clase 01. introducción a la epidemiología clínica. diseños epidemiologicos

Introducción a la

Epidemiología Clínica

Dr. Cristian Díaz Vélez


Escuela de Medicina-USAT


La Epidemiología Clínica es la aplicación de los principios

y métodos epidemiológicos a los problemas encontrados

en la medicina clínica con el fin de brindar una mejor

atención, realizar investigación y comprende críticamente

la literatura médica. Moreno-Altamirano L

Las principales preguntas que les hacen los

enfermos a sus médicos clínicos son:

¿estoy enfermo?, ¿qué seguro estoy de ello?

¿cuál es la causa de mi enfermedad?

¿cómo me afectará en el futuro?

¿qué se puede hacer por ella?

¿qué tan apropiada es esta prueba o aquel tratamiento?

Hasta ahora la conducta del clínico para contestar a las

principales interrogantes de sus pacientes, se ha basado

en su experiencia, la experiencia de otros colegas y en la

literatura médica.

Epidemiología clínicaPermite

Darle su justo valor a la clínica y a la tecnología para

diagnóstico.

Optimizar el uso de los recursos clínicos.

Razonar lógicamente en la atención de los enfermos y a

no dejarse llevar ciegamente por impresiones,

estimaciones, sensaciones o emociones.


Seleccionar mejor las pruebas diagnósticas.

Interpretarlas correctamente.

Elegir la mejor secuencia en la estrategia diagnóstica.

Juzgar más objetivamente los resultados de las

terapéuticas


Emitir pronósticos con bases más sólidas.

Reflexionar más solidamente sobre las expresiones

que tienen la enfermedad.

Identificar patrones entre los distintos enfermos.

Epidemiología clínica

Permite

Comprender mejor lo que se encuentra en las

publicaciones médicas periódicas.

Discernir los trabajos que vale la pena recordar que

aquéllos que sería mejor olvidar.

Transferir los resultados de la literatura a la atención

de pacientes.

Otorgar la justa dimensión a las observaciones

clínicas.


Identificar lagunas en el conocimiento

Plantear preguntas de investigación

Identificar las estrategias metodológicas para realizar

investigación

INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

•Principal actividad realizada por el hombre para

promover el avance del conocimiento y eliminar

prácticas o creencias mal fundadas.

OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN

•Generar conocimiento.

Investigación Clínica

La investigación clínica tiene como propósito la

generación, demostración y verificación de

conocimientos científicos sobre los procesos de salud y

enfermedad que ocurren en el organismo de los seres

humanos, con el fin de explicarlos y controlarlos y,

consecuentemente, brindar una mejor atención clínica,

diagnóstica y terapéutica.


COMBINACIÓN DE

DISCIPLINAS

RELACIÓN CON EL

PACIENTE

MEDICINA ACTUALMEDICINA

CLÍNICA


DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO

TRATAMIENTO

OBSERVACIÓN

SISTEMATIZACIÓN

DE

SIGNOS Y SINTOMAS

Epidemiología

¿DISCIPLINA O CIENCIA?

Disciplina científicaBases teóricas

Técnica

Método

causa - efecto

probabilística

Método inductivo inferencia inductiva extrapolación

Aportaciones de la Epidemiología

S

AÑO AUTOR TEMA

S 500 aC HIPÓCRATES Aires, aguas y lugares.

