Cabeza Cara Cuerpo Ojos Manos Oído Protec. respiratoria Pies

Nº Apellidos y Nombres Casc

o

Barb

iquejo

Cam

isa

Panta

lon

Polo

Mandil

Esc

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ines

Lente

s

Sobre

lente

Tapones

Ore

jera

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Corrección Plazo

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E Evaluación Conforme

X No conformeN.A. No aplica

Inspeccionado por :

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Responsable de la corrección :

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Verificación de la Corrección

La evaluación será según el siguiente cuadro de calificación.