ersiÓn para sociedad civil del segundo … · pobreza y el método de las necesidades básicas...
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Conozcamos más de Centroamérica
VERSIÓN PARA SOCIEDAD CIVIL DEL SEGUNDO
INFORME SOBRE DESARROLLO HUMANO
EN CENTROAMÉRICA Y PANAMÁ
Parte BDesafíos sociales
Programa Estado de la Nación / Región2004
Valoración general
En la década de los noventa,Centroamérica experimentó unaimportante reducción de la pobreza, quese explica, en parte, porque finalizaronlos conflictos armados; hubo un repuntedel crecimiento económico y seimpulsaron programas de inversión socialen los distintos países. No obstante, estareducción es insuficiente si se consideraque todavía la región no se aleja de losniveles de pobreza que mostraba aprincipios de los años 80, y que lasdiferencias en materia de distribución delingreso, lejos de disminuir, se hanmantenido o han aumentado al menosen dos naciones.
La pobreza sigue siendo muy alta y, porel efecto del crecimiento de la población,hay más personas pobres que hace diezaños. En el 2001, la mitad de loscentroamericanos (50,8%) tenía nivelesde ingreso inferiores a los consideradoscomo mínimos para llevar una vida digna-prioridad del desarrollo humano- y casiuna de cada cuatro personas (23%) seencontraba en una situación de pobrezaextrema, es decir, no disponía deingresos suficientes para satisfacer susnecesidades básicas de alimentación. Lasáreas rurales y la población indígenapresentan peores condiciones.
Hay, además, una fuerte desigualdad enla distribución del ingreso entre lapoblación, con patrones similares a losdel resto de Latinoamérica, y que lacaracterizan como la región más desigualdel mundo. Los más pobres según sunivel de ingreso o consumo per cápita,se ven menos favorecidos por laprestación de servicios sociales decalidad.
Medición de la pobreza
Desde la óptica del desarrollohumano, la pobreza implica unanegación de las oportunidades yopciones fundamentales para esedesarrollo (PNUD, 1997). La pobrezaresume situaciones de privación,impotencia y vulnerabilidad. Privación,porque los individuos no disponen deingresos ni bienes suficientes parasatisfacer sus necesidades materialeselementales; tampoco tienen acceso alos servicios sociales que presta elEstado ni, desde una perspectiva másamplia, a las oportunidades. Impotencia,porque no poseen ni la organización, nila representación, ni el acceso directo alpoder político para cambiar la situaciónpor sí solos.Y vulnerabilidad, porquesegún sea el caso están más o menosindefensos ante crisis o choques dediferente naturaleza.
No obstante el amplio consenso al quese ha llegado en cuanto a las múltiplesdimensiones de la pobreza, los métodosempleados para determinar su magnitudse centran en la medición de la privaciónmaterial. Hay dos aproximacionesmetodológicas principales que tratan demedir la magnitud de la pobreza comoprivación: el método de las líneas depobreza y el método de las necesidadesbásicas insatisfechas. Ambos sonconsiderados en estecapítulo.
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Se reduce la pobreza pero no ladesigualdad social
Situación centroamericana segúnel método de las líneas de pobreza
Este método concibe la pobreza comouna situación de ingresos insuficientespara satisfacer un conjunto denecesidades básicas. La estimación de losingresos totales de cada hogar se dividepor el número de sus miembros y secompara el ingreso por persona con elcosto de una canasta básica o unacanasta básica de alimentos definidapreviamente. De esta manera sedetermina si las personas de ese hogarpueden satisfacer sus necesidadesbásicas, o al menos sus necesidadesbásicas de alimentos.
La canasta básica se obtiene calculandoel costo de un grupo reducido debienes, alimentos y servicios, suficientespara satisfacer necesidades mínimas(como vestido, transporte, agua potable,etc.). Si el ingreso por persona es menoral costo de la canasta básica, entonces sedice que ese hogar está bajo la línea depobreza (Sauma, 2003).
La canasta básica alimentaria representasólo el consumo necesario de alimentospara que una persona cubra susnecesidades mínimas de calorías ynutrientes. Si los ingresos no sonsuficientes para adquirir esta canasta se
estima que estos hogares no sóloson pobres sino que están bajo lalínea de pobreza extrema oindigencia.
Normalmente los costos para la canastabásica y la alimentaria son distintos en lazona urbana y la zona rural, ya que enzonas rurales las personas cubren partede sus necesidades por autoconsumo dela producción agrícola; obtienen agua oleña para las necesidades energéticas enel campo, o en el caso de los peonesagrícolas, por ingresos no monetarios,como el usufructo de una vivienda en laexplotación agrícola, que no lesrepresenta un gasto económico.
Cada país determina los componentes ycostos de la canasta básica, tomando encuenta los hábitos particulares dealimentación y consumo de su población,y los costos de los distintos productos.
Es decir, las canastas básicas yalimentarias con las que se calculan laslíneas de pobreza de un país no sonaplicables a otro.
Empleando el método de la línea depobreza, se puede ver que, al inicio de ladécada de los 90, el 60% de los 28millones de centroamericanos vivía bajola línea de pobreza y la mayor incidenciade esta se asentaba claramente en lazona rural (73,7% de las personaspobres). Para el año 2001, la pobrezahabía disminuido a cinco de cada diezpersonas (50,8% de los 38,7 millonesque viven actualmente enCentroamérica). Se observa una fuertereducción en la magnitud de la pobrezatotal y también en la pobreza extrema,aunque esta en menor grado (4%menos). No obstante, en las zonasrurales se presenta una situaciónpreocupante: en los últimos 10 años laproporción de población en extremapobreza prácticamente se ha mantenidoconstante. Esto es muy significativo, puesrefleja que, en la región centroamericanaen su conjunto, las opciones desuperación de la pobreza han sido muylimitadas para los extremadamentepobres de las áreas rurales.
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A su juicio, ¿cuálesson lascaracterísticas quedefinen que unhogar es pobre?
En su criterio, ¿cuáles la proporción dehogares en pobrezaen su localidad?
¿Qué limitacionesenfrentan paramejorar suscondiciones de vida?
En cifras absolutas, el número total depobres en la región aumentó entre elinicio y el final del período, debido almayor crecimiento de la población. Así,mientras en 1990 había alrededor de16,8 millones de personas pobres, haciael año 2001 su número habíaaumentado a 18,8 millones, o sea, 2millones de nuevos pobres entre esosaños.
En el caso de la pobreza extrema elaumento es menor, pues pasó de 7,6millones de centroamericanos enpobreza extrema en 1990, a casi 8,5millones en 2001, es decir, cerca de850.000 personas más son indigentes.
Situación de la pobreza por país
En Costa Rica, en 1990, la pobreza totalafectaba a un 30,7% de la población total(9,9% en pobreza extrema), porcentajeque aumentó en 1991 por efecto de unarecesión económica, pero que luegocomenzó a reducir, hasta alcanzar un22,9% en 1994 (6,8% en pobrezaextrema). A partir de ese año no se handado cambios importantes en laincidencia de la pobreza, que se hamantenido en un 23%, aproximadamente(7% en pobreza extrema).
En El Salvador, las cifras oficialesmuestran que para 1992 la incidencia dela pobreza total fue del 65% (31,5% enpobreza extrema), situación que semantuvo en 1993 y luego, a partir de1994, presentó una reducción (conalgunas fluctuaciones), hasta alcanzar unmínimo de 45,5% (19,8% en pobrezaextrema) en el 2000.
