enfermería 20 junio 2016

20 EnfermeríaNeonatalAÑO 8 I NÚMERO 20 I junio 2016

» Diálisis peritoneal en recién nacidos

» Administración de insulina en recién nacidos

»Comentarios de artículos

• Prevención y gestión de los procedimientos dolorosos en el recién nacido: actualización

• Nutrición de la madre, el lactante y el niño pequeño. Organización Mundial de la Salud

www.fundasamin.org.ar

1FUNDASAMIN • Enfermería Neonatal N° 20 • Junio de 2016

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» Índice

» Editorial

Lic. Esp. Ana Quiroga ................................................. 2


Lic. Karina Villarreal ................................................... 3


Lic. Esp. María Luisa Videla Balaguer ........................ 8

Comentarios de artículos

»Prevenciónygestióndelosprocedimientos

dolorosos en el recién nacido: actualización ............. 13

Comentario:Lic.Esp.GuillerminaChattás

» Nutrición de la madre, el lactante y el niño

pequeño. Organización Mundial de la Salud ............. 16

Comentario: Lic. Esp. Rose Mari Soria

Autoridades

Directora Esp. Ana Quiroga

Comité Ejecutivo Esp.GuillerminaChattás

Asesoría Médica Dra. Norma Rossato

Comité Editorial Lic. Marcela Arimany Lic. Mónica Barresi Esp. Ana Bihurriet Lic. Norma Erpen

Lic.CristinaMalerba Esp. Rose Mari Soria

Lic. María Videla Balaguer Lic. Delia Vargas

Presidente Dr. Luis Prudent

Vicepresidente Dr. Néstor Vain

Coordinadora del Área de Enfermería Lic. Rose Mari Soria

La Revista de Enfermería Neonatal es propiedad de

•FUNDASAMIN• FundaciónparalaSaludMaternoInfantil

Teléfono: 4863-4102 Honduras 4160 (CP 1180)

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2 FUNDASAMIN • Enfermería Neonatal N° 20 • Junio de 2016

Queridos lectores de la revista Enfermería Neonatal:

Es un gusto y honor ponerme en contacto con ustedes en esta edición número 20 de la Revista. Atravésdeestapublicación,intentamoscomoenfermerasneonatales,colaborarconustedeseneldesarrollodetemasclínicosdesuprácticacotidiana.

Hemos recibido el valiosísimo aporte de distintos profesionales que generosamentecompartieronsuexperienciayconocimientoparanutrirconartículoslosdistintosnúmeroscontemas muy variados, desde los más clásicos del cuidado del recién nacido a técnicas innovadoras o actuales que requerían ser consideradas.

Elprimernúmerodelarevistahizosuapariciónenelaño2007yhemoscontinuadoenformaregular hasta la fecha, recibiendo comentarios elogiosos dequienes la leenhabitualmente,convirtiendo a esta publicación en una herramienta disponible para toda la comunidad deenfermerosneonatales,delpaísydeLatinoamérica,enespañolygratuita.

Todoscumplimosciclosenlasdistintastareasquellevamosacaboyelmíocomodirectoradela revista Enfermería Neonatal concluirá con este número 20. Quiero agradecer profundamente aFUNDASAMINporestaincreíbleoportunidad,aGuillerminaChattásyRoseMariSoriaqueformaronpartedelproyectodurantetodoestetiempo.

Larevistaseguiráensusmanosconlacalidadindiscutidaquetienenambascomoprofesionales,educadorasyescritoras,brindandoalarevistanosolocontinuidadsinotambiénexcelenciaentodosycadaunodelosartículosqueallísepubliquen.

Lesenvíounenormeabrazoylesagradezcoatodosenminombreyeneldetodoslosreciénnacidos que ustedes cuidan por el esfuerzo que ponen cada día en hacer mejor lo que ya hacen bien.

Hasta muy pronto.

Lic. Esp. Ana QuirogaDirectora de la Revista “Enfermería Neonatal”

[email protected]


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Diálisis peritoneal en recién nacidos

Lic. Karina Villarreal°

o EnfermeraasistencialdelServiciodePediatría,HospitalUniversitarioAustral. Correo electrónico: [email protected]

Introducción

La diálisis peritoneal (DP) es un método de depuración sanguíneaextrarrenaldesolutosytoxinas,queutilizaestamembrana,elperitoneo,comofiltro.

El peritoneo es unamembrana vascularizada semiperme-able,querodealassuperficiesparietalesyvisceralesdelab-domen.Ejercemecanismosdetransporteosmóticoydifusi-vo,permitepasaraguaydistintossolutosdesdeloscapilaressanguíneos peritoneales al líquido dializado.

Existentrestiposdeporos:ultrapequeños,pequeñosygran-des,quetienenunrolenlapermeabilidaddelamembrana.A través de los poros ultrapequeños se realiza el 40% del transporte del agua. Los poros pequeños permiten el pasaje de agua y de la mayoría de los solutos, y los poros grandes, lasproteínascomolaalbúminaylasinmunoglobulinas.

Sus diferentes tamaños de poros permiten el pasaje de dife-rentes productos de desecho que no son eliminados por el riñón (Figura 1).

Laremocióndesolutosylíquidosseobtieneintroduciendounasoluciónhiperosmolarcompuestadedextrosa,clorurode sodio, lactato, magnesio y calcio en la cavidad peritoneal.

La técnica de diálisis consiste en el ingreso de esta solución por medio de un catéter que atraviesa el peritoneo y está conectadoauncircuitocerrado.Luegodeuntiempodecon-tacto se realiza la eliminación a traves de un sistema de dre-naje.Sedenominabañoaltiempoquepermaneceellíquidodentro del peritoneo (Figura 2).

Figura 2: Principios de la técnica de diálisis. Modificado de Peritoneal dialysis. Disponible en http://www.mmh.org.tw/taitam/kid_int/Peritoneal_ Dialysis_-_en.html

El transporte peritoneal se produce a través de tres procesos distintos:

1. La difusión: se puede aumentar manteniendo el mayor gradientedeconcentraciónposible,obienaumentandolasuperficieútilmediantevolúmenesdeinfusiónmayores.

Figura 1: Modelo de los tres poros

Poros grandes

Poros pequeños

Poros ultrapequeños

Albúmina

Solutos

Agua

Peritoneo

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2. La ultrafiltración depende de varios factores: gradiente osmóticodeglucosa,perfildedesaparicióndelaglucosa,superficieperitonealútil, juegodepresioneshidrostáti-casyoncóticascapilaresversusperitonealesylascarac-terísticaspropiasdelamembrana.

Sepuedeultrafiltrarintensamente,aumentandolacon-centración de la glucosa o disminuyendo el tiempo depermanenciadelosbaños.

3. La reabsorción peritoneal de fluidos: fenómeno que no ocurreenlahemodiálisis,escaracterísticodeladiálisisperitonealysueleserbastantealta;seestimaentre60y120ml/h.Nosesabeaúncómosepuedemodificarlareabsorción.

Indicación de la diálisis peritoneal

a. Sobrecargadevolumenrefractariaoprogresiva• Edemaagudodepulmón• OliguriapostECMO(oxigenaciónpormembranaextra-

corpórea)• Hipertensiónarterialrefractaria• Oligoanuriaposterioracirugíacardiaca• Insuficienciacardiacacongestiva

b. Alteracioneshidroelectrolíticas• Hiperkalemiagrave(afectacióncardiaca)• Acidosismetabólicagrave• Hiponatremiaohipernatremia

c. Remocióndetoxinas• Urea• Amonio• Toxinasendógenas

Cuando se decide que el paciente requiere una terapia de reemplazorenalpormediodelaDP,uncirujanoexpertoco-locauncatéterespecíficodetratamiento.

Haydosgruposdecatéterparautilizarenpacientesagudos:

• Lossemirrígidosquesecolocanguiadosporunestiletedemetal;enlaactualidadsondemenoruso.

• LoscatéteresflexiblestipoTenckhoffqueencasodeDPaguda suele ser recto y de un solo manguito. Para DP crónicaseutilizadoblemanguito;puedeserrectooencuello de cisne.

Haysolucionesdediálisiscomercialesyencasosespecíficosseutilizansolucionesdebicarbonato.

Los RN muy pequeños (<1000 g de peso) pueden ser tra-tadosconDPaguda,utilizandotransitoriamenteuncatéterendovenosodeplásticode14gauge.Hayexperienciasconlautilizacióndecatéteres curvosparadrenajepleuralquetienenmúltiplesperforaciones,capacesdeaumentareldre-najeydisminuirelriesgodeobstrucción.

El procedimiento es quirúrgico y se realiza bajo anestesiageneral.Elpersonaldeenfermeríadeberárealizarlaprepa-raciónpreviadelpacienteyasistirduranteelprocedimiento.Unavezculminadoelprocedimientoseinicia ladiálisis;seinfunde un volumen determinado que progresará de acuer-do a la tolerancia del paciente.

Enlospacientescríticos,laDPtienelaventajadequelavíade acceso al peritoneo es simple y el procedimiento es me-jor toleradoenpacientes con inestabilidadhemodinámicaencomparaciónconotrosprocedimientosdialíticos.

