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TO La enfermedad de SeverRubén Sánchez Gómez1, Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo2, Beatriz Gómez Martín3,Oscar Álvarez Calderón Iglesias4, Marta Losa Iglesias5.1Colaborador del Departamento de Enfermería de la Universidad Complutense de Madrid. Podólogo conactividad en la Federación Madrileña de Tenis y Clínica CEMTRO. 2Profesor titular de la UniversidadComplutense de Madrid. 3Profesora Asociada de la Universidad de Extremadura. Colaboradora del Dpto.Enfermería de la Universidad Complutense de Madrid. 4Profesor asociado de la Universidad de La Coruña.5Profesora titular de Podología de la Universidad Europea de Madrid.

Resumen

Se denomina enfermedad de Sever, apofisitis poste-rior del calcáneo u osteocondritis calcánea a la infla-mación e irritación del cartílago de crecimiento delhueso calcáneo que cursa con dolor localizado en eltalón. Existen diversos factores que condicionan sudesarrollo, tales como la edad, el exceso deportivo, laretracción de la musculatura posterior de la pierna oun calzado inadecuado. No obstante, con la coloca-ción de una pieza elevadora de talón así como conreposo físico durante 2-3 semanas y terapia anti-inflamatoria, se resuelven la mayoría de los casos con-sultados en la bibliografía. Así mismo, se hace nece-saria la planificación deportiva anual de los niñospara evitar la aparición de esta patología.

Palabras clave: Enfermedad de Sever. Inflamacióncartílago de crecimiento del talón. Retracción de lamusculatura posterior de la pierna.

Summary

The Sever’s disease, posterior apophysitis of thecalcaneus or calcaneous osteocondritis is theinflammation and irritation of the cartilage of growthof the calcaneus bone that attends with pain locatedin the heel. There are many factors contributing toits development, such as the age, the sport exercise,the retraction of the posterior muscles of the leg orinadequate footwear. However, with the treatmentof a heel lift as well as with physical, resting during2-3 weeks and anti-inflammatory therapy, most ofthe cases consulted in the bibliography are resol-ved. Also, the annual sport planning with childrenbecomes necessary to avoid this pathology.

Key words: Sever’s disease. Apophysitis of thecalcaneus. Retraction of the posterior muscles ofleg.

Introducción

Han sido múltiples los autores que han hablado acerca de las osteonecrosis y los procesos avascularesde las epífisis óseas en diferentes localizaciones delsistema esquelético1-4, como Osgood-Schlatter(tuberosidad anterior de la tibia), Legg-Calvé-Perthes (epífisis femoral), Köhler (escafoides),Freiberg (2ª cabeza metatarsal) o Buschke (cuñas);

según los artículos consultados, fue el Dr. JamesWarren Sever2-4, quién primero describió en 1912un tipo de dolor crónico localizado en los talonesasociado a pacientes menores de edad, examinadosen el Hospital de Boston, EE.UU., donde trabaja-ba. No obstante, en 1907, Haglund ya percibió cier-tas irregularidades en la apófisis posterior del cal-cáneo parecidas a las que se daban en la tuberosidadanterior de la tibia. Así mismo, Dagnall y Watson-

Correspondencia:Rubén Sánchez GómezUrbanización Gran Habitat, 3. 2A. Arganda del Rey, Madrid

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Jones3 no consideraron que este dolor típico en ni-ños fuera una entidad clínica como tal, al afirmarmucho más adelante, en 1962, que tan sólo se debíaa una condición traumática comparable a la separa-ción de un osículo de calcio del tendón de Aquiles.De cualquier manera, fue a raíz de la publicacióndel autor americano Warren Sever en 1912, cuandoesta patología comenzó a ser conocida y detectadapor autores posteriores1-14.

