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EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LA EAP: HTA Y LÍPIDOS
Dra. E González Cañas
Corporació Sanitària Parc Taulí
Societat Catalana d´Angiologia i Cirurgia Vascular
PROFESOR EMILIO VIVER MANRESA
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ModificablesTabaquismo
DislipemiaLDL-C
HDL-C
TG
TA
Diabetes mellitus
Obesidad
Factores dietéticos
Factores trombogénicos
Falta de ejercicio
Exceso de consumo alcohol
No-modificablesHistoria personal de CVD
Historia familiar de CVD
Edad
Sexo
Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.
NIVELES DE RIESGO ASOCIADOS CON TABAQUISMO, HIPERTENSIÓN I
HIPERCOLESTEROLEMIA
x1.6 x4
x3
x6x16
x4.5 x9
Hipertensión(PAS 195 mmHg)
Colesterol Plasmático(8.5 mmol/L, 330 mg/dL)
Tabaquismo
Poulter N et al., 1993
PATOGÉNESIS
Factores riesgo
Estrés Oxidativo
Disfunción endotelial
NO Mediadores locales Tej ACE-Ang II
PAI-1 VCAM
ICAM cytokines
Endothelium Growth factors matrix
Proteolisis
LDL-C BP ICCTabacoDiabetes
Vasoconstricción Lesion vascular Ruptura PlacaInflamaciónTrombosis
Clínica
Gibbons GH, Dzau VJ. N Engl J Med 1994;330;1431-1438.
DEFINICIÓN HTA
Media de TA en 2 o más mediciones CORRECTAS a lo largo de 2 o más visitas tras su diagnóstico inicial:
TA NORMAL: PAS<120 / PAD<80 mm de HgPRE HTA: PAS 120-139 / PAD 80-89 mm de HgEstadio 1 HTA: PAS 140-159 / PAD 90-99 mm HgEstadio 2 HTA: PAS ≥160 / PAD ≥ 100 mm HgHTA Maligna: HTA severa con hrr retiniana con o sin HTA encefalopáticaUrgencia HTA: PAD > 120 mm Hg asintomática
Objetivo tensional
Poblacióngeneral
< 130/85
IRenalalbuminuria
<140/90
<130/80
<120/75
Actualización Guías HTA 2003
DiabetesLesión orgánica
PATOGÉNESIS
PRIMARIA O ESENCIAL(DESCONOCIDA)
ACTIVIDAD NEURAL SIMPATICA
RESPUESTA BETA ADRENÉRGICA
ACTIVIDAD ANGIOTENSINA II
Y MINERALOCORTICOIDE
HTA SECUNDARIA
ENFERMEDAD RENAL PRIMARIAACOAINESANTIDEPRESIVOSCONSUMO ALCOHOLFEOCROMOCITOMAALDOSTERONISMO PRIMARIOSINDROME DE CUSHINGHIPO-HIPER TIROIDISMO, HIPERPARATIROIDISMOSD SLEEP APNEACOARTACION AORTAENFERMEDAD RENOVASCULAR
22.7
9.5
3.3 2.45.0
2.0 3.5 2.1
45.4
21.3
12.4
6.29.9
7.3
13.9
6.3
0
10
20
30
40
50
♂2.0
♀2.2
♂3.8
♀2.6
♂2.0
♀3.7
♂4.0
Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576.
NormotensosHipertensos
CAD Ictus PAD ICC
Age-adjustedbiannualIndex per
1000 individuals
♀3.0
HIPERTENSIÓN CÓMO FACTOR DE RIESGO CV- Estudio Framingham -
REDUCCIÓN DE PAD Y EVENTOS CV (prevención primaria)
Cook NR et al. Arch Intern Med. 1995;155:701-709.