La vasoconstricción producida por la alteración de la vole-mia, en el paciente con goteo de vasopresores o con mala perfusión, puede afectar la perfusión en el peritoneo y dis-minuirlaefectividaddeladiálisis.

Contraindicaciones absolutas

• Onfalocele• Herniadiafragmática• Gastrosquisis• Pérdidadesuperficiedemembranaperitoneal

Contraindicaciones relativas

• Cirugíaabdominaly/ocardiotorácicareciente• Conexionesdiafragmáticasperitoneo-pleurales• Fallarespiratoriagrave• Válvuladederivaciónventrículo-peritoneal

Causas de insuficiencia renal aguda en el periodo neonatal

Tabla 1 Principales causas de insuficiencia renal aguda

en el período neonatal

a. Daño prenatal • Tratamientosmaternosantiinflamatoriosnoesteroideos,inhibidoresdelaenzima convertidoradeangiotensina.Transfusión feto-feto.IRAasociadaconretrasode crecimiento intrauterino y oligoamnios grave.

b. Prerenales • Disminución del volumen circulatorio.

Hemorragia perinatal (desprendimiento de la placenta,hematomasubgaleal).Dehidratación.Sepsis.Enterocolitisnecrotizante.Cardiopatíacongénita. Cierre de defectos congénitos abdominales(onfalocele,gastrosquisis,etc.).

• Fallodebombaopresióndeperfusión inadecuada:cardiopatíascongénitasquecursenconinsuficienciacardíacacongestiva.Disfunciónmiocárdicasecundariaahipoxiaperinatalosepsis.

c. Intrínsecas o del paréquima renal: •Necrosistubularaguda.Insultohipóxico- iquémico.Fármacos:aminoglucósidos, vancomicina, medios de contraste radiológicos.

•Nefropatíatubulointersticial por depósito de ácido úrico.

• Glomerulonefrtis.VasculitisANCA+materna,pasotransplacentariodeautoanticuerpos maternos.


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• Lesiones vasculares.Trombosisdearterialrenal.Trombosisdevenarenal.Necrosiscortical.Síndromehemolíticourémico.

• Anomalías congénitas: Agenesia. Hipoplasia-displasia.Enfermedadpoliquísticarenal.Displasiamultiquística. Raramente: disgenesia tubular re-nal,esclosismesangialdifusaidiopática,síndromenefróticocongénito.

d. Obstructivas:• Obstrucciónuretral (Válvulasdeuretraposterior.Estenosis). Ureterocele. Obstrucción ureteropél-vica, ureterovesical. Tumores extrínsecos. Vejiganeutrógena.Candidiasisrenalcon“fungalballs”.

Fuente: Ortega PJ, Sanahuja PJ, Lucas J, Alvarez O, Zamora I. Insuficiencia renal aguda en el periodo neonatal. ServiciodeNefrología,HospitalLaFe.AsociaciónEspañolade Pediatría www.aeped.es/protocolos

LaDPesmáseficazenniñosylactantesqueenlosadultos,debidoaunaseriedecaracterísticasfisiológicasespecialesquelosdiferencian.Enprimerlugartienenmayorsuperficiedemembranaperitonealconrespectoalpesoyalvolumende sangre que los adultos (380 cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto).

En segundo lugar lamembranaperitoneal de los niños esmás permeable, con lo cual absorberá la glucosa rápida-menteyseproduciráantes laultrafiltración.Sinembargo,tambiénperderámásproteínashaciael líquidodediálisis,principalmentealbúmina.

Porúltimo,elperitoneoesmásefectivoaclarandosustan-cias, especialmente en los niños más pequeños.

Grupos de riesgo

• Muybajopesoalnacer(500-1500g)

• Prematurez

• Cardiopatíascongénitastratadasconcirugía

• Oxigenaciónextracorpórea(ECMO)

• Depresiónperinatal

• HemorragiaintraventriculargradoIII/IV

• Hipotensiónarterialquerequirióterapiavasopresora

• Enterocolitisnecrotizante

• Ductusarteriosopermeable

• Pacienteconhemocultivospositivos

• Exposiciónprolongadaaantibióticos

• Cateterizaciónumbilical

• Ventilaciónmecánica

• Administracióndeagentesantihipertensivos

• PuntajedeApgarbajoalprimerminutoyalos5minutos(≤6)

Diálisis peritoneal (DP) en neonatos

LaDPesconsideradaunmétodoóptimoparadializarneona-tos,dadoquepermiteunalentaremocióndefluidosysolu-tosyevitalainestabilidadhemodinámica.Estécnicamentesimple y puede ser realizada por periodos prolongados. En pacientesmenoresde1kgladiálisispuedeserdificultosa.

El fallo renal agudo es común en pacientes internados en laUCIN; puede afectar hasta al 23%de ellos dado que elneonatotienemenorhabilidadparalaautorregulacióndelflujosanguíneorenal(FSR).Pequeñoscambiosenlapresiónarterialsistémicaproducencambiosenlaresistenciavascu-lar renal, con lo cual es más propenso a sufrir una alteración de la función renal.

Lamembranaperitonealneonatalsueleteneruntransporterápidodeglucosayestoesundesafíoparalograrunbalanceadecuado.

Procedimiento

Antesdeiniciarladiálisisellugardebecontarconciertascondicionesquetendráncomoobjetivoreducir latrasmi-sión de microrganismos y las infecciones asociadas al mé-todo invasivo.

Serealizará lahigienede lahabitación;enelmomentodeconexión y desconexión del paciente se cierran puertas yventanas y se apaga el aire acondicionado para evitar la re-mocióndepartículas.Enfermeríaesveedoradequesecum-planestascondicionesóptimasparaeliniciodetratamiento.

• LaDP debe ser realizada por enfermeras/os con expe-riencia,preferentementedosoperadores,utilizandotéc-nica estéril.

• Seutilizabarbijo,guantesestériles,campolisoparapre-paración de materiales, campo fenestrado, guías, jerin-gas, camisolín al conectar y desconectar al paciente.

• Todoelpersonalqueseacerquealaunidaddelpacientetambiéndebeusarbarbijo.

Materiales de DP

• CatéterdeDPneonatal.

• Setqueseutiliceenlainstituciónparausoagudo:Ver-sasetV308®osisedisponedecatéteresTenckhoffparausoagudo.Seutilizaunapequeñaporcióndelcatéterrí-gidoparaconectarelcatéteralabolsa.

• Camisolínestéril,barbijos,guantesygorro,entodosloscasos.

• Solucionesdediálisisal2,5%oal2%,segúndisponibilidadpara tratamiento agudo. Aquellos pacientes en el postqui-rúrgico de cirugía cardiovascular que requieran iniciar la diálisisperitonealdeberánutilizarunasoluciónpreparadaconbicarbonatodadoquelassolucionesestándarcontie-nenlactatoyaumentanlaacidosismetabólica.

• Ennuestroserviciolasolucióndebicarbonatoqueutili-zamostiene380mOsm/L.

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En1000mldeaguadestiladacolocar:bicarbonato40ml+Dextrosa25%72ml+ClNa20%30ml(380mOsm/L).Laglu-cosautilizadacomoagenteosmótico,puedevariarsucon-centraciónsegúnelobjetivodeladiálisisylaglucemiadelpaciente.

De requerirmayor concentración se aumentará utilizandodextrosaal25%considerandoquecadagramodeglucosaaporta5,5mOsm/L.

• Balanza;elintercambiosemediráatravésdelpeso.

• Almohadillatérmica,queseutilizaparacalentarellíqui-doquedebe ingresara temperaturaadecuada (37 °C).El frío genera vasoconstricción, lo que provocará dismi-nuciónenelintercambio.Elcalorgeneravasodilatacióno irritabilidad en lo capilares. No se puede calentar lasolución en horno a microondas ni sumergirla en agua caliente.

Consideraciones de la indicación médica

Prescripción por escrito si se cuenta con sistema de historia clínica(HC)informatizado:

• Nombreyapellidodelpaciente/Nro.dehistoriaclínica.

• Concentracióndelasoluciónautilizar.

• Volumen de infusión/Tiempo de permanencia/Númerodebaños.

• Agregadodeantibióticos,clorurodepotasio,glucosaal25%oheparina.

Cuidados de enfermería

• Chequearelpesoal inicioyalfinalizar ladiálisis,siem-pre que el neonato se encuentre hemodinámicamente estable.Encasocontrario se tomaráel “pesoseco”dereferencia, previo a la enfermedad.

• Controlarlafrecuenciacardiacaylatensiónarterialdu-rantelaDP.Losvalorespuedenmodificarsealingresoyegreso de la infusión.

• Control del dolormediante drogas adecuadas; tener encuenta la adecuación al fallo renal y a su dialisancia. No se utilizananalgésicosquecorrespondanalgrupoAINES.

• ValorarelritmodeevacuaciónintestinaldelRN,yaqueesto puede provocar disfunción del catéter.

• Realizarlacuracióndiariadelorificiodesalida.Seutilizatécnicaestérilyquedacubiertaconprotecciónestéril.

• Realizarlavaloraciónyregistrodelossignosvitales,cadavez que sea preciso.

