Miopatias Inmunomediadas

Seminaro de veranoInstituto de Neurología

Clínica Médica BProf. Dr. L. Sosa

Introducción

• Las miopatias inflamatorias son un grupo de patologías que comparten lesión muscular inmunomediada.

• Las diferencias clínicas e histopatologicas sugieren una patogenia diferente para cada tipo de miopatia inmunomediada.

ClasificacionBohan 1975

GrupoI : Polimiositis idiopàtica primaria.

Grupo II: Dermatomiositis idiopàtica primaria.

Grupo III: Dermatomiositis o polimiositis asociada a neoplasias.

Grupo IV: Dermatomiositis o polimiositis de los niños asociada a vasculitis.

Grupo V: Polimiositis o dermatomiositis asociada a enfermedad vascular del colàgeno.

Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206

• Dermatomiositis• Polimiositis• Sindromes de superposición con otra

enfermedad reumática sistémica. (Overlap syndroms.)

• Miositis por cuerpos de inclusión.• Otras: miopatia necrotizante, eosinofílica,

miositis granulomatosa. Albert Selva .Callaghan .Miopatías inflamatorias. Dermatomiositis, polimiositisy miositis con cuerpos de inclusión. Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206

Clasificación:

Dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM)

• Ambas se clasifican como miopatia inmunomediada idiopatica

• Se consideran enfermedades sistémicas

• Prevalencia 1/ 100,000 en poblacion general

• Predominio femenino sobre masculino 2:1

• El pico de incidencia es a los 40- 50 años.

Immunopatogenesis 

La histología de la DM y la PM incluye necrosis de las fibreas musculares, degeneratción y regeneración, e infiltración celular inflamatoria.

En la DM, intervienen mecanismos de inmunidad tipo humoral de lo que resultan microangiopatía e isquemia muscular. Los infiltrados inflamatorios en el endomisio están constituídos por células B

En la PM, y en la MCI es probable que intervenga un mecanismo de citotoxicidad mediado por celulas T.

Marinas Calakas. Polimiositis. Dermatomiositis y Miopatia por cuerpos de inclusi{on. Cap:169Pg2797-2803. Harrison 16°Edición

ClínicaDebilidad muscular• afectación simétrica de la musculatura

proximal.• músculos flexores del cuello y la musculatura

estriada de la orofaringe, causan disfagia regurgitación nasal durante la deglución

• musculatura de la cara respetada.• Debilidad diafragmática, puede provocar

insuficiencia respiratoria• Atrofia muscular en faces avanzadas

Clínica

Piel• Fotosensibilidad• Edema palpebral en heliotropo, de color

violáceo• Nódulos de Gottron, áreas eritematosas

discretamente descamativas e infiltradas que aparecen sobre los nudillos de las manos

• Lesiones en zonas de extensión, codos y rodillas, y también en la línea de inserción del cuero cabelludo y la nuca

• Eritema en forma de “chal”

• “manos de mecánico”

Se relaciona con la presencia de anticuerpos anti-Jo-1.

• Paniculitis y calcinosis

Afectación pulmonar• Enfermedad pulmonar intersticial. 10% • Se asocia con una progresión rápida y muerte.• Es mas frecuente en el sindrome antisintetasa.

• La Insuficiencia respiratoria es causada por debilidad del diafragma y de la musculatura torácica.

Clínica

Clínica

Afectación Esofágica:

 La debilidad del músculo estriado de tercio superior del esófago y de la musculatura de la orofaringe

Es mas común en pacientes añosos. Y aumenta la incidencia de neumonía bacteriana

Afectación cardiáca

Existe evidencia histológica de afectación miocárdica en la PM y la DMEs poco frecuente. Pero puede llevar a una miocardiopatía dilatadaLa CK-MB se encuentra elevada por inflamación del músculo estriado o por afectación miocárdica. La causa mas frecuente de la elevación de la fracción MB se produce en la regeneración muscular.

Si se sospecha infarto agudo de miocardio la Troponina I sería el marcador mas específico y sensible.

Clínica

Sindromes de superposición

 DM and PM pueden estar superpuestas a enfermedades del tejido conesctivo.

Esclerodermia, LES, enfermedad mixta del tejido conectivo. Artitis reumatoidea con menor frecuencia.

Sindrome antisintetasa.

• 30% de los pacientes con DM y PM tienen características clínicas que se agrupan bajo el término antisintetasa.

• Inicio agudo • Síntomas constitucionales; fiebre, adelgazamiento• Fenómeno de Raynaud, manos de mecánico.

Artritis e infermedad pulmonar intersticial. • Afecta a pacientes con anticuerpos antisintetasa.

Altamente específicos para DM y PM.

Targoff IN. Myositis specific autoantibodies. Curr Rheumatol Rep 2006; 8:196.

DM Amioatrófica

Se denomina así a los pacientes con afectación dermatológica caracteristicas sin evidencia de afectación muscular..Muchos pacientes desarrollan clínica, histología e imagenología de afectación muscular pero no antes de los 6 años

Anticuerpos CADM-140

Cáncer asociado a DM y PM

Ambas miopatias se asocian a neoplasias en un porcentaje minoritario. Pero Mayor para los pacientes con DM

Se considera como fenómeno paraneoplásico, ligado a oncogenes y autoinmunidad.

