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ESCALAS DE EVALUACIÓN PRONOSTICA Y DE INTERVENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

AUTOR: Arias López, María del Pilar

INDICE

1- Introducción

2- Escores pronósticos de mortalidad

3 -Escores pronósticos de mortalidad en pediatría

4- Escores de disfunción multiorgánica

5- Puntajes de intervención terapéutica

6-Puntos clave

7-Referencias

8-Anexo

1- INTRODUCCION

Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) han contribuido en forma relevante al

cuidado de los niños severamente enfermos. En este ámbito se concentran recursos humanos

altamente especializados y costoso equipamiento tecnológico que hacen posible monitorizar a

los pacientes en forma continua, permitiendo generar intervenciones tempranas que mejoren

los resultados terapéuticos.

La mejora continua de la calidad de atención de los niños críticamente enfermos es un objetivo

prioritario en todo el mundo (1). Ello ha llevado al desarrollo de herramientas que permitan

evaluar el desempeño de las UCIP. Con esta finalidad se utiliza la tasa de mortalidad

estandarizada (TME), relación entre el número de muertes observadas y el número de

muertes esperadas en una institución. El beneficio de medir mortalidad observada está dado

por la uniformidad en el registro de este resultado en las distintas instituciones (2). Sin

embargo, la mayor dificultad de este indicador radica en poder determinar cuál es la

mortalidad esperada para la población asistida (3). En respuesta a esta necesidad surgieron los

escores pronósticos de mortalidad, desarrollados para cuantificar objetivamente el estado de

un paciente crítico estimando su riesgo de morir (4,5). Al mismo tiempo se desarrollaron los

escores de disfunción multiorgánica, que permiten describir el curso clínico del paciente en la

UCIP mediante el registro diario de los distintos disturbios fisiológicos desde el ingreso hasta el

alta (6). Con la finalidad de determinar la complejidad de cuidados que necesitan los pacientes

con la consiguiente carga de trabajo de enfermería y necesidad de recursos se desarrollaron

los escores de intervención terapéutica (2).

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo ”

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Los distintos escores utilizados en las UCIP constituyen herramientas fundamentales al

momento de medir la calidad de atención. Este capítulo tiene como objetivo central describir

los principales puntajes de severidad de enfermedad e intervención terapéutica usados en

UCIP poniendo especial énfasis en los lineamientos generales a tener en cuenta para el

registro de los datos.

2- ESCORES PRONOSTICOS DE MORTALIDAD

Los escores pronósticos de mortalidad se basan en la presunción de que existe una relación

predecible entre la severidad de la enfermedad al ingreso y el riesgo de morir en la UCIP.

Básicamente son modelos matemáticos, de regresión logística, en los que se asigna un valor

determinado a cada variable predictiva de mortalidad obteniéndose un puntaje final que

permite estimar la probabilidad de muerte. Las variables predictivas pueden ser alteraciones

fisiológicas (tensión arterial, frecuencia cardíaca, valores de laboratorio), necesidad de

intervención (asistencia respiratoria mecánica, inotrópicos), patología de base del paciente

(enfermedad maligna), entre otras.

Si el puntaje se desarrolló a partir de una muestra de la población general de UCIP, es decir

todos los ingresos independientemente de la categoría diagnóstica, obtendremos los escores

inespecíficos que evalúan la respuesta fisiológica común a todo paciente crítico. Estos puntajes

permiten clasificar a los pacientes por su gravedad independientemente de su diagnóstico de

ingreso (7). En cambio, si se consideran grupos de pacientes que comparten una misma

patología y toman en cuenta lo propio de esa enfermedad obtendremos los escores

específicos como el Trauma Escore Pediátrico o el TRISS (Trauma Injury Severity Score)

pediátrico para los niños politraumatizados o el RACHS (Risk Adjustment for Congenital Heart

Surgery ) para los pacientes postoperatorios de cirugía cardiovascular, por ejemplo.

2.1 ¿Para qué se utilizan los escores?

Un puntaje de estratificación de riesgo puede ser utilizado con distintos propósitos. El principal

uso es comparar los resultados entre diferentes instituciones o en la misma institución en el

tiempo, permitiendo evaluar la calidad de atención brindada (benchmarking). Al mismo tiempo

se utilizan para identificar cohortes de pacientes en estudios clínicos y para categorizar

pacientes para su inclusión en algoritmos de cuidados y guías de práctica clínica.



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2.1.1 Uso de escores para la comparación de resultados

El benchmarking o evaluación comparativa es considerado una estrategia de mejora de la

calidad de atención (8). Este proceso necesita disponer de estándares contra los cuales las

instituciones puedan comparar sus resultados.

La TME es uno de los indicadores más utilizados al momento de evaluar las UCIP, ya que

relaciona el número de muertes observadas en la población con la mortalidad esperada de

acuerdo con un puntaje pronóstico. En este sentido es imprescindible disponer de escores

pronósticos adecuados que permitan construir indicadores fiables.

En la actualidad, los dos modelos de predicción de riesgo más comúnmente utilizados en las

UCIP para estimar la mortalidad esperada son el PRISM (9-11) y el PIM (12-14) en sus distintas

versiones.

