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Comisión Investigadora de la Caja Costarricense de Seguro Social

Informe del Ing. Rafael Carrillo Lara

al Señor Presidente de la República

Dr. Abel Pacheco de la Espriella

San José, Agosto 2004

2 Comisión Investigadora de la Caja Costarricense de Seguro Social

Comisión Investigadora de laCaja Costarricense de Seguro Social

Nombrada por el Sr. Presidente de la RepúblicaDr. Abel Pacheco de la Espriella

Integrantes:Ing. Rafael Carrillo Lara

Lic. Dunnia Chacón ChavarríaDr. Alvaro Fernández Salas

Informe final del Ing. Rafael Carrillo Lara 3

PRESENTACIÓN

Este informe da cuenta del trabajo del Ing. Rafael Carrillo Lara sobre la Caja Costarricense de Seguro Social, en el marco de las potestades otorgadas a la Comisión Investigadora nombrada por el señor Presidente de la República con el objeto de investigar los préstamos para compra de equipo médico, puestos en agenda nacional por unas investigación periodísticas de La Nación y que hoy es objeto de investigación por parte del Ministerio Público, así como diversos aspectos en los que había evidencia de problemas que, de manera directa o indirecta, afectaban las finanzas institucionales y el servicio de salud tanto en su eficiencia como en su calidad y oportunidad.

En este trabajo no se analizan los casos que son conocidos por el Ministerio Público; cuando se encontró algún indicio de delito se puso la información en conocimiento de la Licda. Dunnia Chacón Chavarría, para su análisis y fines pertinentes.

He de agradecer a las personas que confiaron en nosotros haciéndonos denuncias, dándonos su criterio técnico y facilitando nuestro trabajo de investigación en los diversos temas analizados. Haber podido compartir con tantos funcionarios identificados con los compromisos institucionales y deseosos de mejorar y fortalecer la seguridad social, nos hace confiar en que nuestras recomendaciones tendrán acogida, en beneficio nacional.

Consciente de que la ciudadanía generó expectativas sobre nuestro trabajo, al rendir este informe espero no defraudar la confianza depositada en nosotros y confío en que se comprenda la necesidad de revisar integralmente la CCSS para fortalecerla en términos de eliminar todos los posibles portillos que favorezcan la corrupción y mejorar así los servicios que está llamada a prestar en los ámbitos de la salud y la seguridad social.

San José, a los dieciséis días del mes de agosto del año dos mil cuatro.

Ing. Rafael Carrillo Lara


INTRODUCCIÓN

Los casos investigados

En el marco de las potestades conferidas a la Comisión, de investigar lo que considerábamos pertinente, consideré necesario profundizar en el análisis de los siguientes temas:

1. Los préstamosa. El préstamo españolb. El préstamo finlandés

2. Las consultorías (con Anexo 1) 3. Las compras de servicios a terceros

a. Dosimetríab. Resonancia Mágnéticac. Otros serviciosd. Radioterapia

i. Contratación de personal técnicoii. Acelerador lineal

iii. Braquiterapiaiv. Cobaltov. Precios de mercado

4. El Instituto Costarricense contra el cáncer (ICCC)5. Las compras de servicios de salud – EBAIS

a. ASEMECOb. Cooperativasc. Universidad de Costa Ricad. Costos y precios

6. Las compras de medicamentosa. Fuera de la Lista Oficialb. Genéricos y copia

7. Almacenamiento, distribución y destrucción de medicamentos 8. El servicio de almacén fiscal 9. El servicio médico y de atención de la salud, en cuanto a las quejas de los pacientes:

a. Ante la Defensoría de los Habitantesb. Ante la Contraloría de Servicios de la CCSS

10. Capacidad instalada en hospitales vs alquiler de nueva planta física (Con Anexo 2)a. Listas de esperab. El Hospital San Juan de Dios

11. Los convenios con universidades privadas para docencia (posgrado)12. Morosidad patronal 13. Aspectos administrativos (creación de gerencias, becas, plazas de servicio social, horas extra, servicios de pensiones, gastos varios, viajes al exterior) 14. Caso del Ing. Sergio Carmona Roblero


SINOPSIS DE LA INVESTIGACIÓN

INTRODUCCIONEste es un resumen de la investigación realizada en la Caja Costarricense de Seguro Social. Los temas investigados incluyen los préstamos para compra de equipo médico y diversos aspectos que evidencian alguna clase de problema que, de manera directa o indirecta, afectan las finanzas institucionales y el servicio de salud, tanto en su eficiencia como en su calidad y oportunidad.

METODOLOGÍA DE TRABAJOAl inicio de la investigación solicité la colaboración de varias personas, con el objeto de poder abarcar la mayor cantidad de aspectos posible. De ellas obtuve su tiempo generoso y su calificado criterio, sumamente orientador en este análisis. Ellas han comprometido mi profundo agradecimiento.

La instrucción general de los casos desde la perspectiva de salud pública fue propuesta por la Dra. Yalena de la Cruz, de quien tuve muy valiosa colaboración en el análisis de la ampliación del préstamo finlandés, las publicaciones de prensa, medicamentos, quejas de los pacientes, plazas de servicio social, docencia de posgrado, gastos varios, becas, viajes al exterior y correspondencia diversa.

Las siguientes personas colaboraron en el análisis de los temas que se indican: Lic. Jorge Baldioceda Castro: Consultorías Dra. Margarita Dall’Anese: Lista Oficial de Medicamentos La Dra. Hannia Figueroa y el Dr. Boza: el convenio CCSS-UCIMED Dr. Guido Miranda: Los préstamos Dr. Carlos Prada Díaz: Dosimetría Dr. Raymundo Riggioni, Caso de la Comisión Técnica de Ginecoobstetricia,

Perinatología y Planificación Familiar, en relación con el Proyecto Finlandia Lic. José Salas: Almacenes fiscales Lic. David Valverde: Actas de destrucción de medicamentos

Fue, en esencia, un estudio documental ampliado con las siguientes entrevistas: Sr. Alf Rauff, de Makol S.A. (Philips de Finlandia) Srta. Ángela Rauff, de Makol S.A. (Philips de Finlandia) Dr. Guido Miranda Ing. Jorge Porras Dra. Lourdes Salvador Dr. Isaías Guevara Fallas Dr. Carlos Ml. Prada Díaz Dr. Alejandro Ramírez Lic. José Alberto Acuña Ulate Lic. Manuel Ugarte Dra. Ana Guzmán Dr. Carlos Zamora


Lic. Javier Masís Lic. David Moreira Sr. Juan Carlos Durán Ing. Lindberg Blanco Dr. Juan Gabriel Rodríguez Baltodano Dr. Luis Guillermo Hidalgo Dr. Luis Alfonso Murillo Rivas Dr. Roberto Fernández Villalobos Dra. Celia Hofman Dorf Dra. Dora Alejandra Granados Dr. Rubén Alvarado Villalobos Dr. Rodrigo Céspedes Dr.Nelson Saint-Hilaire Castellanos Dr. Luis Guillermo Hidalgo Solís M. Sc. Arnoldo Rodríguez Ocampo (INCAE) Lic. Jorge Arturo Hernández Castañeda

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION

LOS PRÉSTAMOSLos equipos comprados con los préstamos español y finlandés tienen como características comunes que nunca hubo, en realidad, listas de equipos requeridos ni consultas a hospitales o comisiones técnicas; se compró una cantidad significativa de equipo innecesario, de mala calidad, con garantías vencidas, sin operadores y sin mantenimiento, con precios que en algunos casos diferían mucho para el mismo equipo. Las recomendaciones hechas procuran que se evalúe cuidadosamente la conveniencia de los préstamos y la necesidad de realizar compras de acuerdo con el criterio de las Comisiones Técnicas, analizando la pertinencia de la compra.

CONSULTORÍASEl monto total de las consultorías contratadas con el préstamo 3654-CR del Banco Mundial fue de $12,3 millones, todas tramitadas a través de la Gerencia de Modernización de la CCSS. Llama la atención la contratación de gran cantidad de profesionales por “selección directa” ó como “consultores individuales”, por una suma superior a $4,1 millones.

COMPRA DE SERVICIOSLas compras de servicios a terceros revelan irregularidades que hacen cuestionar seriamente la conveniencia de esta práctica.

La CCSS ha pagado servicios diversos por atenciones especializadas a los asegurados como “soluciones transitorias” pero sin que se haya actuado oportunamente hacia las soluciones definitivas. Existen denuncias que evidencian la necesidad de analizar los servicios que se han contratado, así como las empresas contratadas y la forma de su selección (concursos, carteles, criterios técnicos) los precios pagados, la existencia de contratos y los representantes legales. También las razones por las cuales la CCSS no da esos servicios. (ej. oftalmología, ultrasonido de corazón, angiografía, anatomía patológica).


La CCSS contrató a la empresa Alara para el suministro de servicios de dosimetría, quien a su vez subcontrató a Landauer y CDS. El proceso ha tenido incumplimientos del cartel y del contrato, cobro adelantado de facturas e irregularidades con la entrega de lecturas dosimétricas, entre otros, que aconsejan investigar la actuación de los funcionarios involucrados y la necesidad de respetar las cláusulas del contrato.

Las compras de resonancia magnética a ASEMECO se han dado desde 1994 sin contrato y con base en una oferta unilateral. De 1999 a 2001 se le compraron ¢180 millones. La Contraloría General de la República se pronunció en contra de que se compren servicios esenciales por contratación directa. Sobre la participación del Lic. Bernal Aragón Barquero, representante de ASEMECO y miembro de la Junta Directiva de la CCSS de junio 1998 hasta mayo 2000, la Contraloría ha indicado que al Lic. Aragón no le afecta incompatibilidad porque ASEMECO se constituyó con fundamento en la Ley de Asociaciones; no al amparo del Código de Comercio. La CCSS ha contratado personal cubano especializado en radioterapia con la empresa O. Fishel R. y Cía. S.A. como intermediaria, desde 1999 y hasta la fecha de hoy. Ha existido evidente falta de planificación, de decisiones y de acciones ejecutivas oportunas. Ya debería existir suficiente oferta de técnicos y profesionales en esta especialidad en nuestro país. Es notable como, durante cinco o seis años, la Caja tuvo la necesidad imperiosa de adquirir equipos de esta especialidad y de contar con personal entrenado para este fin, hasta que, después de extraordinarias erogaciones económicas y en un momento de emergencia, adquirió los equipos pero tuvo que contratar los servicios de personal especializado siempre a muy altos costos.

La CCSS decidió comprar los servicios privados en radioterapia a la empresa CENTRACAN S. A. a razón de $3.700 por tratamiento, contraviniendo el permiso otorgado por la Contraloría Gerneral de la República de realizar contrataciones directas mediante los procedimientos de ley. CENTRACAN no fue debida ni oportunamente acreditada por la CCSS ni se le realizaron controles de calidad del servicio; no se suscribió contrato alguno con la ella ni se estableció la reglamentación correspondiente; tampoco se efectuó un control adecuado de los tratamientos. La administración de la CCSS opina que la supervisión de calidad le corresponde al Ministerio de Salud, quien le otorgó a la empresa el permiso sanitario de funcionamiento. La falta de un contrato con la empresa dificulta los necesarios controles y deja en indefensión a los pacientes en aspectos de calidad y seguridad del servicio.

De febrero 1999 a agosto 2000 se pagaron $2.724.000 en servicios privados de acelerador lineal a las empresas CENTRACAN y Centro Médico de Radioterapia Irazú. CENTRACAN recibió una suma en exceso por sesiones de radioterapia no efectuadas que no fue posible recuperar debido a la inexistencia de un documento contractual entre la Caja y dicha empresa; también se le cancelaron ¢9.368.153 por pacientes que fallecieron durante el tratamiento. Es evidente que las sumas pagadas por la CCSS le habrían permitido adquirir los equipos necesarios y pagarlos en muy corto plazo. Esta es otra muestra de la falta de decisiones acertadas y oportunas por parte de la administración de la CCSS.

El pago de servicios de braquiterapia en el exterior fue autorizado por la Junta Directiva de la CCSS en 1999, en la Clínica de las Américas de Medellín, Colombia. La compañía Fischel actuó


como intermediaria. Aunque los pagos se realizaron directamente a los beneficiarios mediante cheque, destaca la participación de dicha firma en el traslado de pacientes entre Costa Rica y Colombia y en el pago de los tratamientos. Los pacientes endosaron los cheques a favor de la Empresa Fischel, quien es la representante de la Clínica de las Américas en Costa Rica; dicha empresa se encargó de todo incluyendo boletos, hospedaje y alimentación. Las notificaciones de los pagos aprobados por la CCSS venían de la Fischel; no de la Caja. La administración de la CCSS no cumplió en debida forma con el mandato de la Junta Directiva; debió haber realizado los procedimientos de contratación administrativa que exige la ley y haber suscrito un contrato formal con algún centro médico en el exterior. Tampoco realizó estudios técnicos de calidad y costos de los servicios ofrecidos. Se limitó a recomendar a los pacientes la Clinica de las Américas de Medellín como la opción más favorable.

En relación con los servicios comprados a las cooperativas COOPESAIN R.L. que cubre el distrito Tibás, COOPESALUD R.L. responsable de Pavas, COOPESANA R.L. a cargo de Santa Ana y COOPESIBA R.L. de Barba de Heredia, hay preocupaciones externadas por algunos directivos porque estas contrataciones no se realizan mediante concursos públicos, tomando en cuenta no solo la inmensa cantidad de recursos que ello significa para la Caja sino también la posición de la Contraloría General de la República en ese sentido. La compra de servicios para el EBAIS de Drake, Puntarenas, se realizó con ASEMECO siendo el Lic. Bernal Aragón directivo de la CCSS. La Auditoría Interna giró instrucciones para realizar un estudio sobre la legalidad y funcionamiento de este convenio, por la solicitud de información del autor de este informe. El convenio de marras no define en forma clara y detallada las responsabilidades del contratista, lo que dificulta la evaluación y la rendición de cuentasEl EBAIS de Palmar Sur tuvo muy baja calificación por parte del Ministerio de Salud. Se considera que todo debe pasar a manos de la CCSS, incluyendo el personal que ahora depende de ASEMECO y que no tiene control de asistencia ni de las labores que realiza.

Sobre los EBAIS de la CCSS con la Universidad de Costa Rica, la Contraloría General de la República opina que la UCR “carece de la capacidad técnica”, de instalaciones adecuadas y del personal idóneo para asumir este compromiso, razón por la cual, “violentando la normativa existente” delegó la administración de los recursos en FUNDEVI; y que el Programa de Atención Integral de la Salud le está generando recursos económicos a la Universidad por la prestación de un servicio que no deriva de las actividades propias de ese ente universitario, lo cual contraviene el voto No. 6412 del 26 de noviembre 1996 de la Sala Constitucional. Dicho voto señala además que las universidades no pueden ni deben dedicarse a la venta de bienes y servicios tan solo porque existe la posibilidad jurídica de hacerlo; y en el caso de las universidades estatales, no pueden trabajar con fines de lucro.

COSTOS Y PRECIOS DE LOS SERVICIOSLa CCSS no posee un sistema de contabilidad de costos; lo considera muy complejo y costoso debido a la diversidad de servicios y al volumen que maneja. Prevalece la idea de que mediante la aplicación estricta de los costos a los servicios de salud se podrían perder los principios de carácter social y de equidad que deben tomarse en cuenta para la asignación de los recursos de la Caja, porque un déficit en salud debe medirse por una declinación en la calidad o en el número de personas que se pueden atender; no en simples cifras contables. Existe por lo tanto un


problema delicado en cómo establecer el precio a pagar por los servicios de terceros y cómo establecer modelos comparativos de costos y de productividad. Por economías de escala, el costo por paciente es mucho mayor en zonas rurales poco pobladas que en zonas urbanas.

Las recomendación va en el sentido de que, en todos los servicios médicos que brinde la CCSS a través de sus hospitales, clínicas o centros de salud, así como en las compras de servicios a terceros, especializados o no, incluyendo los EBAIS, se fortalezca la actividad de determinación de los costos con mayor precisión. Asimismo, que en las compras a terceros debería mediar la participación de un ente regulador que determine con exactitud los costos y las rentabilidades razonables para todo tipo de servicios y que realice estudios socioeconómicos que deteminen el costo beneficio de toda contratación.

También recomendamos que se establezca una prohibición para que cualquier persona miembro de la Junta Directiva o del cuerpo gerencial, o empresas en las que esa persona tenga interés personal o familiar, suscriban contrataciones con la institución; que cuando se contrate personal extranjero se haga sin intermediarios y que se tomen las medidas pertinentes a fin de contar a corto plazo con el personal costarricense requerido para las tareas en las que existe inopia.

Además, considerando que los hospitales México y San Juan de Dios tienen capacidad de sobra para atender más pacientes; y tomando en cuenta que está en proceso la compra de otro acelerador lineal para el Hospital México, no parece lógico que se continúen las compras de servicios externos a los niveles actuales, ni que se piense en construir un nuevo Hospital Nacional del Cáncer a un costo de ¢9.000 millones, con 300 camas, 20 quirófanos y varios aceleradores lineales, que planea iniciar labores a corto plazo. El Instituto Costarricense contra el Cáncer (ICCC) habla de un compromiso existente entre su junta directiva y la de la CCSS, a manera de un acuerdo de cooperación interinstitucional, que en realidad no existe. Por eso, se pide la derogatoria de la ley de creación del ICCC mediante un proyecto que ya se encuentra en la Comisión de Sociales de la Asamblea Legislativa.

A la Junta Directiva: aplicar estrictamente los procedimientos establecidos en la Ley de Contratación Administrativa en la compra de servicios de salud, mediante concursos públicos, realizando los estudios de mercado y la comparación de precios correspondientes, como forma de garantizar la debida transparencia en la administración de los recursos de la Caja; mejorar los sistemas de evaluación del desempeño en el otorgamiento de los servicios de salud, con el objeto de asegurar la calidad y oportunidad de estos servicios a la población; y fortalecer el sistema de determinación de los costos de los servicios de salud en cada uno de los niveles, para evaluar permanentemente la conveniencia de contratar nuevos servicios de salud o ampliar la vigencia de los contratos actuales.

COMPRAS DE MEDICAMENTOS De 1999 a 2002 se adquirieron 89 medicamentos en el mercado privado que están fuera de la lista oficial (FLOM) o “en tránsito”, a un costo superior a ¢851 millones. Si los medicamentos se hubiesen comprado mediante licitaciones públicas, habrían costado algo más de ¢227 millones; es decir, se pagó de más un total de ¢624 millones de colones. Para el 2003 ya existe un acumulado de poco menos de mil millones de colones, mientras que para el 2005 se proyecta un incremento en esa suma de dinero.Las recomendaciones buscan incorporar los medicamentos de enfermedades no huérfanas a la LOM, de tal manera que se compren mediante licitación pública.


MEDICAMENTOS GENERICOS Y COPIAEn el país, “los productos farmacéuticos considerados copias se siguen registrando sin demostrar su bioequivalencia” . La CCSS adquiere todos sus medicamentos por nombre genérico. Son frecuentes los reportes al Laboratorio de Normas y Calidad de Medicamentos de la misma institución, por alteración en la estabilidad de los productos que obliga al retiro del despacho de uno o varios lotes de una misma especialidad farmacéutica, con las consecuencias correspondientes de desabastecimiento, costos por reclamos a los fabricantes y, lo más importante, los efectos que estos productos puedan ocasionar a la salud de los usuarios. Las recomendaciones buscan aplicar las disposiciones relativas a la obligatoriedad de realizar estudios de bioequivalencia para el registro de medicamentos que así lo requieran, como los de alto riesgo sanitario y los de alto riesgo de bioinequivalencia; establecer medidas sancionatorias para los fabricantes a los que el Laboratorio de Normas y Calidad de Medicamentos le retira lotes del despacho; establecer las normas de acreditación para los laboratorios que realicen las pruebas o estudios de bioequivalencia, que cumplan con los requerimientos establecidos por la OMS para tal tipo de establecimientos, y que incluyan al menos el cumplimiento de buenas prácticas de manufactura y la caracterización del producto y rotulación; establecer un programa de equivalencia terapéutica para productos farmacéuticos, entre otras.

ALMACENAMIENTO, DISTRIBUCIÓN Y DESTRUCCIÓN DE MEDICAMENTOSEstán demostradas deficiencias en el almacenamiento, distribución y destrucción de medicamentos. Las recomendaciones buscan establecer indicadores de gestión sobre los patrones de uso y consumo de los fármacos y demás suministros médicos en los diferentes hospitales, clínicas y demás centros de salud, que coadyuven en la programación eficiente de las compras, así como en la determinación acertada de la capacidad de almacenaje requerida en las bodegas de esos establecimientos médicos, para brindar un servicio oportuno y de calidad a los usuarios. Asimismo, ordenar lo pertinente para que conforme con la técnica y la sana administración de los recursos públicos, se realicen las acciones que correspondan para contar con la infraestructura idónea para la recepción, almacenamiento, custodia y distribución de los medicamentos y demás suministros médicos y de otra naturaleza, requeridos por la CCSS para cumplir con la prestación de los servicios de salud a su cargo y garantizar el buen estado, la estabilidad, la calidad y la eficacia de esos productos.

EL SERVICIO DE ALMACEN FISCALEs obvio que los negocios entre ALGEFISSA y la CCSS han crecido desde el año 1998. Además, los montos de los negocios superan los montos de los contratos a partir del año 2001. La comparación entre las propuestas de CORMAR y ALGEFISSA demuestra que la primera es más barata en 262 millones de colones por año, con el nivel de inventarios de principios de 2004. En el Estudio de la Razonabilidad de Precios de la Licitación Pública No. 2003-51 del Dpto. de Costos de la CCSS, se concluye que ALGEFISSA muestra el costo unitario más alto en todos los servicios, siendo las diferencias de 23% para el almacenaje, 64% en manejo y 14% en seguro de mercaderías. Además, los precios de almacenaje son muy superiores a los precios promedios de mercado y del Banco Nacional de Costa Rica. Los precios fijados por decreto ejecutivo son inferiores en 19%. Las tarifas cotizadas por CORMAR son menores a todos los precios de referencia obtenidos. No obstante, la CCSS contrató los servicios de ALGEFISSA.


Se recomienda que la Auditoria Interna agilice el estudio sobre la legalidad de los contratos suscritos por la CCSS con ALGEFISSA S.A. después del vencimiento del contrato 2100 en mayo 2003, así como de los pagos correspondientes; y proceder con lo que a derecho corresponda según los resultados del estudio.

EL SERVICIO MEDICO Y DE ATENCION DE LA SALUDEntre los derechos que tienen los pacientes del sistema de seguridad social se encuentran el derecho a la salud y los derechos propios como usuarios de los servicios de salud. El ideal del sistema de seguridad social es brindar una atención oportuna y adecuada, de tal manera que no se violenten esos derechos; no obstante, ellos son violentados en ocasiones, generándose quejas que, en el caso de Costa Rica, se plantean principalmente ante dos instancias: la Defensoría de los Habitantes y la Contraloría de Servicios de la CCSS.

Las principales quejas se dan por la falta de recursos humanos para dar servicios médicos, negligencia o mal praxis médica, maltrato en la atención, amplitud de los servicios (servicios excluidos de las prestaciones), gestión administrativa, instalaciones en mal estado, discriminación e irrespeto y acoso sexual. No hemos podido determinar el trámite que se da ante quejas que constituyen delitos, incluidos los biombos, el acoso sexual o la mala praxis; tampoco la existencia de campañas preventivas y educativas dirigidas hacia el personal institucional, con el fin de prevenir la ocurrencia de factores que lesionen derechos de los pacientes.

Las recomendaciones van en el sentido de indagar el trámite seguido ante los casos de denuncias de hechos delictivos; impulsar una política educativa institucional para prevenir la ocurrencia de factores que lesionen derechos de los pacientes y eliminar el servicio de pensionado en la CCSS, acorde con lo dispuesto por la Sala Constitucional.

CAPACIDAD INSTALADA EN HOSPITALES vs ALQUILER DE NUEVA PLANTA FISICAPara el caso del Hospital San Juan de Dios, hemos recomendado no alquilar más planta física para la consulta externa, por cuanto no se necesita. En general, recomendamos revisar y modificar el sistema de horarios y de asignación de citas en todas las especialidades; eliminar el mobiliario en desuso y los equipos inservibles para aumentar la disponibilidad de planta física; realizar un estudio de la capacidad de gestión de los recursos humanos y físicos en los hospitales nacionales, y de requerirse mayor espacio físico en algún hospital, podrían buscarse medidas alternativas al alquiler de espacios externos, como podría ser el traslado de las grandes áreas utilizadas por los servicios de lavandería y comedor, que podrían sacarse a áreas fuera del hospital. La CCSS compró un terreno en las inmediaciones del Hospital San Juan de Dios que bien podría utilizarse para una lavandería o comedor

CONVENIOS CON UNIVERSIDADES PRIVADAS PARA DOCENCIA (POSGRADO)La CCSS debe respetar la normativa vigente en cuanto a que estos convenios requieren refrendo contralor, y que también se protejan y garanticen los derechos de los pacientes, lo que no ocurre en el caso del Convenio UCIMED-CCSS. La recomendación va en el sentido de apegarse a la normativa legal y definir los criterios de selección de los candidatos y el establecimiento de un marco legal claro para la admisión; la apertura de plazas y el cumplimiento de toda otra normativa establecida por el CENDEISSS para plazas de posgrado; el estudio de condición


laboral de los médicos de los servicios que recibirán los estudiantes de posgrado, para determinar si han sido contratados por la universidad respectiva y en qué condiciones.

MOROSIDAD Y COBRO EN LA CCSSLa morosidad del Estado con la CCSS al 31 de mayo 2004 es de C.64.478 millones, acumulada a partir de 1997. Existe un convenio de pago con el Ministerio de Hacienda para que el Gobierno cancele créditos externos por un monto de ¢47.653, por lo que la deuda quedaría en ¢16.825 millones. La morosidad del sector privado, acumulada desde que se creó la Caja, asciende a ¢64.182 millones al 30 de junio 2004. El 63% de los patronos morosos son inactivos o inexistentes.

Además existe la deuda del Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (FODESAF) por ¢147.807 millones al 31 de mayo 2004, que se refiere al pago que debe hacer por los “asegurados del Estado” (población indigente) acumulada a partir de 1993.

A las sumas anteriores habría que agregar aproximadamente ¢36.974 millones al 31 de mayo 2004, que se le adeudan a la CCSS por el traspaso de los programas del Ministerio de Salud según Ley 7374.

Las recomendaciones van en el sentido de agilizar las gestiones de cobro y los esfuerzos tendientes a lograr arreglos de pago con las personas morosas con la CCSS. Aunque la situación de morosidad no represente un peligro inminente de inestabilidad financiera, deben agilizarse los trámites de cobros administrativos a ciertos grupos de empresas que adeudan montos significativos, aplicando las leyes existentes que prohíben las actividades a empresas en deuda con la CCSS que no tengan arreglos de pagos al día. Conviene además mejorar la legislación existente a fin de establecer la morosidad de las cuotas patronales como delitos de carácter civil; no como simple faltas administrativas.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOSLa Caja tiene plena autonomía técnica y administrativa para evitar la influencia nociva de la política partidista; sin embargo, los políticos se adueñaron de ella y, amparados en esa autonomía, han incurrido en abusos que cada vez parecen ser más y mayores. El nombramiento de Gerentes, por ejemplo, cuya vigencia es de seis años y se supone que son designados por sus capacidades administrativas y técnicas, con el fin de darle solidez y continuidad a las políticas institucionales que podrían verse afectadas cada cuatro años con los cambios de gobierno, se ha desvirtuado totalmente al tener esas personas que presentar su renuncia o ser despedidas con pagos de prestaciones y salarios caídos en cada cambio de Presidencia Ejecutiva.

Se han creado gerencias “a conveniencia”, en las últimas administraciones: Calderón Fournier: Gerencia de Pensiones. Otorgó en 2003 más pensiones de invalidez

que de vejez. Figueres Olsen: Gerencia de Operaciones. Manejo del préstamo español Rodríguez Echeverría: Gerencia de Modernización: Manejo del préstamo finlandés.

Grupo de personas que reciben salarios en dólares. Superintendencia de Servicios de Salud que duplicó funciones propias de la Auditoría Interna.

Es pertinente revisar la estructura organizacional.


BECASA raíz de múltiples denuncias se pudo corroborar que la CCSS daba becas, dentro y fuera del país, a personas funcionarias y no funcionarias de ella, e incluso en áreas que la CCSS no ofrece como parte de sus servicios, como implantología dental. Como resultado de una investigación, la CCSS promulgó un Reglamento para el otorgamiento de becas.

Las recomendaciones van en el sentido de realizar un estudio sobre los criterios que mediaron en el otorgamiento de becas a no funcionarios de la CCSS, si hubo concurso para seleccionar los becarios y otros aspectos relevantes; verificar si las personas beneficiarias de becas en el pasado, son actualmente empleados institucionales y, en caso de no serlo, las razones por la que no trabajan para la CCSS; determinar las responsabilidades incurridas por quienes participaron en los procesos de otorgamiento de becas a no-funcionarios e impulsar una política de formación de recursos humanos dentro y fuera del país, acorde con las necesidades institucionales y sanitarias.

PLAZAS DE SERVICIO SOCIALDe acuerdo con la Ley 7559 y su reglamento, las plazas para nombramientos de profesionales en servicio social solo pueden utilizarse con ese propósito y por períodos de un año. No obstante, el informe de Auditoría AO-074-R-2004 “Evaluación de nombramientos de profesionales en medicina como médicos asistentes generales en plazas de servicio social” revela irregularidades con esas plazas, pues existen médicos asistentes generales nombrados indebidamente en las plazas de servicio social que no se sacan a concurso conforme lo ordena la ley.

La recomendación apunta a cumplir la ley, de tal manera que en la próxima rifa de plazas de servicio social –enero 2005– salgan a concurso la totalidad de las plazas disponibles conforme a la ley; indagar quién o quiénes confeccionan las listas de plazas que se han sacado a concurso y las razones por la que no han salido plazas que las regiones dispusieron sacar; investigar las actuaciones de los miembros de la Comisión de Servicio Social, que apartándose de la ley no veló porque salieran a concurso la totalidad de las plazas.

PAGO DE INCAPACIDADES Y HORAS EXTRASe recomienda revisar los procedimientos administrativos existentes en la CCSS para la autorización de horas extra al personal profesional y de confianza, con miras a establecer la obligatoriedad de un estudio de necesidad o conveniencia institucional para cada caso, debidamente autorizado por Recursos Humanos y la Gerencia Administrativa o Presidencia Ejecutiva. Además, es convienente un sistema centralizado de control de incapacidades.

GASTOS VARIOSSe detectaron posibles abusos e irregularidades en consumo de combustibles. Se dio el ejemplo en el 2003 de un funcionario que recibió un vehículo Toyota Diesel y que utilizó ese año 67 cupones de diesel y 463 cupones de gasolina, para un gasto total de ¢2.004.690, lo que da un gasto promedio de ¢5.492 diarios. Esto evidencia la necesidad de revisar la entrega de cupones de combustible en la institución.

VIAJES AL EXTERIOREn algunos casos estudiados, no coinciden los permisos institucionales con las entradas y salidas del país de algunos funcionarios.


SERVICIOS DE PENSIÓN EN HOSPITALESLa Junta Directiva de la CCSS ordenó el cierre del servicio de pensión en sus hospitales pero el acuerdo no se cumplió. Este es otro ejemplo de incumplimiento de un acuerdo de la Junta Directiva por parte de funcionarios subalternos. No se entiende la razón de dicho incumplimiento cuando los ingresos por este servicio no significan prácticamente nada a la Institución y son causa de muchos costos adicionales y de desvío de la atención que se debe a los asegurados. La recomendación es eliminar el servicio de pensión en los hospitales de la CCSS.


1.- LOS PRÉSTAMOS Las grandes compras nacionales e internacionales, hechas con empréstitos de 1994 a la

fecha, por un monto total de US$ 171 millones

Premisas básicas de la investigación Los procesos de contratación administrativa deben ejecutarse con celeridad y eficiencia para

que esto se traduzca en un mejor uso de los recursos públicos y en servicios mejores y más oportunos para la ciudadanía

La eficiencia y la eficacia en el uso de los recursos destinados a contrataciones debe iniciarse con procesos de planificación estratégicos, adecuadamente coordinados y fundamentados en requerimientos institucionales que respondan a un compromiso de brindar mejores servicios para satisfacer de la mejor manera posible las necesidades de los usuarios (fin último de toda entidad pública)

Se compra el equipo que se requiere. Debe haber listas de demanda en hospitales y clínicas, y obedecer a criterios técnicos.

Las compras se han hecho con préstamos aprobados por la Asamblea Legislativa, desde febrero 1994.

Detalles generales de los préstamos

1. Ley 7374, La Gaceta No. 13 de 19 de enero 1994. Présamo con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID)

Monto total: $60 millones. Para: Rectoría del Ministerio de Salud y construcción de EBAIS Traslado del personal del MS a la CCSS Construcción del Hospital de Alajuela

La rectoría y el traslado de personal no se realizaron totalmente con estos recursos. La construcción del hospital se está terminando diez años después.

2. Ley 7441, La Gaceta No. 216 del 14 de noviembre 1994. Crédito con el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF)

Monto total: $22 millones. Para: reforma (planificación) del modelo de atención, impulsando la “tercerización”Se pagaron más de $12,5 millones en consultorías. Se inició la relación con la firma consultora Andersen de España. (Véase tema de “Consultorías”)

3. Préstamo con BCIE, 1995-1996Monto total: $17 millones.Para: Construcción de planta física en Valle de la Estrella y reconstrucción del Hospital de Liberia

4. Préstamo con el Gobierno de España y el Banco Bilbao Vizcaya


Aprobado por Ley 7683 de julio 1997. Dos préstamos, por un total de 40 millones de dólares para compra de equipo español

$20.000.000 con el Gobierno de España, en términos blandos $20.000.000 con el Banco Bilbao Vizcaya, en términos duros

Se creó la Gerencia de Operaciones y después la de Modernización.

5. Préstamo finlandésAprobado por Ley 8202. $32 millones para compra de equipo finlandés.

6. En el año 2003 se aprobó un nuevo préstamo para la CCSS, de $60 millones, mediante la Ley 8385.

Hallazgos generales1. No parece que hubiese habido necesidad de endeudarse por esos montos. Se gastó mucho dinero en consultorías. Los hospitales y clínicas no estaban pidiendo muchos de los equipos, que se compraron sin que los centros demandaran o hicieran las listas. En muchos rubros parece haber existido una decisión de “comprar por comprar”. 2. Los equipos, en muchos casos, no están en uso sino empacados o subutilizados. Hay quirófanos usados como bodegas para almacenar equipo.1

3. En los equipos del préstamo español, llegaron a vencerse las garantías, estando los equipos en bodega.

1.a) EL PRESTAMO ESPAÑOL

Orígenes:Convenio de préstamo firmado en octubre de 1993. Culminó con la promulgación de la Ley 7683 del 31 de julio de 1997.

Propósito:Se buscó equipar 179 centros médico asistenciales de la CCSS2

Hallazgos:1. Nunca hubo listas de equipos requerido ni consultas a hospitales; se compró paquete por catálogo y equipos de mala calidad con garantías vencidas, sin operadores y sin mantenimiento 2. $37 millones en compra de equipo español; entre ellos, 59 máquinas de anestesia y más de 200 refrigeradoras.3. Hubo escandalosas diferencias en precios de un mismo equipo. (Por ejemplo, las ambulancias: unas se pagaron en $54000 y otras, iguales, en $14000. Además, la Licitación Pública Internacional 97-001 (conocida como “Proyecto España”) autorizó la compra de 50 ambulancias que se adjudicó a la firma española IVECO-PEGASO

1 http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/31/pais1.html2 Oficio DFOE-SA-5-2002


DAILY, pese a una diferencia de precio de $443.861 que se consideró el “costo de oportunidad”. La Auditoría había recomendado declarar desierta la licitación.3

4. Se firmó un Convenio CCSS-OPS/OMS “Consultoría Desarrollo Área de Mantenimiento Primera Fase. Proyecto de equipamiento hospitalario por $676.305, de setiembre de 1997 a diciembre de 1999, aprobado por la Junta Directiva de la CCSS en sesión 7159 de 9 de setiembre 1997.5. Se constituyó la Unidad Ejecutora Proyecto España (UEPE) con 16 ingenieros, 5 arquitectos, un dibujante y una secretaria además del Director y Subdirector del Proyecto España, a un costo total de $231.128. La idea era resolver los problemas de preinstalación de los equipos, pero el dinero se gastó sin haber todavía adquirido los equipos.6. Se adquirió gran cantidad de equipo de cómputo y de oficinas, lo que no era procedente, tanto porque no era el objetivo, sino porque se realizó por métodos no amparados a la legislación correspondiente.7. Se contrataron médicos extranjeros para realizar labor de inventarios que pudieron haber sido realizados con médicos locales. 8. Se adquirieron más máquinas de anestesia que las requeridas, lo que ha hecho que se tenga más máquinas que quirófanos. La Auditoría recomendó declarar desierta la licitación al encontrar precios muy altos comparados con cotizaciones del mismo proveedor fuera de la intermediación de las empresas españolas dentro de este préstamo. 9. En cuanto a utilización, control y supervisión de los equipos médicos adquiridos con el Proyecto España (cumplimiento de garantías de funcionamiento), una muestra de 44 de los 164 ingresados en el Hospital de Niños y el San Juan de Dios demostró, en este último, falta de registros y custodia, descoordinación entre Proveeduría, Control de Activos y Mantenimiento, desaprovechando las inversiones y esfuerzo de la Institución para el equipamiento médico mediante la UEPE “por la falta de una actitud eficiente y eficaz”.10. En el Hospital San Juan de Dios, la Comisión Asesora de Anestesiología integrada por los médicos Nelson Saint-Hilaire del Hospital San Juan de Dios, Luis Guillermo Hidalgo Solís como coordinador, Rodrigo Céspedes del hospital Calderón Guardia, Alfredo Del Valle del hospital México y Wilson Piedra Chinchilla del Hospital Nacional de Niños; constituída por la Gerencia División Médica desde julio de 1997 con el propósito de realizar un estudio actualizado del cartel de licitación para la adquisición de las máquinas de anestesia que ingresarían a la Institución al amparo del préstamo español, tuvo “contratiempos y contradicciones”4. En oficio “C.A.A. n.° 06-09-98 de 4 de setiembre 1998, dirigido al Gerente División Médica, el doctor Hidalgo Solís, como coordinador de la Comisión, le hace saber una serie de irregularidades que se presentan desde la publicación del cartel de la licitación pública internacional L.P. 97-001 Item S 03 para la adquisición de 59 máquinas de anestesia, y se queja de que nunca fueron llamados a la Gerencia de Operaciones para consultas sobre esa licitación. Según el mencionado oficio, al parecer por una discordancia desde el punto de vista técnico y de precios entre ellos y otra comisión designada por la Gerencia de Operaciones para la recomendación de las mismas máquinas de anestesia, el gerente de la División de Operaciones redactó y cofirmó la carta GDOP -11484-98 el 10 de agosto de 1998, con la

3 Informe 15178 de Auditoría Interna de la CCSS, del 10 de mayo de 2004. Dirigido a Horacio Solano, Presidente Ejecutivo de la CCSS4 Nelson Saint-Hilaire Castellanos, Médico anestesiólogo. Máquinas de anestesia y préstamos, En La Nación: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/junio/04/opinion5.html


que los sustituyó como comisión y nombró una “comisión especial” que, como menciona del doctor Hidalgo Solís, estaba conformada por un grupo de distinguidos colegas en el campo clínico, pero sin experiencia ni trayectoria en comercio exterior, licitaciones, recursos de revocatoria o apelaciones a la Contraloría; sin conocimientos de las leyes que rigen las materias, como las de administración publica y la de contratación administrativa; desconocedores de las costumbres de los oferentes y, especialmente, sin experiencia en estas adquisiciones de gran envergadura económica y en las que podrían existir eventualmente intereses creados, inconvenientes para la institución. Esta nueva comisión, conformada además por un ingeniero y un técnico, aprobaron en un tiempo récord de 8 días una oferta diferente de la que le había costado un año para su estudio y aprobación. Hicieron su recomendación porque, como médicos usuarios de estas máquinas, son los mejores conocedores de lo que técnica y económicamente favorece más a la institución, los pacientes y sus hospitales.”5

Específicamente en cuanto a la compra de máquinas de anestesia6:1. Los equipos comprados no fueron demandados por los servicios; es decir, se compró equipo que no fue solicitado por los servicios hospitalarios.2. El equipo comprado no acogió el criterio técnico de la Comisión Técnica de Anestesistas.

