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LILIANA C. CASTILLO SOTO / LAUREANO QUINTERO BARRERA
Equipos MET en las instituciones hospitalarias
Historia
Los equipos médicos de emergencias
surgieron en los años noventa del siglo XX,
cuando se empezaron a evaluar los regis-
tros de las condiciones hemodinámicas de
los pacientes que horas después entraban
en paro cardiopulmonar en las salas de
hospitalización general1 con característi-
cas clínicas similares independientes de
su diagnóstico inicial.2 Ross Kerridge, del
Liverpool, Hospital de Sydney, Australia,
utilizó por primera vez el concepto de equi-
po de urgencias médicas.3 Sin embargo, en
1989, en el University of Pittsburgh Medical
Center, ya se hablaba de la creación de un
equipo dedicado a transferir pacientes a la
UCI desde las salas quirúrgicas y de hos-
pitalización, lo cual se extendió en 1996 a
todos los pacientes hospitalizados.4
En 1995 aparece el primer estudio que
habla sobre la puesta en escena y la efecti-
vidad de un equipo multidisciplinario que
reaccionara rápidamente al llamado del
personal asistencial cuando un paciente
presentaba signos de inestabilidad hemo-
dinámica.5
En publicaciones posteriores se de-
mostró el impacto positivo del equipo
médico de emergencias en la disminución
de los ingresos no planeados a la unidad de
cuidados intensivos, los paros cardiorres-
piratorios y los costos por hospitalización.
Desde entonces, en hospitales de Australia,
Estados Unidos y Europa se generalizaron
estos equipos que reportan una disminu-
ción signifi cativa en la incidencia de paro
cardiaco y de muerte.3
En el 2004 el Institute for Health Care
Improvement de Estados Unidos inició la
campaña “Cultura en seguridad” en va-
rios hospitales, con el objetivo de prevenir
100.000 muertes en 18 meses, sustentada en
seis premisas para mejorar la seguridad en
salud, entre ellas la creación de un sistema
de respuesta rápida. En el 2006 se informó
que la campaña logró impedir 122.300
muertes en más de 3.000 hospitales.6
Con base en estos resultados hoy es
mandatoria la conformación de estos
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equipos, al punto que no hacerlo se refuta
antiético.7 En este sentido, Australia está a
la vanguardia de los MET y actualmente
lidera la mayoría de las investigaciones en
ese campo.
¿Qué son los MET?
Los equipos médicos de emergencias,
mejor conocidos como MET por sus siglas
en inglés (Medical Emergency Teams), son
equipos humanos con funciones específi cas,
diseñados como componente clave de los
sistemas de respuesta rápida destinados a
velar por la salud de los pacientes hospita-
lizados cuya condición se está deteriorando,
con el objetivo de prevenir la llamada “falla
para rescatar”,8,9 es decir, no reaccionar con
rapidez y efi ciencia ante alteraciones tem-
pranas de los signos vitales del paciente, lo
que puede desencadenar un evento adverso,
defi nido como una lesión no intencional oca-
sionada en parte por el retraso o incorrecto
tratamiento médico, que expone al paciente
a un mayor riesgo de muerte.
Estudios realizados en los Estados
Unidos han encontrado que los efectos ad-
versos graves10 son relativamente comunes,
con frecuencia por causa iatrogénica, pero
también como producto de la falla para
rescatar, ya que estos hechos son precedi-
dos por advertencias clínicas observables.
Las condiciones comúnmente asociadas a
la falla en el rescate con mayor desenlace
hacia un evento adverso grave como el
paro cardiaco o la muerte inesperada son:
insuficiencia respiratoria aguda, insufi-
ciencia cardiaca aguda, alteraciones de la
conciencia, hipotensión, arritmias, edema
pulmonar y sepsis; signos de alarma que se
pueden intervenir tempranamente.
