PATOLOGIASCRONICAS

Organiza FEFARA

Dictado por Dra Lilian E. Pelzer

2014

Objetivo del curso:

Revisar : la fisiología y mecanismos de regulacion de la Presion arterial, de las funciones metabólicas del páncreas y mecanismos de la función

pulmonar Comprende r las patologias que se originan en sus desequilibrios.

Profundizar los mecanismos de acción de los fármacos utilizados enla clinica para asistir las patologías crónicas de la Hipertensión arterial,

Diabetes y EPOC

Incorporar los conocimientos para que el farmaceutico asesorea los pacientes sobre el cuidado que debe sostener a lo largo del tiempopara conseguir una mejora en la calidad de vida y evitar las gravesconsecuencias de un tratamiento inadecuado.

Modulo IHipertension

Modulo IIDiabetes /EPOC

Programacion del Primer Modulo

Presion Arterial: Mecanismos de su regulacion

Conocer laregulacion normal

para lograr comprender

principalmente los mecanismos de acción

de los Fármacos

Hipertension- Tipos y causales

Diferenciar los valoresde presion normal y de

Hipertension.Conocer las diferentes

causas que generanHTArterial y suscomplicaciones

Complicaciones de la HTA

Farmacos antihipertensivos Analizar los diferentes Grupos de farmacos , comprendiendo sus

mecanismos de accion

HIPERTENSION

Protocolos del uso de AntiHTSelección de AntiHT

Indicaciones y Contraindicaciones de AHT para los pacientes

Conocer los ritmos diarios de

la presion arterialValorar el MAPA

y AMPAAspectos cronobiologicos de la P arterial

Introducir la Farmacogenetica como nuevas perspectivas para los tratamientos enPacientes Hipertensos

Conocer los Test geneticos para el uso

de farmacos en enfermedades

cardiovasculares

Tecnicas de medicion de la Presion Arterial Examinar las Tecnicasde medicion de

presion Arterial para evitar Errores

PRESION ARTERIAL Y

sus MECANISMOS de REGULACION

¿Qué es la presión arterial?� Se define como la fuerza

ejercida por la sangre

contra cualquier área de la

pared arterial

Tensión arterial??

Es la fuerza de igual magnitudpero en sentido contrario ejercido por la pared de la arteria que se opone a la distensión y es la que podemos medir

TENSION ARTERIAL

PA = GC x R

�GC si se incrementa el volumen de sangre (volemia)o la capacidad del corazón para bombear.

� R si disminuye el calibre de los vasoso si se endurecen las paredes vasculares o si aumenta la viscosidad sanguínea.

XPA =

PA es la presión arterial, GC el gasto cardíaco y R las resistencias periféricas.

Regulacion en corto y mediano plazo

+

Mecanismos de la Regulación de la Presión Arterial

A corto plazoMecanismos :

Neurologicos y humorales(segundos-minutos)

�Barorreceptores. �Quimiorreceptores. �Respuesta isquémica del SNC. �Receptores de baja presión.

A mediano plazoMecanismosHormonales

( minutos- hora)

Vasoconstriccion por :�Sistema renina-angiotensina�SNA: Noradrenalina- Adrenalina� Vasopresina ( hormona antidiurética)

A largo plazoMecanismos

(Adaptacion diaria,

semanal, mensual)

�Sistema renal-líquidos corporales�Sistema renina angiotensina aldosterona.

OBJETIVO:Corregir desequilibrios temporarios, como ocurren

durante el ejercicio Físico, o también cuando modificamos la posición de nuestro cuerpo

a horas

Regulacion de la presion a corto plazo

?

PA : *Ejercicio “ aumenta la Frecuencia del

Corazón para que llegue más sangre a los músculos; y se activan también las áreas motoras del SN C y cardio aceleradoras del centro vasomotor.

Existe el centro cardioestimulador y el centro cardioinhibidor, el centro vasodilatador y el

centro vasoconstrictor.

PA, “en situaciones de alarma :SUSTO”

En situaciones de EJERCICIO O DE ALARMA existen los mecanismos reflejos

de retroalimentación negativa, mediante los BARORECEPTORES ó PRESORECEPOTORES ( estos centros se estimulan aldilatarse las arterias carótida y aorta)

El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago, todo esto conlleva a la vasodilatación periférica, la disminución de la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción con la consiguiente disminución de la PA

PA = GC x RAch

SistemaNerviosoSimpático

NA

A

Receptores α y β

α α α α se contraen excepto en INTESTINO ββββ se relajan excepto en CORAZON

CardioaceleracionGasto C

Contraccion de vasos

PA

arre

NA y A Ach

hay una orden 1)al hipotálamos para frenar a la hormona antidiurética (ADH)( Vasopresina)

2) a las arteriolas aferentes de los riñones, para dilatarlas y de estemodo el riñón filtra más líquido y se disminuyeel volumen sanguineo

Que otro mecanismo se desencadena cuando al PA hay una distención de la aorta ???