Edades de osificación calcánea

Es de vital importancia el conocimiento de la edadde consolidación ósea del talón para la compren-sión etiológica y clínica de esta patología así comopara su correcto diagnóstico, ya que si los signosclínicos se muestran a una edad poco habitual a laconocida para la enfermedad de Sever hay que pen-sar en otros diagnósticos diferenciales4.La mayoría de los autores consultados coincidenen el establecimiento de las edades de aparición,osificación y consolidación del núcleo secundariodel calcáneo, existiendo diferencias mínimas quevarían en torno a 1 año como tope superior o infe-rior a la hora de determinar estas edades óseas.El núcleo primario o central de osificación del cal-cáneo es de origen intrauterino, es decir, que estápresente en el momento del nacimiento, y su for-mación se da entre el 3er y 5º mes de embarazo11;por el contrario, el núcleo secundario del calcáneo,apófisis calcánea o epífisis*, se desarrolla como uncentro independiente de osificación (que inclusopuede llegar a ser múltiple) y su aparición, desarro-llo y consolidación (fusión) se da en periodoextrauterino1-11 (Tabla 1).Hendrix4, basándose en los artículos de Micheli,Liberson y Volpon, es el único de los autores con-sultados que difiere en la edad de aparición y fusiónde la epífisis calcánea, situándola un par de añosmás tardía que el resto, mostrándose a los 7-9 añosy fusionándose a los 15-17 años.Es preciso aclarar que estas confirmaciones a cercade las edades de osificación están basadas en losestudios radiográficos realizados, y por ende, en unaradiografía solamente son visibles las estructurasde naturaleza ósea, es decir, aquellos tejidos conpresencia de Calcio en su histología; el hecho de

datar estas edades no significa que la apófisis óseacalcánea no exista físicamente hasta los 4-7 años(…), si no que no es hasta esta edad cuando comien-za su transformación de tejido cartilaginoso a teji-do óseo y por tanto la posibilidad de ser visualizadaradiográficamente.

Incidencia

La enfermedad de Sever es una patología que afectaa niños de hasta 15 años, que además suelen practi-car deporte1-14 y con una intensidad no adecuada asu edad5,7,8. El paciente presenta normalmente elmorfotipo de: varón, entre 8 y 13 años, con activi-dad deportiva diaria. Aunque es más común en ni-ños, las niñas también presentan la enfermedad, perola desarrollan un par de años antes, sobre los 6 y 9años según el estudio de Krantz3, ya que el inicio dela pubertad es más precoz que en los niños. Suelepresentarse de forma unilateral en el mayor núme-ro de casos, coincidiendo con la pierna dominante5,aunque no es raro la aparición bilateral1-11, 51% y49% respectivamente según el estudio de Szames1.

Etiopatogenia

Hasta hace un par de años se pensaba que la enfer-medad de Sever era un proceso avascular o denecrosis isquémica del núcleo secundario de osifi-cación del calcáneo3,5. Se está de acuerdo en que esprovocada por el exceso de tracción, de cargasaxiales y de fricción que soporta el talón en edadestempranas como consecuencia de la tensión ejerci-da por el tendón de Aquiles**, que tiene su anclajelocalizado justo en el cuerpo óseo de dicho núcleo

*Krantz3 afirmó en 1962 que los términos epífisis y apófisis ósea se usaban indistintamente. Hendrix aclaró más tarde que las apófisis óseas(prominencias o excrecencias de alguno de los extremos de un hueso) poseen histológicamente un alto contenido en fibrocartílago y las epífisisóseas (extremo distal o proximal de los huesos largos) tienen mayor contenido en cartílago hialino. Según su definición por tanto, y debidoa la diferencia histológica demostrada, no debe usarse el término epífisis para referirse al núcleo 2io. de osificación del calcáneo.** La acción de la fascia, según Lewin10, también favorece que el calcáneo reciba más tracción y se favorezca la congestión de la zona.

Tabla 1. Edades de aparición, desarrollo y fusión delnúcleo secundario de osificación del cacláneo1,3-5,10,12

Niñas Niños

Aparición de la apófisis 4-6 años 7-8 años

Inicio del desarrollo de la 8-9 años 9 añosapófisis (núcleo 2º)

