enfermedades ampollosas

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ACTUALIZACIN

Concepto

Las enfermedades vesculo-ampollosas se caracterizan por lapresencia de lesiones de contenido lquido en la piel y/o lasmucosas. En ocasiones se diferencia entre ambas lesioneselementales: vescula es toda lesin circunscrita de contenidolquido, menor de 0,5 cm de dimetro; en cambio, se deno-mina ampolla a la lesin que con las mismas caractersticastiene un dimetro superior.

En los ltimos aos ha aumentado el inters por estegrupo de enfermedades, gracias al aumento en los conoci-mientos de los mecanismos implicados en la maduracin ymigracin de los queratinocitos desde la capa basal a losestratos ms superficiales, tanto en la piel como en las mu-cosas. Estos conocimientos han permitido conocer mejorlos mecanismos que intervienen en la adhesin de las clu-las de estos tejidos1. En este sentido, es importante cono-cer las protenas constitutivas de las uniones intercelularesms importantes en la piel y las mucosas poliestratifica-das (desmosomas), as como de las uniones entre la epider-mis y la dermis (hemidesmosomas)2-6. Los componentes de cada una de estas uniones pueden observarse en las fi-guras 1 y 2.

Las enfermedades vesculo-ampollosas pueden ser de dostipos. Aquellas en las que existen defectos estructurales deprotenas de las uniones intercelulares o de la epidermis conla dermis (enfermedades ampollosas hereditarias), o aquellasen las que esas protenas se alteran por la produccin, yunin posterior, de autoanticuerpos del paciente, que daanesas protenas (enfermedades ampollosas autoinmunes ad-quiridas). Esta revisin abordar nicamente este segundogrupo. Este grupo de procesos puede dividirse, a su vez, endos, dependiendo del lugar donde se produce la prdida deadhesin entre los queratinocitos: intraepidrmicas (la am-polla se produce dentro de la epidermis), o subepidrmicas(el despegamiento se produce por debajo de la capa basal)7

(tabla 1).

PUNTOS CLAVE

Pnfigo foliceo. Es una enfermedad ampollosaautoinmune, mediada por autoanticuerpos IgG,que producen acantlisis superficial en la piel. Eltratamiento de eleccin son los corticoesteroidesasociados a inmunosupresores.

Pnfigo vulgar. Se caracteriza por la presencia deampollas en la piel y/o erosiones en las mucosas.Las lesiones se producen por acantlisissuprabasal de la epidermis, mediada porautoanticuerpos IgG.

Pnfigo paraneoplsico. Presentan erosiones enpiel y mucosas, y se asocian a procesoslinforreticulares. Las lesiones se producen porautoanticuerpos dirigidos frente a las plaquinas.

Penfigoide ampolloso. Las lesiones se producenpor la presencia de autoanticuerpos IgG frente ala protena BP180 de los hemidesmosomas. Escaracterstica la presencia de ampollas grandes atensin en la piel, con picor, y raramente enmucosas. El tratamiento ser corticoesteroidesjunto a inmunosupresores, y tambin laadministracin de dapsona.

Penfigoide gestationis. Las caractersticasclnicas, histolgicas e inmunolgicas sonsimilares a las del penfigoide ampolloso.

Penfigoide de mucosas. Las lesiones aparecernpor la produccin de autoanticuerpos frente aBP180, integrina 64 o laminina 5. El tratamientose har con corticoesteroides sistmicos condapsona, y en ocasiones junto ainmunosupresores.

Dermatitis herpetiforme. Existen alteracionesdigestivas en la mayora de los casos, en forma demalabsorcin, y secundario a la intolerancia algluten. Recientemente se ha encontrado unarelacin con la presencia de anticuerpos frente ala transglutaminasa. El tratamiento de eleccinser la dieta exenta de gluten y la administracinde dapsona.

Enfermedad IgA lineal. Puede aparecer en lainfancia o en la edad adulta. Se han implicado losfrmacos, las neoplasias o las infecciones,dandose la protena BP180 de loshemidesmosomas. El tratamiento ser laadministracin de dapsona, colchicina ocorticoesteroides.

Enfermedadesampollosas

A. Espaa Alonso, J. del Olmo y M. MarquinaDepartamento de Dermatologa. Clnica Universitaria de Navarra. Universidad

de Navarra. Pamplona.

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Enfermedades ampollosas autoinmunesintraepidrmicas

En este grupo estn incluidos los pnfigos. Se caracterizan porpresentar rotura de las uniones intercelulares (desmosomas),proceso denominado acantlisis, lo que origina la aparicin deampollas. Estas roturas son producidas por autoanticuerposque produce el paciente dirigidos frente a protenas de esasuniones, lo que produce prdida de adhesin y separacin in-tercelular. Podemos clasificarlas en dos grupos, dependiendode la localizacin de la ampolla dentro de la epidermis.

