Juan Antonio Sordá División Gastroenterología y Hepatología

Departamento de Medicina Universidad de Buenos Aires

Enfermedadeshepáticasautoinmunes

CBP CEP HAIClínicaBioquímica

Colestásica↑FAyGGT

Colestásica↑FAyGGT

Hepatítica↑TGOyTGP

Anticuerpos AMA ANCA FANAMLLKM1

Enfermedadesautoinmunesasociadas

SjögrenCREST

CUEnfCrohn

TiroiditisSinovitis

Inmunoglobulinas ↑IgM ↔o↑policlonal ↑IgG

Respuestaalainmunosupresión

↑ - ↑↑↑↑

Características de las enfermedades autoinmunes

CBP CEP

Hepatitis autoinmune

Síndromes de sobreposición

CBP CEP

Hepatitis autoinmune

Síndromes de sobreposición

Colangitisesclerosanteautoinmune(50%enpediatría)

HepatitisAutoinmune

Hepatitis autoinmune

•  Inflamacióncrónicamediadainmunológicamentedelhígadodeetiologíadesconocida.

•  Pérdidadelatoleranciahaciaelpropiotejidohepático.

•  Causaldecirrosisyfallahepática.

Eltratamientomodificaelcursonatural

Espectro clínico de la enfermedad

•  Enfermedadasintomática•  Hepatitisleve(crónica)•  Cirrosisconosindescompensación•  Hepatitisaguda•  Fallahepáticafulminante•  Colestasica•  ?Co–morbilidadasociada•  ?HAIsecundariaadrogas•  ?HAI«denovo»posttx

FrecuenteFrecuenteFrecuente(∼30%)FrecuentePocofrecuentePocofrecuente

Muyampliavariabilidadclínica

Espectro clínico de la HAI

Lahepatitisautoinmunedebeserconsideradaeneldiagnostico

diferencialdecualquierpacienteconelevacióndelasenzimas

hepáticas.

0

5

10

15

20

25

30

18-30n=31

31-39n=32

40-49n=44

50-59n=51

60-83n=47

• Astenia• Ictericia• Anorexia• Fiebre• Amenorrea• Hepatoesplenomegalia• Dolorenhipocondrioderecho

Distribuciónetarian=205

CzajaandCarpenter,Hepatology2006.Edad(años)

Presentación clínica

25%delospacientesconHAIsepresentanconunaccesoagudo.

Nikiasetal.JHep1994

HAI inducida por drogas

•  Lamayoríapresentaelantecedentedeexposiciónrecienteadrogas(Ejclavulánico,isoniacida,minociclina,estatinas,etc).

•  Muypocofrecuentemanifestacionestardías(Ejcumarínicos).

•  Bajostítulosdeautoanticuerpos(noSLA/LP).•  Adicionalnecrosisenzona3.•  Buenarespuestaaloscorticoides.•  Excepcionallarecidivaluegodelaremisión.

Hepatitis autoinmune: Clasificación, un debate !

•  Tipo1 ANAy/oAML•  80%deloscasos•  Pacientesjóvenesyadultos•  Buenarespuestaalainmunosupresión

•  Tipo2 AntiLKM-1(con/sinHCV+)•  Predominantementeenlaniñez•  Cursomássevero,mayorrecidiva•  Menorrespuestaalainmunosupresión

•  Tipo3 Anti-SLA/LP•  Similaralatipo1•  Atgselenocisteina-específico-tRNA

PrevalenciaenEuropaOccidental0,1-1,2/100.000,≈20%delashepatitiscrónicas

• ElevacióndelaIgGtotalIgG>16g/lIgG>18g/l

+1+2

• Autoanticuerpos(ANA,AML,SLA/LP,LKM)ANA,AML,SLA/LP,LKM>1:80oSLA/LP(+)

+1+2

• Ausenciadehepatitisviral +2

• BiopsiahepáticaCompatibleconHAITípicadeHAI

+1+2

≥6=probabledeHAI;≥7=definitivodeHAI

Criterios simplificados para el diagnóstico de hepatitis autoinmune

Histología en la hepatitis autoinmune

•  Solanoessuficienteparaestablecereldiagnóstico!!

