epilepsia guia dipreca

DIRECCIN DE PREVISIN DE CARABINEROS DE CHILE

HOSPITAL

EPILEPSIAS

CODIGO DOCUMENTO: VERSIN: TOTAL PGINAS: GPC-NEURO-18 01 15

GUIA PRCTICA CLINICA

Unidad Responsable:

NEUROLOGIA-NEUROCIRUGIA

Fecha de Elaboracin:

SEPTIEMBRE 2012

ELABORADO POR: VALIDADO POR JEFE NEUROLOGA:

APROBADO SUBDIRECCIN

Dra. Tania Rodriguez

Dr. Roberto Maturana D.

Dr. Tucapel Vallejos A.

Fecha: septiembre 2012 Fecha: septiembre 2012 Fecha: noviembre 2012

GUIA PRCTICA CLINICA EPILEPSIAS SEPTIEMBRE 2012

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INDICE /CONTENIDO FLUJOGRAMA ........................................................................................................................... 2

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 3

II. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 3

III. RECOMENDACIONES .................................................................................................... 4

Recomendaciones diagnsticas ....................................................................................... 4

Recomendaciones Teraputicas ...................................................................................... 6

IV. PROTOCOLOS .............................................................................................................. 10

PROTOCOLO MANEJO DE CRISIS CONVULSIVA .................................................... 10

PROTOCOLO MANEJO DE STATUS EPILPTICO .................................................... 10

VII. REFERENCIAS .............................................................................................................. 15

VIII. MODIFICACIONES EN EL DOCUMENTO .................................................................... 15


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FLUJOGRAMA

Paciente con Crisis Convulsiva

Aplicar Protocolo de Crisis Convulsiva

Paciente Estabilizado

Estudio dirigido para definir Sndrome Epilptico

Manejo respectivo segn Gua Clnica

Paciente Con Status Epilptico

Aplicar Protocolo Status Epilptico

Paciente Estabilizado

Estudio dirigido para definir Sndrome Epilptico

Manejo respectivo segn Gua Clnica


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I. INTRODUCCIN Las Epilepsias corresponden a patologas altamente prevalentes en nuestra poblacin y que como cualquier otra entidad crnica requieren de un manejo adecuado multidisciplinario que permita a nuestros pacientes mantener un adecuado control de sus crisis convulsivas y un manejo integral de su patologa que les permita una buena calidad de vida. Es un deber, tanto para el especialista como para mdicos generales y de otras especialidades, estar conciente de los avances en el estudio, diagnstico y tratamiento de los diferentes sndromes epilpticos. Debido al carcter crnico de la Epilepsia, los datos epidemiolgicos se basan en la prevalencia, es decir, el nmero de casos identificados en una poblacin definida en un instante dado. En los pases desarrollados es de 5 a 10 por 1.000 habitantes. En pases subdesarrollados: 15 a 20 por 1.000 habitantes y en Chile: 17 por 1.000 habitantes, que corresponde aproximadamente al 1 % de nuestra poblacin. Se considera una distribucin bimodal con incremento en su prevalencia en los primeros aos de vida y posteriormente desde la quinta dcada en que se presentan especialmente las epilepsias secundarias a patologas secundarias del sistema nervioso central como cerebrovascular, alteraciones degenerativas y procesos expansivos intracerebrales, entre otros. La presente Guia de Manejo de las Epilepsias est dirigido al Equipo de Salud de nuestro Hospital. Mdicos generales, otros especialistas, neurlogos y neurocirujanos, enfermeras, kinesilogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales, psiclogos, tecnlogos, tcnicos de neurofisiologa, personal paramdico, secretarias, alumnos e internos. Cada integrante del equipo de salud contribuye de forma independiente y complementaria para el reconocimiento, diagnstico y manejo de las crisis convulsivas de nuestra poblacin beneficiaria. Posteriormente, el manejo crnico y especfico del Sndrome Epilptico corresponde al neurlogo.

II. OBJETIVOS GENERAL Informar al equipo de salud los aspectos clnicos y teraputicos de los Sndromes Epilpticos y establecer un manejo estandarizado para todos los pacientes beneficiarios de nuestro hospital. ESPECFICOS

1. Informar y educar al equipo de salud respecto de las epilepsias. 2. Identificar oportunamente una crisis convulsiva. 3. Utilizar la Clasificacin Internacional de los Sndromes Epilpticos para protocolizar su

estudio. 4. Reconocer y descartar los diferentes diagnsticos diferenciales. 5. Definir un manejo protocolizado e individualizada para cada paciente portador de crisis

convulsivas y epilepsias.