Pnfigo superficial

ConceptoEl pnfigo superficial se caracteriza por presentar ampollasen la piel, secundarias a la aparicin de acantlisis localizadaen la capa granulosa de la epidermis, o justo debajo de ella(acantlisis superficial).

EpidemiologaSe describe con ms frecuencia en edades medias de la vida,con ms frecuencia en la raza juda. La relacin entre pnfi-go superficial/pnfigo profundo suele ser 1/5, con 0,5-1 ca-sos nuevos por milln de habitantes y ao. La relacin hom-bre/mujer es 1/1.

EtiopatogeniaLos pacientes presentan autoanticuerpos IgG dirigidos fren-te a la desmoglena (Dsg) 1 de los desmosomas (fig. 1, ta-

ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

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bla 1). Estos autoanticuerpos alteran estas protenas desmo-smicas, favoreciendo la prdida de adhesin en estratos su-perficiales de la epidermis. Se han descrito ciertos alelos quefavorecen la respuesta autoinmune en esta enfermedad,como DRB1*04, DQA1*0302 yDQB1*06038,9. Algunos fac-tores como la radiacin ultravioleta (RUV), o frmacos (D-penicilamina, inhibidores de la enzima convertidora de an-giotensina) pueden inducir las lesiones cutneas10. El sistemadel complemento y de plasmingeno-plasmina aumenta eldao tisular.

Manifestaciones clnicasPueden observarse tres formas clnicas, todas ellas con unmecanismo de produccin similar: pnfigo foliceo (PF),pnfigo seborreico y fogo selvagem.

Las lesiones de PF aparecen nicamente en la piel. Sue-le afectarse el cuero cabelludo, la cara y el tronco principal-mente en reas seborreicas, e incluso generalizarse (fig. 3).Es raro encontrar ampollas, y lo ms frecuente es observarerosiones superficiales (fig. 3), en ocasiones con zonas cos-trosas superficiales, muchas veces con una configuracinanular, y un borde descamativo. En las formas de pnfigo seborreico los pacientes presentan lesiones circunscritas areas seborreicas, como son cuero cabelludo, surcos nasoge-nianos, mejillas, lnea media preesternal o lnea media para-vertebral. Puede asociarse a fenmenos de autoinmunidad,como son la presencia de anticuerpos antinucleares positivos,o la presencia de lupus eritematoso. Estos casos son denomi-nados sndrome de Senear-Usher11. Por ltimo, se han des-crito formas endmicas de PF en reas de poblacin circuns-critas, como en poblados nativos en Brasil (el aspecto de

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

IA

ICS

IPL

ROD

DTDFilamentos intermediosde queratina

************************

******

Desmoplaquina

Placoglobina

Reginextracelular

Membranabasal

Reginintracelular

Desmogleina

Fig. 1. Protenas constitutivas de los desmosomas.

Filamentosde keratinaK5 y K14

Placa delhemidesmosoma

BP230

BP180

Plectina

Subunidad64

Integrina64

Laminina 6Laminina 5

Colgeno VII

Fig. 2. Protenas constitutivas de los hemidesmosomas.



ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

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lesiones rojizas generalizadas dan el nombre de fogo selva-gem), en poblaciones de Colombia o ms recientemente enTnez. En estos pacientes las lesiones aparecen en pacientesms jvenes, suelen ser ms generalizadas, y presentar ante-cedentes de varios familiares afectados con la misma enfer-medad12. En las formas endmicas se ha implicado comocausa desencadenante la picadura de la mosca negra, lo quedesencadenara una respuesta autoinmune posterior. En to-das las lesiones es caracterstica la presencia del signo de Ni-kolsky, debido a la separacin y rotura de la piel aparente-mente sana, despus de realizar una presin tangencial sobrela piel. Este signo indica actividad clnica.

DiagnsticoEl diagnstico clnico se har por la presencia de erosionessuperficiales anulares, con un borde descamativo, principal-mente en personas de edad media. La biopsia cutnea mues-tra ampollas acantolticas granulosas o subgranulosas. La in-munofluorescencia (IF) directa de la piel perilesionalpresenta depsitos de IgG alrededor de los queratinocitos enlos estratos ms superficiales de la epidermis. Mediante IFindirecta, con esfago de mono, encontraremos autoanti-

TABLA 1Enfermedades ampollosas autoinmunes

Histologa/Enfermedad Antgeno Clnica inmunofluorescencia Pruebas analticas, Tratamiento

directa exploraciones

Intraepidrmicas

1) Pnfigo superficial

Pnfigo foliceo Desmoglena 1 (Dsg1) (160 kD) Erosiones, costras, en piel Acantlisis subcrnea, Anticuerpos IgG circulantes Prednisona + azatioprina, depsitos IgG pericelulares frente a Dsg1 fotoproteccinen 2/3 superiores de epidermis

