EPISTAXIS Actualización de Tema de

Emergencia

Dra. Patricia Arizmendi

DEFINICIÓN Es la hemorragia aguda de los orificios nasales, la cavidad

nasal o la nasofaringe Epistaxis idiopática recurrente Es la hemorragia nasal repetida en pacientes menores de 16

años en quienes no se ha identificado una causa Epistaxis grave Es aquella hemorragia nasal que no puede ser controlada con

los métodos convencionales (presión local, cauterización, taponaminento) y en la que no se identifica un sitio preciso de sangrado

Guía de practica clínica, diagnóstico y tratamiento de epistaxis, Mexico.

Departamento de salud 2009

CLASIFICACIÓN

• Anterior: – Mucosa de la región anterior del tabique nasal – Región ricamente vascularizada, plexo de Kiesselbach – Es la localización más frecuente (90-95%) – La mayoría son autolimitadas – El signo más frecuente es la emisión de sangre a través de las

fosas nasales

• Posterior: – 10% aproximadamente del total de las epistaxis – El sangrado comunmente se origina del plexo de Woodurff – El signo fundamental es la caída de sangre a través de la faringe

y la deglución de la misma

Plexo de Kiesselbach

Es una región del tabique anterior en la que convergen las ramas de:

– Carótida interna

• Arteria etmoidal anterior

• Arteria etmoidal posterior

– Carótida externa

• Arteria esfenopalatina

• Arteria maxilar interna (ramas terminales)

Anamnesis Enfermedad actual: • Como y cuando empezó el sangrado • Origen del sangrado (uni o bilateral) • Magnitud del sangrado • Interrupciones del sangrado • Frecuencia de los episodios • Otros sangrados • Hematomas u otras lesiones en piel • Traumatismo previos • Hábitos del niño • Cuadro respiratorio en los días previos • Fiebre • Consignar estación del año

Antecedentes Personales y Familiares: • Rinitis alérgica • Traumatismos frecuentes • Uso de corticoides intranasales • Medicación que pudiese afectar la coagulación • Si no es 1er episodio de que manera cedieron los episodios

anteriores • Hematomas fáciles • Lesiones en piel • Sangrados en otros territorios • Enfermedades hematológicas familiares

Examen Físico

• Estado general del niño

• Coloración (palidez, perfusión)

• Signos vitales (FC, pulsos, PA, Temp)

• Origen y magnitud del sangrado

• Activo o detenido

• Examen del área nasal

• Lesiones en piel

ETIOLOGÍA

• Traumática • Por los propios dedos

• Cuerpos extraños

• Aire seco

• Lesiones externas con o sin fractura nasal

• Post cirugía ORL

• Barotrauma o trauma por dispositivos de aporte de O2

• Inflamatoria: • IRA altas

• Cuerpos extraños

• Rinitis alérgica

• RGE en lactantes

• Patologías Hematológicas: – Alteración de los factores de la coagulación:

• PTI • Enf. de Von Willebrand

– Alteraciones de la coagulación: • Hemofilia

– Drogas

• Tumorales: – Benignos

• angioma nasofaríngeo juvenil • Pólipos nasales o cualquier otra masa intranasal

– Malignos • Rabdomiosarcomas

• Otras: • Varicosidades • Hemangiomas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Sangrado por fosas nasales

• Corrimiento posterior

• Sangrados digestivos altos o bajos por deglución (Hematemesis y/o Melenas)

• Dependiendo la magnitud puede determinar afectación de la hemodinamia

• Alteraciones en la piel

TRATAMIENTO

La mayor parte de las epistaxis se interrumpen espontáneamente en pocos minutos

En niños con epistaxis graves lo primero será estabilizarlo

hemodinamicamente De estar ante un paciente estable hemodinamicamente

realizaremos: 1. Compresión 2. Taponamiento (anterior y/o posterior) 3. Cauterización

1. Compresión:

– Con el niño lo más quieto posible

– Se comprimen ambas narinas con el niño en posición erecta y la cabeza inclinada hacia adelante por lo menos durante 5 minutos

2. Taponamiento: – Consiste en introducir gasas en la parte anterior de la

nariz (taponamiento anterior)

– Cuando hay sangrado posterior se realizará taponamiento en la parte anterior y posterior (taponamiento posterior)

– Primer medida taponamiento anterior con algodón embebido en agua oxigenada al 10%

– Si con estas medidas no cede puede requerir aplicación de algodón con vasoconstrictores débiles acompañado o no de adrenalina

3. Cauterización:

– Para localizar el punto sangrante hay que aspirar coágulos

– Visualizar fosas nasales con rinoscopio

– Se cauteriza el punto con nitrato de plata.