PA = GC x R

A mediano plazoMecanismosHormonales( minutos)

Vasoconstriccion por :�Sistema renina-angiotensina-y Vasopresina (ADH)

SNA: Noradrenalina- Adrenalina

Aparece la

Higado

ECA

Sistema renina-angiotensina-Liq extracelularPresion Arterial

Angiotensinógeno

Angiotensina I Riñon, SNC, Pulmón

Angiotensina II

Vasoconstriccion de las arteriolas sistemicas

Aldosterona

Reabsorción renalde sodio

PAVolumen vascularPA

Liq ExtraCelular

Vasos Sangy

extracelular

Filtrado Aldosterona

Prostaglandinas

Hay un mecanismo tambien permanente que depende del propio vasocontrolado por la Acetilcolina ( Ach Se desarrolla en el ENDOTELIO de los vasos

y se produce el NO que permite la vasodilatacion.Tambien esta la ENDOTELINA cuya funcion es la vasoconstriccio n

En SINTESIS:

Los sistemas y örganos involucrados en el control de la presion arterial

Son : Corazón, vasos sanguíneos , y

sistema SN autonomo ( adrenérgico y colinergico)

sistema renina – , angiotensina y aldosterona

Hormonas : vasopresina ( central)

Funcionamiento del RINON (filtración y prostaglandinas)

NO en el endotelio

/////////////////////////////////// Endotelina en endotelio

Péptico natriurético auricular: disminución de la volemia, vasodilatación

HIPERTENSION ARTERIAL

Una Patologia considerada un grave problema para la Salud Publica… siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad …

HIPERTENSION ARTERIAL

Es: La elevacion persistente de la presión arterialsistólica (PAS) y/o diastólica (PAD) por encima de unos límites establecidos como normales en función de criterios poblacionales

Se denomina sístole a la contracción del corazón para expulsar la sangre.Se denomina diástole a la relajación del corazón para recibir la sangre

Sangre entra a auricula derecha por venas cavas y pasa a ventriculo

derecho

Sangre sale ventriculo derecho por arteria pulmonar al pulmón

Arteriapulmonar

Vena cava

Sangre viene de pulmón a auriculaizquierda por venas pulmonar

Sangre pasa a ventriculoizquierdo y de alli a la aorta hacia el cuerpo con mayor

presion

AORTA

AORTA

Clasificación según los niveles de presión arterial

Categoría PA sistólica (mm Hg)

PA diastólica (mm Hg)

óptima <120 <80

normal 120-129 80-84

normal elevada 130-139 85-89

HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99

HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109

HTA grado 3 (grave) ≥180 ≥110

HTA sistólica aislada ≥≥≥≥140 <90

Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

CAUSAS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

P R I M A R I A , IDIOPATICAS , ESENCIALES SECUNDARIA

(90%) (10%)

ENFERMEDADES MEDICAMENTOS

Renales: Insuf;, tumores , estenosis Anticonceptivos

Pielo y Glomerulonefritis Eritropoyetina

Cardiovasculares Coartacion de aorta Glucocorticoides

Endocrinas : Feocromocitoma Inhibidores de MAO

Hipertiroidismo Hiperparatiroide Ciclosporina

Neurologicas Tumores, Apnea del sueño Simpaticomimeticos Calcitonina

Cocaina

SECUNDARIAS

Sexo : Los hombres tienen más predisposición que las mujeres hasta que éstas llegan a la edad de la menopausia. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala

•Edad y raza : La edad influye tanto la PA sistólica como la PA diastólica o aumentan con los años La raza negra tienen doble posibilidad de desarrollar hipertensión

que los de raza blanca, además de tener un peor pronóstico.

Caracteristicas INDIVIDUALES para desarrollar la Hipertensión Arterial

P R I M A R I A , IDIOPATICAS , ESENCIALES

Herencia : cuando se transmite de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto

Teorias Geneticas ( la manipulacion de los genes abre un potencial horizonte terapeutico)Teoria de la disfuncion renal asociada al angiotensinogeno .

(La Enf de Liddle que parece que el gen genera una alteracion de los Canales de sodio con una resistencia a los tratamiento.