En Guatemala, las estimaciones muestranuna reducción de la incidencia de lapobreza total desde 62,8% en 1989 a56,2% en el 2000 y de la pobrezaextrema, de 18,1% a 15,7%. Si seconsidera el conjunto de la población deCentroamérica, Guatemala concentra lamayor cantidad de personas en pobreza(35%), aunque esto se debe tanto a la
incidencia de la pobreza como a que eneste país vive casi 1 de cada 3centroamericanos (31% de la poblacióntotal de la región).
En Honduras, las estimaciones señalanuna disminución en la incidencia de lapobreza a escala nacional, de 78,7% de lapoblación en 1991 a 71,6% en 2002 (yde 57,5% a 53% en la pobreza extrema).A pesar de la reducción, en comparacióncon los demás países de la región,Honduras tiene la mayor proporción depobreza en relación con su poblacióntotal.
En Nicaragua, entre 1993 y 2001, lapobreza total se redujo de 50,3% a45,8%, y la extrema de 19,4% a 15,1%de la población.
En Panamá, la incidencia de la pobrezatotal pasó de 48,5% en 1991 a 40,6% en1998 (de 24,8% a 22,2% en el caso de lapobreza extrema).
En todos los países la incidencia de lapobreza total y extrema essignificativamente mayor en las áreasrurales que en las urbanas. Además, dadala distribución de la población entre esasdos áreas, más de la mitad de los pobres,en todos los casos, reside en el árearural. En el ámbito centroamericano,mientras un tercio (33,6%) de losresidentes urbanos es pobre, en esamisma situación se encuentran dos decada tres de los residentes rurales (casiel 70%).
Una característica importante es que lapobreza afecta principalmente a losniños, niñas y jóvenes de la región, quetienen entre los 0 y los 14 años de edad.
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¿Cuáles son lasventajas y
desventajas demedir la pobrezacon el método de
las líneas depobreza?
¿A que factorespueden atribuirse
diferencias tangrandes en la
pobreza entre losdistintos países de la
región?
La pobreza es general,pero la indigencia se concentrageográficamente
Además de la separación entre áreasurbanas y rurales, las estimaciones depobreza se realizan también pararegiones y departamentos o provincias,lo cual permite profundizar el análisismás allá de las fronteras nacionales.
En el mapa 2 se muestra la incidencia dela pobreza total en cada uno de losámbitos de estudio considerados(regiones y departamentos o provincias).Allí se aprecia la pobreza como unfenómeno generalizado, que supera el50% en la mayoría de los casos (41 delas 58 regiones y departamentos oprovincias consideradas). Los menoresniveles se presentan en las regionescentrales o capitales de los países, conexcepción del Departamento Francisco
Morazán, donde se ubica la capitalhondureña (16,9% en la región centralde Costa Rica, 31,4% en eldepartamento de San Salvador, 18% enla región metropolitana de Guatemala,59,9% en el Departamento FranciscoMorazán, 20,2% en Managua y 23,5% enla provincia de Panamá).
Situación centroamericana segúnel método de las necesidadesbásicas insatisfechas
Este enfoque considera la satisfacción oinsatisfacción efectiva de un conjunto denecesidades básicas materiales,directamente relacionadas con losservicios sociales, entre las quegeneralmente se incluyen (Sauma, 2003):
• la educación (en función de lamatrícula/asistencia de los niños enedad escolar),
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¿Por qué en todoslos paísescentroamericanos esmayor la pobrezaen las zonas rurales?
• la salud (en términos de acceso a losservicios básicos de salud),
• la vivienda (principalmente el estadofísico y el hacinamiento),
• los servicios básicos de agua potabley saneamiento (disposición deexcretas).
A ese conjunto básico de necesidades sepueden agregar otras, como el acceso ala energía eléctrica, la recolección debasura, el mobiliario y equipamiento delhogar, y el tiempo libre para recreación.Además, se suele incluir un indicadorindirecto de la capacidad económica delos hogares para realizar un consumobásico (generalmente en función delnúmero de dependientes por ocupado).
En el cuadro 1, se tomaron en cuentalos cuatro países con informacióndisponible para calcular la pobreza, segúnel método de las Necesidades BásicasInsatisfechas (NBI). En estos países habitaun 75% de la población centroamericana,por lo que es posible afirmar que 3 de
cada 5 hogares en la región presentan, almenos, una necesidad básica insatisfecha.
Con excepción de Costa Rica, el 60% omás de los hogares muestra algunainsatisfacción en sus necesidades básicas:cerca de un 30% una NBI, y el resto doso más. Por áreas, los niveles deinsatisfacción son significativamentemayores en la rural respecto a la urbana;mientras en esta última cerca de la mitadde los hogares tiene al menos una NBI,en la rural, esto le sucede por lo menosal 70% de las familias.
El cuadro 2 muestra los porcentajes dehogares según la necesidad insatisfecha,de manera que se pueden identificarprioridades. El hacinamiento, es decir, loshogares donde viven más de trespersonas por cuarto, que afecta a másde un 40%, figura como el principaldeterminante de carencias. El segundoproblema en importancia estárelacionado con el saneamiento básico,que incide prácticamente sobre uno decada cinco hogares centroamericanos.Dejando de lado la capacidad de
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¿Qué otrasnecesidades básicas
deben serconsideradas para la
medición de lapobreza?
¿Cuál es la situaciónde los hogares de sulocalidad respecto a
la satisfacción desus necesidades
básicas? ¿Por qué?
consumo, que es una forma alternativade medir la pobreza como insuficienciade ingresos, en tercer lugar aparecen,con diferencias entre países, losproblemas de acceso a serviciosadecuados de agua potable, calidad de lavivienda y acceso a la educación.
Con igual resultado que cuando se utilizael método de líneas de pobreza, losniveles de insatisfacción resultansignificativamente mayores entre lapoblación rural que en la urbana. Otrainequidad notable se observa en laspoblaciones indígenas respecto a las noindígenas. En Guatemala, donde vive lamayor parte de la población indígenacentroamericana, el 73,3% de loshogares cuyo jefe es indígena muestra almenos una NBI (44,4% dos o más),mientras que de los hogares con jefe noindígena el 51,5% se encuentra en esasituación (24,5% con dos o más NBI),según datos del Sistema de las NacionesUnidas en ese país (2002).
Los distintos métodos de medición de lapobreza arrojan resultados diversos. Engeneral, el método de NecesidadesBásicas Insatisfechas revela para todos lospaíses analizados, excepto Honduras,niveles mayores de pobreza que elmétodo que mide ingresos. Así, CostaRica presenta un porcentaje de pobrezapor ingresos del 22,9% y un porcentajede la población con necesidades básicasinsatisfechas del 30,2%. En Guatemala, losporcentajes respectivos pasan de un56,2% a un 60%, y en el caso deNicaragua hay un salto desde un 45,8% aun 72,6%. Honduras, por el contrario,presenta un porcentaje de pobreza poringresos de 71,6%, que cae a 64,9% delos hogares con necesidades básicasinsatisfechas. Esto puede deberse, enparte, a diferencias metodológicas,puesto que cada país define la canastabásica desde la que se estiman las líneasde pobreza, y los criterios para medir lasatisfacción de necesidades básicas.
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¿Cuál es la utilidadpráctica del métodode necesidadesbásicas insatisfechaspara establecerestrategias decombate a lapobreza yampliación deservicios públicos?
Desigualdad en la distribución del ingreso
Junto a una elevada incidencia de lapobreza, los países centroamericanosmuestran una fuerte desigualdad en ladistribución de los ingresos, tanto si secomparan los ingresos de los diversospaíses, como los que perciben distintossectores sociales dentro de cada país.
En el año 2000, el Producto InternoBruto (PIB) total de la región en suconjunto superó los 66.500 millones dedólares, lo que significa que si se dividieraen partes iguales entre todas laspersonas sería ligeramente superior a los1.800 dólares per cápita (cuadro 3). Peroen realidad, el producto per cápita decada país presenta marcadas diferencias,pues mientras en Costa Rica y Panamásupera los 3.000 dólares, en Honduras yNicaragua es inferior a 1.000 dólares.