Otras situaciones asociadas a la falla
en el rescate son: el uso de monitor, con el
cual por lo regular solo cuenta la unidad de
cuidados intensivos. El control intermitente
de los signos vitales, a veces con intervalos
hasta de ocho horas y cuyo registro en oca-
siones puede ser inespecífi co o incompleto;
la visita del médico, que suele ser una
vez al día, o el retraso en la notifi cación al
médico.8
El fundamento de los MET como
equipo multidisciplinario que pretende
anticiparse a la presentación del paro car-
diorrespiratorio y la muerte de los pacien-
tes,11,12 radica en que el 80% de los paros
cardiacos son precedidos por un periodo
prolongado de pródromos reconocibles,
un conjunto de signos y síntomas que
sugieren deterioro fi siológico, el cual dura
aproximadamente de 6 a 8 horas.13 Si se
cuenta con un equipo con funciones pre-
establecidas que intervenga rápidamente
en esta fase de crisis se evitaría llegar a la
condición de colapso, situación en la cual
el paciente entra en paro cardiopulmonar
y se debe activar el Código Azul, pues el
pronóstico ha empeorado.14
Un principio elemental que subyace en
los sistemas de respuesta rápida es que la
intervención temprana puede mejorar los
resultados y disminuir la mortalidad. La
idea es reconocer si un paciente necesita de
una unidad de cuidados intensivos antes
de que sufra una falla multiorgánica o un
paro cardiaco.8
Litvak y Pronovost15 han sugerido que
este equipo debe evaluar al paciente cuan-
do se ha dado una incorrecta clasifi cación
del triage y el paciente es enviado a una sala
de hospitalización en lugar de a una UCI,
y considerando también que un paciente
puede presentar deterioro clínico a pesar
de un tratamiento adecuado.
Componentes
En el 2005 los expertos se reunieron en el
First Consensus Conference on MET16 para
describir y crear una terminología común
para los equipos que responden al deterioro
clínico de un paciente fuera de la UCI.17 Se
defi nió que los sistemas de respuesta rápida
están conformados por los siguientes cuatro
componentes:(Figura 1).9,14
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equipos, la utilización de medicamentos y el nombramiento del personal que hará parte del equipo; además, coordina cons-tantemente la formación académica y psi-cológica del personal de la institución con respecto al proceso de pronta respuesta.
El equipo debe responder rápidamente (en minutos) a la llamada, y puede o no unirse a los médicos de cabecera del pacien-te, según lo establecido por la institución hospitalaria.
¿Quiénes deben conformar el equipo?
Desde su inicio, la crítica reiterada a los sistemas de respuesta rápida es que los equipos médicos de emergencias no han establecido con claridad quiénes deben in-tegrarlos, de tal forma que en la actualidad se presentan variantes en su conformación, así: un grupo de enfermeras de la unidad de cuidados intensivos; o un fellow en cuidado crítico más una enfermera; o un médico general, un médico especialista en cuidados intensivos y una enfermera de cuidados intensivos; un médico general, o un médico especialista en cuidado crítico, un médico especialista en medicina de urgencias y una enfermera. En algunos estudios se propone como parte del equipo a otros especialistas como anestesiólogos y cardiólogos, e incluso se habla de la participación de terapistas respiratorios y hasta farmaceutas. Esta si-tuación es, por tanto, una de las principales difi cultades a la hora de evaluar los resulta-dos obtenidos por los MET.16, 18
En la revisión bibliográfi ca publicada por la revista del CES en el 2009 no se encontraron estudios que compararan la efectividad de los equipos médicos de emer-gencias en función de los miembros que los conforman, pero con la evidencia actual y las dudas que se tienen sobre el costo benefi cio de los MET, sí se considera que no es justifi -cable la presencia de urgentólogos desde el punto de vista terapéutico.18
Figura 1. Componentes de los sistemas de res-
puesta rápida.
Tomado del Código Rojo, un ejemplo de sistema de respuesta rápida. Rev. Col. Anest. Febrero –abril 2010
Vol. 38 – No. 1: 86-99.
1. RAMA AFERENTE: Identifica a los pacientes en deterioro clínico para activar el sistema, es decir, la señal de alerta para que el equipo responda. Este componente incluye el reconocimiento de los criterios clínicos protocolizados según la institución, los medios y mecanismos para realizar la llamada y el personal que activa el sistema, que en algunas instituciones es la enferme-ra jefe con más experiencia.
2. RAMA EFERENTE: Es la respuesta. Inclu-ye al personal y el equipo para la atención del paciente. Es aquí cuando aparece en escena el equipo médico de emergencias para tratar de estabilizar la situación que ha llevado al deterioro clínico. Este equipo normalmente lo conforma personal del área de cuidados intensivos o grupos de médicos especializados en el manejo de la vía aérea y el dolor torácico (anestesiólogos, cirujanos de cabeza y cuello, cardiólogos, intensivistas).
