UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALAMAESTRIA EN INFORMATICACURSO: ETICAIng. Saul Mayorga

Presentación de Ensayo

Aplicaciones Informáticas

Con aporte a la Sociedad

HISTORIAL CLINICO

INTEGRANTES:

Rolando José García Escobar 1092-06-8714

Luis Miguel Quintana 1092-07-7849

Juan Fernando Najarro Contreras 1092-06-8932

Jutiapa 10 de octubre de 2015

HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, podólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;

diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;

juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;

tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

datos subjetivos proporcionados por el paciente datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones

complementarias diagnóstico pronóstico tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales; la orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atención

primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968; la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de

enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Soporte físico

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.

Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos, es el cual trata nuestro ensayo.

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica.

La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás).

Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia.

Hay problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la atención clínica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemas respecto a la codificación, las normas y los estándares.

APLICACIÓN SOCIAL

La idea es crear un formato donde se puedan capturar todos los datos relevantes en un historial clínico, en formato pdf o un archivo Excel, las especificaciones técnicas no se tratan en este documento, con el fin que el paciente pueda tener en un dispositivo de almacenamiento masivo portátil (USB) toda su información clínica.

Se pretende dar este formato en todas las clínicas médicas del municipio de El Progreso Jutiapa, en donde el médico o auxiliar ingresara la información pertinente de cada paciente en su consulta y la archivara en su computador para que luego el paciente lleve una memoria USB y lo pueda tener en su poder.

La principal ayuda de esto sería que el paciente puede llevar su historial clínico a cualquier clínica médica, que el médico que lo trate pueda ver los tratamientos anteriores o información necesaria de antiguas visitas médicas y que le ayude al paciente al tratamiento de su actual problema.

La siguiente información es la que se pretende archivar:

1. Información personal: nombre, edad, fecha de nacimiento, fecha de ingreso etc.,

2. Los factores de riesgo: el doctor podrá consultar los factores de riesgo del paciente, por ejemplo, alergias y antecedentes familiares.

3. La Evolución Médica: se puede leer el tratamiento que se le ha aplicado al paciente y la respuesta que está teniendo al mismo.

4. La Evolución de enfermería: se comprueba si al paciente se le ha administrado ya la mediación así como los datos básicos relativos a su estado, como por ejemplo: la saturación, la tensión y la temperatura.

5. Las Pruebas solicitadas: se tiene acceso a todas las pruebas solicitadas por el médico.

6. Los Tratamientos: indica qué medicamentos se aplican al paciente y cada cuánto tiempo.

7. Los Documentos: se puede acceder a los resultados de los análisis, el electrocardiograma y todas las pruebas realizadas desde el ingreso del paciente.

CONCLUSION

Como parte del programa del curso de Ética en la Maestría de Informática en la Universidad Mariano Gálvez Jutiapa se presentó este ensayo sobre Historia Clínica Electrónica, presentando la idea de difundir un formato electrónico donde se pueda almacenar información concerniente al historial clínico y que el paciente pueda tener en sus manos y presentarlo en cualquier clínica médica y pueda ser de ayuda para combatir sus problemas de salud actuales.