es-tema1 política social para el envejecimiento:el (sin) sentido de los argumentos

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Política social Para el envejecimiento: el (sin) sentido de los argumentos

Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 9 (19): 229-242, julio-diciembre de 2010

Política social para el envejecimiento: el (sin) sentido de los argumentos*

Social Policy for aging: the (non) Sense of the arguments

Política social para o envelhecimiento: o (contra) sentido dos argumentos

Fecha de recepción: 30-06-10 Fecha de aceptación: 16-10-10

Deisy Jeannette Arrubla-Sánchez**

* Ensayopresentado,sustentadoyaprobadocomoexamendecalificaciónenelDoctoradoInterfacultadesenSalud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, mayo de 2010.

** Médico y cirujano general. Especialista en Gerencia de la Salud Pública, Universidad del Rosario. Especialista enEvaluaciónfinanciera,económicaysocialdeproyectos,UniversidaddelosAndes.EstudiantedelDoctoradoInterfacultadesdeSaludPública,UniversidadNacionaldeColombia.Miembrodelgrupodeinvestigacióndeestudios sociohistóricos de la salud y la protección social de la misma universidad. Correspondencia: Calle 38 sur,nº34B-48,Interior5.BogotáD.C.,Colombia.Correoelectrónico:[email protected]

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deisy jeannette arrubla-sánchez


Resumen

El envejecimiento demográfico ha sido asociado a la presión de los sistemas de pensión y salud y a la lucha intergeneracional por los recursos de la protección social, lo que a través del tiempo ha adquirido una noción fatalista. Estos argumentos fueron la base de la reforma neoliberal de la seguridad social en Colombia (1993), lo cual crea un espejismo que desvía la función de la política social como generadora de equidad y favorece el interés del capital financiero. El ensayo se desarrolla en cinco partes: la presencia de la noción fatalista del envejecimiento en la agenda política del Banco Mundial y de la ONU; la paradoja asociada a esta noción, dado que el envejecimiento es resultado de un proceso de democratización; las inequidades sociales de Colombia, expresadas en la disparidad de la esperanza de vida y la inseguridad económica de la población mayor de sesenta años; contradicciones de la reforma y un esbozo de los retos ante una política social universalista.Palabras clave autor: política social, protección social, envejecimiento de la población, enve-jecimiento demográfico, reforma del Estado.Palabras clave descriptor: política social, protección social, envejecimiento de la población, envejecimiento demográfico, reforma del Estado.

Abstract

Population aging has been associated with the pressure from social security systems and the inter-generational struggle for resources of social protection, acquiring a fatalistic notion over the time. These arguments were the basis of the neoliberal reform of social security in Colom-bia (1993), which still creates an illusion that dims the role of social policy and promotes the growth of financial capital. The article is presented in five parts: the presence of a fatalistic notion of aging on the political agenda of the World Bank and UN; the paradox associated with this notion, given that aging is a result of a process of democratization; social inequities of Colombia, expressed at the disparity in life expectancy and the economic insecurity of the population over 60 years; contradictions of reform and an outline of the challenges before a universal social policy.Key words author: public policy, social security, demographic aging, aging health, aging, State reform.Key word plus: public policy, social security, demographic aging, aging health, aging, State reform.

Resumo

O envelhecimento demográfico tem sido associado com a pressão os sistemas de pensão e saúde e à luta entre gerações pelos recursos da proteção social, e que ao longo do tempo tem adquirido uma conotação fatalista. Estes foram os argumentos que basearam a reforma neoliberal da seguridade social na Colômbia realizada em 1993, que cria uma ilusão que desvia a função da política social como geradora de igualdade e favorece o interesse do capital financeiro. O ensaio está dividido em cinco partes: a presença da noção fatalista do envelhecimento na agenda política do Banco Mundial e da ONU; o paradoxo associado a esta noção, visto que o envelhecimento é o resultado de um processo de democratização; as desigualdades sociais da Colômbia, expressadas pela disparidade da expectativa de vida e a precariedade econômica da população com mais de sessenta anos; contradições da reforma e um esboço dos desafios perante uma política social universalista.Palavras chave autor: política social, proteção social, envelhecimento da população, envel-hecimento demográfico, reforma do Estado.Palavras chave descritor: política social, proteção social, envelhecimento da população, envelhecimento demográfico, reforma do Estado.

