epidemiología clínica lcm 4

Epidemiologa clnica

Lino Carmenate MilinDoctor en Medicina

Especialista Fisiologa Normal y Fisiopatologa

Especialista en Neurofisiologa Clnica

Mster en Salud de los Trabajadores (Salud Ocupacional)

Mster en Demografa Social y Desarrollo

Diplomado en Pedagoga Profesional

Diplomado en Metodologa de la Enseanza en Salud de los Trabajadores (Salud Ocupacional)

Diplomado en Medicina del deporte: Control Mdico del Entrenamiento Deportivo

Tema 4

Epidemiologa clnica

Trmino utilizado por primera vez en 1938 por John R. Paul en su

toma de posesin de la presidencia de la Sociedad Americana para

la investigacin clnica.

Pretendi un acercamiento entre investigadores clnicos y

epidemilogos.

En 1968, Feinstein reintroduce el trmino para describir su propia

prctica relativa al anlisis de datos sobre diagnstico, pronstico y

tratamiento.

Conjuga la epidemiologa, por su enfoque metodolgico, con la

clnica, en el sentido del paciente que requiere atencin.

Epidemiologa clnica

Disciplina cientfica

Estudia los determinantes de la enfermedad en mbitos clnicos.

Formula predicciones sobre pacientes concretos partiendo del mtodo

cientfico y de la evidencia existente.

Utiliza mtodos cientficos slidos que garanticen que dichas predicciones

sean exactas.

Representa una base slida para la toma de decisiones clnicas, y permite

dejar de lado prcticas basadas nicamente en la experiencia o que puedan

resultar dainas para los pacientes.

Epidemiologa clnica

Estudios de diagnstico, teraputica y pronstico de los pacientes.

Se basa en el conocimiento y aplicacin correcta de los instrumentos

metodolgicos de la epidemiologa, bioestadstica, bases bibliogrficas y

probabilidad para reducir la variabilidad y la incertidumbre en el ejercicio de

la medicina.

Apoya a la Medicina Basada en Evidencias (MBE) para orientar al mdico en

la asistencia y cuidado de los pacientes, mediante la aplicacin del

conocimiento cientfico disponible.

Epidemiologa clnicambito de estudio, investigacin y desarrollo de la epidemiologa clnica:

Lo normal y lo patolgico Estudios observacionales. Inferencias causales La pregunta de investigacin. La pregunta clnica Validez interna y externa Elementos de confiabilidad y validez de las mediciones Cmo se trasladan los resultados de los estudios a la prctica clnica Diseo de preguntas e instrumentos de medicin clnica Lectura crtica de la literatura mdica Diagnstico mdico. Pruebas tamizaje, cribado, rastreo o screening


Pronstico Teraputica Revisiones sistemticas Anlisis de decisiones Anlisis econmicos en salud Guas de prctica clnica


Darle el justo valor a la clnica y a la tecnologa para diagnstico Optimizar el uso de los recursos clnicos Razonar lgicamente en la atencin de los enfermos y a no dejarse llevar

ciegamente por impresiones, estimaciones, sensaciones o emociones.

Seleccionar mejor las pruebas diagnsticas. Interpretarlas correctamente Elegir la mejor secuencia en la estrategia diagnstica Juzgar ms objetivamente los resultados de los intentos teraputicos Emitir pronsticos con bases ms slidas

Epidemiologa Clnicafusin de Epidemiologa y Medicina Clnica

Aplica el mtodo y los diseos epidemiolgicos a la resolucin de problemas

clnicos.

Medicina ClnicaContesta a preguntas clnicas y orienta la toma de decisiones clnicas con las

mejores pruebas disponibles.

Enfermo acude a consulta y plantea al medico los sntomas y le exige tomar

decisiones, vlidas y adecuadas, encaminadas a resolverle el problema.

Tomar decisiones en relacin con los objetivos clnicos: diagnstico,

teraputica y pronstico

EpidemiologaProporciona una metodologa cientfica y el diseo de distintos tipos de

estudios epidemiolgicos.

Epidemiologia general Estudia la frecuencia y distribucin de los procesos salud enfermedad en la

poblacin, as como las causas que los determinan.

Epidemiologa general vs. Epidemiologa Clnica

La epidemiologa general analiza la etiologa de la enfermedad

(hasta que aparece la enfermedad), mientras que la

epidemiologa clnica analiza en los enfermos el diagnstico, la

teraputica y el pronstico (despus de aparecida la

enfermedad).

