epidemiología, etiopatogenia y exploración de la enfermedad

Epidemiología, Etiopatogenia y exploración clínica de la enfermedad

articular degenerativa.

MC Juan Ignacio Reyes Torres.

Algología INCan

Coordinador. Dr. Alfredo Covarrubias GómezAlgología INCMNSZ

Sepriembre 2011

Enfermedad Articular Degenerativa (EAD).

Enfermedad dinámica caracterizada por cambios en el metabolismo del cartílago que culmina en degradación de la matriz

Radiológicamente: presencia de osteofitos, disminución del espacio articular, esclerosis subcondral y deformidad.

Clínicamente: presencia de datos clínicos de dolor y limitación de la función articular en una ó mas articulaciones, sin relación a patología traumática ó “inmunológica”.

EAD ≈ Osteoartritis degenerativa ≈ Osteoartrosis.

Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133(8):635–46.

Prevalencia

Relacionada a la cantidad de articulaciones reportdadas.

En pacientes mayores a 45 la prevalencia americana de OA es de 20%.

Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58(1):26–35.

Factores de Riesgo

Multifactorial.

Trauma repetitivo

Edad mayor a 50 años

Sexo femenino 4.2:1

Asiático

Dieta e hipovitaminosis C.

Obesidad

Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998;41(8):1343–55.

En Síntesis

Osteoartritis (OA)

Sarcopenia

Aumento masa grasa

< Actividad

< Propiocepción

Laxitud articular

Sexo femenino

Raza

Obesidad

Nutrición

ocupación

Obesidad

Trauma articular

Alt. anatomicas

Strees Oxidativo

Alt estructural osea

Degeneracion meniscal

Aigner T, Zhu Y, Chansky HH, et al. Reexpression of type IIA procollagen by adult articular chondrocytes in osteoarthritic cartilage. Arthritis Rheum 1999; 42(7):1443–50.

® JIRT

Fisiopatología de OA

< Formación >degradación condral

Citocinas y F. Crecimiento.

Colagena tipo IIA (fetal)

Inflamación y catabolismo.

IL 1, 6, 7 y 8, TNF.

Metaloproteasas, agrecanasas.

Inhibicion condrogénica.

Muerte del condrocito.

Richard F. Loeser, MD. Clin Geriatr Med 26 (2010) 371–386

Richard F. Loeser, MD. Clin Geriatr Med 26 (2010) 371–386Mohammed M..Aggrecan and Cartilage Oligomeric Matrix Protein in Serum and Synovial Fluid of Patients with Knee Osteoarthritis. HSSJ (2010) 6: 171–176

Arthrtitis and Rheumatism, Vol 34, N°5 May 1991

Criterios Radiológicos

Arthrtitis and Rheumatism, Vol 34, N°5 May 1991

Diagnósticando OA Rodilla

Clínicos: Mayor de 50 años

Rigidez matinal de menos de 30 minutos

Crepitaciones óseas

Sensibilidad ósea (dolor a la palpación de los márgenes articulares)

Engrosamiento óseo de la rodilla sin aumento de temperatura local al tocar

La presencia de 3 de estos 6 criterios tienen una sensibilidad de 95% y una especificidad de 69%

Usando clínica y radiología:Dolor en la rodilla más radiografía con osteofítos y a lo menos 1 de los siguientes:

Edad mayor de 50 años

Rigidez menor de 30 minutos

Crujido articular

Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% y especificidad de 86%

Altman R, Asch E, Bloch D et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: 1039-1049.

Diagnosticando OA de Cadera

Basado en elementos clínicos y la eritrosedimentación (VHS), se podría tener una sensibilidad de 86% con una especificidad de 75%.

Al incluir la radiología, la presencia de dolor en la cadera más al menos 2 de los siguientes 3 elementos, tiene una sensibilidad de 89% con una especificidad de 91%:

VHS < a 20 mm/hora

Osteofitos radiológicos (femorales o acetabulares)

Disminución del espacio articular en la radiografía (superior, axial o medial)

Altman, R, Alarcón G, Appelrouth D, et al: The American Collage of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34:505-14.

EXPLORACIÓN ARTICULAR

Surós, Semiología Médica, 3 Ed, Trillas, Exploracion musculoesqueléticaNihuss, Oesler, Exploracion articular y rehabilitación físifa, Manual Moderno 4 Ed,

Por que duele la OA

Cuál es la articulación que duele?

