escala del dolor
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DOLOR Y ESCALAS DE MEDICION DEL
DOLOR
POR: VEGA ÁVILA LADY S.
TIPOS Y CLASIFICACION DEL
DOLOR
Dolor
AIED: “Una experiencia sensorial o emocional desagradable relacionada a un daño tisular real o potencial”
El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.
Bases anatomofisiologicas
La experiencia dolorosa tiene tres dimensiones, la sensitivo-discriminativa, la cognitivo-evaluadora y la afectivo-emocional.
Así se sabe que el componente perceptivo se asienta, en parte, sobre la actividad cortical de las áreas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietal paracentral e inferior; el afectivo involucra la actividad del sistema límbico y de las áreas de asociación frontales; el componente mnésico-cognitivo está sustentado en la porción infero-interna del lóbulo temporal; el aspecto comportamental implica la actividad del tálamo, el hipotálamo y el córtex.
Tipos de dolor
Según patrón temporal. Dolor agudo Dolor crónico
Según su intensidadDolor leveDolor moderadoDolor intenso
Según su patogeniaDolor nociceptivo. Dolor neuropático. Dolor piscógeno
Según la farmacología:Responde bien a los opiáceosParcialmente sensible a los opiáceosEscasamente sensible a opiáceos
Según su localización
SomáticoVisceral
Según factores pronostico de control del dolor
Dolor fácil de tratarDolor difícil o complejo
Según el cursoContinuoIrruptivo
1. Dolor agudo
Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico, tiene una finalidad protectora.
Se corresponde a una adecuada respuesta a una serie de estímulos que producen daño o lesión de órganos somáticos o viscerales. Puede ser:
Tipo somático: Se produce por la excitación anormal de nociceptores somáticos superficiales o profundos. Es localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas.
Tipo visceral: Se produce por la excitación anormal de
nociceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó.
2. Dolor crónico
Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico que facilitan la fijación del dolor, lo que a su vez producirá en el enfermo y su ambiente un importante estrés físico, emocional, social y económico. Es el dolor típico del paciente con cáncer.
Por otro lado, el dolor crónico se divide, a su vez, en dolor crónico benigno y maligno, que es aquél provocado por una enfermedad que va a terminar con la vida del paciente (por ejemplo, el cáncer).
3. Dolor post operatorio
El dolor postoperatorio es aquél que aparece como consecuencia del acto quirúrgico, utilizando el término mas apropiado, hemos de referirnos al “dolor en el perioperatorio”, entendido éste como aquel dolor presente en un paciente quirúrgico a causa de la enfermedad previa, del procedimiento quirúrgico, o de una combinación de ambos.
Es un aspecto difícil en estas circunstancias porque los pacientes con frecuencia no son capaces de expresarlo ( porque están intubados o los que están bajo influencia de sedantes o relajantes musculares o cuyo proceso altera las funciones cognoscitivas no son capaces de expresar sus dolores).
4. Dolor neuropático
La AIED define el dolor neuropático como un dolor causado o iniciado por una lesión o disfunción del sistema nervioso. Las formas más comunes son las radiculopatías, la neuralgia del trigémino y las neuropatías diabéticas dolorosas.
LOCALIZACIÓN EJEMPLOS
Nervio periférico
Neuropatías adquiridas Endocrinas: diabética Aisladas: Tic doloroso Dolor de origen neoplásico Infecciones: SIDA, Guillen-
Barré Vasculitis Tóxicas: alcohol, talio,
arsénicoNeuropatías heredadas Enfermedad de Fabry NeurofibromatosisNeuropatías por atrapamiento Síndrome del Túnel carpiano Hernia de disco Herpes zosterTrauma: amputación, PODolor de origen simpáticoDesmielinización
Ganglio de la raíz dorsal
Herpes Zóster
Asta dorsal Lesiones por avulsión
Tractos de la medula
Traumatismos, TumoresSiringomielia, Discopatía cervical
Tronco/Puente Ictus Desmielinización
TálamoIctus, Tumor, Desmielinización
Córtex
Ictus Convulsiones
diferencia
5. Dolor terminal
Los pacientes en etapa terminal, sufren de un dolor crónico, permanente, estable, que muchas veces sus médicos son capaces de controlar con el tratamiento; no obstante, no logran siempre aliviar por completo su sufrimiento, debido a que en estos pacientes coexiste el dolor crónico junto con incrementos agudos e intermitentes en el nivel del dolor, que se presentan hasta en el 86 % de estos enfermos.