Epidemiologa clnica (concepto, mtodos, objetivos)

Ciencia que permite la aplicacin de los mtodos de la epidemiologa general

a la evaluacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos.

Ciencia que realiza predicciones sobre pacientes individuales mediante el

recuento de acontecimientos clnicos en pacientes similares, utilizando

mtodos cientficos slidos con el fin de garantizar que las predicciones sean

precisas.

Ciencia que desarrolla y aplica unos mtodos de observacin clnica que

conducirn a conclusiones vlidas, evitando las malas interpretaciones por

error sistemtico y por azar.

Ciencia que establece el enfoque para obtener el tipo de informacin que los

clnicos requieren para tomar las decisiones adecuadas de la asistencia a los

pacientes.

Epidemiologa clnica (Autores)

Disciplina cuya finalidad es ayudar al clnico a elegir pruebas y tratamientos

en condiciones de incertidumbre y mayor racionalidad

GCS

Prctica de la Epidemiologa en el ambiente clnico, teniendo por poblacin

diana los enfermos

Last JM

Estudio de las decisiones optimas en medicina clnica, en funcin de las

caractersticas epidemiolgicas del enfermo en su entorno

Jenicek M y Cleroux R


El armazn o arquitectura de la investigacin clnica, de tal forma que se

obtenga informacin para guiar las decisiones clnicas.Feinstein AR. Clinical Epidemiology. The Arquitecture of Clinical Research. Boston: Little,

Brown and Co, 1985.

El estudio de las consecuencias de la enfermedad.Weiss NS. Clinical epidemiology: The Study of the Outcome of Ilness. New York: Oxford

University Press, 1986.

La aplicacin de los principios y mtodos de la epidemiologa a la solucin de

los problemas encontrados en la medicina clnica. Como tal ciencia se ocupa

del recuento de fenmenos clnicos en seres humanos y utiliza los mtodos

epidemiolgicos para realizar tal recuento y analizar sus resultados.Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology: the essentials. Baltimore:

Williams & Wilkins, 1988.


La aplicacin de los mtodos biomtricos epidemiolgicos al estudio del

diagnstico y tratamiento por un clnico que brinda atencin mdica directa a

pacientes.Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologa clnica. Ed. Consulta SA, Madrid,

1989.

La aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos a los principios y

mtodos epidemiolgicos a los problemas encontrados en la medicina clnica

con el fin de brindar una mejor atencin, realizar investigacin y comprende

crticamente la literaturaMoreno-Altamirano L


Ciencia bsica de la medicina clnica.Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical Epidemiology. A Basic Science For

Clinical Medicine, 2a ed. Boston: Little, Brown and Co, second ed., 1991.

Estudio de las determinantes y los efectos en las decisiones clnicas.Spitzer WO. Clinical epidemiology (editorial). J Chron Dis 1986;39(6):411-415.

Utilizacin de la herramienta epidemiolgica en subpoblaciones hospitalarias,

con el objetivo fundamental de evaluar estrategias de diagnstico y

tratamiento.Depetris AR. La tercera revolucin epidemiolgica y la promocin de salud. En: Conferencia

internacional de promocin de salud. Ministerio de Salud de Colombia y OPS/OMS, Santa Fe

de Bogot, 1992:70-9.

Prctica de la epidemiologa en la solucin de problemas por los clnicos.Feinstein AR. Ciencia, medicina clnica y espectro de enfermedades. En: Cecil-Loeb. Tratado

de Medicina Interna. 14 ed. Ed. Importcnica, Madrid, 1978.


Es la aplicacin de los principios y mtodos de la epidemiologa a la prctica

de la medicina clnica. Beaglehole

Estudio de grupos de personas para obtener la evidencia necesaria para la

toma de decisiones en la atencin del paciente. Feinstein A.

Es el estudio de la variacin en el desenlace (outcome)* de la enfermedad ylas razones de esa variacin. WeissEl desenlace o resultado clnico incluye las siguientes condiciones, a las que tambin seles identifica por las 5D, por su nombre en ingls:

Death, Disease, Disability, Discomfort, Dissatisfaction


Mtodo para hacer e interpretar observaciones cientficas en medicina,considerando que se trata de la aplicacin de los principios y mtodosepidemiolgicos a los problemas encontrados en la medicina clnica.Fletcher, R., Fletcher, S. Wagner, E.