3. COMPONENTE DE RETROALIMENTA-CIÓN: En esta etapa se recopilan los datos y se analiza el evento sucedido, con el fi n de trazar estrategias de prevención frente al deterioro clínico y optimizar el resultado en los pacientes sometidos a la evaluación por parte del equipo.
4. COMPONENTE ADMINISTRATIVO: Se encarga de facilitar tanto los recursos humanos como tecnológicos para mejorar la atención. Supervisa la compra de los
AFERENTE Detención de crisis
Llamado
EVALUACIÓN Resultados, educación, entrenamiento,
requerimientos.
ADMINISTRATIVO Recursos, sostenimiento
EFERENTE Equipo SME (Sistema
médico de emergencia) Respuesta rápida
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La composición del equipo se debe
adaptar a cada institución hospitalaria,
pues ella puede determinar con qué tipo
de profesionales cuenta para integrarlo y
de cuáles recursos dispone para cumplir
con sus objetivos. Por lo general, en los
grandes hospitales, el equipo incluye al
menos un médico de cuidados intensivos
encargado de la situación8, 19 o que esté
en constante comunicación con un grupo
conformado por enfermeras y terapistas
respiratorios y/o médicos generales, o
lo supervise permanentemente18 Sin em-
bargo, la literatura aún no ha defi nido
quiénes idealmente deberían conformar
el equipo médico de emergencias.
Criterios de activación
Los criterios para la activación de los
MET se basan en las alteraciones de los
signos vitales. En el Reino Unido, el mo-
mento de la llamada es determinado por
un sistema de puntuación de alerta tempra-
na20 dado por un conjunto de alteraciones
específi cas: el EWS (Early Warning Scores)
(Tabla 1, Figura 2), mientras que Australia
y algunos países de América utilizan el mo-
delo de equipo médico de emergencias,8 en
el cual la presencia de cualquier anomalía
es sufi ciente para su activación, pues dicha
puntuación puede ser mal calculada y re-
tardar el tiempo de atención.
Los signos para activar el equipo mé-
dico de emergencias son:
Vía aérea
Respiración
-
Si el paciente no respira activar Código Azul
Circulación
Si el paciente no tiene pulso activar Código Azul
Estado de conciencia
Escala Modificada de Alerta Temprana (MEWS) usada en el Hospital de Addenbrook, Cambridge, Reino Unido
Variable Puntaje de MEWS
3 2 1 0 1 2 3
-
-
Tabla 1
Modificado de: Williams and Wheeler. Criteria for UCI admission and severity of illness scoring. 2009
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La característica clave de los equipos
de respuesta rápida es que se activan
cuando un paciente cumple los criterios
predefi nidos. Muchas instituciones utili-
zan una fi cha con la mnemotecnia para
activar el MET, basada en la tarjeta dise-
ñada en el Austin Hospital en Victoria,
Australia (Figura 3).
Una revisión sistemática encontró que
muchos de los sistemas en uso cuentan
con poca evidencia sobre su validez, con
baja sensibilidad y bajos valores predicti-
vos positivos pero con especifi cidad y va-
lores predictivos negativos aceptables.20, 21
Tal vez, la reducción en los umbrales de
respuesta podría mejorar la sensibilidad,
pero a mayor costo, pues incrementa los
equipos MET para responder al aumento
del número de eventos de activación.
En un hospital de Londres se evaluó
su sistema de alerta temprana (EWS) en
433 pacientes, excluidas pacientes obs-
tétricas, intervenidos en un solo día. A
los 30 días la mortalidad fue del 6%. Las
personas que fallecieron fueron pacientes
ancianos con mayor estancia hospitalaria.