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Un buen viejo es un niño que ha vivido el tiemposuficientepararecordarlo

JairoAníbalNiño

Introducción

A finales del sigloxx el envejecimiento demográfico1 fueasociadoaldecliveeconó-mico de los sistemas de pensión y jubilación, al aumento de los gastos en salud, y a la lucha intergeneracional, de modo que se configuró—desdemimirada—unanociónfatalista del envejecimiento demográficoquefueutilizadaendiferentespaísesparaplantearlasreformasdecorteneoliberal.Sinembargo, estas reformasnohangeneradolos resultados esperados y, por el contrario, en el llamado Tercer Mundo se observa un aumentodelapobrezaestructural(1,2).Siembargo, el envejecimiento demográficopuede ser visto desde otro correlato: la democratizacióndelasupervivencia,resul-tado del éxito de la reproducción social, el cual se hace tangible con el aumento de la sobrevivencia de todas las edades y con la transformacióndelaestructurapoblacional(3,4);peronoessuficienteconvivirmás,esnecesariovivirlavejezconcalidaddevida,aspecto que constituye el verdadero reto de unapolíticasocial.

Lareformadelaseguridadsocialcolombianaen1993no fueajenaa losargumentosdelanoción fatalista.En la actualidadexisteuna constante tensión entre los argumentos delareformaylasinequidadesdenuestrocontexto. La finalidad aquí es identificarlascontradiccionesdelaspolíticassocialespara la vejez enColombia, formuladas apartir de la Constitución de 1991, las cuales se han anclado en la noción fatalista delenvejecimiento demográfico y no reflejan1 En la literatura sehablade forma indistintadeenvejecimiento demográfico o envejecimientopoblacional.

unapreocupaciónporlademocratizacióndelenvejecimiento;estoeselsinsentido.

Para este fin el ensayo se ha dividido encincopartes:1)configuracióndelanociónfatalistadel envejecimiento y supresenciaenlaagendapolíticainternacional;2)demo-cratizacióndelenvejecimiento;3)Colombiaentrelademocratizacióndelenvejecimientoylainequidadsocial;4)contradiccionesdelarespuestapolíticadeColombiaalenveje-cimiento;5)reflexionesfinales.

Elparámetroparapresentaralgunascifrasestadísticaseslaedaddesesentaaños,sinolvidarqueelenvejecimiento seconfigurasegún las condiciones sociales, económicas, culturales y políticas de cada sociedad; yque laedadesunacategoríabiológicadelparadigmadominanteutilizadacomodeter-minanteparaelingresoalavejez,todavezquelaedadestáenfuncióndecircunstanciassociales institucionales.

1. Configuración de la noción fatalista del envejecimiento y su presencia en la agenda política

internacional

Para comprender por qué hablo de la configuración de una noción fatalista delenvejecimiento demográfico es necesarioreconocer la permanencia y la conexidad de dos relatos: las relaciones de la vejezconlasociedad,lafamiliayelEstado;yelconceptodeenvejecimientodemográfico.2 SegúnPerez-Díaz (3, 4) en 1907Wester-gaarddescribíaelaumentodelpesorelativode lavejezenel totalde lapoblacióny laamenazaqueestefenómenogenerabaparael progreso de la época. En 1928 Sauvey, en

2 La mirada eurocentrista se da porque el enve-jecimientodemográfico se constituye comounacuestiónpolíticaprimeroenEuropa.

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Francia, referíaqueel envejecimientoeracausado por la llamada dénatalité;en1946este mismo autor consolidó el concepto de envejecimientoprogresivo.La vejez comoelemento conservador tiene raíces en laposturade los liberales franceses,quienes–segúnMannheim (5)– son influenciadospor el concepto biologista de los positivistas clásicos;3 para éstos, si se produce aumento de la vida del individuo, el tempo del progreso selentifica.

SegúnCastel (6), en la EdadMedia enEuropa el anciano indigente era objeto de la protección proximal. Con el advenimiento de la modernidad y la sociedad de asalariados,4 el Estado-nación establece relaciones con la vejezquepasanpor el asilamiento–hospicios–paralosancianosindigentes;laprotección de los derechos de la propiedad privada (pérdidadel estatusdel viejoqueno puede trabajar, ni tiene patrimonio);hastalaconfiguraciónenelsigloxx de una protección ligada al contrato de trabajo, la propiedad social.

En la década de los setenta se acuña el término de envejecimiento demográfico o poblacional; éste recoge la explicacióndel fenómeno generadopor la transicióndemográfica5 y extrapola al colectivo una característicadelindividuo,lavejez.Deestaformaseuniversalizalaconcepciónliberaldelavejezcomosinónimodelentificación

3 Mannheim (5) refiere quepara los positivistas,como Comte, el problema de las generaciones se circunscribe en el tiempo que tarda una generación ensucederaotraenlavidapública(p.196).

4 EnpalabrasdeCastel(7),“unasociedadsalarialnoessolamenteunasociedaddondelamayoríadelapoblación activa es asalariada. Se trata sobre todo deunasociedadenlaquelainmensamayoríadelapoblaciónaccedealaciudadaníasocialapartirdelestatutodetrabajo”(p.42).