Teoria de la disfuncion endotelial : se postula una alteracion en la produccion de NO

Teoria metabólica postula que existe un defecto genético responsable de modularel metabolismo de lipidos, carbohidratos y acido úrico ( o sea : HTA, Diabetes 2,Obesidad, dislipidemias todos con un condicionamiento genético

La hiperuricemia !!!!! Esta asociada con la HTA y enf cardiovascular!!!!! Esta asociada con vasoconstriccion y se correlaciona con una actividad aumentadade renina-angiotensina-aldosterona

FACTORES DE RIESGO

Sobrepeso

Sedentarismo

Tabaquismo

Hiperuricemia

Dislipidemia

Respuesta exageradaal ejercicio

Stress

Colestero l……………………………….. 205 mg/dl !!V ref : < 200 mg/dl

HDL- Colesterol ………………………… 45,00 mg/dlV ref Bajo < 40 mg/dl

Normal 40-59 mg/dlAlto > 60 mg/dl

LDL-Colestero l …………………………. 134,00 mg/mlV ref : Optimo < 100 mg/dl

Normal 100-129 mg/mlNormal alto 130-159 mg/dlAlto 160-189 mg/dlMuy alto > 190 mg/dl

Triglicerido s…………………………….. 142,00 mg/dlV ref 35-150 mg/dl Glucosa …………………………………. 93,00 mg/dlV ref 70-110 mg/dl

Tirotrofina Plasmatica-TSH ……………… 1,08 uUI/mlV ref : Adultos 0,27 hasta 4,20 uUI/ml

Analisis –Resultados sexo Femenino edad 60 años

Acido úrico …………………………….. 5,60 mg/dlV ref H: 3-6 / M 2-5 mg/dl

HIPERTENSION SECUNDARIA

ENFERMEDADES MEDICAMENTOS

Renales: Insuf;, tumores , estenosis Anticonceptivos

Pielo y Glomerulonefritis Eritropoyetina

Cardiovasculares Coartacion de aorta Glucocorticoides

Endocrinas : Feocromocitoma Inhibidores de MAO

Hipertiroidismo Hiperparatiroide Ciclosporina

Neurologicas Tumores, Apnea del sueño Simpaticomimeticos Calcitonina

Cocaina

Cuando se busca una Hipertensionsecundaria ???

No se suele buscar …….

� Cuando aparece en forma brusca una HTA severa

�Pobre respuesta al tratamiento

�Lesiones en órganos diana muy marcadas puede no hacer falta pero seria necesario

Renales: tumores , estenosis pielo y glomerulonefritis

Por ENFERMEDADES

Cardiovasculares Coartacion de aorta

La coartación de la aorta es un defecto congénito queimplica estrechamiento(estenosis) de la aorta

El segmento estenosado llamado coartación se puede producir en cualquier punto de la aorta, pero lo más probable es que ocurra en el segmento justo después del arco aórtico. Este estrechamiento limita la cantidad de sangre rica en oxígeno (roja) que puede desplazarse hacia la parte inferior del cuerpo.

Los niños pueden tener dolor de cabeza o calambres en las piernas o en el abdomen por la falta de flujo sanguíneo en la parte inferior del cuerpo

Endocrinas :

Hipertiroidismo Hipotiroidismo-

Feocromocitoma-,

Hiperaldosteronismo

TTumores en las

Glandulassuprarenales

HiperparatiroidePHT

Aumento Frecuencia cardiaca .Disminucion de la filtracion renal

Regula el Ca++/Mg,… arritmias, calcificacion de las valvulas

cardiacas, rigidez de los vasos sanguineos

Las suprarrenales producen estrógeno, progesterona, cortisol y cortisona, aldosterona además de adrenalina , noradrenalina

Neurologico s

Es un trastorno de la respiración relacionado con el sueño. Las pausas duran segundos ó minutos ( 30 veces /h), la respiración vuelve normal a veces con un ronquido fuerte. Aproximadamente la mitad de individuos con apnea obstructiva del sueño padecen hipertensión Hay estudios demuestran que es un factor de riesgo independiente al desarrollo de hipertensión ,

La apnea obstructiva del sueño

Inicio delsueño

PerdidaFuerzacuello

DificultadPaso del

aireRonquido muy

intenso

Parada respiratoria

Falta deoxigeno

Hipertensión

FalloCardíaco

Despertar

Sueño durante el día

Recuperaciónrespiración

FARMACOS

Alcohol ???

