Enfermedades del sistema inmunitario de tipo sistémico

Daniel Fernando Isuhuaylas Aguirre

Lupus eritematoso sistémico

Definición

• El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunitario, específicamente debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo.

Lupus eritematoso, vista macroscópica

Exantema malar «en alas de mariposa». También pueden formarse placas descamativas «discoides» muy bien delimitadas.

La variante del lupus conocida como lupus eritematoso discoide (LED) afecta sólo a la piel y, por tanto, es relativamente benigno en comparación con el lupus eritematoso sistémico (LES

Tanto en el LED como en el LES, la exposición a la luz solar acentúa el exantema eritematoso.

Un pequeño número (del 5 al 10%) de los pacientes con LED desarrollan LES.

Lupus eritematoso, vista microscópica

Infiltrado inflamatorio denso de la dermis superior en LES

Capa basal (*) cambios de vacuolización y disolución

Dermis superior (◊) púrpura con hematíes extravasados (exantema).

Hay un infiltrado linfocitario en la unión dermoepidérmica.

Lupus eritematoso sistémico que afecta a la piel.

A. Un corte teñido con H y E muestra degeneración por licuefacción de la capa basal de la epidermis y edema en la unión dermoepidérmica.

B. Una micrografía con inmunofluorescencia teñida para detectar IgG muestra depósitos de Ig a lo largo de la unión dermoepidérmica.

Lupus eritematoso, inmunofluorescencia

Biopsia de piel se observa una banda de fluorescencia verde brillante en una tinción con anticuerpos anti-IgG. (unión dermoepidérmica característica de depósitos de inmunocomplejos).

Formados por antígenos y anticuerpos quedan atrapados en la membrana basal.

La activación del complemento estimula más aún la reacción inflamatoria.

LES, el LED y el penfigoide ampolloso.

Micrografía con inmunofluorescencia de un glomérulo teñido con anti-IgG fluorescente de un paciente con nefritis lúpica proliferativa difusa.

Depósito de inmunocomplejos en el lupus eritematoso sistémico.

Obsérvense los depósitos de IgG mesangiales y en la pared capilar.

Nefritis lúpica, de tipo proliferativo focal.

Hay dos lesiones necrosantes focales en los glomérulos (flechas).

Nefritis lúpica, de tipo proliferativo difuso.

Obsérvese el marcado aumento de la celularidad en todo el glomérulo.

Nefritis lúpica. (Tinción de ácido peryódico de Schiff [PAS]).

Se ve un glomérulo con varias lesiones en «asa de alambre» que representan depósitos subendoteliales extensos de inmunocomplejos.

La micrografía electrónica de un asa capilar glomerular renal de un paciente con nefritis por LES.

Depósito de inmunocomplejos en el lupus eritematoso sistémico (LES).

Depósitos subendoteliales densos que corresponden a las «asas de alambre» que se ven en microscopia óptica.

También hay depósitos en el mesangio.

B, membrana basal; End, endotelio; Ep, epitelio; ERI, eritrocito; EU, espacio urinario; Mes, mesangio.

Endocarditis de Libman-Sacks de la válvula mitral en el lupus eritematoso.

Las vegetaciones unidas al borde del velo valvular engrosado están indicadas por flechas.

Esclerosis sistémica progresiva

Esclerosis sistémica progresiva

• Enfermedad crónica caracterizada por: – Inflamación crónica (autoinmunidad)– Lesión generalizada de vasos sanguíneos

pequeños– Fibrosis intersticial y perivascular progresiva

• La piel afectada (mayoría de los casos)• La mayoría progresa hasta afectación visceral

con muerte por insuficiencia.

Esclerosis sistémica.

A. Piel normal. B. Biopsia cutánea de un paciente con esclerosis sistémica. Extenso depósito de colágeno denso de la dermis, con prácticamente ausencia de anexos cutáneos (p. ej., folículos pilosos) y focos de inflamación (flecha).