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III. RECOMENDACIONES

Recomendaciones diagnsticas El diagnstico de las crisis convulsivas y epilepsia es eminentemente clnico que requiere como concepto fundamental la presencia de manifestaciones clnicas compatibles establecidas en el relato del paciente, familiares, terceros y equipo de salud. El reconocimiento de las crisis convulsivas y una adecuada clasificacin permitir un manejo ptimo y protocolizado para cada caso. La clasificacin de los Sndromes Epilpticos, de manera general, debe considerar:

Manifestaciones Clnicas Edad del paciente, antecedentes mrbidos, examen fsico general, examen neurolgico y tipo de crisis.

Etiologa

Alteraciones electrofisiolgicas Ritmo de base, descargas epileptiformes interictales, patrn ictal, caractersticas especiales, etc.

Estudio imagenolgico cerebral

Co-morbilidad Dada la presencia de una gran variedad de diagnsticos diferenciales y la necesidad de establecer un diagnstico sindromtico especfico acorde a la clasificacin internacional, todo paciente requiere del estudio y apoyo diagnstico a travs de exmenes complementarios. Antiguamente se describa la necesidad de presentar al menos dos crisis convulsivas no desencadenadas por un factor temporalmente mediado (crisis sintomticas), pero actualmente dados los innumerables adelantos cientficos y tecnolgicos se acepta establecer su diagnstico posterior a un primer evento cuando el uso de exmenes complementarios permite pronosticar un alto riesgo de recurrencia de crisis. Un grupo especial de crisis convulsivas que no corresponden a Epilepsia son las descritas como Crisis Convulsivas Sintomticas que corresponden a aquellas que se presentan asociadas a un factor desencadenante temporalmente mediado, especialmente causas metablicas como hipoglicemia o las ocurridas en relacin a intoxicacin o privacin de alcohol o benzodiacepinas, que requieren de un adecuado reconocimiento ya que su manejo necesita el tratamiento de la causa de base y no el uso de frmaco anticonvulsivante crnico. Electroencefalograma Estudio de la actividad elctrica cerebral que expresa la sumatoria de las sinapsis enceflicas, especialmente a nivel cortical, mediante un registro objetivo y amplificado de la diferencia de potenciales elctricos a travs de electrodos colocados en el cuero cabelludo.


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Se puede denominar como la principal herramienta diagnstica en epilepsia, ya que puede demostrar la hiperexitabilidad neuronal a travs de una descarga anormal cerebral con patrones epileptiformes caractersticos, tanto ictales (durante la crisis convulsiva) como interictales (entre las crisis). Su utilidad trasciende a los sndromes epilpticos y crisis convulsivas, contribuyendo al diagnstico y manejo de otras patologas neurolgicas y sistmicas. Se realiza de acuerdo al Sistema Internacional 10 20, con al menos tres mecanismos de activacin: apertura y cierre palpebral, hiperventilacin y estimulacin ftica intermitente. Un EEG normal no permite descartar el diagnstico de epilepsia y deben realizarse estudios complementarios y seriados para definir el diagnstico de certeza. A su vez, un EEG anormal no implica necesariamente epilepsia, se han descrito anormalidades epileptiformes hasta en un 3 % de personas sanas. Existen subtipos de estudio disponibles en nuestro hospital:

a) Electroencefalograma Estndar Registro basal en condiciones de reposo y activado con los mecanismos mencionados anteriormente. Se puede realizar a pacientes hospitalizados, en forma de urgencia o electiva, y a pacientes ambulatorios.

b) Electroencefalograma con Privacin de Sueo Su objetivo es aumentar la sensibilidad del estudio en base al registro posterior a una privacin de sueo (que baja el umbral convulsivante) y durante el sueo con caractersticas especiales de acuerdo a cada epilepsia. No debe solicitarse como primer enfoque diagnstico, el que debe siempre realizarse en base a un EEG estndar.

c) Electroencefalograma Prolongado Se realiza tambin para aumentar la sensibilidad del estudio en caso de requerir complementar el estudio posterior a la realizacin de los electroencefalogramas anteriores. Se utiliza en general monitorizacin durante una, dos y cuatro horas de monitoreo.

d) Video Monitoreo Registro electroencefalogrfico completo asociado a la filmacin del paciente, lo que permite certificar de manera detallada el correlato electro clnico.