Pnfigo seborreico Dsg1 (160 kD) Erosiones, costras, en piel Igual que pnfigo foliceo Igual que pnfigo foliceo Similar a pnfigo foliceo, de reas seborreicas corticoesteroides tpicos o generalizadas en formas localizadas,

fotoproteccin

Fogo selvagem Dsg1 (160 kD) Erosiones, costras, en piel Igual que pnfigo foliceo Igual que pnfigo foliceo Similar a pnfigo foliceode reas seborreicas o generalizadas

2) Pnfigo profundo

Pnfigo vulgar Dsg3 (130 kD), Dsg3 y Dsg1 Erosiones y/o ampollas Acantlisis suprabasal, Anticuerpos IgG circulantes Prednisona + azatioprinaen piel y mucosas depsitos pericelulares IgG frente a Dsg3 y Dsg1

en 2/3 inferiores de epidermis

Pnfigo vegetante Dsg3 y Dsg1 Lesiones vegetantes Igual que pnfigo vulgar Igual que pnfigo vulgar Igual que en pnfigo vulgaren pliegues

3) Pnfigo paraneoplsico Plaquinas (170 kD, 190 Estomatitis severa, lesiones Patrn liquenoide o ampolla Anticuerpos circulantes frente Prednisona + ciclofosfamidakD, 210 kD, 230 kD) liquenoides, o similares suprabasal, depsitos IgG en a plaquinas, buscar neoplasia

a las de pnfigo vulgar membrana basal o pericelular similar a pnfigo vulgar

Subepidrmicas

1) Penfigoide ampolloso BP180; BP180 y BP230 Prurito, ampollas a tensin Ampolla subepidrmica, con Anticuerpos frente al BP180 Prednisona + azatioprina, en piel, raro en mucosas neutrfilos y eosinfilos, dapsona, tetraciclinas

depsitos lineales C3 e IgG en membrana basal

2) Penfigoide gestationis BP180, BP180 y BP230 Similar a penfigoide Similar al penfigoide Anticuerpos frente al BP180 Prednisona, ampolloso aparece durante ampolloso corticoesteroides tpicos, el embarazo antihistamnicos

3) Penfigoide de mucosas BP180, laminina 5, integrina Erosiones en mucosa oral, Ampolla subepidrmica, Anticuerpos frente a BP180, Corticoesteroides tpicos, 64 ocular, farngea con neutrfilos laminina 5 o integrina 64 dapsona, ciclofosfamida

4) Dermatitis herpetiforme Desconocido Celaca, prurito, vesculas Ampolla subepidrmica, Anticuerpos Dieta exenta en gluten, en reas de extensin cmulo de neutrfilos antitransglutaminasa; dapsona

en papilas drmicas; anticuerpos antigliadina, depsitos granulares antiendomisio, antirreticulina; de IgA en membrana basal anticuerpos antantitiroideosy dermis papilar

5) Enfermedad IgA lineal Antgeno 97 kD Ampollas en regin peribucal Ampolla subepidrmica, Anticuerpos frente a 97 kD Corticoesteroides, dapsona, y genital, extremidades eosinfilos; depsitos lineales sufapiridina

de IgA en membrana basal

Fig. 3. Lesiones redonde-adas, eritematosas, condescamacin superficial,localizadas en tronco, enuna paciene con pnfigofoliceo. No se observanclnicamente ampollas.



cuerpos IgG dirigidos frente a la superficie intercelular de laepidermis (ICS). El nivel de estos autoanticuerpos se corre-laciona con la intensidad de la enfermedad. Estos autoanti-cuerpos pueden detectarse tambin mediante ELISA. Tam-bin podremos realizar immunoblot, demostrando lapresencia de IgG dirigida frente a la Dsg 1 (160 kD).

TratamientoDeberemos eliminar los factores inductores si estn presen-tes. Ser importante recomendar la utilizacin de fotopro-tectores solares. Si las lesiones cutneas estn localizadas, aveces ser suficiente aplicar corticoesteroides tpicos. Si laslesiones son ms extensas, deberemos utilizar corticoesteroi-des sistmicos (prednisona 0,5-0,75 mg/k/da) asociado a in-munosupresores, como azatioprina (1-1,5 mg/k/da). Puedeser til tambin el uso de antipaldicos o dapsona 50-150mg/da13.

Pnfigo profundo

ConceptoEn esta forma de pnfigo los pacientes presentan lesionesampollosas en mucosas y/o piel, por presencia de acantlisisen la regin suprabasal. Hay dos formas: pnfigo vulgar (PV)y pnfigo vegetante.

EpidemiologaLa edad media de la enfermedad es 50-60 aos. La relacinhombre/mujer es 1/1, con 1-2 casos/1.000.000 habitantes/ao. Aparece ms frecuentemente en la raza juda.

EtiopatogeniaLos pacientes presentan autoanticuerpos IgG frente a la Dsg3 (formas mucosas de PV), o frente a la Dsg 1 y 3 (formas cu-tneo-mucosas)14 (fig. 1). Al igual que en el pnfigo superfi-cial, existen ciertos haplotipos que predisponen a esta enfer-medad, como HLA-DR4 o DRw6, y los alelos DRB1*0402o DQB1*050315,16. La respuesta autoinmune puede inducir-se por la administracin de frmacos10, o por RUV. La acti-vacin de proteinquinasas intracelulares favorece el daocelular17. El sistema del complemento y del plasmingeno-plasmina amplifican este dao.