El aumento en la mortalidad se debe al
incremento en el número de variables
fi siológicas anormales como el nivel de
conciencia, la frecuencia cardíaca, la
edad, la presión arterial sistólica y la fre-
cuencia respiratoria, que son importantes
variables predictivas. No hay evidencia
actual de que estos sistemas reduzcan la
mortalidad, pero sí pueden ser utilizados
para complementar el juicio clínico y no
de manera aislada.20
Intervenciones
Como se señaló anteriormente, las
condiciones más comunes que activan el
sistema de respuesta rápida son: afecciones
respiratorias agudas, insufi ciencia cardíaca
Figura 2. Algoritmo de la escala modifi cada de alerta temprana (MEWS). Modifi cado de: Williams and Wheeler. Criteria for UCI admission and severity of illness scoring. 2009
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aguda, cambios agudos en la conciencia,
hipotensión, arritmias, edema pulmonar
y sepsis.
Algunas intervenciones realizadas por
el equipo son tan simples como la adminis-
tración de oxígeno, líquidos endovenosos,
analgésicos, diuréticos, broncodilatadores,
además de realización de pruebas diagnós-
ticas y procedimientos como el cateterismo
vesical. Sin embargo, muchos de los pacien-
tes requieren ser tratados en una unidad de
cuidados intensivos.8, 22
Evidencia
En el Austin Hospital de Australia, se
han obtenido los mejores resultados. Allí se
realizó un ensayo prospectivo de la situa-
ción anterior y posterior al uso de los MET,
y se encontró una reducción global del 65%
de los paros cardiacos en adultos; en los
pacientes que sufrieron paro cardiaco se
redujeron en 80% de los días de estancia en
la UCI y mermaron en 22% las muertes du-
rante el ingreso hospitalario. Otro estudio
de gran impacto que evaluó la evolución
de los pacientes en postoperatorio mostró
Figura 3 Criterios de activación MET. Modifi cado de: Jones, DeVita and Bellomo. Rapid-Response Teams. 2011
MET Medical Emergency Team
LLAMAR AL 7777
Activar el equipo de emergencias médicas
Si usted está preocupado
por el estado de algún
paciente o si nota algún
cambio agudo en:
Vía aérea
• Obstrucción de la vía aérea• Respiración ruidosa o estridor• Alteraciones en el tubo de traqueostomía
Respiración• Difi cultad para respirar• Menos de 8 respiraciones por minuto• Más de 25 respiraciones por minuto• Saturación de oxígeno ≤ 90% a pesar
de oxígeno de alto fl ujo.Si el paciente no respira activar Código Azul
Circulación• Pulso < 40 latidos por minuto• Pulso > 120 latidos por minuto• Tensión arterial sistólica < 90 mmHg• Gasto urinario < 50 ml más de 4 horas
Estado de conciencia• Cambios repentinos en el estado
de conciencia• El paciente no responde.
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que la insufi ciencia respiratoria disminuyó
hasta un 79%; el accidente cerebrovascular,
un 78%; la sepsis, un 74%; la necesidad de
reemplazo renal un 89% y la muerte un
37%. Por lo anterior, en esta institución los
MET han registrado una reducción soste-
nida de pacientes en paro cardiaco durante
cuatro años, desde un 4,06 a un 1,9 por
cada 1.000 ingresos, y una supervivencia
sostenida en los pacientes quirúrgicos. Se
estima que por cada 17 llamadas al equipo
se evita un paro cardiaco.3, 23
En relación con los benefi cios de los
MET, es importante resaltar que las pu-
blicaciones a favor de la conformación y
utilización de estos equipos se han basado
en estudios pre y post intervención. Pers-
pectiva considerada por algunos autores
como la única fi able para su evaluación.24
Así como en los resultados obtenidos por
el Austin Hospital, hay otros estudios18
que respaldan los benefi cios de implemen-
tar los equipos de emergencias médicas
(Tabla 2).
Estudios a favor de los equipos MET
Autores Locación Tipo de estudio
Mortalidad
preintervención
(%)
Mortalidad postin-
tervención (%)
Lee et ál. 1995 Inglaterra Pre y postintervención 76 NR
Goldhill et ál. 1999 Inglaterra Pre y postintervención 57 40
Buist et ál. 2002 Australia Pre y postintervención 77 55
Bellomo et ál. 2004 Australia Pre y postintervención 89.4 36.6
Hillman et ál. 2005 Australia Multicéntrico 44 30
Aneman et ál. 2006 Australia Metanálisis 31 17
Tee et ál. 2008 Australia Pre y postintervención 85 NR
NR: No reportado
Tabla 2. Estudios a favor de los equipos MET. Modifi cado de: Cardozo A, Duque C, Halpert K. ¿Es
justifi cable para las instituciones de salud la inclusión de urgentólogos en los equipos de emergencias
médicas? Rev CES Med 2009
Por otro lado, el retraso para poner en
marcha los equipos MET, a pesar de que no
han presentado resultados clínicos adver-
sos y de que los recursos que precisa son
modestos, se ha asociado con otros estudios
que aún no demuestran sus bondades y su-
gieren, por tanto, que no se debería genera-
lizar la recomendación de conformar estos
equipos en las instituciones hospitalarias
que cuentan con una unidad de cuidados
intensivos.
