enfermedades tubulares e intersticiales
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ENFERMEDADES TUBULARES E INTERSTICIALES
*LESIÓN TUBULAR ISQUÉMICA O TÓXICA, LESIÓN RENAL AGUDA E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA*REACCIONES INFLAMATORIAS DE LOS TÚBULOS E INTERSTICIO (Nefritis tubulointersticial)
LESIÓN RENAL AGUDA (LRA)(NTA)
Entidad clínico-patológica
Se caracteriza por la disminución aguda de la función renal y por evidencias morfológicas de lesión tubular.
Es la causa más frecuente de IRA, reducción de función renal y flujo de orina, 24h-400ml al día.
LESIÓN RENAL AGUDA (LRA)(NTA)
Se puede deber a varios trastornos:
*Isquemia por reducción o interrupción del flujo sanguíneo, ejemplos como la afectación difusa de los vasos sanguíneos intrarrenales como en la poliangeítis microscópica, la hipertensión maligna, las microangiopatías y los procesos sistémicos asociados a trombosis (p. ej., el síndrome hemolítico urémico [SHU], la púrpura trombocitopénicatrombótica [PTT] y la coagulación intravascular diseminada [CID]) o a la reducción del volumen sanguíneo circulante eficaz.
*Lesión tóxica directa de los túbulos (p. ej., por fármacos, contrastes
radiológicos, mioglobina, hemoglobina, radiación)
*Nefritis tubulointersticial aguda, que se presenta principalmente
como una reacción de hipersensibilidad a fármacos
*Obstrucción urinaria por tumores, hipertrofia prostática o coágulos de sangre (lo que se conoce como insuficiencia renal aguda posrenal)
LESIÓN RENAL AGUDA (LRA)(NTA)
La LRA es responsable del 50% de los casos de insuficiencia renal aguda en pacientes hospitalizados. Otras causas de insuficiencia renal aguda se comentan después.
• La LRA es una lesión renal reversible que se asocia a varias situaciones clínicas. En su mayoría, varían desde un traumatismo grave a la pancreatitis aguda y tienen en común un período de flujo sanguíneo inadecuado hacia los órganos periféricos, acompañado normalmente por hipotensión importante y shock. Este patrón de LRA se denomina LRA isquémica.
El segundo patrón, denominado LRA nefrotóxica, se puede deber a muchos fármacos, como gentamicina y otros antibióticos, medios de contraste radiológico y tóxicos, incluidos los metales pesados (p. ej., mercurio) y disolventes orgánicos (p. ej., el tetracloruro de carbono).
• También se aprecian combinaciones de LRA isquémica y nefrotóxica, por ejemplo, en el caso de transfusiones sanguíneas incompatibles y otras crisis hemolíticas que causan hemoglobinuria y lesiones musculoesqueléticas que causan mioglobinuria.
LESIÓN RENAL AGUDA (LRA)(NTA)
Estas lesiones determinan la aparición de cilindros intratubulares de hemoglobina o mioglobina característicos,
respectivamente.
El contenido de hierro tóxico de esas moléculas de globina también contribuye a la LRA. Además de su frecuencia, la posible
reversibilidad de la LRA aumenta su importancia clínica.
El tratamiento apropiado significa la diferencia entre la recuperación completa y la muerte.
LESIÓN RENAL AGUDA (LRA)(NTA)
PATOGENIA
Los episodios críticos de LRA tanto isquémica como
nefrotóxica parecen deberse a la lesión tubular y a
trastornos persistentes y graves del flujo sanguíneo
Patogenia, Lesión de la célula tubular:
Las células epiteliales tubulares son sensibles a la isquemia y son vulnerables a las toxinas.
Factores que predisponen a la lesión tóxica en los túbulos: inmensa superficie cargada para la reabsorción, los sistemas de transporte activos para iones y ácidos orgánicos, tasa metabólica elevada y el aumento de las necesidades de O2 para realizar esos transportes, y
funciones de reabsorción y capacidad para lograr una concentración eficaz.
Los cambios estructurales: lesión reversible (como la tumefacción
celular, pérdida del borde en cepillo y polaridad, formación de bullas y desprendimiento celular) y otras
asociadas a la lesión letal (necrosis y apoptosis).
Se aprecia la depleción de ATP, acumulación de calcio intracelular,
activación de proteasas, que causa la alteración del citoesqueleto,
activación de fosfolipasas, que dañan las membranas, generación de EROS
y activación de caspasas.
La isquemia causa numerosas alteraciones estructurales y
funcionales en las células epiteliales.