Estudio de los determinantes y efectos de las decisiones clnicas.Spitzer


Clinimetra

Creacin de instrumentos para la medicin de variables clnicas, muchas de

ellas subjetivas Feinstein AR. Clinimetrics. New Haven:Yale University Press, 1987.

Anlisis de decisiones clnicas

Aplicacin de tcnicas que permiten el uso de los conocimientos generados

en grupos de enfermos para la mejora del manejo clnico de un enfermo

concretoWeinstein MC, Fineberg I-IV, Elstein AS, Frazier HS, Neuhauser D, Neutra RR, McNeil BJ.

Clinical Decision Analysis. Philadelphia: WI3 Saunders, 1980.

Epidemiologa clnica

Es necesaria la bsqueda de instrumentos de mayor precisin, como los que

aporta la Epidemiologa Clnica por la incertidumbre de la medicina clnica

a) La prctica de la medicina es inexacta y permanecer as.

b) El instrumento de medicin es personal y nico.

c) Los datos disponibles son, a menudo, indirectos, incompletos o an

contradictorios.

d) La mejor decisin puede ser alcanzada slo por aproximaciones

sucesivas.

Smith LH. Medicine as an art. En: Cecil-Loeb. Textbook o f medicine. 17 th ed. Ed. WB

Saunders Co, Philadelphia, 1982: XXXIII-XXXVII

incertidumbre de la medicina clnica

Cul es la enfermedad o problema relacionado con la salud

de mayor / menor incidencia?de mayor / menor prevalencia?de mayor / menor mortalidad?de mayor / menor letalidad?

ms letal que tiene tratamiento curativo?

Complejidad atendiendo a:

Persona

LugarTiempo

Complejidad atendiendo a:

Prevencin

Tratamiento

Seguimiento (curacin, control)Rehabilitacin

Definir criterios

de normalidad

Establecer adecuados

diagnsticos clnicos

Aplicaciones: ejemplos

Definir normalidad y anormalidad.

Evaluar y seleccionar de manera racional los datos clnicos, los exmenes de complementarios ms tiles para establecer el diagnstico.


Estudio de la gnesis y evolucin de la enfermedad

Husped

Agente

Ambiente

Gnesis Evolucin

Factores:

Biolgicos

Psicolgicos

Sociales

Tipo

Factores cualitativos y cuantitativos

Biolgico

Fsico

Social

Cultural

Desfavorable

Favorable

Desfavorable

Favorable

Horizonte clnico

Muerte

Cronicidad

Secuelas

Subclnica


Identificar factores

de riesgo

Datos generales

Antecedentes

hereditarios y

familiares

Antecedentes personales

no patolgicos

Antecedentes personales

patolgicos

en


Qu y cmo preguntar?

Y un largo etctera

Identificar factores protectores, de riesgo y pronstico.


Identificar factores protectores, de riesgo y pronstico.

(Estudio de la HNE y del curso clnico)


Analizar la efectividad de una medida de intervencin, ya sea preventiva, teraputica o rehabilitatoria, y elegir la mejor.


Diagnostico diferencial

Enfermedades infecciosas

Sndromes generales

Sndromes anmicos

Sndromes de choque

Cncer de coln



Apoyar decisiones diagnsticas


Fases evaluacin productos mdicos


Prueba de Benedith

Desarrollo y evolucin de los mtodos diagnsticos

Ha permitido el surgimiento de nuevas categoras diagnostica y modificar los lmites de normalidad

Glicemia

Prueba Tolerancia Glucosa

Hb glicosilada

Aplicaciones: ejemplos Anlisis crtico de la literatura

Guas para decidir la utilidad clnica de una prueba diagnstica

Periodos crticos de la organognesis y agentes teratgenos

Criterios para que un factor fsico, biolgico o qumico pueda ser

considerado teratgeno humanoShepard TH. Agents that cause birth defects. Yonsei Med J 1995; 36: 394-7.

Shepard TH. Annual commentary on human teratogens. Teratology 2002; 66: 275-7.

1. Probada evidencia de exposicin al agente en una etapa crtica en

desarrollo prenatal (reglas, registros fsicos, fechas).