Las máquinas de anestesia compradas con el préstamo español se distribuyeron en lugares que incluso carecen del recurso humano para operarlas:

Máquinas de Anestesia / Préstamo español TotalH. Calderón Guardia 17H. San Juan de Dios 15H. Guápiles 1H. San Vito 1H. Max Peralta 2H. William Allen 3H. Ciudad Neilly 1H. Carit 2Cl Paquera 1H. San Carlos 1H. Liberia 2H. Tony Facio 2H. Anexión 1H. Alajuela 1H. México 17H. Golfito 1H. San Ramón 1H. Escalante Pradilla 1H. Tomás Casas 1

5 Nelson Saint-Hilaire Castellanos, Médico anestesiólogo. Máquinas de anestesia y préstamos, En La Nación: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/junio/04/opinion5.html6 Reunión con un grupo de anestesistas integrado por: Dr. Luis Guillermo Hidalgo, HSJD, Luis Alfonso Murillo Rivas, HNN, Roberto Fernández Villalobos, pensionado, Celia Hofman Dorf H, Dora Alejandra Granados HNP, Rubén Alvarado Villalobos HSJD, Rodrigo Céspedes HCG, Nelson Saint-Hilaire Castellanos HSJD, y Luis Guillermo Hidalgo Solís, Pensionado HSJD, en sesión de la Comisión Investigadora el jueves 1 de julio de 2004. Hospital sin quirófano Hospital sin quirófano


H. Los Chiles 2H. Heredia 3TOTAL 76

Igualmente excesiva fue la compra de incubadoras españolas, que se distribuyeron en sitios donde no tienen utilidad alguna: INCUBADORAS ESPAÑOLAS

PARA UCI GABINETE CORRIENTES PARA TRANSPORTE

Total 45 Total 55 Total 13 Total 37En hospitales: En Hospitales: En clínicas: En Hospitales: Calderón Guardia 6 Calderón Guardia 2 Alajuela 1 Calderón Guardia 1Tony Facio 2 Tony Facio 2 Cañas 1 Tony Facio 0Max Peralta 1 Max Peralta 2 Clorito Picado 1 Max Peralta 2C Neilly 2 C Neilly 2 Esparza 1 C Neilly 0Grecia 3 Grecia 2 La Cuesta 1 Grecia 2Guápiles 2 Guápiles 2 La Fortuna 1 Guápiles 2Carit 2 Carit 2 Palmar Sur 1 Carit 2México 3 México 2 Paraíso 1 México 3Niños 2 Niños 2 Río Frío 1 Niños 3Nicoya 2 Nicoya 2 Santa Cruz 1 Nicoya 0Escalante 5 Escalante 3 Sixaola 1 Escalante 1Quepos 2 Quepos 1 Solón Núñez 1 Quepos 1

M. Sanabria 2 M. Sanabria 2Hosp. San Juan de Dios 1 M. Sanabria 1

San Carlos 2 San Carlos 4 San Carlos 2S. Juan de Dios 2 S. Juan de Dios 2 S. Juan de Dios 3William Allen 1 William Allen 2 William Allen 2Puerto Cortés 1 Puerto Cortés 2 Puerto Cortés 1Alajuela 1 Alajuela 2 Alajuela 2Heredia 3 Heredia 4 Heredia 3 Golfito 2 Golfito 0 Liberia 2 Liberia 1 Los Chiles 2 Los Chiles 2 San Ramón 2 San Ramón 2 San Vito 2 San Vito 0 Upala 3 Upala 0 Clín. Talamanca 1

También podemos decir que los desfibriladores españoles se distribuyeron a unidades en las que carecen de servicios de emergencias, lo que no justifica la tenencia del equipo:

Recibieron 4 desfibriladores: Hospitales San Juan de Dios y México Recibió 3 desfibriladores: Hospital Calderón Guardia Recibieron 2 desfibriladores: Hospitales de Grecia, Golfito, Villa Neilly, Liberia, M. Sanabria, Heredia, Escalante Pradilla, San Vito, Tony Facio y William Allen Recibieron 1 desfibrilador:

o Hospitales: Niños, Nicoya, San Carlos, Carit, Psiquiátrico, Quepos, San Ramón, Chacón Paut, Alajuela, Blanco Cervantes, CENARE y Upala


o Clínicas: Aguas Zarcas, Batán, Cañas, Ciudad Colón, Filadelfia, Home Creek, Jiménez Núñez, Las Juntas, Orotina, Samara, San Marcos de Tarrazú, Sixaola, San Ignacio de Acosta, Santa Rosa de Pocosol, Atenas, Bribri, Cariari, Cóbano, La Fortuna de Limón, Jacó, La Cruz, Marcial Fallas, Palmares, Jorge Volio, San Pedro de Poás, Tacares, Río Frío, Siquirres, Barranca, Buenos Aires, Carlos Durán, El Conte de Limón, Frailes, Jicaral, La Cuesta, Moreno Cañas, Pital, San Rafael de Puntarenas, Santa Cruz de Guanacaste, Tres Ríos, San José de Alajuela, Solón Núñez, Barva, Cachí, Chomes, Coronado, Guatuso, Puerto Jiménez, La Perla de Limón, Nandayure, Palmar Sur, San Rafael de Heredia, Puriscal, Marcial Rodríguez, San Pablo de León Cortés, Tilarán

Se dio una compra de refrigeradoras en montos que oscilaron entre US$2031 y US$24381, muy superiores a los precios de refrigeradoras fabricadas en el país. El total comprado fue:

78 Cámaras de refrigeración de 450 lt (17pcc)76 Cámaras de refrigeración de 750 lt (27pcc)75 Cámaras de refrigeración de 1250 lt (44pcc)

Se realizó una licitación pública internacional LPI-97-0001 que adjudicó la elaboración de los carteles a tres empresas españolas7

El Hospital México hizo solicitudes de equipo y “en tres ocasiones se realizó la misma solicitud sin cumplirse con ella, sino que a última hora llegaron equipos que no representaban solución alguna de los serios problemas de este hospital”. “Estas listas fueron obstáculos por su incumplimiento para el equipamiento normal y eficiente de los servicios quirúrgicos de este hospital”8

En el Hospital México9:o Los equipos recibidos para Sala de Operaciones, “en el año en que se contemplaba la garantía de los equipos, ésta fue muy deficiente a tal extremo de que venció y actualmente solo cuatro unidades (de electrocirugía) están en uso”. De las lámparas, dos estaban en mal estado.o Los equipos “capnómetros” que se recibieron en el servicio de Anestesia tenían la garantía vencida; además, se hizo un contrato adicional para la compra de 8 más, que nunca se recibieron. Con las máquinas de anestesia recibidas, hubo

Clínica con servicio de emergencia Clínica con servicio de emergencia Clínica con servicio de emergencia Clínica con servicio de emergencia Clínica con servicio de emergencia Clínica con servicio de emergencia Clínica con servicio de emergencia Clínica con servicio de emergencia Clínica con servicio de emergencia7 Oficio DFOE-SA-5-20028 CCSS. Hospital México. Informe: Préstamo español.. Dr. Longino Soto Pacheco, Jefe del Departamento de Cirugía, agosto de 20029 CCSS. Hospital México. Informe: Préstamo español.. Dr. Longino Soto Pacheco, Jefe del Departamento de Cirugía, agosto de 2002


“serios problemas con 3 máquinas de monitores de presión no invasiva, las cuales no han sido corregidas y el contrato está ya vencido”.. Con estos equipos hay un exceso; pero “hay déficit de otros equipos que se solicitaron y que no se tomaron en cuenta, debido al sistema que utilizó la CCSS mediante la consignación, sin autorización ni coordinación con los servicios interesados” .o En el servicio de oftalmología se recibieron 4 unidades oftalmológicas que “presentan muchos desperfectos” .o En bodega se encontraron “un desfibrilador, dos autoclaves, cuatro mesa quirúrgicas completas”. El desfibrilador no funciona y tiene la garantía vencida, lo que impide repararlo.o En el servicio de Cirugía Ambulatoria, la cama que se les dio “no funciona y no se adapta a las necesidades del servicio”.o En el servicio de Otorrinolaringología, “los equipos adquiridos por medio del préstamo español nunca han funcionado adecuadamente” 10

o En el servicio de Neonatología hubo problemas con los equipos: las incubadoras de transporte, tras estar fuera de servicio, requirieron cambio de baterías; los bombillos de las lámparas de fototerapia se queman pronto y las tapas de motor y abanico se despegan y es difícil mantenerlas en su sitio; la incubadora de gabinete no está en uso y tiene la cúpula reventada¸ una incubadora abierta está fuera de servicio; algunos sensores de oxígeno 5120 no calibran bien.o En el laboratorio clínico la cámara de refrigeración no funciona.o En enfermería los 6 respiradores “están funcionando muy mal”; “se hicieron todos los trámites para lograr la garantía de los equipos y nunca recibieron respuesta positiva” .

El Dr. Alvaro Muñoz Fonseca, Director de la Unidad Ejecutora del Proyecto España giró instrucciones mediante oficio UEPE No.513-99 de 4 de noviembre 1999, para que los centros de salud recibieran las cajas o bultos de los equipos e instruyendo específicamente que “no se deben abrir, solo se firmará el recibo de entrega: verificando externamente el nombre del equipo, el modelo y la cantidad, quedando su custiodia bajo la responsabilidad del centro de salud, hasta que se comunique la fecha en que irán los representantes comerciales para abrir conjuntamente las cajas”.

Por la directriz antes citada, los equipos de oftalmología estuvieron en la bodega de activos del Hospital México por más de un año sin abrir. Así, perdieron la garantía. La instalación de equipos superó, en algunos hospitales, lapsos de un año11

Las actividades de control para la recepción de equipos se dieron con “procedimientos insuficientes que no incluyeron la incorporación de profesionales de la medicina ni protocolos de verificación completos para garantizarse el cumplimiento por parte de los proveedores de las especificaciones técnicas establecidas, aumentándose la probabilidad de no detectar oportunamente la carencia de algún componente o función esencial en algún equipo. Además los procedimientos establecidos para la recepción de los equipos por parte del usuario final también resultaron inoperantes, porque la mayoría de los funcionarios encargados de su recibo carecían de la información y el conocimiento

10 CCSS. Hospital México. Informe: Préstamo español.. Dr. Longino Soto Pacheco, Jefe del Departamento de Cirugía, agosto de 2002. También: Oficio del 20 de junio de 2002, de la Jefatura de ORL al Director Médico del Hospital México.11 Oficio DFOE-SA-5-2002


que les permitiera cumplir adecuadamente con dicha recepción, quedando la institución finalmente sin los medios idóneos para garantizarse la recepción de los equipos en las condiciones pactadas”12

Se recibieron equipos con problemas de calidad que seguían presentes en marzo de 200313

1.b) EL PRÉSTAMO FINLANDÉS

1. En setiembre 2000 se envían notas a las principales clínicas y hospitales, con indicación de analizar las necesidades de equipo ante la posibilidad de hacer una futura compra2. Entre el 7 y el 27 de febrero de 2001, la empresa PRODESOSA, mediante contrato, realiza una visita a 27 hospitales y 30 clínicas para corroborar los pedidos. No se menciona los niveles de atención de las unidades, ni la previa entrega del equipo adquirido con el préstamo español, ni los citerios para el pedido por parte de las unidades. Los pedidos se ordenan por listado alfabético.3. En febrero 2002 se le notifica a las unidades el equipo asignado para compra y se les pide una nota de aceptación, sin tomar en cuenta las solicitudes hechas por los centros a raíz de las cartas de setiembre de 2000. Cada unidad pidió lo que se le ocurrió sin que su solicitud estuviera sujeta a condicionamiento alguno, ni por el nivel técnico ni para calificar su capacidad operativa.4. En cuanto al trámite legislativo, “en solo tres días, el jefe de fracción del PUSC consiguió que el Congreso aprobara un préstamo por $32 millones para financiar la segunda compra más cuantiosa de equipo médico en la historia de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Era diciembre del 2001 y el líder de los socialcristianos, Eliseo Vargas, pronto sería presidente ejecutivo de la institución aseguradora. La ley y el cartel de licitación impusieron requisitos que, en criterio de los demás oferentes, solo podía cumplir un consorcio: Instrumentarium-Medko Medical, cuyos productos son representados por la Corporación Fischel desde hace más de 30 años. El 10 de diciembre 2001 el Ejecutivo envió al Congreso el Proyecto Finlandia, destinado a renovar el equipo médico de la CCSS mediante un crédito subvencionado por el Gobierno finlandés. Tres días después, el proyecto ya era ley de la República.”14

5. “La Caja contrajo una deuda de $32 millones, a diez años plazo y sin intereses, con el banco finlandés Sampo plc. Los intereses serían subsidiados por Finlandia a cambio de que el 50 por ciento del equipo médico fuera fabricado por empresas de ese país. En enero del 2002, el Estado asumió la deuda como pago parcial de las cuotas obrero patronales que le debe a la Caja.” 15

6. “Durante el proceso de licitación, las otras compañías interesadas en la venta se quejaron de que la ley y el cartel imponían condiciones que solo podía cumplir el consorcio Instrumentarium. El cartel de licitación exigía que las firmas participantes ofrecieran al menos un 50 por ciento de equipos fabricados en Finlandia. También exigía que la oferta mínima fuera de $8 millones. Los fabricantes debían estar inscritos en el

12 Oficio DFOE-SA-5-200213 Oficio DFOE-SA-5-200214 http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/05/pais1.html15 http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/05/pais1.html


Registro Nacional de Marcas y Patentes de Finlandia y la determinación final de los oferentes calificados correspondía exclusivamente al Gobierno finlandés. En la licitación participaron tres empresas: Instrumentarium Corporation Medko Medical, Oy Philips (representada en Costa Rica por Makol OCR S. A.) y Siare Hospital Suppliers (representada en Costa Rica por Seprol). La única que pudo reunir los requisitos fue el consorcio Instrumentarium, representado en el país por la Corporación Fischel.” 16

7. No obstante, el representante de la Firma Philips informa haber presentado una oferta mejor que la de Instrumentarium por equipos valorados en $18 millones aproximadamente. 8. En cuanto a sus condiciones, el préstamo conlleva el pago de un alto seguro de garantía del prestatario (aproximadamente $3 millones) que no está en el texto de la Ley y que fue aceptado por la CCSS sin negociación, por lo que el desembolso no fue total (menos $3 millones).9. El Gobierno de Finlandia es dueño de más del 20% del capital accionario del Banco Sampo. A su vez, dos empresas de seguros (Varma-Sampo Mutual Pension Insurance Company y Sampo Life Insurance Company Limited) aparecen en la lista de los mayores accionistas de la empresa Instrumentarium-Medco Medical. (fuente: Información al 05 de junio 2002 obtenida vía internet). 10. El Vicepresidente Ejecutivo y Presidente de la Junta Directiva del Banco Sampo plc desde 2001, fue nombrado miembro de la Junta Directiva de Instrumentarium-Medko Medical en el 2002. También es Vicepresidente de la Junta Directiva de la empresa Sampo Life Insurance Company Limited. (fuente: “United States Securities and Exchange Commission, Washington DC 20549. Form 20-F, Junio 28, 2002. Vía internet). 11. Ampliación del monto de la compra: “Un año después, la CCSS argumentó que los 2.762 equipos comprados al consorcio Instrumentarium no eran suficientes para satisfacer sus necesidades y entonces amplió el contrato con la firma finlandesa por un monto de $7,5 millones más, con cargo al presupuesto de la institución.”17 La Junta Directiva de la CCSS aprobó esta ampliación de sus recursos propios (artículo 2, sesión 6785, agosto 2003) aplicando la cláusula de “imprevistos”. Hay autorización de la Contraloría por tener la CCSS el contenido presupuestario correspondiente. La administración puede, bajo su entera responsabilidad, teniendo los recursos disponibles, ampliar una compra bajo las siguientes condiciones estipuladas en el artículo 14.5 del Reglamento General de Contratación Administrativa (RGCA):

Que el contratista libremente convenga en ello Que el nuevo contrato se concluya sobre las mismas bases del precedente Que el monto del nuevo contrato sume no más del 50% del contrato anterior Que no hayan transcurrido más de seis meses después de la recepción provisional del objeto del primer contrato; y Que se ajuste a las disposiciones del RGCA en los demás aspectos pertinentes.

12. Los equipos compradas con la ampliación del crédito finlandés por un monto de $7.494.736, son:

5 centrales de monitoreo de 12camas 16 centrales de monitoreo de 4 camas

16 http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/05/pais1.html17 http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/05/pais1.html


11 centrales de monitoreo de 8 camas 19 incubadoras abiertas para cuidados intensivos 5 rayos equis tipo de arco en C 49 monitores de adultos y niños 89 monitores de adultos y niños transportables 11 máquinas de anestesia general 20 incubadoras de gabinete 20 incubadoras de transporte 31 lámparas de fototerapia 1 máquina de anestesia de alta tecnología

13. Se creó la Gerencia de Modernización14. La empresa Fischel, representante de la empresa Datex Ohmeda, subsidiaria en un 100% de Instrumentarium, fue el adjudicatario en un 100% del préstamo finlandés y de la ampliación del préstamo. 15. Se compraron equipos que no se necesitaban y que no se habían solicitado (83 máquinas de anestesia, máquinas hiperbáricas, cámaras de cuidados intensivos, 129 mesas de cirugía, etc.). El siguiente cuadro muestra un detalle de la diferencia entre lo solicitado por las unidades y lo comprado:

Equipo Pedido Equipo finlandés licitadoMesa de operaciones 7 129Máquina de anestesia 12 72Máquina de anestesia de alta tecnología 1 29Rayos X Tipo Arco en C 1 33Incubadoras abiertas 8 79Incubadoras de gabinete 0 60Incubadoras para traslado 1 60

16. Se compraron 3 cámaras hiperbáricas para Limón, Puntarenas y Liberia, a un costo de $833.496 cada una. Están sin utilizar. Algún personal técnico recibió 5 días de adiestramiento en España financiado por la casa vendedora. Aún así, ellos informan que no fue suficiente para poder manejar debidamente las máquinas.18

17. “Como requisito para dar el préstamo por $32 millones, Finlandia impuso una lista de 152 equipos médicos fabricados en ese país, entre los que la CCSS debía escoger para invertir ese crédito. Por eso, la CCSS no compró según las necesidades que inicialmente habían sido definidas como prioritarias por los directores de clínicas y hospitales del país, sino de acuerdo con lo que ofrecían los potenciales vendedores.”19

18. “Mientras la comisión de Radiología de la CCSS clamaba por la compra de mamógrafos, la institución incluía, dentro del llamado Proyecto Finlandia, la adquisición de 30 equipos de rayos X, cantidad “exagerada” según los radiólogos.”20 “Los miembros de la Comisión de Radiología de la CCSS se quejaron, en una carta enviada al entonces gerente médico de la entidad, de que les pidieron valorar, en solo 60 minutos, una compra millonaria de equipos de rayos X.”21 “En una carta de 22 de julio 2002, cuatro radiólogos que integran la comisión asesora manifiestan “profunda extrañeza” porque se les dio un

18 Mayores detalles en informe de Auditoría OAA235-R20019 CR Finlandeses impusieron lista de equipo que compró la CCSS. En URL: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/06/pais1.html20 CR Finlandeses impusieron lista de equipo que compró la CCSS. En URL: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/06/pais1.html21 Buscaron aprobación en 60 minutos. En URL: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/06/pais1.html


lapso tan breve para analizar la licitación de 30 equipos incluidos en el Proyecto Finlandia, con un costo de $2,8 millones.” “Los radiólogos advirtieron que se trataba de un “número exagerado” de equipos y objetaron su distribución.” “Algunos de los lugares escogidos no cuentan con ortopedistas ni técnicos en radiología”, alertaron los especialistas. Los equipos de rayos X son de tipo arco en C, con un costo unitario de $93.000. 22

19. “La lista de los equipos que resultaban elegibles para la compra se elaboró a partir de un documento entregado por “los finlandeses” a la CCSS”23, indicó a La Nación el gerente de Modernización y Desarrollo, Juan Carlos Sánchez Arguedas. “Ese listado se combinó con otro que alistó el ingeniero de la CCSS, Alfredo Azofeifa, luego de un viaje a Finlandia en el que visitó unas 20 empresas fabricantes.”24

20. “En setiembre 2000, la gerencia de Modernización y Desarrollo de la Caja pidió a los directores de clínicas y hospitales del país que enviaran una lista de sus necesidades prioritarias de equipo médico. La mayoría de los requerimientos enumerados por los directores tuvieron que ser desechados debido a que la compra tenía que limitarse estrictamente a los equipos ofrecidos por Finlandia. La gerencia de Modernización redujo a 22 aparatos de alta tecnología las posibilidades que tenían los directores para escoger. Esa lista fue enviada a los directores médicos de todo el país para que eligieran, únicamente entre esos productos, sus nuevas prioridades.”25 21. “El jefe de cirugía del Hospital México, Longino Soto Pacheco, también se quejó del proceso de la CCSS para definir las compras. Según el cardiólogo, nadie lo consultó sobre las necesidades del departamento de cirugía. “Simplemente, nos mandaron una lista para que escogiéramos y de esa lista yo no podía aprovechar prácticamente nada”, dijo”. 26

El caso de las máquinas de anestesia:

Este caso es de especial importancia, porque la fabricación y venta de máquinas de anestesia y cuidado crítico (“Anesthesia and critical care”) es la actividad más importante de Instrumentarium-Medko Medical y constituye el 70% de sus ventas netas; y porque su fabricación la desarrolla su empresa Datex Ohmeda en los Estados Unidos, en plantas ubicadas en Madison, Wisconsin y Louisville, Colorado.

También es importante porque permite ilustrar lo sucedido en cuanto compra de equipo que no se requería, sin criterios técnicos.

1. En relación a las 61 máquinas de anestesia compradas con el préstamo del proyecto Finlandia, la comisión de anestesia coordinada por el doctor Rubén Alvarado Villalobos, “en el oficio C.T.A. 010, de 12 de febrero 2003, le hace saber al coordinador general de

22 Buscaron aprobación en 60 minutos. En URL: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/06/pais1.html23 CR Finlandeses impusieron lista de equipo que compró la CCSS. En URL: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/06/pais1.html24 CR Finlandeses impusieron lista de equipo que compró la CCSS. En URL: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/06/pais1.html25 CR Finlandeses impusieron lista de equipo que compró la CCSS. En URL: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/06/pais1.html26 CR Finlandeses impusieron lista de equipo que compró la CCSS. En URL: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/06/pais1.html


Asesorías de Comisiones Técnicas de la Gerencia División Médica que, entre otras cosas, esa comisión se siente preocupada por la gran cantidad de máquinas adquiridas a elevados costos y por el hecho de que no se realizó un estudio previo de las necesidades reales de esos equipos. En la misma nota aclaran que esa comisión no participó en el proceso de compra de esas máquinas ni en la compra de otras diez que estaban ingresando en esas fechas a las bodegas de los hospitales.” 27

2. Hay un exceso de máquinas de anestesia. Hay más máquinas que quirófanos, por lo cual hay algunas subutilizadas y otras sin utilizar28,29

Específicamente en cuanto a la compra de máquinas de anestesia30:a. Los equipos comprados no fueron demandados por los servicios; es decir, se compró equipo que no fue solicitado por los servicios hospitalarios.b. El equipo comprado no acogió el criterio técnico de la Comisión Técnica de Anestesistas.c. Las máquinas Dragger eran US$7000 más baratas que las Ohmeda que se adquirierond. Hubo diferencias importantes entre el equipo licitado y el equipo recibido. Por ejemplo, se licitaron monitores Hewlett Packard y se recibió equipo con monitores de menor calidad, que generó protestas de los anestesistas a la Gerencia Médica. También se licitaron equipos de anestesia con dispositivos de seguridad y los que llegaron no tenían tales dispositivos.e. Las máquinas de anestesia adquiridas no son de fabricación finlandesa. Vinieron directamente de los Estados Unidos de América.

3. Con la ampliación del crédito finlandés se compraron: 11 máquinas de anestesia general 1 máquina de anestesia de alta tecnología

Caso de la Comisión Técnica de Ginecoobstetricia, Perinatología y Planificación Familiar, en relación con el Proyecto Finlandia.

Hallazgos1. Las Actas aportadas al conocimiento de la Comisión son incompletas porque:

a. No se incluyeron todas las actas del año 2002 sino solo dos, la última correspondiente a febrero.

27 Nelson Saint-Hilaire Castellanos, Médico anestesiólogo. Máquinas de anestesia y préstamos, En La Nación: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/junio/04/opinion5.html28 Nelson Saint-Hilaire Castellanos, Médico anestesiólogo. Máquinas de anestesia y préstamos, En La Nación: http://www.nacion.com/ln_ee/2004/junio/04/opinion5.html 29 Reunión con un grupo de anestesistas integrado por: Dr. Luis Guillermo Hidalgo, HSJD, Luis Alfonso Murillo Rivas, HNN, Roberto Fernández Villalobos, pensionado, Celia Hofman Dorf H, Dora Alejandra Granados HNP, Rubén Alvarado Villalobos HSJD, Rodrigo Céspedes HCG, Nelson Saint-Hilaire Castellanos HSJD, y Luis Guillermo Hidalgo Solís, Pensionado HSJD, en sesión de la Comisión Investigadora el jueves 1 de julio de 2004.30 Reunión con un grupo de anestesistas integrado por: Dr. Luis Guillermo Hidalgo, HSJD, Luis Alfonso Murillo Rivas, HNN, Roberto Fernández Villalobos, pensionado, Celia Hofman Dorf H, Dora Alejandra Granados HNP, Rubén Alvarado Villalobos HSJD, Rodrigo Céspedes HCG, Nelson Saint-Hilaire Castellanos HSJD, y Luis Guillermo Hidalgo Solís, Pensionado HSJD, en sesión de la Comisión Investigadora el jueves 1 de julio de 2004.

http://www.nacion.com/ln_ee/2004/junio/04/opinion5.html


b. No siempre se enviaron las actas completas, sino solo la primera página.c. Muchas actas están sin firmard. No se incluyó ninguna de las actas de las reuniones en las que se recibió al Ingeniero encargado de las compras con el préstamo finlandése. Ninguna de las actas enviadas se refiere a los préstamos español y finlandésf. “En oficio CGPPF 018, la comisión le informa al Dr. Horacio Solano, Gerente Médico, en el artículo 1, que la cantidad de camas de parto se debía bajar a 100, (menos de un 25% de lo que inicialmente se quería comprar) y que se realizara un estudio para buscar la mejor ubicación del equipo. Lo anterior no se cumplió. En el artículo 2, se le dijo que no se debía comprar equipo sin la revisión física; lo anterior no se dio en esta compra. En el artículo 3 se le indicaba que por la humedad máxima que soportaba el equipo y por sus dimensiones debíamos someterlo a un estudio. Lo anterior no se dio. En el artículo 4 se le dijo que una vez que se cumpliera con los tres artículos anteriores, la comisión emitiría el criterio técnico, y como no se logró revisar los equipos que se iban a comprar, la comisión nunca recomendó la compra. Pese a lo anterior, la compra se hizo.”31

g. “La comisión nunca se pronunció sobre las necesidades de equipo, ya que nunca fue consultada sobre eso. Cuando le informaron de los equipos, lo que le dieron fue las listas de máquinas que se podían solicitar” 32

h. “La comisión nunca recibió la lista de lo comprado ni información del lugar donde se ubicó. Nunca nos informaron sobre lo entregado a los hospitales y clínicas. No sabemos el estado actual de los equipos, ya que no nos solicitaron que le diéramos seguimiento al funcionamiento de los equipos comprados y entregados” 33

RECOMENDACIONES SOBRE LOS PRÉSTAMOS

En coordinación con el Ministerio de Salud y con los hospitales y centros de salud del país, fortalecer en la CCSS la actividad de planificación del sector salud. Esta importante labor debe estar a cargo del más alto nivel jerárquico de la Institución.

Estudiar cuidadosamente la conveniencia de los préstamos que aparentan tener condiciones blandas y de cooperación para el desarrollo, pero al estar condicionados a compras de equipos de determinados orígenes, se tornan inconvenientes para el país, no solo por los resultados financieros al final del día, sino por las condiciones que traen implícitas para la ejecución de los préstamos.

En cuanto al proceso administrativo: Realizar las compras de equipo de acuerdo con el criterio de las Comisiones Técnicas y analizando la pertinencia de la compra

31 Carta del Dr. Raimundo Riggioni Bolaños de 13 de julio 2004 dirigido a Rafael Carrillo Lara.32 Carta del Dr. Raimundo Riggioni Bolaños de 13 de julio 2004 dirigido a Rafael Carrillo Lara.33 Carta del Dr. Raimundo Riggioni Bolaños de 13 de julio 2004 dirigido a Rafael Carrillo Lara.


Garantizar la transparencia en los procesos de contratación administrativa autorizados por Ley (7494):

o licitación públicao licitación restringidao licitación por registroo compra directa

Coordinar con las Comisiones Técnicas las Fases del proceso de contratación administrativa, específicamente lo relativo a:

o Planificación: determinar los bienes y servicios requeridoso Elaboración del cartelo Análisis de ofertas y adjudicacióno Revisión a la hora de la recepción del bien o servicio


2.- CONSULTORÍAS

1. Licitación Restringida 2000-017Adjudicada al Lic. Gilberto Zeledón Agüero y formalizada mediante el Contrato No. 2437 de 12 de junio del 2000, por un monto de ¢12.461.000 (doce millones cuatrocientos sesenta y un mil colones).

Hallazgos:1.1 La adjudicación cumplió con los parámetros y disposiciones correspondientes, tanto por antecedentes de los oferentes como por contenido y precio. Se modificó y amplió posteriormente, mediante Addendum, a un costo adicional de ¢6.230.500, para lo cual se utilizó un proceso administrativo interno avalado por la Junta Directiva.1.2 El contrato, incluyendo el Addendum, se rescindió unilateralmente por la Administración de la Caja en Julio 2002, por incumplimiento de entregas y plazos. Se le otorgaron al contratista las garantías del debido proceso, las cuales utilizó para apelar y proponer un monto de indemnización por ¢12.545.724, rebajado posteriormente por el propio contratista a ¢8.039.400.1.3 La rescisión y posterior apelación fueron debidamente consultadas a la División Jurídica de la Caja, la que encontró bien fundamentada la rescisión. Se solicitó al Departamento de Costos de la Caja el cálculo correcto de la indemnización, la cual se estableció ¢2.402.607, monto que fue aprobado por la Junta Directiva. Los pagos realizados por productos entregados por el consultor y recibidos a satisfacción de la Gerencia de la División de Operaciones, ascendieron a ¢9.450.400.

ConclusiónNo se encontró en este caso evidencia de alguna irregularidad o mal manejo.

2. Consultorías contratadas bajo el Préstamo No. 3654-CR BIRF (Banco Mundial):

Hallazgos:

La información suministrada por la Gerencia Administrativa Financiera de la CCSS señala desembolsos por $12.287.986, incluyendo aportes locales, contra un monto de $12.380.000 incluidos en el contrato de préstamo. Todos las contrataciones fueron tramitadas a través del Gerente de Modernización, Dr. Juan Carlos Sánchez.

Una suma de $8.766.725 fue distribuida entre once empresas. La consultoría más significativa fue otorgada a Andersen Consulting por $4.2 millones, para desarrollar el sistema CICERE de febrero 1998 hasta mayo 2001. Esa empresa ya había sido adjudicada con $2.697.131entre enero 1996 y diciembre 1997.

Además de lo anterior, una suma superior a $4.100.000 fue usada en la contratación de gran cantidad de profesionales, algunos en repetidas oportunidades, por “selección directa” ó como


“consultor individual”. Al sumar los contratos individuales de dichas personas se llega a montos considerables. Algunos ejemplos, cuya suma de contratos supera $50.000, son los siguientes:

Martha Rojas Mora: 6 contratos, total $52.490 (CI)Karen Chirino Sánchez: 5 contratos, total $53.212Marielos Miranda Méndez: 2 contratos, total $54.133Sistemas Inteligentes: 2 contratos, total $60.099Carlos Montoya Murillo: 2 contratos, total $64.100 (CI)Ivannia Torres Rodríguez: 2 contratos, total $68.419Luis Víquez Bogantes: 7 contratos, total $78.044Jorge Díaz Salazar: 3 contratos, total $79.200Geovanna Rojas Flores: 6 contratos, total $84.513Informédica: 2 contratos, total $89.000Carlos Paniagua Vargas, 7 contratos, total $97.880Rigoberto Urbina: 4 contratos, total $99.220Ma. Isbel Solís Ramírez, 5 contratos, total $104.323Víctor Hugo Céspedes, 5 contratos, total $110.000Claudio Arce Ramírez, 6 contratos, total $119.580Mauricio Duarte Ruano, 7 contratos, total $127.013Luis Bernardo Sáenz Delgado, 3 contratos, total $139.887James Cercone, 5 contratos (1 sin monto), total $156.600Giovanni Márquez Loyola, 6 contratos, total $174.364Lisbeth Ramírez Solano: 6 contratos, total $177.000Tecnomática: 6 contratos, total $483.698

En el Anexo 1 aparece el listado de las consultorías contratadas con este préstamo en el período 1996-2006, la mayoría otorgadas por selección directa (SD) de la Gerencia de Modernización.

RECOMENDACIONESLimitar las potestades de los Gerentes de la CCSS en el otorgamiento de contratos de consultorías, tanto con recursos propios de la Institución como con recursos de préstamos externos.

No permitir que funcionarios de la CCSS sean contratados por la misma Caja para efectuar consultorías

Profundizar en el análisis de la información aquí procesada, con el fin de evaluar los términos de referencia y la pertinencia de las consultorías contratadas; la necesidad de haber recurrido a recursos externos y a consultores, en vez de a empleados en funciones propias de la Caja; la necesidad o conveniencia de haber contratado, en su caso, en forma directa sin concursos ni conocimiento de la Junta Directiva; el nivel de los precios contratados y la pertinencia o grado de implementación de las recomendaciones formuladas como resultado de dichas consultorías.


3.- COMPRA DE SERVICIOS A TERCEROS

La CCSS tiene plena potestad constitucional y legal para contratar servicios de salud con terceras personas, siempre que “se satisfagan las necesidades de los administrados o usuarios en forma eficaz y eficiente” (Dirección Jurídica de la CCSS, Oficio DJ-901-2001 de 09 de marzo 2001). La eficacia está íntimamente relacionada con la calidad de los servicios; la eficiencia con los costos, que a fin de cuentas debemos pagar todos los costarricenses y que, en razonable proporción a los ingresos, deben asegurar la estabilidad financiera de la seguridad social.

Hay sistemas de seguridad social similares a la CCSS que no son propietarios de la infraestructura necesaria para proveer los servicios; ese es un extremo. En Costa Rica, de acuerdo con funcionarios expertos de la CCSS, la infraestructura hospitalaria que ha construido o está construyendo la CCSS está sobredimensionada a las necesidades del país, como es el caso de San Vito, Golfito, Liberia y Alajuela.

Una justificación para la contratación con terceros es que al construirse instalaciones hospitalarias se incrementa considerablemente el costo por asegurado, en razón de la depreciación y de todos los demás costos fijos y variables que también suben con la operación de instalaciones más grandes y complejas, así como con el mayor número de pacientes atendidos, mientras que los ingresos por servicios permanecen iguales, con o sin la inversión realizada.

3.a) DOSIMETRÍA

Compras de servicios de dosimetría:

Hallazgos:1. La CCSS promovió un concurso para la contratación general de servicios de dosimetría

para las 2500 personas expuestas por su ocupación a las radiaciones ionizantes, que laboran en los centros de salud de la CCSS34

2. De acuerdo con el contrato, el servicio consta de 6 etapas35:a. Entrega de dosímetros a los centros de salud de la CCSSb. Uso de dosímetros por el personal, durante un mesc. Recolección mensual de dosímetros por parte de la empresad. Envío del dosímetro al laboratorio de patrones secundarios “debidamente

acreditado y autorizado por el Ministerio de Salud o la Autoridad Competente” 36, para su lectura.

e. Emisión de informes por parte del laboratorio; constancias de entrega y recepción de dosímetros y reportes de lecturas de dosis. Esto incluye la entrega al Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, de los reportes de lectura debidamente sellados y firmados en los servicios institucionales “por el encargado

34 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 200435 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 200436 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 2004


de protección radiológica y el jefe de servicio de la respectiva unidad médica donde se prestó el servicio” 37

f. Facturación para el pago del servicioEl pago debería darse una vez concluidas las seis etapas a satisfacción de la CCSS.

3. Según el contrato, los laboratorios que harán las lecturas son ICN Worldwide Dosimetry Service38 y Landauer INC .39

4. Se dieron los siguientes incumplimientos con respecto a lo establecido en el contrato, que impiden el pago de las facturas40:

a. Las constancias de entrega y devolución de dosímetros no están completas; y la empresa reporta solo 1786 dosímetros entregados, siendo el caso que se están utilizando más

b. Para tramitar el pago de servicios se requiere la entrega de los reportes de lectura dosimétrica-firmados por el encargado de protección radiológica y el jefe de servicio de la respectiva unidad médica donde se prestó el servicio y sellados41- que correspondan al mes de entrega del dosímetro (o sea, se requiere del cumplimiento de las 6 etapas señaladas en el punto 1), lo que no se cumplió.

c. La empresa, antes de enero de 2004, cobraba de manera “aparentemente adelantada, ya que se cobraba contra la entrega de dosímetros cuando lo correcto es que deben entregar también los reportes de dosis de todos los servicios, debidamente sellados y firmados de recibido conforme en los servicios institucionales”42. Estas situaciones procuraron resolverse en 2 reuniones43 , sin mayor éxito pues los incumplimientos persistieron.

d. La empresa presentó los informes en 3 tipos diferentes de formato: Gammatec, Landauer y Global Dosimetry Solutions (GDS). En el caso en que se presentan en formato Gammatec44, “resulta indispensable que se presenten los reportes de lectura de los laboratorios de patrones secundarios para demostrar que se están leyendo en esos laboratorios tal y como lo solicita el cartel de licitación, prueba que no se está aportando por parte de la empresa”45

e. El contratista debe presentar anualmente el certificado de acreditación y la autorización46, pero el Ministerio de Salud “no puede emitir la certificación de laboratorios de patrones secundarios que no están inscritos”. El Ministerio de Salud indicó que “su criterio técnico es que las empresas Landauer y Global Dosimetry Solutions no están autorizadas a emitir informes dosimétricos en Costa Rica, de forma que todos los informes deberían remitirse en formato Gammatec S. A.; pero el Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica requiere los informes emitidos por los laboratorios secundarios para efectos de la fiscalización

37 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 200438 Ahora pertenece a GDS, Global Dosimetry Solutions39 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 200440 GDOP-16880-2004, Gerencia de División de Operaciones. 13 de julio de 2004.41 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 200442 GDOP-16880-2004, Gerencia de División de Operaciones. 13 de julio de 2004, p243 Ver las minutas de fecha 23 de abril y 19 de mayo de 200444 Gammatec no hace las lecturas; por tanto, ello implica que transcribieron los resultados del laboratorio secundario a sus propias hojas de “formato Gammatec”45 GDOP-16880-2004, Gerencia de División de Operaciones. 13 de julio de 2004, p246 DJ-1401-2004, Dirección Jurídica Corporativa, CCSS. 12 de abril de 2004


del contrato y verificar que las lecturas se estén haciendo donde se contrataron”47. Carecer de los documentos originales de los laboratorios secundarios permite la duda sobre la validez de los datos presentados: “si los reportes de dosis no se presentan en el formato y papelería propios del laboratorio secundario respectivo, entonces no existe ninguna seguridad de que ese laboratorio es el que está realizando las lecturas y por lo tanto no puede el Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica (de la CCSS) autorizar el pago de esos servicios” 48. De ocurrir que Gammatec esté haciendo las lecturas, se daría “un grave incumplimiento contractual” 49 pues el contrato indica el nombre de las dos empresas que darían el servicio de lectura.

f. Los informes de dosimetría enviados por Gammatec a la CCSS “incumplen con el criterio técnico del Ministerio de Salud, ya que en ellos no se reportan las dosis acumuladas por el personal” 50

g. No hay certeza de la cantidad de dosímetros que se están usando, pues la cifra de dosímetros entregados no guarda relación con la cantidad de reportes de lectura entregados:51

Lecturas correspondientes al mes de

Lecturas entregadas en marzo y abril de 2004

Lecturas que incluyen parcialmente firma y sellos de recibido conforme entregadas en mayo de 2004

Dosímetros entregados de acuerdo con las constancias de entrega y devolución

enero 2004 1979 1506 1786febrero 2004 2191 1745 1786

5. El Ing. Freddy Santos y la Ing. Lourdes Salvador hicieron observaciones al Departamento de Protección Radiológica de la CCSS sobre irregularidades en los procesos, que fueron desestimadas. Tampoco la Auditoría de la CCSS le dio la importancia requerida.

6. Los usuarios de los dosímetros y los jefes de las diferentes unidades no recibieron comunicación escrita de cuáles son las responsabilidades del proveedor a los usuarios, ni un cronograma de actividades que les permitiera saber si la lectura del dosímetro se hace apegada a lo establecido por el contrato.

7. Inicialmente se entregaron dosímetros que aparentemente eran OSL y no TLD como debió ser, lo que generó un posterior cambio de dosímetros.

8. Hubo una prórroga del contrato a Gammatec (contrato 2720) a partir del 6 de enero 2004, en forma automática.52 Esto por cuanto el contrato establecía que si la CCSS, con un mínimo de 90 días naturales de anticipación a cada vencimiento no comunica su decisión de darlo por concluido, se aplicaría una prórroga automática53. Para la prórroga

47 GDOP-16880-2004, Gerencia de División de Operaciones. 13 de julio de 2004, p 2-348 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 200449 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 200450 Oficio de Lourdes Salvador, Responsable de dosimetría personal, a Jorge Porras, Jefe ac del Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS., 23 de junio de 2004.51 Oficio DPR/EMP/455/06/04, de 28 de mayo de 2004, Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS52 GDOP-16880-2004, Gerencia de División de Operaciones. 13 de julio de 2004.53 DJ-1401-2004, Dirección Jurídica Corporativa, CCSS. 12 de abril de 2004. Prórroga del contrato 2720


contractual, es requisito que el contratista presente el certificado de acreditación y la autorización del Ministerio de Salud54.

9. Hay inquietud en los usuarios sobre si los dosímetros usados actualmente mantienen las especificaciones técnicas de acuerdo con lo establecido en el contrato; además, los usuarios desconocen si algún organismo ha dado la acreditación en cuanto a la calidad de los dosímetros y si éstos realmente son del tipo TLD o están diseñados para otro tipo de lectura, en cuyo caso la seguridad buscada de acuerdo con las especificaciones del contrato no estaría garantizada. En relación con esta inquietud, cabe señalar que existe una acreditación extendida por NVLAP (Programa nacional de acreditación voluntaria de laboratorios), entregada con el cartel, que venció el 30 de junio 2002. Durante un período no se renovó. La actual, tiene vigencia aparentemente hasta el 2005. Los documentos, aunque llegaron consularizados, no cuentan con traducción oficial por parte del Ministerio de Relaciones Exteriores.

10. La empresa Alara, contratista inicial, envió en un principio los dosímetros a la empresa CHPR de Cuba; sin embargo, parece que hubo algún problema que motivó la terminación de esa relació.

11. Por convenio con el Organismo Internacional de Energía Atómica, el Ministerio de Salud recibió equipo y pudo capacitar personal para los estudios dosimétricos. Luego, con la transformación del Ministerio en ente Rector y no prestador de servicios, el equipo fue trasladado por convenio a la Universidad de Costa Rica, que cuenta con capacidad de hacer las lecturas dosimétricas. Aunque la Escuela de Física de la Universidad de Costa Rica tiene capacidad para hacer la lectura de los dosímetros en el país, Gamma Tec subcontrató la lectura externamente con Landauer Inc. y GDS.

12. El Ing. Bermúdez del Ministerio de Salud otorgó permisos para que pudieran operar las subsidiarias de Alara, Acuadesarrollos Costarricenses S. A., Dosimed y Gamma Tec. Además, acreditó a Gamma Tec para que envíe en sus propios formatos los reportes de lecturas a la CCSS, aún cuando Gamma Tec no hace las lecturas directamente en Costa Rica sino que las subcontrata.

13. El Ministerio de Salud le otorgó a Alara permiso para calibrar los equipos de Rayos X, Oncología y Medicina Nuclear, excluyendo a otras casas comerciales que daban este servicio, con lo cual Alara adquirió prácticamente un monopolio en ese campo.

14. La lectura de los dosímetros la realizan empresas en el exterior y Gamma Tec transfiere los resultados a sus propios formatos, porque así fue autorizado con la certificación del Ministerio de Salud55. Esta certificación merece especial mención, porque en realidad Gamma Tec no realiza la lectura dosimétrica sino que la contrata en el extranjero; y porque en el contrato están establecidos los nombres de los centros autorizados para ese fin. De hecho, el Departamento de Control de Calidad y Protección Radiológica de la CCSS indicó a Gamma Tec que, dado que según el “contrato #2720, los dosímetros de película y TLD (extremidades, ambientales y adicionales) son leídos por el laboratorio ICN Worldwide Dosimetry Service (actualmente adquirida por Global Dosimetry Solutions), esos reportes deben venir en el formato establecido por dichos laboratorios y no en el de la empresa Gamma Tec, como se han presentado en varios de los reportes de las lecturas dosimétricas”56.

54 DJ-1401-2004, Dirección Jurídica Corporativa, CCSS. 12 de abril de 200455 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 200456 Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 2004


15. Para la Dirección Jurídica de la CCSS, no ha sido posible determinar si los certificados de acreditación emitidos por el National Institute of Standards and Technology del Departamento de Comercio de los Estados Unidos de América, en relación con los laboratorios de patrones secundarios subcontratados por Gamma Tec, están consularizados y autenticados57

16. La prórroga al contrato 2720 se paga con recursos financieros de la partida 2188, actividad 81 de la unidad programática 2901 de la Gerencia División Médica58. Por existir contenido presupuestario, la Gerencia Médica no encontró razón para no prorrogar el contrato con Gamma Tec y solicitó más bien al Departamento de Adquisiciones que “gestione los trámites respectivos para prorrogar por un año más el contrato”59.

17. Actualmente el contrato está vigente60. No obstante, en criterio de la Dirección Jurídica de la CCSS, “la no presentación de los requisitos solicitados por el cartel (certificados de acreditación y autorización para cada laboratorio de patrones secundarios), constituiría incumplimiento contractual” 61. En esas condiciones, llama la atención que el contrato haya obtenido el refrendo de la Contraloría General de la República.

18. Por presentarse inconsistencias con respecto a lo exigido en el contrato, el Departamento de Control de Calidad y Protección Radiológica de la CCSS, durante el tiempo en que el Ing. Jorge Porras fungió como su Jefe a.i., se negó a autorizar el pago de facturas62,63. Los incumplimientos contractuales64 fueron señalados por dicho Departamento al Dr. Luis Escalante Cabezas, Gerente de la División de Operaciones, con la siguiente indicación: “solicito su instrucción para definir si compete al Departamento a mi cargo proceder con los procedimientos previstos en la Ley de la Contratación Administrativa y su Reglamento” 65. Desconocemos si el Gerente dio instrucciones al respecto (no hemos tenido a la vista oficio alguno en ese sentido).