Fusión con el núcleo 1io. 12 años 15 años

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secundario (esto es, la futura apófisis posterior delcalcáneo) y que todavía no está ni osificado ni fu-sionado con el primario.Este hecho provoca múltiples fracturas microscó-picas en el hueso joven pero la antigua teoría habla-ba de que veía interrumpido así su aporte vascularde manera temporal, originando un procesonecrótico que ocasionaba dolor e incapacidad fun-cional autolimitante1-9. Pero un reciente estudio lle-vado a cabo por Volpon, et al10 en 2002 ha demos-trado que radiográficamente no hay ninguna evi-dencia de tal condición avascular como histopa-tología de la apófisis calcánea a diferencia de comose observa en otros tipos de osteocondritis2; estanueva teoría no contradice la etiología mecánicasobre la enfermedad de Sever, expuesta anterior-mente, pero si la explicación histológica que creíanautores como Du-Vries, Lewin, Lake, Rubin, Sharpy Yale3.Se está por tanto ante un proceso de osteocondritisu osteocondrosis (inflamación aguda o crónica, res-

pectivamente, de cartílago) en el que se daña el nú-cleo secundario de crecimiento del calcáneo (Beck,Soukup y Reichelt)2. Ante esto, comienza la apari-ción del tejido de granulación para reparar el huesoafectado pero la osificación y osteogénesis resultaninviables ya que las tensiones posteriores y vertica-les siguen actuando sobre la apófisis calcánea1-5,10,11.Du Vries3, Meyerding y Stuck1 estaban en lo ciertocuando añadieron además que el calcáneo es el úni-co hueso del cuerpo que recibe todo el peso delorganismo sin haber terminado de osificarse asícomo de soportar las fuerzas tensionales de dos es-tructuras tan fuertes e importantes biomecánica-mente como son la fascia plantar y el tendón deAquiles (tríceps sural)1,11; tales condiciones favore-cen la fragmentación e inflamación del núcleo se-cundario, que es más débil ya que está en plenoproceso osteogénico.Wolff1 fue el primero en describir el proceso deadaptación del hueso a las fuerzas que soporta me-diante el desarrollo de un sistema trabecular visi-ble radiográficamente, que Roux1 aclaró, se creaen función de la dirección de la tensión, presión yestrés aplicados; si observamos las líneas desarro-lladas en el calcáneo podemos ver que siguen unadirección antero-posterior en su cuerpo, corres-pondientes al soporte de las fuerzas compresivas, yverticales en su extremo, que responden a la recep-ción de las fuerzas tensionales (Figuras 1 y 2). Puesdichas líneas longitudinales que se vislumbranradiográficamente en la apófisis posterior nos danla clave para entender el sentido que lleva la fuerzatransmitida por el tríceps sural a través de su inser-ción aquílea y el impedimento que esto supone parauna correcta fusión ósea en un calcáneo joven quese conjuga con un grupo gastrosóleo potente y re-traído.Pero para que aparezca la enfermedad de Sever, esdecir, para que la apófisis se vea lesionada, es nece-sario que existan condiciones de estrés, tensión ypresión excesivas sobre ella, y esto viene dado porun desarrollo muscular precoz de la musculaturaposterior de la pierna y/o una retracción de la mus-culatura posterior de la pierna1,3-5,7-11. El tríceps sural,potenciado por un ejercicio físico elevado y precoz,ejerce una tensión excesiva sobre la apófisis (toda-vía no osificada con su núcleo primario) a travésdel tendón de Aquiles (Figura 3), y somete a dichaapófisis a fuerzas de tracción en sentido posterior ydorsal, provocando una osteogénesis y osteolisiscontinua, aposición y resorción de Calcio, acúmulode fosfatasa alcalina y la consiguiente inflamacióndel cartílago de crecimiento11.

Figura 1. Sistema trabecular del calcáneo: fuerzascompresivas (flechas rojas) fuerzas tensionales

(flechas amarillas)

Figura 2. Esquema del sistema trabeculardel calcáneo. De: Krantz3

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Factores predisponentes

Existen factores etiológicos coadyuvantes que con-tribuyen al desarrollo de la apofisitis: pie equino1,4,pie cavo1,3,4, pie plano valgo (Hauser1, Hendrix4),deportes de mucha sobre-solicitación de la muscu-latura gastrosólea4 como el Tae-Kwon Do5, maloshábitos deportivos como la ausencia deestiramientos7,8, deportes de alto impacto en talón4