La primera fase o preterminal, El 50% de los pacientes somatizan y acentúan la percepción del dolor hasta hacer de este síntoma el principal de la enfermedad.
En la segunda fase, que abarca los últimos días y es la auténticamente terminal, cercana a la muerte, no suele haber dolor.
En el paciente con cáncer terminal podemos encontrar distintos tipos de dolor: Dolor basal, crisis de dolor irruptivo, dolor por fallo final de dosis, dolor neuropático, dolor iatrogénico, dolor refractario, dolor no oncológico en paciente con diagnóstico oncológico, dolor total.
El dolor terminal NO tiene respuesta al
tratamiento curativo
6. Dolor psicógeno
EL CIE 10 lo describe como un cuadro en el cual: “La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo por parte del médico, de otras personas, pero no siempre es así”.
Se otorga a este tipo de dolor una triple función: señal intensa de alerta señal comunicativa (petición de ayuda) señal de angustia
Puede derivar de una patología psiquiátrica más o menos importante, y no obedece a ningún patrón neurológico definido y suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacológico o quirúrgico. Se presenta en individuos con una personalidad alterada, ansiosos, depresivos, neuróticos, etc.
FIBROMIALGIA ¿No es una enfermedad real, es sólo psicológico?
La fibromialgia es una enfermedad totalmente real, aunque aún no se conocen las causas que la originan; está completamente estudiada por las sociedades científicas internacionales, ya fue descrita en los años 70 y con anterioridad ya se conocía con otros nombres; hay elementos para diagnosticarla y existen pautas de tratamiento que pueden mejorar el dolor y la calidad de vida. El dolor crónico permanente sí puede causar problemas psicológicos y depresión.
¿La fibromialgia solo afecta a las mujeres y a la gente mayor?
MEDICIÓN DEL DOLOR
MEDICIÓN DEL DOLOR
Las escalas de medición del dolor son el resultado de diversos estudios encaminados a cuantificar las diferentes dimensiones del dolor y cuyo objetivo es medirlo mediante formatos descriptivos, numéricos, análogos, visuales de valoración conductual o de representación de expresiones faciales.
MEDICIÓN DEL DOLOR
La valoración clínica comprende las siguientes fases:– Tomar en serio la queja del paciente.– Evaluar la intensidad del dolor. La base de la
valoración del dolor procede del propio paciente; por tanto, el médico debe instruir al paciente y a su familia en la utilización de las escalas de valoración del dolor.
Diferenciamos 3 abordajes básicos para medir el dolor:– Conseguir información subjetiva por parte del
paciente.– Observar la conducta de un sujeto con dolor.– Utilizar instrumentos para medir las respuestas
autonómicas.
MEDICIÓN DEL DOLOR
El dolor agudo es más fácil de medir, ya que suele ser limitado en el tiempo, de corta duración y reproducible.
El dolor crónico, se puede modificar por factores psicológicos, sociales, ambientales, culturales, raciales y económicos, que hacen más compleja su medida.
Solo el paciente sabe dónde, cuándo y cuánto le duele, por lo que tiene que ser él mismo quien lo cuantifique.
La forma en que se mide el dolor depende de los instrumentos disponibles, el tipo de dolor, y el objetivo de la medición, además del paciente.
CLASIFICACIÓN
Escalas subjetivas: Es el propio paciente el que nos informa acerca de su dolor.
Unidimensionales Multidimensionales
Escalas objetivas: En esta forma de evaluación del dolor es el propio observador quien va a inferir un valor a la intensidad de dolor que sufre el paciente.
Conductuales
ESCALAS SUBJETIVAS
UNIDIMENSIONALES
Estas escalas constituyen una manera simple de calificar la intensidad del dolor. Las escalas típicas se basan en descriptores numéricos, verbales o visuales para cuantificar el dolor. La herramienta debería ser apropiada para el estado de desarrollo cognitivo, físico y emocional que presente el paciente, además de tener validez, fiabilidad y ser de fácil utilización.
1.- Escala descriptiva simple o de valoración verbal
Fue introducida en 1948 por Keele. Utiliza un abordaje muy básico para medir el dolor y generalmente es útil para el investigador, por su fácil aplicación.
2.- Escala numérica
Es una de las más comúnmente empleadas y fue desarrollada por Downie en 1978. Se le pide al paciente que asigne al dolor un valor numérico entre 2 puntos extremos de 0 al 100, donde el 0 corresponde a “dolor suave” y el 100 a “dolor insoportable”.
