EPISTAXISEPISTAXISDr. Daniel, QUIROZ

O .OTORRINOLARINGÓLOGOOTORRINOLARINGÓLOGO

CIRUJANO PLÁSTICO FACIALCIRUJANO PLÁSTICO FACIAL

CLINICA “Dr. QUIrOCLINICA “Dr. QUIrO Z”Z”

DEFINICIONDEFINICION

Epistaxis se Epistaxis se define como la define como la hemorragia hemorragia que que proviene de las proviene de las fosas nasales fosas nasales

y/o sus y/o sus dependencias.dependencias.

ESTOS DOS SISTEMAS ARTERIALES TIENE NUMEROSAS ANASTOMOSIS PRINCIPALMENTE EN LA ZONA ANTEROINFERIOR DEL TABIQUE Y FORMAN EL PLEXO DE KISSELBACH

PLEXO DE KISSELBACH

ETIOLOGIA

CAUSAS LOCALESCAUSAS LOCALES

CAUSAS GENERALESCAUSAS GENERALES

Traumatismos locales Traumatismos locales Urgeteo nasalUrgeteo nasalIatrogenicaIatrogenicaMaxilofacialMaxilofacialRuptura de la ACIRuptura de la ACI

Infecciosas e Infecciosas e inflamatoriasinflamatorias

De cavidades nasalesDe cavidades nasalesDe cavidades sinusales De cavidades sinusales

Deformaciones del Deformaciones del tabique tabique Cuerpos extraños Cuerpos extraños Irritación química Irritación química Tumores Tumores Várices septalesVárices septales

CAUSAS LOCALES

CAUSAS GENERALES

Discrasias sanguíneas Discrasias sanguíneas

Alteraciones vasculares Alteraciones vasculares

Medicamentos Medicamentos

Infecciones Infecciones

Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal crónica

Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SEGÚN TERRITORIO SANGRANTE

ANTERIOR

POSTERIOR

SEGÚN REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA

BENIGNABENIGNA

GRAVEGRAVE POR ABUNDANCIAPOR ABUNDANCIA POR REPETICIONPOR REPETICION

BENIGNABENIGNA

Más frecuente 90% aprox.Más frecuente 90% aprox.Hemorragia brusca Hemorragia brusca Exteriorización anteriorExteriorización anteriorUnilateralUnilateralCede espontáneamente o por simple Cede espontáneamente o por simple compresión.compresión.Hemorragia a nivel de plexo de Hemorragia a nivel de plexo de KisselbachKisselbachDiagnóstico por rinoscopia anteriorDiagnóstico por rinoscopia anterior

GRAVEGRAVE

Compromiso del estado generalCompromiso del estado generalFacies anémicaFacies anémicaPulso rápido y débi lPulso rápido y débi lPresión Arterial bajaPresión Arterial baja

MANEJO Y MANEJO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Pac iente que Pac iente que tuvo ep i s tax i s pero que a l consu l tar no presenta.

Pac iente quePac iente que t iene ep i s tax i s a l momento de consu l ta r .a l momento de consu l ta r .

PACIENTE QUE TUVO EPISTAXISPACIENTE QUE TUVO EPISTAXIS ANAMNESISANAMNESIS

¿ES REALMENTE UNA EPISTAXIS?Circunstancia en que ocurrió y cuantía

Como se detuvo

Uso de medicamentos

Otros sangramientos

Patologías concomitantes

Padecimientos recientes como infecciones de las vías respiratorias altas, rinitis o prurito nasal

Antecedentes familiares de diátesis hemorrágica

Antecedentes de enfermedad hepática o alcoholismo

PACIENTE QUE TUVO EPISTAXISPACIENTE QUE TUVO EPISTAXIS

EXAMEN FISICORinoscopíaRinoscopía

Examen bucofaríngeoExamen bucofaríngeo

DESCARTAR PATOLGIA SISTEMICASi se sospecha solicitar exámenes.Si se sospecha solicitar exámenes.