Manifestaciones clnicasLos pacientes con PV presentan inicialmente erosiones en lamucosa oral (fig. 4A), en encas, mucosa yugal o paladar.Pueden tener tambin erosiones en la mucosa nasal, faringeo laringe. La afectacin de la mucosa genital, anal o conjun-tival es infrecuente. Las lesiones cutneas aparecen desde elinicio del proceso o despus de las orales. Con ms frecuen-cia se presentan en el cuero cabelludo, cara, tronco, y tam-bin en extremidades (fig. 4B). Pueden alternar lesiones endiferentes estadios (erosiones, ampollas, costras), debido alos diferentes brotes. El signo de Nikolsky es positivo.

El pnfigo vegetante es una variante del PV. Aparecenlesiones de aspecto vegetante, maceradas y purulentas, conmal olor, localizadas principalmente en el cuero cabelludo yen los grandes pliegues (axilas, ingles, perin y regin sub-


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mamaria). Aparecen placas sobreelevadas, o asociadas a le-siones erosivas en mucosas u otras zonas caractersticas dePV. El pronstico de los pacientes es mejor que el de aque-llos con PV.

DiagnsticoPensaremos en PV en todo paciente con erosiones en la mu-cosa oral, o con lesiones erosivas-ampollosas de la piel, consigno de Nikolsky positivo. Deberemos valorar el diagnsti-co de pnfigo vegetante en aquellos pacientes que presenten,adems, lesiones verrugosas inflamadas e infectadas en gran-des pliegues. El estudio histolgico mostrar la presencia deacantlisis suprabasal, y mediante IF directa de la piel o mu-cosa perilesional, demostraremos la presencia de IgG alrede-dor de los queratinocitos en los dos tercios inferiores de lapiel. En las formas vegetantes puede no existir acantlisis su-prabasal, y aparecer hiperplasia epidrmica, con lesiones gra-nulomatosas con neutrfilos y eosinfilos. Mediante IF indi-recta valoraremos la presencia de autoanticuerpos IgGcirculantes frente a ICS, usando esfago de mono comosubstrato. Por ELISA demostraremos autoanticuerpos fren-te a la Dsg3 (130 kD) (formas mucosas), o frente a la Dsg 1y 3 (formas cutneo-mucosas).

TratamientoEl tratamiento del PV debe ser con corticoesteroides sist-micos en las formas activas. Para las formas mucosas la do-sis de prednisona suele ser de 0,75 mg/k/da, y en las formascutneo-mucosas de 1 mg/k/da. En ambos casos se debenusar los inmunosupresores que permitan disminuir la dosisde corticoesteroides, como son la azatioprina (1-1,5 mg/

Fig. 4A. Erosiones conampollas rotas, en muco-sa yugal, en una pacientecon pnfigo vulgar. Lamucosa es muy friable.

Fig. 4B. Ampollas y ves-culas,algunas de ellasrotas, que alternan conlesiones costrosas en eltronco, en un pacientecon pnfigo vulgar cut-neo-mucoso.



k/da) o el micofenolato mofetilo (2-3 g/da)13. Puede com-plementarse el tratamiento con corticoesteroides tpicospara las lesiones de la mucosa oral. Se usarn fotoprotecto-res solares para evitar la posible induccin solar. Si existenfrmacos que induzcan la enfermedad debern ser elimina-dos. En aquellos casos en los que exista una produccin ele-vada de autoanticuerpos circulantes, pueden emplearse se-siones de plasmafresis, o agentes alquilantes como laciclofosfamida13.

Pnfigo paraneoplsico

ConceptoEs una variedad de pnfigo descrita recientemente, y carac-terizada por la aparicin de erosiones en la piel y mucosas,asociadas a un proceso neoplsico, casi siempre linforreticu-lar, o a bronquiolitis obliterante. Algunos autores prefierendenominar esta enfermedad como sndrome paraneoplsicoautoinmune multiorgnico18.

EpidemiologaLos pocos casos descritos afectan a todas las edades, a hom-bres y mujeres19.

