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epoc con articulos actualizadosTRANSCRIPT
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
EPOC
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía
• Enfermedad con afectación extrapulmonar caracterizado por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible pero si progresiva, asociado con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos.
Limitación crónica al flujo de aire
Bronquiolitis obstructiva Enfisema
Afectación de vías respiratoria pequeñas
Destrucción parenquimatosa
hipoxemia e hipercapnia
Bronquitis crónica
• Hipersecreción de moco, presencia de tos con producción de expectoración, por lo menos 3 meses durante dos años consecutivos.
• Etiopatogenia:• Habito tabaquico• Contaminación atmosférica• Infección• Predisposición hereditaria
Cuadro clínico
• Tos y la expectoración matutinas
• La tos se vuelve continua, durante todo el día.
• Expectoración: Blanca adherente , mucosa o gris.
• Exacerbaciones: invierno, cambios en el aspecto de la expectoración.
• Hipoxemia crónica ocasiona policitemia, hipercapnia.
• Hipoxia Vasoconstricción de las arteriolas pulmonares Aumento de la presión arterial pulmonar Cor pulmonare, IC derecha.
• Apariencia pletorica, cianosis en labios, disnea polipnea, actividad de los músculos accesorios respiratorios,
• ingurgitación yugular, taquicardia hepatomegalia, edema, anasarca, respiración débil y espiración prolongada
Estudio de laboratorio y de gabinete
RX• Sobre distensión, sombras tubulares con refuerzo de la trama
vascular y anormalidades broncográficas. Tórax sucio, línea de tranvia.
Broncograma• Diverticulosis bronquial• Terminación brusca de los bronquios, a nivel de la quinta u
octava ramificación y de los bronquiolos.
Laboratorio: policitemia (hipoxia)
Estudio funcional: cuadro obstructivo
Tratamiento Medidas preventivasAbandono del habito tabáquico y suprimir causas de
irritación inhalatoria
Antimicrobianos (exacerbaciones)
EsteroidesEfectos antiinflamatorios, antialergico y
broncodlatador
Expectorantes y mucoliticos (no antitusigenos)
Fisioterapia y rehabilitaciónMejorar la mecánica ventilatoria
Enfisema
• Aumento de los espacios aéreos pero acompañado de destrucción.
• Clasificación Centro lubulillar o centroacinar Panlobulillar o panacinar
• Complicaciones
• Neumotorax
• Cor pulmonare
• Insuficiencia cardiaca derecha
• Insuficiencia cardiaca de tipo hipoxemico
Estudio funcional
• Obstrucción al flujo aéreo durante la espiración.
• Capacidad pulmonar aumentada
• Atrapamiento de aire
• policitemia
Cuadro clínico
• Sopladores rosados.
• Disnea progresiva.
• GC bajo
• Hiperventilacion
• Astenicos, longilineos, cuello corto, torax en tonel, movimientos respiratorios cortos y superficiales
• Hipersonaridad generalizada
RX
• Patrón de déficit arterial
• Insuflación: aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas
• Aumento de la amplitud del espacio aéreo
• Curvatura anterior del esternon
• Horizontalizacion y con separación de los espacios intercostales
Patrón de refuerzo de la trama
• Tórax sucio
• Hipertensión pulmonar
Patogenia
• Inflamación
• Proteolisis de la matriz extracelular (Hipotesis elastasa- antielastasa)
• Muerte celular
• Reparación ineficaz
Hum
o de
cig
arro
Cel. epiteliales
Macrófagos
Neutrofilo
ProteinasasDegradación de ME
Perdida de Cel. fijadoras
Apoptosis
Disminución del VEGF y su receptorVEGFR-2
(KDR/F1k-1)
Reparación ineficaz
Linfocitos TCD8
MMP, Proteinasassericas
MMP proteinasas cisteinicas
Defensa natural Alfa 1
antitripsinaEndoproteasa
Ataca y destruye la membrana
alveolarAumenta la
elastasa
Disminución en la
fuerza de retracción
elástica
Resistencia al flujo de aire
INFLAMACION
Características clínicas de los pacientes con EPOC
Progresivo con frecuentes agudizaciones
Progresivo con descompensación escasa
curso
Tórax sucio con datos de hipertensión pulmonar
Hiperinflación, bulas, vascularidad disminuida
Rx
FrecuenteSolo en fases avanzadasCor pulmonare
FrecuenteNoPolicitemia
Moderada a intensaSolo en fases avanzadasHipercapnia
Moderada o severaLigera hasta fases avanzadas
Hipoxemia
LigeraIntensaDisnea
Tos frecuente y abundante expectoración
Tos discreta, expectoración escasa
Tos y expectoración
Obeso, cianóticoDelgado, taquipneico, ansioso, tórax en tonel.