S XVIII CASAL Mal de la rosa o pelagra

S XVIII BAKER Cólico endémico saturnismo

1747 LIND Escorbuto y dieta

1769 SNOW Transmisión de cólera

1846 SEMELWEISEtiología de la fiebre puerperal

1914 GOLDBERGER Pelagra y factores socioeconómicos

1926 LANE CLAYPON Ca de mama y factores asociados

1935 GREENWOOD T.B. y CA.

1938 DEAN Fluorosis y caries dental

1947 SCHRECK Y

LENOWITS

Ca de pene y circuncisión y hábitos

higiénicos


AÑO AUTOR TEMA

1947 SARTWELL Hepatitis “B” y transfusión sangúinea

1948 KENNAWAY Ca de útero y factores sociales

1949 Estudio Framingham

1950 GAGNON Etiología del Ca uterino

1950 SHERIDAN Rubéola en el embarazo

1950 WYNDER Y GRAHAM

LEVEN

Ca broncogénico y tabaquismo

1950 DIVERSOS Leucemia, Ca de mama, vejiga,

cérvix, pulmonar y estómago

1951 DOLL Y HILL Mortalidad y hábito de fumar

1954 SALK Vacuna contra la polio


AÑO AUTOR TEMA

1955 DOLL Ca de pulmón y asbesto

1949-1959 DAWBER Estudio de Framinham (enfermedad

cardiovascular)

1956 LAST Fluoración del agua y caries

1962 MC CARROL Accidentes automovilísticos mortales

1966 BIZZOZERO Leucemia y radiación en Hiroshima y

Nagasaki

1968 SPEIZER Y DOLL Mortalidad por asma

1970 MC MAHON Ca de mama y edad al primer parto

1978 KELSEY Tabaquismo materno y malformaciones

congénitas

1979 ROOKS Uso de anticonceptivos orales y

adenoma hepatocelular

1980 LINOS Radiación y leucemia


Feinstein, Sacket, Fletcher coinciden en que el

término “epidemiología clínica” fue utilizado

inicialmente por Jhon R. Paul en 1938, en

donde proponía la aplicación de una “Nueva

filosofía para las viejas enfermedades”.


SACKETT

La epidemiología clínica es la disciplina en la

que participa el médico, dedicado al cuidado

de los enfermos, provisto de información

epidemiológica y estadística para estudiar los

procesos del diagnóstico, el tratamiento y el

pronóstico.


FLETCHER

Epidemiología clínica es el método para hacer

observaciones e interpretarlas con rigor

científico en medicina.

Epidemiología clínicaASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIAR

ACERCA DE LA NORMALIDAD:

¿Esta persona está sana o enferma?

¿Qué anormalidades se asocian?

¿Cuándo se esta enfermo?

ACERCA DEL DIAGNÓSTICO:

¿Qué tan adecuadas son las pruebas diagnósticas o las estrategias utilizadas para detectar la enfermedad?

ACERCA DE LA FRECUENCIA:

¿Bajo qué características biológicas, sociales, geográficas, etc. ocurre la enfermedad?

ACERCA DEL RIESGO:

¿Qué factores se encuentran asociados con la

probabilidad de enfermar?

ACERCA DEL PRONÓSTICO:

¿Cuáles son las consecuencias de padecer una

enfermedad?

ACERCA DEL TRATAMIENTO:

¿Qué tan útil es uno u otro tratamiento en la misma

enfermedad?

Epidemiología clínicaASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIAR

Aplicaciones: ejemplos

Definir normalidad y anormalidad.


Evaluar y seleccionarde manera racional losdatos clínicos, losexámenes delaboratorio y gabinetemás útiles paraestablecer eldiagnóstico.


Identificar factores

de riesgo

Ficha de identificación

Antecedentes

hereditarios y

familiares

Antecedentes personales

no patológicos

Antecedentes personales

patológicosen


Identificar factores protectores, de riesgo y pronóstico.

Aplicaciones: ejemplos Identificar factores protectores, de riesgo y pronóstico.

(Estudio de la “Historia natural” y del curso clínico).


Analizar la efectividad de una medida de intervención, ya sea preventiva, terapéutica o rehabilitadora, y elegir la mejor.

Aplicaciones: Apoyar el análisis y toma de

decisiones

Aplicaciones: Análisis crítico de la literatura

En resumen:

La epidemiología clínica permite fundamentar la práctica

de la medicina basada en evidencias.

Diseños clínicos-epidemiológicos

Estrategias metodológicas

Estudios observacionales

JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA

Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos.

Ensayos clínicos aleatorios y controlados

Revisión sistemática / Meta-análisis de estudios

de cohortes.

Estudios de Cohortes

Estudios de casos y controles

Series de casos

Reporte de casos

Opinión experta

Selección del diseño del estudio

¿Se conoce la incidencia o prevalencia del factor de riesgo?

NO (se necesita un estudio descriptivo)

NO (se necesita un estudio analítico)

NO (debería hacerse un ensayo controlado)

SI

¿Está bien definida la naturaleza causal de la asociación entre el factor de

riesgo y el padecimiento o acontecimiento de interés?

¿Se ha hecho un ensayo controlado?

Aplique los resultados

del ensayo controlado

SI

SI

Correlación o ecológicos

Propósito

La utilidad y el propósito principal de los estudioscorrelaciónales son saber cómo se puede comportar unconcepto o variable conociendo el comportamiento deotra u otras variables relacionadas.

Medir el grado de relación que exista entre dos o másconceptos o variables (en un contexto en particular).

En ocasiones sólo se analiza la relación entre dosvariables; pero frecuentemente se ubican en el estudiorelaciones entre tres variables.

La Unidad de Análisis NO son los individuos, sino laspoblaciones o grupos de individuos.

Ecológicos o de correlación

“CONTAMINACION AMBIENTAL Y

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGUDAS

EN NIÑOS: ESTUDIO ECOLOGICO EN LA

OROYA”

¿Existe correlación entre el número de consultasdiarias en los servicios de urgencia porenfermedades respiratorias agudas en niños y losniveles de contaminación ambiental en La Oroya através del año 2008?

Relación entre Ingresos provinciales

per cápita y expectativa de vida

Ciudad de Buenos Aires

Formosa

Expectativa de vida al nacer

Ing

reso

sp

er

cáp

ita

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

22000

68,5 69,5 70,5 71,5 72,5 73,5 74,5

Santa Fe

Jujuy

Fuente: Perfil de País 1997, Naciones Unidas Argentina. Informe sobre Desarrollo Humano 1999 PNUD

Estudios Ecológicos

Limitación

Imposibilidad de relacionar exposición conenfermedad en un grupo particular deindividuos.

Imposibilidad de controlar potencialesconfundidores (Ej consumo de sal y cáncer deesófago)

No siempre la relación es lineal (naturaleza de laasociación)

Series de casos

Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un

grupo de pacientes con un diagnóstico similar.

En estos estudios frecuentemente se describe una característica

de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar

nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de

nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven

para mantener una vigilancia epidemiológica.

Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no

sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación

estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho

fortuito.

La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la

ausencia de un grupo control.

Series de casos

Reporte de un caso

Estudios Transversales

Conocidos también como Cross- Sectional o Prevalencia.

Exposición y Evento se evalúan en un mismo período de tiempo Un año o un mes

Examen pre-ocupacional

Ingreso a la Universidad


Información sobre la frecuencia o características de un

evento o enfermedad en un momento específico de

tiempo (una foto)

Existencia simultanea de la enfermedad y los factores que

pueden provocarla.

El grupo total puede ser separado por un atributo en

subgrupos en los que se investiga la prevalencia específica

La magnitud de las diferencias observadas permitiría

estimar la magnitud de las diferencias


Ejemplos

Número de enfermos con diabetes en un tiempo y

lugar dado.

Número de integrantes por familia en el Distrito de la

Victoria en Chiclayo.

Promedio de edad de individuos usuarios o no de

servicios de salud según sexo.

Nivel de satisfacción de los pacientes según tipo de

médico de cabecera.

Describen mejor eventos de larga duración como

enfermedades crónicas o bien eventos de alta

prevalencia.

No son adecuados para enfermedades de baja

frecuencia o de corta duración (solo captan

información de un número reducido de individuos)


Fáciles

Económicos (generalmente)

Útiles para investigar exposiciones que

constituyen características fijas de losindividuos: Edad, sexo, raza, etc.


Usos

Salud Pública (Encuesta de Salud)

Medicina Laboral (Prevalencia deEnfermedades)

Incidencia de enfermedades(Epidemiología de Campo)


Casos y controles

Casos y Controles

Estudio analítico observacional, en el que seselecciona dos grupos de sujetos de acuerdo ala presencia (casos) o ausencia del evento(controles) en estudio.

Comparación de grupos respecto a laexposición previa a factores de riesgo (FR) oprotección (FP) para esclarecer su papel en laetiología de la enfermedad en estudio.

DiseñoCasos

a) Definición: Criterios diagnósticos.

b) Selección: Caso incidente o prevalente.

c) Fuentes de obtención: empresas, hospitales,etc.

Controles

a) Selección: criterios de simultaneidad yhomogeneidad.

b) Fuentes de obtención: hospitales, registrospoblacionales con otras enfermedades,empresa de la cual provienen los casos,vecinos, etc.

Medición de la exposición

Definición de exposición.

Criterios para la clasificación.

Fuentes de información:

a) Cuestionarios

b) Biomarcadores

c) Registros ocupacionales

d) Fichas clínicas

Sesgos

a) Selección

b) Información

c) Del entrevistador

Análisis de los Datos

La medida de asociación utilizada en estediseño es el Odds Ratio.Ejemplo: Estudio de Casos y Controlesde Enfermedad Coronaria.

Casos

Enfermedad

Coronaria

Controles

Sin Enfermedad

Coronaria

Fumadores 112 176

No fumadores 88 224

Total 200 400

Continuación...

Proporción de Expuestos en casos = 112/200 = 56%

Proporción de Expuestos en controles= 176/400 = 44%

112 x 224

OR = -------------- = 1,62

176 x 88

INTERPRETACION Odds Ratio: Los fumadores tienen

1,62 veces más riesgo de tener una enfermedad

coronaria que los que no fuman.

Ventajas

Útil para estudiar enfermedades raras (debaja incidencia) o con períodos de latenciaprolongados.

Permiten el estudio simultáneo de variosfactores de riesgo.

Requieren comparativamente menor númerode sujetos.

En general son menos costosos y duranmenos tiempo.

Limitaciones

No se puede medir incidencia directamente.

Dificultad en la selección de los controles.

Mayor posibilidad de sesgos: sesgo de

memoria, sesgo de confusión.

Cuando se estudian enfermedades muy

raras, la elección del grupo de casos no suele

ser aleatoria y se toma lo que existe.

CohorteEs un conjunto de personas que tienen una o más características en

común y que son sometidos a observación (seguimiento) a lo largo

de un período de tiempo.

Punto FinalMomento en que el sujeto de la cohorte deja de ser sometido a

observación (momento en que finaliza el seguimiento).

COHORTES

Estudio de CohortesEstudio de tipo analítico observacional

Función: Evaluar la posible existencia de una relación causa-

efecto.

Sujetos participantes:•no presentan la enfermedad al ser incluidos

•se clasifican en grupos expuestos/no expuestos•son seguidos durante un periodo de tiempo

•se comparan las tasas de incidencia de la enfermedad en

los grupos de expuestos y de no expuestos.

Cohorte

libre

de enfermedad

Planeación de estudio con una simple cohorte

Población

objetivo

Expuesto

No Expuesto

Enfermos

No Enfermos

Enfermos

No Enfermos

TIEMPO

Recolección de datos de estudio cohorte

DEEProspectivo

DERetrospectivo

DEProspectivo

FUTUROPRESENTEPASADOTIPO

enfermos sanos

expuestos A B A+B

no expuestos C D C+D

A+C B+D A+B+C+D

Tabla Tipo de datos en Estudios de Cohortes

Análisis de datos en un estudio de cohortes

Análisis de datos en un estudio de cohortes (II)

Estimación de Medidas de Asociación

Medidas de Fuerza de Asociación:Riesgo Relativo (RR). Lo definimos como el número de veces que es más

frecuente la incidencia del efecto en los expuestos a un factor de

exposición, con respecto a los que no están expuestos.

RR=Ie/Io

El RR es el principal indicador de la FUERZA de la asociación

RR=1, frecuencia efecto igual en expuestos y en no expuestos, no

asociación.

RR<1, factor de exposición no es causante del efecto, protege frente a él.

0≤ RR ≤ ∞.

0, si la incidencia en expuestos es 0.

Infinito, incidencia en no expuestos es 0.

Principales usos de los estudios de cohorte

Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo

•Medir la incidencia de una enfermedad o condición.

•Permiten la cuantificación del riesgo

•Estudiar la historia natural de la enfermedad

•Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional

•Estudiar más de una consecuencia para la salud derivado de

exposiciones

Ventajas

Temporalidad: La exposición precede al resultado

debido a que la cohorte está libre del resultado al inicio.

Eficiente para estudiar exposiciones raras.

Puede ser usado para estudiar múltiples resultados

Permite cálculo de incidencia de enfermedad en

expuestos y no expuestos.

Minimiza sesgo de recuerdo.

No son eficientes para el estudio de enfermedades poco

frecuentes.

No son eficientes para el estudio de enfermedades con un

largo período de latencia.

Los estudios prospectivos suelen ser de larga duración.

Requieren un número elevado de participantes.

Los estudios prospectivos tienen un coste elevado.

Desventajas

Desventajas No participación (sesgo de selección) – no puede ser

asumido que aquellos que eligieron participar tuvieron la

misma prevalencia de exposición o incidencia de la

enfermedad, que aquellos que no participaron.

Una diferencia en la prevalencia de exposición en no

participantes podria sesgar los resultados.

Una diferencia en la tasa de la enfermedad entre los no

participantes podria sesgar los resultados

Ejemplo

Se realizó un estudio de cohorte para determinar los factores de

riesgo para la mortalidad por enfermedades coronarias

isquémicas en hombres del Reino Unido. 18000 empleados

públicos de Londres fueron reclutados en el estudio.

Al comienzo de la investigación se determinaron las

exposiciones a través de un cuestionario y de pruebas

laboratorio.

Los participantes fueron seguidos hasta determinar la causa de su

muerte obtenida a través de certificados de defunción

El estudio de casos y controles los individuos se

seleccionan de acuerdo a la enfermedad y se

observa qué sucedió en el pasado con respecto a

la exposición.

El estudio de cohorte se seleccionan los

individuos de acuerdo a la exposición y se espera

hasta observar si la enfermedad se presenta (o

desarrolla).

Diferencia Casos-control y cohortes

Ensayos clínicos

Ventajas:

Ponen a prueba hipótesis.

Proveen evidencia científica sólida.

Impactan sobre la práctica médica.

Consagran un nuevo estándar.

Generan más preguntas.

Impulsan el progreso médico.

Desventajas:

Aplicabilidad limitada por los criterios de

inclusión y exclusión.

Costosos

La mayoría de veces el tiempo es largo

Dificultas para controlar variables intervinientes.

Ensayos clínicos

Ejemplos...

•ESTUDIO GRACIA: Aleatorizado comparativo revascularización coronaria

a las 24h trombolisis o tratamiento guiado por isquemia en IAM (UCI,

CAR)

•Evaluación randomizada implantación stent coronario con o sin dilatación

previa (CAR)

•Estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado para comparar 2 dietas

enterales en pacientes críticamente enfermos (UCI)

Diseño experimental clásico

Factor +

causal

Factor -

causalEfecto

Efecto

Negativo

Positivo

Negativo

Positivo

Grupo de estudio

experimental

Grupo testigo

control

Medición

Variable independiente

Medición

Variable dependiente

Aplicación

Variable independiente

Investigaciones

Experimentales

No clásicos

Grupo experimental

Con medición

ANTES-DESPUES

Diseños Intra-sujeto

o de medidas repetidas”

Cuasi – experimentales

no hay grupo control

no hay asignación al azar.

Fase I

Farmacología

humana

II

Exploratoria

III

Comprobatoria

o Terapéutica

IV

Efectividad

Farmacovigilancia

Sujetos 20

Voluntarios

sanos

100-200

Enfermos muy

seleccionados

250-1000

Enfermos

>1000

Heterogéneos

Finalidad Farmacocinética

Tolerancia

Dosis crecientes

Dosis-respuesta Dosis respuesta

óptima

Dosis establecida

Farmacodinamia Eficacia

3 meses

Eficacia Efectividad

Variables

intermedias

Variables

clínicas

Seguridad Reacciones

adversas menos

frecuentes

Tipo Cruzados Paralelos Comparativos Tratamientos

crónicos

FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS

I Estudio multicéntrico, no randomizado, abierto fase I/II

para evaluar toxicidad, tolerancia, farmacocinética y

actividad de la triple antirretroviral en recién nacidos

verticalmente infectados VIH.

II Estudio fase II de taxol y cisplatino en carcinoma de

esófago localmente avanzado.

III Ensayo activo con Proteína C activada humana en sepsis

severa.

IV ATLAS: Tamoxifeno adyuvante ¿tratamiento más largo o

más corto?

Características del ensayo clínico

controlado

Es un estudio experimental que puede durar desde días a años

Estudio controlado: En el diseño de investigación están definidas las variables y los mecanismos de control de dichas variables, para evitar los sesgos y las variables de confusión.

Prospectivo: Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de tiempo definido por el protocolo de investigación.

Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en el grupo control o en el grupo experimental.

Enmascaramiento: Se llama ciego cuando los casos asignados a cada uno de los grupos desconocen a qué

grupo pertenecen. No es imprescindible y no siempre es posible (tratamientos como cirugía o radioterapia).

Doble ciego es cuando los clínicos que y a los pacientes en el estudio también desconocen ese dato.

Principio de causalidad: El ensayo clínico es el único que puede establecer la causa o demostrar el efecto de un tratamiento.

Tamaño muestral suficiente: Para que los resultados observados sean validos. Seleccionada de una población donde se quiere extrapolar los resultados del estudio.

Ensayos a ciegas

Es una herramienta básica para prevenir el

sesgo consciente o inconsciente, en una

investigación

En un experimento a ciegas, los individuos no

saben si pertenecen al grupo de casos o

experimental o del grupo control.

Doble ciego

Intenta eliminar el sesgo subjetivo: tanto de parte de los sujetos del estudio como de los investigadores.

Los experimentos a doble ciego se efectúan para alcanzar un mayor rigor científico.

En un experimento a doble ciego, ni los individuos ni los investigadores saben quienes pertenece al grupo de control y al grupo experimental. Solamente después de haberse registrado y analizado todos los datos, los investigadores conocen qué individuos pertenecen a cada grupo.

El doble ciego es una forma de reducir la influencia de los prejuicios o de las pistas no intencionales sobre los resultados como: el efecto placebo, el sesgo del observador y el sesgo del experimentador.

La asignación al azar de los sujetos al grupo experimental o al grupo de control es a través de una clave que identifica a los sujetos y al grupo que pertenecen, guardada por terceros y no se les entrega a los investigadores hasta que el estudio se completa.

Los métodos de doble ciego se pueden aplicar a cualquier situación experimental donde exista la posibilidad de que los resultados sean afectados por prejuicio consciente o inconsciente de parte del experimentador.

Triple ciego

Los ensayos de triple ciego son los ensayos doble ciego en los cuales el estadístico o quien interpreta los resultados tampoco sabe qué intervención se ha hecho.

El triple ciego se utiliza para indicar que cada uno de los investigadores involucrados en el protocolo, trabajan a ciegas (el clínico que da el tratamiento y un radiólogo o un patólogo que interpreta los resultados.)

Ensayos clínicos: fraude

Ensayo CLASS*

Celecoxib 800 mg/d

Diclofenac 150

Ibuprofeno 2400

en OA y/o AR

N= 7968

*Silverstein FE et al. JAMA 2000; 284: 1247-55

Juni PJ et al. BMJ 2002; 324: 1288-9

Cómo tomar los resultados de la investigación

clínica?

“No creerles nada”?.

No prescribir nada de lo que no se esté convencido

luego de apropiado análisis crítico.

“En Dios confiamos.

Todos los demás, muestren los datos”

P. Politi

clase 01. introducción a la epidemiología clínica. diseños epidemiologicos

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