5 Lateoríadelatransicióndemográficaseconfiguraen el siglo xx,comounateoríageneralistaquedes-cribe los cambios que se producen en las estructuras poblaciones a partir de los cambios en la tasa de natalidad,mortalidadyelaumentodelaesperanzade vida.

delprogreso.Enesteperíodoseargumentaque el aumento de la tasa de dependencia generadaporelenvejecimientodemográficocausa presión en los sistemas de pensión, mayores costos en salud, y lucha interge-neracionalporlosrecursosdelaspolíticassociales(4).

Dosorganizacioneshandesempeñadounimportante papel en la agenda políticainternacionalsobreeltema,laOrganizacióndelasNacionesUnidas(ONU)yelBancoMundial. El hilo conductor de la relación ONU y envejecimiento es la productividad. Estaorganizaciónpasóde considerar a lavejezcomounacarga(4)6 a valorarla junto con la mujer como un recurso indispensable para la actual solución del mercado laboral yelmercadodeconsumo(8,9,10).Enestetránsitosehapromovidounmodelosanitariocentrado en la enfermedad: preventivista(fomentode estilos de vida saludables) ycurativo(11).LaAsambleadeMadrid(9)tuvo un espíritu progresista al reconocerquelavejeznoerasinónimodedecadencia,pero mantuvo una tensión constante entre la protección social universalista y los sistemas deahorroindividual,lamedicalización,ylaflexibilizacióndelmercadolaboral.

El Banco Mundial, al igual que la ONU, cuestionó la sostenibilidad económica y la legitimidad social de los sistemas públicos de pensión y jubilación existentes, a los cuales acuso de no incentivar el ahorro individual y de generar la lucha intergeneracional por losrecursos;aumentarlosgastosdelpresu-puestopúblico; ydesestimularelmercadolaboral,elahorronacionalylaformacióndecapital(12).Tambiénafirmóquelosbenefi-cios de los sistemas de seguridad determinan lasdecisionesdeahorrode los individuos;6 En1978laONUpresentaelinformedeconsecuen-ciasdelatendenciademografíasobrelacalidaddevidaenlospaísesdesarrollados,dondeseseñalaquelavejezesunacargaparalossistemasdepen-sión y jubilación y para los sistemas de salud.

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éstosdecidencuántoahorrarycuántoocio(enelretiro)consumir.Enestavíapropusolaprivatizacióndelossistemasyelahorroindividual.

Ensíntesis,lanociónfatalistadelenvejeci-miento se ha cimentado en la tradición de desafiliaraquienseconsideranoproductivo,enunmodelosanitariocentradoenlaenfer-medad, en el principio del libre mercado comogeneradordeeficienciayenlaelecciónracional de los individuos.

2. Democratización del envejecimiento

Aprincipios del sigloxx sólo unos pocos teníanelprivilegiodeenvejecerymorirdeviejos (13).7La transicióndemográficahasido explicada como la disminución de la tasa de mortalidad y el aumento de la sobrevida de todas las edades, resultado de la mejora de las condiciones de vida de la población y de los adelantos tecnológicos, en especial losbiomédicos(14).Gerschman,citandoaSchmiter, señala que el proceso de democra-tizaciónconllevalagarantíadelosderechoshumanos y el desarrollo social, económico y políticodelascomunidades.Enestesentido,una democracia sólo es una verdadera democraciasisereproduceasímisma(15).Esdecir,elenvejecimientodemográficoesresultado connatural del proceso de demo-cratizacióndeunpaís.

Resulta entonces paradójico aceptar que el envejecimiento tenga una connotación nega-tivasobrelasociedad;ymásaún,naturalizarel hecho de la existencia de sociedades que nohanalcanzadoeléxitoreproductivo,dadoque no garantizan los derechos sociales,

7 Bourdelais (13) sostiene queMontaigne, a sus47 años, enEnsayos de la edad, resaltaba como lamuerteporvejezerapara laépocaalgo raro,singular y extraordinario.

económicos y culturales de la población. La relacióndelEstadoylavejezseestableceatravésde laspolíticas sociales, entendidascomo un mediador entre el capital y las poblaciones (16), y la historia de la vejezde hoy es el resultado de la historia de las políticassocialesdeunpaís(17).