En cuanto a la desigualdad “dentro” delos países, los indicadores del cuadro 3muestran que, en todos los casos, el 10%de la población con ingreso per cápitamás elevado (relativamente “más ricos”)se apropia de entre un 29,4% y un40,5% del ingreso nacional, mientras que
el 40% de la población con menoringreso per cápita (relativamente “máspobres”) se apropia de entre un 10,4% yun 15,3% del ingreso nacional. Dicho deotra forma, en todos y cada uno de lospaíses, mientras el 30% de la poblacióncon mayores ingresos per cápita acumulapor lo menos un 60% del ingresonacional, el 70% de la población conmenores ingresos per cápita obtiene, enel mejor de los casos, un 40% delingreso nacional.
Dos implicaciones adicionales deben serconsideradas. En primer lugar está larelativa al menor impacto delcrecimiento económico en la reducciónde la pobreza, si el ingreso delcrecimiento se concentra en pocasmanos: a mayor desigualdad en ladistribución del ingreso, mayores tasas decrecimiento económico serán necesariaspara lograr reducciones significativas enla pobreza.
En segundo lugar, la fuerte desigualdaden la distribución del ingreso estáasociada a otros problemas de equidad,especialmente el acceso a los serviciossociales básicos.
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¿Por qué los ingresosdel país se
distribuyen en lapoblación de
manera tandesigual?
¿Qué se puedehacer para mejorar
la distribución delingreso en la
población?
El mercado de trabajo juega un papelimportante en la reducción de lapobreza, pues la mayor parte de losingresos de las familias provienen deltipo y calidad del empleo de susmiembros. Aunque en el períodoestudiado se presenta un crecimiento enla generación de empleos, se debetomar en cuenta que muchos fueron enel sector informal, que contribuye poco aesa reducción.
Una estrategia para reducir lasdesigualdades en la distribución delingreso entre las familias, debe tener
como elemento principal la disminuciónde desigualdades en lo que concierne alos ingresos laborales, lo cual se logra enel mercado de trabajo: en el corto plazo,generando más y mejores empleos yaumentando los ingresos laborales, y enel mediano y largo plazos, por medio dela formación de capital humanomejorando la calificación laboral ycondiciones de trabajo, y la dotación decapital físico a la población de menoresingresos (tierra, activos físicos, etc.).
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¿Cómo se puedemejorar la calidadde los empleos yocupaciones, paraayudar a superar losbajos ingresos, ladesigualdad y lapobreza?
¿Se puede hablar demejores condicionesde vida cuando lamitad de lapoblación vive encondición depobreza?
Valoración general
En la región persiste un grave problemaeducativo, que se refleja en que una decada cuatro personas con más de 15años no sabe leer ni escribir. En el año2000, uno de cada cuatro de los 20,4millones de centroamericanos entre los15 y los 64 años solo contaba conprimaria incompleta. Junto a esto, laescasa cobertura de la educaciónsecundaria en casi todos los países,explica la existencia de una bajaescolaridad en la región. Estos rezagoshan afectado sobre todo a la poblaciónfemenina. De los centroamericanos entre15 y 64 años sin grado educativo, 2,5millones son mujeres y 1,9 millones sonhombres. Estas cifras tienden a disminuirconforme se avanza entre los grupos deedad.
En la población centroamericana sineducación formal o con sólo un año deestudio, la pobreza afecta a más del 60%.Para quienes tienen primaria completa la
pobreza afecta al 40%, esapenas superior al 10% paraquienes tienen enseñanzamedia o secundaria y disminuyemucho más para los que hancursado educación superior, aunquesea incompleta (gráfico 6). Se calculaque la incidencia de la pobreza sereduce en cuatro puntos porcentualespor cada año cursado hasta los 12 añosde estudio, lo cual confirma, una vez más,el papel fundamental de la educación enla lucha contra la pobreza, la formaciónde capital humano (es decir, la calificacióny especialización de las y lostrabajadores) y la creación de empleosde calidad, mejor remunerados y demayor calificación. Cerca de la mitad delos centroamericanos en condición depobreza son niños, niñas y jóvenes de 14años o menos. Existe un círculo viciosopor el hecho de que la asistencia escolarse reduce a medida que se reduce elingreso familiar y, por ende, lasposibilidades de superar la pobreza.
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Se mantiene un serio rezago educativo
¿Por qué la bajaescolaridad de los y las
centroamericanas esun obstáculo para el
desarrollo humanosostenible?
Grandes diferencias en el acceso a la educación
Aunque en todos los países ha mejoradola tasa bruta de matriculación eneducación primaria, en la enseñanzasecundaria disminuyen dramáticamente.Así por ejemplo, en El Salvador,Guatemala, Nicaragua y Honduras,menos de la mitad de la población en elgrupo de edad correspondiente asiste ala secundaria (gráfico 7).
Al desagregar la información por sexo,en primaria es ligeramente superior laasistencia de hombres que de mujeres,especialmente en Guatemala y Panamá.Pero al pasar a secundaria, y sin perderde vista las bajas tasas de matrícula, laasistencia de mujeres supera a la dehombres, con la única excepción deGuatemala.
Estas diferencias entre la matrícula enprimaria y secundaria tienen unaimplicación de importancia: la bajaescolaridad de la población. Entre laspersonas de 15 a 24 años ningún paíssupera el promedio de diez años deescolaridad. Esta es, además,particularmente baja en las áreas rurales,donde se encuentra por debajo de loscinco años en tres países.
A esta diferencia entre las áreas urbanasy rurales hay que sumar la diferenciasegún el nivel de ingreso de las personas.En el cuadro 4 se presentan las tasas deasistencia escolar de los niños, niñas yjóvenes centroamericanos de 7 a 15años de edad, según el nivel de ingreso oconsumo familiar per cápita. Es claro que,a medida que se reduce el nivel deingreso o consumo per cápita, se reducetambién el porcentaje de niños y jóvenesque asisten a la escuela.
En Guatemala y Nicaragua, solamenteasisten a la escuela tres de cada cincomenores de 7 a 15 años, pertenecientesal 20% de la población con menoresingresos. En El Salvador y Honduras laproporción aumenta a tres de cadacuatro, mientras que en Costa Rica yPanamá supera los cuatro de cada cinconiños y jóvenes. En cambio, cuando seconsidera el 20% de la población demayor ingreso o consumo per cápita, elporcentaje de asistencia supera el 95%,con excepción de Honduras (88,6%) yGuatemala (93,1%) (Sauma, 2003).
El nivel educativo de la población de 15a 64 años, como se observa en el gráfico8, refleja las deficiencias de los esfuerzosrealizados en el pasado. El promedio deaños de educación formal para lasmujeres centroamericanas en ese grupode edad, que representan más de lamitad de la población (52,6%), es 5,5años de estudio, mientras que el de loshombres es 5,8 años. Al excluir a lapoblación sin ninguna educación, elpromedio aumenta a 7,1 años para loshombres y a 7,2 años para las mujeres,lo que indica que el problema para lasmujeres es el acceso, pero cuando logranestudiar igualan, e inclusive superan, elnivel educativo de los hombres. En elcaso del grupo que tiene entre 11 y 12años de educación, las mujeres superan alos hombres (1,3 millones de mujeresrespecto a 1,1 millones de hombres).
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¿Cómo podemoscontribuir paramejorar laasistencia de losniños y niñas dehogares pobres a laescuela?
¿Por qué las mujerestienen menoresoportunidades deestudiar? ¿Cómo sepuede mejorar esto?