• Valorary registraren lahojadediálisis ladinámicadelcatéter.Seevaluarácómoingresayegresaellíquido.In-gresa por gravedad; nunca utilizar bombas de infusióndebidoaquesufuncionamientogenerapresiónnocom-probadaparautilizarenelperitoneo.Laúnicamáquinaparausoperitonealseconoceconelnombrede“ciclado-ra”yseutilizaenpacientesconpesosuperiora10kg;noindicada para RN.

El rol de enfermería es crucial para que la terapia dia-lítica sea exitosa; para ello se requiere una adecuadacapacitación.

LanutriciónenpacientessometidosaDPes fundamental,sedeberecordarquesepierdenproteínasporperitoneoaldializar,alcanzandoaproximadamentelos0,5g/kg/día.

Complicaciones frecuentes

Dolor abdominal: si se presentan signos de dolor al intro-ducirellíquido,elcambiodelaposicióndelcatéterpuedealiviarelproblema,peropuedesernecesariaunanuevaim-plantación.Eldolorque sepresentaalfinalde la infusiónde líquidoguardarelaciónconunaexcesivadistensióndelabdomen;sepuedemodificarutilizando líquidomenoshi-pertónico o reduciendo el volumen infundido.

Pérdida pericatéter: se evita si el catéter no se usa de inme-diato,peronosiempreesposible.Suelesernecesariodismi-nuir el volumen de ingreso de la solución.

Salida insuficiente de líquido: la constipación dificulta eldrenaje del líquido. Tambiénpuedepresentar obstruccióndelosorificiosdesalidadelcatéterporelepiplónolapre-senciadefibrina.

Sangrado: puede ser inmediato, originado por la técnica de implantación,obienposteriormenteporalgúnprocesoin-tercurrente.

Irritación peritoneal: causada por el líquido muy caliente, muy hipertónico o por sustancias químicas.

Hipotensión arterial: debe evitarse la eliminación rápidade líquido ya que puede conducir a hipovolemia, arritmias y muerte.

Hiperglucemia:enparticularenlospacientesdiabéticos.

Hiponatremia: se reponen las pérdidas si fuera necesario.

Hipoalbuminemia: por pérdida de proteínas a través del dia-lizado.Lapérdidaaumentaencasodeperitonitis.

Peritonitis: es la complicación más grave y frecuente de la DP y la causa más común de la interrupción del tratamiento. Debesospecharseencasodelíquidoturbio,dolorabdomi-nal,náuseasyvómitos,fiebre,distensiónabdominal,disfun-cióngastrointestinalyproblemasdedrenajeconaumentodepeso.Sediagnosticamedianteunatomademuestradelíquidoperitoneal,ysuestudiocitológicoycultivo.

Cuidado del orificio de salida del catéter de DP

El catéter de DP en neonatos suele colocarse en la porción bajadelapelvistratandodequelasalidadelcatéter,seen-cuentre fuera de la zona del pañal para evitar la contamina-ción con orina y heces.


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Figura 3. Catéter de diálisis peritoneal

La frecuencia de la curación se realiza cada 24 h o en caso de queseencuentrevisiblementehúmedoomanchado.Laex-cepción es en el periodo posquirúrgico inmediato que que-darácubiertoconunparchetransparentepor7días;sóloserealizará lacuraciónsi seobservamanchadoconsangreopérdida de líquido pericatéter.

Este procedimiento se debe realizar en un lugar cerrado,preferentementedentrodeunaincubadora,dondenohayapresencia de corrientes de aire y lejos de la circulación de personas ajenas al procedimiento.

Todas las personas presentes en el momento de la curación debentenercolocadobarbijoyseguirlasiguientesecuencia:

• Realizarellavadodemanosycolocarseguantesestériles.

• Prepararuncampoestéril.

• Disponerdegasashúmedasconsoluciónfisiológica.

• Realizarlalimpiezadelorificiodesalidaenelsentidodelas agujas del reloj y descartar.

• Repetirelprocedimientoconunasegundagasa.

• Rodearelorificiodesalidaconunagasaestéril,cubrirycolocar cinta hipo-alergénica.

• Registrarennotasdeacuerdoalatabladeevolución.

Debemonitorizarse laposible infeccióndel sitiodesalida.Existeunsistemadepuntajeparadeterminar lapresenciade infección. Se considera infección en el sitio de salidacuando el puntaje es de 4 o más.

Cuadro 1. Sistema de puntaje del sitio de salida. Tomado de InternationalSocietyforPeritonealDialysis.ConsensusGuidelinesforthetreatmentofperitonitisinpediatric patientsreceivingperitonealdialysis. (Warady BA et al.)

LospacientesconIRAneonataltienenmayorriesgodeevo-lucionarainsuficienciarenalcrónica,enparticularlosreciénnacidos prematuros, los pacientes en tratamiento con dro-gasnefrotóxicasyconotrascomorbilidades.

Conclusión

LaDPesunmétodosencilloyaccesibledetratamientodelaIRAenneonatos.LosenfermerosacargodelasterapiassustitutivascomolaDP,tienennosoloelcompromisoconelcuidadodelRNsino tambiénconsucapacitaciónpráctica,científicaytécnicaafindelograreléxitodelosresultados.

Característica Puntos

0 1 2

Edema No Sitiode salida <0,5cm

Incluyeparte o la totalidad

del túnel

Costra No <0,5cm ≥0,5cm

Enrojecimiento No <0,5cm ≥0,5cm

Dolor a la presión No Leve Grave

Secreción No Serosa Purulenta

Bibliografía

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• BellomoR,KelumJA,RoncoC.Acudekidneyinjury.Lancet2012;380:756-766.

• GouyonJB,GuignardJP.Managementofacuterenalfailureinnewborns.PediatrNephrol2000;14:1037-1044.

• LiPK,SzetoCC,PirainoB,BernardiniJ,FigueiredoAE,GuptaAetal.Peritonealdialysis–relatedinfectionsrecommenda-tions:2010update.PeritDialInt2010;30:393–423.

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•MontenegroJ,OlivaresJ.Diálisisperitonealenlainsuficienciarenalcrónica.En:Llach,Valderrábano,eds.Insuficienciarenalcrónica:DiálisisyTrasplanteRenal.Ed.Norma.Madrid.1997.

•WaradyBA,SchaeferF,HollowayM,AlexanderS,etal.Consensusguidelinesforthetreatmentofperitonitisinpediatricpatientsreceivingperitonealdialysis.PeritDialInt.2000Nov-Dec;20(6):610-24.

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Administración de insulina en recién nacidos

Lic. Esp. María Luisa Videla Balaguer

o EnfermeraasistencialdelÁreadeNeonatologíadelHospitalJuanP.Garrahan.Correoelectrónico:[email protected]

Introducción

La insulina es una hormona hipoglucemiante. Su administra-ciónimpactadirectamenteenelmetabolismodelaglucosadelreciénnacido(RN).Lafarmacocinéticayfarmacodinamiadelainsulinaenlosneonatosnohasidodescripta;esunadroga comercializada en primer lugar para el paciente adul-to. En el organismo de los recién nacidos prematuros (RNPT) demuybajopeso,sucomportamientoesinciertoporsuin-madurezfisiológica.

Elobjetivodeesteartículoesdescribirlosefectosdelain-sulina, las indicaciones puntuales en neonatos y conocer los aspectos prácticos de la administración de insulina en lasunidadesdecuidadointensivoneonatal(UCIN).

Desarrollo

¿Qué es la insulina?

Esunaproteínasintetizadaysecretadaenelretículoendo-plasmático rugosode las célulasβ,ubicadasen los islotesdeLangerhansdelpáncreas.Esunahormonaanabolizantequefavorecelacaptación,utilizaciónyalmacenamientodela glucosa, aminoácidos y lípidos después de la ingesta. Al mismotiempoejerceunaaccióninhibitoriasobreprocesoscatabólicos, como la degradación de glucógeno, grasas yproteínas.

En el organismo se encuentran diferentes hormonas hiper-glucemiantesquerespondenaestímulosespecíficosdelor-ganismo. La insulina es la única hormona hipoglucemiante, que responde al servicio de la homeostasis sanguínea cuan-do los niveles de glucemia son mayores a los valores norma-les, promoviendo el transporte de glucosa al interior de las células.Undefectoenlasecrecióndeinsulinaoenalgunodesuspuntosdeacción,ocasionaundesordenmetabólicoque comienza con la aparición de hiperglucemia y sus conse-cuentes síntomas y efectos.

La diabetesmellitus es elmotor que impulsa el descubri-mientodelainsulina.Laaltamorbilidadylacortaexpectati-vadevidadelospacientesadultospreocupabanalamedi-cina.Eldéficitdeinsulinaodesuacciónenelorganismoesresponsablede laaparicióndedichaenfermedad,entidadmuy infrecuente en los recién nacidos, cuya incidencia es de 1/400 000 RN vivos.

En1921elProf.FrederickBantingjuntoconelestudiantedequímicaCharkesBest,enel laboratoriodelProf.Macleod,lograron aislar la insulina. Como consecuencia de este des-cubrimiento,MacleodyBantingrecibieronen1923elPre-mioNobeldeMedicina.