El uso de la TME es útil para la comparación de los resultados en relación a un estándar

internacional. En la mayoría de los casos el puntaje utilizado para la predicción de riesgo ha

sido desarrollado en poblaciones de países distintos a aquellas en que se usa. En forma

complementaria, la monitorización de la TME también es útil para la comparación interna de

cada unidad en el tiempo y con relación a una media nacional. En una misma institución la

composición de los diagnósticos de la población ingresada (case- mix) tiende a permanecer

estable. Por lo tanto, comparar distintos períodos puede ser útil para detectar cambios en el

desempeño de la UCIP. Al mismo tiempo, la comparación entre centros pertenecientes a un

mismo contexto también forma parte del proceso de benchmarking.

2.1.2 Otros usos de los escores predictivos de mortalidad.

Los escores permiten la clasificación y estratificación de poblaciones, permitiendo identificar

grupos con riesgo de sufrir determinados eventos como eventos adversos durante la

internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Al mismo tiempo los escores predictivos

permiten determinar criterios de inclusión o exclusión en protocolos, así como definir la

aplicación de normas y algoritmos con la finalidad de sistematizar la atención.

Por último, es importante mencionar que a pesar de la posibilidad de utilizar escores de riesgo

de mortalidad en pacientes individuales, los mismos no permiten tomar decisiones sobre

limitación de soporte vital ni deben ser aplicados con esa finalidad.

3 - ESCORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PEDIATRIA

En el año 1981, el escore APACHE fue el primer modelo desarrollado para cuantificar la

severidad de la enfermedad y estandarizar factores de riesgo de los pacientes ingresados en

las UCI de adultos con el objetivo de comparar los resultados.



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Tres años más tarde, en 1984, se desarrolló el Índice de Estabilidad Fisiológica (PSI) para los

pacientes pediátricos, representando el primer escore de severidad de enfermedad en niños.

Si bien este modelo tenía un funcionamiento adecuado, su cálculo era complejo debido al alto

número de variables evaluadas, requiriendo algunas de ellas de mediciones invasivas. Con la

intención de simplificar el modelo, en 1988 Pollack y colaboradores desarrollaron en una

muestra de pacientes ingresados en UCIP de Estados Unidos, el puntaje de riesgo de

mortalidad pediátrico denominado PRISM (9). Este modelo se basaba exclusivamente en

parámetros fisiológicos y no tenía en cuenta factores diagnósticos. Al igual que el PSI, el

PRISM utiliza para calcular la probabilidad de muerte, el peor valor de las variables medidas

durante las primeras 24 hs de internación en UCIP. En 1996, este puntaje fue actualizado a una

nueva versión PRISM III que requiere el registro de datos dentro de las primeras 12 a 24 hs

posteriores al ingreso en UCIP (10). Posteriormente, en el año 2015 los autores publicaron la

actual versión PRISM IV, en la que se modifica el momento de registro de las variables, así

como en el resultado medido: PRISM IV mide mortalidad hospitalaria y no en UCIP (11).

Con la intención de eliminar el efecto del tratamiento recibido en las primeras 24 hs de

internación en el pronóstico del paciente, en Australia y Gran Bretaña se desarrolló el Índice

de Mortalidad Pediátrico PIM, publicado en 1997 por Shann y colaboradores (12). Este

puntaje predice el riesgo de muerte para niños menores de 16 años mediante información

recolectada en la primera hora de ingreso a la UCIP o de contacto de un terapista con el

paciente. Consideraba 8 variables, entre ellas algunos factores de riesgo como el tipo de

admisión a la UCIP (electivo o de emergencia) y los diagnósticos previos al ingreso. Fue

utilizado y validado en distintos países demostrando su capacidad para discriminar entre los

pacientes que sobreviven y mueren de manera tan alta como el PRISM, pero contando con la

principal ventaja de su fácil aplicación.

En 2003 los mismos autores revisaron el PIM y lo ajustaron para mejorar su rendimiento.

Desarrollaron un nuevo modelo, el PIM 2 en UCIP de Australia, Nueva Zelanda y Gran Bretaña,

a partir de una base de datos más amplia, más actualizada y con mayor diversidad de datos

que la utilizada para el PIM original. Se agregaron tres variables, todas referidas a la principal

razón de admisión a la UCIP: ingreso para recuperación posterior a cirugía o procedimiento,

ingreso posterior a by pass cardiaco (cirugías con circulación extracorpórea) y diagnósticos de

bajo riesgo (13). En los últimos años, se han detectado defectos en la calibración del modelo

PIM2 en Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda notando una creciente tendencia a

subvaloración del riesgo de muerte en esas poblaciones (14-15). Es por lo que en el año 2013

se publicó una actualización del puntaje denominada PIM3 (16) construido a partir de datos de

UCIP de Reino Unido, Irlanda, Australia y Nueva Zelanda. Esta nueva versión presenta una



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reclasificación de los diagnósticos de riesgo, del ingreso postquirúrgico, así como cambios en el

tratamiento matemático del valor de la tensión arterial y la PO2.