3.- Escala visual análoga
Esta escala fue ideada por Scott-Huskinson en 1976. Se compone de un dibujo con una línea continua con los extremos marcados por 2 líneas verticales que indican la experiencia dolorosa.
4.- Escala analógica graduada
Aparece una serie de marcas o gradaciones, aisladas o acompañadas de números o términos descriptivos ordinales.
5.- Escala analógica luminosa (Nayman)
Está constituida por un sistema de colores codificado blanco, amarillo, naranja, rojo, violeta que se disponen a lo largo de la línea. Cada uno de estos colores es representativo de un determinado nivel de dolor, que abarca desde la ausencia de dolor (color blanco) hasta un dolor insoportable (color violeta).
6.- Escala de la expresión facial
Fue desarrollada por Bieri en 1990 para su uso en niños. Está compuesta por rostros con diferentes expresiones que representan a una persona que está feliz porque no siente dolor o que está triste porque siente algo de dolor o mucho dolor. A cada rostro se le asigna una puntuación. Se pide al paciente que seleccione el rostro que describe mejor cómo se siente.
7.- Termómetro del dolor
Asignar un valor numérico al descriptor de dolor seleccionado por el paciente y guarde un registro de este. A la respuesta de “Sin Dolor” se le da un valor de cero, mientras que a la respuesta de “el peor dolor imaginable” se le da un valor de seis.
8.- Escala de grises de Luesher
Se basa en una serie de tonalidades grises (del blanco al negro) con diferentes texturas y grados de luminosidad. El blanco simboliza el bienestar y corresponde al 0 (ningún dolor); el negro corresponde al máximo dolor y el gris es un color indiferente.
ESCALAS SUBJETIVAS
MULTIDIMENSIONALES
Aunque no se utilizan con la frecuencia que deberían, estas herramientas proporcionan información importante acerca del dolor, sus características y el impacto sobre la vida diaria de quien lo padece. Estas herramientas están diseñadas para constituir un autoinforme del propio paciente, pero un médico habría de prestar asistencia al paciente.
1.- McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Valora 3 aspectos: sensorial (localización, aspectos táctiles, aspectos temporales y propiedades térmicas), afectivo (tensión emocional, signos vegetativos y miedo) y evaluativo (emocional). Consiste inicialmente en la localización corporal del dolor, para lo que se solicita al paciente que señale, en un gráfico que se adjunta, la zona dolorosa.
2.- Test de Lattinen
3.- Escala de Dolor de Lanss
ESCALAS OBJETIVAS
En esta forma de evaluación del dolor es el propio observador quien va a inferir un valor a la intensidad de dolor que sufre el paciente. Se basa fundamentalmente en la observación del comportamiento o actitudes que adopta éste, como puede ser la expresión facial, el grado de movilidad, tensión muscular, postura corporal, tensión arterial, frecuencia cardiaca, etc.
ESCALAS CONDUCTUALES
1.- Escala de Andersen En caso no poder conectar con el paciente (ingresados en
Reanimación, UCI, etc.), es útil esta escala que relaciona el dolor con la existencia de movimientos o la tos. Debe ser valorada por un observador y es conveniente que siempre sea el mismo para evitar variaciones de interpretación entre distintas personas).
2.- Cartilla de autodescripción diaria del dolor
Fue creada por Pozzi en 1979. Consiste en una valoración diaria por parte del paciente de la intensidad y duración del dolor, así como de otros ítems indirectos (consumo de fármacos, horas de sueño, etc.). El sueño constituye un parámetro de ausencia de dolor y de estabilidad psíquica.
3.- Escala de Branca-Vaona
100 = normalidad. 90 = paciente puede realizar una actividad normal y muestra
leves signos. 80 = actividad normal con esfuerzo. 70 = el enfermo no realiza actividad normal. 60 = necesita asistencia temporal. 50 = necesita asistencia médica frecuente. 40 = paciente encamado a domicilio. 30 = necesita ser hospitalizado. 20 = hospitalización en situación grave. 10 = rápida progresión de la enfermedad. 0 = muerte inminente.
ESCALA DEL DOLOR EN NIÑOS
ESCALA DEL DOLOR EN NIÑOS
FACTORES PSICOLÓGICOS Y EL DOLOR EN EL NIÑO
Percepción del dolor por el niño. tener en cuenta razones anatómicas y físicas; se ve
influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno infantil, que repercuten y modulan la sensación dolorosa.
utilizaremos “autoinformes”, se consideran la medida más fiable y válida del dolor en el paciente pediátrico,
INSTRUMENTOS DE MEDIDA DEL DOLOR EN EL NIÑO
A) Métodos comportamentales o conductuales:
B) Métodos fisiológicos o biológicos: cambios funcionales.