•  Peroesesencialpara:– EvaluarpresenciadecaracterísticasdeHAI– Excluirotrascausasocondicionesasociadas– Determinarelestadio– Evaluarposteriormentelarespuestaaltratamiento

Diagnósticodehepatitisautoinmune

Inducirlaremisión

Mantenerlaremisión

Suspensióndelainmunosupresión

Indicacióndelainmunosupresión

Criteriosderemisión•  Clínica:

– Asintomático•  Normalidadbioquímica:

– ALT/AST– γglobulina/IgG– bilirrubina

•  Histológica:– Normal– Sinomínimaactividadinflamatoria(Ishak1-3)– Cirrosisinactiva

MannsMetal.AASLDPracticeGuidlines.Hepatology2010.GleesonDandHeneghanM.BSGGuidelines.Gut2011.

HepatitisautoinmuneRespuestaalaterapéutica

Soloway et al. Gastroenterology 1972; 63: 820-33.

Placebo

Azatioprina

PrednisonaPred+Aza

P<0.05

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 Años

Falla

ter

apéu

tica

Tratamiento de la HAI Monoterapia TerapiacombinadaPrednisona*

(mg)Prednisona*

(mg)Azatioprina

USAEU(mg/día)(mg/Kg/día)

Semana1 60 30 50 1-2

Semana2 40 20 50 1-2

Semana3 30 15 50 1-2

Semana4 30 15 50 1-2

Mantenimiento <20 10 50 1-2

Eleccióndelaterapia

CitopeniaEmbarazoNeoplasia

PostmenopausiaOsteoporosis

Diabetes/hipertensiónarterialObesidadAcné

Inestabilidademocional

ALBERTJ.CZAJA&MICHAELP.MANNSGastroenterology2010 *10mgequivalea8mgdemetilprednisolona

El tratamiento no es ideal !!

•  ∼10%desarrollaránefectosadversosylamedicacióndeberásersuspendida(∼25%encirrosis).

•  ∼14%mejoranperononormalizanellaboratorio.•  ∼40%nocumpliránconloscriteriosderemisióncompleta.

•  ∼10-40%conenfermedadseveraaldiagnósticodesarrollaráncirrosisapesardelainmunosupresión.

•  ∼50–86%presentaránrecaídaluegodelasuspensión.

•  ∼9%noresponderán.

Consideraciones frente a la falla al tratamiento

•  Adherenciaaltratamiento.•  Diagnosticoequívoco.•  Fenómenodesobreposición:

– CBP– CEP

•  Hepatotoxicidadpordrogas:– Siempredebeserevaluada!(inclusolaAZA).

•  Comorbolidades:Síndromemetabólico,infecciónporCMV,enfermedadesautoinmunesasociadas,sobrecargadeFe++,etc

Recaída según las características histológicas al momento de suspender la inmunosupresión

20%

50%

>90 >90

0102030405060708090100

Normal Hepatitisportal Hepatitisdeinterfase

Desarrollodecirrosis

%

H.A.Carpenter,A.J.Czaja.ClinLiverDis6(2002)397–417.

Altoporcentajederecaídaposterioralasuspensióndelainmunosupresión

Van Gerven NM et al. J Hepatol 2013.

Combinado

Monoterapia

p<0.05

Tiempodespuésdelasuspensióndelainmunosupresión(meses)

Porcen

tajeenremisión

N°dePacientes

131 60 40 33 20 18

59%

27%

19%

2añosenremisiónconinmunosupresión

Laactividadhistológicabajotratamientopredicelaprogresión

Ishak

Intervalodelasbiopsias

Histologíaestable

Progresióndela

fibrosisHAI4-5(n=12)

39±21meses 12(100%) 0

HAI6-18(n=28)

33±23meses 18(64%) 10(36%)

Lüth et al. J. Clin Gastro 2008

Pacientesquenoalcanzaronlaremisiónhistológica(n=40)

HAI1-3 HAI4-5 HAI≥6

Intentarsuspendereltratamiento

Mantenertratamiento

Reevaluarlainmunosupresión

Biopsiar

Tratardurante3a4años

Normal:ALT/IgG/γglobulina

Evaluaciónhistológicaalos2añosyactuar

segúnelresultado??

Colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)

Ductopenia

Fibrosis

Cirrosis

Descompensación

Colestasis

Acumulación de ácidos biliares

Injuria inmune M

ecan

ism

o au

toin

mun

e

Duc

tope

nia

- col

esta

sis

Fibr

osis

VB de pequeño calibre VB mayores intra y extrahepática

Clasificación topográfica de las colestasis según el calibre de las VB comprometidas

Prevalencia(x100.000) 25-40

Sexo(f:h) 9:1

Edaddemanifestación 40-60

Patenteenzimática Colestásica

Anticuerposasociados AMT(M2)

Enfautoinmunesasociadas SjögrenCREST

Colangitisdestructivanosupurativa

Colangitis biliar primaria

Fibrosis mínima

Fibrosis portal y periportal

Fibrosis septal

Cirrosis

colestasis

fibrosis Pérdida de conductos

biliares

100

50

0

Cond

ucto

s bi

liare

s (%

)

Seve

rida

d

Estadio histológico

Historia natural

I II III IV

Colestasis bioquímica

Con / sin clínica

Biopsia hepática AMA (+)

Colangitis Biliar Primaria Criterios diagnósticos

• Diagnóstico probable 2 de los 3 criterios • Diagnóstico de certeza presencia de los 3

criterios. Asociación con enfermedades autoinmunes

CBP Variantes clínicas

• Preclínica • Asintomática •  Sintomática:

• Prurito • Astenia • Ictericia • Complicaciones relacionadas a la cirrosis.

Preclínica (silente) Asintomática Sintomática Falla

hepática

CBP historia natural

AMA + Bioquímica

normal

AMA +/- Bioquímica

anormal

Prurito, astenia, ictericia,

hipertensión portal

Trasplante Muerte

10 – 20 años < 10 años Desconocido

HCC

Meses

Cambios en la presentación clínica

18,6 23,6

35,1

65,6

81,4 76,4

64,9

34,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2010

asintomática sintomática

p < 0,0001

Ozollo et al. 2012

%

Probabilidad de sobrevida de la forma clínica asintomática

Asintomática Evolución a sintomática Población general

Springer J et al AJG 1999.

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

vivo

s

Tiempo de seguimiento (años)

P < 0.05

Inmunosupresor antiinflamatorio

Modificando el metabolismo de

los ácidos biliares

Trasplante

Terapia antifibrótica

Ductopenia

Fibrosis

Cirrosis

Descompensación

Colestasis

Acumulación de ácidos biliares

Injuria inmune Enfoque Terapéutico

Mec

anis

mo

auto

inm

une

Duc

tope

nia

- col

esta

sis

Fibr

osis

BSEP Sales biliares

MDR3 Fosfolípidos

MRP4 Aniones orgánicos Glutation

Potenciales mecanismos y sitios de acción del AUDC en las enfermedades hepáticas colestásicas

é de la secreción hepatocelular

Estimulación de la secreción colangiocelular

Efecto antiapoptotico

ê de la toxicidad de la bilis

Modificación del pool de AB

Paumgartner G and Beuers U. Clin Liver Dis 2004.

PronosticoyrespuestaalAUDCenCBPestadiostempranos(ParísIIc)

Corpechot J Hepatol 2011;55:1361

Años

Norespondedores(52%)

Respondedores(48%)

P<0.001

*Unadelassiguientes:

Muerteporenfermedadhepática

Trasplantehepáticooderivadoacentrodetx

Complicacionesdelacirrosis:ascitis,EH,Hemorragiavariceal,

HCC.Evoluciónalacirrosis.

Sobrevidalibrede

Consecue

nciasa

dversas

N=165seguimiento>de7años

Factoresclínicos,humoralesehistológicosquedeterminanelpronosticoylarespuestaterapéuticaal

AUDC

Peorpronostico MejorpronosticoEdad<50años Edad>50añosHombre MujerPresenciadesíntomas AusenciadesíntomasAlbúminabajaybilirrubinaelevada AlbúminaybilirrubinanormalesFibrosisavanzada FibrosisleveANA+(SP-100yGP-210) AusenciadeANA+Ductopenia SinductopeniaHepatitisdeinterfase Ausenciadehepatitisdeinterfase

Definiendo la respuesta al AUDC •  Queparámetrosbioquímicososcoresedeberíanconsiderarparaevaluarlarespuesta?–  FAybilirrubina–  ScoreGLOBE

•  Comodefinirlarespuesta?–  ParisII(FAyALT<1.5xVNybilirrubinanormal)–  FAnormal(?)–  ScoreGLOBE<0.3

•  Cualeseltiempodetratamientoparadefiniralnorespondedorparaconsiderarunasegundalíneadetratamiento?–  12meses(6mesespodríadiscriminardemanerasimilar)