NEUROIMAGEN El estudio imagenolgico cerebral de los pacientes con sospecha de epilepsia incluye la realizacin de una RNM con protocolo estandarizado con fin a descartar anormalidades estructurales, tales como: displasias corticales, lesiones isqumicas, procesos expansivos, malformaciones vasculares, esclerosis hipocampal,etc. Existen formatos internacionalmente validados y su utilidad radica en que permite el estudio de sustancia gris y blanca, evidencia


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lesiones no visibles al TAC, permite un control evolutivo, puede calcular volumetra enceflica, etc. .OTROS ESTUDIOS

- Gentico - De Patologas Sistmicas - Complementario de Lquido Cefalorraquideo - Mapeo Subdural - Etc.

Recomendaciones Teraputicas

Objetivos del Tratamiento Los objetivos del tratamiento de los pacientes epilpticos son:

Control de las crisis convulsivas Provocar la menor cantidad de reacciones adversas Tratar y/o prevenir comorbilidades Evitar un deterioro neurolgico Permitir una buena calidad de vida Lograr una buena insercin social

I.- Paciente con Crisis Convulsiva nica (Primera crisis)

- Manejo bsico y agudo de acuerdo al protocolo clnico de crisis convulsivas de nuestro hospital (Noviembre 2011)

- Hospitalizar en caso de anormalidad del examen fsico y/o neurolgico. Manejo en unidades de pacientes crticos si crisis prolongada o recurrente sugerentes de Status Epilptico.

- La presencia de crisis nica no implica una urgencia de iniciar frmacos anticonvulsivantes, los cuales deben administrarse posterior a la realizacin del estudio completo que permita clasificar a nuestro paciente basado en un diagnstico sindromtico para as optimizar su manejo.

- Estudio o Bsico (en el momento agudo) o Electrofisiolgico: o Inicialmente solicitar EEG st. En caso de ausencia de anormalidades

epileptiformes o necesidad de complementar el estudio solicitar EEG con privacin de sueo. Los monitoreos prolongados y video monitoreos dependen de la solicitud del neurlogo.

o RNM cerebral o Lquido Cefalorraquideo (de acuerdo a PC CC) o Evaluacin Neuropsicolgica Con el objetivo de determinar probable estado

cognitivo, evaluacin de personalidad, apoyo en el proceso de aceptacin de


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enfermedad, rehabilitacin cognitiva, etc. - Manejo

Segn corresponda el caso a los escenarios II y III.

II.- Paciente con Epilepsias Generalizadas Considerar el diagnstico posterior a la obtencin de antecedentes clnicos completos del paciente y estudio complementario definido en escenario clnico I. La educacin al paciente y su familia fundamental para el xito del tratamiento de todo paciente epilptico. Se debe intentar explicar detalles de patologa, aclarar eventuales prejuicios e informar respecto de la importancia del manejo general, del tratamiento farmacolgico y de los controles frecuentes con el neurlogo tratante. Manejo General Educacin al paciente y su familia. Informar respecto de una buena adherencia al tratamiento anticonvulsivante, que requiere la toma de la dosis exacta del frmaco, a los horarios puntualmente indicados y que no debe suspenderse excepto en casos de reacciones adversas previa a la consulta por el especialista. Mantener hbitos de sueo apropiados. Manejo oportuno de fiebre y consultar en caso de sospecha de proceso infeccioso. Informar siempre a profesionales de la salud respecto de su patologa de base con el objetivo de evitar la prescripcin de frmacos que disminuyan el umbral convulsivante o presenten interacciones con los antiepilpticos. Restringir el uso de televisin, video juegos y luces intermitentes en pacientes que presenten epilepsias fotosensibles. Prohibir el consumo de alcohol y drogas psicotropas. Supervisar la natacin u otros deportes acuticos que exponen a asfixia por inmersin, incluyendo bao en tina, cuando la epilepsia no est estabilizada. Evitar el trabajo sobre andamios, escalar montaas, conduccin de vehculos, actividades con fuego u otras situaciones de alto riesgo en epilepsias no compensadas. Informar a toda mujer en edad frtil sobre la necesidad de planificar sus embarazos, de adoptar medidas de contracepcin adecuadas a este fin y consultar en caso de embarazo. Informar y educar al paciente y su familia respecto del manejo bsico de crisis convulsivas. Los Sndromes Epilpticos Generalizados que se presentan con mayor frecuencia en el adulto corresponden a la Epilepsia de Tipo Ausencia y Mioclnica, tanto juvenil como familiar del adulto.