Aspecto del paciente
Abotagado azul (Bronquítico crónico)
Soplador rosado (Enfisematoso)
Tipo BTipo A
Epidemiología EPOC
• Prevalecía: EPOC E.I es > en fumadores y exfumadores, hombres entre los 40 y 70
• Morbilidad: > con la edad y es mayor en hombres que en mujeres.
• Mortalidad:2020 tercera causa de muerte.
Factores de Riesgo
• Exposiciones
• Genero ( mujer mas susceptible al humo de tabaco)
• Infecciones (infancia)
• Genes (Déficit de alfa-1 antitripsina)
• Situaciones socioeconómicas
Exposición a las partículas inhaladas
• Humo de tabaco: reducción anual del FEV1
• Polvos y sustancias químicas laborales
• Contaminación ambiental
Exposición al humo de tabaco
• Índice tabaquico
• IT= Numero de cigarrillos x años de adicción
20
Cajetillas/ años
40 60 80 100 120 %FEV 1
Exposición al humo de leña
• Una hr/ año significa que se expuso una hr al día durante 1 año, en tanto que 100 horas/año significa que se expuso una hora al día durante 100 años o 2 hr al día durante 50 años.
<100h/a >100h/a
Rie
sgo
10
8
6
4
2
Síntomas
• Disnea : Progresiva . Más importante con el esfuerzo Persistente.
• Tos crónica: intermitente o cada día, en todo el día o solo nocturna
• Aumento crónico de la producción de esputo
Signos físicos
• Insuflación crónica del tórax
• Roncus en la espiración forzada
• disminución del murmullo
• Perdida de peso
• Cianosis
• Temblor
• Somnolencia en relación con la hipercapnia en las exacerbaciones
• Edema periférico y/o sobrecarga ventricular derecha
Medición de la limitación del flujo aéreo
• Espirometría
• Obstrucción FEV1 es inferior a 80 % de ref.
• FEV1/FVC es inferior al 70 %
Exploraciones adicionales
• Prueba de reversibilidad con broncodilatadores
• RX de tórax
• Gasometría
• Investigación del déficit de alfa -1-antitripsina.
Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1 post Broncodilatador)
• Estadio I: Leve FEV1/FVC < 0.70 80% ref
• Estadio II: Moderado FEV1/FVC < 0.70 50% <, FEV1 < 80% ref
• Estadio III: Grave FEV1/FVC < 0.70 30% <; FEV1 < 50% ref
• Estadio IV: Muy grave FEV1/FVC < 0.70 FEV1<30% ref ó FEV1<9 más insuficiencia respiratoria.
• Estadio I EPOC leve: Limitación leve del flujo de aire, tos crónica y expectoración .
• Estadio II EPOC Moderado: Mayor deterioro de la limitación del flujo de aire, progresión de síntomas y dificultad respiratoria, durante el ejercicio.
• Estadio III EPOC Grave: Limitación importante del paso del flujo de aire, mas disnea, disminución de la capacidad para el ejercicio, exacerbaciones frecuentes
• Estadio IV EPOC Muy grave: Limitación del flujo de aire. Insuficiencia respiratoria y llegar a cor pulmonar ( ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores).
Diagnostico
• Tos crónica• Disnea progresiva con el esfuerzo,
persistente.• Aumento crónico de la producción de
esputo• Antecedentes de exposición a factores
de riesgo
• ESPIROMETRIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EPOC Y ASMA
Poca o ninguna
reversibilidad
ReversibilidadPrueba broncodilatadora
Frecuente poliglobuliaIgE elevadas. Frecuente eosinofilia
Laboratorio
Estertores gruesos y sibilancias diseminadas. Disminución murmullo
vesicular (enfisema)
Sibilancias o roncus espiratorios y/o.
inspiratorios localizados o difusos
Exploración física
Tos, disnea, cianosis expectoración
Tos, disnea, escasa expectoración
Síntomas
En general ningunaRinitis, conjuntivitis,
dermatitis
Enf. Asociadas
TabaquismoAlergia y crisis de disnea y tos
A. Personales
No frecuenteAlergias y asmaA. Familiares
Predominio hombreIndistintoSexo
> de 40< de 40Edad
EPOCAsmaDiagnostico
Diagnostico diferencial
La mayoría de pacientes son varones no fumadores.