Opciones terapéuticas de segunda línea (asociadas con el AUDC)

•  Optimizando el efecto del AUDC sobre el metabolismo de los ácidos biliares: – Agonista del receptor de peroxisoma-proliferador-

activado, PPAR (Isoformas α, γ y δ) •  Bezafibrato α, γ y δ •  Fenofibrato α

•  Tratamiento inmunosupresor/ antiinflamatorio: – Budesonida – Biológicos:

•  Rituzimab/Ustekinumab

ácidosbiliares

Conductobiliar

Micelamixta

Mecanismos de acción del AUDC y fibratos/estatinas Reducción de los efectos nocivos de la colestasis

AUDC FibratosMDR3

Fosfolípidos

BSEP

HCO3-Cl-AUDC

SíntesisABs

EfectoAntiinflamatorio

P = 0.003

Pro

babi

lidad

de

cirr

osis

(%)

años

severa

moderada

leve

100

50

0 0 5 10

Estadio II Billirrubina ≤ 17 µmol/L Albúmina ≥ 38 g/L

CBP. Tratamiento con AUDC Necrosis de interfase y progresión a la cirrosis

CORPECHOT ET AL. GASTROENTEROLOGY 2002 Vol. 122, No. 3

AUDC 13 –15 mg/día

AUDC 1.AUDC + Bz 2.AUDC + OCA 3.AUDC + Budesonida? 4.Triple terapia?

1.AUDC + Bz? 2.AUDC + Budesonida?

Respuesta óptima

Respuesta subóptima

CBP

Con hepatitis de interfase

Moderada/severa Estadio I-II

Intolerancia

Bz

Colangitis esclerosante primaria

Colangitisesclerosanteprimaria.

Esunahepatopatíacrónicacolestásicaprogresivadeetiologíadesconocidacaracterizadaporpresentarunacolangitisfibroesclerosanteobliterativaquepuedecomprometeralasvíasbiliaresintrayextrahepáticas.

Definición:

Colangitis esclerosante primaria Clasificación topográfica

VB pequeñas (<5%) VB mayores intra y extrahepáticas (5 - 15%) Global o mixta (80 - 90%)

< 100 µm > 100 µm

Colangitisesclerosanteprimaria

• Prevalencia(x100.000) ≈10

• Sexo(h:m) 6:4• Edaddemanifestación 11-80

• Patenteenzimática Colestásica• Asociaciónconotrasenfermedadesautoinmunes

CU/Crohn

•  PrevalenciadeEIIenCEP ≈70

•  PrevalenciadeCEPenEII <7%

•  Colangiografía(preferibleporRNM).•  Biopsia:

– Estadificación,excluyeotrascausas.– DiagnósticodelavarianteCEPdepequeñosconductosbiliares.

•  Anticuerpos:– ANCA(+)

•  EvaluacióndenivelesdeIgG4.•  Exclusióndecausassecundariasdecolangitisesclerosante(secuelasquirúrgicas,isquemia,trauma,litiasis,infecciones,etc).

Diagnóstico

Colestasis bioquímica

Con / sin clínica

Biopsia hepática Colangiografía

Colangitis Esclerosante Primaria Criterios diagnósticos

Excluir causas secundarias

CEP.Presentaciónclínica

Histórica*

Forma asintomática 20-40% Astenia 65% Prurito 25 - 59% Ictericia 16-37%

Ascitis 2-10%

Hemorragia digestiva 2-14%

Actual#

>55% >50% 10% 6%

4%

*Broome U et al Gut 1996 Escorsell A et al J Hepaol 1994 Wiesner R et al Hepatology 1986

# Kaplan G et al. AJG 2007 Olsson R et al. Gastroenterology 2005

Causasdecolangitisesclerosantesecundarias

•  Coledocolitiasis.•  Colangitisrecurrente.•  Injuriabiliarisquémicaotraumática.•  InfecciónporHIV.•  Estenosispapilar.•  Cáncerdepáncreasoampuloma.•  Pancreatitiscrónica.•  Quistecoledociano,atresiabiliar•  Colangiopatíaisquémica.•  Sarcoidosis.•  ColangitisesclerosanteasociadaaIgG4.•  Colangiocarcinoma.

Kiran Bambha et al Gastroenterology 2003.

