ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE

Dra. Eugenia Espinel Garuz – Servicio de Nefrologia HVH Dra. Isabel González Casafont – EAR Mutuam

CASO CLÍNICO

Mujer de 86 años

Institucionalizada en residencia geriátrica

Parcialmente independiente para ABVD (Barthel 80)

No deterioro cognitivo

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• No AMC

• Diabetes Mellitus tipo II

• HTA

• Insuficiencia cardíaca (CF II NYHA)

• Enfermedad renal crónica

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Anemia ferropénica

• Distimia

• Hernia de hiato

• Osteoporosis

• Dolor crónico

TRATAMIENTO HABITUAL

• Amlodipino 10 mg c / 24 h

• Valsartan 160 mg c / 24 h

• Hidroclorotiaziada 25 mg c / 24 h

• Citalopram 20 mg c / 24 h

• Trazodona 100 mg ½ c / 24 h

• Lyrica 25 mg c / 24 h

TRATAMIENTO HABITUAL

• Metformina 850 mg c / 24 h

• Omeprazol 20 mg c / 24 h

• Tramadol 50 mg c / 8 h

• Lorazepam 1 mg 5 c / 24 h

• Calcio + vit D c / 24 h

• Hierro bivalente 100 mg c / 24 h

HTA MAL CONTROLADA

Cifras habituales ≈180/90

AMPA 170/88

Cumplimiento terapéutico adecuado

Dieta hiposódica

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica:

• Hb 8.2 g/dL, Hto 26.9 %

• HbA1c 5.8 %

• FG 30 ml/min, Creat 1.55 mg/dL

– Cifras previas: FG 43.04 ml/min, Creat 1.16 mg/dL

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Sedimento de orina: Albuminuria 10 mg/gr

Ecografía renovesical normal

Fondo de ojo: Retinopatía grado 2

CASO CLÍNICO

INTERCONSULTA A NEFROLOGÍA

Manejo del paciente con Hipertensión arterial resistente

Hipertensión resistente : el 18% de los hipertensos (NHANES) 1.-Paciente con PA clínica > 140/90 mmHg ó por MAPA >130/80 mmHg con 3 fármacos/dosis plenas incluyendo un diurético 2.- PA controlada: clínica inferior a 140/90 mmHg con cuatro fármacos o mas

• Se asocia a un riesgo cardiovascular mayor En un post-anàlisis del estudio AL-LHAT • 44% mas probabilidad de C. isquèmica • 57% mas “ de ictus • 88 % mas “ de ICCV • 23% mas “ de enfermedad vascular perifèrica • 50 % mas “ de Insuficiencia renal crònica terminal • 30% mas “ de muerte por cualquier causa comparado con los hipertensos no resistentes

ALLHAT.hypertension 2014;64:1012-21 High prevalence of cardiac and extracardiac target organ damage in resistant hypertension . J Hypertens 2001:19:2063.2070 Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012;125:1635-1642

HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE

• Mala técnica de tomar la PA

• Sitio tranquilo ; reposo previo de 5 minutos • manguito adaptado al diametro del brazo • tres medidas desechando la primera y hacer media • tensiómetro bien calibrado • Hipertension arterial de alerta /Bata blanca

• 20-50 % de pacientes en consulta de HTA : PA normal por MAPA ó AMPA • • Mal cumplimiento del tratamiento

• Incumplimiento terapeutico • Ingesta de sal excesiva • Ingesta de alcohol excesiva

PSEUDORESISTENCIA

RECOGIDA DE MEDICACIÓN EN FARMACIAS

Pseudo hipertensión por rigidez arterial

• Maniobra de Osler: • Insuflando el brazal por encima de la PA sistólica y ,

ese momento se palpa la radial y se nota un cordón rígido que no se ha podido colapsar

HTA intensa sin daño en órganos diana • Tratamiento hipotensor produce síntomas compatibles

con hipotensión sin disminución de la PA • Radiología de calcificación de la arteria braquial • PA humeral superior a la de la Extremidad inferior • HTA sistólica grave y aislada