Antiinflamatorios (AINES)

Anticonceptivos

Calcitonina

Ciclosporina

Cocaina

Eritropoyetina

Ergotaminicos

Glucocorticoides

Inhibidores de MAO

Nicotina

Simpaticomimeticos

HIPERTENSION SECUNDARIA POR MEDICAMENTOS

Puede tomar alcohol un hipertenso? MITO!!!

A- tienen efecto vasodilatador inmediato, B- el consumo crónico, aún en pequeñas cantidades aumenta la PA En grandes cantidades es responsable de

aumentos significativos El efecto presor del alcohol se atribuye a: �mayor entrada de calcio a la célula �activación del sistema nervioso simpático�inducción de la resistencia a la insulina �aumento del cortisol sérico

Antiinflamatorios (AINESInhibidorde la COX

�Robecoxib >aspirina >ibuprofenoSintesis de prostaglandinas

Riñon

Anticonceptivos

Calcitonina

Ciclosporina

� se debe a la presencia de iones de sodio en su molécula; (diclofenac)

Paracetamol * segun EEUU

aumenta el riesgode hipertension

en mujeres

Aumenta la renina y las catecolaminas

vasoespasmo en la arteriola renal con aumento de la actividad simpática y de la endotelina,.

aumentan el angiotensinógeno, aumentan la retención de sodio y agua y provocanvasoconstricción periférica.

Cocaina

Receptores α y β

Inhibe la recaptacion

Inhibidores de MAO La MAO ?? Es una enzima que destruye la Noradrenalina…

MAO ----- > PA

Glucocorticoides

Nicotina

Simpaticomimeticos

pseudofedrina, fenilefrina (,antigripales)Anorexigenos del tipo de anfetaminas

ergotamínicos

Eritropoyetina aumenta los glob. rojos,la viscosidad de la sangre ,la resistencia periferica ( > endotelinas,…..)

aumentan la retención de sodio y agua con aumento en el volumen plasmático y en el gasto cardiaco.

estimula a las catecolaminas y degrada el NO en los endotelios

Estimulan el sistema simpatico

Contraccion de la musculatura lisa de los vasos

EL MITO DE LA SAL!!!!!!!

La evidencia manifiesta la existencia de una relación positiva entre ingestade sodio y la tensión arterial. Sin embargo, como el efecto de la sal no se observa en todos los individuos, se cree que la tensión arterial está influenciada por factores genéticos yque sólo una minoría (9-20%) es genéticamente susce ptible a una HTA inducida por sodio La susceptibilidad aumenta con la edad y en individuos de raza negra.El hipertenso debe moderar su consumo de sal (no superandolos 4-6g/día de cloruro de sodio).Esto se consigue no añadiendo sal a los alimentos en la mesaa

Que otras situaciones se conocen de HIPERTENSION????EMBARAZO

Puede causar bajo peso en los recien nacidos o nacimiento prematuro

Hipertension gestacionalTA, sin proteinura. Sedescubre en la etapa media del

embarazo y se normaliza cerca delas 12 semanas despues del parto

Preeclampsia y eclampsia Sindrome especifico del embarazo

TA repentino ,después de las 20 semanas de gestacion, acompañado de proteinuria

Riesgo para la vida de la madrecomo la del bebe

Elección •αααα-metildopa•BBQ (incluyendo labetalol)

Alternativas de segunda línea

•ACA (nifedipinode liberación retardada)•hidralazina

Contraindicados •IECAs/ARA2•diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)

Hipertensión sistólica aislada

En las personas adultas mayores, por una aorta rigida la P sistolica es = o > 140 la diastólico es menor de < 90

debe ser tratada…….bajando la PS sin afectar la PD

Un estudio publicado "Transplante Renal Experimental“(2001) encontró que los diuréticos tiazidos (y el antagonista de calcio son dos de las mejores clases de fármacos para bajar la presión sistólica sin bajar la presión diastólica.

Hipertension Resistente ó Refractaria

Es la presion que no se logra reducir a menos de 140-/90 mmHgcon un tratamiento de 3 antihipertensivos uno de ellos un diuretico.