Casi todos tienen sinusitis crónica. Rx de tórax muestra
opacidades nodulares centrolobulillares e
hiperinsuflación
Panbronquiolitis difusa
• Más frecuente en jóvenes, no fumadores.
• Posible historia de artritis reumatoide o exposición a
humo.
• TAC muestra áreas poco densas en espiración.
Bronquiolitis obliterante
• Incidencia en todas las edades.
• Rx de tórax muestra lesiones nodulares o infiltrativas.
• Confirmación microbiológica.
• Alta prevalencia local de tuberculosis.
Tuberculosis
• Gran volumen de esputo purulento.
• Comúnmente asociado a infección bacteriana.
• Dilatación bronquial en RX y/o TAC. Pared bronquial
engrosada.
Bronquiectasias
• Crepitantes finos en auscultación.
• Dilatación cardíaca en Rx, edema pulmonar.
• Test de función pulmonar indicativos de restricción.
Fallo cardíaco
congestivo
Monitorización y evaluación de la enfermedad
• Progresión de la enfermedad y complicaciones
• Farmacoterapia y otro Tx.
• Exacerbaciones
• Comorbilidades
Prevención y cesación del habito de fumar
• 1.-Preguntar• 2.-Advertir• 3.-Investigar• 4.-Ayudar• 5.-Planificar
• Terapia sustitutiva de nicotina• Antidepresivos (bupropion y nortriptilina)• Sx de abstinencia (Vareniclina)
TratamientoI: LEVE II: MODERADO III: GRAVE IV: MUY GRAVE
FEV1/FVC < 0.70 80% ref
•FEV1/FVC < 0.70 •50% <, FEV1 < 80% ref
•FEV1/FVC < 0.70
•30% <; FEV1
•< 50% ref
•FEV1/FVC < 0.70
•FEV1<30% ref ó
•FEV1<9 más
•insuficiencia
•respiratoria.
VACUNA ANTIGRIPAL ,BRONCODILATADORES DE CORTA DURACION
BONCODILATADORES DE LARGA DURACION ; REHABILITACION
GLUCOCORTICOIDES
OXIGENOTERAPIA QUIRURGICO
Formulación de fármacos• B2-Antagonistas• Corta duración (4-6)
• Fenoterol: inhalador 100-200 (MDI)• Sol. Para nebulizar 1 mg/ml• VO 0.50 % (jbe)
• Salbutamol: inhalador 100, 200(MDI&DPI) • Sol. para nebulizar 5mg/ml• VO 5mg (comp) 0.24% (jbe) • Inyectable (mg) 0.1,0.5
• Terbutalina: inhalador 400, 500 (DPI) • Inyectable (mg) 0.2, 0.25
• B2-Agonistas• Larga duración (12)• Formeterol Inhalador 4.5-12 (MDI & DPI) • Salmeterol Inhalador 25-50 (MDI & DPI)
• Anticolinergicos• Corta duración• Bromuro de ipatropio (6-8)inhalador 20, 40
(MDI) • Sol para nebulizar 0.25-0.5 • Bromuro de oxitropio (7-9)inhalador 100
(MDI) • sol. Para nebulizar 1.5
• Anticolinergicos• Larga duración (24+)• Tiotropio inhalador 18 (MDI)
• Combinacion corta duracion de B2-Agonistas + anticolinergicos en un inhalador
• Fenoterol / Ipatropio 200/80 (MDI)
Sol para nebulizar 1.25/0.5• Salbutamol / Ipatropio 75/15 (MDI)
Sol. Para nebulizar0.75/4.5
• Metilxantinas
• Amonofilina (24) VO 200-600 mg (comp)• Teofilina (24) VO 100-600 mg (comp)
• Glucocorticoides inhalados
• Beclometasa 50-400 (MDI & DPI) , sol. Para nebulizar 1.25/0.5
• Budesonida 100,200,400 (DPI), sol para nebulizar 0.20, 0.25, 0.5
• Fluticasona 50-500 (MDI &DPI)
• Triamcinolona 100 (MDI) sol. Para nebulizar 40, inyectable 40
• Combinación larga duración B2 agonistas + glucocorticoides en un inhalador
• Formoterol/Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)• Salmaterol/Fluticasona 50/100, 250, 500 (DPI)
25/50, 125, 250 (MDI)
• Glucocorticosteroides sistémicos
• Prednisona VO 5 -60 mg (comp)• Metil-Prednisolona 4, 8, 16 mg (comp)
Tx farmacológico en EPOC estable
• Broncodilatadores: Agonistas B2, anticolinergicos y metilxantinas.