Pseudo-resistencia por fármacos Simpaticomimeticos vasoconstrictores • descongestivos nasales • anorexigenos Estimulantes • anfetaminas , cocaina vasoconstrictores • AINES ..... retienen sodio y líquidos • Anticonceptivos , teràpia hormonal substitutiva • Cyclosporina, tacrólimus . vasoconstrición y retención de sodio • Eritopoyetina vasoconstrictores • Regaliz retenció de de sodio y líquidos • Hierbas ( Ephedra ó Ma huang ) • Corticoides Retención de Sodio y líquidos • Agentes angiogénicos • Antidepresivos : (IMAOS , tricíclicos , inhibidores de la recaptación de serotonina ) • Algunos fármacos para el tratamiento del HIV

Tratamiento : multifactorial 1.- Perdida de peso hasta peso ideal reducción : 5-20 mm Hg /10 Kgs 2.- Restriccion de sal : < de 5 gr. al dia reducción: 2-8 mm Hg 3.-Moderacion de la ingesta de alcohol reducción: 2-4 mm Hg 4.- Aumento de la actividad física reducción: 4-9 mm Hg 5.-Dieta rica en fibra y baja en grasas DASH reducción: 8-14 mm Hg 6.-Atencion a su SAOS

Tratamiento farmacológico de la HTA resistente

Se recomienda tratamiento con Un diurético Un inhibidor del SRRA: IECA/ARA-II Un Calcio-antagonista

1.- Prescribir en base a la patologia del paciente (BB en c. Isquémica ) 2.-Dentro de cada clase los mas potentes y de mayor duración 3.-Utilizar el mínimo de comprimidos 4-.-Valorar utilitzar un fármaco por las noches si HTA nocturna 5.- utilitzar la dosis màxima recomendada de cada fármaco

Sobrecarga de volumen

• Es la causa mas frecuente de hipertensión resistente

• Ingesta excesiva de sodio

• Pacientes con “ sensibilidad a la sal “

• Todos los fármacos excepto calcio-antagonistas son mas eficaces en presencia de una dieta sin sal

• El tratamiento con vasodilatadores : minoxidil, hydralacina • Alfa y beta bloqueantes pueden conducir a retención de líquidos

Expansión del volumen intracelular Determinación de Na en orina de 24 horas nos informa de la ingesta de sal del paciente

Diuréticos

• Se debe utilizar clortalidona 25 mg mínimo -50 mg • hidroclorotiazida 25- 50 ( atención al potasio )

• Con filtrados inferiores a 30 ml/min mejor utilizar torasemida 10 -20 , • furosemida Indapamida es un buen diurético ; una dosis de 1,5 mg seria apropiada

• En caso de hipopotasemia recordar que se puede asociar a otro diurético

ahorrador de potasio : • Amiloride ,aldactone

Inhibidor del sistema renina angiotensina IECA / ARA-II • IECAS ..... Ramipril, perindopril, lisinopril • ARA-II ....Olmesartan (el mas potente de todos ), telmisartan , • Irbesartan

• Un calcioantagonista dihidropiridínico • amlodipino • manidipino • lercanidipino • barnidipino

• Si edemas : 1.- disminuir la dosis • 2.- fraccionar la dosis • 3.- Administrar con un IECA/ARA • 4.- utilizar en dosis nocturna •

Diltiazem : calcioantagonista no dihidropiridínico • • No se puede dar con betabloqueantes o fraccion de eyeccion baja • Hacer un ECG antes ....Bloqueo AV de primer grado

• Plantearse dar los tres previos en el mínimo de comprimides possible •

• ¿Cual serà en cuarto fármaco ?

El cuarto fármaco: Espironolactona

• Spironolactona versus placebo, bisoprolol y doxazosina to determine the optimal Treatment for Drug-RH (PATHWAY-2)Study

• Lancet , 2015;386:2059-68

• Tratamiento rotatorio de 12 semanas añadiendo a su tratamiento basal placebo , bisoprolol ó doxazosina

• La reducción promedio de la PA con espironolactona fue francamente superior

• En el estudio Ascot-bpla ,Cuando se añadió espironolactona como cuarto • fármaco , la PA bajó 22/10 mmHg Esto implica a la sobrecarga de líquidos en la génesis de la HTA resistente Espironolactona 25-50 mg al dia ó Eplerenona 50-100 mg al dia En caso de intolerancia (dolor o crecimiento de las mamas ) disponemos de amiloride en combinación con hidroclorotiacida 5/50