-21-16
-6
-46
-38
-15
-50
-40
-30
-20
-10
07.5 mm Hg 5-6 mm Hg 2 mm Hg
CADIctus
Reducción riesgo (%)
Reducción de PAD
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
“ESTILO DE VIDA”
DISMINUCIÓN INGESTA DE SAL
PERDIDA DE PESO ( PS 0,5-2 mm Hg/1Kg perdido)
FRUTAS Y VERDURAS ( DASH DIET)
EJERCICIO
CONSUMO ALCOHOLICO RESTRINGIDO
PROGRAMAS EDUCACIONALES
ABSTINENCIA TABACO
USO LIMITADO AINES
¿Y CUANDO NO FUNCIONA?
Desarrollo de Antihipertensivos
ARA II
Alfa-1-Bloqueant.
1950
1960
1970
1980
19902000
Diuréticos
Beta Bloqueant.
Reserpina (1949)
Captopril (1981)
Losartan (1995)
Verapamil (1963)
Calcio AntagonistasNifedipino (1975)
IECAs
Propranolol (1965)
Furosemida (1964)
Prazosin (1977)
HCTZ (1958)
2007AntiR.Antiald.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
RIESGO CARDIOVASCULAR DEPENDE EXCLUSIVAMENTE DE LA DISMINUCION DE LA PA Y NO DEL FÁRMACO UTILIZADO
TRATAMIENTO HTA: 3 GRUPOS FÁRMACOLÓGICOS
DIURÉTICOS TIAZÍDICOSBLOQUEADORES DE LARGA ACCIÓN DE LOS CANALES DE CALCIO: ANTAGONISTAS (DIHIDROPIRIDONA)INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA ANGIOTENSINA(IECAS)/BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES ANGIOTENSINA II (ARA II)
TRATAMIENTO HTA: MONOTERAPIA
MONOTERAPIA . ESTUDIOS CONTROLADOS
CALCIO ANTAGONISTAS: AMLODIPINO (MEJORES RESULTADOS)DIURETICOS TIAZÍDICOS: MAYOR ASOCIACIÓN A DISFUNCIÓN ERECTILJOVENES RAZA BLANCA < 50 AÑOS: IECAMAYORES Y RAZA NEGRA: CALCIO ANATAGONISTAS O DIURÉTICOS
MONOTERAPIABETA BLOQUEANTES: ATENOLOL, BISOPROLOL (MONODOSIS)IECA: LISINOPRIL, QUINOPRIL Y RAMIPRIL(MONODOSIS) Y ENALAPRIL/12HARA II: IBERSARTAN,TELMISARTAN (MONODOSIS) Y LOSARTAN/VALSARTAN/12HCALCIO ANTAGONISTAS: AMLODIPINO Y NIFEDIPINO (MONODOSIS).
DILTIAZEM: POCO HIPOTENSOR. ACxFA. DISMINUYE FCPROTEINURIA O NEFROP DM: IECA O ARAIIICTUS: CALCIO ANTAGONISTA
TRATAMIENTO CON IECAs
• Indicaciones IECA• HTA; HTA con HVI• Cardiopatía isquémica• DM tipo 2 con/sin EC o nefropatía• Resistencia Insulina con PAs >130 mmHg• ICC y/o Disfunción VI• Ictus, arteriopatía periférica
• Contraindicaciones IECA• PAS <100 (principalmente si Hipot. sintomática)• Angioedema por IECA o tos intolerable
• Indicaciones ARA II• HTA; HTA con HVI• EC (postInfarto) intolerantes a IECAs• DM tipo 2 con nefropatía; DM tipo 2 intolerantes a
IECAs• ICC y/o Disfunción VI intolerantes a IECAs, +IECAs
• Contraindicaciones ARA II• PAS <100 (principalmente si Hipot. sintomática)
TRATAMIENTO CON ARA II
EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA DE LOS ARA II vs IEACAs
0
5
10
15
Zanchetti(1997) Holwerda(1996) Tikkanen (1995) Smith (1998) Coca(2000)
P=NSP=NS
P=NS P=NS P=NS
Candesartán 4-8 mg (n=79)
Enalapril 10-20 mg
(n=8)
Valsartán80 mg
(n=136)
Enalapril 10-20 mg
(n=78)
Losartán50 mg
(n=142)
Enalapril 20 mg
(n=133)
Telmisartán40 mg
(n=72)
Enalapril 20 mg (n=71)
Irbesartán150-300 mg
(n=121)
Enalapril 10-20 mg (n=117)
COMBINACIONES TERAPÉUTICAS
COMBINACIONES >>>>> UNICO FÁRMACO
LOS DUOS SON MEJORES
COMBINACIÓN GANADORA
IECA O ARA II+DIURÉTICOS
COLESTEROL: FACTOR DE RIESGO MODIFICABLE
Cholesterols >200 mg/dL causan 4.4 millones muerte anuales1