19. El monto pagado mensualmente a Gamma Tec por el servicio de dosimetría es de $25.00066 (veinticinco mil dólares).

20. En Costa Rica están registrados y con autorización para emitir informes de lectura dosimétrica, Gamma Tec S. A. y la Universidad de Costa Rica por medio de su Laboratorio de Física Nuclear67. Ni Landauer ni Global Dosimetry Solutions Inc están autorizados.68

21. Recientemente69 el Dr. Escalante Cabezas, siendo Gerente de Operaciones de la CCSS, removió al Ing. Jorge Porras de su puesto como Jefe a.i. del Departamento de Protección

57 DJ-1401-2004, Dirección Jurídica Corporativa, CCSS. 12 de abril de 200458 Oficio 17463 de la Gerencia de División Médica, 3 de junio de 200459 Oficio 17463 de la Gerencia de División Médica, 3 de junio de 200460 DJ-1401-2004, Dirección Jurídica Corporativa, CCSS. 12 de abril de 2004. Prórroga del contrato 272061 DJ-1401-2004, Dirección Jurídica Corporativa, CCSS. 12 de abril de 2004. Prórroga del contrato 272062 Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero de 200463 Oficio DPR/GER/455/06/04, Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 24 de junio de 200464 Oficio de Lourdes Salvador, Responsable de dosimetría personal, a Jorge Porras, Jefe ac del Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS., 23 de junio de 2004.65 Oficio DPR/GER/455/06/04, Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 24 de junio de 200466 Facturas varias y oficio DPR/GER/455/06/04, Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 24 de junio de 200467 Oficio DPAH-PCR-1244-04 de la Dirección de Protección al Ambiente Humano / Programa de Control de Radiaciones del Ministerio de Salud, 2 de marzo de 2004.68 Oficio de Lourdes Salvador, Responsable de dosimetría personal, a Jorge Porras, Jefe ac del Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS., 23 de junio de 2004.69 Julio de 2004


Radiológica y nombró al Ing. Ronald Pacheco, quien se desempeñó hasta pocos días antes de dicho nombramiento como Asesor Técnico de Alara, a cuyo fin aparentemente se cambiaron los requisitos del perfil de la persona requerida para ese puesto según el código corespondiente.

22. Existe la autorización para que cada hospital pueda hacer en forma directa la contratación del servicio de dosimetría. No obstante, esto no se respetó y la CCSS licitó la totalidad del servicio, con la excepción del hospital de Cartago, lo que prácticamente eliminó la competencia por parte de oferentes que no tenían capacidad para dar la cobertura total institucional. Esto favoreció a Gamma Tec.

23. En relación a los contratos 20319, 20320, 20321 y 20322, de responsabilidad de la Gerencia de Operaciones, los cuales le fueron adjudicados mediante contrataciones directas en noviembre y diciembre 2003 a la empresa Acuadesarrollos Costarricenses S. A., relacionada con Alara y Gamma Tec, para realizar un levantamiento radiométrico, una guía metodológica y especificaciones de mamógrafos, llama la atención que ningún miembro del área técnica del Departamento de Calidad y Protección Radiológica de la CCSS participara en la redacción de las especificaciones que dieron origen a esa compra directa. Parece ser que las actividades se realizaron con una “lógica inversa”: primero se factura, luego se entrega y por último se realiza el trabajo70. El documento, elaborado en tan solo 5 días y que ha generado dudas sobre su calidad técnica, le costó a la CCSS una suma millonaria. Esta situación aconseja realizar una investigación jurídica y técnica a fondo sobre los documentos aportados a la Jefatura del Departamento por el Ing. Freddy Santos (20319), Ing. Lourdes Salvador (20320), Ing. Rolando Picado (20321) y el técnico Luis Rodríguez (20322).

24. Las cooperativas a las que la CCSS le compra servicios han sido incluidas en la lista de beneficiarias del servicio de dosimetría, lo que significa regalías fuera de contrato.

25. En una muestra de lecturas dosimétricas que se revisó se encontraron varios casos de personas que aparecían en la lista y sin embargo no trabajan en el servicio clínico reportado.71.

26. La CCSS y Gamm Tec realizaron dos reuniones; el 23 de abril de 200472 y el 19 de mayo de 200473, en las que Gamma Tec se comprometió a:

a. Obtener las firmas y sellos de recibido conforrme, de los reportes de lectura de dosis

b. Entregar todas las constancias completas, indicando los dosímetros facturados y los que están en uso

c. Las lecturas reportadas deberán identificar cuál laboratorio de patrones secundarios la realizó y un documento idóneo que haga constar que los dosímetros fueron leídos

d. Incluir la dosis acumulada en los reportese. Presentar los certificados de acreditación y autorización de los laboratorios de

patrones secundarios debidamente consularizados

70 Esto se encuentra calendarizado, evidenciando lo señalado.71 Ejemplos: Marvin Fallas Vargas no trabaja en el Hospital México (Acct. No. 178352, 07-01-03); Olga Naranjo Soto no trabaja en el Hospital México (Acct No. 178352, 12-05-04)72 Minuta de la reunión entre Gammatec y el Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica de la CCSS, 23 de abril de 200473 Minuta de la reunión entre Gammatec y el Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica de la CCSS, 19 de mayo de 2004


RECOMENDACIONES:1. Investigar a los funcionarios y las condiciones en las que se otorgó a Gamma Tec la

certificación para poder presentar los estudios dosimétricos, siendo el caso que ellos no las realizan sino que las subcontratan.

2. Determinar si los certificados de acreditación emitidos por el National Institute of Standards and Technology del Departamento de Comercio de los Estados Unidos de América en relación con los laboratorios de patrones secundarios subcontratados por Gamma Tec están consularizados y autenticados. De ser así, investigar las razones por las cuales se firmó el contrato y la Contraloría lo refrendó, siendo el caso que no se cumplían requisitos específicos (certificados de acreditación y autorización para cada laboratorio de patrones secundarios) expresamente solicitados.

3. Investigar a los funcionarios que autorizaron el pago adelantado por los servicios de dosimetría, siendo el caso que se pagó contra entrega del dosímetro y no contra entrega de las lecturas debidamente entregadas a los servicios, conforme a lo estipulado en el contrato

4. Indagar la actuación del Gerente de la División de Operaciones, a quien el Departamento de Control de Calidad y Protección Radiológica informó de incumplimientos contractuales y solicitó su instrucción para definir si compete a dicho Departamento proceder con los procedimientos previstos en la Ley de la Contratación Administrativa y su Reglamento

5. Verificar los certificados de acreditación y autorización de los laboratorios de patrones secundarios debidamente consularizados

6. Verificar que el pago de facturas se realice previa comprobación del cumplimiento de todos los requisitos establecidos en el contrato y al finalizar satisfactoriamente todos los pasos que han de cumplirse en el proceso; y no pagar si existe incumplimiento a las cláusulas contractuales, tal y como lo recomendó la Dirección Jurídica Corporativa74

7. Licitar de manera separada la entrega de dosímetros y su lectura8. Permitir que se cumpla la autorización que existe para que cada centro hospitalario pueda

hacer su propia contratación de lecturas dosimétricas, para aumentar el número de oferentes con posibilidad de dar los servicios

9. Es indispensable conocer con certeza a todas las personas que reciben el servicio de dosimetría; cada una debe identificarse individualmente y se debe cotejar, durante la vigencia del contrato, el número de lecturas efectuadas mensualmente a cada una.

10. Las cooperativas a las que la CCSS le compra servicios deben ser excluidas del servicio de dosimetría pagado por la CCSS. Las cooperativas deben contratar directamente sus propios servicios de dosimetría y pagarlos con recursos propios.

11. Verificar si el detector de dosimetría personal cumple con los requisitos apropiados para garantizar la veracidad de la información con respecto a las medidas, lecturas y en consecuencia, reportes de dosis.

12. Establecer mecanismos de control para garantizar que a las personas se les provea un detector de dosimetría personal (RADOS), acorde con lo requerido para garantizar la veracidad de la lectura.

13. A la Auditoría de la CCSS:

74 Oficio DJ-1477-2004, Dirección Jurídica Corporativa, CCSS. 16 de abril de 2004


a. hacer un estudio relacionado con el cobro, pues en el reporte técnico por unidad se incluyen nombres de personas que no son funcionarios asignados a la unidad reportada. También aparecen nombres repetidos (induce a pensar en doble cobro). Es necesario cotejar todos los reportes y los pagos solicitados por Gamma Tec durante la vigencia del contrato y de las ampliaciones si las hubiera.

b. verificar que Landauer Inc. haya hecho realmente las últimas lecturas, en el tanto los primeros resultados llegaron a la CCSS en hojas originales de Landauer Inc., pero de los últimos no se tienen las hojas originales sino únicamente fotocopias.

c. investigar si el Departamento de Control de Calidad y Protección Radiológica cumplió con una función de auditoría, toda vez que conoció los informes periódicos y anuales que se le remitían.

d. investigar la relación Alara / Gamma Tec y otras afines, en vista de que el contrato se otorgó a Alara y lo ejecutó Gamma Tec

e. revisar la actuación del Ing. Bermúdez del Ministerio de Salud, que otorgó permisos para que pudieran operar Alara y Gamma Tec y para que Gamma Tec pudiera entregar directamente los reportes de lecturas, en lugar de presentar las lecturas de Landauer Inc y GDS como lo exige el contrato.

f. investigar al Jefe de Departamento de Protección Radiológica de la CCSS que desestimó las observaciones del Ing. Freddy Sánchez y la Ing. Lourdes Salvador.

g. verificar que las mediciones reportadas por Landauer Inc. y GDS correspondan a las facturadas por Gamma Tec.

h. Verificar la existencia de las mediciones reportadas en documentos oficiales traducidos por el Ministerio de Relaciones Exteriores y comparar estos datos con los que se facturaron y se pagaron.

i. Corroborar que los informes oficiales de los laboratorios estadounidenses Landauer Inc. y GDS sean idénticos a los que Gamma Tec entregó a la CCSS

j. Indagar las razones por las que el Dr. Luis Escalante, Gerente de la CCSS, aparentemente retuvo desde el 6 de abril hasta el mes de junio de 2004 el oficio de la Dirección Jurídica institucional 1477-2004, en el que se exponen los inconvenientes que presenta para el servicio la contratación con Alara / Gamma Tec.

k. Verificar con el Colegio de Ingenieros y Arquitectos o de Físicos, si el Ing. Ronald Pacheco cumple con los requisitos requeridos para ser Jefe del Departamento de Protección Radiológica de la CCSS. Considerar también el aspecto ético, dada su anterior relación con Alara y Gamma Tec.

l. Verificar la existencia de las 2550 personas enlistadas como beneficiarias del servicio de dosimetría.

m. Verificar si algunas unidades han pagado directamente las facturas75 y en caso de haber sido así, determinar si se les rebajó del cobro general a la CCSS o si la institución las pagó doble.

n. Realizar una investigación jurídica y técnica sobre lo planteado en los documentos aportados a la Jefatura del Departamento de Protección

75 Tenemos indicios de que esto sucedió en el Hospital de Cartago


Radiológica de la CCSS por el Ing. Freddy Santos en relación a la contratación directa 20319, la Ing. Lourdes Salvador sobre la 20320, el Ing. Rolando Picado sobre la 20321 y el técnico Luis Rodríguez sobre la 20322.

3.b) RESONANCIA MAGNÉTICA

Hechos:Estudios de 1992 demuestran una erogación anual para la CCSS de US$150.000 por pagos de servicios de resonancia magnética en el exterior a un costo por examen de $900 más otros servicios médicos que aumentan el costo promedio a $1570.

Desde esa fecha existen estudios económicos realizados por expertos de la CCSS, hechos de conocimiento de la Gerencia Médica y la Presidencia Ejecutiva de la Institución en 1992 y 1993, que recomiendan la adquisición de un equipo de resonancia magnética. El costo promedio por aplicación estimado para la CCSS con equipo propio era de $127 en octubre 1993. Dichos estudios no fueron acogidos por la Administración.

Los servicios de resonancia magnética los paga la CCSS desde 1994 por acuerdo de la Junta Directiva (sesión 6837, artículo 32 de 23 de junio 1994) cuando se evidenció esa necesidad y se estableció una ayuda económica de hasta ¢75.000 (aproximadamente $300) por cada examen.

Había en ese momento dos empresas costarricenses suministradoras de estos servicios; la Asociación de Servicios Médicos Costarricenses (ASEMECO) e Importaciones Línea Médica S.A. quien daba los servicios mediante un contrato de renta con opción de compra con el Centro de Diagnóstico de Resonancia Magnética ubicado en Guadalupe y con la Clínica de Resonancia Magnética La Uruca. En la actualidad hay otros centros privados que dan estos servicios. Hallazgos:Nunca ha existido un contrato entre la CCSS y empresa alguna para la prestación de dichos servicios. ASEMECO vende los servicios desde 1994 sustentado en una oferta unilateral presentada el 8 de junio de ese año. Aparece como proveedor inscrito desde abril 1998. En el período 1999-2001 se le pagaron ¢180 millones por servicios médicos de los cuales el 95% correspondió a resonancias magnéticas. De ellos correspondieron aproximadamente ¢100 millones solo al Hospital San Juan de Dios, que había tramitado pagos a ASEMECO por ¢227.840.066 hasta el 01 de junio 2004 por este servicio.

Mediante artículo 20 de la sesión 7378 celebrada el 14 de octubre 1999, la Junta Directiva de la CCSS autorizó al Gerente Médico a negociar el precio de este servicio hasta un máximo de ¢120.000 por cada aplicación (aproximadamente $400) y autorizó a la Gerencia Médica a actualizar cada semestre esa tarifa. Después de recibir el informe del Gerente Médico, la Junta Directiva autorizó en definitiva el aumento de ¢75.000 a ¢120.000 en la sesión 7380 del 21 de octubre 1999.


La Contraloría General de la República se pronunció en contra de que se compren servicios esenciales por contratación directa76 por estar “de por medio la satisfacción directa de derechos constitucionalmente protegidos”. Posteriormente77 la CGR no aprobó el presupuesto de la CCSS con esos “subsidios”

Desde que se inició el pago de estos servicios a principios de los años 90 y hasta agosto 2001, no se conoció una propuesta interna de la CCSS para solucionar este problema, lo cual “incumple los principios de publicidad, igualdad de trato, libre competencia, transparencia y eficiencia establecidos en la Ley de Contratación Administrativa”78. Se programó en la Caja una licitación para el 2002 y una compra de equipo en el 2003.

Durante el período 2002-2003, el pago por estos servicios ascendió aproximadamente a ¢406 millones por 3.382 aplicaciones. La proyección para el 2004 es de ¢249 millones.

La Gerencia Médica rechazó, mediante oficio 17495 de 17 de junio 2004, una petición de aumento en el precio de las aplicaciones de resonancia magnética solicitado por ASEMECO para compensar la devaluación del colón desde la fijación de los ¢120.000.

El caso de la Licitación por Registro 0015-2002, Hospital Calderón Guardia. (Informe Auditoría Interna 6845 de 20 febrero 2002).

Se adjudican 300 resonancias a Importaciones Línea Médica por ¢26.970.000 (¢89.900 c/u). La Contraloría rechazó apelación de ASEMECO porque dicha adjudicación no llegó a ¢27.000.000 (le faltaron 100 colones por aplicación) que se había establecido como cantidad mínima en La Gaceta 87 de 8 de mayo 2001 para que interviniera ese órgano contralor; no porque la apelación careciera de “razonabilidad”.

El caso de la Asociación de Servicios Médicos Costarricenses (ASEMECO-CLÍNICA BÍBLICA)

El Lic. Bernal Aragón Barquero, representante de ASEMECO, fue miembro de la Junta Directiva de la CCSS de junio 1998 hasta mayo 2000. En mayo 1998 el Lic. Aragón solicitó a la Contraloría General de la República el levantamiento de su incompatibilidad para ser directivo de la CCSS. La Contraloría se pronunció el 16 de junio 1998 diciendo que los miembros de las juntas directivas “no son funcionarios públicos” por lo que dicha solicitud no procedía y decidió “archivarla sin más trámite”. Posteriormente, el 04 de agosto 1998 la Dirección General de Contratación Administrativa de la Contraloría varía dicho pronunciamiento señalando que a los miembros de juntas directivas “se les debe considerar como funcionarios públicos” y que por su injerencia y poder de decisión deben abstenerse de participar en contrataciones con las instituciones, incluyendo a sus parientes y empresas. No obstante, acto seguido (oficio 8614 DGCA-98 de 10 de agosto 1998) la Contraloría señala que al Lic. Aragón no le afectan las

76 oficio 13742 de 18 diciembre 200077 oficio 3788 de 6 abril 200178 Informe de Auditoría #21277 de 30 agosto 2001


disposiciones antes dichas porque ASEMECO se constituyó “con fundamento en la Ley de Asociaciones”; no al amparo del Código de Comercio, en cuyo caso sí le afectarían.

CONCLUSIONES:El Departamento de Contabilidad de la Caja estableció inicialmente un costo para el servicio de resonancia magnética del orden de $139. Sin un estudio formal de costos, se le estableció un monto de ¢75.000 para cada servicio de la Clínica en este campo. Dicho monto fue aumentado a ¢120.000, siendo el proveedor principal, miembro de la Junta Directiva de la CCSS.

La asignación de montos “redondeados” en cantidades aproximadas a $100 demuestra que no medió estudio detallado sobre el verdadero costo sobre el cual asignar una rentabilidad razonable, como debería ser en todo servicio que el Estado contrate con terceros.

La autonomía de la Caja ha sido llevada a extremos sumamente peligrosos en el aspecto de la administración financiera, dando posibilidad a toda clase de abusos, mientras que la Contraloría se limita a conocer si existe contenido presupuestario y si los trámites de compras se efectúan de conformidad con las leyes correspondientes. Es de extrañar en este caso la posición de la Contraloría y de la misma Junta Directiva de la CCSS.

La administración superior de la CCSS hizo caso omiso de recomendaciones técnicas y de estudios que evidenciaban la conveniencia de adquirir el equipo de resonancia magnética, pese a la demostrada urgencia y altísima demanda de estos servicios por parte de los asegurados.

RECOMENDACIONES:En este y todos los demás servicios médicos que compre la CCSS a terceros, especializados o no, incluyendo los EBAIS, debería mediar la participación de un ente regulador que determine con exactitud los costos y las rentabilidades razonables para todo tipo de servicios.

Debe establecerse una prohibición a que cualquier persona miembro de la Junta Directiva o del cuerpo gerencial, o empresas en las que tenga interés personal o familiar, suscriban contrataciones con la institución.

La CCSS debe realizar estudios sociales y económicos que deteminen el costo beneficio de toda contratación de servicios.

3.c) OTROS SERVICIOS

Hallazgos:La CCSS ha pagado servicios diversos por atenciones especializadas a los asegurados, realizados como “soluciones transitorias” pero sin que se haya actuado para solucionar estos problemas.


Existen denuncias que sugieren la conveniencia de analizar los servicios que se han contratado, las empresas contratadas y forma de su selección (si hubo concurso, carteles o criterios técnicos) los precios que se han pagado por cada servicio y por empresa, con o sin contratos, sus representantes legales y las razones por las cuales en el CCSS no se dan estos servicios.

Algunos ejemplos son los siguientes:

Servicios Oftalmológicos En este campo se han dado cirugías, vitrectomías y en general, consultas de oftalmología y optometría y otros. La Auditoría Interna de la Caja denunció irregularidades en un contrato con la Fundación Social Oftalmológica y Optométrica para la Salud Visual (FUSOSVI) y recomendó su anulación.

Ultrasonido de corazón La Defensoría de los Habitantes ha denunciado que con lo que pagó el hospital Calderón Guardia en un año se pudo haber pagado el 80% del valor del equipo. Hubo una adjudicación de estos servicios a la empresa Multiservicios, subsidiaria de Corporación Fischel, a pesar de una diferencia en su contra por parte de Equipo e Implementos Médicos M. Cabezas C., de $23.859

Angiografía Pagados a la Clínica Bíblica en 1998 y 1999. Después se compraron equipos portátiles contra opiniones de los médicos, que ya no sirven.

Anatomía PatológicaSe efectúan pagos por biopsias al mismo personal de la Caja y al Instituto Costarricense contra el Cáncer (ICCC)

CONCLUSIONES:Tienen razón los exdiputados Juven Cambronero, Manuel Larios y el doctor Walter Muñoz, al señalar en su informe de abril 2001 como un verdadero problema el que en Costa Rica no exista una ley similar a la Ley Stark de los Estados Unidos de América, que prohibe a los médicos referir pacientes a clínicas en las que tengan intereses personales. En nuestro país, la contratación de servicios médicos se realiza con los mismos empleados de la Caja, en distintos horarios y en instalaciones de la Caja, todo lo cual está aceptado por un Reglamento, por lo cual, según el Dr. Muñoz: “Se manipulan las listas de espera”.

RECOMENDACIONES:Considerando tanta situación inconveniente que se ha suscitado en la CCSS a raíz de la contratración de servicios médicos, debe revisarse cuidadosamente el Reglamento existente en la CCSS sobre la compra de estos servicios dentro y fuera del país, que fue aprobado por la Contraloría General de la República.

Dar la debida atención a las recomendaciones externadas en el Informe de los exdiputados Cambronero, Larios y Muñoz arriba mencionado.


3.d) TRATAMIENTO ONCOLÓGICO (RADIOTERAPIA)

3.d.i) CONTRATACIONES DE PERSONAL TÉCNICO EN FÍSICA DE RADIOTERAPIA

Hechos:Como respuesta al accidente de la sobreirradiación de pacientes ocurrida en 1966, la CCSS se vio en la necesidad de formular un proyecto de renovación de equipos. El estudio, realizado en 1988, recomendó centralizar las actividades en el Hospital México y mejorar los del San Juan de Dios. Conforme se fue desarrollando el proyecto de braquiterapia y el acelerador lineal, el recurso humano especializado resultó insuficiente, especialmente en el Hospítal México, por lo que hubo que contratar personal externo.

En el oficio #18749 de Junio 22, 2004, el Dr. Eduardo López, Gerente Médico de la Caja, contesta la nota de Rafael Carrillo (RCL-037-04) sobre las contrataciones de personal externo de apoyo en radioterapia y entrega gran cantidad de documentos, que supone es toda la documentación existente en la CCSS sobre este asunto.

Hallazgos:La Junta Directiva de la CCSS, en sesión 7271 de 02 noviembre 1998, reconoce la necesidad de contratar asesoría experta en ingeniería y diseño de instalaciones radiológicas con recursos propios, en razón de que se terminaba un convenio de colaboración con la OPS; instruye al Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISS) a que en un plazo de quince días presente a la Junta Directiva un proyecto de capacitación y formación del recurso humano neceario en quimioterapia y radioterapia, y autoriza a la Gerencia Médica a contratar los servicios que sean necesarios o traer al país los expertos que se requieran.

Mediante oficio 18196 de 23 de setiembre 1999 se informa que el CENDEISS publicó la apertura de tres plazas de radioterapia y se presentaron solo dos solicitudes que estaban en trámite; que el Sr. Jorge I. Rojas, Físico Médico extendió su estadía en Paris, Francia por mes y medio para regresar en octubre 1999 (la realidad es que nunca llegó y el caso está en manos de la Dirección Jurídica de la CCSS desde julio 2002) y que se estaban haciendo los trámites para enviar Físicos a cursar su Maestría a México a finales de ese mes.

En julio 2002 el CENDEISS informa a la Auditoría que hay dos personas becadas en radioterapia en México y que se autorizaron beneficios a otras cuatro personas que se especializaron en Ecuador.

En el artículo 6 de la sesión 7278 de 19 de noviembre 1998, la Junta Directiva de la CCSS autorizó la contratación de dos físicos cubanos por $9.000 mensuales en total.


La primera compra de servicios la realizó la Gerencia Médica el 25 de noviembre 1998, mediante una orden de compra a favor de O. Fischel R. y Cía, por $9.000, del 7 de diciembre 1998 al 7 de enero 1999.

No fue posible localizar los expedientes completos correspondientes a los primeros dos contratos, suscritos por el Gerente Médico Dr. Fernando Ferraro Dobles, que estuvieron vigentes durante los años 1999 y 2000.

De conformidad con lo estipulado en el primer contrato (año 1999) por $9.000 mensuales ($108.000 en total), su justificación está basada en la inopia de técnicos especialistas en Física de la Radioterapia (declarada mediante Decreto Ejecutivo 27466-S por el Presidente Rodríguez Echeverría y el Ministro de Salud Dr. Rogelio Pardo el 19 de noviembre 1998) y el acuerdo tomado a ese respecto por la Junta Directiva en sesión 7278 de 19 noviembre de 1998. No aparece autorización de la Contraloría General de la República.

En este contrato la CCSS se compromete a gestionar ante el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica los permisos requeridos por los técnicos cubanos para el ejercicio de la profesión médica en nuestro país. Esta condición de permisos legales al día se usa en posteriores contrataciones como requisito que solamente cumple la empresa Fischel.

El 8 de diciembre 1999, la Gerencia Médica suscribe un contrato con Fischel por $108.000 por dos profesionales por tres meses prorrogable a un año, a $9.000 mensuales.

El contrato completo para el año 2000, previa autorización de la Contraloría79 fue hecho por cinco especialistas a $20.000 mensuales ($240.000 en total) sobre la base de la inopia de este tipo de profesionales. No aparece referencia a acuerdo alguno de la Junta Directiva de la CCSS, excepto la mención que hace la Gerencia Médica en la solicitud a la Contraloría, del acuerdo de 19 de noviembre 1998 antes mencionado.

El 20 de febrero 2001, la Junta Directiva, mediante artículo 14 de la sesión 7526 aprobó la asignación presupuestaria de ¢78.885.000 para todo el año 2001. El presupuesto lo ejecutó la Gerencia Médica mediante órdenes de compra a nombre de Fischel por $27.000 el 4 de julio, $4.500 el 17 de agosto y $98.167 el 27 de agosto 2001, esta última para cubrir servicios hasta mayo 2002.

En el año 2002 se suscribieron cinco contratos por estos servicios; cuatro por Resolución Administrativa de la Gerencia Médica de la CCSS, sin que mediara concurso o autorización alguna de la Contraloría (la Gerencia Médica actual desconoce las razones por las que no hubo concurso); el último sí contó con autorización de la Contraloría. El primero de ellos fue suscrito por el Dr. Fernando Ferraro Dobles; los demás por el Dr. Horacio Solano Montero, quien asumió la Gerencia Médica en mayo 2002.

La Junta Directiva de la CCSS interviene nuevamente en este tema en abril 2002, al disponer, mediante artículo 2 de la sesión 7640 del 18 de abril, la contratación del personal necesario en el término de un mes para abrir los servicios de braquiterapia en la Caja, de acuerdo con lo que

79 nota DAG-651-99


determinen las gerencias. Este plazo fue extendido hasta el 18 de julio a solicitud del nuevo Gerente.

Una vez autorizado por la Junta Directiva, el Dr. Solano solicita la autorización de la Contraloría para contratar directamente al personal para radioterapia y braquiterapia necesario hasta el año 200680, la que obtuvo por ¢22.326.00081 La Contraloría no autorizó la solicitud de la CCSS de que esta contratación se aprobara con efecto retroactivo a contrataciones anteriores, y señaló la responsabilidad que recae en la CCSS en el oportuno manejo de estos asuntos.

Los primeros cuatro contratos del año 2002 fueron los siguientes: 1) No. 2002-01: $46.500 por 90 días. Aprobado por la Dirección Jurídica de la CCSS con base en el artículo 9 del Reglamento de Refrendos, el 16 de mayo 2002. 2) No. 2002-03: $60.000 por 90 días. Lo aprobó la Dirección Jurídica de la CCSS el 11 de julio 2002.3) Extensión adicional por $30.000 para 45 días (Addendum de 2 de setiembre 2202).4) Extensión adicional por $12.666,73 para 19 días (Addendum de 21 de octubre 2002).

Todos los contratos se efectuaron con la empresa O. Fishel R. y Cía. S.A. por ser, según las resoluciones correspondientes, la única que cuenta con profesionales debidamente acreditados en Costa Rica.

Las contrataciones anteriores están basadas en costos de $6.500 mensuales por cada médico y $4.500 por cada Físico Médico, de los cuales (por información recibida sobre este tema que podría corroborarse mediante las órdenes patronales de los técnicos) corresponderían a la empresa intermediaria las sumas de $4.000 y $3.000 respectivamente.

La contratación de los expertos cubanos la justificó la Comisión de Oncología de la CCSS, esencialmente por razones de inopia de profesionales en el país, por la urgencia de los servicios y por el costo evitado para la CCSS que se estima en 160 millones de colones mensuales para tratar 90 pacientes al mes en el Hospital México y 50 pacientes en el San Juan de Dios. Se señalan como amparo legal los artículos 75.3 y 79.6 de la Ley de Contratación Administrativa.

El quinto contrato del 2002 (No. 2002-09 por $60.000 para 90 días) hasta el 6 de febrero 2003, contó con el permiso de la Contraloría #13760 de 7 de noviembre 2002,

El 27 de enero 2003 la Gerencia Médica solicitó nuevamente la autorización de la Contraloría, quien otorgó el Permiso #933 de 4 de febrero 2003 para otra contratación de expertos mediante la compra directa No.2003-01, por razones de urgencia y de atrasos en el proceso de la contratación 2002-06 -que había sido autorizada mediante el oficio 1167 arriba mencionado- debido a consultas, aclaraciones y objeciones al cartel. El permiso se concede por “ésta única vez” por $60.000 para 90 días, dejando de surtir efecto en el momento en que entrase a regir la contratación 2002-06 una vez refrendada por la Contraloría. También se contó con la aprobación de la Dirección Jurídica de la CCSS el 24 de marzo 2003.

80 CD 2002-0681 oficio 11167 de setiembre 19, 2002


Posteriormente se suscriben, con procesos licitatorios con tres oferentes (que ganó O. Fischel y Cía por menor precio) los contratos 2003-02 (Compra Directa 2002-06) por $558.000 durante un año, con todos los permisos y avales del caso (CGR #11167 de 19 de setiembre 2002, aval legal de la Asesora Lic. Aracelly Pacheco Salazar de 20 de enero 2003, aprobación de la Junta Directiva de la CCSS el 21 de enero 2003, de nuevo la Contraloría el 8 de abril 2003 y el Visto Bueno de la Dirección Jurídica de la CCSS de 7 de marzo 2003).

El contrato 2003-07 ($22.000 durante 2 meses) se suscribió por resolución administrativa para cubrir el período en que el contrato 2003-02 se encontraba en estudio por parte de la Contraloría. También se suscribe el Addendum 1 al contrato 2003-02, por $528.000 para un año, cuya vigencia se extiende hasta la fecha de hoy, autorizado por la CGR en oficio DAGJ-1411-2003 de 3 de octubre 2003 y el Visto Bueno de la Dirección Jurídica de la CCSS de 19 de diciembre 2003. Mediante Oficio #006 de 03 de enero 2000, el Dr. Fernado Ferraro Dobles, Gerente División Médica de la CCSS, después de señalar que desde febrero 1999 inició gestiones para la aprobación de 15 nuevas plazas para médicos radioterapeutas, físicos médicos, ingenieros y ténicos en radioterapia y dosimetría, solicita con urgencia a los Directores de los Hospitales San Juan de Dios y México, Manrique Soto y Mario Coto respectivamente, indicaciones para cumplir con los requisitos que impuso la Secretaría Técnica de la Autoridad Presupuestaria, quien había aprobado 9 de esas plazas.

En el Oficio JOHM-005-01 de 04 de enero 2001, el Jefe de Oncología Radioterapia del Hospital México, Dr. Isaías Guevara Contreras se dirige al Dr. Eduardo Sánchez Jovel, Director Médico de dicho hospital, como sigue:

Recopila los hechos iniciando con el Oficio 006 arriba mencionado; recuerda que el 28 de abril 2000 el Dr. Ferraro insistió con la Dirección Médica del Hosítal México para que se le contestara su misiva de 03 de enero para “resolver las necesidades del Sevicio de Oncología y Radioterapia; sigue con nota de 09 de mayo 2000, RHHM 417-00 del Lic. Juan Pablo Sandí, Jefe de Recursos Humanos, informando el “Contenido Presupuestario para plazas de Radioterapia por ¢29.869.892”, cuenta #2039, “lo que sobrepasa y satisface el equisito solicitado por la Secretaría Técnica de la Autoridad Presupuestaria; recuerda su propia nota de 07 de agosto 2000 reiterándole a la Dirección Médica del Hospital México la urgencia de las plazas mencionadas; y termina con el oficio DMHM-1492-2000, del Dr. Sánchez Jovel al Dr. Luis Escalante Cabezas, Asesor de la Gerencia Médica en la que lo pone en autos de este asunto.

Termina señalando el Dr. Guevara Contreras que durante todo el año 2000 insistieron ante la Oficina de Presupuesto sobre la urgencia de estas plazas, quienes les informaron en varias oportunidades que las plazas en cuestión estaban incluidas en el Presupuesto Ordinario del 2001, sujeto a aprobación de la Contraloría. Y que no obstante lo anterior, la Sra. Sara González, Directora de Presupuesto, le informó el 03 de enero 2001 que las plazas no habían sido aprobadas, “debido a la falta de justificación por parte de la Gerencia Médica ante la Autoridad Presupuestaria”.


Mediante Oficio STAP 0185-01 de 31 de enero 2001, la Secretaría Técnica de la Autoridad Presupuestaria comunica al Sr. Tobías Chacón Ramírez, Presidente de la Junta de Salud Hospital México, que la solicitud de las plazas deberá ser planteada nuevamente por parte de la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para su respectivo estudio, y explica los requisitos a cumplir para ese fin.

En el Oficio 33629 de 19 de noviembre 2002, la Sra. Emma Zúñiga Valverde, Secretaria de la Junta Directiva de la CCSS, transcribe al Dr. Horacio Solano, Gerente Médico, la petición expresa de la Junta Directiva de que estudie la posibilidad de establecer un acuerdo interinstitucional entre la CCSS y su entidad homóloga en Cuba, que facilite un convenio de Gobierno a Gobierno para que la CCSS pueda contratar directamente los profesionales cubanos en radioterapia, en seguimiento de la nota 884-2002-AOT-PE de 14 de noviembre 2002, dirigida por el Director General de Política Exterior, Sr. Javier Sancho, con instrucciones del Sr. Ministro de Relaciones Exteriores Lic. Roberto Tobar, a la Junta Directiva de la CCSS. No se conoce seguimiento alguno a esta instrucción de la Junta Directiva.

En el Oficio JOHM-0317-04 de 29 de junio 2004, el Dr. Isaías Guevara Contreras, Jefe de Oncología Radioterapia del Hospital México, explica a la Junta Directiva de la CCSS la situación existente en esta materia y solicita estudiar la posibilidad de contratar directamente los servicios de los técnicos cubanos, evitando la intermediación de la empresa Fischel. (2)

CONCLUSIONES:La contratación de los expertos cubanos se inició en 1999 y continúa hasta la fecha de hoy.

Ha existido una evidente falta de planificación y de decisiones gerenciales en este campo, con una falta absoluta de acción oportuna y de ejecutividad. Ya a la fecha debería existir suficiente oferta de técnicos y profesionales en esta especialidad en nuestro país. Es notable como, durante cinco o seis años -según lo analiza y lo demuestra la Auditoría Interna de la Caja, como una llamada de atención a los administradores- la Caja tuvo la necesidad imperiosa de adquirir equipos de esta especialidad y de contar con personal entrenado para este fin, hasta que, en momento de emergencia, adquirió los equipos pero tuvo que contratar los servicios de personal especializado a muy altos costos.

RECOMENDACIONES:A la Junta Directiva de la CCSS:Que se proceda con la contratación del personal extranjero sin intermediarios.Que se tomen las medidas pertinentes a fin de contar a corto plazo con el personal costarricense requerido para estos menesteres.


3.d.ii) ACELERADOR LINEAL

EL CASO DEL CENTRO PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER (CENTRACAN S.A.)

Hallazgos:A finales de 1998 se planteó la necesidad de comprar servicios privados de radioterapia, porque la CCSS no contaba con un acelerador lineal para sustituir la cobaltoterapia convencional y por largas listas de espera de los pacientes con cáncer. A tal fin, la Junta Directiva de la CCSS solicitó autorización de la Contraloría General de la República para contratar directamente los servicios de CENTRACAN, único centro en el país que los brindaba a un costo menor que en el extranjero. La autorización fue otorgada por un monto de $3.700 por tratamiento y comunicada mediante oficio 14345 de 16 de diciembre 1998. El presupuesto correspondiente se basó en 300 pacientes al año. Por ninguna parte aparece un estudio o análisis técnico que justifique la asignación de $3700 para este servicio.

La Junta Directiva de la CCSS no procedió conforme al procedimiento de contratación directa autorizado por la Contraloría, sino que aprobó una ayuda económica de hasta $3.700 por paciente con cáncer que requiera servicios de acelerador lineal previo dictamen de la Comisión Asesora en Oncología, y dispuso que la Gerencia Médica estableciera y aplicara el control y reglamentación correspondiente82. CENTRACAN no fue debida ni oportunamente acreditada por la CCSS ni se le realizaron controles de calidad del servicio; no se suscribió contrato alguno con la empresa ni se estableció la reglamentación correspondiente; tampoco se efectuó un control adecuado de los tratamientos. La administración de la CCSS alude que la supervisión de calidad le corresponde al Ministerio de Salud, quien otorgó el permiso sanitario de funcionamiento por Resolución PCR-022-98 de 24 de noviembre 1998. La falta de un contrato con la empresa dificulta los necesarios controles y deja en indefensión a los pacientes en aspectos de calidad y seguridad del servicio.

La Gerencia Médica actuó apoyada en el Acuerdo de la Junta Directiva de la CCSS pero no cumplió con el mandato de reglamentación y control derivado de dicho Acuerdo (Informe de la Auditoría Interna de la Caja).

El presupuesto total asignado por la Presidencia Ejecutiva para este fin fue de ¢311.000.000. De noviembre 1998 hasta agosto 1999 la CCSS pagó $1.121.000 por estos servicios a 303 pacientes a razón de $3.700 c/u., lo que consumió el 70% de dicho presupuesto. Cinco pacientes recibieron servicios en el exterior (España, México y Miami) y 298 fueron atendidos por CENTRACAN a un costo de $1.102.000. (2) Del 01 de enero 1999 al 30 de setiembre 2001, la CCSS autorizó ayudas para tratamientos con acelerador lineal a un costo superior a ¢1.726 millones. (1)

De febrero 1999 a agosto 2000 se habían pagado $2.724.000 en servicios privados de acelerador lineal a las empresas CENTRACAN y Centro Médico de Radioterapia Irazú S.A. Este último suscribió un contrato con la Caja, por 400 pacientes por año a tratar en el período 2002-2004, por

82 Sesión 7289 de 17 de diciembre 1998, artículo 15


montos de $1.116.000 anuales. Información de los años 2003 y 2004 indica desembolos de $1.512.909 en 2003 y $595.593 en 2004 con dos facturas adicionales en trámite por $138.822 (3)

Estudios de la Contraloría (1) y de la Auditoría Interna de la CCSS (2) permitieron determinar que a CENTRACAN se le pagó una suma en exceso por sesiones de radioterapia no recibidas, que no fue posible recuperar debido a la inexistencia de un documento contractual entre la Caja y dicha empresa. De los 303 casos se detectaron 48 (el 15,5%) por los que se cancelaron ¢12.350.279 ($44.600) de más, como si el tratamiento completo aplicado a cada uno de ellos correspondiera a 30 sesiones de radioterapia para un total de 1440 sesiones, cuando la realidad fue de 1064 sesiones, por lo que se facturaron y cancelaron 376 sesiones de más a un costo de $125 c/u., contrariamente a las condiciones de la oferta de servicios de CENTRACAN.

El estudio también demuestra que a CENTRACAN se le pagó ¢9.368.153 por pacientes que fallecieron durante el tratamiento. Casos como pagos por 30 sesiones habiendo suministrado 18; y algunos otros que ni siquiera iniciaron el tratamiento.

La Defensoría de los Habitantes ha tenido conocimiento de pagos por adelantado por el tratamiento completo, y no a los 30 días de efectuada la sesión, como ofrecido por la empresa.

Los médicos de la CCSS quisieron comprar un acelerador y vender servicios por 10 años mediante un contrato, a $2.500 el tratamiento completo. La CCSS no lo aceptó. Luego, negoció con ASEMECO pagar a $3.700 el tratamiento completo por paciente, existiendo, según la Gerencia de Operaciones, una oferta de $2.400 de la Clinica de las Américas de Medellín, Colombia, para ese mismo tratamiento (Braquiterapia de alta tasa. Oficio LAEC-00-78 de 16 febrero 2000 dirigido al Dr. Fernando Ferraro, Gerente División Médica).

Es necesario señalar que (informe del Dr. Luis Escalante Cabezas de 6 de setiembre del 2000) no obstante la desaparición de las listas de espera para el tratamiento con cáncer y la mejora en la cantidad y calidad de los servicios de cobaltoterapia, “el número de casos que los médicos radioterapeutas de la Institución, quienes en su mayoría también laboran para las dos empresas privadas de radioterapia del país, no solamente no ha disminuido sino que ha aumentado, al amparo de justificaciones técnicas que hace algún tiempo no se invocaban” lo que ha hecho que la partida presupuestaria del año 2000 destinada para la compra de estos servicios se agotara a mitad del año. También tiene conocimiento de pagos realizados mayores a $3.700 y que la tarifa que pagan directamente los servicios privados es muy inferior, en aproximadamente ¢400.000 por tratamiento, que lo que paga la CCSS por los mismos servicios.

CONCLUSIONES:Existió un doble incumplimiento: ni la Junta Directiva de la CCSS cumplió con lo dispuesto por la Contraloría General de la República, ni la Gerencia Médica cumplió con el mandato de la Junta Directiva.

Es evidente que las sumas pagadas por la CCSS por los tratamientos le habrían permitido comprar los equipos necesarios en dos años. Esta es otra muestra de la falta de decisiones acertadas y oportunas por parte de la administración de la CCSS.


Durante todo este tiempo y sin que mediaran estudios técnicos de costos que los justificaran -que la misma Gerencia de Operaciones de la CCSS dice que no existen- se efectuaron compras de servicios de tratamiento oncológico a terceros por montos arbitrarios.

RECOMENDACIONES:

A la Gerencia Médica: El debido control de calidad y costos de los servicios; elaboración de contratos y reglamentos; gestiones de devolución de lo cobrado de más en tratamientos oncológicos.

3.d.iii) TRATAMIENTOS DE BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS (BAT) EN EL EXTERIOR

Hallazgos: Mediante oficio 17432 de 01 de junio 2004, al que se adjunta una serie de otros documentos incluyendo un informe de la Auditoría Interna de la CCSS, la Gerencia Médica de la CCSS contesta los cuestionamientos formulados por Rafael Carrillo Lara en relación al tema de la referencia. De estos documentos se deriva lo siguiente:

La contratación de servicios de braquiterapia en el exterior fue autorizado por la Junta Directiva de la CCSS mediante artículo 9 de la sesión 7397 de 9 de diciembre 1999, a través de la modalidad de ayuda económica que ya se aplicaba a los pacientes de acelerador lineal. En esa oportunidad se autorizó la compra de un equipo de braquiterapia de alta dosis a ser instalado en el Hospital México.

Mediante oficio LAEC-00-78 de 16 de febrero del 2000, el Dr. Escalante Cabezas recomienda al Dr. Ferraro, Gerente Médico de la CCSS, usar los servicios de la Clínica de las Américas de Medellín, Colombia, por la capacidad que tiene de atender hasta veinte pacientes por semana. Sin embargo, no existe acuerdo alguno de Junta Directiva o Gerencia en ese sentido, ni contrato o convenio alguno con la firma Fischel para actuar como intermediario en estos servicios. Aunque los pagos se realizaron directamente a los beneficiarios mediante cheque, destaca la participación de dicha firma en el traslado de pacientes entre Costa Rica y Colombia y en el pago de los tratamientos.

Los pacientes se vieron obligados a endosar los cheques a favor de la Empresa Fischel, quien es la representante de la Clínica de las Américas en Costa Rica, y dicha empresa se encargó de todo incluyendo boletos, hospedaje y alimentación. Las notificaciones de los pagos aprobados por la CCSS venían de la Fischel; no de la Caja. (Denuncia de la señora Leonor Chavarría en Nación.com de 23 de setiembre 2001).