• Glucocorticoides + agonista B2 de acción prolongada
• Vacuna (antigripal, antineumococica)• Tx sustitutivo con alfa-1 –antitripsina• Mucoliticos• Sustancias antioxidantes ( N-acetilcisteina)• Inmunorreguladores• Narcoticos (morfina) en EPOC avanzada
Tx no farmacológico
• Rehabilitación
• Oxigenoterapia• > de 15 hr por día en pacientes con IR crónica
• Quirúrgico bullectomìa CRVP Trasplante
Ventilación mecánica: hipercapnia diurna
Exacerbaciones
• Evento caracterizado por un cambio mas allá de la variabilidad diaria, disnea, tos, expectoración, insaturacion aguda y que requiere de un cambio en el tratamiento.
• Causas
• Infección del árbol bronquial
MO + comunes : Streptococcus pneumoniae
haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis.
• Contaminación ambiental
• Aumenta disnea, tos, sibilancias, presión torácica cambio en la coloración del esputo, fiebre.
• Taquicardia taquipnea, sueño, insomnio, fatiga , confusión mental.
• Riesgo de morir a causa del desarrollo de acidosis respiratoria, comorbilidad y la necesidad de apoyo ventilatorio
Evaluación de la gravedad
• Espirometria y medición de flujo espiratorio.
• Pulsioximetria y gases en sangre arterial
• Rx y ECG
Tratamiento
• Administra oxígeno en forma controlada repetir medición de gasometría pasados 30 min.
• Broncodilatadores; incrementado dosis y frecuencias, agonista B2+anticolinergicos
• Glucocorticoides VO o VI
• Antibióticos
• Soporte ventilatorio.
Indicaciones y contraindicaciones relativa; de la ventilación mecánica no
invasiva
• Criterios de selección
• Disnea de moderada o grave intensidad con utilización < músculos accesorios y movimiento paradójico abdomen
• Acidosis moderada-grave (pH < 7,35) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg, 6,0 kPa)251
• Frecuencia respiratoria > 25 resp. /min
Criterios de exclusión
• Paro respiratorio
• Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto agudo de miocardio)
• Alteración del estado de conciencia, paciente no colaborad<
• Alto riesgo de aspiración
• Secreciones viscosas o copiosas
• Cirugía facial o gastrointestinal reciente
• Traumatismo craneofacial
• Anormalidades nasofaríngeas fijas
• Quemaduras
• Obesidad extrema
Indicaciones de la ventilación mecánica invasiva
• Intolerancia a la NIV o fracaso de la misma.
• Disnea grave con uso de músculos accesorios ymovimiento paradójico abdominal.
• Frecuencia respiratoria 35 > respiraciones/min.
• Hipoxemia que pone en peligro la vida.
• Acidosis grave (pH < 7,25) y/o Hipercapnia (PaCC>2 > 60 mm Hg, 8,0 kPa)
• Paro respiratorio
• Somnolencia, alteración del estado de conciencia
• Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock)
• Otras complicaciones (alteraciones metabólicas, sepsis,neumonía, tromboembolia pulmonar, barotrauma,derrrame pleural masivo)
BIBLIOGRAFIA Estrategia global para el diagnostico, tratamiento y prevención
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Resumen 2006.
Neumología. Octavio Rivero Serrano. Editorial Trillas. Pag 172-186.
Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC 2007. SEPAR. ALAT-ULASTER.
Principios de medicina interna. Harrison. Ed. Mc Graw Hill. Vol. II. Pag 1709-1717.
Enfermedad obstructiva crónica EPOC. Sansosores- Perez Padilla. INER.
GRACIAS