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ENTREVISTA A PADRES

FECHA DE APLICACIÓN

______ / ______________/_______________

Nombre del alumno: ______________________________________________________________

Persona que proporciona la información: ______________________________________________

Domicilio: __________________________________________ Tel: ________________________

Historia familiar:

Nombre del padre:________________________________________________________________

Edad: _____________ escolaridad: ________________________________________________

Ocupación: _________________________________ ¿vive con la familia? ___________________

Estado civil: ________________________

Nombre de la madre:______________________________________________________________

Edad: _____________ escolaridad: ________________________________________________

Ocupación: _________________________________ ¿vive con la familia? ___________________

Estado civil: ________________________

Número de hijos: __________

No. Nombre Edad Ocupación Grado

¿Viven con otros parientes de la familia?

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Embarazo:

Planeado _________________ deseado __________________

Salud de la madre durante el embarazo:______________________________________________

Atención prenatal________________________________________________________________

Parto tipo ________________ Forceps u otro tipo de auyda ______________________________

Nacimiento:

Peso al nacer ___________________________ Alimentación ____________________

Edad a la que se sentó ____________________ Gateó _________________________

Marcha ________________________________ Lenguaje ______________________

Control de esfínteres _____________________

Enfermedades frecuentes: _________________________________________________________

Trastornos emocionales: __________________________________________________________

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Tratamiento médico que está recibiendo______________________________________________

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Hábitos:

a) De sueño: ______________________________________________________________

b) De alimentación: _________________________________________________________

c) De aseo personal: ________________________________________________________

Dinámica familiar:

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Antecedentes escolares:

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Apoyos que ha recibido:___________________________________________________________

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Observaciones:

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Nombre y firma de la persona que aplica

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NOMBRE FIRMA

Nombre y firma de la persona que proporciona la información

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NOMBRE FIRMA