ENFERMEDADES INMUNOMEDIADAS PRIMARIAS O AUTOINMUNES

Se denomina autoinmunidad a la respuesta del sistema inmune contra los

antgenos propios, por lo tanto, la autoinmunidad es el resultado de la prdida de

la tolerancia inmunolgica.

Las enfermedades autoinmunes ms comunes son: Complejo pnfigo y lupus

eritematoso discoidal

COMPLEJO PNFIGO

El complejo pnfigo es un grupo de enfermedades autoinmunes en las que se

forman autoanticuerpos IgG (denominados anticuerpos pnfigo), en contra de

algunos componentes de los desmosomas de los queratinocitos (llamados

antgenos pnfigo).

El estmulo inicial para la formacin de atuoanticuerpos no se conoce. La

predisposicin gentica juega un papel importante, pero otros factores como

frmacos y luz ultravioleta pueden disparar la enfermedad.

Existen cuatro variantes de pnfigo en perros y gatos, lo cuales varan en su

localizacin, severidad, patrones histolgicos y pronstico.

1. Pnfigo foliceo

2. Pnfigo vulgar

3. Pnfigo vegetante

4. Pnfigo eritematoso

Pnfigo foliceo

El Pnfigo foliceo es la forma ms comn tanto en perros como en gatos. En el

perro no existe predisposicin sexual, la edad de presentacin en promedio es de

4 aos y, a pesar de que puede afectar cualquier raza, se ha reportado

principalmente en el Akita, Chow Chow, Dachshund, Doberman pinschers y

Labrador. En gatos no existe predisposicin de raza, sexo o edad, sin embargo, la

mayora de los casos se observan en pacientes adultos jvenes.

Las lesiones primarias de pnfigo foliceo son mculas eritematosas que

progresan rpidamente a pstulas, estas lesiones son difciles de encontrar debido

a que se rompen con facilidad, por lo que es ms frecuente encontrar costras

secas de color amarillento donde existieron las pstulas, collaretes epidrmicos,

descamacin, leucoderma, alopecia, erosiones y lceras. El prurito y el dolor son

variables pudiendo fluctuar de nulo a intenso.

El patrn de distribucin generalmente se localiza en cara (trufa, plano nasal y

regin periocular) y pabellones auriculares. Otros sitios que se pueden ver

involucrados son: cojinetes, uniones de las uas y genitales. Cuando los cojinetes

estn afectados los pacientes pueden presentar claudicacin. En forma rara se

pueden afectar las uniones mucocutneas y la cavidad oral.

Pnfigo vulgar

Pnfigo vulgar es la segunda forma de presentacin ms frecuente en perros y

gatos, y es la forma ms agresiva. No existe predisposicin racial, sexual o por

edad.

Las lesiones primarias de pnfigo vulgar son vesculas y bullas que pueden

progresar a collaretes epidrmicos, alopecia, leucoderma, erosiones y lceras. Se

ha reportado que en el 50% de los casos los signos inician en la cavidad oral y

que esta zona se ve afectada en el 75 o 90% de los pacientes. Otras reas

frecuentemente involucradas son las uniones mucocutneas, la piel (ingles, axilas)

y las uas. El prurito y el dolor son variables.

Pnfigo eritematoso

Forma benigna de pnfigo foliceo. No existe predisposicin sexual o por edad. En

gatos no se ha observado predisposicin racial pero en perros la mayora de los

casos han sido reportados en el Collie y Pastor Alemn.

Pnfigo eritematoso se caracteriza por eritema y pstulas, debido a que estas

ltimas son transitorias, es ms frecuente encontrar costras, descamacin,

alopecia, leucoderma, erosiones y lceras. Las zonas involucradas son la cara y la

nariz. El prurito y el dolor vara de nulo a moderado.

Pnfigo vegetante

Pnfigo vegetante es la forma ms rara del complejo pnfigo, ha sido reportada

nicamente en el perro. No existe predisposicin racial, sexual o por edad.

Forma benigna de pnfigo vulgar. Las lesiones son vesculas o pstulas que

evolucionan a vegetaciones verrucosas o proliferaciones papilomatosas que

pueden afectar la cara y la piel. El prurito y el dolor pueden ser de nulo a

moderado.

El diagnstico presuntivo de pnfigo se lleva a cabo por historia clnica, examen

dermatolgico y citologa, sin embargo, la confirmacin y la determinacin del tipo

de pnfigo requiere de estudios histolgicos.

En la citologa es frecuente encontrar gran cantidad de neutrfilos sanos con

clulas acantolticas.

La tcnica de diagnstico ms recomendada en la actualidad es la histopatologa.

Los estudios histolgicos de las biopsias de piel confirman el diagnstico y el tipo

de pnfigo.

El tratamiento del complejo pnfigo depender de la extensin de las lesiones y

del tipo de pnfigo por lo que puede ser:

1. Tpico

2. Sistmico

Si las lesiones son pequeas, se pueden manejar con glucocorticoides tpicos

como el aceponato de hidrocortisona o hidrocortisona en crema al 2.5%, valerato

de betametasona en ungento al 0.1% o triamcinolona en ungento o crema al

0.1-0.025%.