2. Hallazgos consistentes obtenidos a travs de dos o ms estudios

epidemiolgicos de alta calidad.

3. Delineacin clara y cuidadosa de los casos clnicos. Existencia de defecto

o sndrome especifico.

4. Si la exposicin al agente ambiental es rara, la aparicin del defecto es

infrecuente. Probablemente se requiera del reporte de tres o ms casos.

5. La teratogenicidad en animales experimentales es importante pero no

esencial.

6. La asociacin exposicin efecto debe tener un sentido biolgico. 7. Evidencia experimental que el efecto es provocado por el agente y no por

un metabolito.

Agentes teratgenos

Cavieres F MA. Exposicin a pesticidas y toxicidad reproductiva y del desarrollo en humanos. Anlisis de la evidencia epidemiolgica y experimental.

Rev Md Chile 2004; 132: 873-879

NRC, National Research Council. Scientific Frontiers in Developmental Toxicology and Risk Assessment. National Academy Press, Washington,

2000.

Finnel RH, Gelineau-Van Waes J, Eudy JD, Rosenquist TH. Molecular basis of environmentally induced birth defects. Annu Rev Pharmacol Toxicol

2002; 42: 181-208.

Rogers JM, Kavlock RJ. Developmental Toxicology. En: Klassen CD, ed. Casarett & Doull's Toxicology. The Basic Science of Poisons. 5th ed. New

York: McGraw Hill, 1996; 301-13

OMS. Organizacin Mundial de la Salud. Organophosphorus insecticides: a general introduction. Environmental Health Criteria 63, Ginebra, 1986.

Criterios para la clasificacin de los medicamentos segn su

potencial teratognico

Garca Hernndez MJ, Camacho F. Epidemiologa clnica de la alopecia areata.

Actas Dermo-sifiliogrfica 2002;93:223-8.

Objetivos

Contestar preguntas clnicas en relacin con los objetivos clnicos

Ejemplos

La persona est sana o enferma?

Existen pruebas diagnsticas vlidas que confirmen la sospecha

diagnstica?

Cul es la certeza del diagnstico despus del procedimiento diagnstico

empleado?

Cun frecuente es la enfermedad?

Qu factores de riesgo estn asociados a sta?

Cules son los mecanismos fisiopatolgicos / anatomopatolgicos de la

enfermedad?

Cules son las consecuencias de la enfermedad?

Objetivos

Contestar preguntas clnicas en relacin con los objetivos clnicos

Ejemplos

Mejorar el curso de la enfermedad su diagnstico y tratamiento precoz?

El paciente requiere teraputica?

Existe teraputica eficaz para el paciente?

Cul es la opciones teraputica que ms beneficia al paciente? o Qu

teraputica ser ms efectiva?

Cuntos recursos son necesarios para la teraputica de la enfermedad?

(humanos, materiales, econmicos, temporales)

Cul es el pronstico del paciente con o sin teraputica ?

Experiencia personal

Experiencia de colegas (expertos)Bibliografa (ciencia constituida)

Dificultades para reconocer el problema del paciente

Arrogancia y prepotencia Miedo a expresar la duda No escuchar Falta de experiencia Formacin acrtica Reduccin en el tiempo dedicado al interrogatorio / Examen fsico

Ronald M. Epstein, MD. Mindful practice. JAMA. 1999; 282(9): 833-9.

Joo B. Santos. Ouvir o Paciente: a Anamnese No Diagnstico Clnico. Brasilia mdica. 1999;

36(3/4): 90-95

Barreras para resolver problemas clnico

Actitud Ambientales Falta de habilidades manejo de las TIC Falta de fuentes de informacin Falta de tiempo Brecha digital

Mark H. Ebell, MD, MS.How to Find Answers to Clinical Questions. Am Fam Physician. 2009; 79(4):

293-296.

Decisiones mdicas en la prctica clnica

Conocimiento explcito: se ensea formal, sistemtica y conscientemente.

Conocimiento tctico: es adquirido con la observacin y la practica. Se utiliza de forma inconsciente.

Moacyr Roberto y otros . A prtica clnica baseada em evidncias. Parte I: questes clnicas bem

construdas. Rev. Assoc. Med. Bras. 2003, vol.49, n.4, pp. 445-449.

quien no tiene preguntas,

jams obtendr respuestas...