A continuación, presentaremos los lineamientos generales que es necesario considerar para el

cálculo de los puntajes y comentaremos sus principales ventajas y desventajas. Un aspecto

fundamental que es necesario tener en cuenta tanto al momento de desarrollar un escore

como al utilizarlo es la importancia de la calidad de los datos. Si hay errores en el registro de

datos se falsean los resultados del escore más sofisticado, de allí la importancia de conocer las

reglas de construcción de los principales puntajes que se utilizaran en la UCIP.

3.1 Pediatric Risk of Mortality (PRISM) –PRISM III-PRISM IV

3.1.1 PRISM

El puntaje PRISM es una simplificación del PSI. Para calcularlo se le asigna a cada uno de los 14

parámetros fisiológicos medidos el valor más anormal observado en las primeras 24 horas de

internación; de la suma de estos valores se obtiene el valor de PRISM total. El riesgo de

mortalidad se calcula luego por una ecuación de regresión logística con el escore de PRISM

como principal covariable, junto a la edad del paciente y el estado operatorio (existencia o no

de intervención quirúrgica previa al ingreso). Las variables incluidas en el cálculo pueden verse

en el cuadro 1 (Anexo). Es necesario considerar que la muestra de sangre para el registro de la

P02 y FIO2 debe ser arterial y que no debe registrarse en pacientes con enfermedad pulmonar

crónica o shunt intracardiaco. En cambio, la PCO2 puede ser capilar. Con respecto a la

evaluación de la escala de Glasgow, la misma no debe considerarse en pacientes sedados y

solo debe registrarse si se sospecha disfunción del sistema nervioso central (9).

Desventajas: PRISM no discrimina la calidad de los cuidados administrados en las primeras

horas. Un paciente que reciba un tratamiento adecuado se recuperará más rápidamente y

tendrá un PRISM menor que si recibiera un tratamiento menos correcto que empeorara los

parámetros valorados por el puntaje. En este último caso, un PRISM mayor puede

malinterpretarse como una mayor gravedad de la enfermedad. Por otro lado, mide el estado

del paciente sin tener en cuenta si tiene alguna enfermedad de base que pueda influir en su

pronóstico.

3.1.2 PRISM III

Esta versión se publicó en 1996 con la finalidad de actualizar y mejorar el desempeño de

PRISM. Fue desarrollado a partir de una muestra de 11,165 pacientes ingresados en 32 UCIP de

EEUU, de diferente estructura y organización. En esta versión se revaloraron las variables

fisiológicas y su rango y se incluyeron nuevas variables que reflejaban directamente el riesgo



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de mortalidad. Este modelo toma en cuenta los peores valores de las primeras 12 o 24 horas

de internación. El desarrollo de PRISMIII-12 y 24 significó varias mejoras sobre el PRISM

original, maximizando el poder predictivo y eliminando aquellos rangos que no contribuían

significativamente al riesgo de mortalidad.

En el cuadro 2 (Anexo) pueden verse las variables que conforman el puntaje. Además de las

variables mencionadas, otros factores que contribuyen al riesgo de mortalidad son los

siguientes: Enfermedad cardiovascular no quirúrgica, Anomalía cromosómica, Neoplasia,

Admisión en UCIP previa a la actual, PCR previo a la admisión en UCIP, Posoperatorio, Diabetes

con ceto-acidosis u otras complicaciones severas y Admisión desde otra sala de internación.

Desventajas: El mayor problema está dado, al igual que en el caso de PRISM, por la influencia

del tratamiento. Además, los datos se registran hasta el momento de la muerte, y si esta

sucede dentro de las primeras 24 hs, el riesgo es que el escore diagnostique muerte en algunos

pacientes, en vez de predecirla. Por último, los coeficientes utilizados en la ecuación para

calcular la probabilidad de muerte no son de dominio público siendo necesario pagar una

licencia anual. Este hecho ha dificultado la generalización de su uso fuera de los EE. UU.

3.1.3 PRISM IV Fue desarrollado a partir de una población ingresada en 7 UCIP de Estados Unidos que incluyó

pacientes desde el periodo neonatal hasta 18 años. Excluyó pacientes con signos vitales

incompatibles con sobrevida dentro de las 2 hs de ingreso en la UCIP. El Intervalo para el

registro de datos depende de la variable: los datos de laboratorio se registran entre las 2 hs

preingreso a la UCIP hasta 4 hs posteriores. Con respecto a las restantes variables fisiológicas

se consideran aquellas registradas dentro de las primeras 4 hs de tratamiento intensivo. Para

los pacientes cardiovasculares menores de 91 días de vida también se modifica el momento

del cálculo del puntaje de acuerdo con su edad al ingreso y a la estadía en la UCIP antes de la

cirugía. Según corresponda la probabilidad de muerte se calcula al ingreso en la UCIP o luego

de la intervención quirúrgica.