El aceponato de hidrocortisona se aplica cada 24 horas hasta la resolucin del

problema (1 o 2 semanas), posteriormente se incrementan los intervalos de

aplicacin a cada 48 horas. Algunos casos se pueden mantener con aplicaciones

semanales o quincenales.

Las pomadas que contienen glucocorticoides se utilizan cada 12 horas durante la

primera semana, despus se aplican cada 24 horas en la segunda semana y cada

48 horas la tercera semana. Algunos casos se pueden mantener con una

aplicacin semanal o cada dos semanas.

La mayora de los casos requieren la implementacin de un protocolo de

inmunosupresin. El pronstico vara de acuerdo al tipo de pnfigo. En trminos

generales podemos decir que pnfigo vulgar es la forma ms agresiva, sin

tratamiento es fatal y un alto porcentaje de los pacientes (65%) no responden a la

inmunosupresin por lo que tienen que ser eutanasiados; pnfigo foliceo es

menos agresivo que el vulgar, sin terapia puede ser fatal y, por lo general,

responde al tratamiento inmunosupresor (90% de los casos); pnfigo eritematoso

y vegetante son desrdenes benignos que responden rpidamente a la terapia.

Existen varios frmacos inmunosupresores que pueden ser utilizados para el

control de pnfigo, los ms utilizados son prednisona, prednisolona, acetato de

metilprednisolona, azatioprina y clorambucilo.

El protocolo de inmunosupresin se divide en:

1. Fase de induccin

2. Fase de mantenimiento

El objetivo de la fase de induccin es lograr la remisin, de por lo menos, el 75%

de los signos clnicos. En trminos generales tiene una duracin de 21 das, pero

dependiendo de la respuesta puede durar de 9 a 12 semanas.

Se recomienda iniciar nicamente con prednisona o prednisolona va oral a dosis

de 2 mg/kg cada 24 horas en perros y de 4 mg/kg cada 24 horas en gatos durante

3 semanas.

En gatos se puede utilizar el acetato de metilprednisolona a dosis de 20 mg/gato

va intramuscular o subcutnea cada semana por 3 ocasiones.

Si despus de las primeras 3 semanas de tratamiento el paciente evolucion

favorablemente, pero no se logr el objetivo de la fase de induccin se recomienda

continuar con la terapia por 1 o 2 semanas ms.

Cuando la induccin no se logra despus de 3 a 5 semanas el glucocorticoide se

puede combinar con azatioprina (perros) o clorambucilo (gatos).

La azatioprina se maneja a una dosis de 2.2 mg/kg cada 24 horas durante 4 o 6

semanas. Cuando se utiliza la azatioprina, la dosis de prednisona o prednisolona

se mantiene a la dosis recomendada de induccin (2 mg/kg cada 24 horas).

El clorambucilo se utiliza a dosis de 0.2 mg/kg cada 24 horas por va oral durante

4 o 6 semanas. Al igual que la azatioprina, el glucocorticoide se mantiene a la

misma dosificacin de induccin durante este tiempo.

El objetivo de la fase de mantenimiento es disminuir la dosificacin de los

glucocorticoides e incrementar los intervalos de dosificacin gradualmente para

alcanzar la dosis mnima necesaria que evite la aparicin de los signos clnicos.

El primer objetivo a alcanzar es medicar cada 48 horas y el segundo es

administrar la prednisona o prednisolona a 0.5 mg/kg en perros y 1 mg/kg en

gatos.

Si la dosis de glucocorticoides necesaria para mantener la remisin de los signos

es muy alta o si se observan efectos colaterales severos, se puede combinar la

prednisona o prednisolona con algn otro frmaco inmunosupresor con el fin de

poder disminuir la dosis y/o revertir las reacciones adversas.

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDAL

Lupus eritematoso discoidal es una enfermedad en la cual se producen

autoanticuerpos IgG en contra de los antgenos nucleares de los queratinocitos.

La causa no esta bien comprendida, pero se ha descrito que en el perro existe

predisposicin gnetica para padecerlo. Sin embargo, las lesiones siempre son

exacerbadas por la exposicin a la radiacin ultravioleta.

Lupus eritematoso discoidal es una enfermedad que se presenta con cierta

frecuencia en perros. En gatos es rara. En los perros no existe predisposicin

sexual o por edad pudiendo manifestarse desde los 9 meses de edad. Lupus

discoidal se observa principalmente en el Collie, Shetland, Pastor Alemn y

Siberian Husky.

Los signos caractersticos son despigmentacin, eritema, alopecia y descamacin

del aspecto dorsal de la nariz. En casos avanzados, pueden existir erosiones,

lceras y costras. El prurito y el dolor son variables pudiendo fluctuar entre nulo y

moderado. Ocasionalmente, las lesiones se encuentran sobre el puente nasal, y

con menor frecuencia, en labios, regin periocular, pabellones auriculares,

extremidades, genitales y cavidad oral.