PACIENTE QUE TUVO EPISTAXISPACIENTE QUE TUVO EPISTAXIS

TRATAMIENTO Evitar los posibles factores desencadenantes.Evitar los posibles factores desencadenantes. Rovigon ® (Vit. A y E) Rovigon ® (Vit. A y E) Vitamina C 200mg/ diaVitamina C 200mg/ dia En caso de resangrado oximetazolina al 0.05%.En caso de resangrado oximetazolina al 0.05%.

CAUTERIZAREN CASO DE

LESION ÚNICA SANGRANTE

PACIENTE QUE TIENE EPISTAXISPACIENTE QUE TIENE EPISTAXIS

1. TRATAMIENTO MEDICO GENERAL.

2. TRATAMIENTO DE HEMOSTASIA LOCAL.

3. TRATAMIENTO DE HEMOSTASIA REGIONAL.

4. TRATAMIENTO DE HEMOSTASIA GENERAL.

TRATAMIENTO MEDICO GENERALTRATAMIENTO MEDICO GENERALPac i en t e s en tado o s emi s en tado .Pac i en t e s en tado o s emi s en tado .Valora r e s tado hemod inámico .Valora r e s tado hemod inámico .Eva luar an t e c e d en t e anamnés t i co .Eva luar an t e c e d en t e anamnés t i co .Examen c l ín i co o to r r i no la r ingo lóg i coExamen c l ín i co o to r r i no la r ingo lóg i coRinos cop ia an t e r i o r .Rinos cop ia an t e r i o r .Examen buco far ingeo .Examen buco far ingeo .Evacuar coagu lo . Evacuar coagu lo . Taponar con a lgodón impr egnado en l i do ca ína Taponar con a lgodón impr egnado en l i do ca ína a l 5% con ox ime tazo l ina o ad r ena l ina po r 5 -a l 5% con ox ime tazo l ina o ad r ena l ina po r 5 -10 minu to s .10 minu to s .

TRATAMIENTO DE HEMOSTASIA LOCAL.

1 .1 . Compresión bidigital .Compresión bidigital .2.2 . Taponamiento vest ibular .Taponamiento vest ibular .3.3 . Taponamiento anterior .Taponamiento anterior .4.4. Taponamiento posterior .Taponamiento posterior .

1.- COMPRESIÓN BIDIGITAL.1.- COMPRESIÓN BIDIGITAL.

Debe compr im i r a Debe compr im i r a t ra v é s d e la s a las t ra v é s d e la s a las nasa l e s , l a pa r t e nasa l e s , l a pa r t e an t e r i o r d e l an t e r i o r d e l tab ique por 10 tab ique por 10 minu tos .m inu tos .

2.- 2.- TAPONAMIENTO TAPONAMIENTO VESTIBULARVESTIBULAR

Si la anterior no resultaSi la anterior no resulta

Se coloca una mecha en Se coloca una mecha en vestíbulo nasal unilateral o vestíbulo nasal unilateral o bilateral para una bilateral para una

compresión eficaz.compresión eficaz.

3.- 3.- TAPONAMIENTO ANTERIOR.TAPONAMIENTO ANTERIOR.

Permite comprimir ¾ anteriores de Permite comprimir ¾ anteriores de cavidades nasales.cavidades nasales.Se utilizan mechas de algodón u otro.Se utilizan mechas de algodón u otro.ATB para evitar sobreinfección.ATB para evitar sobreinfección.Descartar hemorragia posteriorDescartar hemorragia posterior..