En las tres últimas décadas la corriente críticadelademografíaydelagerontologíaha propuesto que todas las personas tienen elderechoadisfrutardeléxitoreproductivo(3,4)yavivirunavidadigna.Enlavejezestoseasociaaindependenciayautonomía,yporende a la tenencia de recursos, los cuales son el resultado de la trayectoria de vida de las personas y estándeterminadosporlaestructurapolítica,económicayculturalde un país (17, 18), y no por la elecciónracionaldelosindividuos(12).Taleselcasode las relaciones de poder que las mujeres hantenidoenlaesferapública/privada;lasmujeres sobreviven a sus maridos, y con ello, seaproximanaunamayorpobreza(19,20).Unenfoqueindividual(capitalizaciónindi-vidualdeaportes apensión,por ejemplo)exige a la mujer recursos materiales que no son obtenidos en la trayectoria de vida, y asíseacentúalainequidaddegéneroenlavejez(21).

3. Colombia: entre la democratización del

envejecimiento y la inequidad social

Unprimeraspectopordestacarloreflejanlosindicadoresdemográficos.Segúnlaconci-liacióncensal1995-2005ylasproyeccionespoblaciones delDepartamentoAdminis-trativoNacional deEstadística (DANE)(22, 23), elporcentajedeparticipacióndepersonas mayores de sesenta años en el total de lapoblación colombiana (9,83%)dista

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de países comoUruguay (18,4%),Cuba(17,3%)yArgentina(14,5%).8 En el último siglo Colombia tuvo cambios positivos en indicadores como la tasa de mortalidad y la esperanzade vida; sin embargo, éstos sondispares según la región. La media nacional delaesperanzadevidaesde74años,peroladiferenciadeesteindicadorentreChoco(67,8) yBogotá (77,8) es de 10 años.Elporcentaje de ciudadanos mayores de 60 añosha crecidoen cifras absolutas y rela-tivas,peroaritmosdiferentes.Lasmujeres(10,5%) envejecenmás que los hombres(9,14%).En las regiones losextremos soneldeChoco(6,6%)yeldeBoyacá(12,4%).Para el año 2020 se espera que el porcentaje de ciudadanos mayores de 60 años alcance el 12,64%,valorqueaumentaraal23,12%enel2050,perolasestimacionesporregionesy género conservan la disparidad en el creci-miento(22,23).

El segundo aspecto de importancia es cómo se viveo sobrevive en la vejez.9 El estado de salud ha sido estudiado en Latino-américaapartirdel autoinformede salud(24).Colombianoharealizadoenestrictosentidoeste tipodeanálisis; sin embargo,losresultadosdelaencuestadeProfamiliadelaño2005(25)permitenhacerunprimeracercamiento.Seobservaallíqueel47%delapoblaciónentre60 y69años califica suestado de salud como regular o malo, valor queaumentaenedadesavanzadas.El68%de los pensionados10calificansuestadodesalud comobuenoo excelente.El 15,7%

8 Cifrasde laComisiónEconómicaparaAméricaLatinayelCaribe(Cepal)proyectadasparaelaño2010.

9 Existecarenciadeinformaciónenelpaís.Noobs-tante,apartirdefuentessecundariassepresentaunpanorama del hoy, el cual es limitado y ahistórico, y deja la puerta abierta a la comprensión de la configuracióndelenvejecimientoenColombia.

10 Es necesario aclarar que los resultados no tienen comparaciones entre quienes son mayores de 60 años y son pensionados, por lo que es necesario tener presente que en el grupo de pensionados puedenestarpersonasconedadesinferiores.

delaspersonasentre60y69añosrefierenhaberestadoenfermasenelúltimomes.Esteporcentajeesinferiorenelgrupodepensio-nados (14%).El estudio de discapacidaddelDANEdelaño2007(26)muestraqueel6,3%de loscolombianosviveensituaciónde discapacidad, prevalencia que es mayor en la población mayor de 60 años.11 Existe disparidad por departamentos: la mayor prevalenciaestáenCasanare(13,5%),ylamenoren laGuajira (5,8%).Entre30%y48%delosmayoresde60añostienenunalimitaciónpermanente, y de éstos el 90%solicitan ayuda, pero no la reciben.

Retomando la encuesta deProfamilia de2005,seobservaqueel20%delapoblaciónmayor de 60 años no tiene ningún tipo de afiliaciónalSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud(SGSSS);estevaloressupe-riorenelgrupode80añosomás.Elpagodelosserviciosporgastodebolsillo(propioo familiar) esmayor que enotros grupospoblacionales(15,3a18,5%).Entre30y44%delosmayoresde60añosmanifiestanquelafaltadedineroesunabarreradeaccesoalserviciodesalud;estacifraesinferiorenlospensionados(5,3%).Tambiénseidenti-ficanotrasbarrerasdeacceso:geográfico(4a6%),delservicio–trámites,noatención,mala calidad, no resolución– (21 a 36%),y barreras en la relación médico-paciente (5a8%).