La situación está cambiando: lasoportunidades mejoraron para lasmujeres más jóvenes. Cuando seconsidera solamente la población de 15a 30 años de edad, el promedio es 6años de estudio para las mujeres y 5,9para los hombres. Además, el porcentajede mujeres entre 15 y 30 años de edadque no tiene estudios es 18,2%, respectoal 23,7% que resulta cuando seconsidera la totalidad de mujeres entre15 y 64 años.
Un menor nivel educativofavorece la reproducción de la pobreza
La educación es un elemento clave en elanálisis de la pobreza, ya que es uno delos factores que más claramente seidentifica como generador y reproductorde la pobreza. Lo importante no es elorden de la relación de causa y efectoentre educación y pobreza, sino laevidencia, en todos y cada uno de los
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países, de que los pobres tienen menornivel educativo que los no pobres, y que,por lo tanto, el alivio de esta situación,pasa necesariamente por mejorar el niveleducativo de la población pobre.
Los problemas de la población pobre eneste ámbito se reflejan en variosaspectos. En el caso de la población de15 años y más, los pobres tienen menornivel educativo que los no pobres y,además, entre ellos la tasa deanalfabetismo es significativamentemayor. En la población menor de esaedad, los problemas se manifiestan enuna reducida asistencia y un mayorrezago escolar.
La deserción escolar y su efectosobre los ingresos laborales
En Centroamérica, aún cuando seregistran avances en la cobertura,persisten niveles educativos muy bajos ytasas de deserción elevada, tanto porfactores que están dentro de la escuelacomo fuera de ella.Tal situación revela laurgencia de evitar la deserción escolaren el ciclo primario y aumentarsignificativamente la tasa de retención enla enseñanza secundaria (CEPAL, 1998 y2000b).
En la región, la tasa global de deserciónen las zonas urbanas registró un
descenso alrededor de dos puntosporcentuales en Honduras, El Salvador,Costa Rica y Panamá durante el período1990-1999, en tanto que en Nicaraguaaumentó durante el mismo lapso. EnGuatemala, los únicos datos disponiblesindican una tasa de deserción de 40% en1998. En lo que concierne a las zonasrurales hubo avances considerables enCosta Rica, El Salvador y Panamá,mientras que en Nicaragua la situaciónmás bien se deterioró.
La etapa en la que se concentra elabandono de la escuela registraimportantes diferencias entre países,principalmente en las zonas rurales. En ElSalvador, Guatemala y Nicaragua entre el40% y el 70% de los niños y las niñasdeja de asistir a la escuela antes decompletar la primaria. En Costa Rica yHonduras más de la mitad de los queabandonan la educación lo hacen alfinalizar la primaria y no asisten a lasecundaria. En las zonas rurales ladeserción ocurre con mucha mayorfrecuencia durante el ciclo primario.
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¿Qué medidas sepueden tomar paraque las personaspobres tenganmayor acceso a laeducación, y que seade calidad?
En cuanto a las diferencias por sexo, enlas zonas urbanas las niñas no sóloabandonan la escuela con menorfrecuencia que los niños, sino queprogresan a lo largo del ciclo escolar conmenor repetición, y una mayorproporción de las jóvenes que de losvarones entre 15 y 19 años de edadterminan la educación secundaria sinretraso. En las zonas rurales, en cambio,las mujeres tienden a abandonar laescuela más temprano.
Entre los factores externos a la escuelaque aún persisten y que contribuyen a ladeserción y al retraso escolar seencuentran la falta de recursoseconómicos en los hogares -factordecisivo que hace que los niños yadolescentes de estratos pobresabandonen o se retrasen más en laescuela que los niños de hogares deingresos medios y altos-, la estructurafamiliar y la educación de la madre -haymayores tasas de deserción en hogaresdonde no existe una figura paterna y lamadre tiene baja educación o no tiene-,así como problemas de embarazo ymaternidad entre las adolescentes.
Los factores dentro de la escuela quefavorecen la deserción escolar son elbajo rendimiento, los problemas deconducta y el autoritarismo de las y losdocentes, entre otros. Existen, además,diferencias entre la cultura escolarpredominante y la cultura de losestudiantes de las clases populares, loque les exige un esfuerzo extra deadecuación.
Se puede afirmar, por lo tanto, que ladeserción escolar es el resultado de unproceso en el que intervienen múltiplesfactores, y el abandono escolar definitivoes resultado de una cadena decircunstancias que van elevando el riesgode deserción a medida que se avanza enla edad.
Los costos sociales y particulares que segeneran por la deserción escolar sonaltos. En términos sociales estos vandesde un analfabetismo funcional, esdecir, la pérdida de la capacidad de leer yescribir por “desuso”, una bajaproductividad en el trabajo y su efectoen el menor crecimiento de laseconomías, hasta los mayores gastos enque es necesario incurrir para financiarprogramas sociales y de transferencias alos sectores que no logran generarrecursos propios.
Los costos particulares normalmente seevalúan mediante la estimación de laspérdidas por salarios o ingresos másbajos, que sufren quienes abandonan laeducación formal antes de completar undeterminado número de años deestudio.
Un estudio de la Comisión Económicapara América Latina (CEPAL) estimó queexiste un significativo incremento delingreso laboral de quienes tienen másaños de educación, en todos los paísesde la región. Las personas quecompletaron tres años más de estudiosaprobados sobre la primaria logran uningreso, que fluctúa entre un 26% hastaun 60% más, dependiendo de los países.Por tanto, se puede afirmar que laspolíticas tendientes a mejorar elacceso y la retención de losniños y niñas en la escuela nosólo rinden en términos demenores costos sociales, sinoque producen significativosimpactos en términos deaumento de los ingresoslaborales de cada persona.
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¿Se puede constataren su comunidad
alguna relaciónentre pobreza y
nivel de educación?¿Cuál es?
¿Cómo se puedeevitar la deserción
escolar,especialmente de
las personas pobresy de las que vivenen zonas rurales?
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En los últimos años se han presentadograndes avances respecto a lascondiciones de salud de la poblacióncentroamericana, que se expresan en losindicadores más significativos, perotambién hay nuevos desafíos y amenazas.Por ejemplo, todos los países del áreahan aumentado su esperanza de vida alnacer, en los últimos cuarenta años. Sinembargo, no ha cambiado su posiciónrelativa con respecto al promedio deLatinoamérica. Existen notablescontrastes en los avances en esteindicador (77,7 años en Costa Rica y65,9 años en Guatemala, en el año2000), debido tanto a las brechasiniciales en los niveles y a los logrosdiferenciados en salud, así como a losrezagos producto de los conflictosarmados.
En Costa Rica y Panamá este indicadorha aumentado en forma constante desdelos años setenta y, a pesar de ladesaceleración en los ochenta, losprogresos se han mantenidoininterrumpidos. Para los demás países elritmo ha sido más lento, y el rezago enlos 80 fue mayor. La distancia más grandese da con respecto a Guatemala, cuyaesperanza de vida difiere en casi cincoaños del promedio de Centroamérica(cuadro 5).
La reducción en la mortalidad infantilexplica buena parte de las mejoras en laesperanza de vida. La mortalidad en elprimer año de vida es sensible a medidasde salud pública. Hacia 1960, Costa Rica,Belice y Panamá ya tenían tasas demortalidad infantil por debajo delpromedio de Latinoamérica; alrededordel año 2000, El Salvador y Hondurastambién alcanzaron tasas inferiores a esepromedio.
Entre los desafíos en materia desalud se encuentra el control delas enfermedades transmisibles. Enel control de enfermedadestransmitidas por vectores se puedendocumentar avances que se originan enla coordinación entre los países de laregión. Está pendiente, sin embargo, elreforzamiento del control de la malaria yel dengue, basado en medidasambientales sostenibles, estrategias decomunicación social y participacióncomunitaria, que generen cambios en lasconductas de la población.