EtiopatogeniaNo se sabe con certeza el mecanismo de produccin impli-cado en esta enfermedad. En los ltimos aos se ha descu-bierto que los pacientes con pnfigo paraneoplsico (PPN)pueden presentar anticuerpos frente a Dsg (al igual que enotras formas de pnfigo, y en este sentido podran tener undao intraepidrmico). Pero a su vez, otros pacientes (y sue-len ser la mayora) presentan anticuerpos frente a las plaqui-nas, unas protenas intracelulares que sirven de puente deunin entre los filamentos intermedios de queratina y los he-midesmosomas de la capa basal (en este sentido, el dao queaparece en la epidermis produce ampollas subepidrmicas)(fig. 2). Son muchas las plaquinas frente a las que los pacien-tes pueden producir autoanticuerpos, como la desmoplaqui-na I y II, envoplaquina, periplaquina o el antgeno 1 del pen-figoide ampolloso (PA) (fig. 2). Al igual que en otrasenfermedades ampollosas, el dao en esas protenas produci-ra una prdida en la adhesin de las clulas. No obstante,una muestra de la complejidad de esta forma de pnfigo es laobservacin de que en algunos pacientes puede detectarse la presencia de un infiltrado liquenoide en la membrana ba-sal de la epidermis, que contribuira tambin a un dao en launin dermo-epidrmica, favoreciendo as la formacin de la ampolla subepidrmica.

Manifestaciones clnicasEs caracterstica la asociacin del PPN con procesos linfo-rreticulares (principalmente linfoma no Hodgkin, macroglo-bulinemia de Waldestrom, leucemia linfoide crnica y tu-mor de Castleman, entre otros). El proceso tumoral esconocido en el momento del diagnstico del PPN, en el 75%de los casos18.

Caractersticamente, los pacientes presentan una estoma-titis erosiva severa dolorosa de toda la mucosa oral, que mar-


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ca la enfermedad ya desde el inicio, y que en ocasiones es lamanifestacin clnica ms relevante. Pueden aparecer lesioneserosivas generalizadas, similares al PV, o aparecer lesionescutneas, ms o menos extensas, que semejan al liquen ruberplano. Una complicacin grave de la enfermedad, y que sue-le marcar el pronstico desfavorable en los pacientes, es labronquiolitis obliterante20.

DiagnsticoLa aparicin de una estomatitis severa en la mucosa oral de-ber plantearnos esta enfermedad, y descartar la presencia deun proceso linforreticular. Histolgicamente podremos en-contrar acantlisis suprabasal, o un infiltrado liquenoide quedae la capa basal. Mediante IF directa, podemos observarvarios patrones: depsitos lineales de IgG en membrana ba-sal, o depsitos de IgG alrededor de los queratinocitos de losestratos basales de la epidermis. No siempre observaremos lapresencia de anticuerpos circulantes frente a la epidermis.Sin embargo, es caracterstica la presencia de anticuerposIgG frente a vejiga de rata, hallazgos caractersticos de estaenfermedad. Si realizamos immunoblot, encontraremos quelos pacientes pueden tener anticuerpos frente a desmopla-quina I (250 kD), antgeno 1 del PA (230 kD), desmoplaqui-na II y envoplaquina (210 kD en doblete), periplaquina (190kD) y desconocida de 170 kD21. La especificidad diagnsticaes mayor mediante IF indirecta con vejiga de rata, y median-te la determinacin de anticuerpos frente a envoplaquina y/operiplaquina22.

TratamientoEl mejor tratamiento ser tratar la neoplasia, ya que muchosde estos pacientes mejorarn. En otros casos, la evolucin delPPN ser independiente de la neoplasia, y deberemos iniciartratamiento con corticoesteroides sistmicos (prednisona0,75 mg/k/da) y en ocasiones tambin ciclofosfamida y ci-closporina.

Enfermedades ampollosassubepidrmicas

Dentro de este grupo de procesos se incluyen entidades ca-racterizadas por la aparicin de ampollas por debajo de lacapa basal de la epidermis. Aparecen como consecuencia dela alteracin de las protenas constitutivas de las uniones ad-herentes entre capa basal y dermis (hemidesmosomas), comoconsecuencia de la unin de autoanticuerpos que produce elpaciente, alterando su funcin y perdindose la adherencia.Podemos observar varios procesos4 (fig. 2).

Penfigoide ampolloso

ConceptoEs una enfermedad ampollosa autoinmune subepidrmica,caracterizada por la presencia de lesiones ampollosas conprurito, principalmente en la piel, y que aparecen por una al-teracin en los hemidesmosomas, mediado por autoanticuer-pos IgG.



EpidemiologaAparecen con ms frecuencia en la sexta y sptima dcada dela vida. Su incidencia es de 0,7-1,8 casos nuevos/100.000 ha-bitantes/ao. La relacin hombre/mujer es 2/1.

EtiopatogeniaLos pacientes presentan autoanticuerpos IgG frente al ant-geno 2 del PA (fig. 2). Despus de esta unin, las fraccionesdel sistema del complemento se unen a la fraccin Fc de laIgG, lo cual permite que los neutrfilos se adhieran y poste-riormente se activen, liberndose al medio sus enzimas pro-teolticas, como elastasas y colagenasas, dandose as lasprotenas de los hemidesmosomas. En algunos casos las le-siones de PA pueden inducirse por la administracin de cier-tos frmacos. Algunos pacientes pueden presentar tambinanticuerpos frente al antgeno 1 del PA23.