C) Métodos autoevaluativos, autovalorativos,
psicológicos o cognitivos: expresiones que el niño
manifiesta; requieren un mínimo desarrollo psicomotor, no
son aplicables a <4 años; entre 4 y 7 años ya son fiables, y en
los >7 años podemos decir que son muy válidos.
ESCALAS Y MÉTODOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR
A) Métodos conductuales observación de las respuestas del niño ante el dolor, en cuanto a su
comportamiento. Son útiles en etapa preverbal del niño(<24 meses)
Diseñada para evaluar el dolor postoperatorio en niños
A) Métodos conductuales
aplicable a niños hasta 4 años o a niños mayores que no colaboran
ESCALAS Y MÉTODOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR
B) Métodos fisiológicos
La medición de estos parametros sirven para valorar las variaciones producidas por el dolor .Válidas para cualquier edad.
ESCALAS Y MÉTODOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR
C) Métodos autoevaluativos más aceptación tienen y los más utilizados, siempre >4años I) Métodos proyectivos: Valoración por
autorrepresentación,
ESCALAS Y MÉTODOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR
dónde y cuánto le duele, usando para esto último diferentes colores, color rojo o el negro son los más utilizados por el niño para representar el dolor.
Para su utilización: el niño tenga un buen desarrollo cognitivo.
II) Entrevistas estructuradas usar en niños ya mayorcitos y en adolescentes, se realizan en poco
tiempo.
III) Métodos de escalasA) Escalas Numéricas Verbales: intensidad
Escala numérica del dolor: consiste en una línea continua con intervalos regulares que se numeran desde 0 hasta 10, los niños evalúan su dolor designando el 0 como ausencia de dolor y el 10 como el máximo dolor posible.
• Escala de los vasos:
Termómetro del dolor: consistente en un dibujo del termómetro clásico de mercurio con una numeración ascendente de 0 a 10, para que el niño coloree el nivel del termómetro de acuerdo a su percepción del dolor que padece (Fig. 3).
EDAD: 4-8 (Molsberry, 1979 )
B) ESCALAS VISUALES ANALÓGICAS Útiles para niños mayores de 4 años, o edades parecidas como
diremos más adelante ventaja de que no hace falta que el niño comprenda bien los
números o las palabras unidas al dolor. • Escalas de dibujos faciales Escala Facial de Dolor de Wong-Baker
donde 0 es sin dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10 dolor intenso
- Escala de las nueve caras: ser utilizado por niños desde los 5 años de edad de una manera similar a la escala visual analógica de 10 cm
- Escala visual analógica: consiste en una línea de 10 cm, en uno de los extremos se sitúa “nada de dolor”, y en el otro el “peor dolor que puedas tener”, se puede utilizar tanto para medir el dolor que el niño siente como para medir el alivio del mismo debido a la evolución espontánea o posterapéutica.
• Escala frutal analógica: en la que se representan frutas de diversos tamaños que se sitúan en orden creciente.
Escala de los colores de Eland: escala con ocho colores que representan distintas intensidades de dolor, que van desde nada de dolor, hasta el peor dolor posible, el niño elige el color de acuerdo con la situación ascendente en la que están colocados.
UTILIZACIÓN DE LOS DIFERENTES MÉTODOS
De 1 mes a 3-4 años: métodos conductuales.De 3-4 a 7 años: escalas autovalorativas
cotejando con conductuales.Mayores de 7 años: escalas autovalorativas.Si se duda de la valoración, pasar a un grupo
de edad menor.Los métodos conductuales se pueden usar en
niños mayores con conciencia disminuida o déficit neurológico.
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES CON DÉFICIT DE
COMUNICACIÓN
en muchos casos, el dolor no se diagnostica ni se trata de forma correcta
son un grupo heterogéneo que comprende desde niños preverbales hasta ancianos con demencia, pasando por personas con discapacidad mental o déficit neurológicos, entre otros.
individualizar la evaluación de cada paciente según su capacidad de expresión
podremos emplear la EVA o la EVN adaptadas. SORDOMUDO: escala fisiológica del dolor. Discapacidad visual: escala de valoración numérica
ANCIANOS CON DEMENCIA :
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES CON DÉFICIT DE
COMUNICACIÓN
Descartados los métodos autovalorativos , se sugirió que la observación de las conductas de los pacientes podía ayudar a los profesionales sanitarios a obtener información sobre el dolor de aquéllos.