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Debido a que comparten caractersticas fisiopatolgicas comunes presentan similares alternativas teraputicas. Debe iniciarse el tratamiento anticonvulsivante con cido Valproico, como frmaco de primera lnea en los pacientes de sexo masculino y lamotrigina en las mujeres, con incremento de las dosis en forma progresiva y con monitorizacin posterior de pruebas hepticas y niveles plasmticos. Corresponden a alternativas teraputicas para ambos sexos la lamotrigina y el levetiracetam.

III.- Paciente con Epilepsias Parciales Las crisis convulsivas parciales y los Sndromes Epilpticos de origen focal son ms prevalentes en el adulto que las epilepsias generalizadas. Un adecuado tratamiento debe considerar: - Manejo General (descrito anteriormente) - Tratamiento anticonvulsivante Son mltiples los estudios internacionales que han permitido establecer los frmacos de primera y segunda lnea para las epilepsias parciales. La utilizacin de frmacos anticonvulsivantes nuevos ha permitido, principalmente, aumentar la tolerancia al tratamiento y reducir las reacciones adversas, con eficiencia prcticamente similar a los frmacos anticonvulsivantes clsicos. Se puede destacar como frmacos de primera lnea para epilepsias parciales en adultos la carbamazepina y el cido valproico. Considerando en la mayora de los casos iniciar con incremento de dosis lentamente progresivas para mejorar la tolerancia al tratamiento y disminuir el riesgo de reacciones adversas. En los pacientes adultos mayores que presentan alto riesgo de comorbilidad, mayor prevalencia de reacciones adversas e interacciones medicamentosas se sugiere el inicio de terapia con levetiracetam. Corresponden a frmacos de segunda lnea: oxcarbazepina, levetiracetam, lamotrigina, fenitoina, fenobarbital, gabapentina, pregabalina, topiramato, grifoclobam y lacosamida, entre otros. Estn indicados en caso de contraindicacin o presencia de reacciones adversas a los antiepilpticos clsicos y en caso de refractariedad a dichos frmacos. IV.- Epilepsia Refractaria

Se considera que entre un 60 a 70 % de los pacientes con el uso de frmacos anticonvulsivantes clsicos y nuevos, cuando son indicados adecuadamente en base a las caractersticas de cada paciente y la identificacin de su sndrome epilptico, presentan un buen control de las crisis convulsivas.


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En caso de sospecha de epilepsia refractaria, debe descartarse:

- Entrega de informacin incompleta al paciente o familiares - Incorrecta clasificacin de las crisis - Diagnstico sindromtico incorrecto - Mala adherencia al tratamiento - Medicamento en malas condiciones - Dosis sub-ptima de los frmacos anticonvulsivantes - Interaccin medicamentosa - Enfermedad Neurolgica progresiva - etc.

El manejo se realizar en forma individualizada. Las alternativas teraputicas son:

a) Tarapia Anticonvulsivante asociada

b) Ciruga de la Epilepsia De gran utilidad especialmente en los casos de lesiones anatmicas demostrables como factor etiolgico. La mayora de los casos corresponden a cirugas de lbulo temporal en pacientes con Epilepsia Secundaria a Esclerosis Temporal Mesial que logra un buen control de crisis hasta en un 70 % de los casos aproximadamente. La ciruga puede ser resectiva, en la mayora de los casos, o paliativa. El resultado favorable depende bsicamente de la seleccin apropiada del paciente, ubicacin electrogrfica del tejido epileptgeno y patologa del tejido resecado

c) Estimulador del Nervio Vago Indicado para epilepsias refractarias no susceptibles de ciruga.


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IV. PROTOCOLOS

PROTOCOLO MANEJO DE CRISIS CONVULSIVA

a. Identificar crisis convulsiva b. Avisar residente de Medicina y Neurologia c. Activar clave convulsin d. Realizar HGT si este es < 70 administrar glucosa 30% 1ampolla 20ml e. Repetir hasta recuperar conciencia o hasta cece de la convulsion f. Control de HGT a los 30min g. Tomar exmenes de : h. Glicemia,electrolitos plasmticos,recuento serie roja y blancos, plaquetas,

creatinina ,nitrgeno ureico, perfil cardiaco, LDH, gases venosos calcio, albumina ex de coagulacin,y guardar muestra eventual para niveles plasmticos de anticonvulsivante

i. Solicitar EEG yECG (su realizacin no debe retrasar el inicio de las medidas j. Manejo de via area k. Lorazepan 4 mg 1 ampolla ev l. Si el pcte es > de 70 aos usar 2 mg ev m. Si no hay acceso venoso administrar midazolam 15 mg amp IM n. Mantener monitoreo cardiaco y saturometria o. Administrar Tiamina 100mg EV en 100 ml SF

Si persiste crisis tras 5 minutos repetir lorazepam igual dosis y avisar UPC para coordinar traslado y continuar con Protocolo Status Epilptico Si la crisis cede espontneamente NO administrar frmacos

PROTOCOLO MANEJO DE STATUS EPILPTICO

a. Identificar crisis convulsiva prolongada o recurrente b. Realizar manejo inicial con protocolo de crisis convulsiva c. Una vez completado manejo completo del protocolo y si persiste actividad clnica o

electroencefalogrfica continuar con manejo d. Primera lnea aporte de cido Valproico ev, 20 mg/kg a 200 mg/min e. Segunda lnea (en caso de ausencia de acceso venoso o contraindicacin) fenitoina f. Si persiste Status posterior a manejo anterior utilizar terapia asociada con

midazolam 0,2 mg/kg y propofol1 gamma/ml plasma al 2%.


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PROTOCOLO MANEJO CRISIS CONVULSIVA HOSPITAL DIPRECA

I

0-5 minutos

5-30 minutos

Crisis persistente o de duracin desconocida

Manejo ABC: va area permeable, Oxgeno mascarilla recirculacin, instalacin va venosa, Glicemia capilar, control T , P.Arterial, exmenes (**)

Tiamina 100 mg e.v. Glucosa 30 % 1 ampolla (20 cc). si se detecta glicemia 70 aos usar 2 mg e.v. Siempre bajo monitoreo cardaco y saturometra.

Si persiste crisis tras 5 minutos repetir Lorazepam igual dosis y avisar a UPC para coordinar traslado

Si no hay acceso venoso Midazolam 15 mg -1 ampolla IM

Si crisis CEDE espontneamente NO administrar frmacos

Identificacin de crisis epilptica

** Exmenes: Glicemia, ELP, Rcto serie roja y blancos, Plaquetas, Creatinina, N.Ureico, Perfil cardaco,LDH, gases venosos, Calcio, albmina, exs coagulacin. Guardar muestra para eventual solicitud de Niv.plasmtios de Anticovulsivante. SOLICITAR EEG y ECG (su realizacin no debe retrasar el inicio de las medidas)

1era opcin 2da opcin

Elaboracin: Unidad de Epilepsias Hospital DIPRECA

IDENTIFICAR CAUSAS REVERSIBLES O TRATABLES Y REALIZAR MANEJO

ACTIVAR CLAVE

CONVULSION *

Considerar neuroimgenes (TAC, RNM) y Puncin Lumbar

Paciente no hospitalizado

Traslado a Admisin

Paciente de Admisin o de servicios clnicos

*Avisar Residente Medicina

Avisar a Neurologa

Si persiste crisis avisar a UPC para coordinar traslado

DIAGNOSTICO DE STATUS EPILPTICO

SEGUIR PROTOCOLO CORRESPONIDENTE


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PROTOCOLO MANEJO STATUS EPILEPTICO EN UNIDAD PACIENTE CRITICO HOSPITAL DIPRECA

I

0-5 minutos

5-30 minutos

> 30 minutos

Fenitona 15-20 mg / kg a pasar en 15 minutos bajo

monitoreo cardaco en UPC.

NUNCA DILUIRLA EN SUERO GLUCOSADO

Alternativa: carga oral igual dosis fraccionada 3 dosis

cada 30 minutos

cido Valproico 20 mg/kg e.v.