Esclerosis sistémica progresiva

• Heterogeneidad clínica: – Esclerodermia difusa• Afectación cutánea generalizada al inicio• Progresión rápida y afectación visceral temprana

– Esclerodermia limitada• Afectación cutánea con frecuencia está limitada a los

dedos de las manos, los antebrazos y la cara. • La afectación visceral es tardía

Esclerosis sistémica progresiva

• Síndrome CREST– Combinación de calcinosis, fenómeno de Raynaud,

alteración de la motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias.

Fenómeno de Raynaud

Síndrome de CREST (Esclerosis sistémica conocida como esclerodermia limitada).

Coloración purpúrea oscura, con necrosis gangrenosa incipiente por vasosepasmo con fenómeno de Raynaud.

Estenosis arterial, lo que contrasta con la enfermedad de Raynaud, que es producida por vasoespasmo transitorio pero intenso asociado a exposición a un ambiente frío.

Etiología y patogenia

• Se desconoce la causa de la esclerosis sistémica.

• Respuestas autoinmunitarias, lesión vascular y depósito de colágeno contribuyen a la lesión tisular final.

Respuestas autoinmunitarias anormales.

• Linfocitos T CD4+ responden a un antígeno no identificado y se acumulan en la piel– Liberan citocinas que activan a las células

inflamatorias y los fibroblastos. • Infiltrados inflamatorios escasos en la piel– Linfocitos T CD4+ activados y Linfocitos TH2

Respuestas autoinmunitarias anormales.

• Varias citocinas producidas por estos linf. T, como TGF e IL-13, pueden estimular: – Transcripción de genes que codifican el colágeno– Otras proteínas la matriz extracelular

(fibronectina) en los fibroblastos. – Otras citocinas atraen leucocitos y propagan la

inflamación crónica.

Respuestas autoinmunitarias anormales.

• Se han descrito dos ANA muy asociados a la esclerosis sistémica.

• Uno, dirigido contra la ADN topoisomerasa I (anti-Scl 70)– > Prob. de fibrosis pulmonar y vasculopatía

periférica. • El otro, un anticuerpo anticentromérico– 20 al 30% de pacientes (síndrome CREST)

• Paciente con ambos anticuerpos (Raro).

Lesión vascular

• Lesión microvascular en fases tempranas (puede ser la lesión inicial).

• Proliferación evidente de la íntima (100% de las arterias digitales).

• Dilatación capilar (↑ permeabilidad). • Bucles capilares en lechos ungueales

(distorsionados en fases tempranas)

Lesión vascular

• Activación y lesión endotelial (↑ [factor de von Willebrand])

• ↑ Activación plaquetaria (↑ % de agregados plaquetarios circulantes).

Lesión vascular

• Lesión endotelial y agregación plaquetaria – Liberación de factores plaquetarios y endoteliales

(fibrosis perivascular). – Células endoteliales activadas pueden liberar

PDGF y TGF• Células musculares lisas (↑ expresión de

receptores adrenérgicos). • Estenosis generalizada de la microvasculatura

(lesiones isquémicas y cicatrización).

Fibrosis

• Progresiva– Acciones de las citocinas fibrógenas producidas

por los leucocitos de los infiltrados– Hiperreactividad de los fibroblastos a estas

citocinas– Cicatrización producida por las lesiones vasculares.

Fibrosis

• Alteración primaria de la producción de colágeno.

• Polimorfismo del gen que codifica el factor de crecimiento el tejido conjuntivo se asocia a esclerosis sistémica.

Esclerosis sistémica avanzada.

Extensa fibrosis subcutánea prácticamente ha inmovilizado los dedos de las manos, creando una deformidad en flexión similar a una garra.

La pérdida de vascularización ha dado lugar a ulceraciones cutáneas.

Bibliografía

• Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8.ª ed.Madrid: Elsevier, 2010.

• E.C. Klat. Robbins y Cotran. Atlas de anatomía patológica. 2007 Elsevier España.