Durante cuánto tiempo se ha tenido el dolor

Se siente dolor a uno o a ambos ladosComenzó siendo un dolor repentino y severo o lento y leve

Es un dolor constante o intermitenteQué factor provocó el dolor

Se ha lesionado la articulación?

Ha tenido alguna enfermedad o fiebre

Empeora o mejora el dolor al mover la articulación?

Tiene posiciones en las que se siente más comodidad

Se reduce el dolor con medicamentos, masaje o la aplicación de calor

Se presenta algún entumecimiento

Puede doblar y enderezar la articulación

Se presenta rigidez en la mañana

Qué hace mejorar la rigidez?

SEMIOLOGÍA ARTICULARSEMIOLOGÍA ARTICULAR


Tipos de articulaciones

Tipo de articulación

Grado de movimiento

Ejemplo

Sinovial Total Rodilla hombrodedos

Cartilaginoso Ligero Cuerpos vertebrales

Fibroso inmóvil Suturas craneales


Articulaciones cartilaginosas

Poco movimiento

Vertebras, sínfisis púbica

Separadas por discos fibrocartilaginosos

En el centro: núcleo pulposo

Absorbe choques entre superficies óseas


Articulaciones fibrosas

Huesos unidos por tejido fibroso o cartilago

Suturas craneales

Movimiento no resulta apreciable


Articulaciones sinoviales

Los huesos no se tocan

Movimiento libre

Huesos revestidos por cartílago articular y separados por cavidad sinovial


Cont..

La membrana sinovial tapiza la cavidad sinovial y secreta liquido lubricante viscoso, liquido sinovial

Alrededor de la membrana existe una capsula articular fibrosa, reforzada por ligamentos


Tipos de articulaciones sinoviales

Esferoidal

Bisagra

Condilea


Articulación esferoidal

Forma: superficie convexa dentro de una cavidad concava

Movimiento: rotatorio muy amplio. Flexion, extension, abduccion aduccion, circunduccion

Ejemplo: hombro cadera


Articulaciones en bisagra

forma: llana, planar

Movimiento: en un solo plano: flexion,

extension

Ejemplo: interfalangicas de la mano y del pie, codo


Articulacion condilea

Forma de articulacion: convexa o concava

Movimiento: el movimiento de las dos superficies no resulta disociable

Ejemplo: rodilla, articulacion temporomandibular


Movimiento Articular

Tipos de movimiento articularFlexion

Extension

hiperextension

Abduccion

Aduccion

Rotacion

Circunduccion


Amplitud de movimiento

Medida del arco que representa el grado máximo de libertad de una articulación.

Ejemplo:Exploración cervical: Flexión normal 40 grados. Extensión normal 75 grados. Rotación derecha normal 50 grados. Rotación izquierda normal 50 grados. Lateralidad derecha normal 30-45 grados. Lateralidad izquierda normal 30-45 grados.

Exploración física de articulaciones

Examinar simetria de articulacionesTraumatismo

Atrtritis

Gota

Deformidades articulares o mala alineacion de huesos

Palpacion de tejidos circundantesNodulos subcutaneos: artritis reumatoide

Derrame en traumatismo


Registrar crepitacion o crujido durante el movimiento

Crepitacion en artrosis o vainas tendinosas inflamadas

Examen de arco de movimiento y maniobras

Movimientos pasivos y activos

Limitaciones en movilidad

Inestabilidad (laxitud ligamentaria)

Anquilosis


Valorar fuerza muscularValorar signos de inflamacion y artritis

TumefaccionMembrana sinovial abombada; sinovitisDerrame de liquido sinovialTumefaccion de bolsas, tendones, vainas tendinosas

CalorDolorEritema


Columna vertebral

Al explorarla hay que reconocer:Curvaturas concavas (lordosis): cervical y lumbar

Curvaturas convexas (cifosis): toracica y sacrococcigea


Reconocer referencias al explorar paciente por atrás:

Apofisis espinosas, mas destacadas en C7 y T1Musculos paravertebrales a cada lado de la linea mediaEscapulasCrestas iliacasEspinas iliacas posterosuperiores, marcadas por depresiones cutaneas