Manifestaciones clnicasLos pacientes con PA presentan inicialmente prurito junto alesiones urticariales-papulosas, sobre las que aparecen poste-riormente ampollas grandes a tensin (fig. 5A). Las lesionesse localizan principalmente en la piel, en reas de flexin deextremidades, abdomen y flancos, y lesiones en mucosa oralslo en algunos pacientes. El signo de Nikolsky es nega-tivo24.

DiagnsticoPensaremos en esta enfermedad cuando observemos la pre-sencia de lesiones ampollosas asociadas a prurito, en perso-nas de edad avanzada. Los estudios histolgicos demostrarnla presencia de ampollas subepidrmicas, con un infiltradoimportante de neutrfilos y eosinfilos. Con estudios de mi-croscopa electrnica se demuestra que la separacin subepi-drmica se localiza en la lmina lcida de la membrana basal.Mediante IF directa es caracterstica la presencia de depsi-tos lineales de la fraccin C3 del complemento e IgG en lazona de la membrana basal. En algunos pacientes puede aso-ciarse eosinofilia en sangre perifrica, correlacionndose es-tos casos con una intensidad mayor de la enfermedad. En el60%-70% de los casos aparecen autoanticuerpos circulantesfrente a la membrana basal, mediante IF indirecta.

TratamientoSi las lesiones estn localizadas, podr ser til la aplicacintpica de corticoesteroides. En personas mayores, se ha de-mostrado eficaz el uso conjunto de 2 g/da de oxitetraciclinasy 1.200 mg/da de niacinamida. En otros casos, deberemosadministrar corticoesteroides (prednisona 0,5-0,75 mg/k/da) asociado a azatioprina (1-1,5 mg/k/da), o dapsona (1-2 mg/k/da)25.

Penfigoide gestationis

ConceptoEl penfigoide gestationis (PG) es una enfermedad que com-parte las mismas caractersticas clnicas del PA, pero que tie-ne como particularidad especial la de aparecer en mujeres em-barazadas, principalmente en el segundo y tercer trimestre.


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EpidemiologaSu frecuencia vara entre un caso cada 1.500 embarazos y uncaso cada 80.000.

EtiopatogeniaLas pacientes presentan autoanticuerpos IgG frente al ant-geno 2 del PA. Es necesario el papel del sistema del comple-mento y de los neutrfilos para producir el dao de los he-midesmosomas y de sus protenas constitutivas, y daar sufuncin adherente26. No es conocido el mecanismo por elque las pacientes desencadenan esta respuesta autoinmuneen el embarazo. Dado que las lesiones suelen desaparecertras el parto, cabe pensar en un papel clave de los estrgenos-progestgenos. Algunos casos de PG se han descrito con tu-mores como la hidatiforma o coriocarcinoma, o despus dela ingesta de compuestos hormonales.

Manifestaciones clnicasLas pacientes suelen comenzar con las manifestaciones clni-cas con ms frecuencia en el segundo o tercer trimestre delembarazo. Inicialmente presentan prurito generalizado conaparicin de placas eritematosas, infiltradas, sobre las queaparecen ampollas. Con ms frecuencia se asientan en eltronco (sobre todo en la regin periumbilical) y en las extre-midades. Las mucosas slo se afectan en el 20% de los casos.El cuadro clnico suele desaparecer en el puerperio, aunqueen ocasiones puede durar incluso hasta que reaparecen lasprimeras reglas. En algunas pacientes puede haber recidivascoincidiendo con las reglas sucesivas. Es caracterstico quelas lesiones aparezcan en las pacientes ya en el primer emba-razo, reapareciendo en partos sucesivos, y siendo cada vezms precoz el inicio de los sntomas y signos clnicos. Estaenfermedad no conlleva un riesgo manifiesto de malforma-ciones fetales, aunque se han descrito casos de prematuridady de lesiones ampollosas fugaces en los recin nacidos27.

DiagnsticoDeberemos plantear este diagnstico en mujeres embaraza-das con lesiones ampollosas asociadas a prurito. Adems, hayque pensar en la posibilidad de la asociacin a tumores (molahidatiforme o coriocarcinoma). Los hallazgos histolgicos,

Fig. 5A. Ampollas a tensin, que se alternan con otras desecadas, y lesiones cos-trosas, en un paciente con penfigoide ampolloso.



inmunolgicos y de IF son superponibles a los comentadoscon el PA.

TratamientoEl tratamiento ms eficaz para controlar el prurito (por logeneral resistente a antihistamnicos) y las lesiones cutneases la administracin de corticoesteroides sistmicos (20-40mg/da de prednisona). Cuando las lesiones son poco nume-rosas, y los sntomas poco importantes, puede ser til unaconducta expectante, o aplicar corticoesteroides tpicos, yesperar a que tras el parto las lesiones se resuelvan.

Penfigoide de mucosas

ConceptoSe caracteriza por la aparicin de ampollas y erosiones en lasmucosas, principalmente en la mucosa oral, y ms raramen-te en la piel. Las lesiones dejan cicatrices residuales.

