DATOS DE FILIACINPaciente: ______________________________ Sexo: ______________ Edad: ____________Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________________Grado de estudios: ______________________ Estado civil: ____________________________MOTIVO DE CONSULTAEnfermedad actualQu motiva la consulta?___________________________________________________________________________Cules son los sntomas principales y secundarios?___________________________________________________________________________Descripcin de los sntomasCmo son?, En qu zona corporal se presentan?___________________________________________________________________________Caractersticas de los sntomas emocionalesDesde cundo se presentan?__________________________________________________Cmo han evolucionado los sntomas hasta la actualidad?___________________________Tratamientos recibidosPor quienes?, En base a que medicacin o indicaciones? __________________________________________________________________________Efectos actuales y efectos secundarios___________________________________________Actitud ante la enfermedad: ___________________________________________________OBSERVACIN DE CONDUCTAEstado de conciencia: _________________ Orientacin: ____________________________Postura:____________________________Su rostro denota: ________________________Vestimenta: ________________________Su conversacin: ________________________Pensamiento: _____________________ Ritmo: ___________ _ Tono de voz: _____________CONCLUSIONES DE LA ENTREVISTAEl paciente ha sido diagnosticado?________________________________________________Tiene tratamiento?, Es adecuado?_______________________________________________Est produciendo mejora?______________________________________________________Es una enfermedad que deja secuelas?_____________________________________________