Clasificación de la insulina

Lainsulinapuedeclasificarsesegúnsuorigen,segúnsues-tructuraydeacuerdoalafarmacocinética.

Según su origen:humana,bovina,porcina,bacteriológicaoporingenieríarecombinante.

Según su estructura: insulina humana y análogos de la insu-lina humana.

Según la farmacocinética:

• Insulinacristalinaoregular,conpHneutroyacciónrápi-da.Eslaúnicaqueademásdeadministrarseporvíasub-cutánea puede administrarse por vía endovenosa ya sea enbololentooeninfusióncontinua.

• Análogosdelainsulinadeacciónultracorta:insulinalis-pro, insulina aspart e insulina glulisina.

• Insulinadeefectoamplio,deacciónrápidayprolongada:insulina NPH, insulina lenta, insulina NPL e insulina ultra-lenta.

• Análogosdeacciónprogramada:insulinaglarginaeinsu-lina detemir.

Vías de administración

La insulina se administra por vía parenteral, ya sea en forma subcutáneaoendovenosa.Lavíasubcutáneasehacedificul-tosa en los RN, en especial en los RNPT que presentan ede-ma,estratocórneodisminuido,permeabilidadaumentada,inestabilidaddeladermis,disminucióndelacohesióndeladermis con la epidermis y una circulación dérmica con un sistema vasomotor inmaduro. Por lo tanto en los neonatos seutilizalavíaendovenosa.

No obstante, cabe destacar que en las Recomendaciones“Nutrición del Prematuro” del año2015, realizadas por laDirecciónNacionaldeMaternidadeInfanciadelMinisteriode Salud de la Nación, semenciona la alternativa de una


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administraciónsubcutáneaa0,1U/kgdeinsulinacorriente,previa a la indicación de un goteo endovenoso.

EnelRNseutilizaúnicamentelainsulinacristalina,regularo corriente, neutra y de origen humano. Posee menor inmu-nogenicidad y es la única que puede administrarse por vía endovenosa.IgualmenteelRNpresentaunarespuestapocoespecíficayheterogéneaalaadministración.

Indicaciones de la insulina

Hiperglucemia

Es la elevación de la glucosa en sangre por encima de lo normal.NosehanestablecidovaloresexactosdereferenciaparaeldiagnósticodelaenfermedadenelRNymenosaunen el RNPT. Se asocia más con una condición clínica que con untrastornoespecíficodelmetabolismo.

Amenudosedefinecomoelniveldeglucosaensangre≥125mg/dl.Sinembargoestosnivelesseobservanconfrecuen-cia en los RN con infusión de glucosa y pueden no requerir intervención.Unaumentodelaglucemiaporencimade180mg/dl,engeneralpresentauncuadrodediuresisosmótica,con glucosuria y deshidratación, que requiere resolución y tratamiento.

Lainmadurezeselfactorpredisponenteporexcelenciaparael desarrollo de hiperglucemia en el RNPT, convirtiéndoseen el paciente que más presenta hiperglucemia dentro de la UCIN,principalmentelosmenoresde1500g.Laincidenciavaría entre el 20% y el 80%, según la literatura consultada.

Unfactordehiperglucemiaeselerrorenelcálculodepres-cripción y preparación de las soluciones parenterales; engeneral la causa está en que el aporte es más alto que el tolerado. Otros factores predisponentes son la mayor se-creción de proinsulina, la respuesta irregular a la insulina, la supresióndelaproducciónhepáticadeglucosaenrespues-ta a la infusión parenteral, el aumento de la secreción de hormonas asociadas al estrés, la infección, la administración de drogas vasoactivas, de metilxantinas y de corticoides.TodosestosconocimientossonindispensablesalahoradetrabajarconRNPT.Laacciónmásimportanteesprevenirlahiperglucemia-hipoglucemia,asociadaamayormorbilidadymortalidad en el RNPT.

Enel2008sepublicóunestudiomulticéntrico,aleatorizado,controladoyprospectivo,sobreelusotempranodeinsulinaenelRNPTdemuybajopeso.Elmismoconcluyóquelain-sulinatienepequeñosbeneficios, reduce la hiperglucemiapero incrementa la hipoglucemia. El grupo de pacientes al que se le administró insulina presentó un aumento de la mortalidad a los 28 días en comparación al grupo control. El usorutinariodeinsulinaseencuentracontraindicadoylla-maareflexionarsobreelrealbeneficiodeestetratamiento.

UnarevisióndeCochranedelaño2009,noencuentraevi-dencia que el tratamiento con insulina en los recién naci-dosdemuybajopesoreduzcalamortalidadymorbilidadasociada.

Losespecialistasdifierenenelmomentoexactodecomen-zar la administración de insulina por hiperglucemia, pero coincidenenquesólodebeserutilizadacuandolosméto-dos de control de la glucosa han fallado: reducción de la in-fusión, eliminación de medicamentos que predisponen a la hiperglucemiaycorreccióndelascausassubyacentes.

Nohaynivelesparalaactivacióndeltratamiento.Suadmi-nistracióncontinúasiendocontroversial.Serequieredemásestudios aleatorizados para evaluar las consecuencias a lar-go plazo del tratamiento con insulina.

Las recomendaciones encontradas son:

• ComenzarlainfusióndeinsulinacorrienteenlosRNconhiperglucemiapersistentemayorde200a250mg/dlapesar de las reducciones en la tasa de infusión de glu-cosa. Esto se sustenta en que la terapia con insulina me-jora la tolerancia a la glucosa, permite el suministro de más calorías y promueve el crecimiento en los niños que permanecen en hiperglucemia a reducidas tasas de infu-sión de glucosa. (Stark A. et al. Neonatal Hyperglycemia, 2015).

• Reducirlatasadeinfusióndeglucosa,inclusohastasus-pender la infusión o sea, no dar solución cristalina por 30 mina2h.Cuandolaglucemia llegueavaloresde150-180 mg/dl, recomenzar con la mitad del aporte previo. (Sola A. Cuidados neonatales, 2011).

Sinotoleraelaumentoprogresivodeglucosa,sedebenre-calcular los aportes adecuados para el paciente y descartar laposibilidaddesepsis,ductus,estrésehipoxemia.Sóloasíse podrá considerar el comienzo de la infusión de insulina continuaenformatransitoria.

• Comenzareltratamientoconhiperglucemiapersistente>200mg/dl,apesardehaberbajadoelflujodeglucosahasta4mg/kg/minuto.Ladisminucióndelflujoestran-sitoria y depende de la tolerancia a la glucosa. (Nutri-cióndelPrematuro,DireccióndeMaternidadeInfancia,2015).

Hipercalemia

La insulina, al favorecer el ingresode glucosaestimulaunprocesofisiológicodecompensacióndecargas,provocandoeldesplazamientodepotasiodelmedioextracelularalintra-celular. La primera y mejor opción es prevenir la hipercale-mia. La segunda, eliminar todas las acciones que lleven a un aumento de potasio e incluso suspender el aporte total de potasio.Latercerayúltima,eslaadministracióndeinsulina.

Contraindicaciones para la administración de insulina: hipersensibilidad,hipoglucemiaehipocalemia.

Dosis (insulina corriente):

• Bolo:0,05-0,1unidades/kgen15minutos.

• Infusióncontinua:Comenzarconunadosisinicialde0,02unidades/kg/h.Dosismáxima:0,1unidades/kg/h.

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Incrementarladosisdea0,01unidades/kg/hconglucemias≥180mg/dl.Sipresentahipoglucemia,suspenderlainsulinayadministrarsolucióndedextrosaal10%a2ml/kg.

La dosis de insulina es la necesaria para llevar la concentra-cióndeglucosaa100-150mg/dl.

Lainsulinaesestableensolucióndedextrosaal5%ysolu-ciónfisiológicaal0,9%.Seseleccionaeldiluyentesegúnlacausa que lleva a la indicación.

Laspresentacionesdisponiblesdeinsulinacorrienteoregu-larsonBetalínHumanaCorriente®(LaboratorioBeta);Insu-mánR®(LaboratorioSanofiAventis),HumulínR®(Laborato-rioEliLilly),NovolinR®(LaboratorioNovoNordisk),DensulinR®(LaboratorioDenverFarma).

Parasuconservacióndebemantenerserefrigeradaentre2°Cy8°C;nuncacongelarse.

Cuidados de enfermería

Cuidadosgenerales

La insulina es considerada internacionalmente una medica-cióndealtoriesgo,porlocualtienealtasprobabilidadesdepresentar un error de prescripción, transcripción, prepara-ciónoadministración;puedeprovocardañosgravesoinclu-so la muerte del paciente.

Debellevarunaetiquetaqueladiferenciedeotrasmedica-ciones. Se recomienda que sea de color y lleve la leyenda de “medicación de alto riesgo”. La indicación médica se realiza en“unidades”,escribiendolapalabracompleta;laabrevia-tura“U”nodebeutilizarse.Laevidenciadicequelaconfu-sióndeestaabreviaturaconlosnúmeros“O”o“4”hanoca-sionadoerroresgraves,porsobredosificaciónalmultiplicarla dosis por 10 o más.