Cálculo de la probabilidad de muerte: las variables fisiológicas consideradas son las mismas

que para PRISM III (ver cuadro 2). Para la construcción del modelo, se agrupan en los

siguientes componentes:

Cardiovascular (frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y temperatura)

Neurológico (reactividad pupilar, estado mental)

Respiratorio (PO2 arterial, PH, PCO2, bicarbonato total)

Químico (glucosa, potasio, urea, creatinina)

Hematológico (recuento de glóbulos blancos, plaquetas, protrombina y

tromboplastina)



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Estos datos permiten calcular el Score PRISM neurológico y no neurológico, con distinto peso

en la predicción de mortalidad.

Las variables consideradas para estimar la probabilidad de muerte según PRISM IV son

Edad, Procedencia, Necesidad de RCP dentro de las 24 horas previas al ingreso a UCIP, Cáncer

agudo o crónico, Sistema de disfunción primaria de bajo riesgo (incluye disfunción

endocrinológica, hematológica, musculo esquelética y renal como disfunción primaria), Score

de PRISM neurológico y Score de PRISM no neurológico.

Es de destacar que mientras que todos los escores disponibles a la fecha en pediatría miden

mortalidad en la UCIP, PRISM IV mide mortalidad hospitalaria, lo cual puede afectar la

comparación al momento de evaluar resultados. A diferencia de PRISM III, los coeficientes de

la nueva versión son de dominio público (11).

3.2 PIM -PIM2-PIM3

El índice pediátrico de mortalidad PIM describe cuán enfermo se encuentra el paciente al

momento de la atención inicial, por lo que las variables deben ser recolectadas durante el

primer contacto directo (no telefónico) del médico terapista con el paciente. Una de las

mayores fortalezas de PIM en sus distintas versiones es que incluye exclusivamente datos

presentes al ingreso en la UCIP, evitando los problemas del efecto del tratamiento en la

evolución del paciente.

3.2.1 PIM 2

Las variables registradas y la ecuación utilizada para el cálculo de la probabilidad de muerte se

muestran en el cuadro 3 (Anexo).

Calculo de la probabilidad de muerte según PIM2

Para que la probabilidad de muerte calculada utilizando la ecuación de PIM2 sea correcta

deben cumplirse estrictamente ciertas pautas en el registro de los datos especificadas por los

autores del puntaje. Las mismas se enumeran a continuación:

1- Ingreso electivo: se considera que un ingreso a UCIP o una cirugía es electiva si puede

posponerse por más de 6 horas sin que implique un efecto adverso para el paciente.

2- La reacción pupilar a la luz se utiliza como índice de función cerebral por lo tanto no se

registrará un valor patológico si la dilatación pupilar es debida a drogas, tóxicos o lesión ocular

local.

3- La ventilación mecánica incluye CPAP por interfase nasal o facial, BIPAP o ventilación por

presión negativa.



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4- La recuperación posterior a una cirugía o procedimiento, no incluye a los pacientes que

ingresan del quirófano a UCIP cuando la primer razón de ingreso NO es la recuperación

quirúrgica (por ejemplo un paciente con traumatismo de cráneo que ingresa a UCIP luego de la

colocación de un catéter de medición de presión intracraneal; en este caso la causa de ingreso

a UCIP es el traumatismo de cráneo).

5- Bypass cardiaco: estos pacientes deben registrarse como recuperación quirúrgica.

6- Diagnósticos de bajo riesgo:

Bronquiolitis: incluye niños que presentan tanto insuficiencia respiratoria o apnea

central cuando el diagnóstico clínico principal al ingreso es bronquiolitis. No incluye

niños con SDRA, bronconeumonía, o neumonía viral.

Apnea obstructiva del sueño incluye aquellos pacientes ingresados luego de

adenoidectomía y/o amigdalotomía en los que el antecedente de apnea obstructiva

sea la principal razón del ingreso a UCIP. Registrar como ingreso para recuperación

postquirúrgica.

7- Diagnósticos de alto riesgo:

Paro cardiaco previo al ingreso a UCIP incluye tanto paro cardiaco intra o extra

hospitalario. Requiere documentación de ausencia de pulso o necesidad de maniobras

de compresión cardiaca externa. No incluye historia previa de paro cardiaco.

Hemorragia cerebral: debe ser espontanea (por ruptura de aneurisma o malformación

arteriovenosa). No incluye hemorragia cerebral traumática o hemorragia intracraneal

que no es intra parenquimatosa (ej. hemorragia subdural)

Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico se registra solo en caso en que se haya

necesitado un procedimiento de Norwood o equivalente en el periodo neonatal.

Falla hepática aguda o crónica debe ser el motivo principal de ingreso a UCIP. Incluye

pacientes que ingresan luego de un trasplante hepático por insuficiencia hepática

aguda o crónica.

Trastorno neurodegenerativo: requiere una historia de pérdida progresiva de pautas

madurativas o un diagnostico en el cual esa evolución sea inevitable.

8- Tension arterial sistólica (TA, en mmHg): si la TA es desconocida debe registrarse 120. Si el

paciente se encuentra en paro cardiaco, se registra 0. En cambio, si el paciente se encuentra

en shock o si la TA es tan baja que no puede ser medida se registra 30

9- PaO2: medida en sangre arterial. Debe registrarse en forma concomitante a la Fi O2. Si es

desconocido el valor se registrará 0.