EpidemiologaLas lesiones se manifiestan con ms frecuencia en edadesmedias de la vida.

EtiopatogeniaEs similar al PA, necesitndose la unin de un autoanticuer-po IgG a antgenos de la membrana basal, con unin poste-rior de las fracciones del complemento, y activacin de lospolimorfonucleares neutrfilos mediante la unin a los re-ceptores Fc. En este caso se han implicado varios antgenos,observndose con ms frecuencia el antgeno 2 del PA y la la-minina 5. Cuando se afecta selectivamente la mucosa ocularsuele implicarse como antgeno la integrina 6428.

Manifestaciones clnicasLas lesiones clnicas pueden establecerse de dos maneras di-ferentes29.

1. Penfigoide de mucosas, propiamente. Tambin se de-nomina penfigoide benigno de mucosas o penfigoide cicatri-zal. A diferencia de la forma convencional de PA, esta otra for-ma clnica afecta principalmente a las mucosas. Con msfrecuencia aparecen lceras en la mucosa oral, encas (fig. 5B),paladar y mucosa yugal. En ocasiones puede presentarse comoinflamacin de toda la mucosa gingival. Pueden presentarse,con menor frecuencia, en otras mucosas como la mucosa ocu-lar, la mucosa farngea y larngea, la mucosa nasal, la mucosaanal y la mucosa genital. Slo en casos infrecuentes aparecenlesiones en la piel. La complicacin ms importante en estaforma de penfigoide es la aparicin de fenmenos de retrac-cin cicatrizal en las reas afectadas. Esta situacin es grave enel caso de la afectacin ocular, produciendo sinequias, cicatri-ces retrctiles y deformaciones palpebrales y dao corneal (ojoen estatua). Esta tendencia cicatrizal puede aparecer tambinen otras mucosas, dando lugar a importantes disfunciones.

2. Penfigoide localizado tipo Brunsting-Perry. Es unaforma infrecuente de penfigoide. A diferencia de la formaanterior, se localiza principalmente en piel, la afectacin demucosas es infrecuente, suele localizarse casi siempre en poloceflico.


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DiagnsticoDeberemos valorar este diagnstico cuando el paciente pre-sente lesiones erosivas en mucosas, principalmente en muco-sa oral y/o conjuntiva, con tendencia a dejar cicatrices resi-duales. La biopsia de las lesiones deber realizarse de laperiferia de las erosiones o de la zona perilesional, observn-dose hallazgos histolgicos superponibles a los del PA. La IFdirecta demostrar depsitos lineales en la zona de la mem-brana basal de C3, IgG y en ocasiones tambin IgA28.

TratamientoEl tratamiento recomendado es la administracin intralesio-nal de corticoesteroides locales en lesiones circunscritas(acetnido de triamcinolona 7-10 mg/ml) o tpicos (propio-nato de clobetasol al 0,05%). O corticoesteroides sistmicos(prednisona 0,5-0,75 mg/k/da), junto a azatioprina (1-1,5mg/k/da). Cuando la fase aguda est controlada, es til laadministracin de sulfona (25-200 mg/da). Cuando existeriesgo de producirse disfuncin por fibrosis, est indicadocomplementar el tratamiento con bollus de ciclofosfamida(entre 5-10 mg/k)28,30.

Dermatitis herpetiforme

ConceptoLa dermatitis herpetiforme (DH) se denomina tambin en-fermedad de Duhring-Brocq. Es una forma de dermatosisampollosa subepidrmica autoinmune asociada a prurito, se-cundaria a una intolerancia al gluten de la gliadina, y que seacompaa de celaca.

EpidemiologaSu mxima incidencia es entre los 20-50 aos, y ligeramentesuperior en varones.

EtiopatogeniaLos pacientes con DH tienen una intolerancia a la gliadina delgluten contenido en los cereales. Presentan inicialmente in-flamacin en tubo digestivo (yeyuno), manifestndose como

Fig. 5B. Eritema intenso, con despegamiento de la mucosa gingival, en un pa-ciente con penfigoide de mucosas.



un cuadro de celaca. Esta reaccin se produce por una unindimrica de la IgA a la gliadina, y posteriormente este com-plejo IgA-antgeno se deposita en la piel. Este depsito pro-duce quimiotaxis de neutrfilos, acumulndose en las papilasdrmicas, con liberacin de enzimas intracelulares de los neu-trfilos, y produciendo una separacin dermo-epidrmica31.

Manifestaciones clnicasEl sntoma caracterstico y ms precoz en la DH es el pruri-to. Se acompaa de lesiones papulosas inflamatorias erite-matosas, que evolucionan a ampollas-vesculas por lo generalen los bordes de las placas. A estos hallazgos se aaden lesio-nes costrosas secundarias al rascado. Se distribuyen de formasimtrica, en extremidades (codos y rodillas), nalgas, reginlumbar, axilas, hombros y polo ceflico (fig. 6A). Las mucos-sas no suelen afectarse. Las lesiones pueden aparecer en di-ferentes estadios, consecuencia de distintos brotes que el pa-ciente presente. Solamente en un 30%-40% de los pacientesaparecen manifestaciones clnicas de malabsorcin, conse-cuencia de la celaca32. No obstante, si se hacen biopsias dediferentes reas de la mucosa yeyunal suele encontrase en lamayora de los casos atrofia de las vellosidades intestinales.En un porcentaje pequeo de pacientes se han descrito lin-fomas intestinales despus del diagnstico del cuadro intes-tinal asociado.