Incidencia colesterol >200 mg/dL:51% (107 millones) adultos en USA2
58% pacientes con coronariopatia EUROASPIRE II3
10% reducción en colesterol plasmático implica:15% reducción en eventos coronarios (p<0.001)
11% reducción en mortalidad (p<0.001)4
LDL-C es el principal objetivo1. International CVD Statistics 2005 AHA;
2. Heart and Stroke Statistical Update 2004 AHA; 3. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001;22:554-572;
4. Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952.
CLASIFICACIÓN DE DISLIPEMIAS: Fredrickson (OMS)
LDL – low-density lipoprotein; IDL – intermediate-density lipoprotein; VLDL – very low-density lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not consideredin the Fredrickson classification.)
Phenotype
I
IIa
IIb
III
IV
V
Lipoproteinelevated
Chylomicrons
LDL
LDL and VLDL
IDL
VLDL
VLDL and chylomicrons
Atherogenicity
None seen
+++
+++
+++
+
+
Prevalence
Rare
Common
Common
Intermediate
Common
Rare
Serumcholesterol
mean to
mean to
mean to
SerumTG
mean
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)
Alteration genética más frecuente en Europa y EUACausada por la mutación del receptor LDL FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULARDos tipos de HF:
HETEROCIGOTOSUn gen LDL-receptor afectadoIncidencia 1 de cada 500TC 9.0-14.0 mmol/L (360-560 mg/dL) en adultos
HOMOCIGOTOSAmbos genes LDL-receptor afectadosRara : 1 de cada 1,000,000 habitantesTC 15.0-30.0 mmol/L (600-1200 mg/dL) en adultos
RELACIÓN ENTRE COLESTEROL Y RIESGO
CORONARIO: Estudio Framingham
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
0
25
50
75
100
125
150
<204(<5.3)
205-234(5.3-6.1)
235-264(6.1-6.8)
265-294(6.8-7.6)
>295(>7.6)
CH
D i
nci
den
ce p
er
10
00
Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L)
NUEVO PARADIGMA
Sano Subclinico Sintomatico
Umbral
Decadas Años-Meses Meses-Dias
Intima
Media
Placa
Trombo
Lumen
PARED ARTERIAL NORMAL
Luz
Media:
Células musculares lisas
Matriz proteica
Membrana elástica interna
Endotelio
Intima:
Membrana elástica externa
Disregulación endotelial
Aumento permeabilidad endotelial
Migración leucocitaria
Adhesión leucocitaria
Infiltracion lipoproteinas
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN ARTERIOESCLEROSIS
Formación de células espumosas
Adherencia y entrada de leucocitos
Activacion células T
Migración de células musculares lisas
Adherencia y agregación plaquetaria
ESTRÍA GRASA
Formación capa fibrosa
Acumulación demacrófagos
Core necrótico
PLACA COMPLICADA ARTERIOESCLEROSA
Hemorragia
Ruptura capa fibrosa
Adelgazamiento de la capa fibrosa
PLACA INESTABLE
Trombo intraluminal
Trombo intraplaca
Lipidos
RUPTURA DE PLACA Y FORMACIÓN DEL TROMBO
ESTRUCTURA DE LAS LIPOPROTEINAS
Colesterol Libre
Fosfolípido
TG
Ester de colesterolApolipoproteina
TIPOS DE LIPOPROTEINAS
Lipoproteinas ricas en TGQuilomicrones Very low-density lipoprotein (VLDL)
Lipoproteinas ricas en ColesterolLow-density lipoprotein (LDL)High-density lipoprotein (HDL)
LDL COLESTEROLAssociation directa entre niveles LDL y arteriosclerosis Aumento del 10% implica un 20% más de riesgo de evento coronario Riesgo asociado con LDL-C con otros FR:
Bajo HDL-CTabaquismoHTADM y Sd Metabólico
COLESTEROL HDLHDL-C : efecto protector para arterioesclerosis y eventos coronarios
Estudios epidemiológicos muestran a menor HDL, mayor riesgo de arterioesclerosis y de eventos coronariosNiveles bajos (<40 mg/dL, 1 mmol/L) aumentan riesgo
HDL-C suele ser bajos cuando TG son elevados
HDL-C disminuye con tabaco , obesidad y sedentarismo
ApoA-I es la mayor apolipoproteina HDL y cuanto más elevada menor riesgo cardiovascular
TRIGLICÉRIDOS
Avocados a riesgo cardiovascular aumentadoAsociación compleja y desconocida
Efecto directoRelacionado con:
Bajos niveles de HDL Formas muy aterogénicas de LDLhiperinsulinemia/resistencia insulínicaEstado procoagulanteHipertensiónObesidad abdominal
APOLIPOPROTEINAS
Contenido proteico de las lipoproteínas
ApoB asociadas a LDL
ApoA-I asociadas a HDL
BENEFICIOS REDUCCIÓN COLESTEROL
Meta-analisis de 38 estudios primarios y secundarios
% in cholesterol reduction
Mortalidad total (p=0.004)
Mortalidad coronaria (p=0.012)
Mo
rtali
ty lo
g o
dd
s ra
tio
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36-1.0
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
-0.0
40
Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952.
¿Es mejor cuanto más bajo?
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
ASCOT - PlAFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
4S - Pl
CARE - Rx
LIPID - Pl
CARE - Pl
HPS - Rx
0
5
10
15
20
25
30
40(1.0)
60(1.6)
80(2.1)
100(2.6)
120(3.1)
140(3.6)
160(4.1)
180(4.7)
6
Secondary Prevention
Primary Prevention
Rx - Statin therapyPl – PlaceboPra – pravastatinAtv - atorvastatin
200(5.2)
PROVE-IT - Pra
PROVE-IT – Atv
TNT – Atv10
TNT – Atv80
RELACIÓN ENTRE LDL-C y HDL-C Y
EVENTOS CORONARIOS
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
Descenso 1% enLDL-C disminuye evento coronario
en1%
Aumento del 1% en HDL-C disminuye
evento coronario en 3%
ESTUDIO ACCESS : Pacientes que no alcanzan los niveles LDL-C
Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2001;88:265–269.
At week 54, n=2543 CHD patients
0
20
40
60
80 atorvastatina10–80 mg
Simvastatina 10–40 mgLovastatina 20–80 mg
Fluvastatina 20–80 mg
pravastatina 10–40 mg
72%
52%
44%
30%25%
n=1286 n322n=303 n=332 n=300
NCEP ATP III: Objetivos LDL-Co
*Therapeutic option
70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
Alto riesgo
CHD or CHD risk equivalents
(10a riesgo >20%)
LD
L-C
level
100 -
160 -
130 -
190 -
Bajo riesgo
< 2 factores riesgo
Alto-moderado
riesgo
≥ 2 factores riesgo
(10a riesgo 10-20%)
Objetivo
160mg/dL
Objetivo
130mg/dL
70 -
Objetivo
100 mg/dL
Opcional
70 mg/dL*
Riesgo moderado
≥ 2 factores riesgo
(10a riesgo <10%)
Objetivo
130 mg/dL
Opcional
100 mg/dL*
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
Existing LDL-C goals
Proposed LDL-C goals
EFECTO TERAPÉUTICO EN NIVELES
LIPÍDICOS
Terapia
Bile acidsequestrants
Ácido Nicotínico
Fibratos
Probucol
Estatinas*
Ezetimibe
TC–total cholesterol, LDL–low density lipoprotein, HDL–high density lipoprotein, TG–triglyceride. *Daily dose of 40 mg of atorvastatin, simvastatin, pravastatin and fluvastatin.