Laprescripciónmédicaserealizaluegodeobtenerlosdatosdehiperglucemiaportirareactivay laconfirmaciónporelanálisisdesangreenellaboratorio.

Chequear la indicaciónmédica: nombre y apellidodel pa-ciente, peso actual del paciente o último peso registrado,medicamento correcto, vía de administración y dosis.

Unmododeverificarsiescorrectalaindicacióncuandoseusa un volumen estandarizado de dilución (20 ml) es calcu-lar las unidades de insulina a administrar con la siguiente fórmula:

De esta manera, le administramos al paciente:

Dosis de insulina para Velocidad de una dilución en 20 ml infusión (ml/h)

0,02Unidades/kg/h 0,1 ml/h



0,1Unidades/kg/h 0,5ml/h

Ejemplo en un paciente de 1,2 kg:

Existeuna regla simplificadapara calcular ladosis, que sederivadelacuentaoriginalsuprimiendolasvariablesdeuni-dadesymililitros.Multiplicandoelpesodelpacientepor4(cuatro).

Laindicacióndebedecirporejemplo:insulinacorriente4,8unidadesen20mldesoluciónfisiológicaal0,9%(0,02uni-dades/hora = 0,1 ml/h).

Otraformaprácticadepreparaciónesagregar10unidades/kg a 100 ml de solución, logrando 0,1 unidades/kg/h a un goteo de 1 ml/kg/h. Para comenzar con una dosis de 0,02 unidades/kg/h comenzar con 0,2 ml/h.

Se recomienda tener en cada servicio de neonatología una presentación de insulina y almacenarla en la heladera en un lugarespecífico,alejadodelaheparina,yaqueporsulugarde almacenamiento y por indicarse en unidades, la confu-sión entre estas medicaciones ha sido uno de los errores másdescriptosenlabibliografía.

Sedebecorroborarlavigenciadelfármacoconlafechadecaducidad o vencimiento. La insulina no es un medicamento queseutiliceenformafrecuentedentrodelservicio.

Nohaydisponibilidadde formulacionescomercialesadap-tadasalpacienteneonatal.Lapresentacióndisponibleenlaactualidad es de 100 unidades/ml y 40 unidades/ml. En la UCINparaseradministradarequieredealmenos2dilucio-nesafindealcanzarladiluciónfinal.

Para su administración se precisa una bomba de infusióncontinua,dejeringa,capazdeadministrarenformaperma-nente y segura lamedicación. La bomba debe ser de usohabitualenlaunidad,quepuedaprogramarelritmodein-fusiónendecimales,que seautilizadaen forma frecuentepor el personal y tenga mantenimiento para su adecuado funcionamiento.

Unidades/kg/h x peso en kg x volumen de dilución

Ritmo de infusión (ml/hora)

unidades de insulinaa diluir en 20 ml

de volumen =

El médico indicará las unidades/kg/h a un determinado rit-modeinfusiónyconestafórmulasepodráverificarsisoncorrectas las unidades de insulina indicadas.

0,02 Unidades/kg/hora x 1,2 kg x 20 ml

0,1 ml/hora =

4,8 unidades de insulina a diluir en 20 ml de volumen

4 x 1,2 kg = 4,8 unidades de insulina a diluir en 20 ml de volumen


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Sedebeseleccionarunajeringaacordealabombadeinfu-siónseleccionada.Labomba,tienequeleerlamedidaoelmodelodejeringaconexactitud,paranopresentarvariacio-nes en el ritmo de infusión ni en la dosis administrada.

Compatibilidades e incompatibilidades en el sitio de administración

Es compatible con amiodarona, ampicilina, ampicilina-sul-bactam, caspofungina, cefazolina, cefepime, ceftazidima,dobutamina,gentamicina,heparina,indometacina,magne-siosulfato,meropenem,midazolam,milrinona,morfina,po-tasiocloruro,sodiobicarbonato,vancomicina,vasopresina,vecuronio.

Es incompatiblecondopamina,micafunginayranitidina.Tie-necompatibilidadvariablecondigoxinaynoradrenalina.

Impregnación del circuito

Es importante conocer que la insulina se adhiere en forma inespecíficaalplásticode la jeringaya lasconexionesdelcircuito, dando por resultado una diferencia en la disponi-bilidadde ladrogayen la concentraciónadministrada.Esporestarazónqueelritmodeinfusióndebebasarseenlarespuesta del paciente, no en la “dosis” administrada.

Elcircuitoqueconectedesdelajeringaalpacientedebeserlomáscortoposible,directoysinconexiones intermediasni llaves de tres vías innecesarias. La infusión de insulina, no debeserfiltradaatravésdelfiltrodebacteriasdelasguíasde solución parenteral.

La recomendación actual para la impregnación del circuito eselcebadoconunasoluciónmayoralaquesevaaadmi-nistrar:purgarlajeringayelcircuitocon5unidades/mldesolución de insulina durante 20 minutos. Desechar la solu-ciónalfinalizareltiempoyprepararenelsistemaimpregna-do la dosis indicada para el paciente.

Unestudiorealizadoen1998concluyóquecebarelcircuitocon una mayor concentración de insulina acelera el logro de la administración de la insulina en estado estacionario (otor-gando el 100% de la dosis a las 8 h de administración, contra un 100% de la dosis a las 24 h de administración en circuitos no impregnados) y la corrección de la hiperglucemia en re-cién nacidos prematuros. Por esta razón no se recomiendan cambiosenelritmodeinfusióndurantelasprimeras4horas.

La impregnación con albúmina se ha desestimado por laausencia de estudios que sustenten su asociación en la ad-ministración de insulina. A pesar de que algunos autores la continúanrecomendando,hayqueconocerlosriesgosquepresenta para el paciente RNPT la administración de un he-moderivadoytenerencuentaquesuutilizaciónenlaadmi-nistracióndeinsulinanoescosto-efectiva.

El CDC (Centers forDiseaseControl andPrevention) en elaño2011,recomiendaelrecambiodelcircuitoalas96hdeuso.SeutilizaráelmismocircuitodePVC(materialconma-

yor adherencia a la insulina) para su administración durante 96h,favoreciendolabiodisponibilidaddeladrogaalpasarlas horas de administración.

El Ministerio de Salud de la Nación, en las Guías de Nutri-cióndelNiñoPrematuro2015,recomiendaparalasnorma-tivasdelaUCINelrecambiodelajeringadeprolipopileno(materialconmenoradherencia)alcambiarlamedicacióncada12h,teniendoencuentaquelaestabilidadmáximade la droga a una dilución de 0,1 unidades/ml es de 24 h a temperatura ambiente. Cuando se recambie el circuitocompleto, impregnar nuevamente durante 20 minutos a unaconcentraciónde5unidades/ml.

Cuidados en la administración

• Establecerunsistemadedoblechequeo,entredoscole-gas,paraasegurarlacorrectadosificación,preparaciónyfutura administración.

• Asegurar lapermeabilidadde lavíaendovenosaantesdeadministrar,yobservarelsitiodeinfusióndurantelamisma.

• Colocar la jeringa en la bomba y aceptar “comenzarinfusión” antes de realizar la conexión con la vía en-dovenosa. La infusión debe comenzar sin haberse co-nectado. Esta acciónevitabolosopush de insulina al programar la infusión.

• Rotularlajeringaconelnombredelpaciente,lafechadepreparación, la hora de comienzo, el ritmo de infusión y el responsable.Rotular la tubuladura cercadel sitiodeinfusiónafindeevitarerroresdecompatibilidadobolosindeseados,conelnombredeladrogaylafechadecolo-cación del circuito.

• Controlar laglucemiaa los30minutosdecomenzada lainfusiónhastamantenervaloresestablesdeglucemia, yluegocadahoraafindeevitarlahipoglucemiaysusefec-tosnocivosenelreciénnacido.Noesrecomendablemo-dificarelgoteohasta4hdecomenzadalaadministración.

Algunas consideraciones a tener en cuenta al tomar la gluce-miamediantetirasreactivasson:contarcontirasespecíficasparaelequipamientoautilizar,quedebenestarvigentes,enunenvasecerradoyutilizarseinmediatamenteluegodeex-traídas del envase. Se recomienda la toma de sangre veno-saenlugardelatomadesangrecapilar.Encasodeextraersangreporretornodeundispositivoyacolocado,tenerencuenta que no se infunda por el mismo soluciones glucosa-das que puedan alterar el resultado.

La seguridad de este mecanismo de medición numérica es mayorqueeldelastirasreactivasconvisualizacióndecolor,yaqueenestasúltimas,elresultadodependedelapercep-ción de cada operador.

• Realizarelcontroldeelectrolitosensangre.Laadminis-tracióndeinsulinamodificalosnivelesdepotasio.

• Contabilizar en forma estricta el balance de ingresos yegresos.Controldelritmodiuréticoporturnoyen24hafindedetectarpoliuria.

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• Controlar de glucosuriamediantetiras reactivas respe-tandolasrecomendacionesdecadafabricante.

• Registrardemaneradetalladalavaloracióndelpaciente,el horario de comienzo de la infusión de insulina y la res-puesta al mismo.