– Contraindicado cauterizar los 2 lados del tabique simultaneamente

INTERCONSULTAS

• ORL: – En caso de hemorragia que no cede ante maniobras

básicas (compresión, taponamiento)

– Epistaxis graves o recurrentes

– Hemorragias bilaterales o que no se originan del plexo de kiesselbach

• Hematólogo: – En los pacientes con epistaxis graves de repetición

puede ser necesaria la valoración con hematólogo para descartar coagulopatías

• Para epistaxis recurrente y únicas detenidas : – Aplicar crema de antipirina

• Efecto cáustico

• Cauterización lenta y eficaz

• Con hisopo 4 – 5 veces/día

– Tratamiento antialérgico: • Anti H1 de segunda generación

• Tratamiento matinal diario

El tratamiento por 1 mes garantiza la remisión de los sangrados en casi el 100% de los casos

La cauterización se reserva para los casos en los cuales el tratamiento con antipirina y antialérgicos no resulta efectivo

CASO CLÍNICO

SM 11 años, proveniente de San José Antecedentes Personales: • Buen crecimiento • Fracaso escolar (repitió 2 veces 3° año) actualmente

cursando 4° año con aceptable rendimiento • Asmático desde los 6 años. Asma persistente

moderado Un episodio de Crisis asmática severa que requirió

ingreso a CTI Tratado actualmente con corticoides inhalados y

montelukast + salbutamol de rescate • Rinitis alérgica en tratamiento con corticoides

intranasal (suspendidos 2 meses antes de la consulta) • Epistaxis reiteradas que requirió cauterización en 2

oportunidades en febrero de 2013 con buena evolución.

Antecedentes Inmunológicos:

• CEV vigente

Antecedentes Familiares:

• Madre sana.

• Padre fallecido hace 3 años de cáncer de pulmón.

• 2 hermanos asmáticos

• Niega antecedentes de enfermedades hematológicas

Enfermedad Actual:

Comienza 4 días antes de la consulta con epistaxis en múltiples oportunidades mostrando un sangrado de mayor gravedad del lado derecho donde presenta coágulos. Consulta en 2 oportunidades en el Hospital de Ciudad del Plata. En ninguna de esas consultas se le realizó taponamiento.

Niega otros sangrados (no hematuria, no hematomas, no sangrados ni equimosis)

En la madrugada del día de la consulta comienza con epistaxis bilateral a predominio derecho, de abundante cantidad por lo que consulta en centro de salud de Ciudad del Plata a las 4 de la mañana

Se traslada a emergencia de Hospital Policial, a la hora 10, dado que persiste con sangrado activo.

Madre refiere equimosis fáciles sin mediar

traumatismos Tu y TD normales

Del examen físico en ER Hospital Policial:

Paciente lúcido, bien hidratado y perfundido, leve palidez

cutánea, no mucosa. Piel sin lesiones hemorragíparas.

CV: RR 100cpm, RBG SL

PP: Eupneico, MAV + bilateral sin estertores

ABD: blando depresible e indoloro. No visceromegalias

PNM: No signos meningeos

BF y NARIZ:

Sangrado nasal activo bilateral a predominio derecho, con coágulos de entidad abundante.

Se observa sangrado a nivel posterior (corrimiento posterior)

IMPRESIÓN CLÍNICA EPISTAXIS EN CURSO

Conducta Inicial:

- Se realiza compresión nasal.

- Se coloca VVP

- Se extrae sangre para: hemograma y crasis

- Se realiza consulta con ORL

ORL

Epistaxis anterior derecha que no se logra detener con adrenalina

Se realiza tamponamiento anterior con ultracell.

Control en 4 días con Dr. Charlone

Se recibe resultado de Paraclínica de la que se destaca:

• Hemograma: – GB 10500

– Hb 11, HCT 31,0 VCM 81,4

– HbCM 29,1 CHbCM 35,8

– PLT 326000

• Crasis – APTT 35

– T protrombina 82%

– INR 1,09

Se decide ingreso a sala de pediatría para:

- Estudio hematológico

- Retirar día lunes el taponamiento

- Escasa accesibilidad a centros de salud

Muchas Gracias