Siguiente fármacos a añadir • Betabloqueantes : bisoprolol, B-1 selectivo • siempre ECG previo • Atención a la bradicardia • no usar con diltiazem • Alfabloqueantes de larga duración: doxazosina de larga duracion

• alfa-betabloqueantes: labetalol ; carvedilol Bloqueantes alfa centrales: moxonidina , alfa metildopa ,clonidina • Vasodilatadores directos: taquicardizantes y retentores de líquidos • Hydralazyna .... Minoxidil ..... Asociar con un betabloqueante y diureticos Se han conseguido buenos resultados con la utilizacion de diuréticos de asa+tiacídicos + antialdosterónicos Otro autores han explorado la utilización de calcioantagonistas de los dos tipos

Causas de resistencia asociada a medicamentos

• En un estudio * se demostró otra de las causas mas frecuentes de resistencia (43%) era por un régimen farmacológico no óptimo

• La presión arterial se controló en el 74 % de los pacientes tras optimizar el tratamiento ; fundamentalmente.

• Dosis no plenas; ej: hidrosaluretil 12,5; amlodipino 5; lisinopril 5..... • Asociaciones no adecuadas : el mismo mecanismo de acción • dos calcioantagonistas , dos betabloqueantes ... • un IECA + un ARA-II • Algunos antihipertensivos como por ejemplo algunos vasodilatadores y antagonistas

simpáticos : loniten , hidralacina, alfa y betabloqueantes retienen sodio • Diureticos con función renal normal y con FG >30 tiacidas • hidrosaluretil 25-50 • higrotona 25-50 • Diureticos con IRC FG<30 : diuréticos de ASA : Torasemida o furosemida

* Arch Intern Med 151::1786-92,1991

Causas secundarias

• Hiperaldosteronismo primario • Estenosis de las arterias renales • Feocromocitoma • Sdme Cushing • Enfermedad ó Insuficiencia renal crónica • Hiperparatiroidismo • Hipertiroidismo • Coartación aòrtica • Apnea obstructiva SAOS ( causa acompañante) • Algun tipo de tumor cerebral

HTA secundaria • Enfermedad renal • Alteración de la creatinina o del filtrado glomerular • edemas, proteinuria • sedimento : hematuria • Ecografía: riñón pequeño unilateral ; cicatrices; • riñones pequeños

• Estenosis de las arterias renales • Inicio súbito de HTA <30 años ó >55 años • HTA severa • deterioro de la función renal con IECAS/ARAS • soplos abdominales o femorales • HTA > 50 años y/ó ateromatosis en otros territorios

causas secundarias • Feocromocitoma • Síntomas ó exacerbaciones episódicas • Cefalea , palpitaciones, sudoración, palidez • Labilidad rara de la PA • Respuesta con HTA a las anestesias ó hipotensores • Masa abdominal suprarrenal ó en la línea media

• Síndrome de Cushing • Obesidad troncal , cara de luna , hirsutismo • Estrias • Debilidad muscular y fatiga

• Aldosteronismo primario • Hipopotasemia espontanea o provocada • Calambres musculares debilidad , nódulos suprarenales

Causas secundarias

• Coartación de la aorta • Disminución de los pulsos femorales • Gradiente de presión entre los brazos (sobre todo el derecho ) y

las piernas • Soplos en arterias intercostales • Muescas subcostales

• Afectación del tiroides • Bocio, • Sintomas de hiper ó hipotiroidismo

• SAOS • Hiperparatiroidismo

• Algun tipo de tumor cerebral

INTERCONSULTA A NEFROLOGÍA

Como medidas farmacológicas:

• Se retiró la Hidroclorotiazida

• Iniciamos Furosemida 40 mg ½ c / 12 h

• Cambio de Metformina por Repaglinida

INTERCONSULTA A NEFROLOGÍA

Como medidas no farmacológicas:

• Medidas correctas de la TA

• Abordaje con Psicología para control de

ansiedad, así como ajuste farmacológico

INTERCONSULTA A NEFROLOGÍA

• Ingestas fuera de la dieta del centro

• Actividad física

• Adecuado manejo farmacológico del dolor

Al cabo de 1 mes…

• TA ≈ 150/70

• Aceptable para la edad de la paciente

MUCHAS GRACIAS!