Entrevista medica (Interrogatorio)

Preguntas obligadas

(datos generales, muy frecuentes)

algunas que se realizan poco a pesar de su importancia

Preguntas condicionadas

(datos especficos del motivo de consulta)

Preguntas opcionales

(datos adicionales que pueden o no tener valor adicional)

Relacin entre conocimiento y tipo de preguntas

Poco conocimiento preguntas generales (bsicas o background)

informacin sobre aspectos generales de

enfermedades o teraputicas

cmo, cunto, cundo o similar y un verbo

qu agente produce la risperidiosis?

cmo se trata una episodios agudo de asma?

Relacin entre conocimiento y tipo de preguntas

Ms conocimiento preguntas de aspectos concretos del

tratamiento, pronstico o caractersticas de una

enfermedad en un tipo determinado de

pacientes (avanzadas, de primera lnea o

foreground)

parte de la toma de decisiones clnicas en la

fase previa a la bsqueda de informacin del

problema de inters

pregunta clnica estructurada (pregunta PICO)

Pregunta clnica estructurada

P representa al paciente, tambin al problema de inters o a la

descripcin clnica de la situacin que se estudia

I representa la intervencin o exposicin principal, puede ser un

tratamiento, una prueba diagnstica, un factor de riesgo o exposicin,

etc.

C representa la comparacin con la cul contrastamos la intervencin,

puede ser otro tratamiento, el placebo o, a veces, no hacer nada.

O representa el resultado de inters clnico de la pregunta (Outcome),

sea en trminos de sntomas, complicaciones, calidad de vida,

morbilidad, mortalidad o cualquier otra variable de resultado


Alternativas:

PIO (sin comparacin)

PICOt (con tiempo)

PECO (exposicin en vez de intervencin)

PECOt (exposicin en vez de intervencin con tiempo)

En algunos casos se aaden el tipo de estudio como quinta o sexta

letra al PICO


equilibrio entre la amplitud y la precisin de la pregunta

GENERAL

(P) en lactantes con traumatismo craneal (I) el tratamiento con

corticoides (O) mejora el pronstico?

MUY ESPECIFICA

en lactantes de 3 a 6 meses de edad que se caen de la cuna desde 20

cm de altura y se dan en la parte izquierda de la frente contra el suelo

de concreto utilizando metilprednisolona a dosis de 2 mg/kg/d durante

cinco das seguidos se puede mejorar el pronstico?

en lactantes con traumatismo craneal leve (criterios de

levedad deben estar previamente definidos) el tratamiento con corticoides mejora el pronstico?


equilibrio entre la amplitud y la precisin de la pregunta

(P) en lactantes con bronquiolitis, (I) el uso de corticoides intravenosos

(C) en lugar de inhalados (O) disminuye el riesgo de ingreso?

(P) en lactantes con otitis, (I) el uso de antibiticos (O) acorta la

duracin de la enfermedad?

Clasificacin preguntas clnicas estructurada

(Segn el tipo de respuesta)

1. Diagnstico (cmo seleccionar e interpretar pruebas diagnsticas)

2. Etiologa (identificar las causas de las enfermedades, incluyendo las

iatrognicas)

3. Teraputica (opcin que se puede seleccionar para ofrecer ms

beneficios que riesgos y con un coste econmico y de recursos

adecuado)

4. Pronstico (estimar la probabilidad del curso clnico venidero y

anticipar complicaciones)

5. Otras (Frecuencia, Coste beneficio)

Importancia del tipo de preguntas clnicas estructurada

Define el tipo de diseo de estudio que con ms probabilidad puede

responder a la pregunta

1. Diagnstico (se responden mejor con estudios de diseo especfico

para la evaluacin de pruebas diagnsticas)

2. y 3. Etiologa y Teraputica (se responden mejor con estudios de

ensayos clnicos (lo ideal) o con estudios observacionales)

4. Pronstico (se responden mejo con estudios observacionales)

Importancia del tipo de preguntas clnicas estructurada

Define el tipo de diseo de estudio que con ms probabilidad puede

responder a la pregunta

5. Otras

Frecuencia (se responden con revisiones sistemticas o estudios

observacionales)

Coste-beneficio (se responden con estudios de evaluacin econmica)

Pregunta clnica BIEN estructurada

Zakowski L, y otros. Evidence-based Medicine: Answering Questions of Diagnosis. CM&R. 2004;