En los gatos no existe predileccin sexual, racial o por edad. Las lesiones son

similares a las del perro observndose eritema, alopecia, descamacin y costras,

pero, por lo general, se localizan en cara y pabellones auriculares.

El diagnstico definitivo de lupus eritematoso discoidal se lleva a cabo a travs de

la histopatologa.

El pronstico de lupus eritematoso discoidal por lo general es favorable.

Los casos moderados se tratan con glucocorticoides tpicos, actualmente

utilizamos el aceponato de hidrocortisona aplicndolo cada 24 horas hasta la

resolucin de los signos clnicos, posteriormente incrementamos los intervalos de

administracin a efecto (cada 48 o 72 horas).

Del mismo modo, se puede aplicar cada 12 horas de benzoato de betametasona

en gel al 0.025%, valerato de betametasona en ungento al 0.1%, dipropionato de

betametasona en crema o locin al 0.05%, o fluocinolona en ungento al 0.025%,

en crema al 0.2% o en locin al 0.01%. Una vez que existe remisin de los signos

se aplican a efecto (cada 48 o 72 horas).

Un punto importante que se debe comentar con el propietario, es que se debe

evitar la radiacin solar, de lo contrario el manejo de la condicin puede ser difcil

requiriendo de tratamientos ms agresivos.

En casos refractarios o cuando las lesiones son extensas se deber implementar

un protocolo de inmunosupresin.

PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESIN

Ejemplo: Perro de 50 Kg iniciando con una dosis de prednisona o prednisolona a 2 mg/kg va oral. Induccin: De la semana 1 a la 3 se administran 100 mg cada 24 horas. Semana Lunes

mg totales Martes

mg totales Mircoles

mg totales Jueves

mg totales Viernes

mg totales Sbado

mg totales Domingo

mg totales

1 a 3 100 100 100 100 100 100 100

Evaluacin del perodo de Induccin Dependiendo de la respuesta se puede:

1. Iniciar mantenimiento a travs de reduccin de la dosis. 2. Incrementar perodo de induccin por 1 o 2 semanas ms. 3. Incrementar la dosis de prednisona o prednisolona por 1 o 2 semanas ms. 4. Cambiar de glucocorticoide. 5. Combinar frmacos inmunosupresores.

Mantenimiento reduccin de dosis Primer objetivo: medicar cada 48 horas. Reducir la dosis en un 20%, administrando en das alternados la dosis total y la dosis reducida. En este ejemplo: La dosis de induccin fue de 100 mg cada 24 horas, el 20% de 100 mg son 20 mg. Cada 2 semanas se disminuirn 20 mg en das alternados. Cada semana se disminuye la misma cantidad de mg. Nota: En caso de que se este utilizando otro frmaco: ejemplo azatioprina continuar con la dosis inicial cada 24 horas hasta lograr la dosis objetivo del glucocorticoide.

Semana Lunes mg totales

Martes mg totales

Mircoles mg totales

Jueves mg totales

Viernes mg totales

Sbado mg totales

Domingo mg totales

4 a 5 100 80 100 80 100 80 100

6 a 7 60 100 60 100 60 100 60

8 a 9 100 40 100 40 100 40 100

10 a 11 20 100 20 100 20 100 20

12 a 13 100 -- 100 -- 100 -- 100

En este momento se alcanza el primer objetivo, medicar cada 48 horas

Segundo objetivo: medicar 0.5 mg/kg Se reducen 20 mg cada 2 semanas en los das que se est dosificando.

Semana Lunes mg totales

Martes mg totales

Mircoles mg totales

Jueves mg totales

Viernes mg totales

Sbado mg totales

Domingo mg totales

14 a 15 -- 80 -- 80 -- 80 -- 16 a 17 60 -- 60 -- 60 -- 60 18 a 19 -- 40 -- 40 --

40 --

20 a 21 20 -- 20 -- 20 -- 20

Ajuste de la dosis Al final de la semana 21 se obtiene una dosis aproximada de 1 mg/kg cada 48 horas, a partir de este momento se reduce la dosis en un 10% (en este caso 2 mg) y se administra esta dosis reducida cada 48 horas durante 2 semanas, disminuyendo 2 mg ms al terminar cada perodo, hasta lograr la dosis objetivo de 0.5 mg/kg cada 48 horas.

Semana Lunes mg totales

Martes mg totales

Mircoles mg totales

Jueves mg totales

Viernes mg totales

Sbado mg totales

Domingo mg totales

22 a 23

-- 18 -- 18 -- 18 --

23 a 24

16 -- 16 -- 16 -- 16

25 a 26

-- 14 -- 14 -- 14 --

27

12 -- 12 -- 12 -- 12

En la semana 27 se tiene una dosis aproximada de 0.5 mg/kg cada 48 horas. Esta es la dosis ideal de mantenimiento. La dosis ya no se disminuye y se administra por tiempo indefinido. Si en algn momento de la disminucin de la dosis o del incremento de intervalo se presentan lesiones se puede agregar azatioprina o clorambucilo.