DiagnsticoEl diagnstico lo haremos clnicamente cuando encontremoslesiones papulosas, vesiculosas y excoriaciones, asociadas aprurito en reas de extensin, con o sin manifestaciones cl-nicas de malabsorcin. La biopsia cutnea revela separacindermo-epidrmica, con cmulo de neutrfilos en las papilasdrmicas. Mediante IF directa se observan depsitos gra-nulares de IgA discontinuos, principalmente en las papilasdrmicas32. Solamente en un porcentaje pequeo de los pa-cientes puede demostrarse la presencia de anticuerpos circu-lantes patgenos mediante IF indirecta. Adems de la pre-sencia de anticuerpos antigliadina, antirreticulina y sobretodo antiendomisio en sangre perifrica, estos pacientes sue-


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len mostrar tambin anticuerpos antitransglutaminasa33. Enun 15%-20% de los pacientes se observan tambin anticuer-pos antitiroideos. Deberemos realizar siempre varias biopsiasde yeyuno para demostrar la presencia de atrofia de vellosi-dades intestinales.

TratamientoEl tratamiento de eleccin de la DH es la administracin desulfonas (100-200 mg/da). Posteriormente se puede instau-rar una dosis de mantenimiento (25-50 mg/da). La cortico-terapia suele ser menos eficaz. La instauracin de una dietaexenta en gluten mejorar las manifestaciones digestivas, yen algunos casos tambin las lesiones cutneas. Debern co-rregirse las alteraciones metablicas secundarias a la malab-sorcin34.

Enfermedad IgA lineal

ConceptoEn una enfermedad ampollosa autoinmune subepidrmica,caracterizada por la presencia de autoanticuerpos IgA dirigi-dos frente a antgenos de la membrana basal de la epidermis.Hay dos formas: forma infantil y forma del adulto.

EpidemiologaAparece en cualquier momento de la vida. Existe un ligeroaumento en mujeres.

EtiopatogeniaEs aceptado que los pacientes con esta enfermedad presen-tan autoanticuerpos IgA frente a un fragmento de 97 kD delantgeno 2 del PA (180 kD), y localizado en los hemidesmo-somas de la membrana basal. En algunos pacientes la res-puesta autoinmune puede inducirse por frmacos (muy fre-cuentemente por vancomicina), despus de procesosinfecciosos o coincidiendo con neoplasias, y asociarse a otrasenfermedades autoinmunes. No se asocia a alteraciones in-testinales35.

Manifestaciones clnicasLa morfologa de las lesiones es multiforme. Aparecen lesio-nes eritematosas en placas, con presencia de ampollas a ten-sin o erosiones. A su vez, pueden aparecer lesiones localiza-das o generalizadas. En ocasiones las lesiones son similares alas de la DH, sin una preferencia por las reas de extensin.Pueden adquirir una configuracin en roseta, con aparicinde las lesiones en la periferia de una placa eritematosa sobre-elevada. En los nios las lesiones tienen una preferencia porzonas como el rea peribucal, genital, ingles y axilas (fig. 6B).Las mucosas se afectan en la mitad de los casos36.

DiagnsticoEn la mayora de los casos el diagnstico ser por la biopsiacutnea, y tambin por el hallazgo de depsitos lineales deIgA en la zona de la membrana basal. Podremos demostrardefinitivamente que se trata de esta enfermedad si encontra-mos autoanticuerpos circulantes frente al fragmento de 97kD del antgeno 2 del PA37.

Fig. 6A. Dermatitis herpe-tiforme: aparecen ves-culas junto a lesionescostrosas y lesiones urti-cariales, localizadas enespalda.



TratamientoEn aquellos casos asociados a un frmaco, un proceso infec-cioso o un proceso neoplsico, la eliminacin de los antgenosresponsables mejorar el proceso. Es de utilidad la adminis-tracin de sulfona (hasta 300 mg/da) o sulfipiridina (1-1,5mg/da), con mejores resultados cuando se asocia a predniso-na 15-30 mg/da. En la infancia la dosis de sulfona ser 1-2mg/k/da y la sulfapiridina 60-150 mg/k/da. Ha sido eficaztambin la administracin de colchicina, de immunoglobuli-nas intravenosas, as como tetraciclinas ms niacinamida35.

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Fig. 6B. Ampollas tensas peribucales, en un nio con enfermedad crnica ampo-llosa de la infancia (enfermedad IgA lineal de infancia).



enfermedades ampollosas

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