Resultado precoz reversible de la isquemia es la pérdida de la polaridad
celular debida a la redistribución de las proteínas desde la superficie
basolateral a la superficie luminal de las células tubulares.
Patogenia, Lesión de la célula tubular:
Este último paso provoca la vasoconstricción mediante la retroalimentación tubuloglomerular , como se comenta más adelante.
• Las células tubulares isquémicas expresan citocinas y moléculas de adhesión, reclutando a los leucocitos que parecen participar en la lesión subsecuente.
Las células lesionadas se desprenden de las membranas basales y causan la obstrucción luminal , aumentando la presión intratubular y disminuyen la FG.
• El líquido de los túbulos dañados se pierde hacia el intersticio, produciendo edema intersticial y aumentando la presión intersticial y el daño del túbulo. Todos esos efectos, contribuyen al descenso de la FG.
Patogenia, Trastornos del flujo sanguíneo:
La lesión renal también se caracteriza por alteraciones hemodinámicas que reducen la FG.
La principal es la vasoconstricción intrarrenal, que reduce el flujo sanguíneo glomerular y el aporte de oxígeno hacia los túbulos funcionalmente importantes en la médula externa.
Participación de varias vías vasoconstrictoras, como el sistema renina-angiotensina, estimuladas por el aumento del aporte distal de sodio y por la lesión endotelial subletal , lo que aumenta la liberación de la endotelina vasoconstrictora y disminuye la producción de los vasodilatadores óxido nítrico y prostaciclina.
También existen algunas evidencias del efecto directo de la isquemia o las toxinas en los glomérulos, lo que reduce el coeficiente de ultrafiltración glomerular, posiblemente debido a la contracción mesangial.
Patogenia: Trastornos del flujo sanguíneo:
El carácter parcheado de la necrosis tubular y el mantenimiento de la integridad en muchos segmentos
permiten reparar con facilidad los focos necróticos y recuperar la función si se elimina la causa .
Reepitelialización: mediada por varios factores de crecimiento y citocinas producidas localmente por
estimulación autocrina o por células inflamatorias por estimulación paracrina. El TGF- A , el factor de crecimiento
similar a la insulina de tipo 1 y el factor de crecimiento de los hepatocitos son importantes para la reparación tubular.
Los factores de crecimiento se están explorando como posibles agentes terapéuticos que mejoran la
reepitelialización.
Morfología
El síndrome clínico de la LRA se asocia a grados menores de lesión tubular, que incluye la atenuación o pérdida de los bordes en cepillo del túbulo proximal, la inflamación celular y la vacuolización y desprendimiento de células tubulares no necróticas hacia la luz tubular
La porción recta del túbulo proximal y la rama ascendente gruesa de la médula renal son especialmente vulnerables, pero las lesiones focales también pueden aparecer en el túbulo distal, junto con cilindros.
Se caracteriza por necrosis epitelial tubular focal en varios puntos a lo largo de la nefrona, con grandes zonas intactas entre ellas, acompañada por la rotura de las membranas basales (tubulorrexis) y oclusión de las luces tubulares con cilindros
La LRA isquémica
Morfología La intensidad de los signos morfológicos no
siempre se correlaciona con la intensidad de las manifestaciones clínicas.
Es frecuente encontrar cilindros hialinos eosinófilos,
cilindros granulares pigmentados, en los túbulos
distales y los conductos colectores. Esos cilindros
contienen principalmente la proteína de Tamm-Horsfall,
junto a otras proteínas plasmáticas.
Otros signos de LRA isquémica son el edema
intersticial y las acumulaciones de leucocitos en los vasos rectos dilatados. Evidencias de regeneración
epitelial: frecuente encontrar células epiteliales aplanadas con núcleos hipercromáticos
y figuras mitóticas.
Morfología
La LRA tóxica: Lesión tubular aguda, más evidente en los túbulos contorneados proximales. La necrosis tubular puede ser totalmente inespecífica, pero también es muy evidente en caso de envenenamiento con algunos fármacos.
En el caso del cloruro mercúrico, las células que han sufrido graves daños pueden contener grandes inclusiones acidófilas, esas células se vuelven totalmente necróticas y se descaman hacia la luz y pueden calcificarse.
El envenenamiento con tetracloruro de carbono se caracteriza por la acumulación de lípidos neutros en las células lesionadas; después de este cambio graso se produce necrosis.
El etilenglicol produce balonización y degeneración hidrópica o vacuolar de los túbulos contorneados proximales, es frecuente encontrar cristales de oxalato cálcico en la luz tubular.