TAPONAMIENTO ANTERIOR CON TIRAS DEGASA:

Consiste en cortar tiras de gasa normal extendidas , impregnadas en pomada Consiste en cortar tiras de gasa normal extendidas , impregnadas en pomada antibiótica o en su defecto vaselina y colocarlas horizontalmente en la fosa nasal, en antibiótica o en su defecto vaselina y colocarlas horizontalmente en la fosa nasal, en capas (en empalizada), marcando mayor presión en las áreas donde se encuentra el capas (en empalizada), marcando mayor presión en las áreas donde se encuentra el punto sangrante . punto sangrante . Cuando se necesita una mayor compresión es preferible taponar las dos fosas. Cuando se necesita una mayor compresión es preferible taponar las dos fosas. El taponamiento debe mantenerse por 48 horas antes de ser retirado.El taponamiento debe mantenerse por 48 horas antes de ser retirado.

TAMPONAMIENTO EN "ACORDEÓN",Para ello se cruza un hilo en forma longitudinal a través de una gasa y ésta se va Para ello se cruza un hilo en forma longitudinal a través de una gasa y ésta se va introduciendo en forma de acordeón por la fosa nasal desde posterior a anterior , en introduciendo en forma de acordeón por la fosa nasal desde posterior a anterior , en torno al eje de este hilo, impactándose en el punto sangrante. Una vez introducida la torno al eje de este hilo, impactándose en el punto sangrante. Una vez introducida la gasa se amarran los hilos anteriormente evitando que se pierda el efecto compresivo gasa se amarran los hilos anteriormente evitando que se pierda el efecto compresivo en acordeónen acordeónEsta indicado en epistaxis anteriores de moderada a gran cuantía , cuando estas no Esta indicado en epistaxis anteriores de moderada a gran cuantía , cuando estas no ceden a la compresión manual. ceden a la compresión manual.

TAPONAMIENTO ANTERIOR CON MEROCEL.Es una esponja quirúrgica que, tras su colocación en la fosa nasal se humedece con Es una esponja quirúrgica que, tras su colocación en la fosa nasal se humedece con suero fisiológicosuero fisiológico obteniéndose con ello un aumento en su volumen hasta taponar obteniéndose con ello un aumento en su volumen hasta taponar totalmente la fosa nasal. . Es útil en aquellos casos en que la compresión no ha sido totalmente la fosa nasal. . Es útil en aquellos casos en que la compresión no ha sido efectiva , en general en hemorragias poco intensas. efectiva , en general en hemorragias poco intensas.

TIPOS DE TAPONAMIENTOTIPOS DE TAPONAMIENTO

A: tamponamiento con gasa en empalizada B: tamponamiento con gasa en acordeón

C: tamponamiento con Merocel D: neumotamponamiento

4.- TAPONAMIENTO POSTERIOR.4.- TAPONAMIENTO POSTERIOR.

Para epistaxis altas o posteriores.Para epistaxis altas o posteriores.Con analgésicos.Con analgésicos.Consiste en colocar un tapón a nivel de Consiste en colocar un tapón a nivel de rinofaringe ocluyendo el borde coanal.rinofaringe ocluyendo el borde coanal.Existen dos tipos de taponamiento Existen dos tipos de taponamiento posterior posterior clásico con gasa, clásico con gasa, balón inflablebalón inflable

Bajo sedación se pasa una sonda blanda a Bajo sedación se pasa una sonda blanda a través del piso de la fosa nasal cuya punta se través del piso de la fosa nasal cuya punta se extrae por la boca . extrae por la boca . Se ata al cabo distal de la sonda 2 hilos de Se ata al cabo distal de la sonda 2 hilos de seda gruesa que sujetan un rodil lo de gasa del seda gruesa que sujetan un rodil lo de gasa del tamaño aproximado al del cavum ,que a su vez tamaño aproximado al del cavum ,que a su vez se une a otros dos hi los extras distales .se une a otros dos hi los extras distales .Luego se extrae la sonda , que tracciona los Luego se extrae la sonda , que tracciona los hi los de seda , dejando el tapón de gasa en el hi los de seda , dejando el tapón de gasa en el cavum , y luego se presiona digitalmente para cavum , y luego se presiona digitalmente para enclavarlo.enclavarlo.De esta manera quedan dos hilos sal iendo por De esta manera quedan dos hilos sal iendo por un orif ic io nasal y otros dos que quedan hacia un orif ic io nasal y otros dos que quedan hacia la faringe. Estos últ imos permit irán la la faringe. Estos últ imos permit irán la extracción del tapón.extracción del tapón.