Con relación a la seguridad económica, en el año2002,el50%delapoblaciónmayorde60 años se encontraba en situación individual depobreza, cifra superior en lasmujeres

11 Si bien, el envejecimiento biológico conlleva un cambioenlaestructurafísicadelaspersonas,notiene porque ser natural la pérdida de la capacidad física ypsíquica asociada a ladiscapacidad.Lasdesigualdades sociales han sido asociadas a mayor envejecimiento de las personas y a discapacidad (27,28).

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(51%)12(29).Enelaño2005sóloel15%delapoblaciónmayorde60añosrecibíaunapensión(30).LabajacoberturadelSGSSenpensiones conlleva que las personas mayores reingresen al mercado laboral en condiciones precarias (29); alrededor del 36%de lapoblación mayor de 60 años participa en el mercadolaboral,elcualsecaracterizaporlainformalidad(96%)(31).

Enresumen,lavejezenColombiasevivealasombradeprofundasinequidades.Enunamanoestánloscolectivospoblacionalesqueno logran acceder al desarrollo tecnológico delmundomoderno(14),ysustrayectoriasde vida no les permiten acumular recursos para tener seguridad, aspectos que se traducen en menos tiempo de vida, en una vidaindignaydemenorcalidad;yenlaotra,pero en total conexión, los ciudadanos que sufrendediscriminaciónporedad,alchocareneldíaadíacontraestructurasdominantescomo el régimen de seguridad social y el mercado laboral, entre otras (32). Estasinequidades sonel frutode lasdecisionesenpolítica social delpaís, y se conviertenen la antítesis de la democratización delenvejecimiento.

4. Contradicciones de la respuesta política de Colombia al

envejecimiento

Lascontradiccionesdelarespuestapolíticadelpaís al envejecimientodurante lasdosúltimas décadas pueden ser percibidas en la Constituciónde1991yenlareformadelaseguridad social de 1993. La Constitución (33)incorporólosderechossociales,econó-micos y culturales del ciudadano colombiano. La protección social para la población mayor quedó diluida en el sistema de segu-

12 Elniveldepobrezadelhogarnoesnecesariamenteelniveldepobrezadelindividuo;poresoesimpor-tanteestámedida.

ridad social, en el apoyo de la sociedad y la familia,yenlaresponsabilidaddelEstadodegarantizarlaalimentaciónsóloparalaspersonas de tercera edad indigentes. En estos enunciados se puede observar que la Constitución se contradice, dado que liga la obligacióndelEstadoagarantizarlosdere-chos sociales a la condición de indigencia, desconociendolaciudadaníadelaspersonasmayores y perpetuando una protección que sehamovidoentreloslazosdelaproximidadfamiliarylaasistencia-caridad(34).

La reformade la seguridad social (35) sesustentó en la noción fatalista del enve-jecimiento demográfico: la presiónde lossistemas de pensión y jubilación y los gastos del sistemade salud.La individualizacióndel riesgo y el seguro privado son el eje transversaldelareforma.

Lascríticascentralesdelareformaensalud,la cual tiene como marco teórico el plura-lismoestructurado(36),son:larenunciaalauniversalidad y a la equidad, por cuanto ancla el derecho a la salud a la capacidad de pago delaspersonas(37,38,39),yelsubordinarlaequidadalbeneficiodelcapitalfinanciero(40,41).

Dos dispositivos desempeñan un papelcentralenlareforma:laUnidaddePagoporCapitación(UPC)13 y el Plan Obligatorio de Salud(POS).14Enteoríaestosdispositivoscompartendoscaracterísticasesenciales:suconstrucción se realiza a travésdepredic-ciones actuariales cuya base es la estructura

13 HacereferenciaalvalorporcadaafiliadoqueelSGSS reconoce a las Empresas Promotoras de SaludparagarantizarlaprestacióndelPOSydelPOS-S(Art.182delaLey100de1993).

14 El Plan Obligatorio de Salud contempla las in-tervenciones que permiten “… la promoción yfomentodelasaludylaprevención,diagnóstico,tratamiento, y rehabilitación para todas las pato-logías,segúnlaintensidaddeusoylosnivelesdeatenciónycomplejidadquesedefinen…”(Art.162delaLey100de1993).