2(1): 63-69 Volumen 2, Number

Tanjong-Ghogomu. Evidence-Based Medicine and The Cochrane collaboration. Bull NYU Hosp Jt

Dis. 2009; 67(2): 198-205

Pregunta clnica BIEN estructurada

Pregunta de investigacin BIEN estructurada

pregunta de inters de una revisin sistemtica y de los criterios de

inclusin y exclusin de los estudios primarios

Principios bsicos

Problema clnico

Preguntas clnicas

Resultados de salud

Nmero y probabilidades

Poblaciones y muestras

Errores

Sistemtico (sesgo): Seleccin, Medicin, Confusin

No sistemtico (aleatorio, azar)

Validez interna y externa

Principios bsicos

Validez interna y externa

Una vez realizadas las inferencias sobre una poblacin a partir de las

observaciones de una muestra, se plantean dos preguntas fundamentales:

Son correctas las conclusiones de la investigacin para los individuos de la

muestra?

Representa la muestra a la poblacin de inters?

validez interna

Grado en que los resultados de un estudio son correctos para la muestra de

pacientes que estn siendo estudiados

validez externa

Grado en que los resultados de una observacin continan siendo ciertos en

otros contextos

Principios bsicos

Epidemiologa general Epidemiologa clnica

Mtodos y objetivos Conjuncin de los mtodos de la epidemiologa

con los objetivos de la salud pblica, es decir, la

prevencin de la enfermedad y la promocin de

la salud en las poblaciones.

Conjuncin de los mtodos de la

epidemiologa con los fines de la actividad

clnica asistencial, es decir un buen

diagnstico, teraputica y pronstico.

Conocimientos y

disciplinas

Los conocimientos se integran con los

procedentes del derecho, en sus variadas ramas,

del marketing social o la economa, para alcanzar

de forma eficaz los objetivos de la salud pblica.

Los conocimientos se integran, entre otros,

con los obtenidos de una buena bsqueda

bibliogrfica y el acceso puntual a la

informacin clnica, la lectura crtica de la

literatura cientfica, para lo cual hay que tener

conocimientos bsicos de epidemiologa, y

con tcnicas de anlisis de decisin y de

evaluacin econmica.

Historia Natural de

la Enfermedad

(HNE)

Mayor nfasis en el estudio de los eventos que

van desde la exposicin a factores de riesgo

hasta la aparicin de la enfermedad.

Mayor nfasis en el estudio de los eventos

que van desde la aparicin de la enfermedad

hasta su resultado en forma de curacin,

secuelas o muerte.

Sujetos de estudio Personas sanas y sus aportaciones son

especialmente relevantes para la prevencin

primaria de la enfermedad.

Personas enfermas, que se encuentran

habitualmente en la clnica, y sus

contribuciones son relevantes sobre todo para

el diagnstico y la prevencin secundaria y

terciaria de la enfermedad.

Epidemiologa general Epidemiologa clnica

Tipos y

caractersticas de

estudios

La identificacin de factores de riesgo no

permite diseos experimentales

Tamaos muestrales ms grandes (personas

sanas expuestas a diferentes factores de riesgo)

Aseguran un menor control sobre las

condiciones de estudio (se realizan en

condiciones reales en la comunidad)

Diseos experimentales (ej. evaluacin de

frmacos y procedimientos diagnsticos)

Tamaos muestrales ms pequeos (las

consecuencias de la enfermedad son eventos

ms frecuentes entre los enfermos que la

aparicin de la propia enfermedad entre los

sanos, incluso de alto riesgo)

Aseguran un mayor control sobre las condiciones

de estudio y el cumplimiento de los protocolos

(se realizan en condiciones cercanas a las

ideales, que los desarrollados en la comunidad)

La epidemiologa clnica permite fundamentar la prctica de

la Medicina Basada en Evidencias (MBE).

Medicina Basada en la Evidencia (MBE) Evidence-based medicine (EBM)

("medicina factual, "medicina basada en datos cientficos, "medicina basada en pruebas)

Nuevo paradigma de la prctica medica.

Definicin

Medicina en la que las decisiones corresponden a un uso racional, explcito, juicioso y

actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente.

La prctica de MBE requiere la integracin de la experiencia clnica individual con los

mejores datos objetivos cuando se toma una decisin preventiva, diagnstica,

teraputica o pronstica.

