EPIDEMIOLOGÍA

La disfunción tiroidea, es una enfermedad común que afecta aproximadamente a un 5-15%de la población a nivel mundial. Las alteraciones típicas son el hipotiroidismo y el hipertiroidismo.

LOCALIZACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES

La glándula tiroides, se encuentra situada debajo de la laringe rodeando a la tráquea aNivel del cartílago tiroides o nuez de Adán. La glándula tiene forma bilobulada unida porun estrecho istmo, y en algunas personas aparece un lóbulo piramidal sobre el istmo yhacia la laringe .Su peso es de 10 a 25 g en laedad adulta, siendo una de lasglándulas endocrinas de mayortamaño. Está muy vascularizada(irrigada por las arterias carótidasy subclavias). Tiene una delas tasas más altas de flujo sanguíneopor gramo de tejido detodo el organismo. Presentainervación adrenérgica y colinérgica,con ramas procedentes delos ganglios cervicales y del nerviovago. En la zona posterior,superior e inferior, de cada lóbulose sitúan las glándulas paratiroideas.

Descripción histológica:

El tejido tiroideo se compone de un elevado número de estructuras ovaladas de 100 a300 micrómetros de diámetro llamadas folículos. Cada folículo se encuentra tapizadopor una capa de células epiteliales cúbicas llamadas tiroidocitos que son los encargadosde secretar al interior del folículo una sustancia de naturaleza proteica llamada coloide.

Los tiroidocitos tienen numerosas microvellosidades que se proyectan desde su superficiehacia el interior del folículo, de modo que cuando la glándula está activa, los folículosson pequeños (coloide liberado). Y cuando la glándula está inactiva las luces folicularesson amplias.El coloide está compuesto principalmente por una gran glicoproteína llamada Tiroglobulina(TG).

FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES

El tiroides es el principal responsable del control metabólico en el organismo, y es esencialpara el funcionamiento de todos los tejidos corporales. Secreta dos hormonas importantes,la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) (Figura 3). Ambas hormonas inducenun notable aumento del metabolismo del organismo, aunque difieren en la rapidez y laintensidad de acción. La triyodotironina (T3) es unas cuatro veces más potente que la tiroxina,aunque se detecta una cantidad mucho menor en la sangre y su duración es másbreve. La secreción tiroidea está controlada principalmente por la tirotropina, TSH uhormona estimulante del tiroides secretada por la adenohipófisis

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SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

Las células secretoras tiroideas (tiroidocitos), sintetizan y secretan al interior de los folículosla glicoproteína tiroglobulina, compuesta por unos 70 restos de aminoácido tirosina.Este aminoácido, junto con el yodo, son los sustratos imprescindibles para la síntesisde las hormonas tiroideas (T3 y T4). Estas van a permanecer unidas a la tiroglobulinaen el interior del coloide, hasta que son liberadas a sangre.Los principales pasos de la síntesis de las hormonas tiroideas son (figura 4):1. Captación del ión yoduro.2. Oxidación del yoduro y yodación de la tiroglobulina.3. Acoplamiento de yodotirosinas para generar yodotironinas.4. Proteólisis de la tiroglobulina y liberación de T3 y T4 a sangre.5. Conversión de T4 en T3 en tejidos periféricos y tiroides.

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides

El mecanismo de regulación tiroideo es fundamentalmente hipofisario y sólo secundariamentehipotalámico. Las células basófilas de la hipófisis producen una glicoproteína denominadaTSH o tirotropina u hormona estimulante del tiroides, que actúa sobre las célulasfoliculares tiroideas a través de receptores de membrana estimulando la captación deyodo, y la biosíntesis de T3 y T4.La TSH o tirotropina (u hormona estimulante del tiroides) es una glucoproteína condos subunidades (alfa y beta análogas a las de las gonadotropinas). Se secreta de manerapulsátil siguiendo un ciclo circadiano, siendo sus concentraciones más altas durante elsueño nocturno. Su principal efecto sobre el tiroides es la estimulación de todas las fasesde la síntesis y liberación de hormonas en:• Captación y organificación del yoduro.• Intensifica la yodación de la tirosina para formar hormonas tiroideas.• Aumenta el tamaño, el número y la actividad secretora de las células tiroideas.• Aumenta la proteólisis de la tiroglobulina con lo que se liberan hormonas tiroideas.• Aumenta la vascularización del tiroides.Todas estas acciones se producen después de la unión de la TSH con su receptor en lamembrana de las células tiroideas. Este receptor es muy parecido al de otras hormonascomo los de la hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH). Se han descrito casosde mutaciones en el gen que codifica a los receptores de TSH, lo que ocasiona disfuncióntiroidea clínica.

FISIOPATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES

Las alteraciones del tiroides se pueden englobar en dos grandes grupos:

1. Disfunción tiroidea:a. Déficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo).b. Exceso de hormona tiroidea (hipertiroidismo o tirotoxicosis).c. Enfermedad tiroidea subclínica.2. Alteración morfológica:a. Bocio uninodular.b. Bocio multinodular.c. Carcinoma tiroideo.

DÉFICIT DE HORMONA TIROIDEA (HIPOTIROIDISMO)

El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintascausas y que produce como estado final, una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas.Causas, incidencia y factores de riesgo

Los principales factores de riesgo son: tener más de 50 años, ser mujer, cirugía de tiroidesy exposición del cuello a tratamientos con radiación o con rayos X20.Se puede producir por una alteración a cualquier nivel del eje Hipotálamo- Hipofisario-Tiroideo,pudiendo clasificarse en:1. Hipotiroidismo primario: es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Afecta al 1-3%de la población general. Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo21.2. Hipotiroidismo secundario y terciario: representan el 5% restante de las causas. Sedebe a una alteración hipofisaria (secundario) o hipotalámica (terciario). En conjuntose conoce como Hipotiroidismo Central.Aspectos clínicosEl hipotiroidismo o baja actividad de la glándula tiroides, puede causar diversos síntomasy puede afectar a todas las funciones corporales. El ritmo del funcionamiento normal delorganismo disminuye, causando pesadez mental y física. Los síntomas pueden variar deleves a severos, siendo el mixedema la manifestación más grave .Algunos de los exámenes de laboratorio para determinar la función tiroidea son:• Prueba T4 libre (baja).• TSH sérica (alta en el hipotiroidismo primario y baja

Síntomas y signos del hipotiroidismo:

Complicaciones

El coma por mixedema, la forma más severa de hipotiroidismo, es actualmente muy pocofrecuente y puede ser causado por infección, enfermedad, exposición al frío o ciertos medicamentosen un individuo que no ha recibido tratamiento para el hipotiroidismo. Lossíntomas y signos del coma por mixedema son, entre otros: insensibilidad, disnea, hipotensión,hipoglucemia e hipotermia, pudiendo producir la muerte.Otras complicaciones son enfermedad cardiaca, aumento del riesgo de infección, infertilidady aborto.Causas de hipotiroidismoA. 1. Hipotiroidismo primarioa. Tiroiditis de Hashimoto.b. Hipotiroidismo yatrogénico.c. Hipotiroidismo yodo inducido.d. Hipotiroidismo provocado por fármacos.e. Hipotiroidismo congénito.f. Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, leucemia.a. Tiroiditis de HashimotoSe produce una destrucción de la glándula mediada por células y anticuerpos, lo que setraduce en una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas.Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas sin déficit de yodo y la causa másfrecuente de hipotiroidismo en niños. Se estima que afecta entre el 0,1-5% de la poblaciónadulta en los países occidentales23; es más frecuente en mujeres de edad media(40-60 años) y parece tener una fuerte predisposición genética24.Puede cursar con o sin bocio, siendo este último caso un estado terminal de la enfermedaden la que se produce la atrofia glandular.Cuando aparece, es característica la presencia de un pequeño bocio, firme, irregular y nodoloroso al tacto con sensación de plenitud en la garganta. La VSG es normal o casi normal.