El análisis de la situación de salud,particularmente de las enfermedadesemergentes (que no existían antes en laregión, como el SIDA) y reemergentes(enfermedades que golpearon en elpasado y se logró controlar, peroactualmente vuelven a aparecer, como elcólera) sugiere una mejora en el patrónepidemiológico en Centroamérica. En lospaíses de la región la difusión de
Alentadores progresos en la saludy la esperanza de vida
Valoración general
¿Qué factores hansido claves para el
progreso en salud dela población?
¿Se ha dado estemismo progreso en
su localidad?
modelos preventivos y curativossimilares; el apoyo de la comunidadinternacional a las naciones de menordesarrollo económico; el paso depersonas y vectores a través de lasfronteras; el comercio regional de bienesy servicios de consumo y de salud, hanhecho que la situación epidemiológicapresente características comunes.
El gasto en salud
Las diversas formas en que estánorganizados y financiados los sistemasnacionales de salud en la región reflejanlas diferencias en la prioridad que losgobiernos le dan al sector. En promediopara Centroamérica, el financiamientodel gasto en salud está concentrado enel sector privado, con cerca del 50%(gasto de bolsillo), seguido por lossistemas públicos de seguros de salud,con poco más del 30% y, en unaproporción muy inferior, por el gasto delgobierno (alrededor del 20%).
Se pueden identificar tres formas deorganización dominantes:
• Belice: el gobierno juega un rolpredominante en la provisión y elfinanciamiento del sector.
• Costa Rica y Panamá: elfinanciamiento y el acceso a losservicios de salud está basado enun sistema público deaseguramiento.
• El Salvador, Guatemala, Honduras yNicaragua: un sistema mixto, en elcual el acceso a la salud esfinanciado mayoritariamente por elgasto de bolsillo.
Al considerar a la región en su conjunto,el gasto en salud representa un 7,5% delPIB regional: un 4% corresponde al gastopúblico y un 3,5% al gasto privado(cuadro 6). Sin embargo, la primacía delgasto público no se reproduce en todoslos casos, pues en El Salvador, Guatemalay Honduras el gasto privado es el másimportante.
En lo que se refiere al gasto per cápitaen salud, las diferencias entre países sonmayores aún que con respecto al ingresoper cápita, lo que se debe a la forma deorganización y financiamiento del sector.
En general, para Belice, Costa Rica yPanamá, donde el principal financiador dela salud es el sector público (más de lamitad del gasto total), los resultados enindicadores tradicionales como esperanzade vida y mortalidad infantil son másfavorables. Por el contrario, los países
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¿Cómo se puedensuperar lasdiferencias en saludque aún persistenentre los distintospaíses?
donde la participación de la financiaciónes fundamentalmente privada (más del60% de gasto total en Guatemala yHonduras), exhiben los indicadores másdesfavorables. Estos son también lospaíses con menores ingresos per cápita.
Influencia de la pobreza en las condiciones de salud de la población
Cabe destacar que, si bien las inversionespúblicas en servicios de saludcontribuyen a mejorar la situaciónsanitaria, particularmente de los gruposmás desprotegidos, la condiciónsocioeconómica de una población, másque cualquier otra causa, puede ser elfactor que mejor explique el tipo deenfermedad experimentada por unapoblación. Es por ello que lasinequidades en salud (o diferencias en elacceso a salud) se observan aun enpaíses que proveen excelente atenciónclínica y preventiva (Kaplan, 2000). Esposible afirmar que la inequidad en ladistribución del ingreso es perjudicialpara la salud de toda la población y nosólo para los grupos de menoresingresos. En este sentido, reducir lainequidad es un asunto de interés paratodos los grupos, incluyendo a los másprivilegiados (Wilkinson, 1992).
Muy baja cobertura del seguro social
Menos de una cuarta parte de lapoblación centroamericana (cerca de 8,2millones de personas) está cubierta porun seguro público de salud, y la mitad deesos beneficiarios se concentran en dospaíses (Costa Rica y Panamá). Lasdiferencias de cobertura y de beneficiosson grandes. En El Salvador, Honduras yGuatemala menos del 15% de lapoblación está cubierta, y en Nicaraguamenos del 10%. Esto contrasta con el60% en Panamá y más del 70% en CostaRica (Suárez, 2003).
Brechas en la salud
Una de las expresiones más sensibles delgrado de desarrollo alcanzado por un países la esperanza de vida al nacer. Lospaíses con más altos niveles de ingreso,con una distribución más equitativa delmismo y con inversiones sociales máseficientes presentan una mayor esperanzade vida (Banco Mundial, 1993).
Otros datos que reflejan condicionesque los países de la región ofrecen paraque sus habitantes gocen de salud ybienestar físico se ilustran en el cuadro 7.
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¿Qué implica parael desarrollo
humano sostenibleque la mitad del
gasto en salud enCentroamérica seadel sector privado?
¿Por qué la pobrezadificulta mejorar los
niveles de salud dela población?
Por establecimientos de atenciónambulatoria en salud se entiendeaquellos que ofrecen atencióndescentralizada en las propiascomunidades, o en sus proximidades.Esta información, junto a la cantidad demédicos y de camas hospitalarias porhabitantes, representa la capacidad deatención en salud del país, en la queencontramos diferencias muysignificativas entre los países de la región.
Fuertes vínculos entre salud y desarrollo humano
Al relacionar ciertos datos sobre saludcon la situación socioeconómica de lospaíses, se identifican patrones querefuerzan el vínculo entre el desarrollosocioeconómico y las condiciones desalud de las poblaciones: un mayoringreso nacional se asocia, no sólo conmejores condiciones de vida y acceso amedios para la satisfacción denecesidades básicas, sino conincrementos en el gasto nacional ensalud que permiten, a escala particular ysocial, la adquisición de mayores ymejores bienes y servicios de salud. Esto,a su vez, condiciona una reducción de lasmuertes prematuras y evitables y, por lotanto, una mayor esperanza de vida.
La información también sugiere que lafocalización de intervenciones sanitariasde alta efectividad ha hecho que lasituación epidemiológica de los paísesmás rezagados en la década de lossesenta sea hoy más parecida a la de lospaíses que exhiben un mejor nivel dedesarrollo económico y social.
La violencia, un problema de salud pública
Factores como la violencia, el SIDA y elsurgimiento de grupos en extremapobreza en las ciudades, han contribuidoa disociar la antigua estrecha relaciónentre ingreso nacional y salud. Porejemplo, en San Pedro Sula (Honduras),la violencia causó la mitad de las
muertes en 1999. La situación delVIH/SIDA en esta localidad también esgrave: la incidencia anual y el total decasos es casi tres veces mayor que enotras ciudades centroamericanas.
En San Salvador, la violencia sobrepasa lade otros centros urbanos deLatinoamérica, como Cali y Río deJaneiro.
También hay importantes brechas desalud entre grupos sociales de unamisma ciudad, atribuibles a la inequidaden la distribución del ingreso. Porejemplo, la mortalidad por hechosviolentos es la primera causa de muerteen un área marginal de Managua (CiudadSandino), mientras que constituye lacuarta causa en toda la ciudad. Un áreamarginal en el centro de San José, CostaRica, reporta 40% de cobertura devacunación, en contraste con un 90% decobertura en toda la provincia.
Las manifestaciones de violencia tambiénpasan por actos de discriminación contramujeres y niñas, que son convertidas envíctimas, en virtud de su posiciónsubordinada en la sociedad. Lasconsecuencias sobre la salud de lasmujeres son muchas y se relacionan conriesgos para la salud reproductiva,enfermedades crónicas, consecuenciaspsicológicas, lesiones y muerte. Lamagnitud del fenómeno ha llevado areconocerlo como un problema de saludpública, gracias a lo cual ha sido posibleformular estrategias para su prevención y
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¿Por qué la violenciasocial y la violenciaintrafamiliar son unproblema de saludpública?