Objetivo

Fundamentar la actividad mdica cotidiana en datos cientficos y no en suposiciones

o creencias.



Termino basado en pruebasDavid Eddy, 1982

Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG), Grupo de Trabajo en MBE de

Universidad McMaster, Ontario, Canad, 1992. JAMA Evidence-based medicine. A

new approach to teaching the practice of medicine.

Necesidad

La medicina a menudo implica prcticas o tratamientos cuya efectividad no estn

comprobada o que, incluso, son nocivos (empirismo).

Falta de fundamento de las decisiones clnicas (Cochrane, 1972) Variabilidad de la prctica clnica (John Wennberg, 1973) Crtica a la medicina (Ivn Illich y Thoms McKeown, 1976)



Mtodos obtencin de evidencia (datos cientficos)

Ensayos clnicos controlados Estudios de investigacin secundarios Investigaciones de vigilancia epidemiolgica (farmacolgica poscomercializacin) Metaanlisis Revisiones sistemticas y crtica de la literatura cientfica de publicaciones de

revisiones sistemticas de ensayos clnicos

Anlisis econmicos

Herramientas bsicas

Lectura crtica de literatura biomdica de publicaciones de revisiones sistemticas de ensayos clnicos

Mtodos racionales de toma de decisiones clnicas y teraputicas



Etapas de proceso de MBE

1. Formulacin de una pregunta clnica clara y precisa a partir de un

problema clnico dado.

2. Bsqueda de la literatura de artculos originales relevantes y apropiados

para el problema.

3. Evaluacin crtica de la validez y utilidad de los artculos encontrados

(Nivel de evidencia).

4. Aplicacin de los resultados a la prctica clnica al paciente tomando en

cuenta su contexto y sus preferencias (Grado de recomendacin).



Fuentes de informacin

Bases de datos bibliogrficas de publicaciones de revisiones sistemticas de ensayos

clnicos

MEDLINE

Bandolier

ACP Journal Club

Evidence Based Medicine

Evidence-Based Practice

Cochrane Library

UMBE

http://es.cochrane.org/es/inicio

http://www.umbeuc.cl/



Evala la informacin cientfica

Determinar validez interna (idoneidad del diseo)

validez externa (aplicabilidad en la prctica clnica)

variables de eficacia que miden los ensayos clnicos deben ser clnicamente

relevantes (variables duras, poco sujetas a interpretacin y que midan directamente los resultados que se desean conseguir en ltima instancia)

variables de punto final

Ej. aplicacin en Farmacologa



Ej. Farmacologa

Variables que midan directamente los resultados del tratamiento (variables de

punto final)

Ensayo clnico sobre frmaco antihipertensivo

Preferible que la variable de eficacia se exprese en trminos de

mortalidad o de incidencia de eventos cardiovasculares

que en porcentaje de disminucin de la tensin arterial.



Para ser evaluado e integrado al anlisis de MBE es fundamental que el diseo

del ensayo sea correcto:

La poblacin en la que se realiza debe ser lo ms parecida posible a los pacientes que se tratan habitualmente: criterios de inclusin y exclusin no

demasiado selectivos.

Asignacin aleatoria de los tratamientos: las caractersticas de los pacientes del grupo sujetos y del grupo control deben ser similares.

Anlisis de los resultados por intencin de tratar: en el anlisis de resultados han de considerarse todos los pacientes incluidos inicialmente en el ensayo,

no considerar a los pacientes que se pierden durante el tratamiento puede sesgar los resultados del estudio.

Diseo ciego (simple o doble), para evitar sesgos en el momento de tratar a los pacientes y analizar los resultados.



Criticas

Supuesta tendencia a reducir la libertad clnica.

Supuesto sesgo utilitarista para abaratar los costes.

Mecanicista, aumento del componente biolgico de la actividad mdica (biologicismo).

El nfasis dogmtico en las pruebas (resultados de ensayos clnicos) pasa por alto los

aspectos emocionales, psicolgicos y sociales del trastorno.

Alternativas

Actividad mdica cientfica centrada en el paciente (necesidades, principios y valores,

tica, comunicacin), que resuelva problemas sin crear otros, capaz de valorar en su

justa importancia los factores de riesgo (incluso los genticos) y evitar as la

medicalizacin de la vida diaria

Grvas J, Prez Fernndez M. Uso apropiado de la medicina basada en pruebas, revisin de diez artculos recientes. AMF. 2005; 1(1):46-56.