Conclusión

La insulina es un medicamento de alto riesgo. Su indicación aún es controversial en el paciente neonatal. Para indicar sutratamientoserequiere,nosólounvalordelaboratorio,sino una evaluación completa del estado clínico del pacien-te, de sus antecedentes y del tratamiento administrado.

La primera acción es prevenir la hiperglucemia. Es preciso saberinterpretarlasnecesidadesdelRN,afindeevitarlos

eventosdeestrésydedolor,favorecerlaoxigenación,dis-minuiralmáximoelriesgodeinfecciónyconocerenformadetalladalosaportesdeglucosabrindados.

Lainsulinaposeeunaclaraefectividadfrentealahiperglu-cemia,perotambiénesevidenteelelevadoriesgodefluc-tuación de la glucemia y la mayor prevalencia de hipogluce-miaenelpacientequelarecibe.

Mediante acciones concretas el enfermero puede lograr un tratamientoseguro.Esimprescindibletenerguíasdeprácti-caclínicaactualizadasqueunifiquensuprescripciónyadmi-nistraciónencadaUCIN.

Elobjetivosiempredebeserelmismo:brindaruncuidadoseguro,decalidadybasadoenlaevidenciadisponible.

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Resumen

Laprevencióndeldolorenel reciénnacido (RN)debeserlametaparapediatrasypersonaldesaludquetrabajaconneonatos,nosolamenteporqueesunmandatoético,sinoporquelaexposiciónrepetidaaldolortieneconsecuenciaspotencialesdeletéreas.Losneonatosquetienenmayorries-go de trastornos en el neurodesarrollo son los recién nacidos prematuros,yalavezsonlosmásexpuestosagrannúmerodeestímulosdolorososenlaunidaddecuidadosintensivosneonatales(UCIN).

Apesardequeexistengrandeslagunasenelconocimientosobre la formamáseficazdepreveniryaliviareldolorenlosRN,lasterapiassegurasestánactualmentesubutilizadasante los procedimientos dolorosos. Todos los centros de cui-dadodelasaluddebenponerenprácticaunprogramadeprevención del dolor, que incluya estrategias para evaluar rutinariamenteeldolor,reduciralmínimoelnúmerodepro-cedimientos dolorosos, administrar cuidado farmacológico y no farmacológico para la prevención del dolor asociado aprocedimientos rutinariosmenores,yminimizareldolorasociado con la cirugía y otros procedimientos mayores.

Comentario

LosRNenlaUCINsonsometidosamúltiplesestímulosdo-lorosos.Losmáspequeños,debidoasu inmadurezya lasenfermedades asociadas a la prematurez, necesitan más procedimientos para su supervivencia.

DicelaRealAcademiaEspañolasobreladefinicióndedolor:…“sensaciónmolestayaflictivadeunapartedelcuerpoporcausainterioroexterior”.Déjenmedisentirconella.EnlosRNesa“sensación”,queenformarepetidasufreelRNenlaUCINyquenopuedereferir,lemodificalavidaparasiem-pre.Noessolamente“molestayaflictiva”.

Eldolorenelneonatotieneconsecuenciasacortoy largo

plazo.Lassecuelassemanifiestancomoinestabilidadfisio-lógica, alteraciones en el neurodesarrollo, en el desarrollo cerebral,yenlasrespuestassomatosensorialesydeestrésquepuedenpersistirenlaniñez.

Losmúltiplesestímulosaldolorincrementanlaexcitabilidadde las neuronas nociceptivas acentuando la sensibilidad alos subsiguientes estímulos. En RN prematuros aumentanlosradicaleslibresantesololapuncióndeltalónoelretirode una tela adhesiva.

LaAsociación InternacionalparaelEstudiodelDolor (IASP) defineeldolorcomouna“experienciasensorialyemocionaldesagradableasociadaaundañotisular realopotencial,odescrito en términos de dicho daño”. La misma organización, con el respaldo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ylaFederaciónEuropeadeldolordelaIASP(EFIC), consideran el dolor crónico como la mayor amenaza para la calidad de vida a nivel mundial, amenaza que va en aumento de forma paralelaalaumentodelosprocedimientosdiagnósticos, losavances en el tratamiento, la supervivencia de RN cada vez más pequeños y la prolongación de la esperanza de vida.

Elartículohacecentroencuatroaspectos: laprevenciónytratamientodeldolor,suvaloraciónobjetivaatravésdees-calas validadas, el tratamiento farmacológico y no farmaco-lógicodeldolor,yporúltimo,lasrecomendacionesparalosservicios de neonatología respecto al dolor.

Valoración del dolor

El uso de escalas en la valoración es una recomendación muy fuerte de la Academia Americana de Pediatría (AAP). Sibienhaynumerosasescalasdedolor,solo5sonrigurosaspruebaspsicométricasrespectoaparámetrosfisiológicosyrespuestas a la conducta. Ellas son:

1. NeonatalFacialCodingSystem2. PrematureInfantPainProfile[PIPP]

COMENTARIO DE ARTíCULOPrevención y gestión de los procedimientos dolorosos en el recién nacido: actualización

Preventionandmanagementofproceduralpain intheneonate:anuptodate

AAP Committee on Fetus and Newborn and Section Anesthesiology and Pain Medicine

Pediatrics. 2016; 137(2):e20154271.

Comentado por Lic. Esp. Guillermina Chattás°

o IntegrantedelComitéEditorial,RevistadeEnfermeríaNeonatal,FUNDASAMIN.Correoelectrónico:[email protected]

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3. NeonatalPainandSedationScale4. BehavioralInfantPainProfile5. Douleur Aiguë du Nouveau-né

Otras escalas de dolor necesitan ser validadas y requieren de mayorinvestigaciónparautilizarlas.

ElefectivomanejodeldolorenelRNtraeunproblemaapa-rejado que es que el neonato no puede referirlo, localizarlo ni puntuar su intensidad. Al momento de elegir una escala esimportanteevaluaraquépoblaciónseaplicará.Silospa-cientesaevaluar sonprematuroshabráqueelegirescalasque tengan en cuenta la edad gestacional y las conductas de desarrollo.

Actualmente hay en desarrollo nuevas tecnologías para medir la respuesta al dolor como el electroencefalograma de amplitud integrada, la resonanciamagnética funcional,la conductancia de la piel y la valoración de la variación de la frecuencia cardiaca. Todas estas innovaciones prometen ser herramientas para la valoración del dolor, más aun en aquellos pacientes dormidos, sedados o anestesiados. Pocas escalas actualmente valoran el dolor en pacientes que están enventilaciónmecánicaoenCPAP.Ellasson:Behavioral In-dicatorsofInfantPainyNeonatalFacialCodingSystem, que sonmássensiblesparaestospacientesquelaescalaPIPP.LaescalaPIPPhasidorecientementeactualizada.

Tratamiento no farmacológico

LosprofesionalesquetrabajanconRNtienenladifíciltareadeestablecerunbalanceentreprocedimientosdiagnósticosy tratamientos por un lado y detectar y prevenir el estrés y el dolor por el otro. El tratamiento no farmacológico incluye succión combinada con posicionamiento, buscando la fle-xiónylalíneamedia,ylosmasajes.

Unmeta-análisis de 51 estudios de intervenciones no far-macológicasutilizadasdurantelapuncióndeltalónyla in-serción de catéteres intravenosos encontró que la succión juntoconlacontención,sonefectivasenRNprematuros,ylasucción y mecer al neonato, en los RN de término, pero que nohuboningúnbeneficioevidenteentrelosdemayoredad.

El contacto piel a piel (COPAP), con o sin sacarosa, ha de-mostrado que disminuye el dolor en recién nacidos de tér-mino y en neonatos prematuros, aunque hay controversias. Algunos investigadores han reportado disminución de lasconcentracionesdecortisolydeladisminucióndelosindi-cadores autonómicos del dolor en recién nacidos prematu-ros durante el COPAP.

Los efectos de la lactancia materna en la respuesta al dolor también sehan investigado.Una revisión sistemáticaCo-chranepublicadaenelaño2012,encontróqueamaman-tar durante la punción del talón o venopunción se asoció significativamenteconmenorrespuestaaldolorenreciénnacidos a término, manifestado en menor aumento en la frecuenciacardíacaymenortiempode llanto,encompa-ración con otras intervenciones no farmacológicas como

elposicionamiento, lacontenciónocontenciónenbrazosmaternos.

Elamamantamientomostróunaeficaciasimilaralasacaro-sa o glucosa por vía oral. Este meta-análisis de 20 ensayos controladosaleatoriostambiénencontróqueelsuministrode leche humana suplementaria mediante un chupete o una jeringa,parece ser tanefectivacomo laadministracióndesucrosa para el alivio del dolor en recién nacidos a término.

La estimulación sensorial es un método que combina es-tímulos táctiles, gustativos, auditivos y visuales en formasimultánea; ha demostradodisminuir el dolor en procedi-mientosmenores,conmayorefectividadquelaadministra-ción de sucrosa solamente. Previo a la punción del talón, se establece contacto visual con el RN, hablándole suave-mente, mientras se administran caricias, masajes en la cara o en la espalda, además de administrar sucrosa. Se realizó unarevisiónsistemáticayhay16estudiosquesostienenlaevidencia.Ennuestromedionoesunaprácticahabitual,yresultaunmétododebajocostoydeaplicaciónmuysencillaque los profesionales pueden realizar.