Componentes a estudiar

Estructuras oseas

Articulaciones

Grupos musculares

Exploracion fisicaInspeccion

Palpacion

Arco de movimiento y maniobras


Estructuras Oseas

24 vertebrasCuerpo vertebral: soporta el pesoArco vertebral posterior: cierra medula espinalApofisis espinosas y transversasApofisis articularesOrificio vertebral: medulaOrificio intervertebral: raicesOrificio transversario: arteria vertebral


Articulaciones

Articulaciones cartilaginosas entre cuerpos vertebrales y entre apofisis articulares

Discos intervertebralesEntre cuerpos vertebrales

Nucleo central blando y mucoso (nucleo pulposo)

Rodeado por anillo fibroso

Permiten que la columna se curve, flexione y doble


Grupos musculares

Trapecio y dorsal ancho: capa muscular externa

2 capas internasCapa que se inserta en cabeza, cuello y apofisis espinosas

Capa de musculos intrisnecos entre las vertebras

Los que se insertan en cara anterior de vertebras (psoas), contribuyen a flexion


Tecnicas de exploracion - Inspeccion

Postura del pacienteCuello y troncoCabezaFacilidad de marcha

Rigidez de cuello: artritis, distension muscularDesviacion lateral y rotacion de cabeza: torticolis (contraccion de ECM)


Inspección posterior

Columna vertebral erecta de C7 a hendidura gluteaAlineamiento de los hombros, las cretas iliaccas y los surcos intergluteos

Escoliosis: curvatora lateral, discrepancia en altura de hombrosDeformidad sprengel: elevacion de la escapula (defectos en articulacion y musculatura)


Discrepancia en altura de crestas iliacas o inclinacion pelvica: discrepancia en la longitud de miembros inferiores

EscoliosisAbduccion y aduccion de caderaHernias de discos lumbares

Mechones de pelo, lipomas: espina bifidaManchas de café con leche, papilomas cutaneos, tumores fibrosos: neurofibromatosis


MOVIMIENTOS DEL HOMBRO

ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS

Los seis movimientos de la cintura escapular son:

FlexiónExtensiónAbducciónAducción

Rotación interna Externa.


Técnicas para explorar el hombro

ESTRUCTURA:Articulación

acromioclavicular

TECNICA:Palpe y compare la

tumefacción o el dolor en las 2 articulaciones.

Aproxime el miembro sup del px hacia el torax; a veces se habla de Prueba cruzada.


ESTRUCTURA:Bolsa subacromial y

subdeltoidea

TECNICA:Extienda pasivamente el

hombro, levantando el codo hacia atrás. De esta manera se expone la bolsa situada delante del acromion.

Palpe cuidadosamente as bolsas subacromial y subdeltoidea.


ESTRUCTURA:Rotación total del hombro

TECNICA:Pida al px que se toque la

escápala del lado contrarioPba de raspado de Apley

Mide la abduccion y la

rotacion externa

Mide la aduccion y la rotacion

interna


ESTRUCTURA:Manguito de los rotadores

TECNICA:Con el brazo del px colgando a

un lado, palpe los 3 musc: Supraespnoso: directamente

bajo el acromion Infraespinoso: detrás del

supraespinoso Redondo menor: detrás y

debajo del supraespinosoExtienda el homrbo, levantando

el codo.Palpe las insecciones de los

musc.

*Verifique el S. del brazo caidoPida al px que abd completamente el

brazo hasta 90º y que lo baje lentamente.


ESTRUCTURA:Surco y tendón bicipitales

TECNICA:Rote el brazo y el antebrazo hacia fuera

y localice el musc bíceps en la porción distal, cerca del hombro. Siga el musc y su tendón en sentido prox hasta el surco bicipital, a lo largo de la cara anterior del humero.

Cuando explore el dolor tendinoso, haga rodar el tendón bajo las yemas de los dedos.

Por ultimo, sujete el codo del px cuando flexione el antebrazo en angulo recto. Pida al px que supine el antebrazo contra las resist


MOVIMIENTOSDe la cadera

Los movimientos de la cadera comprenden:

Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación

ARCOS DE MOVIMIENTO COXOFEMORAL Y MANIOBRAS


La cadera puede flexionarse mas si se flexiona también la rodilla.