Gol-Freixaak JM, del Llano Sears JE. El fenmeno de la Medicina Basada en la Evidencia. En: Milln Nez-Corts J, del Llano Sears JE

(directores). Ser mdico. Los valores de una profesin. Madrid: Unin Editorial; 2012.



Formas estadsticas ms comunes de expresar los resultados de los

ensayos clnicos

Valores de p

Razn de Momios u odds ratio

Diferencia de riesgo absoluto

Riesgo relativo (RR= Relative Risk)

Aumento o reduccin del RR

Nmero Necesario a Tratar (NNT) - Number Needed to Treat (NNT)

Nmero Necesario para Dao (NND) - Number Needed to Harm (NNH)



Ejemplo Gua farmacoteraputica


Estimacin del nmero de pacientes que sera necesario tratar para que uno

de ellos consiguiera el resultado deseado, resultado que no se hubiera

obtenido con el control.

Se debe especificar:

caractersticas de los pacientes tratados tipo de intervencin duracin de intervencin resultado a medir





Calculo: Se calcula el inverso de la diferencia de los riesgos absolutos de los dos

grupos que se comparan.

NNT = 1 el mejor resultado (todos los pacientes que han recibido el tratamiento en

estudio han tenido un resultado satisfactorio, y ninguno de los tratados con placebo)

NNT entre 2 y 5 indican tratamientos efectivos

NNT mucho mayores en tratamientos profilcticos

controlcontrol




Nmero Necesario para Dao (NND) - Number Needed to Harm (NNH)

Estimacin del nmero de pacientes que sera necesario tratar para que uno

de ellos presentar Reaccin Adversa Medicamentosa (RAM) o efecto

adverso, resultado que no se hubiera obtenido con el control.




Nmero Necesarios para Dao (NND) - Number Needed to Harm (NNH)

Se utiliza para el estudio de las Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM) o

efectos adversos

Calculo: Se calcula el inverso de la diferencia de los riesgos absolutos de los dos

grupos que se comparan.

A mayor nmero significa que el efecto adverso ocurre con menos frecuencia.

NNH = 1 el peor resultado (todos los pacientes que han recibido el tratamiento en

estudio han presentado la RAM estudiada)

NNH = de 20 significa que hay que tratar 20 pacientes para que 1 presente la RAM

NNT en procesos donde se han calculado datos de EVIDENCIA

NNT en procesos donde se han calculado datos de EVIDENCIABIBLIOGRAFA

1.- Vander Stichele RH, Dezeure EM, Bogaert MG. Systematic review of clinical efficacy of topical treatments for

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Estudios de equivalencia

Potencia

Nivel de Evidencia y Grados de Recomendacin

US Agency for Health Research and Quality

Ia: Proviene de metaanlisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien

diseados.

Ib: Proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: Proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin aleatorizar.

IIb: Proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien

diseado, como estudios de cohortes. Se refiere a la situacin en la que la

aplicacin de una intervencin est fuera del control de los investigadores, pero

cuyo efecto puede evaluarse.

III: Proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados

(estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles)

IV: Proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias

clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos

Nivel de Evidencia y Grado de Recomendacin

A: Sugiere que los beneficios del servicio clnico superan sustancialmente los

riesgos potenciales. Los mdicos deben discutir el servicio con los pacientes.

B: Sugiere que los beneficios del servicio clnico son mayores que los riesgos

potenciales. Los mdicos deben discutir el servicio con los pacientes.

C: Sugiere que hay beneficios proporcionados por el servicio clnico, pero el

balance entre los beneficios y los riesgos son demasiado cercanos para hacer

recomendaciones generales. Los mdicos no deben ofrecer el servicio a menos

que haya consideraciones individuales.

D: Sugiere que los riesgos del servicio clnico son mayores que los beneficios

potenciales. Los mdicos no deben ofrecer rutinariamente el servicio a los

pacientes asintomticos.

E: Sugiere evidencia deficiente, de mala calidad, o en conflicto, de tal forma que

el balance del riesgo en comparacin con el beneficio no se puede evaluar. Los

mdicos deben ayudar a los pacientes a entender la incertidumbre que rodea el

servicio clnico.

epidemiología clínica lcm 4

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