Los hilos de cada orificio nasal se Los hilos de cada orificio nasal se amarran a un tapón anterior de amarran a un tapón anterior de manera de fijarlos cuidando de manera de fijarlos cuidando de no amarrarlos a la columela por no amarrarlos a la columela por riesgo de que esta se necrose por riesgo de que esta se necrose por falta de irrigación a causa de la falta de irrigación a causa de la compresión.compresión.Siempre se realiza un taponamiento anterior asociadoSe mantiene por 5 días o más, por lo que la cobertura antibiótica se hace necesaria.

Sonda in f l ab l e (Fow l ey ) , l a cua l s e in f l a con Sonda in f l ab l e (Fow l ey ) , l a cua l s e in f l a con sue ro f i s i o l óg i co has ta que c e sa e l sangrado sue ro f i s i o l óg i co has ta que c e sa e l sangrado (aprox imadamen t e con 4 a 8 c c ) a n i v e l d e l cavum. (aprox imadamen t e con 4 a 8 c c ) a n i v e l d e l cavum.

Esta e s amarrada an t e r i o rmen t e con un Esta e s amarrada an t e r i o rmen t e con un embar r i lado d e gasa .embar r i lado d e gasa .

También d ebe aso c ia r s e un tamponamien to También d ebe aso c ia r s e un tamponamien to an t e r i o r t i en e i d én t i ca s ind i ca c ione s que e l an t e r i o r t i en e i d én t i ca s ind i ca c ione s que e l tamponami en to po s t e r i o r convenc i ona l . tamponami en to po s t e r i o r convenc i ona l .

HEMOSTÁTICOS LOCALESHEMOSTÁTICOS LOCALES (lidocaina 5% con oximetazolina, H2O2 10vol,)(lidocaina 5% con oximetazolina, H2O2 10vol,)

INYECCIONES SUBMUCOSAS E INYECCIONES SUBMUCOSAS E INTRAMUCOSASINTRAMUCOSAS

(lidocaina al 1% con adrenalina,)(lidocaina al 1% con adrenalina,)

Eléctrica .Química: ácido TCA

al 1/3 y 1/3 ac. Crómico o nitrato de plata .Fotocoagulación.

CAUTERIZACIONESCAUTERIZACIONES

HEMOSTASIA REGIONALHEMOSTASIA REGIONAL

Radiologia operatoriaRadiologia operatoriaEmbolización selectiva..

Ligaduras arterialesLigaduras arterialesLigadura de A. esfenopalatina

Ligadura A. maxilar

Ligadura de A. etmoidales anterior y posterior

Ligadura de la A. Carótida Externa.

HEMOSTASIA GENERALHEMOSTASIA GENERALACTIVADORES DE LA HEMOSTASIA:

EtamsilatoHemocoagulasas.

INHIBIDORES Y SUBTITUTIVOS::sulfato de protamina como antídoto de la sulfato de protamina como antídoto de la antivitamina K.antivitamina K.Liofilizado IX o crioprecipitado para hemofilia Liofilizado IX o crioprecipitado para hemofilia B.B.Plasma fresco para hemofilia APlasma fresco para hemofilia AConcentrados plaquetariosConcentrados plaquetarios

CONCLUSIONCONCLUSION

Epistaxis es una urgencia Epistaxis es una urgencia frecuente en ORL.frecuente en ORL.Tratamiento es progresivo.Tratamiento es progresivo.Conducta práctica frente a Conducta práctica frente a epistaxis se basa en tres epistaxis se basa en tres principios:principios:

1.1. Valorar repercusión.Valorar repercusión.2.2. Realizar hemostasia.Realizar hemostasia.3.3. Investigación etiológica.Investigación etiológica.