La dirección de la rotación de la cadera, con la rodilla flexionada, puede resultar confusa al principio: cuando el miembro inferior se balancea lateralmente, el femur se gira hacia dentro. Es el mov el femur en la cadera el que identifica estos movimientos.


FLEXIONPx en decúbito supinoColocar la mano bajo la columna lumbar del

px.El px c/ lq rodilla flexionada con firmeza hacia

en torax, trate de llevarla hasta el abdomen.

*checar cuando la espalda toca su mano (revela aplanamiento normal de la lordosis lumbar).


*Observar el º de flexión de la cadera y la rodilla.Normalmente, la pte ant del muslo llega casi a tocar

la pared toracica.Anote si el musc contrario permanece totalmente

extendido, apoyado en la camilla.

EXTENSION


ABDUCCIONSepare el miembro extendido hasta que

note que se mueve a la espina iliaca. Esto marca el limite de separación de la cadera.


ADUCCION

ROTACION EXTERNA E INTERNA

Flexione la cadera y la rodilla 90º, estabilice el muslo con una mano, sujete el tobillo con la otra y balancee el miembro inf hacia dentro para verificar la rotación externa de la cadera y hacia fuera para verificar la rotación interna.


MOVIMIENTOS DE la rodilla

ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS

Los movimientos principales de la rodilla son:

FlexiónExtensiónRotación interna Rotación externa


Pida al px que flexione y extienda la rodilla mientras esta sentado.

Para verificar la RI y RE, pida al px que gire el pie hacia dentro y hacia fuera.

La flexión y extensión se verifica pidiéndole al px que se ponga en cuclillas y se levante.


Técnicas para la exploracion de la rodilla

ESTRUCTURA:Ligamento colateral interno

(LCI)

TECNICA:*Prueba de abduccion (o valgo)

forzada*Con el px en decúbito supino y

la rodilla ligeramente flexionada desplace el muslo unos 30º hacia fuera, hacia el borde la camilla. Coloque una mano sobre la pte lateral de la rodilla para estabilizar el fémur y la otra en la ote interna del tobillo. Empuje la rodilla en sentido medial y tire lateralmente del tobillo para abrir la articulación de la rodilla por la cara int (valgo forzado)


ESTRUCTURA: Ligamento colateral

externo (LCE)

TECNICA: *Prueba de aduccion (o

varo) forzada* Ahora con el muslo y la

rodilla en la misma posicion, cambie la posicion de las manos de manera que una apoye en la cara int de la rodilla y la otra en la cara ext del tobillo. Desplace medialmente la rodilla y lateralmente el tobillo para abrir la rodilla por fuera (varo forzado)


ESTRUCTURA:Ligamento cruzado anterior (LCA)

TECNICA:*Signo de cajón anterior*

Px en decúbito supino, caderas flexionadas y rodillas flexionadas a 90º sobre la camilla, coloque las manos alrededor de la rodilla, con los pulgares sobre la linea articular medial y lateral y los indices en las inserciones medial y lateral de los musc femorales post. Tire de la tibia hacia delante y observe si se desliza (como un cajón) por debajo del femur. Compare el grado de desplazamiento ant con el de la rodilla contraria.


*Prueba de Lachman*Rodilla en flexion de 15º y

rotación ext. Sujete con una mano la extremidad distal del femur y con la otra, la extremidad superior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocando en la linea articular, mueva simultáneamente la tibia hacia la derecha y el femur hacia atrás. Calcule el grado de desplazamiento ant


ESTRUCTURA:• Ligamento cruzado

posterior (LCP)

TECNICA:• *Signo de cajón posterior*

• Misma posicion que en la LCA.

• Empuje la tibia hacia atrás y observe el º de movilidad post del femur.


ESTRUCTURA:Menisco interno y

externo

TECNICA:*Prueba de McMurray*

Si se palpa o se escucha un chasquido en la linea articular durante la flexion o extension de la rodilla o si se advierte dolor a lo largo de la linea articular explore el menisco por si existe desgarro post


Palpe los musc gastrocnemio y soleo en la cara post e inf de la pierna.

Verificar la integridad del tendón de Aquiles. Poniendo al px en decúbito prono con la rodilla y tobillo flexionados 90º o bien pida al px que se arrodille en una silla. Exprima la pantorrilla y observe si ocurre una flexión plantar por el tobillo.


epidemiología, etiopatogenia y exploración de la enfermedad

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