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poblacional, el perfil epidemiológico y loscostosdeatención;sondiferentessegúnsetrate del régimen contributivo o subsidiado. Deformageneralsepuededecirqueesenlaformacómosegerencianestosdispositivosqueelmercadodelasaludsehaceeficiente.15 Lavejezesvistacomoriesgoyadquiereunsignificadofinancieroquese traduceenelvalordiferencialde laUPC,16 entrando en el debate de costo versusutilidadfinancieradelosagentes.Confundamentoenlanociónde riesgo, la solución que la ley propone a losproblemasdelavejezeslaintervencióndelaenfermedadatravésdelPOS,locualengendra,ensímismo,tressituaciones:

Laleydesconocequelavejezesunaconstruc-ciónsocial,económicaypolítica,yquecomotal, el proceso de desgaste17 de la salud de las personas es determinado por el proceso de reproducción social. En palabras de Breilh (44), “la rigidezde lanociónde riesgonopermite distinguir que en la generación de condiciones de la salud algunos procesos operan de modo estructural o permanente, otros lo hacen de modo diario aunque no permanente,yotros,sondecaráctereven-tual”(p.205).Deestamanera,lanociónderiesgodelavejezocultalasinequidadesdelas condiciones de vida tras la cortina de la recuperacióndelaenfermedad.

En el plano de la atención, la promesa de la universalidad, la equidad y la calidad entra enconflictoconlagestióndelaUPC,yestose traduce en las barreras de acceso presen-tadas en este ensayo. Esto ha sido descrito

15 La reformaha sido considerada por diferentesautores como la primer experiencia a gran escala delaatencióngerenciadaenpaísesendesarrollo(2,42).

16 LaUPCtieneunvalordiferenteenelrégimencon-tributivo y en el régimen subsidiado. En el régimen contributivolaUPCtieneunvalordiferencialporedad.

17 LaurellyNoriegalodefinencomolapérdidadelascapacidadesefectivasy/opotencialesbiopsíquicas(43).

porAbadía y colaboradores (45) como laracionalizacióndelagestiónylosserviciosen el mercado de la salud.18

Se argumenta el aumento en los costos de los sistemasdesaludconlaatencióndelavejez;sin embargo, no se analiza que la preva-lencia de morbilidad es determinada por las trayectorias de vida de la personas, y en esa medidaunarespuestamedicalizadatiendeaaumentar los costos de los sistemas de salud. Deotra parte, hay cuestionamientos queprovienen del mismo paradigma positivista sobre el poder predictivo de los estudios utilizados para proyectar los incrementosdelgastoenlospresupuestosdesalud;éstosrefierenquelaedadesunavariableespuriay que el aumento de los gastos en salud se relaciona con el tiempo de la muerte, con la morbilidadyconlaprácticamédica(46,47,48).Colombia carecedeestudios sobreeltema, y si bien el gasto público en salud ha aumentado,pasandodel6,2al8,5%delPIBentre 1993 y 2002, la causa no parece ser el envejecimientodemográfico.SegúnGiraldo(40),losrecursosensaludnolleganadondedeben llegar porque se quedan atrapados en laintermediaciónfinanciera.

En pensiones, la Ley 100 de 1993 crea dos regímenes:primamediaconrepartosimple,y el régimen de ahorro individual. Este último se acompaña de una nueva figuraadministrativa,laAdministradoradeFondosdePensiones(AFP).Elsistemadeahorroindividual es una de las propuestasmáscontradictorias que acompañan la noción fatalista del envejecimiento demográfico.Laprincipalcríticaesqueelaseguramientoprivado, desdibuja el rol del Estado social y del seguro obligatorio garantizado porderecho(6),rompeelpactodesolidaridad

18 Esta categoría tiene dos componentes: de unaparte, la racionalidad administrativa de la UPC y lasdiferentesbarrerasdeacceso, ydeotra, elreflejodeesaracionalidadenlarelaciónconlostrabajadores de la salud.

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intergeneracional, y posibilita la jubilación anticipada. Ésta es una de las principales causas de la inversión de la tasa de depen-denciaenalgunospaísesdesarrollados(49,50).A loanterior se suman los cuestiona-mientosalaspromesasquehizolareforma:ampliarlacobertura,aumentarlaeficiencia,ygenerarbeneficiosdenaturalezamacroeco-nómica(40,51).

Rodríguez (30) refiere que la coberturade afiliación del régimen contributivono ha cambiado, y por el contrario se manejancifrassimilaresalmomentode lareforma.Asimismo,el régimen subsidiadoenpensionesenfrentadiferentesproblemá-ticas para aumentar su cobertura, con lo cual tiendealfracaso(34).Loanteriorsetraduceenlainseguridadeconómicadelavejezdehoyydemañana.Laeficienciadelsistemaprivado no tiene evidencias. Se estima que un tercio de los aportes de pensión son costos administrativos(40),sinolvidarqueelpagodeestoscostosesrealizadoporanticipadoyqueeselcotizantequienasumeelriesgofinanciero(34).Tampocosehanpercibidolos beneficios denaturalezamacroeconó-mica: no hay evidencia del crecimiento del mercadodecapital;porelcontrario,elporta-foliodeinversionesdelasAFPseconcentraentítulosdedeudapública;seobservaunacaídadel ahorronacional19 y un aumento en el costo fiscal: las transferencias delPresupuesto General de la Nación pasaron del4%deltotaldegastosen1992al17,2%en2005(40).