Tratamiento farmacológico

Sucrosa

Laadministracióndesucrosaesunmétodoseguroyefecti-voparadisminuireldolor.Lamáximareduccióndeindica-doresfisiológicosydelasconductasqueindiquendolorsemanifiestacuandoseadministra2minutosantesdelestí-mulodoloroso;elefectodura4minutos.Losprocedimien-tosmás largos requierenmúltiplesdosisparasostenerelefectoanalgésico.Debe serusadaconcriterio clínico.Enla internación conjunta su uso es frecuente pero la dosis adecuadanoestádeterminada.Seutilizaentre0,1y1mldesucrosaal24%o0,2a0,5ml/kg,dosminutosantesdelprocedimiento.

Laglucosaal20%yal30%puedeserunaalternativaparadisminuireldolor.Unmeta-análisisde38estudiosencontróque reducía las puntuaciones de dolor y el llanto durante la punción del talón y la punción venosa en comparación con el agua o ninguna intervención. Los autores concluyeron que laglucosasepodríautilizarcomounaalternativaalassolu-cionesdesucrosa,aunquenohayrecomendacionessobredosisotiempodeadministración;nodisminuyóeldolordu-ranteelexamenoftalmológico.

Opioides, benzodiacepinas y otras drogas

LosagentesfarmacológicosmásutilizadosenRNsonelfen-taniloy lamorfina,especialmentecuandoeldoloresper-sistente. Los estudios de las dosis apropiadas y los efectos a largo plazo durante el periodo neonatal son pocos, confusos y contradictorios.

La AAP recomienda su uso en procedimientos con dolor mo-derado, como la circuncisión, la colocación de drenajes de tóraxysuremoción,ylasintubacionesprogramadas.Enel


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año 2008, una revisión de Cochrane encontró insuficienteevidenciaparaelusodeopioidesenpacientesventilados.

Elmidazolan,unabenzodiacepina,seutilizacomosedantey no provoca beneficios. Produce depresión respiratoria ehipotensión. Además está asociado a efectos adversos dele-téreos.Nohaysuficienteevidenciaparasuuso,yaquepro-duceneurotoxicidad,segúnunarevisióndeCochraneenelaño 2012.

Nohayestudiossegurossobreelusodemetadona,ketami-na,propofolydexmedetomidinaenRN;todostienenefec-tos adversos documentados.

Agentes tópicos locales

Los agentes tópicos locales pueden disminuir el dolor en algunos procedimientos. El estudio más grande al respecto enlapoblaciónneonatalserealizóconlidocaína-prilocaínagel (EMLA). Este agente disminuye el dolor en venopunturas, colocación de vías percutáneas y punción de arterias peri-féricas. No disminuye el dolor durante la punción de talón, pero sí disminuye la percepción del dolor ante una punción lumbar,sobretodocuandoseasociaalaadministracióndesucrosa. El uso de este agente anestésico en el RN se asocia con metahemoglobinemia, y en aplicaciones prolongadascon irritación de la piel y toxicidad, especialmente en RNprematuros.

Elartículofinalizaconvariasrecomendaciones:

• Preveniryminimizareldolordebeserunametaentodoslos profesionales que cuidan RN.

• Parafacilitarestolasinstitucionesdebentenerpolíticasescritasbasadasenevidencia,condescripcióndecuida-dosfarmacológicosynofarmacológicosautilizar.

• Utilizarescalasdedolorvalidadas.

• Aplicar el cuidado no farmacológico descripto ante undolor mínimo o moderado.

• Recordarelusodesucrosaoglucosaantesdeprocedimien-tosdolorosos,combinadoconotrasestrategias,basadaenprotocolosescritos.Utilizarlacomounamedicación.

• Todoelequipodesaluddeberecibircapacitaciónyac-tualizaciónsobrelavaloracióndeldolor,elusodeescalasylanuevaevidenciadisponible.

• Es imprescindible realizarmás investigaciones sobre eldolorneonatal,lafarmacodinamiayfarmacocinéticadelasdrogasutilizadas,paraevitarefectosadversosenestapoblacióntanvulnerable.

EltratamientodeldoloresunDerechoHumanoFundamen-tal reconocido por la Comisión Permanente de los Derechos Humanos de las NacionesUnidas y por la OMS y ha sidorespaldadoporasociacionesysociedadescientíficasanivelmundial. Es por ello, que el tratamiento del dolor en los RN, deberíarecibirlaimportanciayrelevanciaquelegítimamen-temereceyserunaobligacióndelasociedadgarantizarlo.

Bibliografía

• AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonFetusandNewborn,CommitteeonDrugs,SectiononAnesthesiology,SectiononSurgery;CanadianPaediatricSocietyFetusandNewbornCommittee.Preventionandmanagementofpainandstressintheneonate.Pediatrics.2000;105(2):454–461pmid:10654977.

• AnandKJ.InternationalEvidence-BasedGroupforNeonatalPain.Consensusstatementforthepreventionandmanage-mentofpaininthenewborn.ArchPediatrAdolescMed.2001;155(2):173–180pmid:11177093.

• BattonDG,BarringtonKJ,WallmanC,AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonFetusandNewborn;AmericanAcademyofPediatricsSectiononSurgery;CanadianPaediatricSocietyFetusandNewbornCommittee.Preventionandmanagementofpainintheneonate:anupdate.Pediatrics.2006;118(5):2231–2241pmid:17079598.

• GibbinsS,StevensBJ,YamadaJ,etal.ValidationofthePrematureInfantPainProfile-Revised(PIPP-R).EarlyHumDev.2014;90(4):189–193pmid:24491511.

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Enelaño2012 laAsambleaMundialde laSaludde laOr-ganización Mundial de la Salud (OMS), presentó un informe acercadecómoseveníanllevandoacabomedidasparalaejecucióndelplanintegralsobrelanutricióndelamadre,ellactanteyelniñopequeño.UnadelasmedidasencuestióneselcumplimientodelCódigoInternacionaldeComerciali-zación de Sucedáneos de la Leche Materna como parte de las estrategias para limitar la promoción inapropiada de ali-mentos para lactantes y niños pequeños. Dicho código está vigentedesde1981ytieneporobjetivoregularlacomercia-lización de sucedáneos de la leche materna.

Eltextodelcódigoestipulaentreotrasnormativasque:

• Lasetiquetasydemásinformaciónsobretodaslaslechesartificiales mencionen claramente los beneficios de lalactancia materna y los riesgos para la salud que conlle-van los sucedáneos.

• Noserealicenactividadesdepromocióndelossucedá-neos de la leche materna.

• Noseofrezcanmuestrasgratuitasde los sucedáneosalasembarazadas,alasmadresnialasfamilias.

• No se distribuyan los sucedáneos de forma gratuita osubsidiadaentre losprofesionalesde la saludnien loscentros sanitarios.

Entre2012y2014,laAsambleaantesmencionada,ensuca-rácter de autoridad sanitaria competente dentro de la OMS, ha monitoreado los progresos en el cumplimiento de las metas mundiales de los países, mediante una herramienta deseguimientodemetas,elaboradaenformaconjuntaconUNICEFylaComisiónEuropea.

Sehanobtenidolosdatosdemásdel50%delos193paísesmiembros,sobrelasituaciónenrelacióna:retrasodecre-cimiento,anemia, insuficienciaponderaldelreciénnacido,sobrepeso,lactanciamaternaydesnutrición.El49%(83)delospaísesnotienesuficientesdatoscomoparadeterminarsu situación en relación al cumplimiento de las metas, una realidad por demás preocupante. El resumen de los datos

fuepublicadoenenerode2015enelinformequehoymoti-va el presente comentario.

Las cifras que rápidamente muestran la magnitud del pano-rama nutricional, son estimaciones para el período 2005-2014 a nivel mundial:

• El15%delosreciénnacidospesaronmenosde2500g.

• El36%deloslactantesmenoresde6mesessealimenta-ronconlactanciaexclusiva.

• 159millonesdemenoresde5añosteníanretrasodecre-cimiento.

• 533millonesdemujeresenedadreproductivapadecíananemia.

• 41millonesdeniñosmenoresde5añospresentabanso-brepeso.

• 34millonesdeniñospadecíandesnutriciónmoderada.

• 16millonesdeniñossufríandesnutricióngrave.

Haymúltiplesmedidasqueseestánadoptandoacelerada-menteparamejorar esa situación y poder hacer efectivaslas acciones previstas en el plan de nutrición de la madre, el lactante y el niño pequeño. Entre ellas se destacan: crear un entornopropicioparalaaplicacióndepolíticasintegralesdealimentación y nutrición, incluir en los planes nacionales de nutricióntodaslasintervencionessanitariaseficacesqueim-pactenenlanutrición,estimularlaelaboracióndepolíticasy programas fuera del sector de la salud que reconozcan e incluyan la nutrición, proporcionar recursos humanos y eco-nómicossuficientesparalaaplicacióndelasintervencionesnutricionales y efectuar un seguimiento y una evaluación de laaplicacióndelaspolíticasyprogramas.