10- FiO2: se registra al mismo tiempo que la PaO2 si el oxigeno es administrado por medio de

un tubo endotraqueal, halo con blender, de forma que pueda ser medida en forma exacta. No



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se registra en caso de que el oxigeno se administre de forma que no pueda ser medido en

forma exacta. Se expresará en valores de 0 a 1, no porcentaje. Si es desconocido se registra 0.

11- Exceso de bases: medido en sangre arterial o capilar. Si es desconocido, se registrará 0.

3.2.2 PIM3

Las principales diferencias entre los puntajes PIM2 y PIM3 están dadas por la forma en que se

consideran las variables recuperación postquirúrgica e ingreso post cirugía con circulación

extracorpórea, así como los grupos de riesgo considerados. En PIM3 se crea la variable

recuperación postquirúrgica que incluye 3 categorías: ingreso para monitoreo postcirugía

cardiovascular con circulación extracorpórea, sin circulación extracorpórea o cirugía no

cardiovascular. Con respecto a los grupos de riesgo se crea un grupo de muy alto riesgo. Los

diagnósticos incluidos en los grupos de alto y bajo riesgo se reasignan y se incluyen nuevas

patologías. Entre los diagnósticos de bajo riesgo se agrega el ingreso por trastornos

convulsivos como principal motivo de ingreso a la UCIP. Se agrega a la categoría de alto riesgo

el ingreso por enterocolitis necrotizante y a la categoría de muy alto riesgo el trasplante de

medula ósea. La infección por HIV y el ingreso post trasplante hepático son excluidos de las

condiciones de alto riesgo. En el cuadro 4 (Anexo) se pueden ver las variables consideradas

para el cálculo de PIM3.

Las indicaciones mencionadas para la construcción de PIM2 se mantienen para el caso de PIM3

con las siguientes particularidades.

1- El Desorden convulsivo: incluye pacientes cuyo principal motivo de ingreso es estatus

epiléptico, epilepsia, convulsión febril u otros cuadros epilépticos si la admisión tiene como

objetivo controlar las convulsiones o recuperación de los efectos de las mismas o su

tratamiento

2- La falla hepática aguda o crónica debe ser el motivo principal de ingreso a UCIP. No incluye

pacientes que ingresan luego de un trasplante hepático electivo.

Los coeficientes para el cálculo de PIM son de acceso público. Se encuentran disponibles

calculadores on line gratuitos para ambos puntajes (17)

4. ESCORES DE DISFUNCIÓN MULTIORGANICA

El síndrome de falla multiorgánica fue descripto por primera vez en pediatría en el año 1986.

Una mayor inestabilidad fisiológica al ingreso secundaria a una mayor severidad de

enfermedad se ha correlacionado con mayor riesgo de presentar falla orgánica múltiple y

secuencial. A medida que aumenta el número de órganos en falla aumenta la tasa de



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mortalidad. Siendo la muerte un evento de ocurrencia menos frecuente que la disfunción

multiorgánica, el número de fallas de órganos ha sido propuesto como medida de resultado en

UCIP.

4.1 PELOD. Escore pediátrico de disfunción múltiple de órganos

Este puntaje publicado en 1999, se desarrolló en forma prospectiva en una muestra de 594

pacientes ingresados consecutivamente en 3 UCIP en Canadá, Francia y Suiza (18). Se registran

los valores más anormales de cada día, excluyendo los datos provenientes de las 2 últimas

horas previas a fallecer el paciente. Los autores postulan que un set de 7 días de mediciones

del PELOD día brinda adecuada información de la progresión de la falla multiorgánica durante

la estadía en UCIP. El periodo óptimo de medición del puntaje diario se correspondería con los

días 1, 2, 5, 8, 12, 16, y 18. En el cuadro 5 se muestran las variables que lo componen con su

respectiva puntuación. Se consideran 6 órganos o sistemas. Dado que la contribución de cada

sistema en la probabilidad de muerte es distinta, se atribuyen a los mismos distintas

puntuaciones, variables entre 0, 1, 10 o 20 puntos. Los sistemas asociados a mayor

probabilidad de muerte son el cardiovascular y el neurológico. El máximo valor PELOD es 71

4.1.1 Consideraciones para su construcción

1- Todas las variables deben registrarse, pero las mediciones solo deben realizarse si el cuadro

clínico del paciente lo justifica. Si la variable no es medida debe considerarse normal. Si una

variable es medida más de una vez en el día, se considera el peor valor del día.

2-Disfunción neurológica: debe registrarse el menor escore de Glasgow del día. Si el paciente

esta sedado, se registrara el escore previo al inicio de la sedación Evaluar solo ante sospecha

de enfermedad de Sistema Nervioso Central. Las pupilas no reactivas deben ser >3mm y no se

debe registrar si es por efecto de medicación

3-Disfunción cardiovascular: la TA no debe registrarse si el paciente se encuentra llorando o

por agitación iatrogénica

4-Disfunción respiratoria: los valores registrados deben corresponder a la PaO2 arterial

mientras que la PaCO2 pueden ser arterial, venosa o de sangre capilar. Si el paciente tiene

patología cardiaca cianótica la PaO2 (mmHg)/FiO2 debe registrarse como normal. Por último,

es necesario tener en cuenta que la ventilación con máscara no se considera Ventilación

mecánica.