Surge una pregunta obligada: ¿cuál es elbeneficiodelareforma?Giraldo(40)afirmaque“Talessistemasentérminosmacroeco-nómicossonsuperavitarios(generanreservasfinancierasparapensionesosegurosdesalud[..]pero,elsuperávitnoingresaalascuentaselEstado,esdecirsequedaenelsectorfinan-

19 Girado(40)refierequeelahorronacionalerael22,9%delPIBen1994,ypasóal13,8%en2002.

cieroprivado”(p.237).Sibienresponderlapreguntaimplicaríaunejercicioacadémicodemayorprofundizaciónqueelrealizadoeneste ensayo, hay elementos para cuestionar el beneficiodelareformaenlacalidaddevidadelapoblaciónmayor;porelcontrario,sepuedeafirmarquelosrecursosfinancierosdesaludypensiónsehandesplazadohaciael sector privado.

Los servicios sociales complementarios, establecido por la Ley 100 de 1993 hacen referenciaal“programadeauxiliosparalosancianosindigentes…”.20Doscríticasdanelcontextodelanálisis.LaLey100estableceunapolíticaasistencialista,pese a serunaleyquepromueveelaseguramiento(34),ylosprogramasactúansobrelapobrezamani-fiesta,ynosobrelaexclusiónsocial.Laleynofijóelpresupuestodelosprogramas,locualpermite que los recursos se asignen a discre-cióndelgobernantedeturno(fomentandoelclientelismo),ylosprogramastienenuncarácterdeasistencia-caridad,dadoquelosbeneficiossonotorgadosvíademostracióndepobreza,21ynoatravésdelaciudadanía.

En la actualidad están vigentes tresprogramas22 que tienen como telón de fondoelConpesdeEnvejecimientoyVejezde1995(52),elcualseformulódentrodeloslineamientos del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI) de luchacontralapobreza.Estosprogramassehancaracterizadopor considerar a lapobrezacomoun fenómeno coyuntural, frente alcual se busca remedio en la focalizaciónderecursosparalosmáspobres.Citandoa

20 Librocuarto.Servicioscomplementarios.Art.257la Ley 100 de 1993.

21 El instrumentoque seutilizapara establecer lapoblación objeto es el Sisben, el cual ha recibido diferentescriticasdadoquenoesuninstrumentoparaidentificarpobreza(30).

22 Enlaactualidadsólotresprogramasestánactivos:elProgramadeProteccióndelAdultoMayor,elProgramadeAtenciónComplementariaalAdultoMayor,yelProgramaVolver.

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Vilas,másquecombatirlapobreza,elpropó-sitodeestosprogramasesadministrarla(53).El Conpes tiene como objetivos mejorar las condiciones de vida de toda la población con elfindevivirunprocesodevidasaludable;brindar a los ancianos un bienestar, asegu-rándoles salud, seguridad social, viviendadigna,asistenciaintegrada,conénfasisenlapoblaciónmáspobre;desarrollarunaculturasobreenvejecimientoy vejez; ymejorar lacapacidad de respuesta institucional para los ancianos.

SepuedeidentificarqueelConpesde1995reconoce la magnitud de la desprotección de los ciudadanos de edad, pero las acciones que propone no responden a las necesidades identificadas.Éstas son fragmentadasyderesponsabilidad no vinculante, que se diluye entre los poderes nacional, departamental y local, y entre elEstado, la familia y elpropiociudadanodeedad;lascoberturasylos subsidios establecidos son paupérrimos, cubrensóloel6,4%delapoblaciónpotencial(totaldemayoresde60añospordebajodelalíneapobreza)ylosmontosdelossubsidiosnorepresentanel10,2%delsalariomínimo(54); seprioriza la institucionalizacióndelosciudadanosyseafianzaunimaginariodevejezempobrecidaydependiente.

5. Reflexiones finales

Consentir de facto los argumentos de lanociónfatalistadelenvejecimientodemográ-ficoyrepetirlosargumentosquerelacionanal envejecimiento con el declive económico delassociedades,esloqueBourdelais(13)hallamado“tomarprestadoelpensamientodeotro(p.8)”.23Diferenteevidenciaempí-rica permite cuestionar estos argumentos. AlfagameChao (14), citando aCastells yPérezOrtiz,refierequenoesclaroqueelaumento en el gasto de protección de la