(fútbol, gimnasia, marcha, ballet, tenis) o muy "ex-plosivos" (baloncesto, atletismo)11, mala elecciónde calzado o su uso inapropiado y realización dedeporte sobre superficies muy duras, son los facto-res de riesgo que destacan por su potencialidad dedesarrollar la enfermedad de Sever.La tendencia a tener el arco elevado así como tenerlimitada la dorsiflexión de tobillo puede significaruna relación causal: el incremento de tensión en eltendón de Aquiles genera estrés en la apófisis poste-rior del calcáneo; un arco elevado tiende a tener unasuperficie de apoyo menor sobre el suelo que un piecon arcos normales, con lo que se concentraríamucha presión a nivel posterior de calcáneo3.En resumen, son todas aquellas situaciones queimpliquen una solicitación alta de la musculaturaposterior de la pierna y un alto impacto de talóncontra el suelo. Corroborando lo dicho, Szames1

llevó a cabo un estudio en 1990 en el que diagnosti-có 79 casos de apofisitis calcánea de un total de 53pacientes (edad media 11,7 años), de los que un82,3% presentaban equino funcional de tobillo, esdecir, disminución de la movilidad dorsiflexora dedicha articulación por retracción muscular y no porbloqueo óseo (comprobado radiográficamente).Este hallazgo confirma toda la etiopatogenia expli-cada.Así mismo, la obesidad infantil supone un handicappara la deambulación ya que resultará más costosapara el paciente y será una nueva vía de génesis demicrotraumas locales de la zona motivando así lairritación de la apófisis1.

Clínica

Clínicamente, los niños con Sever presentan un do-lor de varias semanas de evolución, que ha ido au-mentando con el paso del tiempo y que se ha idohaciendo autolimitante, es decir, ha pasado de seruna molestia incómoda para hacer deporte a undolor que aparece justo al comenzar la actividad yque no deja realizarla1,3-5,10,11.En los primeros estadíos el dolor sólo se muestra alfinalizar el ejercicio y cesa de manera espontánea a

los minutos, con el reposo. Conforme avanza la en-fermedad (hay una mayor plurifragmentación enosículos de la apófisis cartilaginosa) el dolor em-pieza antes, durante el propio desarrollo de la acti-vidad física y tarda más tiempo en calmarse. Laevolución patológica termina por incapacitar deforma permanente al paciente para correr, saltar opara realizar cualquier acto que conlleve una soli-citación de la musculatura posterior de la pierna yun impacto contra el suelo1,4,11.A la exploración física el dolor es localizable a ladigitopresión lateral, medial, perpendicular y plan-tar, a nivel del talón, en su parte posterior; dichodolor aumenta si provocamos una flexión dorsalpasiva o activa o una flexión plantar activa contra-resistencia (ponerse de puntillas)4,11. Clínicamenteno suele haber eritema o inflamación local1 pero sipuede haber un engrosamiento de la inserción deltendón de Aquiles.Cuando exploramos la movilidad articular de laarticulación tibio-peroneo-astragalina (ATPA) elrango de flexión dorsal (FD) de tobillo está limita-do1,3,4,6, aproximadamente de 5º en adelante6, es de-cir, existe equino funcional de tobillo, hecho com-patible con retracción de la musculatura posteriorde la pierna, que podrá deberse a los músculos ge-melos (cuya exploración se realiza con FD de ATPAcon rodilla en extensión) o al músculo sóleo (cuyadeterminación se estudia con FD ATPA con rodi-lla en flexión). Esta retracción además suele serbilateral aún cuando la apofisitis es unilateral3. Asímismo, puede presentarse un equino estructural detobillo, aquel en el que la movilidad dorsal de la

Figura 3. Dibujo explicativo de la fuerza que ejerce eltendón de Aquiles sobre el calcáneo en el momento deldespegue. De: Hendrix4.

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ATPA viene limitada por un tope óseo, esto es, porla presencia de un pie cavo con la altura del arcomuy aumentada3.

Diagnóstico por imagen

Existe cierta discrepancia a la hora de establecer uncriterio de interpretación diagnóstico radiográficoentre los diferentes autores consultados; así, tene-mos que Du Vries3 en 1959 afirmaba que los cam-bios en la radiografía lateral de un paciente conapofisitis eran el mayor parámetro diagnóstico dela enfermedad; con mejor criterio, como más tardese ha comprobado, Dagnall3 en 1962 aseveró quelas condiciones óseas que se visualizaban en unaradiografía lateral no eran propias de la enferme-dad de Sever, ya que pacientes completamenteasintomáticos estudiados también presentaban losmismos signos de rarefacción ósea que los afecta-dos por la enfermedad. Después, Tax, Dickson yDively, Hauser y Rubin y Sharp3, en menor o mayormedida se inclinaron hacia lo postulado porDagnall, aludiendo a la necesidad de contrastar yapoyar el diagnóstico radiográfico con la clínicadel paciente.

Los signos radiográficos de los que hablamos y en losque si que coinciden todos los autores son los siguien-tes1-14: pluriframentación del núcleo secundario enuno o más segmentos óseos y una imagen nebulosa ydifusa en el cartílago de crecimiento, con bordes den-tados e irregulares, como en "sacabocados", tanto encalcáneo como en la apófisis, que además, se encuen-tra alejada del primario (Figuras 4 y 5).Por otra parte, los signos radiográficos que apare-cen con frecuencia en una radiografía lateral de cal-cáneo en un paciente joven y que no nos deben orien-tar hacia un diagnóstico erróneo de apofisitis a me-nos que la clínica así nos lo indique son: línea escle-rótica en los márgenes de fusión entre el calcáneo ysu núcleo secundario y una apófisis dividida en sólodos osículos bién delimitados.En el reciente estudio publicado por Volpon, et al10

(2002) se arrojan datos concluyentes a cerca deldiagnóstico radiográfico. Se seleccionó a una po-blación de 392 adolescentes (de entre 6 y 15 años),de los cuales 69 presentaban signos clínicos com-patibles con apofisitis. Se tomaron radiografías la-terales de ambos pies de todos los pacientes y me-diante un sistema de calibración de densidad ósease estudiaron 4 parámetros:

– Densidad: la densitometría del núcleo prima-rio y secundario del calcáneo.

– Aparición: el tiempo de aparición de la apófi-sis.

– Fragmentos: fusión y número de fragmentosde la misma.

– Área: el área de hueso que los fragmentos ocu-paban.

Se desprenden los siguientes resultados y conclu-siones:Edad de aparición: es un aspecto no definitorio perosi de alerta ante posibles anomalías de talón. Segúneste estudio de Volpon10 (y además el de Sañudo12),a los 11-12 años ya ha tenido que aparecerradiográficamente el núcleo secundario de osifica-ción; fuera de esto, estaríamos ante una anomalíade crecimiento; en toda la población normal losnúcleos secundarios han finalizado su osificacióncon el primario a los 15 años de edad, no así en elgrupo con apofisitis, que está presente pero no fu-sionado Así mismo, a los 14-15 años se ha tenidoque producir la fusión entre el primario y el secun-dario; si no es así, estamos ante un retraso del creci-miento cuyo origen puede estar en la enfermedadde Sever.Número de fragmentos del núcleo secundario: estees el parámetro más significativo y específicoestadísticamente para apoyar el diagnóstico de la

Figura 4 y 5. Plurifragmentación en "sacabocados"

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apofisitis. En el estudio de Volpon10, más del 80%de la población normal a partir de los 8 años tienenun solo núcleo secundario, esto es sin fragmentos,siendo solo a los 7 y a los 12 años cuando aumentalevemente la probabilidad de que tengan 2; por lotanto, todo niño que presente dos o más núcleos deosificación secundarios a partir de los 8 años esprobable que esté desarrollando un Sever. Por otraparte, sólo 1 paciente de cada 20 estudiados en elgrupo control a cualquier edad tenían varios nú-cleos, mientras que en Sever, 4 pacientes de cada 10tienen 2 o mas, siendo a los 14 años cuando 6 decada 10 tienen más de dos. En población normal alos 14 -15 todos tienen un solo núcleo y en el Severa esa misma edad al menos dos. Así mismo, Sañu-do12 lo corrobora con su estudio, en el que el 41%de sus pacientes con apofisitis presentaban una lí-nea de fragmentación en la apófisis (frente al 28%en el grupo control) y más de una línea de fragmen-tación en el 29% (frente al 5% del grupo control).La plurifragmentación del núcleo secundario es portanto factor indicativo diagnóstico de Sever.Área de osificación: en ambos grupos, el núcleosecundario aumenta su área de osificación con laedad, sin diferencias entre la población patológicay la normal; es por ello que este no es parámetrodiferencial de la enfermedad.Densidad ósea: el núcleo secundario siempre serámenos denso que el primario en ambos grupos; perosi los comparamos, la calidad ósea de ambos nú-cleos (principal y secundario) siempre es mayor enla población sana que en la afectada por la enferme-dad de Sever.Otro medio diagnóstico que asevera los hallazgosradiográficos es la ultrasonografía o Ecografía, yaque muestra la plurifragmentación del núcleo se-cundario como se aprecia en la imagen (Figura 6);además revela la inflamación perilesionalretrocalcánea, si la hubiere13.