La utilidad de Fischel en estos casos era de 10%, pero realizaban este servicio “más que nada previendo la posibilidad de venta” de equipos, a cuyo fin invitaban a oncólogos como Gonzalo


Vargas Chacón y William Hernández a viajar a Colombia para que se familiarizaran con esta tecnología (Declaración del Gerente Genral de O. Fischel S.A. en el mismo artículo)

La situación de la CCSS en relación al tratamiento con braquiterapia la explica el Dr. Luis A. Escalante Cabezas en un informe a la Junta Directiva de la CCSS83, que se podría resumir como sigue:

Aproximadamente 250 pacientes por año requiere este servicio, cifra que se podría incrementar considerablemente por la inmigración de nicaragüenses.

En 1988, las fuentes de Cesio del Hospital México se sustituyeron por nuevas donadas por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), mientras que las del San Juan de Dios, que debieron haber sido cambiadas diez años atrás, no se cambiaron y el servicio se tuvo que suspender en setiembre 1999. La OIEA no donó las fuentes porque el personal no podía continuar aplicando manualmente este tratamiento a riesgo de su propia salud y porque el Hospital carecía de instalaciones mínimas requeridas para este fin. Una comisión creada para estudiar este asunto recomendó en diciembre 1999, construir las instalaciones necesarias en el Hospital México en un plazo de un año y adquirir el equipo necesario, lo que se inició en esa fecha.

El Centro Médico de Radioterapia Irazú hizo una oferta en diciembre 1999 por $1.050 por tratamiento que luego incrementó a $2.000, sin contar siquiera con las unidades de tratamiento ni con los permisos sanitarios de funcionamiento o el personal necesario. Señala también el Dr. Escalante Cabezas que este costo “excede en forma importante” el de clínicas en el exterior, por lo que se realizaron contactos con las empresas en el exterior que se indican a continuación (Las cotizaciones obtenidas contradicen la afirmación anterior):Instituto de Cancerología de la Clinica de las Américas de Medellín, Colombia a $2.400 por paciente.Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de La Habana, Cuba (de baja tasa) a $2.650 por paciente.Sociedad de Lucha contra el Cáncer de Ecuador (baja tasa) por $2.400

Algunas de estas cifras no concuerdan con las del estudio de mercado hecho por la Dirección Financiero Contable de la CCSS en febrero 2001, que se cita adelante.

Existe cotización del Instituto Nacional de Oncología y Radiología de La Habana, Cuba, para tratamiento de baja tasa, de $1.150 sin incluir transporte, recibida por el Dr. Escalane Cabezas (documento LAEC-00-78). La empresa Fischel, actuando como intermediario, cotiza el “paquete completo del tratamiento” en $2.650 más los gastos de transporte e impuestos.

En sesión 7415 de 17 de febrero 2000, la Junta Directiva dispuso la suma de $2.000 por paciente para este tratamiento, que fue incrementada a $2.400 en la sesión 7428 de 30 de marzo 2000, sobre las bases arriba explicadas y con la recomendación del Gerente Médico, a la vez que solicitó información sobre cotizaciones de empresas nacionales.

83 Oficio LAEC-177-00 de 17 de julio 2000


Al 31 de agosto del 2000 se habían enviado 88 pacientes a un costo de $211.000, siendo el presupuesto para el año 2000 de $500.000 (210 pacientes). Es necesario señalar aquí que el costo de un equipo de braquiterapia de alta tasa es de $1.300.000; es decir, el equipo se pagaría en menos de tres años.

En el año 2000 se aprobaron 160 ayudas económicas al exterior, todas a Medellín, Colombia. De una muestra analizada por la Auditoría Interna de la CCSS, en el 33% de los expedientes no se encontró la factura de cancelado del tratamiento ni apareció gestión alguna de la Gerencia Médica solicitando dicho documento.

En el resto de los expedientes lo que aparece es una “Cuenta de Cobro” emitida por la Clínica de las Américas, que incluye el tratamiento de braquiterapia de alta dosis, gastos hospitalarios, alojamiento, alimentación, transporte interno e impuestos de salida, por un total de $1.800. Además aparece una factura cancelada que presenta la empresa Fischel a la Gerencia Médica que incluye, además de los rubros ya señalados, el transporte interno en Costa Rica, impuesto de salida, tiquete aéreo y gastos administrativos, todo por $600, que completan los $2.400 autorizados. La CCSS acepta esta factura, pese a que no existe documento alguno donde conste que esa empresa es la representante legal de la Clínica de las Américas.

Por otro lado, autorizar gastos adicionales al costo del tratamiento, como transporte, alojamiento y otros, está expresamente prohibido en el artículo 6 del “Reglamento para el otorgamiento de ayudas económicas para el tratamiento médico en el exterior” de la CCSS.

El 14 de diciembre 2000, la Junta Directiva varió el acuerdo original rebajando el monto de $2.400 a $2.000 por paciente y reconoció al Centro Médico de Radioterapia Irazú S.A. como autorizado para brindar este tratamiento.

No obstante la aparición de este nuevo Centro, la CCSS continuó con su sistema de ayudas económicas en vez de aplicar la modalidad de contratación directa, que no solo era su obligación legal, sino que le habría ofrecido a la CCSS y a los usuarios del servicio mediante un contrato, las garantías de calidad, cumplimiento y otras, a un precio competitivo.

En el 2001 se autorizaron 215 ayudas, de las cuales solo 16 fueron al exterior y 199 recibieron el tratamiento en la Clinica Irazú. Todos los tratamientos en el exterior fueron en Medellín, Colombia.

CONCLUSIONES:La administración de la CCSS no cumplió en debida forma con el mandato de la Junta Directiva; debió haber realizado los procedimientos de contratación administrativa que exige la ley y haber suscrito un contrato formal con algún centro médico en el exterior. Tampoco realizó estudios técnicos de calidad y costos de los servicios ofrecidos. Simplemente se limitó a recomendar a los pacientes, como la opción más favorable, la Clinica de las Américas de Medellín. Fueron compras de servicios sin el debido trámite de contratación administrativa.


Una vez superada la situación de emergencia y terminadas las listas de espera, al 31 de octubre 2000, “debió haberse promovido los procedimientos normales de licitación que establece la ley” (Informe Auditoría AHC-175-R-2001 de 6 de setiembre 2001) pero se continuó con esta modalidad de ayuda económica, a lo cual la CGR se pronunció en forma contraria en oficio 13742 de 18 de diciembre 2000.

Existe desorden y falta de control en el trámite y en las facturas y demás documentos relativos a los casos tratados en el exterior.

Se violó el “Reglamento para el otorgamiento de ayudas para el tratamiento médico en el exterior” de la CCSS, al autorizar gastos adicionales al costo del tratamiento, como transporte, alojamiento y otros.

La adquisición del acelerador lineal instalado en el Hospital México fue un acierto, así como de la unidad de radioterapia superficial y de braquiterapia de alta tasa y el rediseño y adecuación de las instalaciones. Estas decisiones parecen haberse atrasado porque se suponía que estos servicios los daría el Instituto Costarricense contra el Cáncer.

RECOMENDACIONES:A la Junta Directiva: Determinar las responsabilidades de la administración por no cumplir con el mandato de realizar los procedimientos de contratación administrativa que exige la Ley y no suscribir contratos formales para tratamientos de braquiterapia.

3.d.iv) BOMBAS DE COBALTO

Hallazgos:Los sevicios de braquiterapia de baja tasa en el Hospital San Juan de Dios fueron suspendidos en setiembre 1999 y todos los pacientes fueron referidos al Hospital México. En diciembre 1999 la Junta Directiva de la CCSS autorizó la compra de un equipo para radioterapia superficial a la empresa ALARA, a un costo de $230,000 más un 15% por adecuación del precio. Desde enero 1999 hasta agosto 2000 se pagaron ¢46.416.000 por este servicio.

La CCSS disponía en esa fecha de cinco unidades de cobalto terapia; tres de ellos con 28 años de uso (unidades Theratron en el México y San Juan de Dios) y el equipo Alcycon II en el San Juan de Dios que causó la sobreirradiación de 125 pacientes en setiembre de 1996, razón por la que, según la Auditoría Interna84, la CCSS se vio en la necesidad de renovar los equipos, centralizando los servicios de radioterapia en el México y mejorando los del San Juan de Dios.

84 Informe 15178 de 10 de mayo 2004


Los pacientes que requieren tratamiento por bombas de cobalto constituye el 85% de los 2000 casos (1.700 casos) por año que en Costa Rica requieren tratamiento de radioterapia; solamente el 15% (300 de los 2000) requiere de acelerador lineal85.

La CCSS convocó a la licitación por registro No. 97-155 mediante publicación en La Gaceta 219 de 13 de noviembre 1997, para la adquisición de dos unidades de cobaltoterapia, un equipo de simulación de tratamientos y dos sistemas de planificación de tratamientos. Este concurso se vio afectado por el efecto anulatorio del voto 998-98 de la Sala Constitucional, por lo que la CCSS obtuvo autorización de la CGR para efectuar dichas adquisiciones mediante la compra directa No. 48-409, abierta el 05 de diciembre de 199786.

Se recibieron siete ofertas de diferentes firmas, marcas y orígenes, todas muy reconocidas internacionalmente, de las cuales, de conformidad con las recomendaciones de las Gerencias Médica y de Operaciones, la Junta Directiva, mediante artículo 12 de la sesión 7274 celebrada el 12 de diciembre 1988, adjudicó la compra directa a la empresa O. Fischel R. y Cía. S. A., por dos equipos de teleterapia marca Theratron modelo 780-E y equipos accesorios, a un costo total de $1.066.350, que fueron instaladas una en el Hospital San Juan de Dios y otra en el Hospital México. Cuentan con el debido permiso sanitario de funcionamiento otorgado por el Ministerio de Salud vigente por 5 años hasta noviembre del 2006.

Esta adjudicación fue apelada por la empresa CIS BIO International de Francia, que ofreció el menor precio ($230.810 menos que la adjudicada), pero la CGR confirmó la adjudicación de la CCSS por razones eminentemente de cumplimiento de las condiciones del cartel en cuanto a calidad y a capacitación del recurso humano.

Mediante artículo 18 de la sesión 7380 celebrada el 21 de octubre 1999, la Junta Directiva de la CCSS acuerda autorizar a la Gerencia de Operaciones para que solicite autorización a la CGR para comprar en forma directa una unidad de radioterapia. Mientras se reciba la autorización se definiría el equipo que se requiere.

La CGR contestó mediante oficio DAGJ-288-99 de 11 de noviembre 1999, que “no se requiere autorización de la Contraloría General para aplicar el artículo 14.5 del Reglamento General de Contratación Administrativa”; sin embargo, sí es explícita en señalar que el artículo 14.5 también se puede aplicar a los contratos tramitados por el procedimiento excepcional de compras directas.

La nueva adquisición se concretó con la empresa Fischel por una unidad adicional de cobaltoterapia Theratron modelo 780-E para el Hospital México, como ampliación vía artículo 14.5 del RGCA, del 50% del renglón 1 de la compra directa No. 98-409, orden de compra No. 77931. Fue autorizada por la Junta Directiva por unanimidad, mediante artículo 35 de la sesión 7393 de 21 de diciembre 1999, por un monto de $509.675.

Como la recepción previa de las primeras dos unidades tuvo lugar en los respectivos hospitales el día 09 de julio de 1999, la fecha límite para la aplicación del artículo 14.5 del RGCA vencía el 09 de enero del 2000. Se concluye, por lo tanto, que el procedimiento fue correcto.

85 Informe Auditoría AHC-233-R-9986 oficio 4774 DGA 436-98 de 13 de mayo 1998


En junio 2004 se corrobora que los servicios se están satisfaciendo en un 100% con calidad y eficiencia; que existe capacidad sobrada para un mayor número de pacientes que requieran tratamiento con cobalto y que desde hace 3 años no existe lista de espera87.

La máquina de braquiterapia del México estuvo un año sin usar por falta de personal especializado. Después de una serie de obstáculos para ponerla en marcha, ya cumplió un año de operación y trató 240 pacientes, lo que significa una economía de aproximadamente US$500.000.

Existe el servicio de cirugía y de quimioterapia para el tratamiento de tumores, así como de radioterapia mediante bomba de cobalto. El problema persiste en la falta de personal para operar el acelerador lineal, que se está realizando mediante el personal cubano contratado a través de la empresa Fischel.

Hay personal especializado que se subutiliza en hospitales donde falta el equipo apropiado, y hay hospitales que necesitan ese personal. Parece que no ha sido posible (o no se ha querido) obligar al personal a trasladarse donde sus servicios son realmente necesarios.

La compra de servicios buscaba la racionalización del gasto, mayor eficiencia y eficacia en los tratamientos y la reducción de las listas de espera. Cuando se inició el envío de pacientes a CENTRACAN y se construia la Clínica Irazú, se hablaba de una lista de espera de 200 pacientes, la cual desapareció en pocas semanas.

CONCLUSIONES:Es difícil atribuir la desaparición de una lista de espera de 200 pacientes en un plazo sumamente corto, únicamente a eficiencia y eficacia de los servicios suministrados por terceros.

3.d.v) PRECIOS DE MERCADO DEL TRATAMIENTOS PARA EL CÁNCER Documento CCSS, Departamento de Costos de la Dirección Financiero Contable, Febrero, 2001.

Hallazgos:El tratamiento de radioterapia con acelerador lineal para 30 sesiones en el Instituto de Cancerología de Colombia cuesta $1.100, más gastos de transporte, hospedaje y alimentación que se estiman en $1.400 para un total de $2.500.

El tratamiento de braquiterapia, incluyendo todos los gastos, cuesta $1.800 en Colombia, $1.941 en Ecuador y $1.150 en Cuba.

87 Nota JOHM-0274-04 de 9 de junio 2004, del Jefe de Oncología Radioterapia del Hospital México al Director del Hospital, y visita de los miembros de la Comisión Investigadora


El tratamiento con radioterapia superficial cuesta $1.200 en Colombia también con todos los gastos incluidos. En este punto específico, el estudio señala la opinión del Dr. Escalante Cabezas de que “se podría especular” que este monto solo incluye el tratamiento, en cuyo caso el costo total subiría a $4.508.

CONCLUSIONES:Es evidente el carácter arbitrario de cómo se asignaron los montos a pagar a terceros por servicios de tratamiento del cáncer en sus diferentes modalidades.


4.- INSTITUTO COSTARRICENSE CONTRA EL CÁNCER

El llamado Instituto Costarricense contra el Cáncer (ICCC) fue creado por Decreto Ley 7765 en junio 1998, con el propósito de desarrollar acciones en el campo de la docencia, investigación, prevención y tratamiento del cáncer. Funciona con una junta directiva, gerente, etc. sin edificio, con una asignación proveniente de la Junta de Protección Social por ¢2.500 millones al año, que ha debido ser colocada en fondos de inversión de bancos comerciales.

La situación nacional en este campo ha cambiado drásticamente desde 1998. En la actualidad, el tratamiento del cáncer se da en los hospitales México y San Juan de Dios. El primero cuenta con dos bombas de cobalto, un acelerador lineal y una máquina de braquiterapia; el segundo con una bomba de cobalto. Se proyecta la adquisición de un segundo acelerador lineal para el Hospital México y completar así las necesidades de equipos de radioterapia en la CCSS.

Considerando que los hospitales México y San Juan de Dios tienen capacidad de sobra para atender más pacientes; y tomando en cuenta que está en proceso la compra de otro acelerador lineal para el Hospital México, no parece lógico que se continúen las compras de servicios externos a los niveles actuales, ni que se piense en construir un nuevo Hospital Nacional del Cáncer a un costo de ¢9.000 millones, con 300 camas, 20 quirófanos y varios aceleradores lineales, que planea iniciar labores a corto plazo.

Se ha creado una situación a todas luces inconveniente para el país en torno a este tema, en la que no pueden esconderse ciertos rivetes de carácter político e ideológico. Se ha dicho que el ICCC representa una solución política a un problema técnico.

Por un lado, el Ministerio de Salud ha limitado el número de pacientes que el Hospital México puede tratar, a 400 por año (32 por día), por razones esencialmente relacionadas con una supuesta insuficiencia en el blindaje de las instalaciones y con falta de personal capacitado, que no son compartidas por los médicos. El Ing. Ronald Pacheco Jiménez, Coordinador del Departamento de Control de Calidad y Protección Radiológica, certifica mediante oficio DPR/Ger/332/07/04 de 2 de julio 2004, que los blindajes para el acelerador lineal fueron calculados para una carga máxima de trabajo de 80 pacientes al día.

Es notable a este respecto que la Clínica Irazú pueda tratar hasta 800 pacientes por año y CENTRACAN cerca de 90 pacientes diarios.

Por otro lado el ICCC, con la inercia natural propia de una nueva institución, habla de un compromiso existente entre ambas juntas directivas a manera de un acuerdo de cooperación interinstitucional con la CCSS, que ni siquiera existe, lo cual corrobora el oficio 20366 de 11 de junio 2004, dirigido por la Sra. Emma C. Zúñiga Valverde, Secretaria de la Junta Directiva de la CCSS al Dr. Isaías Guevara Contreras, en la que le indica que …“del año 2002 a la fecha no ha sido aprobado ningún convenio de cooperación” entre el ICCC y la CCSS, ni la Directiva ha conocido el informe preparado al respecto por el Dr. Marsiglia.


RECOMENDACIONES:A la Junta Directiva de la CCSS: Pedir la derogatoria de la ley de creación del Instituto del Cáncer mediante un proyecto que ya se encuentra en la Comisión de Sociales de la Asamblea Legislativa, para que los fondos de la Junta de Protección Social que financian ese Instituto pasen a la CCSS, con el propósito de destinarlos a :Un sistema oncológico nacional para detección y prevención del cáncer, con capacidad resolutiva a la periferia (colposcopio, papanicolau, etc.)Una dirección nacional del cáncer, coordinada entre el Ministerio de Salud como ente rector y la CCSS. Construir un espacio con no más de 40 camas, un centro para transplante de médula ósea, salas de operaciones con blindaje para radioterapia transoperatoria, servicio de anatomía patológica intra-operatoria, clínica del dolor, albergue y capilla.Para estos fines el Hospital México dispone de seis hectáreas de terreno disponibles.


5.- COMPRAS DE SERVICIOS DE SALUDEBAIS

Hechos:Desde 1970 existe el Plan Nacional de Salud, que tiende a regionalizar el país para optimizar los servicios de salud. Dicho plan contempla varios niveles: Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS), Clínicas, Hospitales Locales y Hospitales Regionales.

Mediante el artículo 9 de la sesión 6910 de la Junta Directiva de la CCSS celebrada el 21 de marzo 1995, se decidió dividir al país en áreas de salud del orden de cuatro mil habitantes y que en cada una de ellas existiese un Equipo Básico de Atención Integral de Salud (EBAIS).

La solución que se encontró para mantener y fortalecer el servicio universal de salud y su calidad fue la creación de las Cooperativas Médicas, con pagos por capitación (por número de habitantes de la zona de responsabilidad) y con parámetros de salud a cumplir por el prestatario de los servicios.

El primer caso fue la Cooperativa de Autogestión de Pavas (COOPESALUD) y el segundo fue Tibás (COOPESAIN). Otro ejemplo es Santa Ana (COOPESANA, de cogestión) y Barba (COOPESIBA). Otros ejemplos son los EBAIS adjudicados a la Universidad de Costa Rica en el área de Montes de Oca, así como a ños adjudicados a ASEMECO en La Carpio, León XIII y Escazú.

5.a) ASOCIACIÓN DE SEVICIOS MÉDICOS COSTARRICENSE (ASEMECO)

Hallazgos:La Junta Directiva de la CCSS en sesión 7291 de 22 de diciembre 1998, artículo 2, aprueba la propuesta de convenio entre la Caja y ASEMECO para la prestación de servicios de salud en Drake, Península de Osa, por un período de cinco años que, según la Auditoría, vence en febrero 2005. Lo firmaron el Gerente Médico de la CCSS Dr. Fernando Ferraro Dobles y el Presidente de la Junta Directiva de ASEMECO Sr. Jaime Cabezas Peterson. Tiene el refrendo de legalidad de la Dirección Jurídica de la CCSS.

El Lic. Bernal Aragón Barquero era en ese entonces miembro de la Junta Directiva de la CCSS. El convenio consiste esencialmente en que ASEMECO suministrará un médico durante ocho horas diarias que se ubicará en el EBAIS de la Caja en Agujitas de Drake y será apoyado por el técnico de atención primaria de la Clínica de Palmar Sur, para atender a aproximadamente 2500 habitantes.

La CCSS cubre los costos de transporte, medicamentos, equipo médico complementario e insumos necesarios para la atención integral de los pacientes, así como el pago de personal capacitado en farmacia y enfermería, a cuyo fin ASEMECO se encargará de contratarlo y la Caja


cubrirá los costos, cargas sociales y seguros correspondientes. En la actualidad la CCSS cancela a ASEMECO aproximadamente ¢500.000 mensuales por los dos funcionarios de apoyo técnico.

ASEMECO se compromete a suplir el equipo de cómputo, teléfono celular, planta eléctrica, un desfibrilador, un electrocardiógrafo y el equipo de conexión a la red de telemedicina nacional.

La Auditoría Interna de la CCSS giró instrucciones para realizar un estudio sobre la legalidad y funcionamiento de este convenio, por la solicitud de información de Rafael Carrillo.

El convenio de marras no define en forma clara y detallada las responsabilidades del contratista, lo que dificulta la evaluación y la rendición de cuentas.(2)

El EBAIS de Palmara Sur tuvo muy baja calificación por parte del Ministerio de Salud. Se considera que todo debe pasar a manos de la CCSS, incluyendo el personal que ahora depende de ASEMECO y que por esa razón no tiene control de asistencia ni de las labores que realiza. (3)

RECOMENDACIONES:En razón de las dificultades de acceso y comunicación y de otras dificultades reportadas, dar los servicios de salud en Drake, Península de Osa, en un 100% por parte de la CCSS. El personal necesario para ese fin consistiría de un médico, un técnico en farmacia y tres auxiliares (REDES, enfermería y aseo)

Analizar detalladamene el informe que presentará la Auditoría Interna de la CCSS en el corto plazo sobre la legalidad y funcionamiento de estos servicios otorgados a la empresa ASEMECO en diciembre 1998.

LICITACIÓN PÚBLICA GMD-01-200088

Hallazgos:La Gerencia de Modernización promovió en marzo 2000 la licitación pública GMD-01-2000 para la provisión y gestión de servicios de atención integral en salud para las áreas de Escazú, La Carpio, León XIII y Garabito. La apertura de ofertas se realizó el 28 de junio 2000. Se presentaron tres ofertas: Distribuidora Santa Bárbara de Pavas, CONSALUD y ASEMECO.

La discusión de esta licitación que consumió seis sesiones de Junta Directiva, puso de manifiesto dudas derivadas de falta de detalles en el cartel, respecto de posibilidades sugeridas por los oferentes. También se comentó el grado de responsabilidad que conlleva una adjudicación de esta naturaleza y el peligro de incurrir en ilegalidades al adjudicar licitaciones a clínicas privadas donde laboren personas que haya tenido cercanía con la Administración o la Junta Directiva.

El acta correspondiente a la sesión de adjudicación contiene el argumento expresado por los que votaron en contra, de que no se debería adjudicar una oferta con una alternativa de precio por

88 Oficio 21248 de la Auditoría Interna de la CCSS de 23 de agosto 2001


volumen de servicios, cuya posibilidad no se consignó como tal en el cartel, sino que se trata de un descuento ofrecido por un participante, que no debería haberse considerado, y que se debería haber adjudicado La Carpio a ASEMECO y el área de Escazú a CONSALUD, que era la combinación más económica para la CCSS de conformidad con las condiciones estipuladas en el cartel.

La Junta Directiva de la CCSS, mediante artículo 2 de la sesión 7484 celebrada el 2 de octubre 2000, adjudicó por mayoría toda la licitación a ASEMECO por un total de $3.318.042 (6 a favor y 3 en contra).

El 10 de agosto 2001 ASEMECO, en oficio CPE-004-2001, señala la no disponibilidad de médicos de medicina familiar para cubrir la totalidad de estos especialistas que solicitó el cartel y que ofrecieron los participantes en esta licitación pública, lo cual la Auditoría Interna calificó como un incumplimiento de los términos de la oferta que justificó la adjudicación y solicitó investigar a ese respecto.

La Presidencia Ejecutiva constituyó una Comisión con la Directora de Compras Dra. Ana Guzmán, el Dr. Sánchez Johel y el Dr. Álvaro Muñoz Fonseca, que reconoció la inopia de médicos de familia en Costa Rica por lo que se archivó el asunto con el refrendo de la Dirección Jurídica de la CCSS.

Mediante Oficio 40515 de la Auditoría Interna de la CCSS de 15 de diciembre 2003, la Auditoría remite a la Presidencia Ejecutiva y Gerentes de la CCSS la evaluación de los servicios de ASEMECO en las comunidades de Escazú, La Carpio, León XIII y Garabito. En dicho informe se indica que “se cumple con las obligaciones requeridas para la atención en el campo de la salud” y que “no se han presentado situaciones apremiantes”. Sin embargo, señala que no está funcionado el sistema de referencias y contrarreferencias porque “las referencias odontológicas que son trasladadas de Escazú a la Clínica Moreno Cañas son rechazadas por este último centro”.

Se indica como un factor de incumplimiento el hecho de que los expedientes de los pacientes se lleven de manera electrónica, aunque señala una serie de ventajas de este sistema sobre el exigido por el Reglamento correspondiente que demanda que los registros se lleven con lo que denomina “evidencia documental” que implicaría el sistema tradicional de tarjetas individuales.

Mediante Oficio 19790 de la Auditoría Interna de 8 de junio de 2004, se señala a la Directora de Compras de la CCSS, Dra. Ana Guzmán Hidalgo, que “no hay evidencia del análisis técnico por medio del cual se demuestre el incremento poblacional de las áreas de salud atendidas por ASEMECO” y solicita el envío de dicha información antes de las 15:00 horas del 10 de junio 2004. Lo anterior para efectos del pago de la diferencia correspondiente planteado por ASEMECO.

La petición de ASEMECO continúa en estudio.

5.b) COOPERATIVAS


Con estos proyectos, que se iniciaron en 1988, la CCSS procura mejorar los servicios de salud, de conformidad con la potestad que le otorga la ley 7450 de 24 de abril 1971. Se analizaron las ampliaciones de los plazos y las áreas, con los siguientes resultados:

Hallazgos:Mediante Oficio 36051 de 22 de octubre 2003 (1), la Auditoría Interna de la CCSS remitió a los Gerentes de las Divisiones Administrativa y Médica, René Escalante y Horacio Solano respectivamente, el Informe AO-247-R-2003 de 22 de octubre 2003, sobre el procedimiento aplicado por ellos para ampliar la prestación de servicios de salud por parte de las cooperativas. De dicho informe se extrae la información siguiente:

Mediante artículo 27 de la sesión 7182 de 9 de diciembre 1997, la Junta Directiva de la CCSS prorrogó dichos proyectos a cargo de las siguientes cooperativas: COOPESAIN R.L. que cubre el distrito Tibás; COOPESALUD R.L. responsable del distrito Pavas; COOPESANA R.L. a cargo del cantón de Santa Ana y COOPESIBA R.L. de Barba de Heredia. Hay evidencia de preocupaciones externadas por algunos directores en el seno de la Junta Directiva de CCSS (sesión 7367 de 10 de setiembre 1999) en cuanto a la necesidad y conveniencia de que estos contratos se realicen mediante concursos públicos, tomando en cuenta no solo la opinión de la Contraloría General de la República sino también la inmensa cantidad de recursos que ello significa para la Caja.

La Junta Directiva de la CCSS (artículo 22 de la sesión 7514 celebrada el 11 de enero 2001) acordó que toda nueva contratación de servicios de salud con terceros se llevara a cabo mediante concurso licitatorio, en apego a lo regulado en la Ley de Contratación Administrativa y su Reglamento.

No obstante lo anterior, el 27 de diciembre 2001, el Ing. René Escalante González, Gerente de la División Administrativa, mediante oficio 22470-01 dirigido a los gerentes de las cuatro cooperativas, les informa del interés de la CCSS en extender los servicios de salud a partir de enero 2002, a través de EBAIS que cubran a un máximo de cuatro o cinco mil personas, “a otras áreas que la CCSS se ha visto imposibilitada de servir por la limitación que tiene en la creación de nuevas plazas”.

Dichas áreas son San Sebastián y Paso Ancho; San Rafael Arriba, San Rafael Abajo y San Miguel de Desamparados (Desamparados 2); San Francisco de Dos Ríos y San Antonio de Desamparados; y Ulloa y San Isidro de Heredia.

El interés expresado por la Gerencia Administrativa se plasma en tres distintas y separadas convocatorias a presentar ofertas en áreas específicas, como sigue: COOPESAIN para el área de San Sebastián y Paso Ancho; COOPESALUD para Desamparados 2 y COOPESANA para San Francisco de Dos Ríos y San Antonio de Desamparados.

La recomendación técnica para dichas ampliaciones de servicios vino de la Dra. Ana Guzmán Hidalgo, Directora de Compra de Servicios de Salud, en oficio 501-01 de 12 de noviembre 2001,


en el que consideró las ofertas recibidas como “técnicamente viables” por recoger “de excelente manera el actual modelo de atención integral en salud que desarrolla la institución”.

En seguimiento a dicha recomendación, la Junta Directiva de la CCSS, en artículo 32 de la sesión 7625 de 21 de febrero 2002, aprobó los addenda correspondientes a los tres contratos mencionados, con fundamento en la cláusula A.6 de los respectivos contratos originales. También autorizó a las gerencias Administrativa y Médica la suscripción del compromiso de gestión por ¢538.871.667 para el addendum de San Sebastián / Paso Ancho; ¢794.313.333 para San Rafael Abajo, San Rafael Arriba y San Miguel de Desamparados y ¢391.603.333 para el área de San Francisco de Dos Ríos y San Antonio de Desamparados.

Según la Auditoría Interna, la aplicación de la cláusula A.6 no es procedente porque dicha cláusula no otorga a la Institución la potestad de extender los servicios a lugares distintos a los establecidos originalmente, sino solamente a ampliar los servicios que se otorgan en una determinada área, a servicios especializados u otros, pero siempre dentro del área objeto del contrato original.

Por otra parte, señala que no se realizaron los “estudios de viabilidad y proyectos que permitan determinar el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud conforme al marco jurídico vigente… incluidos estudios de mercado y realización de concursos licitatorios para la contratación de estos servicios de conformidad con la Ley y Reglamento de Contratación Administrativa” como lo había ordenado la Junta Directiva misma. Considera la Auditoría que no son justificables los argumentos de la Dirección de Compras de Servicios de Salud, como limitaciones que enfrenta la CCSS en crecimiento de plazas, inversión o adquisición de equipos; tampoco acepta el argumento de evitar “procesos engorrosos y experiencias frustrantes en la aplicación de las reglas de la contratación administrativa vigentes”, para no haber realizado las correspondientes licitaciones.

Los argumentos de la Auditoría no solo son de índole legal, sino que demuestra la creación de 2500 plazas nuevas entre 1997 y 2001 y la inversión de más de ¢22.600 millones en el período 1998-2004

Los contratos y los addenda correspondientes no fueron refrendados ni por la Dirección Jurídica de la CCSS ni por la Contraloría, como lo exige el Reglamento sobre el Refrendo de las Contrataciones de la Administración Pública, publicado en La Gaceta 28 de 09 de febrero 2000, que requiere ambos refrendos en los contratos superiores a ¢25 millones.

Al vencer las últimas prórrogas a los contratos con las cooperativas; COOPESALUD y COOPESAIN en enero 01, 2004; COOPESANA en mayo 01, 2004 y COOPESIBA en febrero 01, 2004, todos fueron prorrogados hasta el 2006 por la Junta Directiva, debido principalmente a la necesidad de la continuidad de los servicios.

5.c) UNIVERSIDAD DE COSTA RICA


Hechos:La contratación de la UCR como suplidora de servicios de salud se efectúa por acuerdo de la Junta Directiva de la CCSS mediante artículo 35 de la sesión 7351 del 15 de julio de 1999. El contrato correspondiente y su primer addendum se habían suscrito el 28 de abril de 1999, para suministrar servicios a una población de 16.720 habitantes del distrito Tirrases del cantón de Curridabat durante ocho meses (mayo a diciembre 1999) por un monto de ¢85.740.160.

En este contrato se le otorga a la UCR derecho de uso de inmueble propiedad del Ministerio de Salud.

El 17 de setiembre de 1999, la CCSS, la UCR y la Fundación para la Investigación de la Universidad de Costa Rica (FUNDEVI) suscriben un Acuerdo Marco para la Prestación de Servicios Integrales de Salud en los cantones Montes de Oca y Curridabat, así como el Contrato de Servicios correspondiente por un período de tres años, en la medida en que ambas partes, mediante compromisos de gestión o addendums “logren su adecuación anual a las necesidades e intereses de la Caja”, “y podrá ser prorrogado por única vez hasta por otro período igual en las mismas condiciones”.

El compromiso se prorroga el 17 de diciembre 1999 para todo el año 2000, por un monto global basado en el presupuesto que la CCSS tiene disponible para este fin que es de ¢500.000.000, lo que equivale a un costo per cápita de ¢8.538 que cubre a los 58.561 habitantes del cantón de Curridabat.

En igual forma, el compromiso de gestión se prorroga el 13 de diciembre de 2000 para todo el año 2001, sobre la base de un presupuesto global de ¢596.514.000, lo que representa una tarifa per cápita de ¢9.307 por año para 64.091 habitantes del cantón de Curridabat.

Hallazgos:Llama la atención la interpretación que se le dio a la cláusula Décima del Acuerdo Marco titulada “Vigencia” que dice: “El presente convenio rige a partir del refrendo de legalidad extendido por la Dirección Jurídica de la CCSS, previa aprobación de la Junta Directiva…, y se mantendrá vigente por el plazo que se llegare a pactar en el contrato de servicios y sus prórrogas, pudiendo modificarse por acuerdo entre las partes…”89

El 14 de diciembre 2001, la CCSS y la UCR suscriben un addendum para modificar el contenido del Acuerdo Marco de setiembre 1999, a fin de que, por un lado, se incluyan las localidades de San Juan, San Diego y Concepción del Distrito de Tres Ríos del Cantón de La Unión provincia de Cartago; y por otro, para incluir una previsión general que permita extender la cobertura a otras poblaciones o comunidades.

Dichas modificaciones al Acuerdo Marco se amparan en una interpretación de la cláusula décima, que se refiere a la vigencia de los contratos pero no a la posibilidad de modificar la zona de cobertura de los servicios.90

89 Acuerdo Marco CAJA-UCR-FUNDEVI de 17 de setiembre 199990 Addendum al Convenio Marco CAJA-UCR de 14 de diciembre 2001


La Dirección de Compras de la CCSS considera correcta la modificación al variarse el “objeto contractual”, y ser verificada legalmente por la Dirección Jurídica de la Caja, previa aprobación de la Junta Directiva mediante artículo 16 de la sesión 7601 de 22 de noviembre 2001, quien también acuerda prorrogar el contrato para servir las nuevas localidades durante el año 2002. La población de ellas es de 32.833 habitantes, con un presupuesto de ¢359.441.566 que equivale a ¢10.947 per cápita.

En la misma fecha (diciembre 14, 2001), la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa de la CGR emite el informe FOE-SA-6/2001, en el cual se manifiesta que la UCR “carece de la capacidad técnica”, de instalaciones adecuadas y del personal idóneo requeridos para asumir este compromiso, razón por la cual, “violentando la normativa existente” delegó la administración de los recursos en FUNDEVI. Por lo tanto, “el Programa de Atención Integral de la Salud…es una figura ficticia…que le está generando recursos económicos a la Universidad por la prestación de un servicio que no deriva de la actividades …realizadas por ese ente universitario, lo cual contraviene lo que establece el voto No. 6412 del 26 de noviembre de 1996 de la Sala Constitucional. Además, en dicho voto se cita que las universidades no pueden ni deben dedicarse a la venta de bienes y servicios, tan solo porque existe la posibilidad jurídica de hacerlo”. Y en el caso de las universidades estatales, no pueden trabajar con fines de lucro.

Pese a lo anterior, la Contraloría reconoce que el servicio prestado ha sido satisfactorio pero solicita no extender este contrato, por lo que la CCSS interpuso un Recurso de Reconsideración.

El proyecto siguió adelante sin contrato, por lo que se prorrogó el compromiso de gestión el 11 de diciembre 2001 para el período 01 de enero a 28 de octubre 2002, con un presupuesto de ¢711.800.000 equivalente al mismo monto del año 2001 por habitante (¢10.947) para 65.021 habitantes.

La Junta Directiva de la CCSS, mediante artículo 12 de la sesión 7697 de 12 de octubre 2002, autoriza prorrogar el contrato hasta el 31 de diciembre 2002, conformado por el convenio marco, contrato de servicios y compromiso annual de gestión, “en los términos y condiciones originalmente pactadas por las partes” lo cual se efectúa mediante addendum de 21 de octubre 2002.

Cabe preguntar aquí si, además del mismo monto per cápita, la ampliación de la zona geográfica original está contemplada en lo que la Junta denomina las condiciones “originalmente pactadas”.

Los addendums de prórroga continúan realizándose por períodos de tres o dos meses, con autorizaciones de la Junta Directiva para las áreas adicionales con el fin de no poner en riesgo la prestación de los servicios,- siendo la última prórroga para los meses de marzo y abril 2004, todas la áreas (Montes de Oca con 58.765 habitantes; Curridabat con 67.396 habitantes y las áreas adicionales con 44.203 habitantes) a razón de ¢13.102 per cápita por año.

Toda la situación de incertidumbre en cuanto a ilegalidad, plazos de estos contratos, cobertura geográfica, montos de los contratos y todas las demás condiciones contractuales parecen haberse aclarado y definido mediante la Contratación Directa DCSS-001-2003, suscrita entre la CCSS y


la UCR en forma directa (no a través de FUNDEVI) el 2 de setiembre 2003, amparada a acuerdos de Junta Directiva y todos los refrendos exigidos por Ley.

El plazo será de cinco años prorrogable, por un monto de ¢2.761.681.781 para el 2004, que comprende las zonas de Curridabat, Montes de Oca, San Juan, San Diego y Concepción de Tres Ríos con un total de 170.364 habitantes a razón de ¢16.210 per cápita el primer año, ajustable anualmente. El costo promedio de la consulta médica de enero a abril 2004 lo estima la UCR en ¢8.505 por paciente.

CONCLUSIONES:Al extender los contratos de las Cooperativas COOPESALUD, COOPESAIN y COOPESANA en Febrero 2002, amparada en los proyectos originales, la Junta Directiva aceptó el procedimiento recomendado y aplicado por la Gerencia Administrativa y la Dirección de Compras de la CCSS, que no está acorde con la disposición que la misma Junta Directiva tomó en enero 2001, de que en estos casos se procediese mediante los procedimientos formales de la contratación administrativa.

La CCSS omitió llamar a concurso público, como lo establece la Ley de Contratación Administrativa, para ampliar los servicios de las cooperativas a nuevas zonas geográficas. Tampoco se realizaron estudios de mercado sobre la oferta de servicios ni sobre los precios actuales. Tampoco se cumplió en estos casos con los refrendos que exige el Reglamento sobre el Refrendo de Contrataciones de la Administración Pública.

Se omitió también invitar a participar a la U.C.R en la ampliación de servicios de las cooperativas, siendo precisamente una de las organizaciones que ha sido contratada por la CCSS bajo los mismos argumentos técnicos aplicados para extender los servicios a las cooperativas.

La existencia de múltiples oferentes se demostró en la licitación pública GMD-01-2000, con la participación de la Cooperativa Autogestionaria de Sevicios Médicos Integrales de Salud R.L. (CONSALUD), la asociación de Servicios Médicos Costarricenses (ASEMECO), la Distribuidora Santa Bárbara de Pavas y Su Salud S.A. La Dirección Compras de los Servicios de Salud justifica la falta de estudios de mercado alegando que no es conveniente la comparación de precios porque “en el mercado no existe multiplicidad de oferentes de servicios integrales de salud”; y que “por tratarse de un mercado cautivo para la Caja, siempre le será más conveniente fijar unilateralmente “el precio justo” partiendo de las condiciones sociales y demográficas de las poblaciones meta y del análisis comparativo de costos de operación de sus propios centros de salud con igual nivel de complejidad…que solicitar cotizaciones por concurso…”.

Después de varios años de trabajar con problemas y obstáculos de carácter legal y técnico, se logró una situación clara y bien fundamentada legal y técnicamente, en la contratación de servicios entre la CCSS y la UCR. Es de reconocer, sin embargo, que de acuerdo con todos los informes de evaluación del desempeño en el otorgamiento de los servicios de salud de las áreas a cargo de la UCR, dichos servicios siempre fueron satisfactorios.


RECOMENDACIONES:

A la Junta Directiva: Aplicar estrictamente los procedimientos establecidos en la Ley de Contratación Administrativa en la compra de servicios de salud, mediante concursos públicos y realizando los estudios de mercado y la comparación de precios correspondientes, como forma de garantizar la debida transparencia en la administración de los recursos de la Caja.

Mejorar los sistemas de evaluación del desempeño en el otorgamiento de los servicios de salud, con el objeto de asegurar la calidad y oportunidad de estos servicios a la población costarricense.

Fortalecer el sistema de determinación de los costos de los servicios de salud en cada uno de los niveles, para evaluar permanentemente la conveniencia de contratar nuevos servicios de salud o ampliar la vigencia de los contratos actuales.

5.d) FACTORES COSTO Y PRECIO EN COMPRAS DE SERVICIOS DE SALUD

Comentarios:La CCSS no posee un sistema de contabilidad de costos por servicios prestados; lo considera muy complejo y costoso debido a la diversidad de servicios y al volumen que maneja y prevalece la idea de que mediante la aplicación estricta de un sistema de costos, se perderían otros principios de carácter social y de equidad que deben tomarse en cuenta para la asignación de los recursos de la Caja, porque un déficit en salud debe medirse por una declinación en la calidad o en el número de personas que se pueden atender; no en simples cifras contables.

Los costos se determinan mediante un presupuesto general y por hospitales o centros de atención y por el número de pacientes atendidos, que tienen muchas diferencias entre ellos. A estos costos hay que agregarles los costos de administración central.

Existe por lo tanto un problema delicado en cómo establecer el precio a pagar por los servicios de terceros y cómo establecer modelos comparativos de costos y de productividad. Por economías de escala, el costo por paciente es mucho mayor en zonas rurales poco pobladas que en zonas urbanas.

Funcionarios de la Caja consideraron razonable un costo de $34 por persona para la atención de las necesidades primarias de salud, que fue el precio pagado en la primera contratación que realizó la CCSS con ASEMECO. Actualmente en la CCSS se maneja la suma de $38 o $39 per cápita para el suministro de servicios de salud de primer nivel. El monto a pagar por los servicios de salud se establece en función del número de habitantes de conformidad con el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). La tarifa per cápita se define en función del costo global de los servicios integrales de salud, dividido a prorrata entre el número de habitantes.


Dicho costo global se estima en función del índice de precios implícito del seguro de salud (IPOSS), el comportamiento del costo promedio de las áreas de salud del país, la capacidad instalada del oferente (infraestructura, recurso humano, equipamiento y horario) y el precio de la oferta recibida. Es, por lo tanto, una estimación que no refleja la realidad de los costos en que incurre el contratista.

Existen grandes diferencias entre los precios per cápita acordados en los contratos iniciales de las Cooperativas, desde ¢19.022 para COOPESAIN, hasta ¢14.545 para ASEMECO y ¢11.101 para la U.C.R. Para las amplicaciones de los contratos se acordó la suma de ¢14.000 para las tres Cooperativas y ¢10.948 para la U.C.R. A mediados del 2003, los precios eran ¢13.061 para ASEMECO, ¢12.098 para COOPESIBA y ¢10.899 para la UCR.

Todos los precios pactados en dichos contratos son superiores al costo promedio de consulta externa de todos los hospitales, clinicas y centros de salud de la CCSS, que fue de ¢6.231 en el año 2003. Esto lo justifica la Dra, Guzmán Hidalgo, Directora de Compras de la CCSS, con el mayor personal que se requiere para atender los paquetes de acciones que deben acometer los EBAIS, de conformidad con el nuevo modelo integral de salud para cada persona, desde niños hasta adultos mayores, que no se llevan a cabo en los servicios de consulta externa.