TC
Down 20%
Down 25%
Down 15%
Down 25%
Down 19–37%
-
LDL
Down 15–30%
Down 25%
Down 5–15%
Down 10–15%
Down 25–50%
Down18%
HDL
Up 3–5%
Up 15–30%
Up 20%
Down20–30%
Up 4–12%
Up1%
TG
Neutral or up
Down 20–50%
Down 20–50%
Neutral
Down 14-29%
Down 8%
Tolerancia
Poor
Poor toreasonable
Good
Reasonable
Good
Good
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. Product Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.
EFECTOS DE ESTATINAS EN LÍPIDOS
Estatina
Rosuvastatina (10 mg)
Atorvastatina (10 mg)
Simvastatina (20 mg)
Pravastatina (20 mg)
Fluvastatina (20 mg)
LDL-C% cambio
-52
-39
-33
-32
-22
HDL-C% cambio
TG% cambio
+14
+6
+8
+2
+3
-10
-19
-19
-11
-12
US Product Data Sheets.
PRINCIPALES EFECTOS DE LAS ESTATINAS
Efectos lipídicos:
Disminución LDL-C, TC y TG
Aumento HDL-C
Efectos Pleiotrópicos:
Mejora y restaura la función endotelial
Estabiliza las placas arterioesclerosas
Disminuye el estres oxidativo
Disminuye la inflamación vascular
Efectos antitrombóticos
Takemoto M, Liao JK. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1712-1719.
EFECTOS BENEFICIOSOS DE ESTATINAS EN PACIENTES CON NIVELES BAJOS DE LDL-C: HPS
RRR - relative risk reduction vs. placebo
0
10
20
30
40
All-causemortality
Major vascularevents
All stroke
Inci
den
ce %
placebo (n=10,267)
simvastatin(n=10,269)
-13% RRR
P=0.0003
-24% RRR
p<0.0001
-25% RRp<0.0001
HPS Collaborative Group, Lancet 2002;360:7-22.
Cannon C et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.
0 3 18 21 24 27 306 9 12 15
Months of follow-up
pravastatin 40 mg
Median LDL-C reduction 10%LDL-C achieved 95 mg/dL
Event rate 26.3%
atorvastatin 80 mg
Median LDL-C reduction 42%LDL-C achieved 62 mg/dL
Event rate 22.4%
16% RR (p=0.005)
30
25
20
15
10
5
0
PROVE-IT
LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
0 3 4 5 61 2
Years
atorvastatin 10 mg
Mean LDL-C 101 mg/dL (2.6 mmol/L)
Event rate 10.9%
atorvastatin 80 mg
Mean LDL-C 77 mg/dL (2.0 mmol/L)
Event rate 8.7%
22% RRR (p<0.001)
0.15
0.10
0.05
0
RRR relative risk reduction
ESTUDIO TNT
SINDROME METABÓLICO
NCEP ATP III: DEFINICIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO
<40 mg/dL (1.0 mmol/L)<50 mg/dL (1.3 mmol/L)
HombresMujeres
>102 cm (>40 in)>88 cm (>35 in)
HombresMujeres
≥110 mg/dL (6.0 mmol/L)Glucosa
≥130/≥85 mm HgTensión arterial
HDL-C
≥150 mg/dL (1.7 mmol/L)TG
Obesidad abdominal (Perímetro abdominal)
NivelesFactor Riesgo
Diagnóstico ≥3 factores de riesgo presentes
NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486-2497.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCION