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Enfermedad Diverticular de Colon.
Enfermedad Diverticular de Colon.
Dr. David Valdez Méndez
7 de junio de 2005
XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS.
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ObjetivosObjetivos
– Epidemiología.– Fisiopatología.– Complicaciones– Cuadro clínico.– Clasificación.– Diagnostico.– Tratamiento.
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DefinicionesDefiniciones
• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon).
– Verdadero.
– Falso (pseudodivertículo).
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DefinicionesDefiniciones
• Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon.
• Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.
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EpidemiologíaEpidemiología
• Prevalencia estimada: 15-37%.
• Incidencia similar en hombres y mujeres.
• Frecuencia directamente relacionada con la edad: – Población mayor a 45 años: 5-10%.– Mayores de 65 años: 50%.– Mayores de 85 años: 80%.
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EpidemiologíaEpidemiología
• Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.
• De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis.
• De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.
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FisiopatologíaFisiopatología
Factores relacionados:
1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados.
2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta).
3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.
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DiverticulosisDiverticulosis
Cuadro clínico:
Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.
Nausea, anorexia, diarrea.
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DiverticulosisDiverticulosis
Diagnostico diferencial:
– Síndrome de intestino irritable.– Cáncer.
– Patología benigna de ovario.– Ureterolitiasis.– Embarazo ectópico.– Isquemia intestinal.
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DiverticulosisDiverticulosis
Diagnostico:
• Colon por enema con doble contraste:– Afectación predominante de colon izquierdo y
sigmoides.– Espasmo, retención del medio de contraste
en los diverticulos.
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DiverticulosisDiverticulosis
Diagnostico:
• Colonoscopia:– Visión directa de los divertículos.– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial
(cáncer, pólipos, etc).
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DiverticulosisDiverticulosis
Tratamiento:
– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.
• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.
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HemorragiaHemorragia
• Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.
• Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.
• Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.
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HemorragiaHemorragia
Diagnóstico diferencial:
– Angiodisplasia de colon.– Colitis infecciosa o inflamatoria.– Neoplasias.– Enfermedades anorectales.– Sangrado digestivo alto y lesiones de
intestino delgado.
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HemorragiaHemorragia
Diagnóstico:
• Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.
• Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.
• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.
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HemorragiaHemorragia
Tratamiento:
• 75 a 95% remiten espontáneamente.
• Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado.– Electrocoagulación.– Inyección de vasoactivos.– Grapado de vaso sangrante.
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HemorragiaHemorragia
Tratamiento:
• Cirugía en sangrado persistente.
• Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen resangrado en 30% de los casos.
• Colectomía total.
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HemorragiaHemorragia
Recurrencia:
• Después de un episodio: 20-30%.
• Después de dos o mas episodios: 50%.
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DiverticulitisDiverticulitis
• El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.
• Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.
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ClasificaciónClasificación
• Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada):
– I.- Absceso pericólico.– IIa.- Absceso distal. Posible drenaje
percutáneo.– III.- Peritonitis purulenta generalizada.– IV.- Peritonitis fecal.
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Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Dolor abdominal (93-100%).• Fiebre (57-100%).• Leucocitosis (69-83%).• Alteración en hábitos intestinales.• Sintomatología irritativa urinaria.• Oclusión intestinal.• EF:
– Datos de irritación peritoneal.– Masa palpable.– Sangrado transrectal.
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DiverticulitisDiverticulitis
• Diagnóstico diferencial:
– Apendicitis aguda.– Cáncer de colon perforado.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Infección de vías urinarias.
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DiverticulitisDiverticulitis
Diagnóstico:• USG.
– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.– Operador dependiente.– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.
• TAC– Método mas seguro y efectivo.– Sensibilidad y especificidad >90%.– Uso terapéutico.
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DiverticulitisDiverticulitis
Diagnóstico:• Sigmoidoscopia.
– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).– Riesgo de perforación.– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.
• Colon por enema– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis
(sensibilidad 94%, certeza 77%).– Alto riesgo de perforación por incremento de
presión intraluminal y/o peritonitis química.
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DiverticulitisDiverticulitis
Tratamiento:• Primer ataque de diverticulitis no complicada:
– 50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones.
– Ayuno o dieta líquida.– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.– Analgésicos no opioides.– Hospitalización.
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DiverticulitisDiverticulitis
• La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs.
• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia.
• Recurrencia después del primer ataque: 20-30%.
• Después de 2 ataques: 50%.
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DiverticulitisDiverticulitis
Tratamiento quirúrgico:
• Indicaciones:– Dos o mas ataques de diverticulitis.– Pacientes con inmunosupresión crónica.– Complicaciones crónicas.
• Fístulas.• Estenosis.• Hemorragia.
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DiverticulitisDiverticulitis
Tratamiento quirúrgico:
• Tratamiento en tres tiempos.1. Derivación y drenaje.
2. Resección.
3. Restitución.
• Tratamiento en dos tiempos.1. Derivación, drenaje, resección.