No obstante lo anterior, debe tomarse en cuenta que los costos de los hospitales no son obtenidos mediante un análisis detallado de cada actividad médica, sino mediante los presupuestos de gastos de cada institución hospitalaria; por lo tanto, los costos de consulta externa de la CCSS podrían estar afectados hacia arriba por mala administración, exceso de empleados, ineficiencia, horarios restringidos, gasto excesivo de medicamentos, las depreciaciones, costos de electricidad, gas y de otros insumos, además de costos indirectos derivados de los demás servicios que se ofrecen en los hospitales y de otros que se pagan a terceros.

La CCSS otorga a los contratistas apoyo económico en la forma de aportes en especie, como equipos, activos y bienes físicos en calidad de préstamos, sin recibir contraprestación alguna por esos préstamos; también les suministra materiales y suministros, incluyendo medicamentos y servicios del almacén general, todo lo cual debe evaluarse en los precios pactados.

Por otro lado, una evaluación del compromiso de gestión de estos servicios realizada por la Dirección Compras de Servicios de Salud señala una cobertura promedio menor al 60% de la población, en cuatro de las poblaciones atendidas, mientras que los pagos se realizan por capitación de la población total de las áreas atendidas.

La Gerencia Financiera llama la atención al hecho de que la estabilidad financiera de la Caja exige establecer límites a las contrataciones con terceros. En este concepto, denominado “tercerización” la CCSS gastó en el año 2003 aproximadamente 14 mil millones de colones. El costo de estos servicios crece a una tasa de 32% anual, mientras que los ingresos lo hacen al 11%, lo que ya está drenando las reservas de la CCSS. Mientras tanto, el costo de atención a indigentes para el año 2004 se estima en ¢25.000 millones.

La creación de los EBAIS respondió en un principio al objetivo económico de que los costos de la Caja disminuyeran por la labor de prevención de las enfermedades que realizarían dichas unidades, pero hoy existen 840 EBAIS y 90 áreas de salud, muchos de los cuales son mini-


clínicas con horarios vespertinos y servicios de emergencias, cuyo costo de alquileres, vigilancia y mantenimiento significa ¢10.000 millones al año.

La entrada en operación de los hospitales de Alajuela y Heredia, ambos sobredimensionados a las necesidades de la población, significará un aumento considerable en los costos de operación. Las inversiones realizadas por la CCSS desde 1998 hasta la fecha de hoy en hospitales, clínicas, EBAIS, áreas de salud y casas de visita periódica, ascienden a ¢22.645 millones, por lo que la La Gerencia Financiera ha recomendado un crecimiento cero de la deuda de la CCSS para los próximos tres años, como una medida necesaria para la estabilidad financiera de la Institución. La Junta Directiva lo aprobó solo para el 2004.

RECOMENDACIONES:

A la Junta Directiva de la CCSS: Mejorar el sistema actual de contabilidad de costos de la CCSS, que permita conocer con mayor certeza el costo de los servicios que presta, directamente o a través de terceros, así como el precio razonable a pagar por servicios de terceros.

Al Gobierno de la República: Establecer un sistema de regulación y supervisión de los precios que paga la CCSS a terceros por la compra de servicios, por parte de un ente externo que determine con precisión los costos de los servicios, así como las rentabilidades y precios a que deben contratarse dichos servicios.


6.- COMPRAS DE MEDICAMENTOS

6.a) Compra de medicamentos fuera de la “Lista oficial de Medicamentos”

La compra de medicamentos en la CCSS se realiza al amparo de la Ley 6914. La Lista Oficial de Medicamentos (LOM) incluye 600 medicamentos que cubren el 97% de las enfermedades, los cuales se adquieren mediante licitación pública con recursos del presupuesto central de la CCSS cargado a la cuenta No. 2254 (medicamentos llamados “almacenables”). Hay excepciones denominadas medicamentos “en tránsito” que se cargan a la cuenta 2203.

El 3% restante corresponde a las enfermedades “raras” o “huérfanas”, para las cuales los medicamentos “fuera de la LOM” o “FLOM” se adquieren mediante compras directas, con recursos propios de los hospitales, con cargo a la cuenta 2203. Este 3% constituye el 40% del total del costo de los medicamentos que compra la Caja. Aquí aparecen compras de medicamentos para enfermedades que realmente no son “huérfanas”, como es el caso del SIDA y el Cáncer, que deberían adquirirse dentro de la LOM por los procedimientos de licitación pública.

De 1999 a 2002, ambos inclusive, se adquirieron 89 medicamentos en el mercado privado que están fuera de la lista oficial (FLOM) o “en tránsito”, a un costo superior a ¢851 millones. Si los medicamentos se hubiesen comprado mediante licitaciones públicas, habrían costado algo más de ¢227 millones; es decir, se pagó de más un total de ¢624 millones de colones. Para el 2003 ya existe un acumulado de poco menos de mil millones de colones, mientras que para el 2005 se proyecta un incremento en esa suma de dinero91

Consideraciones generales:1. “Se consideran esenciales los medicamentos que cubren las necesidades de atención de salud prioritarias de la población. Son seleccionados atendiendo a su importancia para la salud pública, a la evidencia sobre su eficacia e inocuidad y a su relación costo-eficacia comparativa. (…) La institución (CCSS) tiene establecida una política de medicamentos esenciales que se encuentran incluidos en la Lista Oficial de Medicamentos”92 2. “El proceso de selección de los medicamentos es decisivo. Una lista de medicamentos esenciales, impuesta arbitrariamente por las autoridades, no reflejará las necesidades de los usuarios ni será aceptada por éstos. Por consiguiente, es muy importante que el proceso sea consultivo y transparente, que los criterios de selección sean explícitos, que la selección de los medicamentos esté vinculada a las pautas clínicas normalizadas apoyadas por pruebas, que las pautas clínicas y la lista se dividan según los niveles de atención y que ambas se examinen y actualicen regularmente. Las pautas clínicas y la lista se deben revisar al menos cada dos años y se debe vigilar su utilización y sus repercusiones.”93

91 Dra. Margarita Dall’Anese. Farmacia Hospital México, CCSS92 Oficio DF-1217-06-04 del Departamento de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud. Gerencia División Médica, CCSS. 11 de junio de 2004.93 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia,


3. Son factores claves para la aplicación eficaz de una lista de medicamentos esenciales, de acuerdo con la OMS94:

a. Establecer un proceso transparente de creación y actualización de la lista de medicamentos esenciales, dar voz a los principales interesados directos y asegurar un proceso científico, basado en pruebasb. Vincular la lista de medicamentos esenciales a las pautas clínicas para el diagnóstico y el tratamiento y hacer participar tanto a especialistas como a dispensadores de atención primariac. Conseguir apoyo de líderes de la opinión médica, reconocidos clínicos experimentados, institutos de formación, asociaciones de profesionales, organizaciones no gubernamentales, así como el apoyo del públicod. Poner la lista de medicamentos esenciales, los manuales de formularios y las pautas clínicas, ampliamente, a disposición de todos los establecimientos de salud y otros dispensadores de asistencia sanitaria en formato, tanto impreso como electrónicoe. Considerar la posibilidad de lanzar listas nuevas o revisadas con apoyo de funcionarios de gobierno, tales como el Ministro de Salud y con gran cobertura de prensa f. Señalar claramente la autoridad jurídica o administrativa específica que tiene la lista de medicamentos esenciales para fines de capacitación, adquisiciones, reembolsos e información del públicog. Considerar la posibilidad de establecer una «válvula de seguridad» administrativa o presupuestaria para un suministro y una utilización limitados de los medicamentos que no figuran en la lista. Por ejemplo, determinados servicios especializados.h. Actualizar regularmente la lista para que refleje los adelantos terapéuticos y las variaciones de los precios, los modelos de resistencia y la pertinencia para la salud pública

4. “La selección de los medicamentos esenciales es uno de los principios fundamentales de una política farmacéutica nacional, porque ayuda a establecer prioridades para todos los aspectos del sistema farmacéutico. Una selección cuidadosa de una variedad limitada de medicamentos esenciales permite mejorar la calidad de la atención, la gestión de los medicamentos (incluso la calidad de los medicamentos prescritos) y el aprovechamiento costo-eficacia de los recursos sanitarios. En numerosos estudios se documentan las repercusiones que tienen las pautas clínicas y las listas de medicamentos esenciales en la disponibilidad y la utilización apropiada de los medicamentos en los sistemas de atención sanitaria. Todo esto es aún más importante en entornos con escasos recursos, donde la disponibilidad de medicamentos en el sector público suele ser imprevisible. En circunstancias semejantes, la adopción de medidas encaminadas a velar por un suministro regular de medicamentos esenciales dará lugar a beneficios sanitarios reales y a una mayor confianza del público en los servicios de salud.” 95

Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.94 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.


5. La lista oficial de medicamentos de la CCSS tiene dos códigos96:a. Código de medicamentos almacenables: los necesarios para resolver las principales causas de morbi-mortalidad que afectan a la población. La ventaja para el paciente que un medicamento esté incluido en la LOM, con categoría de almacenable, es que está disponible en forma inmediata al momento de la prescripción” 97

b. Código en tránsito, con un listado complementario de medicamentos necesarios para resolver ciertas patologías muy específicas que son valoradas en hospitales específicos y que requieren instalaciones o servicios de atención especializadosc. La LOM es un sistema abierto. Si fuese cerrado, excluiría la posibilidad de comprar mediamentos fuera del listado oficial. “Es muy importante el control de medicamentos no incluidos en la Lista Oficial, pues un sistema abierto invariablemente se vuelve problemático y dificulta el manejo”, “sobretodo al tratarse de adquisiciones gestionadas a nivel local con fondos públicos, bajo la tutela de la farmacia local como ente directamente responsable de la gestión” 98

6. Se llama enfermedades raras o huérfanas a aquellas que tienen una prevalencia menor de 5 casos por cada 10.000 habitantes, de acuerdo con la definición de la Unión Europea 99

7. La CCSS autoriza la compra de medicamentos para enfermedades huérfanas en el marco de la cuenta 2203 mediante compra directa. 8. Para las enfermedades de alta prevalencia, la CCSS debe incluir los medicamentos en la Lista Oficial de Medicamentos y comprarlas en el marco de la Ley 6914, con cargo a la cuenta 22549. El cáncer es la segunda causa de muerte en el país y su incidencia y prevalencia son altas. El SIDA ha aumentado significativamente en el país, como lo evidencian las cifras de morbi-mortalidad. El SIDA y el cáncer son enfermedades que, por su incidencia y prevalencia, no pueden catalogarse como enfermedades huérfanas

Hallazgos:1. “Los procedimientos inadecuados en la adquisición de medicamentos, tiene un importante impacto financiero para la Institución”100. La compra directa de medicamentos

95 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.96 Oficio DF-1217-06-04 del Departamento de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud. Gerencia División Médica, CCSS. 11 de junio de 2004.97 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.98 Oficio DF-1070-05-04 del Departamento de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud. Gerencia División Médica, CCSS, dirigido a Dr. Horacio Solano, Presidente Ejecutivo CCSS, 27 de mayo de 2004.99 Oficio DF-1217-06-04 del Departamento de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud. Gerencia División Médica, CCSS. 11 de junio de 2004.100 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.


por cuenta 2203 encarece el costo para la CCSS, según el Informe de la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa de la Contraloría General de la República, Oficio 02596 de 15 de marzo, 2004.2. La Memoria Institucional 2000 de la CCSS, en la página 131, cuadro 13, incluye al SIDA y al cáncer como enfermedades huérfanas101, lo que no corresponde con la realidad de morbilidad del país. No obstante esto, es claro que “el cáncer no es una enfermedad huérfana, sino que es una enfermedad prevalente”102

3. El gasto en la cuenta 2203 ha crecido aceleradamente, y tiene repercusiones en el buen funcionamiento hospitalario por diversas razones que apunta así la Dra. Dall’Anese103:

son medicamentos que deben adquirirse con el presupuesto de efectivo del Hospital México. en su mayoría, no fueron presupuestados con anterioridad, por cuanto son autorizados para un paciente específicamente, mediante un procedimiento especial, establecido en la normativa Institucional (Capítulo IV de la Normativa de la Lista Oficial de Medicamentos de la CCSS) y, por tanto se hace necesario realizar modificaciones presupuestarias que afectan otras áreas del Hospital, o bien, hacer solicitudes de financiación al ente central. la Farmacia debe comprar pequeñas cantidades, multiplicando los procedimientos de Contratación Administrativa y eliminándose la posibilidad de lograr precios a gran escala que benefician al Hospital. las compras, por paciente, en forma individual, saturan la Oficina de Compras, produciéndose atrasos en los procedimientos de adquisición, tanto de medicamentos como de todas las demás necesidades. la Farmacia no puede planificar ni presupuestar las compras con antelación, por lo que el medicamento no puede dispensarse en el momento que es prescrito, afectando la salud del paciente y la imagen de la farmacia del hospital.

4. Los siguientes medicamentos han sido comprados FLOM, en el Hospital México, a un costo mucho más caro para la institución que si se hubiese hecho una compra dentro de la LOM104:

AMISFOSTINE: Se compró por tres años seguidos, del 2000 al 2002, con un costo aproximado de 21 millones y medio de colones. A partir del año 2003 la Institución no autoriza la compra. ANASTRASOL: Se compró desde el año 2001 al 2003, con un costo aproximado de 13 millones. No conocemos que sea almacenable y todavía se compra con presupuesto local. BICALUTAMIDA: Las compras de los 5 años estudiados (1999 al 2003) le han costado al Hospital México aproximadamente 82 millones de colones. Se usa en pacientes que no toleran la Flutamida.

101 Oficio FHM-493-04, de 22 de junio de 2004, de la Farmacia del Hospital México102 Oficio DF-1217-06-04 del Departamento de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud. Gerencia División Médica, CCSS. 11 de junio de 2004.103 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.104 Oficio FHM-493-04, de 22 de junio de 2004, de la Farmacia del Hospital México


CAPECITABINA: Se ha adquirido por los últimos 3 años del estudio (2001 al 2003) con un costo aproximado de 31 millones de colones. No conocemos que sea almacenable y todavía se compra con presupuesto local. LETROSOL: Del año 2001 al 2003 se ha adquirido con un costo aproximado de 3 millones. No conocemos que sea almacenable y todavía se compra con presupuesto local. NILUTAMIDA: Se compró por los 5 años del estudio, con un costo aproximado de 7 millones de colones. Es cierto que hoy no se consiguen proveedores. OXALIPLATINO de 100 mg: La cantidad adquirida durante los años 2001 al 2003 le han costado al Hospital México aproximadamente 74 millones de colones. OXALIPLATINO de 50 mg: Se compró en 4 de los 5 años del estudio, con un costo aproximado de 51 millones de colones. No conocemos que sea almacenable y todavía se compra con presupuesto local. RITUXIMAB: Se ha adquirido en 4 de los 5 años del estudio. Es sumamente costoso, por lo que las 280 unidades compradas tuvieron un costo aproximado de 207 millones de colones. FLUORURACILO: Se ha comprado durante los 5 años con un costo aproximado de 2.5 millones de colones.

5. De 1999 a 2002 se dio un importante aumento en el gasto por compra de medicamentos en el Hospital México, en la cuenta de efectivo 2203:

a. En 1999 el gasto fue de ¢109.452.727,16b. En 2002 el gasto fue de ¢379.647.304,23105

6. Si un medicamento “está dentro de la LOM y es de categoría almacenable, es adquirido por la Dirección de Recursos Materiales de la CCSS con presupuesto del ente central y es suministrado por el Departamento de Almacenamiento y Distribución (DALDI) a las farmacias, desde donde es dispensado directamente al paciente cuando presenta la receta. Si el medicamento está dentro de la LOM y no es almacenable, sino que tiene categoría de tránsito, debe ser adquirido por la farmacia del centro asistencial que lo necesita, con presupuesto de ese mismo centro y por los procedimientos que la Ley y el Reglamento de Contratación Administrativa señalan. Teóricamente el consumo podría proyectarse y sería posible realizar una compra annual; sin embargo, la farmacia debe programar las compras con base en consumos históricos, ya que los servicios médicos no comunican sus necesidades de medicamentos con antelación. Razón por la cual puede presentarse desabastecimiento en algún momento, por lo que el medicamento no se dispensa con la oportunidad que se requiere. Si el medicamento está fuera de la LOM no está disponible en la farmacia para ser dispensado cuando el médico lo prescribe; el paciente debe esperar el resultado de un procedimiento de análisis y aprobación, que debe iniciar el médico tratante y que puede durar desde varios días hasta meses, dependiendo de la complejidad del diagnóstico y del fármaco. Debe considerarse el tiempo que transcurre para hacer el trámite de adquisición de conformidad con la Ley de Contratación Administrativa y su Reglamento, o sea Licitación Pública, Licitación por Registro, Licitación Restringida o Contratación Directa. Por tratarse de medicamentos

105 21. Informe AHC-149-R-2003, del 17 de junio de 2003. Area de Auditoría – hospitales y clínicas, Auditoría interna de la CCSS. Evaluación sobre la incorporación de fármacos a la lista oficial de medicamentos solicitada por el Hospital México.


urgentes y para ayudar a agilizar el proceso, la Dirección de Farmacia usualmente solicita autorización de la Contraloría General de la República para realizar una compra directa, cuya respuesta se obtiene dentro de los siguientes 10 días hábiles106. En caso de ser afirmativa, el Hospital México tarda aproximadamente 21 días en el trámite de compra107.”108

7. “Existe una contradicción en la definición de la CCSS sobre las enfermedades huérfanas y la forma de adquisición de los medicamentos para tales enfermedades. La mayoría de las enfermedades para las que se utilizan los medicamentos que se compraron con la cuenta 2203, están reportadas oficialmente como principales causas de muerte, de consultas externas y de egresos hospitalarios, por lo que se trata de enfermedades prevalentes y no huérfanas. Tal es el caso del cáncer, considerada enfermedad huérfana, pero constituye la segunda causa de muerte en Costa Rica y ocupa los primeros lugares en las causas de consulta externa y egresos hospitalarios.” 109

8. “La composición actual de la LOM no satisface completamente la demanda de medicamentos para tratar las enfermedades prevalentes en el Hospital México, ya que deben comprarse medicamentos en grandes cantidades o con altos costos por medio de la cuenta 2203, prevista para enfermedades huérfanas o casos excepcionales”110

9. Según establece el Capítulo VIII Instructivo para la Solicitud de Modificaciones a la Lista Oficial de Medicamentos, de la Normativa de la Lista Oficial de Medicamentos Caja Costarricense de Seguro Social111, “el Comité Central de Farmacoterapia deberá resolver, en definitiva, en un tiempo máximo de treinta días hábiles contados a partir de la fecha de recibo, sobre la solicitud formulada y comunicarlo así a los interesados”.112

Este plazo no se ha cumplido con las solicitudes del Hospital México para incluir 89 medicamentos a la LOM; más bien resulta evidente que “los mecanismos de inclusión y exclusión de medicamentos en la LOM no son lo suficientemente ágiles para satisfacer la demanda del Hospital México, lo que produce la permanencia fuera de la LOM por períodos de tiempo importantes.”113

10. La Auditoría Interna de la CCSS recomendó a la Gerencia médica de la CCSS “que ordenara al Comité Central de Farmacoterapia, la realización de un estudio técnico en el que se analizara la conveniencia para los usuarios, de agregar los medicamentos anotados

106 Ley de Contratación Administrativa y su Reglamento. Ley 7494 del 02 de mayo de 1995.107 Estudio sobre Tiempo que tarda el procedimiento de Compra Directa de un Medicamento en el Hospital México. Dirección de Farmacia. 2002.108 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.109 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.110 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.111 Lista Oficial de Medicamentos 2002. Caja Costarricense de Seguro Social. Página 30.112 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.113 Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.


en el anexo I del Informe AHC-149-R-2003 a la Lista Oficial de Medicamentos con código Almacenable”114. Se trata de medicamentos “dirigidos a contrarrestar enfermedades como las neoplasias, la cual constituye la segunda causa de muerte en la población costarricense”115. 11. También le recomendó que “solicitara al Comité Central de Farmacoterapia y al Departamento de Farmacoterapia un análisis de los productos incluidos en la LOM con código no almacenable o en tránsito (Z), en relación con la demanda de estos fármacos a nivel nacional”116.12. La Auditoría Interna de la CCSS recomendó al Comité Central de Farmacoterapia, la realización de “una revisión general de los medicamentos que componían la LOM, a fin de determinar si existían productos, que por las características propias de morbilidad en la población costarricense no deberían formar parte de este documento y cuales deberían conformarlo”117. 13. La Junta Directiva, por artículo 30, sesión 7846 del 1 de abril 2004 resolvió que “las inclusiones, sustituciones, exclusiones y modificaciones de medicamentos en la LOM serán aprobadas mediante resolución de la Junta directiva”118

14. La Junta Directiva por artículo 30, sesión 7846, del 1 de abril 2004 resolvió solicitar a la Comisión de Análisis y Asesoría nombrada por la Gerencia de División Médica y coordinada por la Jefe de la Sección de Farmacia de la CCSS, estudiar la compra de medicamentos fuera de la LOM 119

6.b) MEDICAMENTOS GENERICOS Y COPIA

De interés:1. La OPS/OMS “han establecido directrices sobre los aspectos científico-técnicos que

deben ser considerados por las autoridades nacionales reguladoras de los medicamentos, para asegurar que todos los productos farmacéuticos sujetos a su control cumplan con estándares aceptables de calidad, seguridad y eficacia”120 y que “todas las premisas y prácticas empleadas en su manufactura, almacenamiento y distribución cumplan con estándares de buenas prácticas de manufactura” 121

2. La inclusión y especifícación de requerimientos de estudios especializados en normativas de registro sanitario de los medicamentos tiene dos objetivos122:

114 Oficio de Auditoría Interna, del 22 de junio de 2004, dirigido al Ing. Rafael Carrillo L.115 Oficio de Auditoría Interna, del 22 de junio de 2004, dirigido al Ing. Rafael Carrillo L.116 Oficio de Auditoría Interna, del 22 de junio de 2004, dirigido al Ing. Rafael Carrillo L.117 Oficio de Auditoría Interna, del 22 de junio de 2004, dirigido al Ing. Rafael Carrillo L.118 Oficio 17005 de 28 de abril de 2004. Junta Directiva CCSS119 Oficio 9295 de 13 de abril de 2004. Junta Directiva CCSS120 Guiding principles for small national drug regulatory authorities. WHO Tech. Report series, No. 790, 1990 y No. 825, 1992. Citado en: Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004121Good Manufacturing Practices for Pharmaceutical Products. WHO Tech. Report Series, No. 823, 1992. Citado en: Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004122 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004


a. Garantizar la eficacia y seguridad que implícitamente se le concede a todo producto farmacéutico cuando se le aprueba, renueva o autoriza un cambio de su registro sanitario.

b. Establecer y difundir oficialmente las equivalencias terapéuticas de cada uno de los productos comercialmente disponibles

3. En la mayoría de los países de América Latina, “el registro de los medicamentos que constituyen copias de los productos originales se realiza bajo una modalidad simplificada o abreviada que los exime de demostrar su eficacia terapéutica”123

4. “El nombre genérico hace referencia al principio activo contenido por la especialidad farmacéutica; es decir, a la parte responsable de la acción terapéutica que se espera, sea la cura o la atenuación de sus síntomas”. “El nombre genérico es el nombre del principio activo contenido en el medicamento”124

5. Política de medicamentos genéricos implica que los médicos prescriban el nombre genérico (la denominación común internacional) y no el nombre comercial del medicamento125

6. “Medicamento copia” o “medicamento similar” se usa para medicamentos genéricos que no han demostrado su bioequivalencia con el original y se vende con la denominación común internacional126

Hallazgos:1. En 1999, el Gobierno emitió el Decreto No. 28466-S que establece la obligatoriedad de

los estudios de bioequivalencia como parte del control de calidad de medicamentos2. El Decreto No. 28466-S impulsa una política para la utilización de genéricos en el país127

7. En Costa Rica se aplica el Reglamento de Estabilidad, “que regula los estudios de estabilidad que requieren los medicamentos para su registro, así como el Reglamento de Validación de Métodos Analíticos. Está por aprobarse el Reglamento de Buenas Prácticas de Manufactura”. 128

8. La CCSS compra los productos que tengan el menor precio (Ley de Contratación Administrativa, No. 8292, y Ley 6914) 129

3. Funcionarios de la Unidad de Registros y Controles del Ministerio de Salud y la Universidad de Costa Rica están preparando una lista preliminar130 de productos que

123 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004124 Oficio DF-1239-06-04 del Jefe de Dpto. de Farmacoterapia, CCSS, al Presidente Ejecutivo125 Oficio DF-1239-06-04 del Jefe de Dpto. de Farmacoterapia, CCSS, al Presidente Ejecutivo126 Oficio DF-1239-06-04 del Jefe de Dpto. de Farmacoterapia, CCSS, al Presidente Ejecutivo127 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004128 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004129 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004130 Esto por cuanto no todos los medicamentos requieren estudios de bioequivalencia. Puede consultarse el Anexo #4 de: Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004, para mayor detalle de cuáles medicamentos lo requieren.


tendrían como requerimiento la obligatoriedad de los estudios de bioequivalencia como parte del control de calidad de medicamentos.131 No existe todavía una lista oficial.

4. La selección de medicamentos se hace con base en criterios técnicos establecidos en una ficha técnica que es verificada por el Laboratorio de Normas y Calidad de Medicamentos de la Institución. La ficha técnica indica las especificaciones de calidad referidas a las farmacopeas oficiales: Farmacopea de los Estados Unidos, Farmacopea Británica, Farmacopea internacional, o los del fabricante original en el caso de que el medicamento no sea farmacopeico. La verificación de la calidad de los medicamentos almacenables la realiza el Laboratorio de Normas y Calidad de Medicamentos de la CCSS cuando ingresan132

5. En el país, “los productos farmacéuticos considerados copias, se siguen registrando sin demostrar su bioequivalencia” 133

6. La CCSS adquiere todos sus medicamentos por nombre genérico134

7. El Sistema de Farmacovigilancia costarricense “recibe con frecuencia reportes de “sospechas de falla terapéutica” de algunos” medicamentos registrados como copias, que no han demostrado su bioequivalencia. Incluso, al realizar la investigación del caso, algunos medicamentos son retirados de desapcho135

8. “Son frecuentes los reportes al Laboratorio de Normas y Calidad de los Medicamentos de la misma institución por alteración en la estabilidad de los productos, que obliga al retiro del despacho de uno o varios lotes de una misma especialidad farmacéutica136, con las consecuencias correspondientes de desabastecimiento, costos por reclamos a los fabricantes y lo más importante quizá: los efectos que estos productos ocasionan a la salud de los usuarios”137 Además, “la imagen del sistema de salud se ve muy comprometida cuando se sigue dispensando el medicamento del mismo fabricante al paciente que ha presentado una queja, pues ya ha perdido confianza en el producto” 138

9. No hay medidas sancionatorias para un fabricante al que continuamente se le retiren lotes del despacho

Recomendaciones:

131 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004132 Oficio DF-1239-06-04 del Jefe de Dpto. de Farmacoterapia, CCSS, al Presidente Ejecutivo133 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004134 Oficio DF-1239-06-04 del Jefe de Dpto. de Farmacoterapia, CCSS, al Presidente Ejecutivo135 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004136 El oficio CECO319-2003, de 21 de agosto de 2003, del Laboratorio de normas y calidad de medicamentos da cuenta de Lotes (E220N1) de Vitamina C 500 mg, que fueron rechazados porque “las tabletas presentan cambios en el color”137 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004138 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004


1. Aplicar las disposiciones relativas a la obligatoriedad de realizar estudios de bioequivalencia para el registro de medicamentos que así lo requieran: los de alto riesgo sanitario y los de alto riesgo de bioinequivalencia139

2. Establecer medidas sancionatorias para los fabricantes a los que el Laboratorio de Normas y Calidad de Medicamentos le retira lotes del despacho

3. Establecer las normas de acreditación para los laboratorios que realicen las pruebas o estudios de bioequivalencia, que cumplan con los requerimientos establecidos por la OMS para tal tipo de establecimientos, y que incluyan al menos el cumplimiento de buenas prácticas de manufactura y la caracterización del producto y rotulación. Además, debe establecerse la forma en que se dará seguimiento al producto que ha demostrado su equivalencia terapéutica140

4. Establecer un programa de equivalencia terapéutica para productos farmacéuticos5. Realizar un estudio que cuantifique los costos de utilizar copias de medicamentos bio-

inequivalentes141

6. Ampliar la comisión encargada de realizar la lista de medicamentos que requieren estudios de bioequivalencia con al menos un profesional en farmacia de la CCSS

7. Revisar las funciones del Laboratorio de Normas y Calidad de Medicamentos de la CCSS, con el fin de ampliar su campo de acción a los estudios de bioequivalencia.

139 Para el detalle específico de los medicamentos que requieren las pruebas, de acuerdo con las disposiciones internacionales sobre la materia, ver Anexo #4 de: Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004140 De acuerdo con Salas, la OMS recomienda actualizar estos registros en una base periódica (cada 5 años, por ejemplo). En: Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004141 Hospital México, Dirección de Farmacia. Equivalencia terapéutica en Costa Rica. Dra. Lidiette Salas, Centro de Información de Medicamentos, julio de 2004


7.- ALMACENAMIENTO, DISTRIBUCIÓN Y DESTRUCCIÓN DE MEDICAMENTOS

Deficiencias en el almacenamiento, distribución y destrucción de medicamentos.

Hallazgos:

1. El procedimiento de compra de medicamentos en la CCSS está sustentado en la Ley de la Contratación Administrativa N° 7494 y su Reglamento; en la Ley N° 6914 del 28 de noviembre de 1983 –que reformó y adicionó la Ley Constitutiva de la CCSS, N° 17 del 22 de octubre de 1943– y en el Reglamento para Compra de Medicamentos, Materias Primas, Empaques, Envases y Reactivos, dictado por la propia entidad aseguradora a efectos de normar lo establecido en los artículos 71 y 72 que la citada Ley N° 6914 incorporó con dicha reforma, los cuales disponen un procedimiento especial para la compra de los medicamentos. Corresponde a la Contraloría General de la República otorgar la autorización para la compra de medicamentos incluidos en el Formulario Terapéutico Nacional; sólo en “casos especiales de urgencia” le corresponde esa responsabilidad a a la Auditoría Interna de la CCSS.

2. El artículo 37 del Reglamento a la Ley N°7852, “Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la CCSS”, establece que la compra de medicamentos se mantendrá en el nivel central y sólo en casos excepcionales de emergencia o de especial urgencia el establecimiento desconcentrado podrá realizar la adquisición directa de conformidad con la legislación vigente en materia de contratación administrativa y con autorización previa del Departamento de Farmacoterapia.

3. Las recomendaciones a las jerarquías institucionales de la CCSS en materia de política fármaco-terapéutica son competencia del Comité Central de Farmacoterapia según lo establece el Decreto Ejecutivo N°19343-S del 23 de noviembre de 1989, Reglamento del Formulario Terapéutico Nacional.

4. En el ámbito central, a la Dirección de Recursos Materiales, organizada en los Departamentos de Planificación y Programación de Suministros; Adquisiciones y Almacenamiento y Distribución (DALDI), le corresponde la planeación, programación, contratación, recepción, almacenamiento y distribución de las mercancías.

5. El subsistema desconcentrado o local, integrado por un sinnúmero de bodegas de las farmacias y proveedurías de los 29 hospitales y las 130 áreas de salud y clínicas, se encarga de abastecer por las vías del subsistema central (artículos almacenables) y de las propias contrataciones que realizan esos establecimientos con base en el marco legal pertinente, los artículos que requieren para el cumplimiento de sus funciones. Por medio del sistema central –programa presupuestario 5101- se llevan a cabo las contrataciones de medicamentos, equipos, materias primas y demás suministros médicos, las cuales ascienden a miles de millones de colones al año. En los últimos años, según información de la CCSS, las compras centralizadas alcanzaron los 40.000 millones de colones al año, por lo que por mes en promedio ingresan al Almacén General del DALDI entre 2500 y


3000 millones de colones en esas mercaderías, e igualmente se despachan montos similares a los hospitales, clínicas, áreas de salud y plantas de producción.

6. La CCSS dispone actualmente de tres almacenes principales para la administración de sus inventarios: Almacén La Uruca, Almacén de Puntarenas y ALGEFISSA S.A., este último por contratación de servicios. Esos tres establecimientos aportan un total aproximado de 24.705 m2 de capacidad para el almacenamiento de los fármacos y demás implementos y equipos médicos.

7. La CCSS ha destinado recursos en su presupuesto para la compra de medicamentos, en los últimos cinco años (1998-2002), entre ¢13.500 millones y ¢25.000 millones anualmente, monto que representa, en promedio el 8% del total del presupuesto de egresos de esa institución aseguradora.

8. Para el año 2003 el presupuesto aprobado para la adquisición de medicamentos fue de ¢27.978,8 millones. 142

9. La gestión de los medicamentos no es el resultado de un proceso de planificación estratégica riguroso, establecido por los niveles directivos de la CCSS en estrecha coordinación con las diferentes unidades operativas y técnicas del nivel central y, en conjunto con el personal idóneo de los hospitales, clínicas y demás centros médicos, que conlleve a la definición formal de las políticas, objetivos, procedimientos clave e indicadores sobre los aspectos estratégicos.

10. La Contraloría evidenció un dilatado proceso en la compra de los medicamentos143 y la existencia de una engorrosa tramitología interna caracterizada por la participación de no pocas dependencias dispersas en tres de las gerencias de esa institución, carentes de una coordinación y cohesión efectivas, que podría estar ocasionando duplicidad de esfuerzos y ser una de las causas del desabastecimiento experimentado en algunos medicamentos esenciales.

11. Hay falta de claridad en aspectos relativos a los procedimientos de contratación, control de calidad y almacenamiento, entre otros, aunado a la carencia de manuales o instructivos específicos a tono con las exigencias actuales respecto del campo técnico, médico, farmacéutico, legal y administrativo, que no garantizan un accionar institucional integrado y coherente que asegure un suministro ágil, equitativo, oportuno, eficiente y de calidad de las medicinas.

12. Según la Contraloría, hay “falta de un sistema de información operativo y gerencial tecnológicamente adecuado a las actuales necesidades institucionales, necesario para contar con una base suficiente para la toma de decisiones; lo que aunado a la carencia de indicadores de gestión y de evaluaciones periódicas a cargo de la administración de la CCSS sobre los tópicos estratégicos en la materia de marras, representan factores que van en detrimento de la determinación oportuna de aquellas áreas y actividades que requieren

142 Fuente: INFORME DFOE-SA-13-2003. CGR. Pag. 4143 Investigación del Lic. David Valverde, Abogado y Notario, “Deficiencias en el almacenamiento, distribución y destrucción de medicamentos”, San José, Julio de 2004


mejoras y a su vez no favorecen una cultura de evaluación de resultados y rendición de cuentas en este campo tan sensible de la seguridad social, conforme al mandato constitucional”144

13. Existe “mal estado y falta de capacidad en las instalaciones físicas de las bodegas del Departamento de Almacenamiento y Distribución (DALDI), que atentan contra la integridad física de los productos, siendo que a mayo de 1999 se presentaron pérdidas en bodegas por unos ¢158,5 millones asociadas a esos problemas. La Regencia Farmacéutica y la Jefatura del DALDI han reiterado en diferentes documentos, las debilidades que presenta la planta física en la mayoría de las bodegas, como por ejemplo cielos rasos dañados o inexistentes y áreas donde se han detectado temperaturas que sobrepasan los rangos permitidos. Estas condiciones podrían estar provocando la distribución y prescripción a los pacientes de medicamentos en mal estado y que por ende, no cumplan su eficacia terapéutica.

14. La Contraloría General de la República comprobó que hay desorden y carencia de controles que generan desperdicios, riesgos para la salud pública y, en general, perjuicios económicos para la entidad aseguradora. Además, “...reflejan la carencia de un proceso de planificación estratégica de las distintas administraciones de la CCSS, orientado a realizar cambios graduales y sistemáticos en la infraestructura, tecnología y sistemas de información relativos al modelo de almacenamiento y distribución de los fármacos y demás productos médicos, los cuales se justifican por la presencia de un modelo de administración de inventarios erosionado, en contraposición a un crecimiento en la demanda de los servicios de salud”145.

15. El costo del inventario a marzo del 2004, según el DALDI, ascendía a ¢20.485.018.733,23, según este detalle:

LOCALIZACIÓN MONTO PORCENTAJEAlmacén General UrucaBodega PuntarenasBodega Alquilada

¢11.927.852.871,03 58,2 1.883.180.932,38 9,2 6.673.984.929,86 32,6

TOTAL ¢20,485.018.733,27 100

Fuente: Departamento de Almacenamiento y Distribución (DALDI). Tomado del INFORME DFOE-SA-8-2004. CGR. Pág. 6.

16. El DALDI está conformado por cuatro secciones: Recibo de mercaderías; Bodegas; Distribución y Transportes; y Revisión y Control. Además, tiene adscritas la Regencia de Microbiología y la Regencia Farmacéutica, esta última responsable de la droguería y de los medicamentos en general, para el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos para el almacenamiento, la conservación, la manipulación y la distribución de insumos farmacéuticos a nivel nacional y las materias primas que utilizan los

144 Informe DFOE-SA-13-2003. CGR. Resumen Ejecutivo, pag. 1. 145 Informe DFOE-SA-8-2004. CGR. Resumen Ejecutivo, pag. 4.


Laboratorios de Productos Farmacéuticos y Soluciones Parenterales, con el propósito de salvaguardar las propiedades y la calidad de los productos.

17. La Sección de Bodegas dispone de once bodegas para el almacenamiento de todos los productos adquiridos por el nivel central de la CCSS, clasificadas de la siguiente manera: Comprimidos; Medicamentos Varios; Inyectables; Frigoríficos; Activos y Materiales; Laboratorio Clínico; Implementos Médicos; Odontología y Ortopedia; Papelería; Materia Prima y la bodega de Puntarenas.

18. Existen verdaderas insuficiencias provocadas por un sistema desgastado de programación y adquisición de medicamentos, que están causando un desgaste institucional, desabastecimiento de algunos medicamentos esenciales en los últimos años y un manejo inadecuado de los fondos públicos destinados para esos fines.

19. El desabastecimiento de fármacos encontró un punto crítico para la CCSS en marzo del año 2000, cuando se registró un faltante de 69 medicamentos esenciales.

20. Factores que inciden en la presencia de faltantes son el incumplimiento en la entrega por parte de los proveedores; remisión tardía de los productos; rechazo por cuestiones de calidad; recursos de objeción, revocatorias, apelaciones y denuncias de los oferentes; concursos de contratación infructuosos o declaratorias de licitaciones desiertas; incremento en la demanda debido a la apertura de nuevas unidades de salud y la policonsulta que provoca un uso irracional de los fármacos.

21. El tener el inventario disperso en tres lugares -La Uruca, Puntarenas y ALGEFISSA S.A.- deriva en excesos como el trasiego, papeleo y manipulación, que generan costos incrementales asociados a la utilización de un alto porcentaje de las horas-hombre asignadas a dichas tareas. En el año 1998, en un estudio de costos realizado por la CCSS se estimaba que el 30% del recurso humano en esos establecimientos se destinaba sólo a este tipo de tareas. Actualmente, parece que ello representa para algunas bodegas entre el 40 o el 50%.

22. La compra de un determinado producto se caracteriza por tardar en promedio 10 meses, según lo ha comprobado la Auditoria Interna de la CCSS. En dicho proceso se requiere del concurso de un sinnúmero de unidades administrativas y comisiones técnicas, dispersas en tres de las gerencias de esa institución, que participan activamente en la ejecución de diversos trámites y entre las cuales es notoria la carencia de una coordinación y cohesión efectivas. Esta situación, además de ser una de las posibles causas del desabastecimiento de medicamentos esenciales, riñe con lo que pretendía la reforma jurídica dada por medio de la Ley N° 6914 citada, de contar con un mecanismo ágil para la compra de los medicamentos en aras de brindar un mejor servicio a los pacientes.

23. Según los Informes de la Contraloría, al respecto de los saldos del inventario de mercaderías al 28 de mayo del 2003 propiedad de la CCSS, en custodia de la empresa ALGEFISSA, se determinó la existencia de mercancías (jeringas hipodérmicas, guantes, cinta quirúrgica, agujas hipodérmicas, papelería, sondas, vendas medicamentos y otros)


por un valor aproximado a ¢462.940.874, ingresadas a las bodegas de esa firma entre junio de 1998 y diciembre del 2001, las cuales no comportan ninguna salida desde su ingreso a esa empresa. Es decir, la rotación de esos productos ha sido nula en lapsos aproximados de dos a cinco años.

24. La suma de ¢462.940.874 en productos sin movimiento por períodos aproximados de dos a cinco años, corresponde a mercadería por la que la CCSS paga almacenaje a dicha empresa y sobre la cual existen dudas razonables de que pueda llegar a ser utilizada o consumida parcial o totalmente, en virtud de que podría estar deteriorada, vencida u obsoleta, por el excesivo tiempo que lleva almacenada o por el hecho de que, en los casos que corresponda, se haya suspendido su uso y dispensación por razones técnicas o científicas. La cifra en cuestión representaba el 3,4% del monto total del inventario propiedad de la CCSS en custodia de la referida empresa -¢13.629.050.401- a la fecha indicada 28 de mayo del 2003.

25. Con base en información obtenida por la Contraloría, de las actas de destrucción de productos inservibles en poder de la Regencia Farmacéutica del DALDI, las cuales cuentan con las firmas del Jefe de la Bodega respectiva, de la Regente Farmacéutica y del Jefe del DALDI, se comprobó que a diciembre del 2003, existía en las bodegas del DALDI un total aproximado de ¢343 millones en medicamentos por destruir:

BODEGA MONTO PORCENTAJEFrigoríficosMedicamentos Varios

¢44.615.361,9912.897.579.74

13,03.7


ComprimidosInyectables

46.923.259,63238.625.662,09

13.769.6

TOTAL ¢343.061.863,45 100,0

Fuente: Actas de destrucción de la Regencia Farmacéutica del DALDI. En INFORME DFOE-SA-8-2004. pág 15.

26. El proceso de control relacionado con el vencimiento de los fármacos y otros productos afines está a cargo de la Regencia Farmacéutica del DALDI y se realiza con base en registros que se llevan en forma manual, lo cual contrasta con una actividad que, por lo sensible, requiere información automatizada que facilite la retroalimentación oportuna a las unidades respectivas para la toma de decisiones en esta materia

27. Un 71% de las destruccioines están motivadas por medicamentos vencidos; un 27% porque no cumplieron con las pruebas organolépticas y un 2% por estar dañados. Las compras excesivas que generan sobre existencia y la adquisición de fármacos con fechas de vencimiento muy cercanas, constituyen las causas de que exista un elevado porcentaje de medicamentos vencidos y a punto de destruirse, según los funcionarios de la CCSS indagados por la Contraloría.

28. La existencia de ¢343.061.863 en productos por destruir, resulta inadmisible a juicio de la Contraloría General, pues representa el resultado de un comportamiento que revela las consecuencias de una gestión ineficiente en torno a las compras de estos productos y del uso de los fondos públicos destinados a esos fines.

29. Funcionarios a cargo del sistema de bodegas tienen responsabilidad por acción u omisión, en el tema investigado. Apuntó la Contraloría en su informe SA-8-2004:“ (...) Las mercaderías en reclamo, vencidas y para destruir que recibimos y se están acumulando en el sector desprovisto de aire acondicionado, vienen después de años de estar guardados en otras bodegas, en empaques sin etiqueta ni rotulación alguna, envases deteriorados que derraman su contenido e incompletos; en algunos casos se nota también que fueron reempacados para poder enviarlos a este almacén. Aunado a esto los


documentos y traslados se limitan apenas a indicar el código, nombre del artículo y la supuesta cantidad total (que casi siempre difiere de la cantidad física recibida) y no facilitan más datos que puedan servir de referencia como número de lote, casa fabricante, orden de compra, número de reclamo, etc.”.

30. Entre los productos para destruir en dicha bodega se tienen 2.380 rollos de papel para encefalograma; 41.538 frascos de Amoxicilina; 86.400 frascos de Ardine; 984 frascos de Solución Salina y 367.500 tabletas Aztemizol. A pesar de que la Contraloría intentó obtener el costo de esos bienes, el DALDI no le suministró ese dato, pues el encargado de citada bodega “señaló la falta de registros para tales efectos”.

31. En el DALDI se carece de políticas y procedimientos técnicos y administrativos claramente definidos y divulgados, relacionados con el proceso de destrucción de los medicamentos y otros productos afines en estado de desecho.

RECOMENDACIONES:1. Dar seguimiento a la solicitud que hace la Contraloría a los miembros de la Junta

Directiva de la CCSS, de comunicar a la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa en un período de quince días hábiles, las medidas adoptadas para cumplir con las disposiciones recomendadas e informar, en un plazo de tres meses, los avances en la efectiva implementación de las disposiciones emitidas, las cuales eran de acatamiento obligatorio.

2. Dar seguimiento a las recomendaciones que el Área Servicios de Salud de la Contraloría General de la República146 hizo del conocimiento de la Junta Directiva de la CCSS sobre la necesidad de mejorar el sistema de control interno en torno a la administración de los medicamentos a cargo de la CCSS.

3. Atender la recomendación de la Contraloría en el sentido de que: “se ha convertido en un imperativo la necesidad de que las autoridades competentes de la CCSS establezcan los sistemas de información y los procedimientos técnicos, financieros, legales y administrativos que garanticen una programación eficiente de las necesidades y de las compras de los medicamentos para evitar posibles pérdidas y desperdicios y que a su vez promuevan una prestación eficiente, ágil y de calidad en este campo a los asegurados”147

4. Redefinir el proceso de trámites, para evitar la engorrosa tramitología interna caracterizada por la participación de no pocas dependencias dispersas en tres de las gerencias de esa institución, carentes de una coordinación y cohesión efectivas

5. Establecer indicadores de gestión sobre los patrones de uso y consumo de los fármacos y demás suministros médicos en los diferentes hospitales, clínicas y demás centros de salud -al menos los más relevantes en relación con el gasto público- que coadyuven en la programación eficiente de las compras, así como en la determinación acertada de la capacidad de almacenaje requerida en las bodegas de esos establecimientos médicos para brindar un servicio oportuno y de calidad a los usuarios.

146 Oficio Nº 13321, del 18 de noviembre del 2003, Informe DFOE-SA-13-2003 de la Contraloría General de la República147 INFORME DFOE-SA-13-2003. CGR. Pág. 5


6. Ordenar lo pertinente para que en un lapso determinado, la CCSS pueda contar con la infraestructura idónea para la recepción, almacenamiento, custodia y distribución de los medicamentos y demás suministros requeridos por la Caja para cumplir con la prestación de los servicios de salud a su cargo, de tal forma que se garantice el buen estado, la estabilidad, la calidad y la eficacia de esos productos.

7. Instruir lo necesario para que se realice, por parte del personal idóneo de la institución, un estudio pormenorizado del inventario de medicamentos y demás implementos, accesorios y suministros médico-quirúrgicos, en custodia en las bodegas de la empresa ALGEFISSA S.A., del Almacén General en la Uruca y en Puntarenas, con el propósito de disponer, con lo que a derecho y a la técnica proceda, de aquellos segmentos del inventario que se encuentre en desuso o que presentan períodos extensos sin movimiento, obsoletos, vencidos o dañados.

8. Disponer de inmediato una investigación que permita determinar la cuantificación total de las pérdidas asociadas a las insuficiencias en la administración de los inventarios comentadas en el presente informe y la identificación de los eventuales responsables, con el propósito de establecer los procedimientos administrativos que correspondan con sujeción al régimen disciplinario de la institución.


8.- EL SERVICIO DE ALMACEN FISCAL

. El estudio consta de cuatro partes:

1. Cuadro comparativo entre los diferentes contratos de la CCSS con ALGEFISSA a partir del año de 1998 y hasta Mayo de 2004.2. Estudio Comparativo de los Negocios de ALGEFISSA con la CCSS amparados en contratos.3. Estudio Comparativo entre las cotizaciones de ALGEFISSA y CORMAR respecto al cartel de la CCSS del Almacén Fiscal.4. Conclusiones.

PARTE No. 1 Cuadro Comparativo entre los diferentes contratos de la CCSS con Almacenes Generales y Fiscales del Sur (ALGEFISSA) de 1998 a Mayo 2004.

AÑO Porcentaje almacenaje diarioTemp.ambiente

Porcentaje AlmacenajeDiarioAire acond.

Manejo mercaderíaTonelada métrica decimal –sin cargar unidades de transporte

ManejoMercadería ToneladaMétrica Decimal-cargando unidades de transporte-60 minutos

ManejoMercadería ToneladaMétrica Decimal-cargando unidades de transporte-30 minutos

Tarifa por día Seguro Total sin nacionalizarValor total mercadería.

ServiciosComplemenTarios.

1998 0.00867% Valor Costo y Flete.

.00867% 400 colones @ 252,01=$1.587

.0035 %

1999 .00867 %Valor Costo y Flete.

.00867% 511.55 colones @ 271,19 =$1.886

.0035%

2000 N/A N/A N/A2001 N/A N/A N/A2002 N/A N/A N/A2003 N/A N/A N/AMayo 2003-Agosto 2003

.02833%Valor Total

$.014 /Kg.= $.021 / Kg. $.028/ Kg. .0057% a) $.15b) $0.0108 por kilogramoc) $1.10 por cada tarima.d) $1.31 por caja

Agosto 2003-Noviembre 2003

.02833% diario $ 0.014 por kilogramo.

$0.028 por kilogramo.


.00572916% a)$0.15b) $0.0108c) $1.10d) $1.31

Noviembre 2003 –

.02833% diario $ 0.014 $0.028 por kilogramo

$0.028 por kilogramo

.00572916 a)$0.15b)$0.0108


Febrero 2004 por kilogramo

% c)$1.10d)$1.31

Febrero 2004-Mayo 2004

.0250% diario $ 0.014 por kilogramo.



$0.0058% a)$0.15b)$0.0108c)$1.10d)$1.31

Los servicios complementarios son los siguientes:a) Limpieza de bultosb) Movilización interna adicional: c) Emplasticado de tarimas d) Preparación de edidos

Para efectos de tener la misma base comparativa en el año 1998 y 1999 se tomó el tipo de cambio a Mayo 1998 y a Enero 1999.

Hallazgos:Sobre los Contratos y Addenda:

1. Según lo acordado en el contrato del 06 de mayo No. 2777 y anteriores, al no notificar a la Caja el ingreso de mercadería al Almacén Fiscal, dicha mercadería no pagaría el servicio de almacenaje por los días hábiles no informados. Sin embargo, en el Contrato 2801 del 21 de agosto del 2003 y posteriores, la Caja acepta pagar un 50% del servicio de almacenaje por los días no informados.2. El Contrato 2801 ampara la compra directa No. 2003-255, Act. 16 (corregida con lapicero) adjudicada por la Junta Directiva en sesión 7783 del 21 de Agosto 2003. 3. En el Contrato 2818, Compra directa 2003-347, adjudicada en sesión 7810 del 18 de Noviembre 2003, hay dos cláusulas Vigésima Segunda ambas con fechas de vigencia de contrato diferentes. 4. Contrato 2829 vigente del 26 de febrero 2004 al 25 de mayo 2004. Igualmente fue corregida con lapicero el ACT 021: Compra directa # 2004-070. Adjudicación de JD sesión 7837 del 26 de febrero 2004. (Aparece una copia con el número corregido)5. La fórmula matemática para el cálculo de los aumentos de precios permanece igual.6. En el Adendum al Contrato 2100 de 23 de Febrero 1999, se especifica que la fecha para futuros reajustes es 23 de Febrero de 1996.7. En el contrato del año 2003 y sucesivos se establece que la temperatura del cuarto frío debe ser no mayor de 18 C ni menor de 14 C. En el del año 1998 era no mayor de 20 C ni menor de 14C.

II PARTE: NEGOCIOS DE LA CCSS AMPARADOS A CONTRATO CON ALGEFISSA .

Nótese que los montos del contrato de negocios supera en varias ocasiones el monto contratado


AÑO CONTRATO DE NEGOCIOS

No. Contrato Monto Contrato

1998 (A partir de Junio )

61.073.575.83 colones. Contrato 2100 180.000.000 colones.

1999 121.514.262.68 colones Adendum 210023 Febrero 1999

180.000.000 colones

2000 159.674.265.85 colones Adendum 2100 22 diciembre 1999.No indica plazo de régimen.

No hay monto en el Adendum. Se supone que es por 180.000.000 colones.

2001 213.157.522.55 colones Adendum No. 2 al 2100- 26 Junio 2001. Solo vale para mercaderías entre 7 mayo 1998 y marzo 1999.

No hay monto.

2002 361.331.186.95 colones Prorroga Contrato 2100-7 de Mayo 2002 al 6 Mayo 2003

No hay monto especificado.

2003 878.381.978.59 colones Contrato 277707 Mayo 2003 al 06 Agosto 2003Contrato 2801 del 26 Agosto al 25 Noviembre 2003

285.000.000 colones

285.000.000colones

2004 8 ( hasta Mayo ) 624.089.574. 56 colones Contrato 2818 del 26 de Noviembre 2003 al 25 de Febrero del 2004Contrato 2829 del 26 de Febrero al 25 de mayo 2004.

285.000.000 colones

285.000.000 colones

TOTAL 2,419.222.367.01 colones.


III PARTE. COMPARATIVO ENTRE LAS CONDICIONES DEL CARTEL DE LICITACIÓN DEL 2004 ENTRE EMPRESAS CORMAR Y ALGEFISSA:

CORMAR ALGEFISSA S.A. Almacenaje mercaderías y equipos base a costo / precio

0.0193% diario .025% diario.

Manejo mercancías base a peso. Tonelada métrica decimal.

$5.00 por tonelada,.005 por kilogramo.

$.014 por kilogramo$14.00 por tonelada métrica decimal.

Seguro total mercancías sin nacionalizar. Sobre Valor mercadería.

.005% diario. .0058% diario

Observaciones comparativas:1. Corredores Marítimos y Aduaneros (CORMAR): Área total 18.096.56 metros cuadrados. ALGEFISSA: 20.000 metros cuadrados. 2. Capacidad de almacenamiento de 18.000 tarimas versus 15.000 de ALGEFISSA 3. Tiempo de Carga y Descarga en el caso de CORMAR es más ágil que ALGEFISSA: 30 minutos y 60 minutos versus 60 y 90 minutos.5. Distancia 2900 metros del Dpto. Almacenamiento de la Caja en el caso de CORMAR y de 11.000 metros en el caso de ALGEFISSA.6. CORMAR: Tendrá dos Comités: Salud Ocupacional y Prevención contra Incendio. ALGEFISSA presenta una constancia de Cursos de Primeros Auxilios, Evacuación y Emergencias. 7. CORMAR:

Días de atraso % de multa sobre el valor o costo de servicio

los términos tarifarios del contrato.De 1 a 8 ( primeros 8 días ) .5% por cada díaDe 9 a 16 ( días adicionales ) 1% por cada díaDe 17 días en adelante 2% por cada día, hasta un máximo de 25%.

8. Ambas ofrecen sistemas de aire acondicionado entre los 14 y los 18 grados centígrados.

Hallazgos:

1. El rubro de Almacenamiento, entre el año 1998 y 1999 aumentó de $1.587 por tonelada a $ 1.886 por tonelada, es decir un incremento de 18.9%. En los demás años y hasta el 2003 no existe información.2. El mayor aumento se da en ALGEFISSA en el 2003. El % de cobro por almacenaje diario sube de 0.00867% Valor Costo y flete a .02833% Valor total. Sobre la misma base significa un aumento de 226.7% en el término de 5 años.


3. El manejo de la mercadería por tonelada métrica subió en el mismo período de tiempo de $1,886 a $14 por tonelada métrica a principios del 2003. Prácticamente 7 veces. No existen otras diferencias importantes en los contratos de un año a otro.4. El cobro diario por seguro, en el mismo período de tiempo, subió de .0035% del Valor total de la mercadería a .0057%; es decir, un incremento de 62%.5. En el período de tiempo de Mayo a Agosto 2003, se diferenciaba en el tiempo de desalmacenamiento en el Almacén Fiscal para efectos de cobro. El menor tiempo era media hora y se cobraba $.021 por kilo, versus $.028 si se requería un tiempo de una hora. Los contratos después de esa fecha ya no establecen esa diferencia; se cobró todo a $.028.6. En el último contrato de Febrero a Mayo 2004, ALGEFISSA rebajó la tarifa por almacenamiento diario de $.0283 a $.025. 7. No se localizaron los contratos para el período diciembre 1999 a Junio 2001. 8. Es obvio que los negocios entre ALGEFISSA y la CCSS han crecido desde el año 1998. Además, los montos de los negocios superan los montos de los contratos a partir del año 2001.9. La comparación entre las propuestas de CORMAR y ALGEFISSA brinda la conclusión de que la primera es más barata en 262 millones de colones por año, con el nivel de inventarios de principios de 2004. En el Estudio de la Razonabilidad de Precios Licitación Pública No. 2003-51 del Dpto. de Costos de la CCSS, se concluye que ALGEFISSA muestra el costo unitario más alto en todos los servicios, siendo las diferencias de 22.8% para el almacenaje, 64.29% en manejo y 13.79% en seguro de mercaderías. Además, los precios de almacenaje son muy superiores a los precios promedios de mercado y del Banco Nacional de Costa Rica. Los precios fijados por decreto ejecutivo son inferiores en 18.6%. Las tarifas cotizadas por CORMAR son menores a todos los precios de referencia obtenidos.10. Hay un reporte del Asesor Legal de la Comisión Especial de Licitaciones Lic. Jorge Ferrandino Orias, refiriéndose a la acción legal promovida por ALGEFISSA en contra de CORMAR. Él solicita demostración fehaciente de que la firma propietaria de la finca en donde se ubican las bodegas ofrecidas por CORMAR, le han sido cedidas a CORMAR mediante documento idóneo. Deduce que con este argumento se debe declarar nulo el pedido de CORMAR, independientemente de que se pueda demostrar además que el Apoderado de CORMAR es representante de una empresa que tiene deudas con la CCSS.11. La Junta Directiva de CCSS pidió mediante acuerdo de Junta Directiva en artículo 26 de la sesión 7836 del 26 de febrero 2004, trasladar a la Comisión Especial de Licitaciones y al Lic. Jorge Ferrandino Orías, una petición de CORMAR donde aseguran que la información brindada no tiene su origen en dolo, para que presenten un informe para la sesión del 4 de marzo 2004. No se encontró seguimiento alguno a dicha petición.12. Si CORMAR presentó una propuesta que representaba un ahorro de 262 millones de colones respecto a ALGEFISSA; y el Departamento de Costos de la CCCS señaló que desde el punto de vista administrativo ambas ofertas eran viables, se debió de haber hecho todo el trámite para que estuviera a derecho y pudiera presentar su oferta.

13. Según un informe de la Auditoría Interna de la CCSS, AO-154-A-2004, La Contraloría General de la República denegó en repetidas ocasiones (marzo, setiembre y noviembre 2003) sendas solicitudes de la Gerencia de Operaciones de la CCSS para realizar las contrataciones con ALGEFISSA mediante compras directas mientras se resolvía la


licitación 2003-023, la cual dejaba sin efecto el inicio de la licitación pública 2003-45, la que a su vez sustituia otra licitación pública 2003-51. 14. Cuatro procesos de licitaciones públicas en menos de un año, lo que demuestra falta de planificación para resolver una situación que cada vez se presenta a la Contraloría como “apremiante”.15. No se encontró evidencia en los expedientes correspondientes, de que los expedientes originales de las compras directas 2003-255, 2003-347 y 2004-070 hubiesen sido enviados a la Contraloría para sus refrendos de ley. El de la compra directa 2003-137 fue remitido después de los 10 días que exige el Reglamento correspondiente.

RECOMENDACIÓN:Que la Auditoria Interna agilice el estudio sobre la legalidad de los contratos suscritos por la CCSS con ALGEFISSA S.A. después del vencimiento del contrato 2100 en mayo 2003, así como de los pagos correspondientes; y proceder con lo que a derecho corresponda según los resultados del estudio.


9.- EL SERVICIO MEDICO Y DE ATENCION DE LA SALUD

LAS QUEJAS DE LOS PACIENTES

Los pacientes del sistema de seguridad social tienen una serie de derechos entre los que se encuentran el derecho a la salud y sus derechos como usuarios de los servicios de salud. El ideal del sistema de seguridad social es brindar una atención oportuna y adecuada, de tal manera que no se violenten los derechos. No obstante, estos derechos son violentados en ocasiones, generándose quejas que, en el caso de Costa Rica, se plantean principalmente ante dos instancias: la Defensoría de los Habitantes y la Contraloría de Servicios de la CCSS.

A continuación se indican algunos ejemplos ilustrativos de las áreas de queja de los pacientes:

9.a) LAS QUEJAS DE LOS PACIENTES ANTE LA DEFENSORIA DE LOS HABITANTES

I. DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL1. Irregularidades en el pago de pensiones del régimen no contributivo a personas con

parálisis cerebral y discapacidad2. los derechos de los asegurados se ven violentados al darle prioridad en los servicios a

las personas que pueden pagar pensión 07801-24-99QJ

II. FALTA DE RECURSOS HUMANOS PARA DAR SERVICIOS MEDICOS1. Negación de atención2. Citas lentas 16165-22-2003QJ

III. NEGLIGENCIA O MAL PRAXIS MÉDICA1. Perdió el pie 597-23-98 QJ2. No lo atendió y niño convulsionó. 7499-2399QJ y 7615-2399-QJ3. Mal diagnóstico y la paciente fallece (mordedura de serpiente) 7594-23-99-QJ4. No la atienden por sobrepeso (7599-20-99-QJ)5. Falsedad ideológica (lo que dice en el expediente no corresponde a lo que le

hicieron) y daños físicos en operación 07740-23-99-QJ6. Aborto terapéutico mal practicado. 07905-23-99-QJ7. Problema con operación 07905-23-99-QJ8. Mal diagnóstico en niño 07956-23-99 QJ9. Niño quedó afectado con parálisis cerebral por problema en parto 05914-23-98QJ10. Perdió la retina tras operación quirúrgica 05960-23-98QJ11. Lesión de ciática tras anestesia epidural 07075-23-99 QJ12. Diagnóstico erróneo de SIDA 07124-23-99-QJ13. Enfermera no atendió oportunamente y paciente falleció 07171-23-99 QJ


IV. MALTRATO EN LA ATENCION1. a adultos mayores en la atención 14651-22-2003QJ2. médico le pega a niño de 12 años 07841-26-99QJ3. investigación en humanos sin consentimiento de pacientes 10130-26-2000 QJ

V. AMPLITUD DE LOS SERVICIOS1. Falta de recursos para dar prótesis 09772-22-2000QJ, 10701-22-2001QJ2. Transplantes3. Falta de medicamentos, no dan tratamientos completos 05416-22498QJ4. No le pagan traslados al hospital para recibir tx 17008-23-2004-QJ

VI. GESTION ADMINISTRATIVA1. Problemas laborales: despidos, acoso, otros

a. Acoso laboral en IMICarit 07544-24-91QJb. Acoso sexual: 13051-21-2002 QJ, 14967-21-2003 QJ, 1566621-2003 QJ,

16197-21-2003 QJ, 16487-21-20042. Pérdida de expedientes clínicos: 13628-24-2002-QJ3. Estudio de suelos en el hospital de Alajuela. CCSS incurrió en gasto adicional.

13385-24-2002 QJ4. “Biombos”1: Paciente dice que el Dr. le haría la operación si “conseguía un dinerito”

07075-23-99 QJ

VII. INSTALACIONES EN MAL ESTADO y SEGURIDAD LABORAL1. en Hospital Mons. Sanabria 16286-23-2004QJ2. emisión de Rx demandan más vacaciones profilácticas 9902362QJ3. fuentes radium H Mex 7648-23-99QJ

VIII. DISCRIMINACION E IRRESPETO1. VIH: 07477-22-99QJ2. Maltrato en HNPs en “tx amarran” 99035303. Adultos mayores4. El servicio de pensión: la Defensoría conoció el caso 07801-24-99QJ, en el que una

persona planteó que los derechos de los asegurados se ven violentados al darle prioridad en los servicios a las personas que pueden pagar pensión. La Sala IV conoció un recurso en similar sentido y dictaminó que no debía existir tal servicio en la CCSS.

9.b) LAS QUEJAS DE LOS PACIENTES ANTE LA CONTRALORIA DE SERVICIOS DE LA CCSS

1. Mala atención brindada2. Tiempos de espera3. Maltrato verbal4. Maltraro físico

1 Así se llama a aquellas situaciones irregulares en las que un paciente paga al médico para que éste lo atienda con recursos y en su horario de trabajo con la CCSS


5. Falta cupo de especialistas6. Falta medicamento7. Omisión de respuesta8. Secuestro de expediente9. Acoso sexual10. Mala praxis11. Cobro indebido12. Servicio de pensión

En 2001, el motivo de la queja ante la Contraloría institucional fue2:1. Inadecuado trato por parte del personal (sobretodo médicos, secretarias y recepcionistas)

31.6%2. Insuficiente o inadecuada información: 17.5%3. Acceso a citas y tiempos de espera 29.8%4. Infraestructura y ambiente físico 1.2%5. Delitos varios e ilícitos 0.7%6. Por los trámites 7.3%7. Otra no clasificada en las anteriores 11.9%

Hallazgos:1. No hemos podido determinar el trámite que se da ante quejas que constituyen delitos,

incluidos los biombos, el acoso sexual o la mala praxis2. No hemos podido determinar la existencia de campañas preventivas y educativas

dirigidas hacia el personal institucional, con el fin de prevenir la ocurrencia de factores que lesionen derechos de los pacientes

RECOMENDACIONES:1. Indagar el trámite seguido ante los casos de denuncias de hechos delictivos2. Impulsar una política educativa institucional para prevenir la ocurrencia de factores que

lesionen derechos de los pacientes

2 CCSS. Superintendencia General de Servicios de Salud. Dirección de sistemas de Información y Contraloría de Servicios Institucional. Perfil de quejas atendidas por la contraloría institucional - período 2001


10.- CAPACIDAD INSTALADA EN HOSPITALES vs ALQUILER DE NUEVA PLANTA FISICA

10.a) LAS LISTAS DE ESPERA

Hechos:Existen reiteradas denuncias de que las listas de espera son manipuladas por médicos inescrupulosos.“En el Hospital San Juan de Dios no facilitaron dos de las más importantes cifras que La Nación pidió el 17 de mayo a la oficina de Registros Médicos: las referentes al rendimiento de los médicos y a las listas de espera.”3

“para Lobo, cirujano de origen salvadoreño, hay una “persecución laboral” debido a que él es un terco promotor de los programas contra las listas de espera en la CCSS. “Con las listas de espera, la principal beneficiada es la medicina privada”, expresó Lobo.” 4

Al día de hoy, la CCSS paga cada mes por concepto de alquileres de edificios o locales para oficinas o servicios de salud, las sumas de ¢17.678.292 y $12.914. (Véase Anexo 2)

10.b) CASO HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

La Nación denunció la posibilidad de que la CCSS alquilara5 por $50.000 mensuales6 un espacio físico para el Hospital San Juan de Dios.

Hallazgos:1. La capacidad usada del espacio físico para consulta médica en el Hospital San Juan de Dios se encuentra subutilizada. “Su uso es apenas del 38% de su capacidad máxima”7

2. La capacidad dedicada a la consulta externa en el Hospital San Juan de Dios “no está siendo usada en su totalidad y tiene holgura para mejorar su operación”. Hay “capacidad no utilizada y posiblidades para mejorar su rendimiento y su utilización”8

3. “La concentración de los servicios de consulta externa en el segmento horario de 9am a 12 md, que decae rápidamente después de esta hora y es muy escasa después de la 1 pm, constiuye un serio problema para la atención de los pacientes y para la operación general del Hospital”

4. La Contraloría General de la República (oficio DAGJ-636-2002/4509; citado en Oficio 23558 de Auditoría Interna de la CCSS, de 24 de junio de 2004) señala que el

3 http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/31/pais1.html4 http://www.nacion.com/ln_ee/2004/mayo/31/pais1.html5 Estudian trasladar consulta externa. La Nación, 31 de mayo de 20046 Impulsan alquiler para despejar el San Juan de Dios. La Nación, 21 de julio de 2004. 7 Zamora, Carlos. Capacidad de la consulta externa del Hospital San Juan de Dios. Sección de Investigación de Servicios de Salud, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica, CCSS8 Zamora, Carlos. Análisis de la capacidad actual de los servicios del Hospital San Juan de Dios, I Parte (Informe Técnico), 20 de agosto de 2003. Sección de Investigación de Servicios de Salud, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica, CCSS, p16


Edificio Rofas “es un inmueble de oficinas que no sería apto para el Servicio de Emergencias”9

5. En julio 2004, se dio una inspección del Ministerio de Trabajo10 a la Consulta Externa del San Juan de Dios que arrojó los siguientes resultados al visitar los diversos servicios de Consulta externa:

Hora Servicio (s) Funcionario que atendióRespuesta a la pregunta: Había médicos en consulta?

2.45pm OftalmologíaAna Morera

y Rocío Rojas No

2.55pm Ginecología Mireya Rodríguez No2.58 pm Hematología Linasay Mora No

3.00 pm Prenatal y Cardiología Elizabeth González Sí: 1: Dr. González Hernández

3.00pm Odontología Noyli Hernández

No hay consulta de odontología. Está trabajando un médico de empresa para la consulta de empleados.

3.05pm Cardiología Eileen Carvajal No3.10 pm Endocrinología Susana Esquivel No

3.15 pmInfectología, Medicina interna, farmacia Claraibel Campos Si: 1: Dra. Giovanna Sandí, Farmacia

3.15 pm Urología María Elena Soto No

3.20 pmCirugía plástica y gastroenterología Marlen Ovares No

3.30pm

Oncología, hepatología, cirugía 1y2, neurología, neurocirugía, radioterapia y neurofisiología Hazle Hernández Sí: 1: Dra. Silvia Díaz, Neuróloga

3.30pm

Oncología, Cirugía General, psiquiatría, Cl. Dolor, Otorrino, Proctología y Cirugía de Torax Ana Cristina Mora

Sí: 1: Dr. Alvaro Garreta Madrigal, oncólogo

- Ortopedia María Luisa Gutiérrez No

3.35pm Dermatología Reumatología Patricia Darcia No

9 Oficio 23558 de Auditoría Interna de la CCSS, de 24 de junio de 200410 Inspección realizada por Carlos González y Marcela Campos, del Ministerio de Trabajo, y Carlos Valerio, de la Defensoría de los Habitantes


“El haber encontrado prácticamente sin uso el área de consulta externa en horas de la tarde apoya plenamente la recomendación hecha por el Departamento de Servicios Técnicos de la CCSS y por la Comisión Investigadora de la CCSS en el sentido de que no parece pertinente ampliar el área de consulta externa con el alquiler de un piso del edificio Rofas.” 11

RECOMENDACIONESSobre capacidad instalada en hospitales y alquileres de más planta física1. No parece pertinente ampliar el área de consulta ni el número de consultorios, por lo que

técnicamente no se justifica alquilar espacio físico con ese propósito2. Revisar y modificar el sistema de horarios y de asignación de citas en todas las

especialidades12

3. Eliminar el mobiliario en desuso y los equipos inservibles para aumentar la disponibilidad de planta física13. Esta recomendación la hace también la Auditoría interna de la CCSS14

4. Realizar un estudio de la capacidad de gestión de los recursos humanos y físicos en los hospitales nacionales15

5. De requerirse mayor espacio físico en algún hospital, podrían buscarse medidas alternativas al alquiler de espacios externos, como podría ser el traslado de las grandes áreas utilizadas por los servicios de lavandería y comedor, que podrían sacarse a áreas fuera del hospital. La CCSS compró un terreno en las inmediacioines del Hospital San Juan de Dios16 que podría utilizarse para una lavandería o comedor. O bien, tales servicios podrían transformarse y, previo estudio de costos, ser sacados a concurso como compras de servicios a terceros, con lo cual el hospital y su administración estaría más dedicado a su razón de ser esencia que es el servicio médico.

En el Anexo 2 aparece un detalle de lo pagado mensualmente por la CCSS por concepto de alquileres, según oficio SGMHNCM-3180 de 19 de julio 2004 enviado a la Gerencia Médica por el Dr. Víctor A. Navarrete, Sub Gerente Médico.

11 Oficio DJZ-206-04, de 21 de Julio de 200412 Zamora, Carlos. Análisis de la capacidad actual de los servicios del Hospital San Juan de Dios, I Parte (Informe Técnico), 20 de agosto de 2003. Sección de Investigación de Servicios de Salud, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica, CCSS, p1713 Zamora, Carlos. Análisis de la capacidad actual de los servicios del Hospital San Juan de Dios, I Parte (Informe Técnico), 20 de agosto de 2003. Sección de Investigación de Servicios de Salud, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica, CCSS, p2014 Oficio 23558 de Auditoría Interna de la CCSS, de 24 de junio de 200415 Oficio SISS-124-03 de 29 de julio de 2003. Sección de Investigación de Servicios de Salud, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica, CCSS16 Impulsan alquiler para despejar el San Juan de Dios. La Nación, 21 de julio de 2004.


11.- CONVENIOS CON UNIVERSIDADES PRIVADAS PARA DOCENCIA (POSGRADO)

Convenio CCSS–Universidades Privadas. El caso de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) en el Hospital San Juan de Dios.

Con conocimiento de los siguientes documentos:1. Oficio 06039 (DI-AA-1161) de la División de Desarrollo Institucional de la Contraloría

General de la República, según el cual el convenio entre la CCSS y la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) al 3 de junio 2004, “no aparece en los períodos 2002, 2003 y 2004 que tal convenio haya sido remitido para refrendo contralor”. También el oficio DJZ-108-04, que originó el oficio 06039 citado.

2. Oficio DJZ-107-04 sobre el Convenio CCSS-UCIMED, dirigido al entonces Presidente Ejecutivo de la CCSS, Dr. Horacio Solano, según el cual el Convenio va en contra del Reglamento General de Hospitales pues no se establece la obligación del médico asistente para enseñar a médicos que no se ubiquen en las categorías de residentes e internos.

3. Oficio 20296 de la Junta Directiva de la CCSS, según el cual en la sesión 7807 del 13 de noviembre de 2003 se autoriza al Presidente Ejecutivo a firmar un convenio con la UCIMED. Además, oficio DJZ-109-04, que originó el oficio 20296 citado.

4. El oficio HSJD-DG-AL-121-03-04 del 31 de marzo de 2004, que el Subdirector General del hospital San Juan de Dios envía a la Dra. Hannia Figueroa, Coordinadora del Servicio de Emergencias Médicas indicándole que “se han adjuntado cuatro médicos más a las guardias del Servicio de Emergencias (…) con los mismos deberes y derechos que el resto de estudiantes que en la actualidad rotan por ese servicio”. Se trataba estudiantes de UCIMED, que generó el oficio firmado por la Dra. Ana Judith Figueroa, con hoja adjunta de los asistentes especialistas del servicio que respaldan el oficio, en fecha 1 de abril, en el cual se advierte de los problemas que podría derivar tener un estudiante de posgrado de UCIMED que no esté en la categoría de médico residente según el artículo 9 de la Ley 6836

De acuerdo con el Reglamento sobre el Refrendo de las Contrataciones de la Administración Pública publicado en Gaceta No. 28 del 9 de febrero 2000, se requiere refrendo de todo contrato entre la CCSS y una universidad, sea ésta pública o privada. Además, el artículo 184 de la Constitución Política, el voto 5947-84 de 19 de agosto 1998 y la sentencia 9524-99 de la Sala Constitucional también señalan la obligación del refrendo contralor.

Como primeros documentos relacionados con el convenio CCSS-UCIMED tenemos estas referencias:1. Oficio HSJD-SD-156-02 del 20 de marzo de 2002. El Dr. Mario Arias, Coordinador del

Consejo Académico del Hospital San Juan de Dios, informa al Dr. Misael Chinchilla, Rector de UCIMED, que el Departamento de Dermatología del Hospital cuenta con disponibilidad de campos clínicos para la especialidad.

2. Oficio REC-218-02 de 3 de diciembre de 2002, del Rector de la UCIMED, que informa al Presidente Ejecutivo de la CCSS y al Gerente Médico que informa que el Hospital San


Juan de Dios ha ofrecido sus instalaciones para el programa de especialidad en Dermatología, coordinado por el Dr. Harry Hidalgo

3. Oficio 32505 de la Junta Directiva de la CCSS, del 1 de octubre de 2003. Se transcribe el artículo 3 de la sesión 7786, que conforman una Comisión ad-hoc para suscribir convenios con universidades acreditadas por SINAES

4. Oficio 39.167 de la Junta Directiva de la CCSS, que transcribe el acuerdo del artículo 5 de la sesión 7807, que autoriza al Presidente Ejecutivo a firmar convenios con la UCR y la UCIMED.

5. Oficio 39.666 de la Junta Directiva de la CCSS, que trnscribe el acuerdo de art. 5 de la seión 7807 del 13 de noviembre de 2003, que acuerda integrar una Comisión para analizar los beneficios para estudio de especialidades médicas.

6. Oficio 40.537 del 3 de diciembre de 2003. El Asesor legal de la Junta Directiva responde una solicitud del CENDEISSS. El tema es retomado luego por la Auditoría interna en informe 6018.

7. Oficio 6018 de auditoría, del 27 de enero de 2003, señala que el documento podría carecer de fundamento legal.

8. Oficio 7066 de 20 de febrero de 2004. El Gerente médico solicita al director del CENDEISSS pronunciarse sobre las recomendaciones de Auditoría (6018)

9. Oficio DE-343-04 de 22 de marzo de 2004. El Director del CENDEISSS defiende el convenio CCSS-UCIMED.

10. Oficio HSJD-DG-AL-138-04 de 28 de abril de 2004. El Coordinador a.i. del Consejo Académico Local del Hospital San Juan de Dios solicita el criterio del Director Ejecutivo del CENDEISSS sobre el convenio CCSS-UCIMED.

11. Oficio de-678-04 de 13 de mayo de 2004. El Director del CENDEISSS responde al Coordinador a.i. del Consejo Académico Local del Hospital San Juan de Dios

RECOMENDACIONES:La CCSS debe respetar la normativa vigente en cuanto a la necesidad de que el convenio con la UCIMED requiere refrendo de la Contraloría General de la República; y también se deben tomar en cuenta aspectos que garanticen los derechos de los pacientes.Para el envío del Convenio UCIMED-CCSS a refrendo contralor, deberían definirse:

a. Los criterios de selección de los candidatos y el establecimiento de un marco legal claro para la admisión

b. La apertura de plazas y el cumplimiento de toda otra normativa establecida por el CENDEISS para plazas de posgrado

c. El estudio de condición laboral de los médicos de los servicios que recibirán los estudiantes de posgrado, para determinar si han sido contratados por la universidad respectiva y en qué condiciones

d. El criterio de la Dirección Jurídica de la CCSSe. Aclarar jurídicamente si el Reglamento de la actividad clínica docente en la CCSS

aprobado para pre-grado y grado puede ser aplicado a los estudiantes de posgrado.


12.- MOROSIDAD Y COBRO EN LA CCSS

1. De acuerdo con la ley constitutiva de la CCSS, No. 17 de 22 de octubre de 1943, artículo 74, la Contraloría General de la República no aprobará ningún presupuesto, ordinario o extraordinario, ni efectuará modificaciones presupuestarias de las instituciones del sector público, incluso de las municipalidades, si no presentan una certificación extendida por la CCSS en la cual conste que se encuentran al día en el pago de las cuotas patronales y obreras de esta institución, o que existe, en su caso, el correspondiente arreglo de pago debidamente aceptado2. La CGR emitió la circular 8270 de 17 de agosto 2000, que en su punto 3.2.1 recuerda a las instituciones autónomas el deber de presupuestar las cuotas de la CCSS3. Según el art. 121 de la Constitución Política, los presupuestos ordinarios y extraordinarios son aprobados por la Asamblea Legislativa4. Según el Art. 74 de la Constitución Política, corresponde al Ministro de Hacienda la obligación de presupuestar el pago efectivo y completo de las contribuciones adeudadas a la CCSS por el Estado como tal y como patrono. El incumplimiento acarrea en su contra las penas previstas en el artículo 33º del Código Penal.17

Hallazgos:De conformidad con información reciente de la Gerencia Financiera de la CCSS,

La morosidad del Estado con la CCSS al 31 de mayo 2004 es de ¢64.478 millones, acumulada principalmete a partir de 1997. Existe un convenio de pago con el Ministerio de Hacienda para que el Gobierno cancele créditos externos por ¢47.653, por lo que la deuda neta quedaría en ¢16.825 millones.

La morosidad del sector privado con la CCSS asciende a ¢64.182 millones al 30 de junio 2004. Esta cifra es el total acumulado desde que se creó la Caja. El 63% de los patronos morosos son inactivos o inexistentes.

Existe morosidad significativa en empresas exportadoras, en empresas de transporte público, en universidades e institutos de enseñanza superior privados, así como en colegios, escuelas y kinders privados, sobre los cuales podrían recaer sanciones legales que los inhiban de realizar sus actividades normales si no se ponen al día con la CCSS.

Además de lo anterior existe la deuda del Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (FODESAF) por ¢147.807 millones al 31 de mayo 2004, que se refiere al pago que debe hacer por los “asegurados del Estado” (población indigente), acumulada principalmente a partir de 1993.

A las sumas anteriores habría que agregar aproximadamente ¢36.974 millones al 31 de mayo 2004, que se le adeudan a la CCSS por el traspaso de los programas del Ministerio de Salud según Ley 7374.

17 CGR. Oficio DFOE-ST-0076 de 10 de junio de 2004, dirigido a Ing. Rafael Carrillo


En una oportunidad, el Gerente Financiero de la CCSS expresó (Oficio 20896 de 07 de junio 2004) relativo a las gestiones de cobro realizadas por la CCSS: “La morosidad, si bien es cierto es un fenómeno al que deben dedicarse los recursos y la atención debida, no es un problema representativo para la sostenibilidad financiera de los seguros de Salud y Pensiones”.

RECOMENDACIONES:Agilizar las gestiones de cobro y los esfuerzos tendientes a lograr arreglos de pago con las personas físicas o jurídicas morosas con la CCSS. Aunque la situación de morosidad no represente un peligro inminente de inestabilidad financiera, toda cuota que no se pague es una cuota adicional que tendrá que pagar otro asegurado.

Agilizar los trámites de cobros administrativos de la Institución, aplicando las leyes existentes que prohíben las actividades empresariales a empresas en deuda con la CCSS que no tengan arreglos de pagos al día.

Mejorar la legislación existente a fin de establecer la morosidad de las cuotas patronales, no como faltas administrativas sino como delitos de carácter civil.


13.- ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

La Caja tiene plena autonomía técnica y administrativa para evitar la influencia nociva del control de la política partidista; sin embargo, algunas prácticas inconvenientes reflejan la intromisión de la política en los más altos niveles de la Institución.

13.a) GERENCIAS CREADAS “A CONVENIENCIA”

El nombramiento de Gerentes, por ejemplo, cuya vigencia es de seis años y se supone que son designados por sus capacidades administrativas y técnicas, con el fin de darle solidez y continuidad a las políticas institucionales que podrían verse afectadas cada cuatro años con los cambios de gobierno, se ha desvirtuado totalmente al tener esas personas que presentar su renuncia o ser despedidas con pagos de prestaciones y salarios caídos en cada cambio de Presidencia Ejecutiva. No obstante, las últimas administraciones han creado nuevas Gerencias, aparentemente de conformidad con sus intereses políticos. Este parece haber sido el caso de la Administración Calderón Fournier al crear la Gerencia de Pensiones, que otorgó en 2003 más pensiones de invalidez que de vejez, cuando lo normal es 25% de invalidez y 75% de vejez. La Gerencia de Operaciones creada durante la Administración Figueres Olsen para manejar el préstamo español y la de Modernización, producto de la Administración Rodríguez Echeverría, para manejar el préstamo finlandés, quien además creó la Superintendencia de Servicios de Salud cuyas funciones parecían duplicar las de la Auditoría Interna de la Institución.

13.b) BECAS

Hallazgos:1. A raíz de múltiples denuncias se pudo corroborar que la CCSS daba becas, dentro y fuera

del país, a personas funcionarias y no funcionarias de la Caja, e incluso en áreas que la CCSS no ofrece como parte de sus servicios (ej: implantología dental). No existía un reglamento para el otorgamiento de becas

2. Como resultado de la investigación la CCSS promulgó un Reglamento para el otorgamiento de becas

Recomendaciones1. Realizar un estudio sobre los criterios que mediaron en el otorgamiento de becas a no

funcionarios de la CCSS, si hubo concurso público para tal otorgamiento y otros aspectos relevantes como inopia.

2. Verificar si las personas beneficiarias de becas en el pasado son actualmente empleados institucionales; en caso de no serlo, las razones por la que no trabajan para la CCSS


3. Investigar las responsabilidades incurridas por quienes participaron en los procesos de otorgamiento de becas a no-funcionarios.

4. Impulsar una política de formación de recursos humanos dentro y fuera del país, acorde con las necesidades institucionales y sanitarias

13.c) PLAZAS DE SERVICIO SOCIAL

Hechos:1. De acuerdo con la Ley 7559 y su reglamento, las plazas para nombramientos de

profesionales en servicio social solo pueden utilizarse con ese propósito y por períodos de un año. No obstante, el informe de Auditoría AO-074-R-2004 “Evaluación de nombramientos de profesionales en medicina como médicos asistentes generales en plazas de servicio social” revela irregularidades con esas plazas, pues existen médicos asistentes generales nombrados indebidamente en las plazas de servicio social que no se sacan a concurso conforme lo ordena la ley

2. El Director Técnico de Servicios de Salud es integrante de la Comisión de Servicio Social y se comprometió “a plantear ante dicho órgano la necesidad de ordenar en forma definitiva todo lo relacionado con las plazas de servicio social”18

3. En la región Pacífico Central, la dirección denuncia que la plaza 22187, Clínica de Chomes, se incluyó en la lista para la rifa de servicio social “y no se sabe el motivo por el cual se sacó del sorteo”19

4. La Dirección regional de servicios médicos chorotega denuncia que “a través del oficio DRSMCH-3524-03, de fecha 16 de diciembre 2003, dirigido al Dr. César Gamboa Peñaranda, Presidente de la Comisión de Servicio Social Obligatorio del Ministerio de Salud, suscrito por el Dr. Luis Fernando Oviedo Zamora, Director regional a.i., en donde solicita la exclusión de algunas plazas de servicio social obligatorio, del sorteo del mes de enero de 2004” 20. La Dirección General de Salud responde que las plazas deben salir a concurso21

5. “Para el sorteo de enero de 2004, según oficio DRSMCH-3423-03 del 16 de diciembre de 2003, un total de 18 plazas de servicio social no salieron al sorteo respectivo”22

6. Los Directores Regionales analizaban las solicitudes de prórroga en plazas de servicio social para mantener médicos en esas plazas como médicos generales, “por lo que se hizo una costumbre administrativa; es así como hay médicos nombrados en esas plazas desde 1993”23

7. La Comisión de Servicio Social aceptaba las prórrogas o pedía más plazas24.

18 Oficio DTSS-1025-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, 10 de junio de 200419 Oficio DTSS-1025-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, 10 de junio de 200420 Oficio DTSS-1025-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, 10 de junio de 200421 Oficios DGS-006-04 y DGS-1026-04, citados en oficio DTSS-1025-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, 10 de junio de 200422 Justificación de prórroga. Dirección Regional de Servicios Médicos Chorotega, anexo a oficio DTSS-1025-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, 10 de junio de 200423 Justificación de prórroga. Dirección Regional de Servicios Médicos Brunca, anexo a oficio DTSS-1047-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, 11 de junio de 200424 Justificación de prórroga. Dirección Regional de Servicios Médicos Brunca, anexo a oficio DTSS-1047-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, 11 de junio de 2004


8. Según la Dirección Técnica de Servicios de Salud25, esta es la situación actual:PLAZAS EN MEDICINA

RegiónTotal de plazas para servicio social

plazas usadas en servicio social

plazas no usadas en servicio social (prórrogas)

Central Norte 20 14 6Central Sur 28 8 20Pacífico Central 29 25 4Chorotega 52 34 18Huetar Norte 25 20 5Huetar Atlántica 52 16 36Brunca 60 5 55Clínicas mayores 22 15 7Total 288 137 151

PLAZAS EN ODONTOLOGIA

RegiónTotal de plazas para servicio social

plazas usadas en servicio social

plazas no usadas en servicio social (prórrogas)

Brunca 7 3 4

PLAZAS EN FARMACIARegión Total de plazas para servicio social plazas usadas en servicio social plazas no usadas en servicio social (prórrogas) Brunca 1 1 0

9. En criterio de la Gerencia Médica26, “es preocupante la situación que se presenta, por lo que es necesario tomar medidas inmediatas al respecto” y solicita “el fiel cumplimiento de las recomendaciones contenidas en el informe (de Auditoría AO-074R-2004) y la aplicación de las directrices correctivas”

RECOMENDACIONES:1. Acatar las recomendaciones de la Auditoría; y específicamente a tomar las medidas con

el propósito de que en la próxima rifa de plazas de servicio social –enero de 2005– salgan a concurso la totalidad27 de las plazas disponibles conforme a la ley.

2. Dar seguimiento a las acciones de la Comisión de Servicio Social para ordenar en forma definitiva todo lo relacionado con las plazas de servicio social, de tal manera que en enero de 2005 salgan a rifa la totalidad de las plazas conforme lo manda la ley

3. Siendo el caso que el informe de Auditoría AO-074-R-2004 se refiere exclusivamente al nombramiento de profesionales en medicina como médicos asistentes generales en plazas de servicio social, es pertinente evaluar la situación en relación con las plazas de

25 Oficios DTSS-1025-04 y DTSS-1047-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, junio de 200426 Oficios 18490 y 18489, Gerencia de División Médica, CCSS. 14 de mayo de 200427 El informe de Auditoría AO-074-R-2004 “Evaluación de nombramientos de profesionales en medicina como médicos asistentes generales en plazas de servicio social” da cuenta del detalle de las plazas para ese efecto.


odontología y otras con código de servicio social, para determinar si se ajustan a las disposiciones de ley.

4. Indagar quién o quiénes confeccionan las listas de plazas que se han sacado a concurso y las razones por la que no han salido plazas que las regiones dispusieron sacar.

5. Investigar la actuación del Dr. Luis Fernando Oviedo Zamora, Director regional a.i. de la Región Chorotega, que pretendió que algunas plazas de servicio social no salieran a concurso. Indagar si la situación se repite en otras Regiones.

6. Investigar las actuaciones de los miembros de la Comisión de Servicio Social, que apartándose de la ley, no veló porque salieran a concurso la totalidad de las plazas

13.d) PAGO DE INCAPACIDADES Y HORAS EXTRACaso trasladado a la Licda. Dunnia Chacón, para su estudio:

1. Luis Escalante Cabezas, número de asegurado 1362502, fue incapacitado el 30 de junio de 1999, por el período comprendido entre el 30 de junio de 1999 y el 16 de julio de 1999, por la Dra. Yamileth Mena Rivera, código 2194, en el servicio de Medicina General de la Clínica Carlos Durán, mediante boleta de Incapacidad No. 03320240.2. De acuerdo con el oficio DM.CCDC.732.04, de fecha 3 de junio de 2004, la Sra. Dra. Cristina Vázquez Evangelisti, Directora de la Clínica Dr. Carlos Durán Cartín, corrobora que dicha incapacidad se hizo efectiva. La Dra. Vázquez señala textualmente que:

“según la revisión del expediente médico, el Dr. Escalante fue incapacitado en el año 1999, solo en la siguiente fecha, del 30 de junio al 16 de julio de 1999 (17 días), incapacidad No. 03320240.”

3. Mediante oficio DAEC261, del 4 de octubre de 1999, el Dr. Luis A. Escalante Cabezas solicita a la Sra. María Eugenia Solís, Asistente de la Subgerencia de Hospitales Desconcentrados y Clínicas Metropolitanas de la CCSS, “realizar las gestiones pertinentes” para el pago de horas extras correspondientes al mes de Julio de 1999, por un total de 30 horas, de las cuales, 18 corresponden a los días en que estuvo incapacitado.4. Mediante memorando del 31 de mayo de 2004, la Licda. Carmen María Jiménez Tabash, Coordinadora de la Unidad de Gestión de Recursos Humanos emite la certificación UGHR-0560-2004, según la cual, en el año 1999 se le pagó al Dr. Escalante Cabezas lo siguiente:

a. ¢87.901 en el mes de setiembre, por guardias médicas laboradas en julio de 1999. No tenemos el detalle de las fechas en que se realizaron las guardiasb. ¢93.332.15 en el mes de noviembre, por 30 horas extras laboradas en julio de 1999, monto que coincide con el total de 30 horas solicitadas en el oficio DAEC261, y que incluyen 18 horas en días en que el Dr. Escalante estaba incapacitado.

5. Adjunto al oficio DGMHNCM-2853, el Dr. Victor Navarrete, Subgerente médico, envía copia de la nota SA-919-2004 de la Licda. Daisy Jiménez Corrales, que a su vez adjunta el detalle de la Subárea de administración salarial del Area de Asistencia Técnica de la Dirección Corporativa de Recursos humanos, según la cual el Dr. Escalante recibió ¢93.332.15 por concepto de pago de horas extra del mes de julio de 1999, lo cual se le canceló en noviembre de 1999.6. En oficio DGOP-22108-2004 de 22 de junio de 2004, el Dr. Escalante emite su descargo indicando que:


a. Mediante oficio LAEC261 del 4 de octubre solicita el pago de horas extras, pero que ese oficio “es una solicitud y no un documento formal que autorice un pago y contenía un error material en cuanto a las fechas, por lo que fue anulado sin originar ningún pago derivado del mismo”b. El oficio por el que solicitó el pago de horas extras durante el mes de junio fue el LAEC236, que contiene el detalle de las horas laboradas entre el 19 y el 30 de julio, cuando no se encontraba incapacitado. Este oficio LAEC236 tiene fecha 3 de agosto de 1999.

7. Llama la atención que el descargo del Dr. Escalante obvia lo siguiente:a. El oficio LAEC236 fue emitido el 3 de agosto, y el detalle de las 30 horas extra correspondientes a julio de 1999 que solicita que le sean pagados incluye varios días entre el 19 y el 30 de julio.b. El oficio LAEC261 es posterior. Fue emitido el 4 de octubre, y el detalle de las 30 horas extra correspondientes a julio de 1999 que solicita que le sean pagados incluye varios días del mes, incluso aquellos en los que estaba incapacitado. c. No coincide ni el número de días ni las horas trabajadas cada día entre ambos oficios. En un caso las 30 horas se dan entre el 19 y 30 de julio, y en otro, durante todo el mes. OFICIO OFICIO LAEC236 LAEC261Fecha 3 agosto 1999 4 octubre 1999Día laborado Horas extra Horas extrajueves 1 - -viernes 2 - 3lunes 5 - 1martes 6 - 2miércoles 7 - -jueves 8 - 2viernes 9 - 2lunes 12 - 1martes 13 - 2miércoles 14 - -jueves 15 - 2viernes 16 - 3lunes 19 3 2martes 20 3 2miércoles 21 4 -jueves 22 3 -viernes 23 4 2lunes 26 3 3martes 27 3 1miércoles 28 - -jueves 29 3 2viernes 30 4 -TOTAL 30 30

d. No parece lógico que el Dr. Escalante aduzca que el LAEC236 corrige el oficio LAEC261 porque fue emitido con anterioridad y no con posterioridad. No


obstante, el Reporte 0351733B de Recursos Humanos de la CCSS coincide en el detalle de días y horas extra pagadas, con el detalle de la nota LAEC236.

Mediante oficio GAU 1.123-04 de 22 de julio 2004, el Sr, Gerardo Alvarado Ulloa, Asistente del Presidente Ejecutivo de la CCSS, remite al Ing. Rafael Carrillo Lara el oficio 24250 de 30 de julio 2004 suscrito por el Lic. Jorge Arturo Hernández, Auditor Interno de la Caja, en el cual la Auditoría expresa su acuerdo con que los ¢93.332.15 pagados como horas extra el Gerente Escalante Cabezas no correspondieron al período en que estuvo incapacitado.

La posición de la Auditoría Interna contradice el Reporte de la Dirección de Recursos Humanos de la Caja.

No aparece en ninguno de los dos informes (Recursos Humanos o Auditoría) mención alguna a la irregularidad de que existieron dos solicitudes de pago de horas extra por un mismo período.

La autorización de horas extra parece haberse convertido en un sobresueldo permanente.

Recomendación:Revisar los procedimientos administrativos existentes en la CCSS para la autorización de horas extra al personal profesional y de confianza, con miras a establecer la obligatoriedad de un estudio de necesidad o conveniencia institucional para cada caso, debidamente autorizado por Recursos Humanos y la Gerencia Administrativa o Presidencia Ejecutiva.

13.e) GASTOS VARIOS

Según oficio 22.470 de la Subgerencia de División Financiera1. En 2001, el subgerente financiero utilizó 416 cupones de gasolina, equivalentes a ¢1.036.306 lo que da un promedio de gasto de ¢2.839 diarios (sobre un año de 365 años)2. En 2002, el Gerente financiero utiliza 473 cupones de gasolina, para un total de ¢1.456.232, lo que da un gasto de ¢3.990 diarios (sobre un año de 365 días)3. En el 2003, el Subgerente financiero recibió un vehículo Toyota Diesel, por lo que utilizó ese año: 67 cupones de diesel y 463 cupones de gasolina, para un gasto toal de ¢2.004.690 lo que da un gasto promedio de ¢5.492 diarios.

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Ene-ago 2002 Promedio mensual Promedio diario (30 días)Presidencia ejecutiva 2.180.900,oo 272.612,5 9.087,08Auditoría 747.700,oo 93.462,5 3.115,42Superintendencia est serv salud 228.500,oo 28.562,5 952,08Gerencia administrativa 497.200,oo 62.150,oo 2.071,67Gerencia financiera 1.435.100,oo 179.387,50 5.979,58Gerencia médica 5.885.400,oo 735.675,oo 24.522,5Gerencia modernización 871.900,oo 108.987,50 3.632,92Gerencia operaciones 1.212.800,oo 151.600,oo 5.053,33Gerencia pensiones 97.900.oo 12.237,5 407,92FUENTE: Subgerencia de División Financiera


13.f) VIAJES AL EXTERIOR

Hallazgos:No coinciden los permisos institucionales con las entradas y salidas del país de algunos funcionarios.

1.Doctor Juan Carlos Sánchez Sánchez, conocido como Juan Carlos Sánchez Arguedas, cédula de identidad 1-503-016. Gerente de Modernización de la CCSS

a. Oficios conocidos en relación con los viajes fuera del país y el total de viajes realizados en funciones institucionales:

Oficio GMD-1293-2004 de 25 de junio del 2004. De la Gerencia Financiera a cargo de la Gerencia de Modernización y Desarrollo al Ing. René Escalante Gerente de la División Administrativa. Movimientos migratorios de entrada y salida del país de Juan Carlos Sánchez Sánchez con el pasaporte número 1-503-016 y una salida hecha con el pasaporte 1-503-01091 hecha con el nombre de Juan Carlos Sánchez Arguedas.

b. Existen múltiples salidas realizadas por el doctor Sánchez sin que hayan sido consignadas como “en funciones institucionales”. c. De los ocho viajes oficiales realizados por el doctor Sánchez llama la atención que en el viaje a España se le aprobó un permiso para asistir del 22 de febrero al 01 de marzo de 2002 y regresó al país hasta el 09 de marzo de 2002.d. El doctor Sánchez realizó un total de:

12 viajes entre 1994 y 1999. 5 viajes en el 2000, de los cuales el oficio GMD-1293-2004 da cuenta sólo de tres. 6 viajes en el 2001, de los cuales en el oficio GMD-1293-2004 da cuenta sólo de cuatro. 2 viajes en el 2002, de los cuales en el oficio GMD-1293-2004 da cuenta sólo de uno. 3 viajes en el 2003, de los cuales en el oficio GMD-1293-2004 no da cuenta de ninguno.

2.Dra. Sonia Cruz Vega, Jefa de la Sección de Farmacia de la Dirección Técnica de Servicios de Salud de la CCSS

a. Oficios conocidos en relación con los viajes fuera del país y el total de viajes realizados en funciones institucionales:

Oficio 21593 de la Gerencia División Médica de 08 de junio del 2004. DTSS-0963-2004 de 01 de junio del 2004 de la Dirección Técnica Servicios de Salud. Movimientos migratorios de entrada y salida del país de Sonia Cruz Vega con pasaporte 1423267 de 1994 a 2003.

b. Existen múltiples salidas realizadas sin que la doctora gozara de permisos institucionales:


Colombia: 20-09-1996 a 22-09-1996 Estados Unidos: 09-01-1998 a 18-01-1998 (Los Angeles) México: 09-07-1998 a 12-07-1998 (Cancún) Estados Unidos: 04-11-1999 a 07-11-1999 Cancún- Guatemala: 15-07-2000 a 22-07-2000 México: Fecha de entrada 29-12-2000 España: Salida 11-12-2002 a 12-01-2003.

c. Además hay irregularidades en las fechas siguientes: PCGS hasta el 01-12-2001. Registra entrada al país 02-12-2001 proveniente de Guatemala. PCGS del 05-02-2002 al 09-02-2002. Registra salida 01-02-2002 y entrada el 15-02-2002, procedente de España. PCGS del 26-08-2002 al 29-08-2002. Registra salida el 25-08-2002 y entrada el 01-09-2002. Procedente de Guatemala. PCGS del 26-09-2002 al 27-09-2002. Registra salida el 25-09-2002 y entrada el 29-09-2002. Procedente de Bogotá. PCGS del 29-04-2003 a 02-05-2003. Registra entrada 04-05-2003. Procedente de Panamá. Vacaciones del 05-06-2003 al 07-06-2003. Registra salida el 04-06-2003 y entrada el 08-06-2003. Procedente de México. PCGS del 13-10-2003 al 17-10-2003. Registra salida el 11-10-2003 y entrada el 19-10-2003. Procedente de México. PCGS del 25-11-2003 al 28-11-2003. Registra entrada el 30-11-2003. Procedente de Ecuador.

13.g) BIOMBOS

Hallazgos:En el período Enero 2000 a Junio 2004, solamente se recibieron siete denuncias de biombos; dos correspondieron al Hospital Max Terán Valls de la Región Pacífico Central, que fueron desechadas después de la investigación correspondiente; una al Hospital de Guápiles, Región Huetar Atlántica, que no se logró comprobar y cuatro al Hospital San Vicente de Paúl de la Región Central Norte, de las cuales progresaron únicamente dos.

Las Direcciones Regionales de Servicios Médicos Central Sur, Brunca, Huetar Norte y Chorotega no han recibido denuncias relativas a bimbos.

13.h) SERVICIOS DE PENSIÓN EN HOSPITALES

Hallazgos:El Lic. González Orozco presentó en 1993, con otras personas, un recurso de inconstitucionalidad contra los artículos 61 y 62 de la Ley de Presupuesto Ordinario y


Extraordinario para 1986, que estableció la continuidad y ampliación de las pensiones médicas en la CCSS, el cual no fue tramitado pero dio pie a que el Procurador General de la República, Lic. Román Solís Zelaya hiciera lo propio en enero 2000 (Expediente 00-000491-007 CO), con el resultado de que la Sala Constitucional declaró con lugar la acción y anuló las normas arriba mencionadas.

Como resultado de lo anterior la Junta Directiva de la CCSS ordenó el cierre del servicio de pensión en sus hospitales pero el acuerdo no se cumplió.

CONCLUSIONES:Este es otro ejemplo de incumplimiento de un acuerdo de la Junta Directiva de la CCSS por parte de sus funcionarios subalternos.

No se entiende la razón de dicho incumplimiento cuando los ingresos por este servicio no significan prácticamente nada a la Institución y son causa de muchos costos adicionales, de múltiples quejas y de desvío de la atención que se debe a los asegurados.

RECOMENDACIÓN:Eliminar el servicio de pensión en los hospitales de la CCSS.


14.- EL CASO DEL ING. SERGIO CARMONA ROBLERO

Hechos:En razón de que el Ing. Carmoa Roblero, quien fungió como Gerente de la CCSS se trasladó a ocupar un puesto de gerencia en la empresa Fischel, se solicitó información a la Auditoría de la Caja mediante oficio RCL- 086-04 de 09 de junio 2004, sobre las compras efectuadas a la Corporación Fischel con la recomendación del Sr. Carmona como gerente de la CCSS, así como sobre las justificaciones, en su caso, de las compras efectuadas a dicha corporación existiendo una oferta alternativa de menor precio.

De la contestación de la Auditoría (oficio 24194 de 5 de julio 2004) se deriva lo siguiente:

Hallazgos:El Sr. Carmona fungió como Gerente de Operaciones de la CCSS durante el período mayo 1996 a mayo 2003.

Los topes de adjudicación de compras directas y demás procedimientos de contratación aprobados por la Junta Directiva de la CCSS el 16 de diciembre 1994 (sesión 6889 artículo 19) para el Gerente de Operaciones se estableció entre 6 y 15 millones de colones. Este monto se actualizó mediante artículo 17 de la sesión 7162 de 30 de setiembre 1997 entre 30 y 60 millones.

En ejercicio de esa potestad el Sr. Carmona adjudicó entre 1996 y 2003 ocho concursos por un monto total de ¢134.940.799 y $91.248, de los cuales correpondieron ¢30.916.374 a la empresa Costa Rica Dental and Medical Suply; ¢88.510.536 y $91.248 a O. Fischel y Cía y ¢15.513.889 a Farmacia EOS S.A., esta última también perteneciente a Fischel.

Hubo dos casos adjudicados a Fischel existiendo otra oferta de menor precio. En uno de ellos se eliminó la de menor precio (¢626.056 menor) en razón de que se omitió la firma de la oferta y se adjudicó a Fischel por ¢39.710.842. El otro caso había sido adjudicado a otra empresa por ¢5.391.900 menos, pero la Contraloría General de la Repúbica resolvió con lugar la apelación de Fischel porque la garantía de funcionamiento ofrecida por Fischel era superior a la de la adjudicataria, por lo que no era posible que la calificación de la garantía fuera igual para ambas empresas. En esta forma resultó Fischel adjudicada por mayor puntaje, por un total de ¢49.425.750.

CONCLUSIÓN:Por lo anterior y los detalles que aparecen en el informe de la Auditoría Interna de la CCSS antes señalado, no parece existir motivo para suponer que en esas adjudicaciones hubiese ocurrido alguna irregularidad.


ANEXO 1CONSULTORÍAS

Consultorías 1996-2002

Proyecto Fortalecimiento Y Modernización del Sector Salud

SimbologíaConsultor Individual CISelección Directa SDSelección Basada en Calidad y Costo SBCC

Fuente Unica FULicitación Restringida LR

Sin Monto

Fecha Monto Pagado Total ConsultorNombre del Consultor

No de Contrato Inicio Final DOLARES COLONES

No Pag.

Con-sul-tor DOLARES COLONES

Adolfo Di Mare Hering 46-98 04/08/98 04/08/99 12,000.00 3,307,149.00 63 SDAdolfo Di Mare Hering 29-99 12/07/99 30/06/00 12,867.00 79 SDAdolfo Di Mare Hering 18-00 15,600.00 90 SD 40,467.00 Adolfo Rodríguez 56-97 02/12/97 05/04/98 10,500.00 44 SD 10,500.00 Adriana Orozco Esquivel 33-96 22/04/96 31/12/96 5,525.00 9 SD 5,525.00

Agustin Mercado 34-99 29/07/99 05/08/99 3,255.00 940,597.00 81 SD 3,255.00 Agustín Rivera Cuadra 40-02 15/07/02 15/10/02 12,000.00 3,732,078.00 123 CI 12,000.00 Alexander Amoretti Alvarado 35-96 14/05/96 13/01/97 9,600.00 10 SD 9,600.00 Alonso, Campos y Asociados 33-97 07/08/97 31/10/97 4,620.00 1,087,303.00 31 SD 4,620.00 Amalia Meléndez Oviedo 06-96 22/12/95 22/04/96 2,400.00 299,934.00 3 CI 2,400.00 Amando Martín Zurro 30-98 30/03/98 26/04/98 6,563.00 57 SD 6,563.00 Ana Isabel Moreno Morales 54-01 14/10/01 15/11/01 8,500.00 3,027,730.00 113 CI 8,500.00 Andersen Consulting 47-97 30/09/97 15/10/97 23,695.00 37 SD

Andersen 55-97 15/12/97 973,436.00 224,064,836.00 42 SBCC


ConsultingAndersen Consulting 10-96 24/01/96 12/01/98 1,700,000.00 341,163,274.00 4 SBCCAndersen Consulting 33-98 12/02/98 30/05/01 4,197,271.00 58 SBCC 6,894,402.00

Andreu Martin 57-97 21/11/97 23/11/97 5,499.00 1,138,716.00 44 SD 5,499.00 Antonio Heras Gómez 32-97 29/07/97 30/08/97 6,624.00 31 SD 6,624.00 Antonio Ortiz Gómez 21-01 16/01/01 16/06/01 23,000.00 1,079,110.00 101 SD 23,000.00 Aracelly Pacheco Salazar 25-99 19/05/99 6,375.00 77 SDAracelly Pacheco Salazar 25-97 11/06/97 30/08/98 11,250.00 28 CIAracelly Pacheco Salazar 66-96 23/12/96 23/06/97 28,000.00 16 SD 45,625.00

ASPAS 45-97 24/10/97 24/02/98 9,000.00 2,279,970.00 37 SD 9,000.00 Carlos Montoya Murillo 17-00 21/03/00 31/12/00 22,500.00 5,255,287.00 90 CICarlos Montoya Murillo 01-01 02/01/01 31/01/02 41,600.00 24,834,700.00 95 0 64,100.00 Carlos Muñoz Retana 36-99 24/08/99 24/08/00 82 SD 0.00 Carlos Paniagua Vargas 14-02 01/02/02 30/04/02 6,600.00 2,299,568.00 117 SDCarlos Paniagua Vargas 45-99 27/09/99 31/12/99 9,000.00 2,673,000.00 83 CICarlos Paniagua Vargas 03-99 24/03/99 02/04/00 16,280.00 70 SDCarlos Paniagua Vargas 41-98 18/06/98 18/12/98 17,600.00 61 SDCarlos Paniagua Vargas 22-01 27/01/01 27/03/01 22,000.00 5,838,913.00 102 SDCarlos Paniagua Vargas 13-00 01/04/00 31/03/01 26,400.00 8,293,801.00 88 SD 97,880.00 Carmen Coto Pérez 28-02 17/05/02 17/09/02 9,000.00 3,157,560.00 121 CICarmen Coto Pérez 34-01 18/07/01 18/01/02 18,000.00 6,109,836.00 105 CI 27,000.00

CCICOOP RL 27-97 11/06/97 16/06/97 1,050,000.00 29 SD

CCICOOP RL 34-97 18/08/97 23/09/97 3,400,000.00 31 SD 4,450,000.00

City University 58-01 07/08/01 07/01/02 26,126.00 7,896,285.00 113 SD 26,126.00 Claudio Arce Ramirez 15-98 01/01/98 31/12/98 13,800.00 51 SDClaudio Arce Ramirez 03-00 01/04/00 31/12/00 13,950.00 84 SDClaudio Arce Ramirez 15-99 20/04/99 31/12/99 14,850.00 4,224,528.00 74 SDClaudio Arce Ramirez 12-02 01/02/02 30/09/02 20,000.00 6,968,388.00 117 SDClaudio Arce Ramirez 03-96 01/01/96 31/12/97 24,480.00 2 CIClaudio Arce Ramirez 12-01 01/01/01 31/01/02 32,500.00 9,701,055.00 99 SD 119,580.00

COFAPRO 59-98 19/10/98 1,755,000.00 68 TN 1,755,000.00 Consorcio Hospitalario de

01-99 16/04/99 31/10/00 662,059.00 70 SBCC 662,059.00


Cataluña

Contexto Grupal 46-97 24/10/97 24/02/98 9,000.00 2,283,930.00 37 SD 9,000.00

Daniel Reinharz 31-98 06/04/98 08/04/98 824.00 57 SD 824.00 Desiré Alvarado Rodríguez 18-98 01/01/98 31/12/98 7,920.00 52 SDDesiré Alvarado Rodríguez 05-96 01/01/96 31/12/97 14,880.00 2 CI 22,800.00 Douglas Hernández Mena 43-96 03/06/96 31/12/96 4,602.00 11 SD 4,602.00

Dov Orian 38-98 08/06/98 12/06/98 2,353.00 60 SD

Dov Orian 37-97 25/08/97 29/08/97 4,136.00 836,255.00 33 SD

Dov Orian 53-97 28/11/97 4,800.00 1,248,000.00 41 SD

Dov Orian 61-98 02/10/98 14/10/98 5,295.00 68 SD 16,584.00 EDG Consultoría R.H 43-97 03/11/97 03/06/98 2,000,000.00 36 SD 2,000,000.00 Erica Hidalgo Vargas 60-98 02/10/98 11/02/99 1,931.00 68 SDErica Hidalgo Vargas 61-97 21/11/97 22/08/98 3,870.00 45 SDErica Hidalgo Vargas 09-02 01/02/02 30/09/02 4,320.00 1,505,171.00 116 SDErica Hidalgo Vargas 09-00 01/04/00 31/12/00 4,500.00 86 SDErica Hidalgo Vargas 22-99 24/04/99 31/12/99 5,100.00 76 SDErica Hidalgo Vargas 09-01 02/01/01 02/02/02 7,020.00 2,281,688.00 98 FUErica Hidalgo Vargas 21-97 20/05/97 21/12/97 520,410.00 27 CI 26,741.00 520,410.00

Evert Reerrink 19-01 14/03/01 14/08/01 7,720.00 100 CI 7,720.00

EYM 11-98 19/01/98 19/03/98 1,410.00 361,368.00 49 SD

EYM 15-97 09/05/97 09/10/97 35,944.00 25 SBCC 37,354.00 Fanny López Becerra 12-99 20/04/99 31/12/99 3,360.00 955,852.00 73 SD 3,360.00 Fernando Bolaños Céspedes 35-97 01/08/97 204,100.00 32 SDFernando Bolaños Céspedes 58-97 17/11/97 17/12/97 230,000.00 44 SD 434,100.00 Fernando Maín Rojas 20-01 30/03/01 30/01/02 15,000.00 5,144,048.00 101 CI 15,000.00 Francisco Juan Ruiz 13-01 16/01/01 16/06/01 28,000.00 8,414,478.00 99 CI 28,000.00 Francisco Moreu Orobitg 38-99 09/09/99 14/09/99 8,000.00 2,334,160.00 82 SD 8,000.00 Francisco Sandoval Méndez 51-97 10/11/97 600.00 39 SD 600.00 Frank Rodríguez Mora 39-01 30/07/01 30/11/01 10,100.00 3,401,020.00 107 SDFrank Rodríguez Mora 23-02 31/03/02 30/09/02 14,700.00 120 SD 24,800.00 Freddy Ruiz Valderrama 41-01 31/07/01 31/01/02 17,100.00 5,743,171.00 107 CI 17,100.00 Fundación 57-98 16/09/98 24/09/98 1,742,400.00 67 TN 1,742,400.00


CEPPA

FUNDEVI 28-97 24/06/97 24/09/97 3,600,000.00 29 SD 3,600,000.00 Gaia Producciones Cine Y Video 37-98 08/06/98 08/10/98 6,500,000.00 60 CC 6,500,000.00 Geovanna Rojas Flores 13-97 07/04/97 07/10/97 5,340.00 1,252,919.00 24 CIGeovanna Rojas Flores 05-02 01/02/02 30/09/02 11,664.00 4,063,963.00 114 SDGeovanna Rojas Flores 07-00 30/04/00 31/12/00 12,150.00 86 SDGeovanna Rojas Flores 20-99 20/04/99 31/12/99 15,705.00 75 SDGeovanna Rojas Flores 04-01 02/01/01 02/02/02 18,954.00 6,160,557.00 96 SDGeovanna Rojas Flores 52-97 10/10/97 11/04/99 20,700.00 40 SD 84,513.00 Geovanni Tamburi 08-96 25/03/96 15/07/96 18,788.00 4 SD 18,788.00 German Rudin Vargas 09-98 05/01/98 12/07/98 10,200.00 49 CI 10,200.00 Gilberto Zeledón Agüero 36-01 18/07/01 18/01/02 15,000.00 4,256,125.00 106 CIGilberto Zeledón Agüero 07-97 19/03/97 15,750.00 3,926,340.00 21 SD 30,750.00 Giovanni Márquez Loyola 24-00 30/06/00 31/12/00 16,800.00 91 0Giovanni Márquez Loyola 24-98 02/02/98 02/07/98 21,180.00 54 SDGiovanni Márquez Loyola 11-02 01/02/02 30/09/02 24,192.00 7,310,834.00 116 SDGiovanni Márquez Loyola 24-99 20/08/99 30/06/00 30,520.00 9,130,973.00 77 SDGiovanni Márquez Loyola 11-01 02/01/01 02/02/02 39,312.00 10,227,136.00 98 SDGiovanni Márquez Loyola 52-98 06/08/98 06/02/99 42,360.00 65 SD 174,364.00

Giselle Tomasso 33-01 12/06/01 18/06/01 3,300.00 1,082,895.00 105 CI 3,300.00 Grupo Asesor en Informática 16-99 15/06/99 2,000.00 572,000.00 74 SD 2,000.00 Grupo de Análisis y Consultoría 32-02 12/06/02 13/09/02 13,459.00 121 CC 13,459.00 Grupo Producción Creativa 48-02 09/09/02 29/09/02 13,756,055.00 125 SBCC 13,756,055.00 Hernando Pérez Montos 06-97 19/03/97 24/04/97 15,629.00 1,839,721.00 21 SDHernando Pérez Montos 07-96 09/01/96 30/10/96 18,532.00 3 SD 34,161.00

IASIST 09-96 02/01/97 31/03/96 28,392.00 4 SD

IASIST 39-97 29/07/97 30/09/98 550,706.00 138,172,290.00 34 SBCC 579,098.00 Ileana Granados Poveda 39-02 09/07/02 09/09/02 9,600.00 3,423,665.00 123 CI 9,600.00 Ileana Herrera Gallegos 13-99 20/04/99 31/12/99 11,715.00 3,332,683.00 73 SDIleana Herrera Gallegos 13-98 01/01/98 31/12/98 12,780.00 50 SD


Ileana Herrera Gallegos 01-96 01/01/96 31/12/97 23,840.00 3,698,395.00 1 CI 48,335.00 Infogest Internacional 48-01 27/08/01 27/11/01 20,850.00 7,498,268.00 111 SD 20,850.00

Informédica 67-96 06/01/97 30/06/97 44,500.00 3,440,304.00 17 SD

Informédica 36-97 05/08/97 05/01/98 44,500.00 11,234,761.00 32 SD 89,000.00

INHACO S.A 10-98 05/01/98 12/07/98 10,800.00 49 SD 10,800.00

INTECO 26-98 10/03/98 4,900.00 1,358,892.00 55 SD 4,900.00 Ivania Torres Rodríguez 01-97 17/01/97 21/01/98 32,719.00 7,699,499.00 19 SDIvania Torres Rodríguez 20-98 21/01/98 30/11/98 35,700.00 53 SD 68,419.00 Jaime Puig Junoy 30-00 11/09/00 29/08/00 19,200.00 6,095,890.00 91 CI 19,200.00 Jaime Rojas Fortado 35-01 18/07/01 18/01/02 15,000.00 106 CI 15,000.00

James Cercone 08-99 03/04/99 03/10/99 18,000.00 5,147,820.00 71 SD

James Cercone 24-01 30/01/01 30/03/01 30,000.00 7,970,110.00 102 SD

James Cercone 41-99 27/09/99 27/09/00 36,000.00 83 SD

James Cercone 22-96 22/03/96 31/12/97 72,600.00 6 SD

James Cercone 16-02 01/02/02 30/09/02 118 SD 156,600.00 Jeffry Bermúdez Pérez 14-97 05/05/97 05/01/98 734,696.00 25 SD 734,696.00 Jenny Mora Moya 49-97 17/09/97 15,000.00 38 CI 15,000.00 Jere Richard Behrman 36-00 13/11/00 15/11/00 3,311.00 892,495.00 94 SD 3,311.00 Johnny Campos Charpantier 42-98 03/07/98 03/09/98 1,100.00 61 SD 1,100.00 Jorge Arturo Sáenz Fonseca 08-98 05/01/98 12/07/98 10,800.00 48 CI 10,800.00 Jorge Carikeo Montoya 15-00 21/03/00 28/03/00 8,886.00 1,352,844.00 89 SD 8,886.00 Jorge Díaz Salazar 12-00 01/04/00 31/12/00 15,000.00 87 SDJorge Díaz Salazar 40-98 18/06/98 18/12/98 25,200.00 61 SDJorge Díaz Salazar 05-99 24/03/99 24/01/00 39,000.00 11,271,000.00 71 SD 79,200.00 José Luis Brenes Zuñiga 38-02 09/07/02 09/09/02 2,600,000.00 123 CI 2,600,000.00 José Martí Solórzano Rojas 02-98 05/01/98 31/12/98 12,000.00 495,460.00 47 CI 12,000.00 José Pablo Arce Arce 34-98 12/05/98 12/04/98 21,600.00 59 CI 21,600.00 José Pablo Luna Sánchez 10-99 20/04/99 31/12/99 9,790.00 2,785,059.00 72 SDJosé Pablo Luna Sánchez 54-97 03/11/97 30/04/99 15,934.00 41 CI 25,724.00 José Raúl Vargas Calvo 06-98 06/01/98 31/07/98 10,200.00 48 CI 10,200.00 Juan Guillermo Ortiz Guier 16-98 23/01/98 23/04/98 900,000.00 51 SDJuan Guillermo Ortiz Guier 45-98 20/07/98 20/01/99 1,800,000.00 62 SDJuan Guillermo 51-96 13/08/96 30/10/97 5,400,000.00 14 SD 8,100,000.00


Ortiz GuierJulio Lorca Gómez 18-01 16/01/01 16/06/01 23,000.00 6,859,941.00 100 CI 23,000.00 Karen Chirino Sánchez 06-02 01/02/02 30/09/02 8,640.00 3,010,343.00 115 SDKaren Chirino Sánchez 18-99 20/04/99 31/12/99 8,800.00 75 SDKaren Chirino Sánchez 05-00 01/04/00 31/12/00 9,000.00 85 SDKaren Chirino Sánchez 42-97 22/09/97 30/09/99 12,732.00 35 CIKaren Chirino Sánchez 05-01 02/01/01 02/01/01 14,040.00 4,563,376.00 96 SD 53,212.00 KPMG Peat Marwick 18-97 28/05/97 31/03/98 51,200.00 12,326,035.27 26 SDKPMG Peat Marwick 32-99 03/08/99 03/06/00 80,000.00 23,918,400.00 80 SD 131,200.00 Lisbeth Ramírez Solano 07-02 01/02/02 30/09/02 18,400.00 6,523,352.00 115 SDLisbeth Ramírez Solano 08-00 01/04/00 31/12/00 20,700.00 86 SDLisbeth Ramírez Solano 21-99 20/04/99 31/12/99 25,300.00 76 SDLisbeth Ramírez Solano 12-98 01/01/98 31/12/98 27,600.00 50 SDLisbeth Ramírez Solano 06-01 02/01/01 02/02/02 29,900.00 9,718,301.00 97 SDLisbeth Ramírez Solano 27-96 01/01/96 31/12/97 55,200.00 8 CI 177,100.00

Louis Coe 33-02 30/05/02 30/08/02 7,500.00 122 CI 7,500.00 Ludovica Zoufaly Boldrini 02-96 01/08/96 31/08/97 21,100.00 4,590,435.00 1 CI 21,100.00 Luis Alfaro Salvatierra 41-96 24/05/96 29/05/96 120,000.00 11 SD 120,000.00 Luis Bernado Saénz Delgado 14-98 01/01/98 31/12/98 31,500.00 51 SDLuis Bernado Saénz Delgado 58-98 01/10/98 01/10/99 33,000.00 67 SDLuis Bernado Saénz Delgado 28-96 01/04/96 31/12/97 75,387.00 8 SD 139,887.00 Luis González Porras 47-02 22/08/02 12/09/02 1,080,000.00 124 CI 1,080,000.00 Luis Orlando Pérez 26-97 11/06/97 13/06/97 3,670.00 734,580.00 29 SD 3,670.00 Luis Víquez Bogantes 22-98 01/01/98 31/12/98 2,670.00 54 SDLuis Víquez Bogantes 04-00 01/04/00 31/12/00 10,350.00 85 SDLuis Víquez Bogantes 68-96 10/12/97 31/12/97 10,680.00 18 CILuis Víquez Bogantes 03-02 01/02/02 30/09/02 11,040.00 3,216,550.00 114 SDLuis Víquez Bogantes 17-99 20/04/99 31/12/99 12,650.00 74 SDLuis Víquez Bogantes 35-98 01/04/98 31/12/98 14,950.00 59 SDLuis Víquez Bogantes 02-01 02/01/01 31/01/02 15,704.00 5,104,220.00 95 SD 78,044.00 Ma. Adelia 04-96 01/05/96 31/12/97 11,400.00 2 CI 11,400.00


Rojas CarcacheMa. Isabel Solís Ramírez 13-02 01/02/02 30/09/02 13,968.00 4,866,722.00 117 SDMa. Isabel Solís Ramírez 29-97 03/07/97 03/07/98 19,392.00 30 CIMa. Isabel Solís Ramírez 48-98 27/07/98 27/07/99 19,392.00 64 SDMa. Isabel Solís Ramírez 07-01 02/01/01 02/02/02 22,698.00 7,377,458.00 97 SDMa. Isabel Solís Ramírez 30-99 24/06/99 31/12/00 28,873.00 79 SD 104,323.00 Ma. Isabel Vargas Rodríguez 03-98 05/01/98 31/12/98 17,000.00 47 CI 17,000.00 Ma. Luisa Cafferata 32-01 12/06/01 18/06/01 3,300.00 1,082,895.00 105 CI 3,300.00 Manuel Antonio Ledezma Molina 64-98 03/12/98 03/12/99 4,000,000.00 69 CI 4,000,000.00 Manuel Ureña Morera 09-97 08/04/97 08/04/98 30,000.00 22 SD 30,000.00 Marco Antonio Porras Córdero 37-02 09/07/02 09/09/02 13,200.00 4,707,539.00 122 CI 13,200.00 Marianela Ramírez Leiva 10-97 10/04/97 11/04/98 30,000.00 23 SDMarianela Ramírez Leiva 52-96 27/08/96 15/02/97 15 SD 30,000.00 Marielos Miranda Méndez 35-99 20/08/99 20/08/00 20,533.00 81 SDMarielos Miranda Méndez 20-00 30/04/00 31/03/01 33,600.00 10,698,976.00 91 SD 54,133.00 Mario Bravo Rivera 59-96 23/09/96 30/09/96 4,038.00 16 SDMario Bravo Rivera 02-97 27/01/97 04/02/97 5,864.00 1,113,016.00 19 SD 9,902.00 Mario Lizano Chavarria 28-98 27/02/98 27/02/98 24,000.00 56 SD 24,000.00 Mario Tristán López 24-97 29/05/97 29/07/97 1,530.00 352,741.35 28 SD 1,530.00 Marita Rojas Mora 08-02 01/02/02 30/09/02 6,048.00 2,107,240.00 115 SDMarita Rojas Mora 06-00 01/04/00 31/12/00 6,300.00 85 SDMarita Rojas Mora 19-99 20/04/99 31/12/99 7,700.00 75 SDMarita Rojas Mora 08-01 02/01/01 02/02/02 9,828.00 3,194,363.00 97 SDMarita Rojas Mora 19-98 01/01/98 31/12/98 10,560.00 53 SDMarita Rojas Mora 42-96 23/05/96 31/12/97 12,054.00 11 CI 52,490.00 Marlene Durán Jiménez 04-98 05/01/98 31/12/98 10,200.00 47 CI 10,200.00

Marta González 50-01 14/11/01 31/12/01 1,650.00 561,445.00 111 CI

Marta González 17-98 08/01/98 08/12/98 14,897.00 52 SD

Marta González 20-97 21/05/97 21/12/97 1,913,265.00 27 CI

Marta González 23-99 24/04/99 31/12/99 2,040,816.00 76 SD 16,547.00 3,954,081.00 Martha Ruth Castillo 16-00 21/03/00 21/06/00 3,600.00 1,082,460.00 89 CI 3,600.00


Mauricio Duarte Ruano 40-97 24/09/97 30/12/97 4,134.00 1,058,304.00 34 CIMauricio Duarte Ruano 25-98 24/02/98 24/07/98 9,348.00 55 SDMauricio Duarte Ruano 47-98 27/07/98 02/02/99 14,427.00 63 SDMauricio Duarte Ruano 04-02 01/02/02 30/09/02 18,904.00 6,586,520.00 114 SDMauricio Duarte Ruano 10-00 01/04/00 31/12/00 20,250.00 87 SDMauricio Duarte Ruano 06-99 24/03/99 24/01/00 29,250.00 71 SDMauricio Duarte Ruano 03-01 02/01/01 02/02/02 30,700.00 9,978,322.00 96 SD 127,013.00

Michael Bourke 08-97 30/03/97 15/07/99 7,377.00 22 SD 7,377.00 Miriam León Solís 21-98 01/01/98 31/12/98 15,600.00 53 SDMiriam León Solís 54-96 16/09/96 31/12/97 15,750.00 3,618,267.00 15 CI 31,350.00 Natalia Sánchez Brenes 51-01 01/10/01 31/01/02 12,000.00 3,171,700.00 112 CI 12,000.00 Norma Ramírez Barrantes 26-96 01/01/96 31/12/96 37,800.00 8,323,182.00 7 CI 37,800.00 Ofelia Guillén Morales 30-97 16/06/97 15/06/98 9,000.00 30 SD 9,000.00 Olga Sedó Campos 47-96 02/09/96 1,700.00 12 CI 1,700.00 Operaciones Estratégicas S.A 26-01 20/04/01 20/12/01 100,000.00 103 CC 100,000.00

OPS 44-97 26/09/97 26/04/98 173,129.00 42,801,890.00 36 SD

OPS/OMS 05-97 30/04/97 31/08/97 154,146.00 35,903,069.00 20 FU 327,275.00 Osvaldo Salas Acevedo 33-00 18/09/00 22/09/00 4,142.00 1,106,826.00 93 SD 4,142.00 Pere Riera Micaló 32-00 11/09/00 11/09/03 4,470.00 1,190,936.00 92 SD 4,470.00 President and Fellows of Harvard 65-97 01/01/98 01/04/98 61,661.00 46 SD 61,661.00 Price Waterhouse 26-99 10/06/99 3,900.00 1,131,351.00 77 SDPrice Waterhouse 49-96 12/08/96 30/05/97 9,149.00 13 SBCCPrice Waterhouse 60-97 05/12/97 05/02/98 9,975.00 2,479,682.00 45 SDPrice Waterhouse 09-99 01/06/99 01/06/00 12,000.00 3,546,360.00 72 SDPrice Waterhouse 01-00 03/01/00 31/12/00 12,000.00 3,721,804.00 84 SDPrice Waterhouse 27-01 20/04/01 20/05/02 12,000.00 4,004,162.00 104 SDPrice Waterhouse 53-98 20/08/98 12,000.00 66 SDPrice Waterhouse 19-97 26/05/97 26/11/97 65,000.00 16,469,710.00 27 LR 136,024.00 Promotora Velamy S.A. 44-01 09/08/01 09/02/02 16,000.00 5,431,040.00 109 SD 16,000.00

Proyectica 35-00 19/03/00 09/12/01 393,000.00 85,708,802.00 93 SBCC 393,000.00 Raúl Alvarado 27-02 30/04/02 30/07/02 6,000.00 2,105,804.00 120 CI 6,000.00