Diagnóstico diferencial

Lo haremos con aquellas patologías que afecten ala faceta posterior del calcáneo1-11,14 (Tabla 2).

Tratamiento, rehabilitación yprevención

Nuestra actuación clínica ante la enfermedad deSever es dependiente del estadío de severidad en elque esté el paciente.El tratamiento inicial consiste en el uso de una plan-

Figura 6. Imagen ECO que compara una apófisisnormal (Left o izquierda) con una con fragmentación(Right o derecha).

Tabla 2. Diagnósticos diferenciales a la enferme-dad de Sever1-11

Por sobre uso o traumaContusión calcáneaEsguince de tobillo(ligamento tibiofibular posterior)Fractura (aguda o por estrés) de calcáneo;fractura de Shepherd

CongénitoCoalición tarsal

InflamatoriasTendinitis/tenosinovitis/tendinosis/rotura(tendón de Aquiles)Síndrome de os-trigonumSíndrome del seno del tarsoSíndrome del tunel tarsiano (neurológica)Síndrome compartimental posteriorSíndrome de impigment de la articulaciónsubastragalinaBursitis pre-aquílea, retro-aquílea, sub-calcáneaDeformidad de HaglundEspolón calcáneo

MuscularesSubluxación de músculos peroneos

InfecciosasOsteomielitis calcánea/astragalinaAbscesosReumatológicasArtritis reumatoidea juvenilSíndrome de ReiterOtras

Tumores benignosOsteocondromaCondroblastomaOsteosarcoma osteoide

malignos CísticoLeucemiaMetástasis

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tilla ortopédica compensadora de las posibles de-formidades del pie, pero que lleve como elementoindispensable una pieza elevadora de talón1-14, estoes, una talonera corta dura de 5mm de altura comomínimo, dependiendo del acortamiento que pre-sente el grupo gastrosóleo. Con esto lo que se pre-tende es relajar la musculatura posterior de la pier-na, acercando su origen y su inserción y evitando asíla tensión causante de la inflamación de la apófisis.Así mismo, puede combinarse con una cazoleta que

recoja el panículo adiposo del talón1 y una taloneracorta blanda, de 2mm de grosor total yacompactado, colocada por encima de la taloneradura, para disipar las presiones que recibe la re-gión11 y que tanto influyen en el desarrollo del pro-ceso inflamatorio. Han de colocarse dos taloneras,una para cada pie, aunque tan solo haya un calcáneoafectado, ya que de lo contrario provocaríamos unadisimetría de la columna o desnivel en las caderaspor diferencia de longitud.Así mismo, según las recomendaciones deHergenroeder7 y otros autores consultados1,4,8,9, esprimordial el cese de la actividad deportiva duranteal menos dos semanas y el uso de crioterapia comomedio anti-inflamatorio los tres primeros días pos-teriores a la lesión; ya que estamos ante una entidadclínica progresiva, el hielo comenzará a aplicarsecuando se comience con el reposo; como en cual-quier lesión músculo-esquelética, la pauta de apli-cación será sesiones de 15 minutos distribuidas tresveces por la mañana y tres por la tarde, espaciándo-las una hora entre cada una.Según Hendrix4, si el dolor no es muy severo, no esnecesario suspender la actividad deportiva, tan solobastaría con la disminución de la intensidad, la co-locación de las taloneras y la crioterapia post-ejer-cicio junto con estiramientos de la musculaturaposterior de la pierna. Los AINE’s también estánindicados como medio anti-inflamatorio4 pero enningún caso se prescribirán infiltraciones de cortico-esteroides ya que dañaríamos un hueso en creci-miento y podríamos desestructurar las fibras decolágeno del tendón de Aquiles. Si el dolor no cesaes cuando Hendrix recomienda la reducción de laactividad y la colocación de night splints o férulasnocturnas de estiramiento para estirar el grupogastrosóleo. En último extremo, dicho autor habladel cese total del ejercicio físico durante 2-3 sema-nas y la inmovilización del pie con escayola.Para una correcta rehabilitación, el regreso a la ac-tividad física ha de ser progresivo1-14 y deberá iracompañado de estiramientos de la musculaturaposterior de la pierna, también progresivos7, paraganar flexibilidad, propiocepción, fuerza y endure-cimiento de la zona. Los ejercicios isométricos sonideales para ganar fuerza y resistencia de la zonalesionada (Figuras 7 y 8).Los estiramientos selectivos de la musculaturagastrosólea (Figuras 7 y 9) son el factor preventivomás importante a tener en cuenta1-14 para evitar laenfermedad de Sever, ya que favorecen la flexibili-dad y el amplio rango de movimiento de la articula-ción de tobillo, hechos que salvaguardan la integri-