2. Restitución.
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DiverticulitisDiverticulitis
• Tratamiento en un tiempo.Resección, drenaje, restitución.
– Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx.
– Acompañado o no de colostomía/ileostomía protectora.
– Abscesos drenados con punción.– No indicado cuando:
• Campo quirúrgico contaminado.• Mala preparación del colon.
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Cirugía LaparoscópicaCirugía Laparoscópica
• Alternativa adecuada para la Sigmoidectomía electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis.
• Hinchey I y II: Justificado si:– No se encuentran anormalidades importantes.– Drenaje de absceso localizado.– Lavado peritoneal.
• Hinchey III y IV: No tienen justificación
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Cirugía LaparoscópicaCirugía Laparoscópica
• Ventajas:– Menor dolor P.O.– Menor estancia intrahospitalaria (50% menor).– Menor incapacidad.– Mas cosmética.
• Desventajas:– Mayor tiempo quirúrgico.– Mas caro.– Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).
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FístulaFístula
• Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes
• Incidencia: 5-33%.
• Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.
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FístulaFístula
– Colovesical.– Colouterina.– Colovaginal.– Colocutánea (puede resultar del drenaje
percutáneo).– Coloenterica.– Coloureteral.– Colovenosa.– Coloperineal.– Colosalpingeal.
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Cuadro clínicoCuadro clínico
• Neumaturia.
• Fecaluria.
• Urosepsis.
• Secreción fecal a través de orificio fistuloso hacia la piel.
• Piometra.
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DiagnósticoDiagnóstico
• TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.
• Colon por enema: 50% sensibilidad.
• Cistografía 30%.
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TratamientoTratamiento
• Manejo de sepsis.
• Cirugía en 1 tiempo.
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ConclusionesConclusiones
• Enfermedad más frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 años.
• Inicialmente tratamiento médico.
• Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirúrgico.
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ConclusionesConclusiones
• Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de elección para diverticulitis perforada.
• Cirugía Laparoscópica: Probablemente se convertirá en el Tx de elección para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.
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Muchas GraciasMuchas Gracias
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Caso clínico 1Caso clínico 1
Paciente masculino 74 años.
Antecedentes: Fumador, Hipertenso.Padre y abuelo con cáncer de colon.
Motivo de consulta: Dolor abdominal intermitente, distensión, constipación, flatulencia.
EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante inferior izquierdo, sin irritación peritoneal, timpánico.
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DiagnósticoDiagnóstico
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DiverticulosisDiverticulosis
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Estudio diagnósticoEstudio diagnóstico
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Colon por enema con doble contraste
Colon por enema con doble contraste
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TratamientoTratamiento
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Manejo médico y dietético
Manejo médico y dietético
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Caso clínico 2Caso clínico 2
Mujer 62 años, portadora de enfermedad diverticular desde hace 10 años, diverticulitis no complicada en 2 ocasiones.
PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, hiporexia, mal estado general, náusea, vómito y fiebre.
EF: Abdomen distendido con masa palpable en fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis hipoactiva.
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DiagnósticoDiagnóstico
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DiverticulitisDiverticulitis
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Estudio diagnósticoEstudio diagnóstico
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TomografíaTomografía
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![Page 76: Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005 XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061215/54a5a11a4979592a738b49d8/html5/thumbnails/76.jpg)
TratamientoTratamiento
![Page 77: Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005 XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061215/54a5a11a4979592a738b49d8/html5/thumbnails/77.jpg)
Manejo médicoReposo intestinal
Antibiótico
Manejo médicoReposo intestinal
Antibiótico
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Tratamiento definitivoTratamiento definitivo
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Cirugía en 1 tiempoCirugía en 1 tiempo
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Caso clínico 3Caso clínico 3
Masculino 59 años, sin antecedentes.
Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones en las ultimas 8 hrs.
EF: Pálido, taquicárdico, diaforético.
Abdomen distendido, no doloroso, timpánico y con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con sangre roja, fresca, con coágulos.
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Posibles diagnósticosPosibles diagnósticos
![Page 82: Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005 XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061215/54a5a11a4979592a738b49d8/html5/thumbnails/82.jpg)
Enfermedades anales
Angiodisplasia
Tumores de colon
Colitis infecciosa o inflamatoria
Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado
Divertículo sangrante de colon
Enfermedades anales
Angiodisplasia
Tumores de colon
Colitis infecciosa o inflamatoria
Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado
Divertículo sangrante de colon
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Estudio diagnósticoEstudio diagnóstico
![Page 84: Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005 XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061215/54a5a11a4979592a738b49d8/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005 XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061215/54a5a11a4979592a738b49d8/html5/thumbnails/85.jpg)
TratamientoTratamiento
![Page 86: Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005 XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061215/54a5a11a4979592a738b49d8/html5/thumbnails/86.jpg)
Manejo conservador
Colonoscopia terapeutica
Angiografía-embolización
Cirugía
Manejo conservador
Colonoscopia terapeutica
Angiografía-embolización
Cirugía