SibajaReyes & Consultores, S.A 14-00 20/03/00 31/03/02 30,000.00 88 SD 30,000.00 Rigoberto Urbina 15-02 01/02/02 30/04/02 6,600.00 2,299,568.00 118 SDRigoberto Urbina 23-01 27/01/01 27/03/01 22,000.00 5,842,760.00 102 SDRigoberto Urbina 49-98 27/07/98 27/07/99 26,400.00 64 CIRigoberto Urbina 28-99 12/07/99 15/06/00 44,220.00 78 SD 99,220.00 Roberto García Herrera 31-01 30/05/01 30/08/01 10,000.00 3,346,115.00 104 CI 10,000.00 Rodolfo Saldain Alvarez 48-96 30/10/96 15/12/96 16,040.00 3,073,648.00 12 SD 16,040.00 Rodrigo Contreras Soto 34-96 29/04/96 13/05/06 4,431.00 10 SDRodrigo Contreras Soto 38-97 25/08/97 06/09/97 6,962.00 1,413,146.00 33 SD 11,393.00 Rodrigo Gutiérrez 31-00 29/02/00 29/08/00 12,000.00 3,826,740.00 92 CI 12,000.00 Román A. Navarrollo Fallas 54-98 24/08/98 24/10/98 4,000.00 1,039,819.00 66 CIRomán A. Navarrollo Fallas 47-01 21/08/01 21/01/02 18,000.00 6,260,490.00 110 CI 22,000.00

Ronald de Pass 62-98 08/10/98 08/04/99 10,800.00 2,955,335.00 69 SD 10,800.00 Ronald Quesada Solis 53-96 26/08/96 15/02/97 15,000.00 15 FU 15,000.00 Rubén Chacón Durán 48-97 17/09/97 17/03/98 11,000.00 38 CI 11,000.00 Sandra Elizabeth Jiménez Sánchez 07-98 12/01/98 12/07/98 10,800.00 48 CI 10,800.00 Sara Santamaría Ríos 33-99 27/07/99 27/10/99 1,950.00 565,500.00 81 CI 1,950.00 Sileny Chaves Brenes 43-01 31/07/01 15/11/01 11,250.00 3,847,162.00 108 CI 11,250.00 Sistemas Inteligentes 50-97 03/11/97 03/11/97 19,599.00 39 SDSistemas Inteligentes 50-96 28/08/96 19/09/97 40,500.00 9,124,079.00 14 SD 60,099.00 SOCIOTECNICA 12-97 18/04/97 13/06/97 1,250,000.00 24 SDSOCIOTECNICA 04-97 21/02/97 21/02/97 1,475,000.00 20 FU 2,725,000.00 Soluciones Interactivas en Multimedios 46-02 19/09/02 11/10/02 10,500.00 124 SBCCSoluciones Interactivas en Multimedios 18-02 21/02/02 21/04/02 17,400.00 6,404,684.00 119 SD 27,900.00 Sonia Valverde Morales 51-98 07/08/98 07/02/99 2,700.00 65 CI 2,700.00 Tarcisio Castañeda Camacho 50-98 24/08/98 29/08/98 3,530.00 1,173,194.00 65 SD 3,530.00

Tarina García 62-97 25/11/97 15/01/98 2,000.00 505,300.00 46 SD 2,000.00

Tecnomática 17-97 19/05/97 19/01/98 26,520.00 6,344,972.00 26 SD

Tecnomática 36-98 25/05/98 25/09/98 31,900.00 8,598,485.00 59 SD


Tecnomática 32-98 21/04/98 21/04/99 46,410.00 58 SD

Tecnomática 32-96 09/04/96 31/10/96 68,288.00 14,138,250.00 9 SD

Tecnomática 31-99 13/09/99 13/05/01 75,920.00 23,369,694.00 79 SD

Tecnomática 41-97 05/08/97 26/12/98 234,660.00 35 SBCC 483,698.00

Top Consultores 39-98 08/06/98 08/06/99 5,000,000.00 60 SD 5,000,000.00

UCR 22-02 01/04/02 01/04/03 27,508.00 119 SD

UCR 29-98 02/03/98 31/03/99 23,997,820.00 56 SD

UCR 11-97 17/04/97 31/12/98 25,000,000.00 23 SD 27,508.00 48,997,820.00 Ulpino Ayala Oramas 11-96 08/03/96 21/06/96 2,838.00 6 SD 2,838.00 Venagas, Pizarro, Asociados 03-97 25/02/03 220,000.00 20 SDVenagas, Pizarro, Asociados 27-99 02/06/99 500,000.00 78 SD 720,000.00 Vicente Ortún Rubio 45-01 20/08/01 24/08/01 5,232.00 1,740,612.00 109 SD 5,232.00 Victor Hugo Céspedes 44-98 27/07/98 27/01/99 13,200.00 62 SDVictor Hugo Céspedes 17-02 21/01/02 30/09/02 17,600.00 118 CCVictor Hugo Céspedes 25-01 27/03/01 27/01/02 22,000.00 5,852,088.00 103 SDVictor Hugo Céspedes 11-00 01/04/00 31/12/00 26,400.00 8,970,104.00 87 SDVictor Hugo Céspedes 04-99 24/03/99 24/02/00 30,800.00 70 SD 110,000.00 Victor Hugo Paniagua Hidalgo 55-98 24/08/98 24/10/98 4,000.00 1,059,595.00 67 CI 4,000.00 Walter Ureña Fallas 46-01 21/08/01 21/01/02 12,000.00 4,053,888.00 110 CI 12,000.00 Yinette Solórzano Rojas 10-02 01/02/02 30/09/02 3,632.00 1,265,459.00 116 SDYinette Solórzano Rojas 02-00 01/04/00 31/12/00 3,780.00 84 SDYinette Solórzano Rojas 11-99 20/04/99 31/12/99 3,900.00 1,109,472.00 73 CIYinette Solórzano Rojas 10-01 02/01/01 02/02/02 5,902.00 1,918,308.00 98 SD 17,214.00


ANEXO 2:

Edificios y locales alquilados por la CCSS

NOMBRE DE LA UNIDAD

EJECUTORA

MONTO PAGADO POR

MES POR ALQUILERCOLONESDOLARES

OFICINAS QUE ALBERGA EDIFICIOS

Hospital San Juan de Dios

¢862.500,00 Laboratorio de Pruebas de Paternidad Responsible (ADN)

1

Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia

$900,00¢1.712.697,00

Asesoría LegalCirugía Reconstructiva/Geriatría/Psiquiatría Infantil/Validación de Derechos

5

Hospital Dr. Max Peralta Jiménez

$10.365,00

¢3.455.456,00

Bodega de Proveeduría, Farmacia, Lavandería, Mantenimiento, Equipo Médico, Patología, Centro Detección de Cáncer Gástrico, Centro de Gestión Informática/Toma de muestras de la Consulta Externa, Medicina Mixta, Área de Salud de Oreamuno y Área de Salud de Cartago.Clínica Cuidado Paliativo y del dolor/ Archivo Pasivo Consulta Externa/Servicios de Recursos Humanos y Servicio de Trabajo Social/Parqueo de Vehículos del Personal y Hospital.

6

Centro Nacional Control del Dolor y Cuidados Paliativos

¢224.250,00

$954,15

Administración, Recursos Humanos, Presupuesto, Compras, Caja Chica y Visita Domiciliar.Proveeduría, Bodega de Farmacia, Centro de Equipos Bodega de Activos.

2

Área de Salud Catedral Noreste Clínica Central

$695,00 Servicios de Psicología, Nutrición y Trabajo Social. Además se ubica un área para terapias grupales de estas disciplinas.

1

Clínica Dr. Clorito Picado

¢489.721,00 Servicio de Fisiatría, Terapia Física, ATAPS. 1

Área de Salud Desamparados 3

¢415.725,00 EBAIS San Lorenzo/EBAIS Dos Cercas 2

Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva

¢4.600.000,00 Dirección General, Sub-Dirección General, Dirección de Enfermería, Oficina de Servicios Generales, Oficina Junta de Salud, Oficina de Presupuesto y Costos Hospitalarios, Sub-Administración, Sala de Sesiones, Administración, Oficina de Asesoría Legal, Oficina de Jefatura Consulta Externa, Oficina de Trabajo Social, Dirección de Recursos Humanos, Dos Aulas para educación a usuarios y funcionarios.

1


Programa Atención Integral de Salud Convenio UCR-CCSS

¢5.917.943,29 Bodegas/Oficinas Administrativas/EBAIS Cipreses-Guayabos (2)/EBAIS Curridabat Centro/EBAIS Granadilla/EBAIS Hacienda Vieja/EBAIS José María Zeledón/Torrases/Coordinación del Área de Curridabat/EBAIS San Diego/EBAIS Concepción/Cood. De la Unión/EBAIS San Juan-Montúfar/Villas de Ayarco/EBAIS Barrio Pinto/Coord. Montes de Oca/EBAIS Lourdes/San Rafael/Vargas Araya.

20

TOTALES: ¢17.678.292,29$12.914,15

39


ANEXO 3

DOCUMENTOS ANALIZADOS

LOS PRÉSTAMOS

EL PRESTAMO ESPAÑOL1. Oficio GMD-1010-05-2004 de 03 de mayo del 2004. De Gerente de Modernización y Desarrollo y Director de Unidad Ejecutora del Proyecto España. Informe Ejecutivo del Desarrollo del Proyecto España. 2. Oficio UCPF-145-05-2004 de 31 de mayo del 2004. De Gerente de Modernización y Desarrollo y Director de la Unidad Ejecutora a Rafael Carrillo. Compra de cámaras hiperbáricas.3. Oficio CON-E-34-04 de 27 de mayo del 2004. De Director de Servicios Técnicos de la Asamblea Legislativa a Rafael Carrillo. Informe de Servicios Técnicos de la Ley 7683 y copia de los dictámenes legislativos. 4. Dictamen afirmativo de mayoría, expediente 12834, 15 de abril de 1997. Comisión Permanente de Asuntos Sociales de la Asamblea Legislativa.5. Oficio UPF-151-05-2004 de 31 de mayo del 2004. De Gerente de Modernización y Director de Unidad Ejecutora a Rafael Carrillo. Proyecto de adquisición de equipo médico y de planes de instalación y mantenimiento para la Caja, mayo 1993.6. Oficio UPF 150-05-2004 de 31 de mayo del 2004. De Gerente de Modernización y Director de Unidad Ejecutora a Rafael Carrillo. Asignación de equipos por centro médico; detalle de empresas adjudicatarias. Disquette con equipo España.7. Oficio GDOP-22101-2004 de 22 de junio del 2004. De Gerente de Operaciones a Rafael Carrillo. Adquisición de equipos por la Dirección de Equipamiento Institucional. 8. Oficio JDC-HM-00429-2004 de 8 de julio de 2004, del Dr. Longino Soto al Presidente Ejecutivo de la CCSS9. CCSS. Hospital México. Informe: Préstamo español. Dr. Longino Soto Pacheco, Jefe del Departamento de Cirugía, agosto de 200210. Oficio DFOE-SA-5-2002

EL PRÉSTAMO FINLANDES1. Oficio 19710 de 28 de mayo del 2004. De Auditoria Interna a Comisión Investigadora. Estudio sobre préstamos español y finlandés y la relación CCSS. Y Fischel. Se adjuntan documentos: 15079 de 23 de abril del 2004, AO-094-A-2004, 13117 de 15 de abril del 2004, 15178 de 10 de mayo del 2004, de Auditoria Interna de la CCSS.2. Folleto de Auditoría sobre el programa de renovación de sistema hospitalario con el Proyecto España y del programa de modernización de equipo hospitalario del Proyecto Finlandia. Adjunto a oficio 19702 de 28 de mayo del 2004, de Auditoria Interna. Trámite de La Ley, Cronograma de Ejecución del Programa y otros. 3. Oficio sin fecha ni número de la Unidad Coordinadora del Proyecto Finlandia sobre la ejecución del préstamo.4. Oficio UCPF-148-05-2004 de 31 de mayo del 2004, de Gerencia de Modernización y Desarrollo y Dirección de Unidad Coordinadora del Proyecto a Rafael Carrillo. Equipos comprados en el Proyecto Finlandia. 5. Oficio DIV-EST-182-2004 de 03 de junio del 2004, de Ministerio de Hacienda a Rafael Carrillo. Importaciones de la CCSS entre junio 2003 y abril 2004.6. Oficio UCPF-142-05-2004 de 31 de mayo del 2004 de la Gerencia de Modernización y Desarrollo y Dirección de Unidad Coordinadora del Proyecto. Lista de equipo adquirido y distribución de equipo médico con Préstamo Finlandés.7. Oficio UCPF-149-05-2004 de 31 de mayo del 2004 de la Gerencia de Modernización y Desarrollo y Dirección de Unidad Coordinadora del Proyecto a Rafael Carrillo. Lista de equipo adquirido y distribución de equipo adquirido con préstamo finlandés.8. Oficio 20437 de 21 de junio de 2004, de Junta Directiva de la CCSS a Rafael Carrillo, con actas de las sesiones de 2001 a mayo de 2004, que analizaron aspectos del préstamo finlandés. Específicamente,


sesiones: 7593, 7608, 7611, 7614, 7644, 7649, 7654, 7674, 7690, 7700, 7737, 7739, 7740, 7743, 7744, 7746, 7748, 7754, 7756, 7757, 7768, 7776, 7777, 7784, 7785, 7796, 7798, 7804, 7813, 7854, 7855 7856.9. Oficio UCPF-147-05-2004 de 31 de mayo del 2004 de Gerencia de Modernización y Desarrollo y Dirección de Unidad Coordinadora del Proyecto a Rafael Carrillo. Equipos comprados con ampliación del Proyecto Finlandia. 10. Documentos PHILIPS sobre licitación pública LP-GMD-001-2002.

NUEVO PRESTAMO $60 MILLONES - Ley 8385DOCUMENTOS:

1. Oficio GMD-1306-2004 de 18 de junio del 2004. De Gerente Financiero a cargo de la Gerencia de Modernización y Desarrollo a Rafael Carrillo. Construcción de planta física en la Valle de la Estrella y la reconstrucción del Hospital de Liberia. Adjuntos documentos varios.2. Oficio SGDOP-279/2004 de 14 de junio del 2004. De Subgerente División de Operaciones-Director de Plan Nacional de Infraestrucura Hospitalaria a Gerente División Financiera. Préstamo –Ley 8385.3. Expediente 15217- Decreto Legislativo 8385. Aprobación del Contrato Préstamo #1609, Asamblea Legislativa. 4. Oficio 21762 de 18 de junio del 2004. De Gerente División Médica a Rafael Carrillo. Préstamo Ley- 8385. Adjunto oficios GMD-1287-2004 (15 de junio, Gerencia División y Desarrollo), oficio SGDOP-279/2004 (14 de junio, Subgerencia División Operaciones). Se adjuntan varios documentos empastados:

a. Programa funcional - Hospital de Osa. Dirección de Planificación institucional, CCSS. Agosto 1996b. Programas funcionales – EBAISc. Anexos – folios 001-0069 – CAISd. Proyecto de Ley 8385 – Plan de Infraestructura presentado a la Asamblea Legislativa (folios 070 a 0107)e. Programa funcional CAIS Puriscalf. Programa funcional nuevo hospital de Herediag. Programa funcional CAIS Cañah. Estudio de factibilidad CAIS Siquirres

Caso de la Comisión Técnica de Ginecoobstetricia, Perinatología y Planificación Familiar, en relación con el Proyecto Finlandia.1. Oficio CTGOOPPF-047-2004 de 10 de junio del 2004. De Asesoría y Apoyo Logístico de la Comisión Técnica de Ginecoobstetricia, Perinatología y Planificación Familiar a Rafael Carrillo Lara.2. Oficio 19513 de 23 de julio del 2002. De Gerente División Médica a Miembros de la Comisión Técnica de Ginecoobstetricia Perinatología y Planificación Familiar. Compras de equipo con crédito finlandés. 3. Actas de la Comisión de 2000 a 2004 suministradas.4. Carta del Dr. Raimundo Riggioni Bolaños de 13 de julio 2004 dirigido a Rafael Carrillo Lara.

CONSULTORÍAS1. Oficio GMD-1258-2004 de 08 de junio del 2004. De Gerente Financiero a cargo de la Gerencia de Modernización a Rafael Carrillo. Consultorías con el Banco Mundial.2. Oficio GPM-159-04 de 08 de junio 2004. De Gerente Administrativo Financiero a Gerente de División Financiera a cargo de la Gerencia de División de Modernización y Desarrollo. Consultorías por US$ 8.5 millones del empresito del Banco Mundial.3. Informes de consultorías período 1996-2003. Unidad coordinadora del Proyecto Préstamo 7068 Costa Rica Banco Mundial.4. Oficio GDOP-19824-2004 de 28 de mayo del 2004. De Gerente División de Operaciones a Rafael Carrillo. Consultorías.5. Oficio 33490 de 6 de noviembre de 2002. Acuerdo Junta Directiva de la Caja para establecer mecanismos de control para la partida de honorarios y consultorías.6. Ofico GDOP-31111-2003 de 1 de octubre del 2003. Resolución del Gerente de División de Operaciones. Rescinción de contrato 2037.7. Estudio de costos para indemnización por rescinción de contrato 2037.


8. Oficio DCC-769-2003 y DFC-1622-2003, de 26 de junio del 2004. De Departamento de Costos y Dirección Financiero Contable a Gerente División de Operaciones. Estudio para determinar costo de rescinción del contrato 2437.9. Oficio 32424 del 23 de setiembre de 2003 de Acuerdo de Junta Directiva sobre la rescinción del contrato 2437.10. Oficio GDOP-11184-2003 de Gerente División de Operaciones a Jefe Departamento Costos Industriales. Solicitud de estudio de la contratación de servicios para readecuación organizativa de la Gerencia División de Operaciones.11. Oficio DJ-1149-2003 de 26 de marzo del 2003. Contrato para consultoría de servicios profesionales para la readecuación de la Gerencia de División de Operaciones. 12. Oficio GDOP-9035-2003 de 12 de marzo del 2003 de Gerente División de Operaciones a Director Jurídico Corporativo. Licitación restringida 2000-017. Contrato 2037. Servicios profesionales para la readecuación organizativa de la Gerencia División de Operaciones.13. Carta del 12 de febrero del 2003 de Gilberto Zeledón Consultor a Gerente División de Operaciones. Contrato 2437.14. Oficio GDOP-2911-2003 de 21 de enero del 2003 de Gerente División de Operaciones a Consultor Zeledón. Contrato 2437.15. Licitación restringida 2000-17. Contratación de servicios para la readecuación organizativa de la Gerencia División de Operaciones. 16. GDOP-25665-2002

COMPRAS DE SERVICIOS DE DOSIMETRÍA:Oficios conocidos:

1. Investigación del Dr. Carlos Prada Díaz, Julio de 20042. GDOP-16880-2004, Gerencia de División de Operaciones. 13 de julio de 2004.3. DJ-1401-2004, Dirección Jurídica Corporativa, CCSS. 12 de abril de 2004. Prórroga del contrato 272028

4. Oficio 17463 de la Gerencia de División Médica, 3 de junio de 20045. Prórroga al contrato 2720, Dpto. de Adquisiciones, Sección de Contratos, CCSS. 1 de junio de 20046. Oficio DPR/EMP/101/02/04. Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 26 de febrero

de 20047. Oficio del 23 de febrero de 2004, de Lourdes Salvador, Responsable de dosimetría DCCPR-CCSS al Jefe ai

del Departamento. Organización del servicio de dosimetría personal8. Oficio DPR/EMP/040/02/04, Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 4 de febrero de

20049. Oficio de Gamma Tec, del 13 de febrero de 2004, al Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica,

CCSS.10. Oficio DPR/GER/455/06/04, Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 24 de junio de

200411. Memorando de Oficina de Lourdes Salvador a Fredys Santos. Dpto. de Control de Calidad y Protección

Radiológica, CCSS., 23 de junio de 2004.12. Oficio de Lourdes Salvador, Responsable de dosimetría personal, a Jorge Porras, Jefe ac del Dpto. de

Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS., 23 de junio de 2004.13. Oficio DPAH-PCR-1244-04 de la Dirección de Protección al Ambiente Humano / Programa de Control de

Radiaciones del Ministerio de Salud, 2 de marzo de 2004.14. Oficio DPR/EMP/455/06/04, de 28 de mayo de 2004, Dpto. de Control de Calidad y Protección

Radiológica, CCSS15. Oficio de Gamma Tec, de 7 de junio de 2004, al Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica,

CCSS (respuesta a oficio DPR/EMP/455/05/04)16. Oficio DPR/EMP/437/05/04 Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica, CCSS. 20 de mayo de

2004.17. Minuta de la reunión entre Gammatec y el Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica de la

CCSS, 23 de abril de 2004

28 Este contrato se derivó de la Licitación Pública LP-2002-026


18. Minuta de la reunión entre Gammatec y el Dpto. de Control de Calidad y Protección Radiológica de la CCSS, 19 de mayo de 2004

19. Oficio DJ-1477-2004, Dirección Jurídica Corporativa, CCSS. 16 de abril de 2004

COMPRA DE OTROS SERVICIOS A TERCEROS1. Oficio GDOP-19888-2004 de 07 de junio del 2004. De Gerencia de Operaciones a Rafael Carrillo. Compras a terceros desde 1994 a la fecha.2. Oficio DA-380-2004 de 03 de junio del 2004. De Departamento de Adquisiciones a Dirección de Recursos Materiales. Compras a terceros. Se adjunta CD.3. Oficio 08801 (DFOE-120) de Gerente de División de Fiscalización Operativa y Evaluativo de la Contraloría General de la República a Gerente de División de Operaciones de la CCSS.4. Oficio 18801 de 4 de junio del 2004. De Gerente de División Médica a Rafael Carrillo. Compra de servicios de dosimetría.5. Oficio DIMEM/ADQ/460/10-99 del 12 de octubre de 1999. Recomendación técnica de contratación de dosimetrías. 6. Oficio DIMEM/EQM/456/10/99 de Unidad de Diagnóstico de Imágenes – DIMEM a Dirección de Mantenimiento y Equipo Médico. Contratación de dosimetrías, compra directa 99-341.7. Oficio DPR/GER/054/04/02/ de 8 de abril del 2002 a Jefe de Adquisiciones. Informe de recomendación técnica para contratación de dosimetrías, licitación pública 2002-026. Se adjunta oficio DPR/DPR/049/03/02.8. Copia de los carteles.9. Copia de los contratos. 10. Oficio del 21 de junio del 2004. De Presidente de la Empresa Gamma Tec de Costa Rica S.A. a Gerente División Médica sobre licitación pública 2002-026 de servicios de dosimetría.11. Oficio 18846 de 8 de junio del 2004. De Gerencia División Médica a Rafael Carrillo. Información valida sobre Braquiterapia, resognancia magnética, cobalto y otros. Adjunto oficios 17432, 18801, 18574, 18802, 18790, 18789, 18620, 18747, 18621, 18619, 18620, 18618, 18622, 18793 de Gerencia División Médica. 12. Oficio 6845 de 20 de febrero del 2002. Informe de Auditoria sobre compra de servicios de resonancia magnética de cerebro y columna del Hospital Calderón Guardia a ASEMECO. 13. Oficio 21277 de 30 de agosto del 2001. De Auditoria Interna de la CCSS. Informe de compra de servicios a ASEMECO.14. Oficio 22558 de 11 de junio del 2004. De Auditoria Interna de la CCSS. Anexa oficio AHC-233-R-99 sobre ayuda económica de US$3700 para tratamientos de acelerador lineal.15. Oficio 17432 de 01 de junio del 2004. De Gerencia División Médica a Rafael Carrillo. Información sobre tratamientos de braquiterapia en el exterior. Se adjuntan varios documentos: LAEC-177-00 (Gerencia División Médica, 17 de julio del 2000); informe sobre el tratamiento de braquiterapia en la CCSS a julio del 2000; informe sobre la compra de servicios privados de radioterapia a setiembre del 2000; estudio de precios del mercado para tratamiento de cáncer a febrero 2001; documentos varios del Instituto de Cancerología de Medellín sobre los costos por cobrar; total de gastos en braquiterapia; oficio 9599 de la Junta Directiva en que se aprueba la ayuda para braquiterapia de US$2000 a 2400; oficio 8837 de Gerencia División Médica sobre ofertas de braquiterapia; oficio 22673 de Auditoria Interna sobre compra de servicios de braquiterapia a terceros; oficio 29044 de Gerencia División Médica información varia sobre oferentes; precios de costos de mercado de braquiterapia según el Departamento de Costos de la CCSS; oficio 5485 de Junta Directiva con autorización de pago de US$2000 para tratamientos de braquiterapia; oficio SCCH-133-2001 de Costos Hospitalarios con el costo estimado de los tratamientos de braquiterapia en la CCSS; oficio 2849 de Gerencia División Médica sobre ofertas para servicios de braquiterapia; oficio 4261 de 21 de febrero del 2000 de Gerencia División Médica, sobre requisitos para referencia y tratamiento en el exterior con braquiterapia; oficio 27599 de 23 de noviembre del 2000 de Gerencia División Médica; oficio 1898 de 10 de enero del 2001 con informe de auditoría sobre costos de tratamientos de braquiterapia en Colombia; oficio 1921 con informe de auditoria sobre acuerdos de Junta Directiva de ayudas económicas para tratamientos de braquiterapia; oficio 152 de 20 de enero del 2000 de Gerencia División Médica; oficio 7291 de 05 de marzo del 2001 de Auditoria Interna solicitando la lista de los 160 pacientes que recibirían tratamiento de braquiterapia; oficio 28242 de 26 de noviembre del 2001, de Gerencia División Médica; oficio GDOP 28770-2001 de Gerencia División de Operaciones sobre instalación equipo


braquiterapia; oficio 2371 de 22 de febrero del 2000 de Gerencia División Médica a Contraloría General de la República; oficio 493 de 21 de enero del 2000 con acuerdo de Junta Directiva para contratar servicios de braquiterapia; oficio 5485 de 1 de marzo del 2000 sobre ayudas de US$2000 para braquiterapia; oficio 9559 de 06 de abril del 2000 de Junta Directiva con acuerdo de aumento en el monto a US$2400; oficio 29284 22 de diciembre del 2000 de Junta Directiva; oficio 6640 de 28 de febrero del 2001 de Junta Directiva que acuerda la ayuda de 90 pacientes y el reglamento.16. Artículo de La Nación de 23 de setiembre del 2001: Fischel solo tomó el cheque. 17. Oficio JOHM-0274-04 de 09 de junio del 2004. De la Jefatura de Oncología y Radioterapia del Hospital México a Director Hospital México. 18. Oficio 18749 de 22 de junio del 2004. De Gerencia División Médica a Rafael Carrillo. Contratación de personal a radioterapia adjudicada a Corporación Fischel. Se adjuntan oficios 0795 de 8 de marzo del 2002 de Gerencia División Médica; DAGJ-109-2003 (933) de la Contraloría General de la República; recomendaciones técnicas; cartel, resoluciones y otros relacionados.19. Oficio 15178 de 10 de mayo del 2004, de Auditoria Interna de la CCSS. Resumen de Informes y oficios elaborados por la Auditoria Interna en relación con el Proyecto Radioterapia Oncológico, Emprésitos suscritos con los Gobiernos de España, Finlandia y sobre contrataciones administrativas adjudicadas a la Corporación Fischel S.A. 20. Oficio 21591 de 09 de junio del 2004 de Gerente División Médica a Rafael Carrillo. Detalles de la compra de bombas de cobalto; incluye carteles, detalles de equipo, participantes, adjudicación, apelaciones y acuerdos de Junta Directiva y otros documentos relacionados.

ACELERADOR LINEAL. EL CASO DEL CENTRO PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER (CENTRACAN S.A.)

1. Oficio FOE-SA-544, #16078 de 16 de diciembre 2002, enviado a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS por la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa, Áreas Servicios de Salud, de la CGR, a la que adjunta el Informe DFOE-SA-29-2002 de 16 de diciembre 2002. (1)

2. Documento 22558 de la Auditoría Interna de la CCSS a Rafael Carrillo Lara, de 11 de junio 2004. Informe de la Auditoría AHC-233-R-99. (2)

3. Oficio 21253 de 23 de julio 2004, dirigido a Rafael Carrillo Lara por la Gerencia Médica de la CCSS sobre compra de tratamientos médicos (3)

ASOCIACIÓN DE SEVICIOS MÉDICOS COSTARRICENSE (ASEMECO) - SERVICIOS EN DRAKE, PUNTARENAS

1. Oficio 27811 de 22 de julio 2004 de la Auditoría Interna de la CCSS a Rafael Carrillo Lara, con el que remite la documentación relativa a este convenio. Incluye el convenio, verificación legal y otros. (1)

2. Oficio 150-04 de la Directora de Compras de Servicios de la CCSS Dr. Ana Guzmán Hidalgo, dirigida a la Subgerencia Médica. (2).

3. Oficio DM-163-2004 del Dr. Juan de Dios Rodríguez Coronado, Director Médico de la Clínica de Palmar Sur. Dirigido al Dr. Walter Aguirre Saldaña, Director Regional de la Región Brunca (3).

4. Oficio del Dr. Aguirre Saldaña a la Subgerencia Médica de la CCSS, #0593-04 de 16 de abril 2004.

COMPRAS SERVICIOS DE SALUDEBAIS

1. Oficio 28986 de 18 de setiembre del 2002. De Auditor Interno a ASEMECO. Programa de Atención Primaria en Area de Salud de la Carpio – León XIII.2. Oficio SCCH-072-2004 de 3 de junio del 2004. De Sección de Costos Hospitalarios a Rafael Carrillo.3. Folleto de Seguro de Salud: Modelo tarifario a 1 de enero del 2003 (oficio DFC 3159-02 de Dirección Financiero Contable).4. Folleto de Seguro de Salud: Modelo Tarifario a 1 de julio de 2003 ( oficio DFC-1293-03 de Dirección Financiero Contable).5. Anuario 2003- Programas de Seguros Médicos de Servicios de Salud. Incluye detalle de costos.6. Oficio 31411 de 17 de octubre del 2002. De Auditoria Interna de CCSS. Programa de Atención Integral de Salud en Montes de Oca y Curridabat. 7. Oficio 21248 de 23 de agosto del 2001. De Auditoria Interna de la CCSS. Recursos Humanos de ASEMECO para EBAIS de Escazú, La Carpio y León XIII.


8. Oficio 22692 de 10 de setiembre del 2001. De Auditoria Interna de la CCSS. Verificación de Recursos Humanos de ASEMECO para EBAIS de Escazú, La Carpio y León XIII. 9. Informe 277 de 30 de agosto del 2001. De Auditoria Interna de la CCSS. Compra de Servicios de Resognancia Magnética. 10. Informe 6076 de 3 de febrero de 2004. De Auditoría Interna, CCSS. Proyectos de COOPESAIN, COOPESANA, COOPESIBA, ASEMECO y UCR.11. Oficio 19790, de 8 de junio de 2004, de Jefe de Area de Auditoría operacional. ASEMECO – reclamo administrativo12. Oficio 28755 de Auditoría interna CCSS, de 20 de agosto de 2003. EBAIS en Montes de Oca y Curridabat13. Oficio 36051 de Auditoría interna CCSS, de 22 de octubre de 2003. Ampliación en proyectos de COOPESAIN, COOPESALUD y COOPESANA.14. Oficio 40515 de Auditoria interna, CCSS. De 15 de diciembre de 2003. Evaluacion de prestación de servicios en EBAIS de ASEMECO en Escazú, La Carpio, León XIII y Garabito15. Oficio PAIS-DG-230-2004 de 9 de junio. De Director General Convenio UCR-CCSS a Rafael Carrillo. Convenio Marco, Contrato de Servicios y Addenda (prórroga) de la Contratación Directa DCSS-001-2003. Oficio 8179 de Gerencia división administrativa – CCSS sobre legalidad de la addenda.. Oficios 16041 y 16189 de Gerente de División Administrativa – CCSS sobre refrendo a legalidad a Addenda. Se adjuntan tres ampos con documentos.16. Oficio 20548 de 7 de junio de 2004, de Gerente de División Administrativa CCSS a Rafael Carrillo. Convenio UCR-CCSS

COMPRA MEDICAMENTOS FUERA DE LA “LISTA OFICIAL DE MEDICAMENTOS”1. Investigación de la Dra. Yalena de la Cruz, M. Sc., Julio de 20042. PE 14883-04, de Presidencia Ejecutiva de la CCSS, 14 de junio de 20043. Oficio 17005, de Junta Directiva de la CCSS (28 de abril de 2004)4. Oficio 9295, de Junta Directiva de la CCSS (13 de abril de 2004)5. Oficio 9294, de Junta Directiva de la CCSS (13 de abril de 2004)6. Oficio 9259, de Junta Directiva de la CCSS (12 de abril de 2004)7. Oficio DF-1281-06-04 del Dpto. de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia División Médica, CCSS8. Oficio PE-14854-04, Presidencia Ejecutiva de la CCSS, 10 de junio de 20049. Oficio DF-1094-05-200410. Oficio DF-1262-06-04 de 16 de junio de 2004 del Dpto. de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia División Médica, CCSS11. Oficio DF-1070-05-05 de 27 de mayo de 2004 del Dpto. de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia División Médica, CCSS12. Oficio DF-1217-06-04 de 11 de junio de 2004 del Dpto. de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia División Médica, CCSS13. Oficio FHM-481-04, de 14 de junio de 2004, de la Farmacia del Hospital México14. Oficio FHM-499-04, de 24 de junio de 2004, de la Farmacia del Hospital México15. Oficio PE-14896, de Presidencia Ejecutiva de la CCSS, 16 de junio de 200416. Oficio DF-1293-06-04, de 15 de junio de 2004, del Dpto. de Farmacoterapia, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia División Médica, CCSS17. Determinación del costo de adquisición de medicamentos fuera de la lista oficial de la CCSS y con código en tránsito en el hospital México, y el impacto en el Presupuesto. Dra. Margarita Dall’Anese, Dirección de Farmacia, Hospital México. 30 de marzo de 2003. 66p.18. Oficio FHM-493-04, de 22 de junio de 2004, de la Farmacia del Hospital México19. Informe de Auditoría Interna de la CCSS – AHC-149-R-2003, retomado en oficio de Auditoría del 22 de junio de 2004.20. Informe de la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa de la Contraloría General de la República, Oficio 02596 de 15 de marzo, 200421. Informe AHC-149-R-2003, del 17 de junio de 2003. Area de Auditoría – hospitales y clínicas, Auditoría interna de la CCSS. Evaluación sobre la incorporación de fármacos a la lista oficial de medicamentos solicitada por el Hospital México.


22. Oficio 24542 de 12 de julio de 2004, de Gerencia de División Médica a Ing. Rafael Carrillo y documentos anexos.23. Oficio 9233, de Junta Directiva de la CCSS (30 de marzo de 2004)

MEDICAMENTOS GENERICOS Y COPIA1. Oficio PE-14896-04 de 16 de junio de 2004, de Dr. Alberto Sáenz, Presidente Ejecutivo de la CCSS, a Ing. Rafael Carrillo2. Oficio DF-1239-06-04 del Jefe de Dpto. de Farmacoterapia, CCSS, al Presidente Ejecutivo

LAS ACTAS DE DESTRUCCIÓN DE MEDICAMENTOS

1. Oficio DALDI-1340-2004 del 21 de junio del 2004. De Jefe Departamento de Almacenamiento y Distribución CCSS a Rafael Carrillo. Actas de destrucción de medicamentos vencidos de 1998 a la fecha. 2 ampos con documentos.

2. Lista de proveedores por medicamento. Listado 3. Artículo de La Nación del 14 de junio del 2004. Medicinas y equipos peligran en casi todas las bodegas de la

CCSS.4. Oficio RCL-087-04 de la Comisión Investigadora.5. Investigación del Lic. David Valverde, Abogado y Notario, “Deficiencias en el almacenamiento,

distribución y destrucción de medicamentos”, San José, Julio de 20046. Oficio Nº 13321, del 18 de noviembre del 2003, Informe DFOE-SA-13-2003 de la Contraloría General de la

República 7. Informe DFOE-SA-8-2004, del 2 de junio del 2004, de la Contraloría General de la República8. Oficio 05850, del 3 de junio del 2004 (FOE-SA-0207), de la Contraloría General de la República9. Oficio Nº 05847 del 2 de junio del 2004, FOE-SA-02010. Informe DFOE-SA-13-2003. CGR. Resumen Ejecutivo11. Informe DFOE-SA-8-2004. CGR. Resumen Ejecutivo

EL SERVICIO MEDICO Y DE ATENCION DE LA SALUD

LAS QUEJAS DE LOS PACIENTES ANTE LA DEFENSORIA DE LOS HABITANTES1. Expedientes2. Investigación de la Dra. Yalena de la Cruz, M. Sc., Julio de 2004

LAS QUEJAS DE LOS PACIENTES ANTE LA CONTRALORIA DE SERVICIOS DE LA CCSS1. CCSS. Superintendencia General de Servicios de Salud. Dirección de sistemas de Información y Contraloría de Servicios Institucional. Perfil de quejas atendidas por la contraloría institucional - período 2001

CONVENIOS CON UNIVERSIDADES PRIVADAS PARA DOCENCIA (POSGRADO)1. Oficio 06039 (DI-AA-1161) de la División de Desarrollo Institucional de la Contraloría General de la República 2. Oficio DJZ-108-04 3. Oficio DJZ-107-04 4. Oficio 20296 de la Junta Directiva de la CCSS5. Oficio DJZ-109-04, que originó el oficio 202966. Oficio HSJD-DG-AL-121-03-04 del 31 de marzo de 20047. Oficio HSJD-SD-156-02 del 20 de marzo de 2002. 8. Oficio REC-218-02 de 3 de diciembre de 2002, del Rector de la UCIMED9. Oficio 32505 de la Junta Directiva de la CCSS, del 1 de octubre de 2003. 10. Oficio 39.167 de la Junta Directiva de la CCSS11. Oficio 39.666 de la Junta Directiva de la CCSS12. Oficio 40.537 del 3 de diciembre de 200313. Oficio 6018 de auditoría, del 27 de enero de 200314. Oficio 7066 de 20 de febrero de 2004.


15. Oficio DE-343-04 de 22 de marzo de 2004. 16. Oficio HSJD-DG-AL-138-04 de 28 de abril de 2004. 17. Oficio de-678-04 de 13 de mayo de 2004. 18. Investigación de la Dra. Yalena de la Cruz, M. Sc., Julio de 2004

PLAZAS DE SERVICIO SOCIAL1. Informe de Auditoría AO-074-R-2004 “Evaluación de nombramientos de profesionales en medicina como médicos asistentes generales en plazas de servicio social”, con el propósito de que en la próxima rifa de plazas de servicio social salgan a concurso la totalidad de las plazas disponibles conforme a la ley’

GASTOS VARIOS1. Oficio 22.470 de la Subgerencia de División Financiera2. Oficio GF-31731

MOROSIDAD Y COBRO EN LA CCSS1. Oficio 20896 de 07 de junio del 2004. De Gerente División Financiera a Diputada Zurcher Blen. Información sobre gestiones cobratorias realizadas por la CCSS. 2. Oficio PE-034-04 de 08 de enero del 2004. De Presidente Ejecutivo de la CCSS. Medidas tomadas para el cobro de patronos morosos. 3. Oficio GDF-19652 de 02 de junio del 2004. De Gerente División Financiera a Rafael Carrillo. Morosidad patronal. Se adjunta disquette.4. Oficio DJZ-110-04 de 11 de mayo del 2004.

CAPACIDAD INSTALADA EN HOSPITALES vs ALQUILER DE NUEVA PLANTA FISICA1. Oficio DTSS.1207 de la Dirección Técnica de Servicios de Salud (30 de junio de 2004) y de los documentos que anexa:

Zamora, Carlos. Capacidad de la consulta externa del Hospital San Juan de Dios. Sección de Investigación de Servicios de Salud, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica, CCSS

Zamora, Carlos. Análisis de la capacidad actual de los servicios del Hospital San Juan de Dios, I Parte (Informe Técnico), 20 de agosto de 2003. Sección de Investigación de Servicios de Salud, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica, CCSS

Oficio SISS-124-03 de 29 de julio de 2003. Sección de Investigación de Servicios de Salud, Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica, CCSS

2. Oficio 23558 de Auditoría Interna de la CCSS, de 24 de junio de 2004

ALMACEN FISCAL1. Oficio GDOP-19876-2004 de 04 de junio del 2004. De Gerente de Operaciones a Rafael Carrillo. Información sobre contratación de servicios de Almacén Fiscal. Se adjuntan contratos y licitaciones., recomendación técnica y copia del acta de Junta Directiva de la sesión 7835, artículo 12 del 19 de febrero del 2004.

PLAZAS DE SERVICIO SOCIAL2. Informe de Auditoría AO-074-R-2004 “Evaluación de nombramientos de profesionales en medicina como

médicos asistentes generales en plazas de servicio social”, 20043. Oficio 24495, Gerencia de División Médica, CCSS. 8 de julio de 20044. Oficio DTSS-1025-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, 10 de junio de 20045. Dirección Regional de Servicios Médicos Chorotega, Anexo 1. Justificación de prórroga. Junio de 20046. Oficio DTSS-1047-04, Dirección Técnica de Servicios de Salud, 11 de junio de 20047. Dirección Regional de Servicios Médicos Región Brunca, Anexo 1. Justificación de prórroga. Junio de 20048. Oficio 18490, Gerencia de División Médica, CCSS. 14 de mayo de 20049. Oficio 18488, Gerencia de División Médica, CCSS. 14 de mayo de 200410. Oficio 18489, Gerencia de División Médica, CCSS. 14 de mayo de 200411. Investigación de la Dra. Yalena de la Cruz, M. Sc., Julio de 2004

BECAS


1. Oficio O4648-2004-DHR, Defensoría de los Habitantes, 24 de mayo de 20042. Investigación del Despacho de la Diputada Zurcher Blen

BIOMBOS1. Oficio SGMSS-26737-04 de 21 de julio 2004 dirigido a Rafael Carrillo Lara por la Dra. Kemly Picado

Mata, Subgerente Médica de Servicios de Salud de la CCSS. (1)2. Oficio 20012 de 21 de julio 2004 dirigido a Rafael Carrillo Lara por el Ing. René Escalante González,

Gerente Administrativo de la CCSS. (2)

SERVICIOS DE PENSIÓN EN HOSPITALES1. Documento del Lic. Jesús Aníbal González Orozco a Rafael Carrillo, de 16 de julio 2004.2. En el documento de la referencia, el Lic González Orozco adjunta Oficio CECRPR-222-2002 de 12 de

noviembre 2002 dirigido por él, como Presidente del Colegio de Enfermeras de Costa Rica, al Dr. Eliseo Vargas García, Presidente de la CCSS.


TABLA DE CONTENIDOS

PRESENTACION 3

INTRODUCCION 4

SINOPSIS DE LA INVESTIGACIÓN 5

LA INVESTIGACION: SUS RESULTADOS 15

1.- LOS PRÉSTAMOS 15

2.- CONSULTORÍAS 29

3.- COMPRA DE SERVICIOS A TERCEROS 31

4.- INSTITUTO COSTARRICENSE CONTRA EL CÁNCER 57

5.- COMPRAS DE SERVICIOS DE SALUD 59

6.- COMPRAS DE MEDICAMENTOS 70

7.- ALMACENAMIENTO, DISTRIBUCIÓN Y DESTRUCCIÓN DE MEDICAMENTOS 80

8.- EL SERVICIO DE ALMACEN FISCAL 88

9.- EL SERVICIO MEDICO Y DE ATENCION DE LA SALUD: LAS QUEJAS DE LOS PACIENTES 94

10.- CAPACIDAD INSTALADA EN HOSPITALES vs ALQUILER DE NUEVA PLANTA FISICA 97

11.- CONVENIOS CON UNIVERSIDADES PRIVADAS PARA DOCENCIA 100

12.- MOROSIDAD Y COBRO EN LA CCSS 102


13.- ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 104

14.- EL CASO DEL ING. SERGIO CARMONA ROBLERO 113

ANEXOS 114

ANEXO 1 CONSULTORÍAS 114

ANEXO 2: EDIFICIOS Y LOCALES ALQUILADOS POR LA CCSS 124

ANEXO 3 - DOCUMENTOS ANALIZADOS 126

¿es anacronico el matrimonio hoywvw.aldia.cr/ad_ee/2004/agosto/20/informefinal.doc · web...

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