¿Cómo se puedecontrarrestar laviolencia en el país,su comunidad y enlos hogares?
para la atención de las víctimas. Entre losavances en el tratamiento de la violenciaintrafamiliar en Centroamérica se puedecitar que, actualmente, en todos lospaíses se llevan registros de los casos, sehan elaborado protocolos para laatención, se ha aprobado legislación parala prevención y la protección de lasvíctimas y se han diseñado planesnacionales de combate a la violenciaintrafamiliar.
Enfermedades emergentes y reemergentes en la región
A principios de la década de los noventa,a poco tiempo de declararse laerradicación de la polio y cuando lamayor parte de las enfermedadesprevisibles por vacunación estaba enfranco descenso, surgió una serie deenfermedades que cambió el panoramade la salud pública en Centroamérica.Sucesivamente se extendieron epidemiasde SIDA, cólera, dengue y leptospirosis, ala vez que se incrementó la incidencia demalaria y tuberculosis. La mayoría deestas enfermedades ha sido controlada,con un saldo de valiosas lecciones yrutinas de prevención y control bienestablecidas. Los logros alcanzados nohabrían sido posibles sin el esfuerzocoordinado de todos los países del área.
El cólera: una enfermedadcontrolada
• Situación
La última epidemia de cóleracomenzó en un pueblo costeroperuano, en enero de 1991, a los seismeses hizo su aparición en México, yde allí se propagó a Centroamérica(OPS/OMS, 1998). La epidemia tuvoun comportamiento similar en todoslos países del área: un crecimientosostenido del número de casos hasta1993, cuando comenzó a descender(gráfico 9). En el año 2000 sólo sedetectaron 14 casos en la región.
• Acciones
La respuesta del sector salud, conintervenciones oportunas y eficaces,permitió un control rápido en la mayorparte de los casos. El cólera presentabacondiciones especiales para ello: lallegada de la epidemia había sidoprevista, el período de incubación de laenfermedad es corto, los casos clínicospodían ser claramente definidos yexistían mecanismos efectivos para suprevención y control.Tambiéndisminuyeron en forma drástica los casosde enfermedad diarreica aguda (porcualquier causa), debido a las medidas deprevención y a las inversiones enrecursos para el aumento de lacobertura de agua potable.
Las tasas de incidencia en los países, muydistintas a principios de la década de losnoventa y estrechamente vinculadas aldesarrollo económico y social de cadauno de ellos, comenzaron a converger -ala baja- en toda la región. Esto evidenciaque, aún en ausencia de cambiosestructurales que transformen laproductividad nacional o la distribucióndel ingreso, ciertas intervenciones desalud pública tales como la mejora en lacalidad del agua y las campañas deeducación y movilización de la población,ofrecen respuestas efectivas a problemassanitarios particulares.
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¿Por qué el cólera, adiferencia de otras
epidemias, pudocontrolarse a pesar
de que semantienen las
condiciones depobreza que
favorecieron suaparición?
La incidencia del cólera aumentótransitoriamente después del huracánMitch e incluso reapareció en algunospaíses que habían logrado mantenerselibres de casos autóctonos (OPS, 2002).
Dengue: un nuevo enfoque ante un peligro creciente
• Situación
En 1993, Panamá notificó el primer casode dengue autóctono y Hondurasreportó 2.687 casos (OPS/OMS, 1998).Para mediados de la década de losnoventa el dengue había adquiridoproporciones epidémicas enCentroamérica; los casos aumentaron de15.000 en 1996, a más de 45.000 en1998. Desde esa fecha el número decasos descendió progresivamente hastael año 2001. En el año 2002 hubo73.335 casos en la región, la cifra másalta en los últimos siete años. Deacuerdo con las tasas de incidenciareportadas, de los cinco países de mayorriesgo en América Latina, tres seencuentran en Centroamérica(Honduras, Costa Rica y El Salvador).
Desde fines de la década de los noventase viene experimentando un incrementoen los casos de dengue hemorrágico:1.410 casos y 49 muertes fueronreportados en el 2000. El peligro no sóloes latente, sino que va en aumento.
• Factores de riesgo
El número de casos por país ha tenidoun comportamiento más o menosdesvinculado de su situaciónsocioeconómica, lo cual demuestra quelas condiciones ambientales y lasintervenciones públicas de prevención ycontrol ejercen influencias tan o másimportantes que las condicionessocioeconómicas.
Esto sugiere que el control del denguees un área en la que el trabajocoordinado entre los países puedepotenciar las acciones particulares.
• Acciones conjuntas
A este respecto, existe la necesidad defortalecer un nuevo enfoque, quepromueva la coordinación intersectorial,estimule la adopción de medidasambientales sostenibles e incorporeestrategias de comunicación social yparticipación comunitaria dirigidas agenerar cambios en las conductas de lapoblación.
Ya está comenzando a ejecutarse unainiciativa regional para enfrentarcoordinadamente la epidemia deldengue, promovida por el Consejo deMinistros de Salud de Centroamérica(COMISCA), que resume un conjuntode medidas políticas y técnicasoperativas.
¿Ha retrocedido la malaria?
• Situación
Durante el período 1996-2001,Centroamérica registró una importantedisminución en el número de casos demalaria, de 182.702 en 1996 a 74.079 enel 2001, es decir, una reducción del 60%.En la región, 25.792.000 de personasviven en áreas ecológicamente propiciasa la transmisión de malaria (a menos de500 metros sobre el nivel del mar).
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¿Qué se puedehacer en sucomunidad paracombatir laepidemia deldengue?
En cada uno de los países se haobservado que el 20% de las localidadescon alta incidencia contribuye con el80% del total de casos de laenfermedad.
De acuerdo con la estratificación de lamalaria, se han identificado las áreas demayor riesgo en cada país: para Belice,Stan Creek; para Costa Rica, Matina; paraEl Salvador, Ahuachapán, La Paz, LaUnión, Sonsonate y Usulután; paraGuatemala, Alta Verapaz, Petén Norte,Petén Sur Occidental, Petén Sur Orientee Ixcán; para Honduras, las regiones VI, II,III, IV,VII; para Nicaragua, Jinotega,Matagalpa, RAAN, RAAS, y para Panamá,Bocas del Toro, Darién, la comarcaNgóbe Buglé y San Blas.
• Factores de riesgo
Después de alcanzar niveles bajos demalaria en 1973-1974, los conflictosbélicos de los años 80 y el inicio de ladescentralización de los programas decontrol, causaron un deterioro de lasituación epidemiológica de laenfermedad. Hasta la mitad de los 80, lamalaria en Centroamérica estabarestringida a la costa del Pacífico, perotras el colapso del cultivo del algodón, apartir de 1990 se extendió al Atlántico.El desarrollo de proyectosagroindustriales (banano, cítricos, palmaafricana, caña de azúcar) conllevó dosfactores de riesgo importantes: agresivadeforestación de bosques primarios y laimportación de mano de obraprocedente de áreas endémicas demalaria. Ambos contribuyeron a sutransmisión en la costa Caribe.
• Acciones
Ante el fracaso de los esfuerzos porerradicar la malaria, se ha optado pornuevas estrategias orientadas más haciala enfermedad que a la lucha contra losvectores. Entre las situaciones porenfrentar se han identificado lassiguientes:
• la malaria en Centroamérica es unproblema de alta morbilidad,
• se presenta en zonas urbanas,
• afecta los grupos más marginados dela sociedad,
• los programas de malaria perdieronprioridad,
• persiste el peligro potencial de laaparición de cepas resistentes a losmedicamentos y
• las intervenciones presentanproblemas de sostenibilidad.
Las zonas maláricas son, por lo general,las que presentan mayor incidencia de lapobreza.Todo lo anterior apunta a lanecesidad de que la intervención se hagade acuerdo con la especie parasitariaque predomina, tomando en cuenta lasdistintas variables involucradas yhaciendo del diagnóstico oportuno y eltratamiento inmediato el núcleo básicopara iniciar un desarrollo social en laslocalidades maláricas.
VIH/SIDA: se requiere mantenerla vigilancia
• Situación
La epidemia de Virus deInmunodeficiencia Humana / Síndromede Inmunodeficiencia Adquirida(VIH/SIDA) ha mostrado una tendenciaascendente desde su aparición enCentroamérica, a mediados de la décadade los ochenta (gráfico 10). Hasta el finalde 2001 se habían notificado 25.535casos y 6.559 defunciones enCentroamérica. Aquí, la epidemia estácreciendo a un ritmo más acelerado queen el resto del continente y los casostienden a concentrarse en las zonasurbanas más pobladas. En esta región sepresenta la mayor proporción de casosde SIDA en niños: un 4,2% delacumulado de casos reportados a juniodel 2002. Hasta mayo de 2000, la
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Si las condiciones deCentroamérica sonpropicias para que
la malaria seexpanda, ¿por qué
se han debilitado losprogramas estatales
para controlarla?
exposición al VIH a través de contactosheterosexuales se identificó como elposible factor de riesgo para el 72,8% detodos los casos de SIDA notificados(OPS/OMS, 2000). Desde finales de ladécada de los noventa se ha observadoun aumento proporcionalmente mayorde los casos en mujeres.
• Honduras presenta la mitad delos casos de VIH/SIDA
Del total de casos centroamericanosreportados hasta finales del 2001,aproximadamente la mitadcorresponden a Honduras (OPS/OMS,2002). Esto se debe a que a fines de ladécada de los setenta y principios de losochenta ocurrieron serios conflictosbélicos en el área que causaron unafuerte movilización militar,desplazamientos de poblaciones y unagran actividad migratoria. El territorio deHonduras constituyó un áreade intenso tránsito, hecho quepuede en parte explicar laentrada temprana de lainfección y su ulteriordiseminación entre las mujeresembarazadas (OPS/OMS,1998).
La tasa de incidencia por millón dehabitantes en Centroamérica se mantuvorelativamente estable en los últimoscinco años de la década de los noventa,aunque se dio una disminución en laincidencia en Honduras y un incrementoen las tasas de Belice y Panamá.
• Factores de riesgo
No obstante estas diferencias en elcomportamiento de la epidemia en lospaíses de la región, no debe perderse laperspectiva de factores de riesgocomunes, que ameritan abordajesconjuntos. Se observa, por ejemplo, unaasociación creciente entre la adquisicióny diseminación del VIH/SIDA y lapobreza y la falta de acceso a losservicios básicos de educación y saludpública (OPS/OMS, 1998).
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¿Por qué se dice queel VIH/SIDA incidiótempranamente enHonduras por causade la guerra?
• Acciones regionales coordinadas
El abordaje conjunto de la epidemiaexcede el ámbito de lo promocional ypreventivo. Los ahorros en los costosdirectos e indirectos de la enfermedad yel mejoramiento, tanto de la duracióncomo de la calidad de vida, apoyan eluso de los medicamentosantirretrovirales que retardan laprogresión de la enfermedad(OPS/OMS, 2001c). En Centroamérica,es factible lograr importantes economíasde escala mediante la compra conjuntade estos medicamentos. Una encuestaconducida por OPS en mayo de 2002determinó que los precios de la terapiaantirretroviral en los países de AméricaLatina se redujeron hasta un 54% conrespecto a mayo de 2001, comoresultado de las negociaciones entre losMinisterios de Salud y las empresasfarmacéuticas.
Tuberculosis: un peligro latente
• Situación
Durante la década de los noventa, elnúmero de casos de tuberculosis (TB)en Centroamérica se mantuvovirtualmente inalterado. En el 2001, lospaíses con mayor carga de TB en todassus formas fueron Honduras, Nicaragua yGuatemala. En lo que concierne a lamagnitud de la tuberculosis pulmonar,que es la forma contagiosa, Honduraspresenta la mayor incidencia (43 casospor 100.000 habitantes); Nicaragua, con29 por 100.000, y Belice, con 23 por100.000, son los países que le siguen.
• Factores de riesgo
La tuberculosis se asocia a condicionesde vida precarias de la población ycuenta, asimismo, con el potencial degenerar un círculo vicioso entre pobrezay enfermedad. Los casos se concentranen los grupos de edad más productivade la población; además, aun lospacientes con acceso a servicios de saludpierden en promedio de tres a cuatro
meses de su tiempo laboral. Entre un20% y un 30% del ingreso familiar de lospacientes de tuberculosis debe invertirseen gastos relacionados con laenfermedad, y cerca de quince años deaporte económico a la familia se pierdendebido a la muerte prematura que ellaocasiona (WHO, 2001).
Aunque ninguna de las tasas deincidencia en Centroamérica puedecalificarse de grave, persisten dosproblemas: la resistencia a drogasantituberculosas, y el abandono deltratamiento. Esto último sigue siendo unaseria dificultad en el éxito de la luchacontra la enfermedad; a este respectoPanamá, Nicaragua y Guatemalapresentaron tasas de 15%, 9%, y 7%,respectivamente.
• Acciones
El difícil control de esta enfermedad hamotivado la movilización de recursos dedonación para proyectos y programasespecíficos en cada país. El Salvador,Honduras, Nicaragua y Guatemala hanrecibido fondos. En Panamá, los recursostienen como objetivo la asesoría acomunidades indígenas (OPS/OMS,2002b).
Iniciativas nacionales y regionales para mejorar la salud
Muchas de las transformacionesimportantes del sistema de servicios desalud en la región ocurrieron antes delos años noventa. El inicio de esa décadamarcó, sin embargo, una etapa detransformación acelerada,particularmente por influencia de lasagencias de cooperación técnica yfinanciera.
El éxito de las políticas de salud deCentroamérica para los próximos añosdepende de que los países identifiquenáreas de intervención en las que laacción coordinada sea fundamental para
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¿Se estándesarrollando
medidas eficacespara prevenir elSIDA en su país?
¿Por qué se asociantuberculosis y
pobreza?
¿Por qué la genteabandona el
tratamiento contrala tubercolosis?
¿Qué consecuenciastiene para la salud
pública?
alcanzar impactos demostrables. Laextensión de los beneficios de losnuevos descubrimientos y tecnologíasmédicas puede ser apoyada por agenciasinternacionales, pero las accionesconjuntas (como la vigilanciaepidemiológica y la inmunización) debenser producto de la coordinación regional(Sandler y Arce, 2002).
Todos los países han emprendido en laúltima década un proceso de reformadel sector salud, y a nivel regional se hanfortalecido los vínculos políticos de lasautoridades sanitarias.
Reforma del sector salud
Los cambios en el sector salud formanparte de la reforma y descentralizacióndel estado, que vienen impulsando en laregión los organismos financierosinternacionales desde inicios de ladécada de los 90.
Estas reformas han contado con elapoyo del BID, el Banco Mundial y laOPS, con participación de los Ministerioso Secretarías de Salud, las institucionesdel sistema de seguridad social y algunosorganismos no gubernamentales. Encambio, la participación de la poblaciónen el diseño y puesta en marcha de lareforma ha sido muy limitada(OPS/OMS, 2002a).
