad

relacionada con incontinencia, nutrición y actividad, con puntuación de 0 a

3, de forma que mayor puntuación indica mayor riesgo. Los puntos de

corte son: 0, sin riesgo; 1-3, riesgo bajo; 4-7, riesgo medio; 8-15, riesgo

alto. Cada parámetro presenta una definición operativa que facilita su

aplicación (45).. .

Los datos de validación de éste grupo de escalas aparecen en la tabla 6.

Escala de Waterlow Esta escala fue desarrollada en Inglaterra 1985 a partir de un estudio de

prevalencia de upp, en el que se encontró que la escala de Norton no

clasificaba en el grupo de riesgo a muchos pacientes que finalmente

presentaban úlceras (46)..Tras revisar los factores que intervienen en la etiología

y la patogénesis de las upp, Waterlow presentó una escala con 6 sub-escalas:

relación talla/peso, continencia, aspecto de la piel, movilidad, edad/sexo,

apetito, y 4 categorias de otros factores de riesgo (malnutrición tisular, déficit

neurologico, cirugía y medicación) (tabla 7). La puntuación es positiva, considerando al paciente como de riesgo a partir de 10 puntos. Los datos de

validación de esta escala figuran en la tabla 8. Los valores medios son: sensibilidad, 89 % (rango= 73-100 %); especificidad, 29 % (10-44 %); valor

predictivo positivo, 14 % (7-29 %); y valor predictivo negativo, 98 % (97-100 %).

La escala de Waterlow es utilizada, sobre todo, en Inglaterra, aunque no ha

conseguido una implantación importante. Las principales críticas que se le han

hecho son: a) tiende a clasificar en el grupo de riesgo a más pacientes de los

que realmente lo tienen; b) es compleja de aplicar por el elevado número de

parámetros que contempla, y c) establece mayor puntuación de riesgo a

pacientes de sexo femenino frente al masculino. Recientemente se ha

publicado un estudio que establece que una escala de Waterlow simplificada

con 4 subescalas (apetito, continencia, estado de la piel y edad) y una

categoría (diagnóstico de cáncer) ofrece mejores valores de sensibilidad y de

especificidad que la escala original(48).. .

Escala de Braden La escala de Braden fue desarrollada en 1985 en Estados Unidos, en el

contexto de un proyecto de investigación en centros sociosanitarios como

intento de dar respuesta a algunas de las limitaciones de la Escala de Norton (49). Barbara Braden y Nancy Bergstrom desarrollaron su escala (tabla 9) a

través de un esquema conceptual(50,10) (Figura 1) en el que reseñaron,

ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre upp, lo que les

permitió definir las bases de una EVRUPP (51).

La Escala de Braden consta de seis subescalas: Percepción Sensorial,

Exposición de la piel a la humedad, Actividad física, Movilidad, Nutrición, Roce

y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe

interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices. Como se puede

observar si se observa la figura 1, los tres primeros subíndices, miden factores

relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que

los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.

La escala de Braden es una escala negativa, es decir, que a menor puntuación

tiene mayor riesgo, con un rango que oscila entre los 5 y los 23 puntos. Se

considera a los pacientes de riesgo a aquellos que obtienen puntuaciones

iguales o inferiores a 16. Siendo de 15-16 puntos riesgo bajo. De 13-14 puntos

riesgo moderado y entre 5 y 12 riesgo alto. En la tabla 10 se presentan los resultados de más de una docena de trabajos que han validado la escala de

Braden, en diferentes medios asistenciales, desde hospitales de agudos a

centros de larga estancia, pasando por unidades de cuidados intensivos,

residencias de ancianos o atención domiciliaria (44-54). Según estos trabajos la

sensibilidad media se sitúa en el 74% (rango= 27%-100%). La especificidad en

el 69% (19-95 %). El valor predictivo positivo en el 43% (8-77%) y el negativo

en el 90% (71%-100%).

Como podemos observar es la escala más validada por la literatura científica,

la que existe una mejor evidencia de su utilidad, una escala muy sensible y

específica, cuyos principales inconvenientes pueden situarse en ser una escala

más difícil de usar y que requiere más entrenamiento que la Escala de Norton.

EVRUPP en pacientes de cuidados intensivos

El progresivo desarrollo del estado de conocimiento sobre las EVRUPP ha

propiciado interesantes debates acerca de la necesidad de disponer

instrumentos específicos para situaciones clínicas complejas y específicas,

como es el caso de los pacientes ingresados en unidades de cuidados

intensivos (UCI) o en pacientes pediátricos.

En el caso de pacientes de UCI existen grandes discrepancias en la literatura

en cuanto a la utilización de las escalas de tipo general, así algunos trabajos

destacan la utilidad de EVRUPP como la de Braden en pacientes de UCI

neurológica (62-3) y en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular (64-5), otros

proponen modificaciones del punto de corte para la Escala de Braden en

pacientes de UCI traumatológica (66), algunos trabajos destacan la utilidad de la

escala de Waterlow (67), mientras que otros la ponen en duda (68).

En la literatura también aparecen EVRUPP diseñadas específicamente para

pacientes de UCI como la escala de Cubin y Jackson (67, 69) una EVRUPP que

apareció en 1991 y es una modificación de la escala de Norton, el Cornell

Ulcer Risk Score (70), la Escala Sunderland (71-2) aparecida en 1995, o la Birty

Pressure Risk Assessment Scale (73) , aunque ninguna de ellas ha sido validada

y sus citaciones en la literatura suelen ser puntuales, o cuando se han

intentado validar, es el caso del Decubitus Ulcer Potencial Analyzer (DUPA),

una modificación de las Escalas de Gosnell, Norton y Braden, su sensibilidad

es menor a la de la Escala de Braden en los mísmos pacientes (66). .

En cuanto a la adición de factores específicos a escalas ya existentes, Halfens

et cols (74), destacan que añadir variables como la circulación sanguínea a la

Escala de Braden no mejora su sensibilidad o especificidad, mientras que

Séller et cols (75), concluyen en que no existen factores de riesgo de UPP

específicos en pacientes de UCI que justifiquen la creación de EVRUPP

específicas para éste tipo de pacientes, lo que justificaría que muchos

profesionales de UCI se basen más en el daño en los tejidos que no en

escalas para determinar las medidas de prevención de UPP (76).

EVRUPP en pacientes pediátricos

Las UPP en pacientes pediátricos es un tema que día a día va suscitando

interés. Baldwin (77) en una revisión sobre UPP en pacientes pediátricos

encontró 22 trabajos publicados en inglés desde el año 1972. En el caso de la

valoración de riesgo en pacientes pediátricos, Waterlow destacaba en 1997 (78)

que existen niños en riesgo de desarrollar UPP y que su EVRUPP no era

apropiada para su utilización en pacientes pediátricos, sobre todo en los de

más corta edad. Posteriormente Cockett en 1998 publicó el Paediatric

Pressure Sore Risk Assessment (79)., una EVRUPP para pacientes pediátricos

que no había sido validada. Más recientemente Curley et cols (80)., han

publicado en el 2003 un trabajo en el que validan una modificación de la

escala Braden Q, una adaptación de la escala de Braden para pacientes

pediátricos. En la escala Braden Q modificada que consta de tres subescalas,

movilidad, percepción sensorial y perfusión/oxigenación de tejidos, se ha

podido calcular, en un punto de corte de 7, una sensibilidad del 92% y una

especificidad del 59%, valores similares a los de la Escala de Braden aplicada

a pacientes adultos.

Resumen Para prevenir la aparición de las úlceras por presión se pueden utilizar además

del juicio clínico escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por

presión (EVRUPP). En el presente capítulo presentamos la evidencia científica

existente hasta el momento sobre el uso de las EVRUPP que aportan las

principales Guías de Práctica Clínica, publicadas. Así mismo analizaremos las

características que los investigadores dicen que debería reunir la escala ideal.

Posteriormente analizamos detenidamente las tres EVRUPP más importantes,

la Escala de Norton y sus modificaciones (Gosnell, Ek, Nova-4, Emina©), la

Escala de Waterlow y la Escala de Braden, detallando los trabajos que las han

estudiado desde su inicio y sus principales características favorables así como

sus principales limitaciones. Finalmente analizaremos las situaciones

especiales para las EVRUPP, como son los pacientes de Cuidados Intensivos,

de Unidades Pediátricas, etc. analizando la capacidad de adaptación de las

mismas a estas situaciones.

Puntos clave - Las escalas de valoración del riesgo de úlceras por presión (EVRUPP) son

instrumentos de ayuda al juicio clínico de las enfermeras para identificar a

pacientes con riesgo e iniciar medidas preventivas.

- La valoración del riesgo debe realizarse inmediatamente tras el ingreso del

paciente y repetirla de forma periódica o siempre que cambie

significativamente su estado clínico.

- La EVRUPP ideal debe tener alta sensibilidad y especificidad, buen valor

predictivo, definición clara de sus términos y ser fácil de usar.

- Las EVRUPP que actualmente ofrecen mayor garantía de validez son la

escala de Braden y escala de Norton por este orden.

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59. Capobianco ML, McDonald DD. Factors affecting the predictive validity of the Braden Scale. Adv Wound Care.1996. 9(6):32-36.

60. Halfens RJ. The reliability and validity of the Braden scale. In: Harding

KG, Leaper DJ, Turner TD (eds). Proceedings of the 7Th European Conference of Advances in Wound Management. London. McMillan. 1997

61. Vap P, Donahue T. Pressure risk assesssment in Long-Term Care

Nursing. J Gerontol Nurs.2000. 26(6):37-45.

62. Anónimo.Low Braden scale scores predicted the development of pressure ulcers in neurologic intensive and intermediate care units. ACP Journal Club 2001; 135(2):76

63. Fife C, Otto G, Capsuto EG et al. Incidente of pressure ulcers in a

neurologic intensive care unit.Crit Care Med 2001; 29 (2): 283-90

64. Lewicki LJ, Mion L, Splane KG et al. Patient risk factors for pressure ulcers during cardiac surgery. AORN J 1997; 65 (5): 933-42

65. Stordeurs S, Laurent S, d’Hoore W. The importante of repeated risk

assessment of pressure sores in cardiovascular surgery. J cardiovasc Surg (Torino) 1998; 39 (3): 343-9

66. Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA et al. Pressure ulcer risk factors in ICU

population. Am J Crit Care 1995; 4(5): 361-7

67. Weststrate JT, Hop WC, Aalbers AG. The clinical relevance of the Waterlow pressure sore risk scale in the ICU. Intensive Care Med 1998; 24(8): 815-20

68. Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their

incidente and associated factors and assessing the utility of two pressure sore risk assessment tools. Aust Crit Care 2001; 14(1): 24-30

69. Hunt J. Application of a pressure area risk calculador in an intensive

care unit. Intensive Crit Care Nurs 1993; 9(4): 226-31

70. Eachempti SR, Hydo LJ, Barie PS. Crit Care Med 2001; 29(9): 1678-82

71. Sollars A. Pressure area risk assessment in intensive care. Nurs Crit Care 1998; 3(6): 267-73

72. Lowery MT. A pressure sore risk calculator for intensive care patients.

The Sunderland experience. Intensive Crit Care Nurs 1995; 11(6): 344-53

73. Birtswistle J. Pressure sor formation and risk assessment in intensive

care. Care Crit Ill 1995; 11: 121-5

74. Halfens RJ, Van Achterberg T, Bal RM. Validity and reliability of the Braden Scale and the influence of other risk factors: a multicentre prospective study. Int J Nurs Stud 2000; 37(4): 313-9.

75. Séller BP, Wille J, van Ramsshort B et al. Pressure ulcers in intensive

care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med 2002; 28(10): 1379-1388

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and related variables: a descrptive study. Intensive Crit Care Nurs 1996; 12(5): 280-4

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79. Cocket A. Paediatric pressure sore risk assessment. J Tissue Viab 1998;

8 (1): 30

80. Curley M, Razmus Is, Roberts KE, Wypij d. Predicting pressure ulcer risk in paediatric patients: The Braden Q Scale. Nurs Res 2003; 52 (1): 22-33

Tabla 1:

Guías de práctica clínicas sobre prevención de UPP con graduación y jerquización de niveles de evidencia NICE: National Institute for Clinical Excellence: Pressure ulcers risk assessment and prevention (2001) (16)

UIGNIRC: University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center: Research dissemination Core. Prevention of Pressure Sore (2002) (20)

EPUAP: European pressure Ulcers Advisory Panel: Directrices sobre la prevención de úlceras por presión (1999) (17)

RNAO: Registered Nurses Association of Ontario:The Nursing Best practice Guideline: Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers. (2002) (21)

AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research: Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Clinical Practice Guideline (1992) (18)

RCN: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Technical Report (2000) (15)

JBI: The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery Best Practice: Pressure Sores. Part 1: Prevention of Pressure Related Damage (1997) (19)

Fuente: Elaboración propia

Tabla 2:Resúmen de recomendaciones según nivel de evidencia y fuentes

Recomendación Nivel de evidencia

Grado: A= Evidencia Alta; Grado B= Evidencia Media; Grado C= Evidencia

Baja) Novell y Navarro-Rubio (13) y Gálvez Toro (14)

Fuentes

El uso de las escalas de valoración del riesgo deben usarse como

ayuda, pero su uso no reemplaza al juicio clínico

A NICE(16), AHCPR(18), EPUAP (17),

La valoración del riesgo va más allá de la aplicación de una escala

y en ningún caso deberá tenerse en cuenta de cómo una mera

valoración protocolizada e inflexible de los cuidados que requiere

el paciente

C EPUAP (17),

La valoración del riesgo debe realizarse inmediatamente al ingreso

del paciente, sin embargo, esta valoración podría precisar de un

cierto tiempo para completarse totalmente si la información no

esta disponible de forma inmediata.

C EPUAP (17),

El riesgo debe ser reevaluado a intervalos periódicos. A EPUPAP(17),

AHCPR (18),

JBI (19)

Para valorar el riesgo se pueden utilizar escalas validadas como la

de Braden o Norton.

Braden: B

Norton: C

AHCPR(18),JBI(19),

UIGNIRC(20),

RNAO(21),

AHCPR

(18),JBI (19),

Pacientes con una puntuación de la Escala de Braden igual o

menor de 16 en hospitales o igual o inferior a 18 en centros de

larga estancia deberían ser considerados de riesgo.

B UIGNIRC (20),

La evaluación del riesgo debe ser realizada por personal

entrenado en el reconocimiento de los factores de riesgo que

contribuyen al desarrollo de úlceras por presión.

C RCN (15),

Si se usa una escala de valoración del riesgo es recomendable

que la misma sea testada en el sitio donde es utilizada

C RCN (15),

Todas las valoraciones del riesgo deben ser registradas.

C RCN(15), NICE(16),

AHCPR(18)

,JBI(19),

UIGNIRC(20),RNAO

(21). Fuente: Elaboración propia

- Tabla 3: Características de la EVRUPP ideal

Alta sensibilidad Alta especificidad Buen valor predictivo Fácilidad de uso Criterios claros y definidos Aplicable en diferentes contextos asistenciales Fuente: Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar úlceras por presión. Escala de Braden. Rev ROL Enf. 1997. 224: 23-30. Tabla 4. Escala de Norton Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia4 Bueno 4 Alerta 4 Camina 4 Completa 4 No hay 3 Débil 3 Apático 3 Camina

con ayuda 3 Limitada ligeramente

3 Ocasional

2 Malo 2 Confuso 2 En silla de ruedas

2 Muy limitada 2 Usualmente urinaria

1 Muy malo 1 Estuporoso 1 En cama 1 Inmóvil 1 Doble incontinencia

Fuente: Norton D. Norton revised risk scores. Nursing Times. 1987. 83 (41):6.

Tabla 5. Validación de la escala de Norton.

Autores y año publicación

Tipo de Centro

Tam

año

de la

m

uest

ra

Sen

sibi

lidad

Esp

ecifi

cida

d

Val

or p

redi

ctiv

o po

sitiv

o

Val

or p

redi

ctiv

o ne

gativ

o

Norton et al. 1962 (9) Centro geriátrico

250 63 % 70 % 39 % 86 %

Robert y Goldstone, 1979 (28)

Hospital 64 92 % 61 % 37 % 96 %

Newman y West, 1981 (29)

88 83 % 63 % 14 % 98 %

Goldstone y Roberts, 1980 (30)

Hospital 64 92 % 61 % - -

Goldstone y Goldstone, 1982 (31)

Hospital (traumatologia)

40 89 % 36 % 53 % 80 %

Lincoln, Roberts y cols. 1986 (32)

Hospital 50 0 % 94 % - -

Smith, 1989 (33) Hospital (traumatologia)

101 60 % 31 % - -

Stotts, 1988 (34) Hospital (cirugía

cardiovascular y neurocirugía)

387 16 % 94 %

Wai- Han et al. 1997 (35)

Centro geriátrico

185 75 % 67 % 9 % 98 %

Pang y Wong, 1998 (36)

Hospital (rehabilitación)

138 81 % 59 % 33 % 93 %

García y cols, 1999 (37)

Hospital 3030 89 % 81 % 21 % 99 %

Schoonhoven y cols. 2002 (38)

Hospital 1229 46 % 60 % 7 % 94 %

Fuente: Elaboración propia, basado en los trabajos de Torra i Bou (10), Cullum y cols. (11) y McGough (12).

Tabla 6. Validación de escalas derivadas de Norton.

Escala

Autores y año publicación

Tipo de Centro

Tam

año

de la

m

uest

ra

Sen

sibi

lidad

Esp

ecifi

cida

d

Val

or p

redi

ctiv

o po

sitiv

o

Val

or p

redi

ctiv

o ne

gativ

o

Gosnell Gosnell, 1973 (39).. Centro

geriátrico30 50 % 73 %

Nova- 4 García Fernández y cols,

1999 (41)..

Hospital 187 84 % 54 % 43 % 67 %

EMINA Fuentelsalz, 2001(45)..

Hospital 673 77 % 72 % 17 % 98 %

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 7. Escala de Waterlow Relación peso / talla

Tipo de piel y aspecto visual de las áreas de riesgo

Sexo / Edad Riesgos especiales

Malnutrición tisular 8. Estado terminal / caquexia 5. Insuficiencia cardiaca 6. Enfermedad vascular periférica 2. Anemia 1. Fumador

0. Media 1. Superior a la media 2. Obeso

3. Inferior a la media

0. Sana 1. Fina 1. Seca 1. Edematosa 1. Fría y húmeda2. Color alterado 3. Lesionada

1. Varón 2. Mujer 1. 14 a 49 años2. 50 a 64 años3. 65 a 74 años4. 75 a 80 años5. Más de 81 años

Déficit neurológico Continencia Movilidad Apetito 5. Diabetes,

paraplejia, ACV Cirugía 5. Cirugía ortopedia por debajo de la cintura 5. Más de 2 horas en mesa de quirófano Medicación

0. Completa, sondaje vesical 1. Incontinencia ocasional 2. Sonda vesical / Incontinencia fecal 3. Doble incontinencia

0. Completa 1. Inquieto 2. Apático 3. Restringida 4. Inerte 5. En silla

0. Normal 1. Escaso / sonda nasogástrica 2. Líquidos IV 3. Anorexia / Dieta absoluta

4. Esteroides, Citotóxicos, Anti-inflamatorios en altas dosis

Puntuación: Más de 10 puntos: en riesgo. Más de 16 puntos: Alto riesgo. Más de 20 puntos: Muy alto riesgo. Fuente: Waterlow J. A risk assessment card. Nursing Times. 1985. 81 (49): 5155

Tabla 8. Validación de la escala de Waterlow.

Autores y año publicación

Tipo de Centro

Tam

año

de la

m

uest

ra

Sen

sibi

lidad

Esp

ecifi

cida

d

Val

or p

redi

ctiv

o po

sitiv

o

Val

or p

redi

ctiv

o ne

gativ

o

Smith, 1989 (33) Cirugía ortopédica

101 73 % 38 %

Edwards 1995 (47) Atención primaria

31 100 % 10 % 7 % 100 %

Pang y Wong, 1998 (36)

Hospital (rehabilitación)

138 95 % 44 % 29 % 97 %

Schoonhoven y cols 2002 (38)

Hospital 1229 89 % 22 % 7 % 97 %

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 9. Escala de Braden

Tabla 10. Validación de la escala de Braden.

Autores y año publicación

Tipo de Centro

Tam

año

de la

m

uest

ra

Sen

sibi

lidad

Esp

ecifi

cida

d

Val

or p

redi

ctiv

o po

sitiv

o

Val

or p

redi

ctiv

o ne

gativ

o

Bergstrom, Braden y cols 1987 (51)

Hospital 99 100% 90% 70% 97%

Bergstrom, Braden y cols.1987 (51)

Hospital Larga Estancia

100 100% 64% 25% 100%

Bergstrom, Demuth y cols 1987 (52)

Cuidados Intensivos

60 83% 64% 61% 85%

Langemo y cols 1991 (53)

Hospital 190 64% 87% 47% 93%

Bergstrom y Braden 1992 (54)

Residencia de ancianos

200 97% 19% 77% 71%

Salvadalena y cols. 1992 (55)

Hospital 99 40% 70% 23% 79%

Barnes y Payton 1993 (56)

Hospital 361 73% 91% 33% 91%

Braden y Bergstrom 1994 (57)

Residencia de ancianos

102 79% 74% 54% 90%

Ramundo 1995 (58) Cuidados domiciliarios

48 100% 34% 21% 100%

Capobianco y McDonald 1996 (59)

Hospital 50 71% 83% 63% 88%

Halfens 1997 (60) Hospital 320 74% 70% 30% 94% Pang y Wong, 1998

(43)Hospital

(rehabilitación)138 91 % 62 % 37 % 96 %

Vap y Donahue 2000 (61)

Hospital Larga Estancia

555 27% 95% 53% 74%

Schoonhoven y cols 2002 (38 )

Hospital 1229 43 % 68 % 8 % 95 %

Fuente: Elaboración propia, basado en los trabajos de Torra i Bou (10), Cullum y cols. (11) y McGough (12).

Figura 1. Esquema conceptual del desarrollo de las úlceras por presión.

Disminución de la movilidad

Tomado de Braden B, Bergstrom N. A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehab Nurs. 1987;12 (1):8-16.

Disminución de la Actividad Presión

Disminución de la pecepción

sensorial

Factores Extrinsecos (Humedad, Fricción,

Tolerancia de los

Tejidos

Cizallamiento)

Factores Intrinsecos

Desarrollo de las

úlceras por presión

(Nutrición, Edad, presión arteriolar y

otros)

Capítulo 3.4Escalas de valoración de riesgo de ulceras por presiónEscalas de valoración de riesgo de ulceras por presiónEscala de WaterlowTabla 4. Escala de NortonMalnutrición tisularDéficit neurológicoCirugíaMedicación