En el siguiente enlace se encuentra disponible un calculador del puntaje disponible on line

http://www.sfar.org/scores2/pelod2.php

4.2 PELOD 2



http://www.sfar.org/scores2/pelod2.php

11

En el año 2013, Leteurtre y col publicaron una actualización del puntaje en una muestra mayor

y más actual (año 2006-2007) denominándolo PELOD-2 (19). El estudio se llevo a cabo en 9

UCIP de Francia y Bélgica, siendo validado con posterioridad en Canadá, Francia y Suiza (20). La

actualización incluye entre los parámetros medidos el valor de TA media y el dosaje de acido

láctico, excluyendo del cálculo del escore la presencia de disfunción hepática. Por lo tanto, esta

nueva versión del puntaje presenta 10 variables correspondientes a 5 disfunciones de órganos.

En el cuadro 6 se muestran las variables incluidas y sus correspondientes niveles de gravedad,

así como la ecuación considerada para el cálculo de la probabilidad de muerte.

El máximo PELOD 2 es 33 y el mayor número de puntos para un órgano es 10. Las

consideraciones para el registro de los datos son semejantes que para la versión inicial PELOD.

Es posible su calculo on line accediendo al siguiente enlace

www. dev.djibi.ovh/scores/PELOD2/pelod2.html

Limitaciones

Las principales limitaciones propuestas a los escores que miden disfunción de órganos como

las distintas versiones de PELOD están dadas por el hecho de que los datos registrados por el

puntaje son influenciados por el tratamiento. No puede diferenciar tratamiento incorrecto o

severidad de enfermedad. Al mismo tiempo las variables son medidas únicamente si el estado

clínico del paciente lo justifica, asumiendo su normalidad en caso contrario. Del mismo modo,

la evaluación del estado neurológico es difícil considerando la necesidad de sedación del

paciente crítico, por lo cual se asume aquel presedación.

4.3 SOFA Pediátrico ( Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score)

Este puntaje de reciente desarrollo, generado a partir de una muestra de 6303 pacientes

menores de 21 años, ingresados en una UCIP de Estados Unidos. Tiene en cuenta los

componentes respiratorio (PAFI o SAFIO2), neurológico (Glasgow), renal (creatinina),

hematológico (recuento de plaquetas) , hepático (Bilirrubina) , cardiovascular (TA) . Los valores

normales de TA y creatinina son ajustados de acuerdo con distinto rango etario. Se analizan el

SOFA máximo, el promedio y el puntaje al ingreso, presentado una buena AUC ROC. Sin

embargo, aún es necesaria su validación en nuevas poblaciones.

5. PUNTAJES DE INTERVENCION TERAPEUTICA

En las UCIP la mayor parte de los puntajes utilizados tienen como objetivo determinar la

severidad de la enfermedad y predecir mortalidad. Si bien estos puntajes se pueden

correlacionar con los resultados, no reflejan necesariamente el nivel de intensidad de los

cuidados médicos y de enfermería que requieren los pacientes.



http://www.dev.djibi.ovh/scores/PELOD2/pelod2.html

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El puntaje Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) fue el primer modelo de

intervención terapéutica desarrollado en 1974 para UCI de adultos. Su objetivo era permitir

medir la intensidad de las intervenciones y gravedad de los pacientes internados en diferentes

tiempos y en diferentes UCI.

El TISS original asignaba un puntaje a 57 diferentes intervenciones médicas o de enfermería

relevantes en el momento de creación del escore. El mismo ha sido modificado siendo su

última versión el TISS 28, una versión reducida del escore original publicada en 1996. Cada una

de las 7 categorías que componen el escore puede recibir una puntuación entre 1 y 8. Cada

punto equivale a 10,6 minutos de trabajo de enfermería. Se calcula que una enfermera

promedio entrega un trabajo equivalente a 46 puntos TISS en un turno de 8 horas de trabajo

(21). En base a estos datos es posible calcular el recurso de enfermería necesario para brindar

una adecuada calidad de atención. Las UCIP utilizan habitualmente el escore diseñado para

unidades con pacientes adultos, dado que hasta el año 2015 no había sido publicado ningún

puntaje propio de la población pediátrica

En el cuadro 7 (Anexos) se pueden ver los distintos ítems que conforman el puntaje.

5.1 Otros puntajes de intervención

TISS-C: desarrollado por Randi Trope y col (22), luego de la revisión de las intervenciones

registradas en el TISS 28. Los autores proponen una versión actualizada de TISS para pacientes

pediátricos que incluye los avances médicos y terapéuticos surgidos desde el momento en que

se generó TISS 28. Para el desarrollo del escore propuesto se mantuvieron los ítems aún

válidos del TISS, se eliminaron ítems no aplicables en la práctica pediátrica habitual y se

agregaron nuevas intervenciones en las distintas categorías como, por ejemplo, uso de

ventilación de alta frecuencia, oxigenación extracorpórea, uso de oxido nítrico en la categoría

respiratoria; hipotermia o coma barbitúrico en la categoría neurológica y terapia de reemplazo

renal en la categoría nefrológica.