IMPORTANCIA del FARMACEUTICO

hiperaldosteronismo

antagonistas de aldosterona (espironolactona) ó con amilorida, ó bloqueantes alfa adrenergicos ( doxazocina)

Hipertension de Bata Blanca

Es la elevacion que se manifiesta en un paciente cuando esta junto al

profesional que le va a medir su Tension

Crisis hipertensivas� Emergencia hipertensiva

(Cerebro:hemorragia cerebral …)( Cardíacas insuficiencia

ventricular izquierda aguda / infarto agudo de miocardio )

-Compromiso vital por lesión en órgano diana

-reducir la PA de modo urgente con medicacion parenteral

Tratamiento con labetalol y remisión a Urgencias hospitalariasNo emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

� Urgencia hipertensiva-No existe compromiso vital por lesión en órgano diana

-Reducir la PA de modo subagudo

Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por vía oralNo emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Complicaciones de la HIPERTENSION

� El corazón• Hipertrofia ventricular izquierda • Insuficiencia cardiaca

•Las arterias dañadas ----� dar ACV, ICTUS, infartos cardiacos , Angina de pecho, amputación de las piernas Enfermedades renales crónicas

•Los vasos del ojo pueden romperse, y dañar gravemente la vista, con reinopatias y hasta ceguera .

•Los vasos pueden formar: aneurismas” con rupturas

Aneurisma aortico abdominalAneurisma cerebral

SINTESIS

� Presion Arterial

� Hipertension

Distintos tipos de HTA( las causas y las consecuencias)

GRUPOSFARMACOLOGICOS

ANTIHIPERTENSIVOS

Diureticos

BloqueantesAdrenergicosde receptor

Beta y CombinadosAlfa y beta

InhibidorDe la

EnzimaConvert deAngioten

sina

AntagonistasDe

Receptores de

Angiotensina

BloqueantesDe

Canales deCalcio

BloqueantesAlfa

adrenergicosPeriferico y

central

vasodilatadores

Nitritos

Combinaciones de farmacos

Diureticos

ICNa+/K+

ANTIHIPERTENSIVOS Y MECANISMOS DE ACCION

BloqueantesAdrenergicosde receptores

Beta

SIPueden

usarse enPacientes asmaticos

NO CARDIOSELECTIVOSNO en asmaticos

Receptores Beta liberan insulina del pancreas

NOrecomendados

a diabeticos

NO Recomendado

A asmaticos

β

InhibidorDe la

EnzimaConvert deAngioten

sina

BroncoconstriccionTOS (Asmaticos)

Mujeres >

Hombres

Antagonistasde

Receptores deAngiotensina II

Tampoco es conveniente usar en pacientesen edad fertil porque son TERATOGENICOS

BloqueantesDe

Canales deCalcio

Son tambien natriureticos, por esosuelen darse a pacientes que no se cuidan de la sal

Ca++

Ca++

>Vasodilatacion

PerifericaEDEMASReaccionAdversa

NIFEDIPINOAMLODIPINO

PA= GC x RP

sistema SN autonomo ( adrenérgico y colinergico)

sistema renina – , angiotensina y aldosterona

Tratamientos ó

Farmacoterapia

•La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas

•Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA

•Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue

•Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALconsideraciones generales

PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

monoterapia

PAs ≥20 mmHg o PAd ≥10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

terapia combinada(tiazida + otro fármaco)

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL¿monoterapia o dos fármacos en asociación?

Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida

?

Asociaciones de fármacos antihipertensivosrecomendadas

Diurético

ACABBQ

alfa-bloq

IECA/ARA

*

Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

Medida PA

riesgo cardiovascular global

tto farmacológico indicado? NO CONTROL

SI

¿≥20/10 mmHgpor encima objetivo? SINO

<65 años ≥65 años o subsahariano

T (o A o B) T (o C)

T + (A o B) T + C

Escalón 1

Escalón 2

respuestainsuficiente

T+A+B T+A+C

insuficiente

Escalón 3

aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA

Escalón 4

insuficiente

A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida

Algoritmo de tratamiento de la

HTAesencial

Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (I)

Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (II)

EFECTOS SECUNDARIOS COMUNES DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Tos IECADiarrea o estreñimiento Antagonistas del Canales de Ca++Sentirse nervioso + insomnio Bloqueantes BetaDolor de cabeza Vasodilatadores Erupción cutánea Diureticos

Programacion del Primer Modulo

Presion Arterial: Mecanismos de su regulacion

Conocer laRegulacion normal

para lograr comprender

principalmente los mecanismos de acción

de los Fármacos

Hipertension- Tipos y causales

Diferenciar los valoresde presion normal y de

Hipertension.Conocer las diferentes

causas que generanHTArterial y suscomplicaciones

Complicaciones de la HTA

Farmacos antihipertensivos Analizar los diferentes Grupos de farmacos , comprendiendo sus

mecanismos de accion

HIPERTENSION

Protocolos del uso de AntiHTSelección de AntiHT

Indicaciones y Contraindicaciones de AHT para los pacientes

CONCLUIDO