23 Traducción libre del autor.

vejezseasociealcambiodemografico;antevariables como lasdecisionespolíticas losfactoresdemográficaspasanaun segundoplano;McDaniel(55)dicequelosestudiosdemograficos transversales tienen pocopoder predictivo, pero son la base de las proyecciones economicas de los sistemas deseguridadsocial.Asimismo,cuestionaelconcepto de tasa de dependencia economica, dado que éste no contempla la relación de las personasdeedadconeltrabajodomestico;24 Dormont yHuber (47) sostienen que lavejezesunavariableespuriaenlosestudioseconométricosde costos en salud y vejez;Guillemard (50), por su parte,muestraque los cambios instaurados con el ahorro individual generaron la jubilación temprana enEuropayquelaspolíticasqueindividua-lizanelriesgoseconviertenenestructurasformales dominantes que crean discrimi-naciónporedad(32,49,50);yRobine(56)exponequelaspolíticasqueindividualizanel riesgo fomentan el imaginario de unavejez que usufructúa la redistribución derecursosy,conello,promueveelconflictointergeneracional.

También existe evidencia de los resultados contradictorios de las reformas neolibe-rales de los sistemas de seguridad social en AméricaLatina(16);einclusoMesa-Lago(57) afirma que en algunos países de laregión, como Colombia, las coberturas en pensiones han bajado y las personas mayores de65añossonhoymáspobres.EnelcasocolombianodiferentesestudiosdemuestranquelaspromesasdelareformadelSGSS,alaquesirviódebastónlanocióndelfatalismodelenvejecimientodemográfico,nohansidoalcanzadasyelbeneficiadohasidoelcapitalfinanciero(30,34,39,40,42,51).Deotraparte,laspolíticasdelBancoMundialydelFMIdeluchacontralapobreza(antes)yen

24 Es de anotar que en contextos como el colombia-no, la tasa de dependencia desconoce que hay un porcentaje de personas mayores que son económi-camente activas.

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esta víade lanuevaprotección social (deahora),perpetúanlaexclusiónsocial,dadoqueabordanlapobrezacomounfenómenoterminal, y no estructural, y fomentan elclientelismo; los derechos de protecciónestánligadosalademostracióndepobrezay,enlavejez,alaedad,yambosnieganlacondicióndeciudadaníadelaspersonas.

Con anterioridad se mencionó que el reto de unapolíticasocialdeberíaserlabúsquedade la democratizacióndel envejecimientoy, de esta manera, la corrección de las inequidades sociales. Lo anterior hace necesarioplantearpolíticas cuyoprincipioseaeluniversalismo(37,39,58).SiguiendoaLautier(16),lacomplejidadylahistoriadeLatinoamérica hacen necesario separar los derechos del ciudadano, derechos sociales, de los derechos del trabajador, formal oinformal.Los ciudadanosmayores yahancontribuidoalaformacióndelpaís,yenesamedidaselesdeberíareconocerelderechoalasubvenciónporuntrabajoyarealizado,contabilizadoono.

Garantizarlaseguridadeconómicaparavivirunavejezautónomaeindependienteesindis-pensableparaelejerciciodeunaciudadaníaplena, lo cual dialoga con la promoción de políticasparatodaslasedades.Estoúltimoinvita a retar el imaginario de políticasfragmentadas,bienseaporunconceptodesectorialidad,obienporunodefocalizaciónderecursosparalosmáspobres,ytambiénapromovernuevasreflexionesentornoalaformacomosehanformuladolaspolíticasdeciclodevida(59).25 También es necesario identificarlasbarrerasporedadqueimpo-sibilitan la cotidianidad de la heterogenia

25 Ladesinstitucionalizacióndelciclodevidaesunapropuestadelagerontologíacritica;sinembargo,es necesario reconocer que en Colombia no se ha institucionalizoelciclodevida,enlostérminosdeGuillemard (educación-trabajo-retiro), y por elcontrario,elpaísconvivecontrabajoinfantil,des-empleoytrabajopornecesidadenlavejez(59).

de edades (60, 61) y, retomando aKohli(62),plantearlareflexiónsobreelejerciciopolíticodelaspersonasmayoresypromoverun sistema de representaciones políticasqueposibilite la convivenciadediferentesgeneraciones,buscandoasífomentarlasoli-daridad intergeneracional.

Finalmente, la institucionalización y lamedicalización de la vejez, en términosde Foucault, acompañadas de la creación de hospicios para los ancianos indigentes (antaño), hasta el desarrollo hoy de unagerencia geriátrica, han contribuido a laconstrucción de un imaginario de vejezcomoenfermedad,alaimposiciónderótulosasociados a la dependencia, y a mayores costos en salud. Es por ello que urge una reflexióncolectivasobrelanocióndesaludquedeseamos, reconociendoque la vejezno es un proceso aislado o terminal de la trayectoria de vida de las personas, y que, por el contrario, como ya lo he anotado con anterioridad, es una construcción social, económica,políticaycultural.

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