Figura 7. Ejercicio de potenciación y estiramiento deltríceps sural. Inicio: concéntrico contra-resistencia en

flexión dorsal. Cuando se llega a la flexión dorsalmáxima, se debe mantener durante 20 segundos

(isométrico) y de manera excéntrica volver a la posiciónde flexión plantar. De: Hendrix4

Figura 8. Ejercicio de potenciación para el trícepssural. Mantener una flexión plantar isométrica

contra-resistencia durante 20 segundos; luego relajar .De: Hendrix4

Figura 9. Ejercicio de estiramiento de tríceps sural.Manteniendo la pierna recta y el talón sin despegar del

suelo, se inclina el cuerpo hacia delante; mantenerdurante 20 segundos. De: Hendrix4

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Bibliografía

dad de la apófisis de crecimiento del calcáneo1-14.Aunque no debemos olvidar el papel primordialque juegan los adultos responsables de los niños yaque ellos son los que deben decidir sobre el uso deun buen calzado deportivo, con suela rígida perocapaz de absorber impactos, así como el desarrollode la actividad física en las mejores condiciones deterreno.

Discusión y conclusiones

La enfermedad de Sever es una causa común dedolor en el talón que afecta a pacientes de cortaedad, de los 7-8 años a los 151-14, y que aunque noprovoca alteraciones graves sí que puede desarro-llar incomodidad e incapacidad funcional, sobretodo en el ámbito deportivo.Cuando los signos clínicos de la enfermedad sondetectados, fundamentalmente expresados en for-ma de dolor en el talón, más o menos acusado, eluso de RX está indicado para comprobar el estadode la apófisis calcánea1-14. No obstante, los cambiosradiográficos observados en el núcleo secundariode osificación en forma de esclerosis son tambiénvistos en las radiografías de pacientes sanos, por loque no son indicativos de patología per sé. Sin em-bargo, la fragmentación de la apófisis en dos o masosículos si que denota una manifestación clínica

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más típica de la enfermedad de Sever10,13 que co-rresponde a la demanda mecánica a la que se estáviendo sometida una zona vulnerable por el propioproceso de osificación10,13.Así mismo, el descenso de la densidad ósea del nú-cleo secundario en los pacientes con apofisitis sedebe no a un proceso avascular como se pensabaantes3,5, sino al desuso mecánico causado por eldolor y la inflamación11,10,13.El tratamiento a seguir depende del grado de seve-ridad en el que se encuentre la patología, pero amodo de resumen diremos que el reposo de la acti-vidad física durante al menos dos semanas1,3-9 esfundamental; igual de importante es la colocaciónde taloneras de alta densidad para relajar la muscu-latura posterior de la pierna en combinación conlas de baja densidad para disipar las presiones loca-lizadas en el talón. La crioterapia en los días inicia-les ayuda a disminuir el episodio inflamatorio.Una vez se ha conseguido la mejoría del cuadroclínico, la incorporación a la actividad física ha deser gradual, y debe ir acompañada de unosestiramientos específicos de la musculaturagastrosólea. Los estiramientos antes y después de laactividad física suponen un factor preventivo de laenfermedad de Sever7-9,11, ya que ayudan a relajarlos gemelos y el sóleo, disminuyendo de esta mane-ra la tensión perpendicular que soporta la apófisiscalcánea en crecimiento.

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