ParaelloOMSyUNICEFhangeneradoungrupodeexper-tosenasesoramiento sobrevigilanciade lanutriciónpararespaldar la aplicación del marco de vigilancia mundial de lanutrición,talycomoloestablecelaAsambleaMundial.

PuntualmenteenrelaciónalCódigoInternacionaldeComer-cialización de Sucedáneos de la Leche Materna se relevaron

COMENTARIO DE ARTíCULONutrición de la madre, el lactante

y el niño pequeño

Organización Mundial de la Salud. Consejo ejecutivo; 138.ª reunión. Enero 15 de 2016.

Comentado por: Lic. Esp. Rose Mari Soria

o CoordinadoradeEnfermeríadeFUNDASAMIN.DocentedelaCarreradeEspecializaciónenEnfermeríaNeonatal,Univ.Austral. Correo electrónico: [email protected]


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datos que dan cuenta de los progresos en su aplicación, de loqueaúnsenecesitaparasucumplimientoefectivo,ypro-puestas para su concreción a corto y mediano plazo como son: elaboración y actualizaciónde leyespertinentes,me-canismos independientes y transparentes de vigilancia del cumplimiento, manejo de los datos e instrumentos de eva-luaciónygestiónderiesgosdeconflictosdeinteresesenlosprogramas de nutrición.

Considerandoelinformeenlatotalidaddesuextensión,sepresentó al Consejo Ejecutivode laAsambleaMundial unproyectodeorientaciónsobre laeliminaciónde lapromo-ción inadecuada de alimentos para lactantes y niños peque-ños. El mismo incluye un conjunto de recomendaciones y exhortaciones a distintos actores de la sociedad: estados,fabricantesdealimentos,profesionalesdelasalud,mediosde comunicación y sociedad civil.

Cabedestacarlaqueatañealosprofesionalesdelasalud:“seexhortaalosprofesionalesdeatencióndelasaludaquedesempeñen una función esencial proporcionando a los pa-dres yotros cuidadores, información y apoyo sobre la ali-mentaciónóptimadeloslactantesyniñospequeños,yaqueapliquen las recomendaciones contenidas en las orientacio-nesalasformasdeponerfinalapromocióninadecuadadealimentos para lactantes y niños pequeños, independiente-mente de si las recomendaciones se han incorporado o no a la legislación nacional”.

Talexhortacióndebeinterpretarsenocomouna invitaciónatransgredirlaley,sinoporelcontrario,comounestímuloparaquelosprofesionalesbasándonosenlaevidenciadis-poniblesobrelasmejoresestrategiasnutricionales,trabaje-mos en la difusión de ese conocimiento para fundamentar proyectos de ley y programas de nutrición a nivel local.

Es inherente a nuestro rol de enfermeros neonatales la promocióndelalactanciamaterna,laeducaciónsobreali-mentaciónadecuadadelasmadresyloslactantes,afindegenerar hábitos nutricionales saludables en las familias.Peronuestra responsabilidades aunmásamplia y excedeelámbitopuntualdelasinstitucionesasistenciales;nuestrocompromiso es cuidar siempre la salud de la comunidad y ahí seabreunabanicodeposibilidadesde“hacer”.Hacerquesetraduceenaccionesconcretas,participaciónen losdebatessobreprogramasdesaludpública,monitoreodelaaplicacióndenormativasvigentes,presentacióndeiniciati-vasconjuntassobreproyectosdeleyypromociónactivadelageneracióndepolíticaspúblicasquecontribuyanalbien-estarylasaluddelapoblación.

LaexpectativaesqueestedocumentoNutriciónde lama-dre, el lactante y el niño pequeño. Organización Mundial de laSalud.Consejoejecutivo;138.ªreunión,quepresentamosenelcomentariodeestenúmeroseaunamotivaciónparaampliar el horizonte profesional y el desarrollo de nuestro colectivoenfermero.

Referencias bibliográficas

• InstitutoInternacionaldeInvestigacionessobrePolíticasAlimentarias.Globalnutritionreport2015:actionsandaccoun-tabilitytoadvancenutritionandsustainabledevelopment.Washington,DC.2015.

• AsambleaGeneraldelasNacionesUnidas.Transformarnuestromundo:laAgenda2030paraelDesarrolloSostenible.ResoluciónA/RES/70/1.Disponibleen:http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&Lang=E(con-sultado el 7 de marzo de 2016).

• OMS/UNICEF.EstrategiaMundialparalaAlimentacióndelLactanteydelNiñoPequeño,Ginebra.2003.Disponibleen:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42590/1/9241562218.pdf?ua=1&ua=1(consultadoel7demarzode2016).

• OrganizaciónMundialdelaSalud.CountryimplementationoftheInternationalCodeofMarketingofBreast-milkSubsti-tutes:statusreport2011.Ginebra,2013(versiónrevisada).

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Programa de Capacitación en Enfermería NeonatalEl cuidado del recién nacido pretérmino

Curso virtual Agosto-Noviembrede2016

Docentes: Esp. Guillermina Chattás • Esp. Rose Mari Soria

Dirigido a: enfermeros profesionales y licenciados en enfermería con interés en el cuidado del recién nacido prematuro.

Modalidad: a distancia.

Duración: 4 meses.

Comienzo: 8 de agosto.

Carga horaria: 4 horas semanales.

Evaluación: finalycertificadodeaprobacióndelcurso.

FundamentoLa tasa de nacimientos prematuros está aumentando en todos los países. Los menores de1500gdepesoconstituyenel35%delasmuertesinfantilesyel40%delasmuertesneonatales. LacapacitacióndelrecursohumanoafectadoalaatencióndelprematuroenlaUnidaddeCuidadoIntensivoNeonatalesunacontribuciónrelevanteparadisminuirlamorta-lidadinfantilylasenfermedadesasociadasalaprematurez.

Objetivos• Ampliarelconocimientobasadoenevidenciaparaelcuidadoseguroalosrecién

nacidos prematuros y sus familias.• Fomentarelpensamientocríticoparalaresolucióndeproblemasdelcuidadoyla

prevención de enfermedades asociadas a la prematurez.• Favorecerlaintegracióndelconocimientoalaprácticaprofesionalcotidiana.

InformesActividadarancelada. Consultas:

Pre-inscripción abierta.

[email protected]


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Curso de Neonatología para PediatrasRecepción y atención del recién nacido de bajo y mediano riesgo

Modalidad virtualAgosto 2016

Destinado a:profesionalesdelasaludqueatiendenreciénnacidos.

FundamentoLaatencióndelafamiliaconunreciénnacidonormaldebajoymedianoriesgoenlasaladepartosy/oenlainternaciónconjuntadebeestaracargodelmédicopediatraodel médico de familia. La etapa neonatal es de fundamental importancia para la promoción del vínculo pa-dres-hijos, el fomento de la lactancia materna, la educación para la salud y la detección tempranadelaspatologíasmásfrecuentes.Nadadeestoesposiblesinlaintegracióndelafamilia,lacomprensióndelasnecesidadesdelacomunidadyelusoresponsablede los recursos del sistema de salud.

Objetivos•Capacitarenelcuidadoseguroycentradoenlafamilia,culturalmenteadaptadoalgrupodepertenencia,delreciénnacidosanoydebajoymedianoriesgo,duranteelparto, la internación conjunta y el primer mes de vida.

•Brindarcontenidosrelacionadosasituacioneshabituales,patologíasmásfrecuentes,educación para la salud, prevención de lesiones, disminución del riesgo de muerte súbita,integracióndelafamilia,necesidadesdelacomunidadyusodelosrecursosdel sistema de salud.

Duración: cuatrimestral.

Dedicación semanal: 6 horas.

Evaluación:alfinalizarcadaMóduloyevaluaciónfinalconActividadintegradora.

Para más información: http://www.fundasamin.org.ar www.facebook.com/Fundasamin

Por correo electrónico: [email protected]

Inscripción:pre-inscripciónabierta.

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Curso de Lectura, Escritura y Publicación CientíficaModalidad virtual

Agosto 2016

Docentes: Dra. Norma RossatoDra. María Elina Serra

Duración: cuatrimestral.

Dedicación semanal: 6 horas.

Evaluación:alfinalizarcadaMóduloyevaluaciónfinalconActividadintegradora.

Destinatarios: estudiantesavanzadosyprofesionalesdelascienciasbiomédicas.

FundamentoElconocimientodelossecretosdelaescrituracientíficaaumentalasposibilidadesdeacep-tacióndeunmanuscrito,accederarevistasdealtoimpactoyrealizarunalecturacríticadelaspublicacionescientíficas.

Objetivos generales• Ofrecerherramientasbásicasparalalecturacrítica,escrituraypublicacióndeinformes

detrabajosdeinvestigación,artículosoriginales,presentacióndecasosclínicos,envíodeResúmenesypresentacióndepósteruoralencongresoscientíficos.

• Describirelprocesodegestióneditorial,envío,revisiónycorreccióndelmanuscrito,yelmarcoéticoquelorige.

Consultas por correo electrónico a: [email protected]


Inscripciones: pre-inscripciónabierta.

20 EnfermeríaNeonatalAÑO 8 I NÚMERO 20 I junio 2016



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enfermería 20 junio 2016

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