NAS (Nursing Activities Score): Desde sus orígenes el TISS fue utilizado para guiar criterios de

ingreso y egreso de la UCI, justificar la necesidad de recursos adicionales y evaluar carga de

trabajo de enfermería. Sin embargo, no mide una serie de actividades que no dependen

exclusivamente de la gravedad de los enfermos, como la atención a los familiares o el trabajo

administrativo y de gestión realizado por enfermería. Es por ello por lo que a los ítems más

representativos del TISS 28 se agregaron otros que puntuaban este tipo de actividades, dando

lugar al NAS. Este puntaje fue validado en un estudio multicentrico en el participaron 99 UCI de

15 países. En esta población el nuevo puntaje explicaba el 81% del tiempo de enfermería

mientras que el TISS 28 solamente el 43%. (23).



13

Es posible acceder a un calculador del puntaje on line en el siguiente enlace

www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calculadores-de-enfermeria/nursing-

activities-score-nas.html

6. PUNTOS CLAVE

Es indispensable que todas las UCIP utilicen algún escore para medir su desempeño.

Dadas las características del escore PIM (facilidad para el registro de datos, gratuidad,

mayor independencia del tratamiento recibido) y por haber sido ampliamente validado

en distintas regiones, recomendamos su aplicación en su versión PIM2 o PIM3.

Es de vital importancia implementar procedimientos que aseguren la calidad de los

datos como ser la recolección de estos en tiempo real y por personal adecuadamente

entrenado. De esta forma se asegura que las predicciones sean fiables.

7-REFERENCIAS

(1) Randolph A. Paediatric index of mortality (PIM): do we need another paediatric mortality

prediction score. Intensive Care Med 1997; 23:141-142

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http://www.anzics.com.au/Pages/CORE/calculator-score.aspx

15

ANEXOS

1- Cuadro 1: Puntaje PRISM. Variables incluidas y lineamientos para el registro de las

variables. Ecuación para calcular la probabilidad de muerte

PCR: paro cardiorrespiratorio; ARM: asistencia respiratoria mecánica; PT: Tiempo de protrombina; Anisoc: anisocoricas; Dilat: dilatadas; UTI: unidad de terapia intensiva.

Probabilidad de mortalidad = exp (r) / (1 + exp. (r))

r= 0,207* PRISM – 0,005* edad ( meses) – 0,433* paciente quirúrgico -4,782



16

Puntaje = 5

<50

2- Cuadro 2: Puntaje PRISM III. Variables incluidas en el modelo

SIGNOS VITALES, CARDIOLOGICOS Y NEUROLOGICOS Presión Arterial Sistólica (mm Hg)Puntaje = 3 Puntaje = 7

Neonatos (0-1mes) 40–55 <40

Lactantes (1-12meses) 45–65 <45

Niños (12-144meses) 55–75 <55

Adolescentes (>144meses) 65–85 <65

Temperatura Puntaje = 3

<33°C o >40°C

Estado neurológico Puntaje= 5

Coma o GCS <8

Frecuencia cardiaca Puntaje = 3 Puntaje = 4

Neonatos 215–225 >225

Lactantes 215–225 >225

Niños 185–205 >205

Adolescentes 145–155 >155

Respuesta Pupilar Puntaje = 7 Una Fija y >3mm

Puntaje = 11 Ambas Fijas>3mm

ACIDO BASE, GASES EN SANGRE Acidosis (pH o CO2 total) Puntaje= 2 Puntaje = 6

Ph 7–7.28 <7 CO2 5–16.9 <5 PCo2 (mm Hg) Puntaje = 1 Puntaje = 3

50–75 >75

Alcalosis: CO2 total (mmol/L) Score = 4

>34 PaO2 (mm Hg) Puntaje = 3 Puntaje = 6

42-49 <42

ANALISIS CLINICOS

Glucosa Puntaje = 2

>200 mg/dL o >11 mmol/L

Potasio (mEq/L) Puntaje = 3

>6.9

Urea en sangre (BUN) Puntaje= 3

Neonatos >11.9 mg/dL o >4.3mol/L

Otras edades >14.9 mg/dL o >5.4mol/L

Creatinina Puntaje = 2

Neonatos >0.85 mg/dL o >75m cmol/L

Lactantes >0.90 mg/dL o >80m cmol/L

Niños >0.90 mg/dL or >80m cmol/L

Adolescentes >1.30 mg/dL o >115mcmol/L

ESTUDIOS HEMATOLOGICOS

Recuento Leucocitario Puntaje = 4

(cels/mm3) <3.000

Recuento Plaquetario Puntaje= 2 Puntaje = 4

(× 103 cel/mm3) 100–200 50–99

PT o PTT Puntaje = 3

Neonatos PT >22 o PTT >85

Otras Edades PT >22 o PTT >57.0

PT: Tiempo de trombina ; PTT: Tiempo parcial de tromboplastina. GCS: Glasgow Coma Scale.