Administrar a 200 mg /minuto

1era opcin 2da opcin SI

NO

DIAGNOSTICO DE STATUS EPILPTICO

IDENTIFICAR CAUSAS REVERSIBLES O TRATABLES Y REALIZAR MANEJO

Evaluacin por Neurologa para eventual realizacin de neuroimgenes (TAC s/cte o RNM cerebral), y estudio de Puncin Lumbar. Realizacin de EEG y evaluacin por especialidad

MANEJO Y ESTUDIO DE CRISIS

CONVULSIVA COMPLETADO

Midazolam 0,2 mg /Kg en bolo y luego 0,1-0,5 mg/kg/hora segn

respuesta +

Propofol 1 gamma/ml plasma al 2%

Seguir manejo y estudio sugerido en protocolo de manejo de crisis

convulsiva

Elaboracin: Unidad de Epilepsias Hospital DIPRECA


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V. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre Paciente Rut CMC Domicilio Nombre Apoderado (si lo hubiese)

Rut Domicilio Por el presente documento, dejo constancia que he recibido del Dr. _________________________, la informacin que considero adecuada y que la he comprendido completamente. Declaro que he entregado todos los antecedentes de salud de mi persona de los que tengo conocimiento y que no tengo creencias religiosas que me impidan recibir derivados sanguneos. Se me han respondido todas mis dudas respecto a la intervencin a realizar, informacin que se ha referido a los siguientes puntos: COMPLICACIONES: CONSIDERACIONES FINALES Que la realizacin de todo procedimiento quirrgico o invasivo supone necesariamente un perodo de recuperacin, en general variable conforme al tratamiento realizado y, en particular, dependiente de las caractersticas propias de cada individuo y su evolucin y capacidad de recuperacin. Que siempre existe la posibilidad menor, que ante la evidencia de hallazgos no esperados, el mdico deba suspender la intervencin programada, o variar la tcnica escogida previamente, o bien que sea imperativo a la luz de la obligacin del debido cuidado mdico y beneficio de mi salud, ejecutar procedimientos diagnsticos y/o teraputicos no programados ni informados, como: toma de muestras para biopsia, cultivos etc. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin entiendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.


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Yo he entendido sobre las condiciones y objetivos del procedimiento que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y despus de ella, adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva el procedimiento que aqu autorizo. En tales condiciones consiento en que se me realice _____________________

RUT Y FIRMA PACIENTE

RUT Y FIRMA MDICO

RUT Y FIRMA APODERADO (Si lo hubiere)

Ciudad y Fecha REVOCACIN D/Da ____________________________________ de ________________ aos de edad con domicilio en _________________________________y RUT N ____________ D/Da_________________________________________________________________ ________.de ___________aos de edad con domicilio en ___________________ _______________________ y RUT N_________________________________ en calidad de __________________________( Representante Legal, familiar o allegado). REVOCO el consentimiento prestado en fecha______________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En_________________________________________________ (Lugar y fecha)

RUT Y FIRMA PACIENTE

RUT Y FIRMA MDICO

RUT Y FIRMA APODERADO (Si lo hubiere)


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VI. RESPONSABLE DE IMPLEMENTACIN, EVALUACIONES Y ACTUALIZACION

Jefe de Servicio Difusin a travs de reunin informativa Actualizaciones a cargo del jefe de servicio la que se realizara anualmente

VII. REFERENCIAS

1. Cuttings S, Laucheimer A. Adult onset idiophatic generalizad epilepsy. Epilepsia 2001; 42 (11): 1395 98 Normas Tcnicas de Epilepsia Minsal 2002.Ministerio de Salud, Chile.

2. Epilepsias, Diagnstico y Tratamiento. M. Campos A. Kanner. Editorial Mediterrneo. 2004. Alvarez G, Cabrera F, Devilat M, Novoa F, Vergara F. Epilepsia. Diagnstico y tratamiento. Ministerio de Salud de Chile. 1990

3. Brodie M. Commission on European Affairs: Apropiate standards on epilepsy care across Europe. Epilepsia 1997; 38:1245-50.

4. Carvajal M, Cuadra L, Devilat M, Gnecco G, Gmez V, y cols. Polticas y Plan Nacional para la Epilepsia en Chile. Rev Chil Epilepsia 2000; 1:54-56

5. Devilat M. Perfil de la Epilepsia en Chile. En Perfil de la Epilepsia en Latinoamrica. Devilat y cols. Sociedad Chilena de Epilepsia. 2000.

6. Engel, Jerome: ILAE Commission Report: A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE task force on classification and terminology.

7. Epilepsia, 42(6), 2001. 8. Duncan J. The currente status of neuroimaging for epilepsy. 9. Curr Opin Neurol 2009; 22 (2): 179- 84.

VIII. MODIFICACIONES EN EL DOCUMENTO

SINTESIS DE MODIFICACIONES VERSION FECHA CAUSA DE MODIFICACION

01 00/09/2012 Creacin 02 00/09/2013 Actualizacin 03 00/00/0000

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