Tratamiento

Reemplazo de la Tiroxina (T4)

El hipotiroidismo no se puede curar Reemplaza la cantidad de hormona tiroidea que tiroides ya no puede producir, para

devolver su TSH y T4 a niveles normales. Las píldoras de tiroxina sintética contienen hormona exactamente igual a la T4 que

produce normalmente su glándula tiroides Puede restaurar los niveles de hormona tiroidea en su organismo y las funciones de su

cuerpo.Complicaciones:

Si se toma demasiada o muy poca. Si toma muy poca, el hipotiroidismo persistirá. Si toma demasiada, desarrollará síntomas de hipertiroidismo.

Hipertiroidismo

El hipertiroidismo es un tipo de tirotoxicosis caracterizado por un trastorno metabólico en el que el exceso de función de la glándula tiroides conlleva a una hipersecreción de hormonas tiroideas (tiroxina (T4) libre o de triyodotironina (T3) libre, o ambas) y niveles plasmáticos anormalmente elevados de dichas hormonas. Como consecuencia aparecen síntomas tales como taquicardia, pérdida de peso, nerviosismo y temblores. En los seres humanos, las principales causas de este padecimiento son la enfermedad de Graves o bocio tóxico difuso (etiología más común con 70–80%), el adenoma tiroideo tóxico, el bocio multinodular tóxico, la tiroiditis subaguda y los efectos de algunos medicamentos. Se diferencia del síndrome de tirotoxicosis o tormenta tiroidea porque en esta última hay una exacerbación del hipertiroidismo, a tal grado que pone en peligro la vida del paciente, fundamentalmente por insuficiencia cardíaca. Por su parte, la tirotoxicosis engloba al hipertiroidismo y a otras patologías que cursan con una elevada concentración de hormonas tiroideas, causada por la glándula tiroidea o no 

El diagnóstico y tratamiento adecuado del hipertiroidismo depende del reconocimiento de los signos y síntomas de la enfermedad y la determinación de la etiología. El estudio diagnóstico comienza determinando los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Cuando los resultados de la prueba son inciertos, la medición de la absorción de radionucleidos ayuda a distinguir entre las posibles causas. Cuando la tiroiditis es la causante, el tratamiento sintomático por lo general es suficiente porque el hipertiroidismo en este caso suele ser transitorio. La enfermedad de Graves, bocio tóxico multinodular y el adenoma tóxico puede tratarse con yodo radiactivo, medicamentos antitiroideos o cirugía. La tiroidectomía es una opción cuando otros tratamientos han fallado o están contraindicados, o cuando un bocio está causando síntomas compresivos. Algunas nuevas terapias están bajo investigación. Se debe considerar tratamientos especiales en pacientes que están embarazadas o amamantando, así como los que cursan con oftalmopatía de Graves o hipertiroidismo inducido por amiodarona. 

¿Qué es el hipertiroidismo?

Se utiliza el término tirotoxicosis para definir el síndrome clínico de hipermetabolismo que resulta cuando las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L), triiodotironina libre (T3L), o ambas, están elevadas. El término hipertiroidismo se usa cuando existe un aumento mantenido de síntesis y secreción de hormonas tiroideas en la glándula tiroidea. Por tanto ambos términos no son sinónimos. Aunque muchos pacientes con tirotoxicosis presentan, de hecho, hipertiroidismo, otros no (por ejemplo, aquellos en que la tirotoxicosis es debida a tiroiditis o a la administración exógena de hormona tiroidea en dosis superiores a las necesarias). La prevalencia de tirotoxicosis es aproximadamente del 1,9% en las mujeres adultas y del 0,16% en los hombres adultos. 

Enfermedad de Graves: Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, constituye el 60-70% de todas las tirotoxicosis. Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en la 3ª-4ª décadas de la vida. Es más frecuente en mujeres. Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH (denominados TSI) en el suero, que actúan como estimulantes de dicho receptor. 

Además de hipertiroidismo el paciente puede presentar bocio difuso, oftalmopatía y

hemopatía. No siempre aparecen todas las manifestaciones y sólo a veces se presentan de modo simultáneo. Una vez que aparecen suelen llevar un curso independiente. Como otras enfermedades autoinmunes, la enfermedad de Graves puede cursar con fases de exacerbación y remisión, de inicio y duración variables e imprevisibles. 

Bocio multinodular tóxico: Es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo. Ocurre en pacientes con bocio nodular en el que uno o varios nódulos desarrollan autonomía funcional. El mecanismo por el que se produce esto no se conoce con exactitud, pero se cree que está relacionado con mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista hiperestimulación del mismo en ausencia de TSH. Suele ser un proceso de desarrollo lento, aunque a veces el hipertiroidismo se desencadena de forma rápida tras una sobrecarga de yodo por la administración de fármacos con alto contenido en yodo, contrastes radiológicos o tras la introducción de sal yodada. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad superior a 40-50 años y con historia de bocio nodular de larga evolución, aunque a veces haya pasado desapercibido. 

Adenoma tóxico: Es la tercera causa más frecuente de hipertiroidismo. Se caracteriza por la presencia de un adenoma folicular que adquiere autonomía funcional independiente de la TSH. Se cree que el mecanismo por el que esto ocurre es similar al anterior, es decir, por el desarrollo de mutaciones en el gen del receptor de TSH. Se presenta también con mayor frecuencia en mujeres que en varones, pero frecuentemente a una edad inferior que el bocio multinodular tóxico (20-30 años). 

Hipertiroidismo yodo inducido (Fenómeno JodBasedow): Es menos frecuente que los anteriores. Se puede producir de forma aguda, tras una sobrecarga de yodo (por ejemplo, tras la realización de una exploración con contrastes yodados) o bien en el contexto de tratamientos con fármacos ricos en yodo, típicamente Amiodarona. Se produce cuando se aumenta el aporte de yodo a un sujeto con autonomía funcional tiroidea latente (por bocio nodular o, más raramente, por Enfermedad de Graves) que no se había manifestado clínicamente por estar deficitario en yodo. 

Enfermedad trofoblástica: Es muy poco frecuente. Se puede desarrollar en mujeres con mola hidatidiforme o coriocarcinoma por estimulación directa del receptor de TSH por la hCG. En la hiperemesis gravidarum es frecuente la elevación de T4 libre y T3 libre, también debida a la estimulación del receptor de TSH por la hCG. Hipertiroidismo debido a exceso de producción de TSH: Es una situación clínica muy poco frecuente. Se puede ver fundamentalmente en dos ocasiones: 

Adenoma hipofisario productor de TSH: son fundamentalmente macroadenomas, y en el momento del diagnóstico la mayoría presentan invasión de estructuras vecinas con clínica a ese nivel. Resistencia selectiva hipofisaria al mecanismo de retroalimentación de las hormonas tiroideas: es una entidad muy rara donde existe una alteración en el sistema de retroalimentación negativa que realizan las hormonas tiroideas sobre la hipófisis regulando así la secreción de TSH.

Diagnóstico

El hipertiroidismo primario (originado en la glándula tiroidea) se caracteriza por una supresión de los niveles de TSH, por lo que este examen se considera como el más útil para el screening de esta patología, usando para ello técnicas de detección ultrasensible (TSH de 3° generación). Además, pueden encontrarse niveles aumentados de hormonas tiroideas (T3, T4 y T4 libre), cuyos valores pueden guardar cierta relación con la severidad clínica del cuadro. Cuando la supresión de TSH se asocia a niveles normales de hormonas tiroideas, se denomina hipertiroidismo subclínico, condición que también se puede asociar a morbilidad cardiovascular y ósea.El hallazgo de T3 y T4 elevadas con TSH normal hace necesario descartar un aumento de proteínas transportadoras (ej: por uso de estrógenos), o mucho más infrecuentes, un adenoma productor de TSH o resistencia a hormonas tiroideasPara diferenciar la causa del hipertiroidismo y así proponer las diferentes alternativas terapéuticas habitualmente se utilizan:Captación de yodo de 24 hrs: Permite diferenciar aquellas patologías que cursan con captación aumentada (Enfermedad de Graves, y habitualmente la patología nodular tiroidea), de aquellas con captación disminuida (tiroiditis subaguda, fuente exógena de hormonas tiroideas).Cintigrama tiroideo: Se reserva para los casos de hipertiroidismo asociado a bocio nodularAnticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb): Característicos de la enfermedad de Graves, pero utilizados sólo en casos de duda diagnóstica y en la embarazada hipertiroidea ya que puede predecir hipertiroidismo neonatal.

Tratamiento

El tratamiento del hipertiroidismo es crucial para la prevención de complicaciones derivadas, como pueden ser enfermedades cardíacas o incluso dar lugar a una situación de altísima gravedad llamada tirotoxicosis (crisis hipertiroidea). Los posibles tratamientos de los que se dispone para esta patología son tres: cirugía, fármacos y el yodo radioactivo.

Cirugía:La tiroidectomía (extirpar la glándula en su totalidad o parcialmente) es un tratamiento muy común para tratar el hipertiroidismo. Se basa en la extirpación de la fuente de producción de hormonas tiroideas con la finalidad de restablecer los valores plasmáticos normales de éstas. Es una intervención sencilla y segura, aunque puede dar lugar a ciertas complicaciones por consecuencia directa de la "inhabilitación" de la glándula, pudiendo dar lugar a hipotiroidismo, o por algún error durante el procedimiento, como la extirpación accidental de las glándulas paratiroides.

Yodo radiactivo:También se puede hacer frente utilizando diferentes métodos menos agresivos como puede ser el tratamiento con yodo radiactivo (todo dependerá del caso concreto del paciente).El yodo radiactivo se administra oralmente (líquido o en pastillas), en una sola toma, para eliminar la glándula hiperactiva. El yodo administrado es distinto al que se usa para el examen radiológico. El tratamiento con yodo radiactivo se realiza una vez se ha confirmado el tiroides hiperfuncionante por medio de una radiografía con yodo marcado (estándar oro). El yodo radiactivo es absorbido por las células tiroideas y se destruyen. La destrucción es específica, ya que sólo es absorbido por estas células, por lo que no se dañan otros órganos cercanos. Esta técnica se usa desde hace unos 50 años. No debe administrarse durante el embarazo ni tampoco durante la lactancia.La dosis exacta es difícil de determinar, por lo que frecuentemente, debido al exceso de administración, puede desencadenarse un hipotiroidismo. Este hipotiroidismo será tratado con levotiroxina, que es la hormona tiroidea sintética.

Medicamentos:Los fármacos utilizados para su tratamiento son los denominados fármacos antitiroideos, los cuales bloquean la acción de la glándula tiroides y, por consiguiente, impiden la producción de hormonas tiroideas. Dentro de este grupo de medicamentos, los que principalmente se utilizan son: el cabrimazol, el metimazol y el propiltiouracilo. También se utilizan antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos, como el propanolol.

Conclusión

El hipertiroidismo es una enfermedad de tipo endocrinológico que por sus características fisiopatológicas manifiesta un cuadro clínico que es poco tolerado por los pacientes, como ya se mencionó la principal causa de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves y con base en esta aseveración y teniendo claro que es una enfermedad autoinmune es muy importante dilucidar puntualmente la etiología de la enfermedad de Graves y sus probables implicaciones genéticas para así poder ofrecer al paciente otro tipo de terapia o incluso prevenir la enfermedad, la investigación no nos lo ha dado todo, aún restan muchas cosas por averiguar de la biología de la salud y de la enfermedad.El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno del hipertiroidismo le ofrece al paciente y a su familia una mejor calidad de vida y es responsabilidad de los médicos de primer contacto brindarle al paciente todas las armas para salir avante de los desafíos que le plantea este padecimiento que si no es tratado adecuadamente puede ser mortal.