17

3-Cuadro 3: PIM ( Pediatric Index of Mortality ): Variables consideradas en el cálculo y

ecuación utilizada para el cálculo de la probabilidad de muerte.

UTI: unidad de terapia intensiva.


r = (0,01395 * (abs. (TAS-120))) + (3,0791 * reacción pupilar) + (0,2888 * (100*FiO2/PaO2)) +

(0,104 * (abs. (exceso de bases))) + (1,3352 * ARM en la primera hora) - (0,9282 * admisión

electiva) -(1,0244 * recuperación cirugía o procedimiento) + (0,7507* recuperación cirugía

cardiovascular con bomba) + (1,6829 * diagnóstico de alto riesgo) - (1,577 * diagnostico de

bajo riesgo) - 4,8841



18

4- Cuadro 4: PIM 3 ( Pediatric Index of Mortality ): Variables consideradas en el cálculo



19

5- Cuadro 5 Pediatric Organ Dysfunction Score (PELOD): Variables consideradas para el

cálculo



20

Cuadro 6 : Pediatric Organ Dysfunction Score 2 ( PELOD 2) : variables consideradas en el cálculo y

ecuación

Disfunción de órganos y

variables 1

Puntos según niveles de severidad

0

1

2

3

4

5

6

Neurológico Glasgow

Reacción pupilar

>11

Ambas

reactivas

5-10

Ambas

fijas

Cardiovascular

Láctico en sangre (mmol/l) <5 5-10.9 ≥ 11

Tensión arterial media (mmHg)

0-<1mes ≥ 46 31-45 17-30 ≤ 16

1-11 meses ≥ 55 39-54 25-38 ≤ 24

12-23 meses ≥ 60 44-59 31-43 ≤ 30

24-59 meses ≥ 62 46-61 32-45 ≤ 31

60-143 meses ≥ 65 49-64 36-48 ≤ 35

≥144 meses ≥ 67 52-66 38-51 ≤ 37

Renal

Creatinina (micromol/l)

0-<1mes ≥ 69 ≥ 70

1-11 meses ≥ 22 ≥ 23

12-23 meses ≥ 34 ≥ 35

24-59 meses ≥ 50 ≥ 50

60-143 meses ≥ 58 ≥ 51

≥144 meses ≥ 92 ≥ 93

Respiratorio

PaO2 (mmHg)/FiO2 ≥ 61 ≤60

PaCO2 (mmHg) Ventilación invasiva

≤ 58 No

59-94 ≥95 Si

Hematológico

Recuento de Globulos Blancos

(x 109/L)

Plaquetas (x 109/L)

>2

≥142

77-141

≤ 2

≤ 76


r= - 6,61 +0,47 * Escore PELOD



21

Cuadro 7 Therapeutic Intervention Scoring System TISS 28

Actividades básicas

Puntos

Monitorización habitual. Control de signos vitales horario y balance por turnos 5

Tomas de laboratorio y cultivos habituales 1

Medicación simple via oral , IV, IM, subcutánea o por sonda nasogástrica 2

Medicación intravenosa múltiple o intravenosa mediante bomba de infusión continua 3

Cambios de ropa de rutina diarios habituales. Prevención y cuidados del decúbito 1

Cambios de ropa frecuentes, por lo menos una vez por turno y cuidado de heridas 1

Cuidados de drenajes (excepto sonda nasogástrica) 3

Soporte ventilatorio

Ventilación mecánica en cualquiera de sus formas 5

Ventilación espontánea por TET con PEEP. Apoyo ventilatorio suplementario.

Oxigenoterapia.

Ventilación espontánea por TET sin PEEP. Oxigenoterapia (no por ARM). Uso de TET o

traqueotomía

2

Tratamiento para mejorar la función pulmonar. Fisioterapia. Terapia por inhalación. Aspiración endotraqueal.

1

Soporte cardiovascular

Medicación vasoactiva simple. 3

Medicación vasoactiva múltiple 4

Sobrecarga de líquido (> 3L/m2/d) 4

Cateter arterial para TAM 5

Cáteter de Swan-Ganz 8

Vía central 2

Maniobras de RCP avanzada en las últimas 24 hs 3

Soporte renal

Hemofiltración o diálisis 3

Medición cuantitativa de diuresis 2

Diuresis activa (furosemida > 0,5 mg/kg/día) 3

Soporte neurológico

Medicación de presión intracraneana 4

Soporte metabólico

Tratamiento de acidosis o alcalosis metabólicas complicadas 4

Alimentación parenteral 3

Nutrición enteral a través de SNG 2

Intervenciones específicas

Intervenciones simples en UTI: intubación. Colocación de marcapasos, cardioversión,

endoscopia, lavado gástrico, cirugía en las últimas 24 hs

3

Intervenciones múltiples

Más de una de las descriptas en el apartado anterior 5

Intervenciones fuera de UTI. Cirugía o procedimientos diagnósticos 5

Total de puntos/día



escalas de evaluaciÓn pronostica y de …...un paciente crítico estimando su riesgo de morir...

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