CEP. Probabilidad de sobrevida

p < 0.001

Seguimiento(años)

Sobrevida CEPlibredetrasplante

Poblacióncontrol

P 0.001

Pro

babi

lidad

de

sobr

evid

a (%

) Tiempo de sobrevida IC 95% Media: 15 ( 12; 17 ) Mediana: 19 ( 8; 30)

CURVA DE SOBREVIDA

Tiempo de seguimiento (años)

Terg R et al. AASLD 2002

n = 98

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0

Tiempo (meses)

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216

sintomáticos asintomáticos

Pro

babi

lidad

de

sobr

evid

a

Broome U et al Gut 1996

Probabilidad de sobrevida según la forma clínica

p < 0.001

Colangitis esclerosante primaria de conductos Biliares pequeños

CEP de vías biliares de pequeño calibre Criterios Diagnósticos

• Biopsia • Colangiografíanormal

• Colestasiscrónica• Exclusióndeotras

causasdeenfermedadhepática

VB pequeñas

VB grandes

P < .0001

15 0 3 6 9 12 Años Björnsson E et al. Gastroenterology 2008.

100

50

0

Pro

babi

lidad

de

sobr

evid

a Probabilidad de sobrevida según

el sector de la vía biliar comprometida

CEP. Incremento del riesgo de neoplasias.

Observado

Esperado

Riesgo

Esófago 0 0.1 0

Estómago 1 0.4 2.2

Intestino delgado 0 0.1 0

Colon-recto 12 1.2 10.3

Tracto hepatobiliar 53 0.3 160.6

Páncreas 5 0.3 14.3

N= 604 5.7 años (0–27.8)

Annika Bergquist et al. J Hepatol 2002.

Estrecheces en el árbol biliar

40% Estrechez dominante (< 1.5 mm)

15- 20% Desarrollarán

CCA

N=273Seguimiento76meses

Tischendorf J et al. Am J Gastroenterol 2007;102:107-14. Chapman R et al. Hepatology 2010;51:660-78.

CEP. Incremento del riesgo de neoplasias.

Duración de la CU Cancer colonrectal / displasia

BroomeUetalHepatol1995

%cancercolon

rectal/displasia

Enfoque terapéutico de la CEP

•  Tratamientodelaenfermedadpropiamentedicha:– Tratamientomédico.– Tratamientoendoscópico.– Tratamientoquirúrgico:

• Trasplantehepático.• Reconstrucciónbiliar.

•  Tratamientodelascomplicacionesrelacionadasconlacolestasis.

AUDC en el tratamiento de la CEP

• Evaluación:– Pruebasdelaboratorio→mejora– Sobrevida(?)– Incidenciadecáncer(?)

• n=105(13-15mg/Kg/día)• Mejoraellaboratorio• Sinbeneficio:

-  Progresiónclínica-  Progresiónhistologica-  Sobrevida

AUDC en el tratamiento de la CEP en estadios precoces (I y II)

AUDC

Placebo

Lindor K et al NEJM 1997

0 1 2 3 4 5

100

60

40

0

80

20

Años

Sobr

evid

a lib

re d

e fa

lla t

erap

éuti

ca (%

)

P < 0.001

1 2 3 4 5 6 7 0 Años

AUDC Placebo

Lindor K et al. HEPATOLOGY 2009;50:808-814

CEP = 150 AUDC = 28-30 mg/kg/día

P < 0.01

100

0

80

60

40

20 Prob

abili

dad

de so

brev

ida

Consecuencias con altas dosis de AUDC en CEP

Terapia endoscópica

• Colangitis.• Prurito.• Colestasisasociadaaestrechezdominante*.• Litiasisenelconductohepáticocomún.• Estrechezdominanteysíntomasdealarma.

*Estenosisde<1,5mmenelconductobiliarcomúno<1mmenlosconductoshepáticos

Estrecheces dominantes Estenosis con un diámetro de 1.5 mm en el conducto biliar distal o de ≤ 1 mm en los

conductos intrahepaticos y extrahepaticos

Esfinterotomia

Dilatar con balon a 4 mm

Insertar stent de plástico (10 Fr)

A la semana 1 - 2

Redilatar ( 4 – 6 mm)

Seguimiento

Lindor KD et al. Am J Gastro 2015 AASLD GUIDELINES Hepatology 2010

Primera sesion de ERCP

Rupp C, et al. Gut 2019;0:1–9.