Los objetivos explícitos son buscareficiencia y equidad de los servicios ycontrolar el gasto público creciente ensalud, así como responder a lainsatisfacción de los usuarios de losservicios (Solimano et al, 2000).
Los objetivos comunes perseguidos en laregión son la reorganización yreestructuración de las institucionesproveedoras de servicios de salud; laintroducción de nuevas modalidades enla provisión de estos servicios; labúsqueda de mayor eficiencia y equidaden la asignación de los recursos y lagarantía del acceso a los servicios desalud para la población vulnerable(OPS/OMS, 2002a); el replanteamientode los roles institucionales de laautoridad sanitaria, a fin de garantizar supapel rector y la separación de lasfunciones de aseguramiento, financiacióny provisión de los servicios. Todo ello enfunción de mejorar las condicionesgenerales de salud de la población.
Muchos países están optando por unnuevo modelo de los servicios de saludbasados en “acuerdos o compromisos degestión”, que determinan la dotación derecursos económicos a cada servicio,según el cumplimiento de metasrespecto a los resultados prometidos.
En muchos casos se busca, también, quelos establecimientos públicos de saludcompren y vendan a entidades privadas,para prestar los servicios de salud queles corresponde.
Además, se promueve un nuevo modelode servicios de salud, con énfasis en elfortalecimiento de la atención máscercana a la población, creando equiposmóviles a través de los cuales sepretende brindar atención familiarintegral. La atención primaria enfatiza enla prevención y promoción de la salud, yatiende a las familias en los barrios enque residen.
Desafíos y debilidades para el avance del proceso global
El fortalecimiento del primer nivel deatención, el envejecimiento de lapoblación y la emergencia de nuevaspatologías, seguramente se conjugaránpara incrementar el gasto en atencionesclínicas especializadas. Si los recursos del
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Las reformas delsector en su país,¿han generadoacceso másequitativo y mejoresservicios de salud?¿En qué sí y en quéno?
sector público no crecen al mismo ritmo,el resultado puede ser (como lo sugierela tendencia en varios países) elincremento del gasto de bolsillo, queprovoca ineficiencia y problemas deinequidad.
Es poco el avance logrado en el cambiodel modelo de asignación de losrecursos.
Por ejemplo es notable la ausencia de laseguridad social en la mayoría de losprocesos de reforma sectorial de laregión, aun cuando la experiencia deotros países de América Latina sugieresu importancia, por ser un sistemainstitucional con mayor flexibilidad paramovilizar recursos financieros. Lossistemas de seguridad social otorganservicios de salud y de jubilación,mediante principios solidarios en los quecada asegurado aporta cuotas deacuerdo con sus ingresos.
Tampoco la participación del usuario haavanzado significativamente, en parte porla falta de mecanismos claros y porefecto de ciertas resistenciasinstitucionales (culturales).
Además, la creciente participación delsector privado en la prestación de losservicios constituye un reto en materiade regulación para el ente rector.
Difícilmente se consolidará el nuevo rolde rectoría si no se avanza de manerasustancial en la implementación desistemas de información adecuados parala toma de decisiones, la orientación derecursos y la identificación denecesidades.
Iniciativas de salud en el marco de la integración centroamericana
La Reunión del Sector Salud deCentroamérica y República Dominicana(RESSCAD), cuya Secretaría está a cargode la OPS, es un foro sectorial, que hapermitido fortalecer el contacto enmateria de salud en la región, así como
el contacto entre Ministerios de Salud,instituciones de seguridad social einstituciones de agua y saneamiento.
Entre los temas discutidos, el asunto demayor relevancia ha sido el control deenfermedades transmisibles (poliomielitis,malaria, sarampión, dengue, cólera,chagas, tétanos neonatal, SIDA). Conmenos frecuencia se han discutido temasde servicios de salud, ambiente ysaneamiento básico (particularmentedespués del cólera), recursos humanos,medicamentos, alimentación y nutrición ydesastres (OPS/OMS y Ministerio deSalud Nicaragua, 2001). La seguridadsocial ha sido un tópico virtualmenteausente en las reuniones. Másrecientemente, las conversaciones giranen torno a la concertación y elmonitoreo de los procesos de reforma,en particular en temas vinculados con elfortalecimiento de la rectoría de losministerios y el desempeño de lasfunciones esenciales de salud pública.
A estos foros RESSCAD puedenatribuírseles, logros muy concretos, tantoen el campo político como en elsanitario:
• Organización de actividadesmultinacionales durante el período deconflictos armados en la región,incluyendo “Días nacionales devacunación” realizadossimultáneamente en todos los países,lo que incluso posibilitó, ceses alfuego.
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¿Por qué esimportante una
mayor participaciónde la población en
los procesos decambio en los
sistemas de salud?¿Cómo puede darse
esa participación?
• Participación de Guatemala y Beliceen reuniones conjuntas en el ámbitoministerial e inclusión de Belice en elInstituto de Nutrición deCentroamérica y Panamá (INCAP), laReunión del Sector Salud deCentroamérica y RepúblicaDominicana (RESSCAD) y otrosacuerdos bilaterales y multilaterales.
• Atención en salud a las poblacionesinvolucradas o afectadas por losconflictos armados durante el períodode pacificación o desmovilización, yatención en salud a poblacionesfronterizas.
• Articulación de los sectores salud yambiente, mediante la celebración detres reuniones sobre ecología y salud(ECOSALES) y, la primera reunión deministros de salud y ambiente en elmarco de la integracióncentroamericana, efectuada enPanamá en noviembre de 2001.
• Disminución de la incidencia deenfermedades inmunoprevisibles,gracias al incremento de lascoberturas de vacunación.
• Erradicación de la polio y eliminaciónde la transmisión autóctona delsarampión.
• Control del cólera y disminución de laincidencia de la malaria (OPS/OMS yMinisterio de Salud Nicaragua, 2001).
• Intercambios de información sobretemas nuevos en la región, comomigración y violencia, entre otros.
Debe reconocerse que el control devarias enfermedades transmisibles no sehabría logrado sin la acción coordinada,o por lo menos simultánea, de todos lospaíses del área. La RESSCAD ha sido unforo para coordinar estos esfuerzos.
La RESSCAD, tiene como líneasestratégicas la reforma del sector; elprograma de inmunizaciones; los temasde agua, saneamiento y ambiente; ladisminución de la vulnerabilidad en casosde desastre; la atención deenfermedades emergentes yreemergentes; la seguridad alimentaria ynutricional; la violencia como problemade salud pública y la estrategia contra elSIDA. En cada una de ellas existenantecedentes de cooperación eintercambio de experiencias en la región.
Un acuerdo político importante es lainiciativa centroamericana para facilitar elacceso al tratamiento antirretroviral en lalucha contra el SIDA, a través de unanegociación conjunta con las compañíasfarmacéuticas.
Es un hecho que, en materia de salud, eltrabajo coordinado entre naciones esimprescindible por la movilidad a travésde las fronteras de bienes, servicios,personas y vectores, y por las ventajasque ofrece negociar propuestas comobloque de países. Los datosepidemiológicos presentados en estecapítulo sugieren, además, una mayorsimilitud en la situación de salud de lospaíses del área y en las respuestassociales para enfrentar las demandassanitarias. La presencia de un entecoordinador de las iniciativas regionalesde salud parece ahora más pertinenteque nunca, pero el espacio deintervención y la agenda de trabajo delmismo deberán ser reconfigurados a laluz de los nuevos retos en este ámbito yla reestructuración de la institucionalidadcentroamericana.
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¿Por qué es tanimportante lacoordinaciónregional en políticasde salud y elcombate a lasenfermedades?
¿Por qué esimportante laseguridad social?¿Debe ser un tematratado a nivelcentroamericano?