El único estudio multicéntrico alea-
torizado y controlado que evaluó los
equipos médicos de emergencias es el
MERIT,25 el cual después de 2 meses de
observación y 4 meses de preparación, en
12 hospitales de Australia en los cuales se
implementaron los equipos de emergen-
cias medicas y 11 como control, encontró
que la implementación del equipo MET
no se asoció con una disminución de los
paros cardiacos, ingresos en UCI o muertes
inesperadas. Un análisis posterior en los
mismos 12 hospitales mostró que el 85,6%
de las activaciones del equipo no estaban
relacionadas con paro cardiaco o muerte, y
además que entre los hospitales había una
variación signifi cativa en el uso del MET.
Quizás esto explica por qué el MERIT no
halló ninguna diferencia en los resultados
de los hospitales del estudio y los del
grupo control.
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Estos hallazgos, sin embargo, dan pie
a algunas hipótesis. Las implicaciones del
estudio MERIT han sido objeto de muchos
debates, debido a las variaciones en las
estadísticas, el análisis de datos, el diseño
y ejecución del estudio, además de la con-
taminación (al utilizar equipo de prueba
para evaluar a los pacientes que no se en-
contraban en paro cardiaco ni respiratorio).
Algunos estudios no aleatorizados,
de un solo centro, antes y después de la
intervención, han mostrado mejores re-
sultados,26 pero su nivel de evidencia es
aún bajo.
Dos metanálisis más recientes no han
demostrado una disminución en la tasa
de ocurrencia de paro cardiaco o en la
mortalidad con la implementación de un
sistema de respuesta rápida.27, 28 Por lo tan-
to, la efi cacia de esos sistemas sigue siendo
controvertida.
Equipos MET en pediatría
Comparada con los adultos, la inciden-
cia de eventos adversos pediátricos es más
baja. Sin embargo, con la implementación
de un equipo médico de emergencias pe-
diátricas (PMET), más que una interven-
ción oportuna se busca prevenir como un
benefi cio signifi cativo, pues su principal
objetivo es evitar las secuelas, principal-
mente neurológicas, que puede dejar un
paro cardiaco.
En los últimos cinco años las publi-
caciones han sido variables en cuanto a
los criterios para activar el PMET, pero el
punto clave sigue siendo el deterioro de la
oxigenación y del estado de conciencia y
las variaciones de la frecuencia respirato-
ria, la frecuencia cardiaca y la tensión arte-
rial según la edad.3 En algunos hospitales
del mundo, ya se han logrado resultados
positivos, principalmente en la prevención
del paro respiratorio. No obstante, en el
2010 se publicó un estudio observacional
retrospectivo, realizado en el Quaternary
Children’s Hospital, a lo largo de diez
años, el cual encontró que la reducción
en la mortalidad, con intervención o sin
intervención de un equipo médico de
emergencias pediátricas (PMET), no ha
presentado cambios signifi cativos.29
Actualmente los MET están siendo
implementados en 3.700 hospitales de
EE.UU, que participan en la campaña
“Cinco millones de vidas” del Institute
for Healthcare Improvement. En Canadá y
países escandinavos su puesta en marcha
ha aumentando rápidamente, aunque su
rentabilidad y resultados sobre los pacien-
tes no se han determinado aún.
A pesar de algunas difi cultades como
el costo adicional que pueden representar
y del tiempo que se tarde en entender
el porqué de un sistema de respuesta
rápida, pero principalmente de que aún
falten pruebas que respalden su efi cacia,
los equipos médicos de emergencias ya
están siendo implementados en hospita-
les de todo el mundo, con el fundamento
de los benefi cios que trae la intervención
temprana en eventos potencialmente
prevenibles.
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