Efecto de la dilatación endoscópica en estrecheces dominantes

Programado A demanda

N = 286

–  Única terapéutica potencialmente curativa

–  Indicación poco frecuente (∼5%)

–  Excelente sobrevida

–  Recurrencia de la enfermedad (1 – 30%)

GraziadelLiverTranspl2002Bjoro&Schrumpf.JHepatol2004GautametalLiverTranspl2006

Trasplante hepático:

Recurrencia de la CEP luego del trasplante hepático

120 100 80 60 40 20 0

Alonso Veara et al. Lancet 2002

Colectomía n = 17

Colon intacto n = 133

Meses luego del trasplante

Rie

sgo

de re

curr

enci

a

100

60

20

Colectomía pre/durante Tx = 29

Colectomía post Tx = 32

Sin colectomía = 164

Recurrencia de la CEP luego del trasplante hepático

Alabraba E et al. Liver Transpl 15:330-340, 2009.

N= 230

Enfermedades por IgG4

•  Correspondeal3–6%deltotaldeIgG.•  Enfermedadinflamatoriasistémica.•  InflamaciónlinfoplasmacíticaconcélulaspositivasparaIgG4,flebitisobliterativayexuberantefibrosis.

•  Buenarespuestaalosglucocorticoides.

Zen et al. American Journal of Surgical Pathology 2004 (28);1193-1203.

Pancreatitis esclerosante

Pancreatitis autoinmune + pseudotumor inflamatorio

Pancreatitis esclerosante + colangitis esclerosante

Colangitis esclerosante

Pancreatitis autoinmune + colangitis esclerosante y pseudotumor inflamatorio

Colangitis esclerosante y pseudotumor inflamatorio

hepático

El espectro de colangitis y pancreatitis asociada a IgG4

Enfermedades relacionadas con IgG4

•  Colangitis esclerosante •  Colecistitis esclerosante •  Fibrosis retroperitoneal (Enfermedad de Ormond) •  Fibrosis mediastinal •  Fibrosis mesentérica •  Fibrosis pélvica •  Fibrosis de las glándulas salivales:

–  Tumor de Küttner. –  Síndrome de Mikulicz (parotidomegalia con/sin aumento de

glándulas submandibulares). •  Tiroiditis firosante (Tiroiditis de Riedel) •  Pancreatitis esclerosante (pancreatitis autoinmune) •  Dacrioadenitis esclerosante •  Pénfigo vulgaris •  Dermatitis atópica

•  Manifestaciones biliares de enfermedad relacionada a IgG4.

•  Predominio por el sexo masculino (8:1). •  Ictericia obstructiva, prurito. •  Compromiso pancreático en el 90%: anorexia,

esteatorrea, perdida de peso. •  Historia de alergia/atopía; ↑IgE en 40 – 60%. •  Presencia de EII sugiere CEP (5% de los

pacientes con CE IgG4 tienen EII).

Cuadro clínico de la colangitis esclerosante relacionada a IgG4

Beurs U, et al Dig Dis. 2015

CriteriosHISORtparaeldiagnosticodecolangitisasocidaaIgG4

CaracterísticasImagen

1.Unaomásestrechecesintrahepática,extrahepáticoproximalodelconductobiliarintrapancreáticoEstrechecesmigratorias

Serología 2.↑IgG4(≥135mg/dL)

Compromisodeotrosórganos

3.Páncreas,Fibrosisretroperitoneal,Renal,Glándulassalivales/lagrimales

Histología

4.Colangitisesclerosantelinfoplasmocitaria>10célulasIgG4(+)porcampo,patrónestoriforme

Respuestaalosesteroides

Normalizaciónbioquímicaoresolucióndelasestrecheces

Diagnósticodefinitivo=1+3,1+2+4,4Diagnósticoprobable=1+2

NakazawaTetal.SeminarsinLiverDiseaseVol.36No.3/2016.

Sin AUDC (n = 7)

Con AUDC (n= 30)

Sob

revi

da li

bre

de p

rogr

esió

n de

enf

erm

edad

Meses 140 120 100 80 60 40 20 0

CEP de vías biliares de pequeño calibre tratados vs no tratados

100

50

0

P= 0.9

Charatcharoenwitthaya P et al. Hepatology 2008;47:133-142..

AUDC 13-15 mg/kg/día

Rupp C, et al. Gut 2019;0:1–9.

Efecto de la dilatación endoscópica en estrecheces dominantes

Programado A demanda