Estudios de cohorte han confirmado el riesgo aumentado de cáncer en pacientes con miopatia inflamatoria idiopática.

La enfermedad neoplásica puede presentarse previo, durante o posterior al diagnóstico de MII. Adenocarcinoma de cuello uterino, pulmón, ovario, páncreas, y gástrico suman el 70% de los cánceres asociados a MII

Guiado por:Hallazgos en la historia clínica ,examen físico y laboratorio..Marcadores tumorales para ovario ( CA125 and CA19-9)y próstata

Screening para enfermedad neoplásica de acuerdo a la edad: Sangre oculta en heces. MX Para pacientes con alto riesgo de malignidad se recomienda una TC body

Screening para enfermedad neoplásica

Marc Mille rMalignancy in dermatomyositis and polymyositis. Uptodate. Abril2012

El diagnóstico de miopatia inflamatoria es en base a una convinación de la clínica, laboratorio, estudio eléctricomiográfico, hallazgos histológicos en la biopsia y la exclusión de otros diagnósticos.

Elevación de enzimas musculares: • CK• LDH • Aldolasa• ASAT –ALAT

Autoanticuerpos: • ANA• Anticuerpos específicos de miositis.

Paraclínica

Estudio eléctrico:

• Muestra evidencia de irritación muscular con aumento de la irritabilidad de la membrana

• Los hallazgos son útiles confirmando la presencia de un proceso miopático e indicando los grupos musculares involucrados.

• Se debe realizar posterior a la biopsia muscular. O como guia para ella si se practica en el grupo contralateral.

• Los halalzgos no son específicos para la DM o la PM.

Biopsia:

- Biopsia de piel: con un cuadro clínico, enzimas musculare3s elevadas, y hallazgos clásicos pueden ser diagnósticos para la DM.La inmunofluoresencia es esencial para revelar el depósito de complemento e inmunoglobulinas en la unión dérmico epidérmica.

- Biopsia de músculo: es esencial para el diagnóstico correcto y excluír diferenciales en el caso de la PM y la MCI,• Debe realizarse sobre el músculo clínicamente comprometido, se

descarta si esta atrofiado o recientemente se ha realizado un EE. La RNM es útil en identificar la zona a biopsiar.

• Se prefiere biopsia a cielo abierto a la realizada por aguja.

.

• DermatomiositisLa atrofia perifascicular por fenómenos de microisquemia y necrosis por disminución de los capilares musculares, junto a un infiltrado inflamatorioperivascular y perimisial con predominio de linfocitosT CD4+ y células B, es típica.

• PolimiositisInfiltración linfocítica endomisial predominantemente por linfocitos T CD8+ y el fenómeno de invasión arcial. Pueden observarse en otras miopatías, principalmente en las distrofias musculares y la MCI.

• Miositis por cuerpos de inclusión: Las vacuolas ribeteadas subsarcolémicas ricas en amiloide y puestas de manifiesto mediante la tinción de rojo Congo o defilamentos de amiloide en la microscopia electrónicapermiten, junto al cuadro clínico característico, llegar aldiagnóstico de MCI

Resonancia Nuclear Magnética

Es útil  para identificar el músculo a biopsiar, cuando no se hizo previamente por la clínica o por el EE. Y en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.

Criterios diagnósticos para PM/DM

Miositis por cuerpos de inclusión (MCI)

Es la miopatia inflamatoria mas comun en adultos mayores de 50 años.Suele ser subdiagnósticada Tiene un inicio mas incidioso, con afectación de la musculatura distal La atrofia muscular a nivel de puño y flexores de la mano, junto con cuadriceps y tiial anterior es característica. Al inicio el compromiso muscular puede ser asimetrico La presencia de cuerpos de inclusión en la biopsia es diagnóstica, Pero puede estar ausente en el 20-30% de los pacientes.

Los hallazgos imagenológicos en la RNM pueden ayudar a distinguir PM dela MCI . Los cambios sugestivos de inflamación se observan a lo largo de los planos fasciales en la PM,y en todo el músculo en el caso de la MCI

Tratamiento Inicial Glucocorticoides 1 mg/kg /dia.

Metilprednisolona en bolos de 1000 mg/día por 3 días

Se sugiere el tratamiento con prednisona a la mínima dosis efectiva por un total de 9 a 12 meses

Azatioprina 1-2mg7Kg/diaMetrotexato 7,5-20 mg/semana

Marc Miller, S. Rudnicki, Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults, Uptodate last updated: nov 5, 2012.

Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of care for dermatomyositis. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34:824

Lineamientos generales para el tratamiento

• Terapia física y rehabilitación.• Prevención de aspiración.• Evitar exposición UV• Prevención de osteoporosis• Profilaxis contra Pneumocistis jivecii.• Concejo preconcepcional

Pronóstico y predictores de mejoría

Factores pronósticos en la PM y DM:• tipo específico de miositis,• Severidad, retraso en el dagnóstico, afectación extramuscular.y • Perfil de autoanticuerpos.

Predictores de mejoríaSe debe evaluar la fuerza de los grupos afectados periodicamente, ya que mejora previo a la disminución de las enzimas musculares.

Muchas gracias