Evolución clínica
Es variable, puede dividirse en los estadios de inicio,
mantenimiento y recuperación.
LA FASE DE INICIO , que dura unas 36 h, está dominada por
el episodio médico, quirúrgico u obstétrico
desencadenante en la forma isquémica de la LRA.
El único signo de la afectación renal es un ligero descenso de la diuresis con
aumento del BUN. La oliguria sólo podría explicarse por el
descenso transitorio del flujo sanguíneo y de la FG.
LA FASE DE MANTENIMIENTO descenso
mantenido de la diuresis a entre 40 y 400 ml/día,
sobrecarga de sal y agua, aumento de BUN,
hiperpotasemia, acidosis metabólica y otras
manifestaciones de la uremia.
El tratamiento de mantenimiento del paciente durante esta crisis de oliguria consiste en la vigilancia estricta del balance hidroelectrolítico, incluso con diálisis.
Evolución clínica
LA FASE DE RECUPERACIÓN: Incremento paulatino de la diuresis, que puede alcanzar los 3 l/día. Los túbulos aún están dañados, por lo que se pierden por la fuga de la orina grandes cantidades de agua, sodio y potasio. La hipopotasemiase convierte en un problema clínico.
• Existe un incremento peculiar de la vulnerabilidad a la infección en este estadio. Finalmente se restaura la función renal y mejora la capacidad de concentración.
Al mismo tiempo, los valores de BUN y creatinina comienzan a normalizarse. El deterioro funcional tubular persiste durante meses pero la mayoría de los pacientes que llegan a esta fase se recuperarán por completo al final.
Evolución clínica
El pronóstico depende de la situación clínica. Cabe esperar la recuperación en la LRA nefrotóxica, cuando la toxina no haya causado un daño grave en otros órganos
como el hígado o el corazón.
Con el tratamiento sintomático se recuperan el 95% de los casos. La tasa de
mortalidad puede superar el 50% en caso de un shock relacionado con sepsis,
quemaduras extensas u otras causas de fracaso multiorgánico.
Hasta el 50% de los pacientes con LRA no tienen oliguria, a menudo presentan
aumento de la diuresis, por lo que se llama LRA no oligúrica, particularmente frecuente
con nefrotoxinas, y suele seguir un curso clínico más benigno.
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
Alteraciones histológicas y funcionales que afectan
predominantemente a los túbulos y al intersticio.
Previamente hemos comprobado que la lesión
tubulointersticial crónica se puede presentar en
enfermedades que afectan principalmente a glomérulos
La nefritis tubulointersticialsecundaria también aparece
en varios trastornos vasculares, quísticos
(nefropatía poliquística) y metabólicos.
Esos trastornos tienen causas diferentes y mecanismos patogenéticos distintos
Pueden aparecer anomalías glomerulares y vasculares,
pero son leves o sólo se presentan en estadios
avanzados de esas enfermedades.
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
La nefritis tubulointersticial puede ser aguda o crónica. La nefritis tubulointersticial tiene un inicio clínico rápido y se caracteriza histológicamente por edema intersticial, a menudo acompañado por infiltrado leucocitario en el
intersticio y los túbulos y por una necrosis tubular focal.
En la nefritis intersticial crónica se produce un infiltrado predominantemente leucocitario mononuclear, fibrosis intersticial prominente y atrofia tubular
diseminada.
Las características morfológicas que son útiles para distinguir la nefritis tubulointersticial aguda de la crónica son el edema y, cuando aparecen, los
eosinófilos y neutrófilos en la forma aguda, mientras que la fibrosis y la atrofia tubular caracterizan la forma crónica.
Nefritis intersticial aguda inducida por fármacos. Edema intersticial con infiltrado linfoplasmocítico difuso. Los túbulos muestran desorientación y aplanamiento segmentario del epitelio. HE 100x
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
Se distinguen de las glomerulopatías por la ausencia, en
estadios precoces, de características propias de la lesión
glomerular, como el síndrome nefrítico o nefrótico, y por la
presencia de defectos en la función tubular.
Pueden ser sutiles e incluyen el deterioro de la capacidad de
concentrar orina, se demuestra por poliuria o nicturia, pérdida de sal,
disminución de la capacidad de excretar ácidos y defectos aislados
de la reabsorción o secreción tubulares.
No obstante, las formas avanzadas pueden ser difíciles de distinguir en
la clínica de otras causas de insuficiencia renal.
Nefritis intersticial con lesión tubular (a) y vascular (b)
