118 Medicina Infantil Vol. IX N° 2 Junio 2002

TRABAJOSORIGINALES

RESUMENLa definición anatomopatológica actual de la enfermedad ce-líaca (EC) incluye no sólo la presencia de atrofia vellositariasevera sino también cambios histológicos mínimos. La exten-sión de la atrofia vellositaria era referida hasta hace unos añoscomo uniforme y homogénea pero a partir de los hallazgos deMaiuri y col. se demostró la existencia de lesiones “en parches”en la mucosa duodenal. Estos datos avalan la necesidad derealizar endoscopía digestiva como metodología diagnósticadesplazando a la biopsia por succión con cápsula de Watsonque sólo permite la extracción de una toma. Las imágenes en-doscópicas descriptas como probables indicadores de anorma-lidades histológicas compatibles con atrofia vellositaria no siem-pre se hallan presentes en los niños pequeños pudiendo sermás comunes con el incremento de la edad. Objetivo: Obser-var las características endoscópicas y efectuar correlación en-doscópico-histológica en pacientes con clínica-serología posi-tiva para EC, a los que se realizó endoscopía con múltiplesbiopsias. Resultados: Se evaluaron 62 pacientes; de acuerdoa la apariencia endoscópica se dividieron en 2 grupos: A: 40/62 (65%) con endoscopía normal y B: 22/62 (35%) con endos-copía patológica. En el grupo A 78% tenía histología normal yen el 22% se diagnosticó EC (6 pacientes con enteropatía gradoIII/V, 3 pacientes grado I con LIES �).En este grupo 3 pac.presentaron enteropatía en parches. El grupo B presentaba al-teraciones histológicas en 15 pacientes, realizándose diagnós-tico de EC en 9 pacientes Grado III/IV, 5 pacientes Grado II y1 paciente Grado I, todos con LIES �. En 3 pac. se reconocióla presencia de enteropatía “en parches”. Los 7 pac. restantes(7/22) presentaron histología normal. Los marcadores endos-cópicos mostraron una sensibilidad de 68%, especificidad 77%,VPP 62%, VPN 81%, Odds Ratio 7,4 , con una p< 0.001. Con-clusión: el aporte de la endoscopía fue muy importante al per-mitir realizar múltiples biopsias y evitar errores de muestreo.Tambien permitió comprobar la existencia de alteraciones enla mucosa duodenal descriptas como características de la en-fermedad celíaca en adultos. En 6 pacientes pudo comprobar-se enteropatía en parches. La presencia de 7 PAC. (7/22) conendoscopía alterada e histología normal constituye un hallaz-go de interés que diferencian el grupo pediátrico .Por presen-tar factores de riesgo para EC creemos que ellos pueden de-sarrollar en tiempo variable la lesión histológica de la EC.

Palabras Claves: Enfermedad celíaca, marcadores endoscó-picos, biopsia endoscópica duodenal, enteropatía en parches,atrofia vellositaria.

Medicina Infantil 2002; IX: 118 - 122.

ABSTRACTCurrent definition of celiac disease (CD) includes not only thepresence of severe villi atrophy but minimal histopathologicalchanges as well. Even though, villi atrophy was previouslypresumed to be homogenous and widespread, Maiuri et alreported patchy involvement of bowel mucosa. This findingsupports the recommendation for endoscopic examination re-placing suction biopsy for the diagnosis of CD. Endoscopicimages corresponding to villi atrophy are not easily identifiedin children. Objective: To assess endoscopic characteristicsand correlate endoscopy with histological findings in patientswith clinical and serological evidence of CD in whom multiplebiopsies were done. Results: We evaluated 62 patients. Pa-tients were divided into two groups according to their endo-scopic appearance: Group A: 40/62 (65%) included patientswith normal endoscopic findings and Group B included 22/6(235%) patients with abnormal endoscopic findings. 78% of thepatients of Group A had normal histological findings and theremaining 22% had CD (6 patients had grade III/IV enteropa-thy and 3 patients had grade I enteropathy). Three patientsof this group had patchy enteropathy. Fifteen patients of GroupB had histological abnormalities. CD was diagnosed in all ofthem (Grade III-IV in 9 cases, grade II in 5 and grade I in 1).Three of them had patchy enteropathy. The remaining 7 chil-dren had normal histological findings. Endoscopical markershad a sensitivity of 68% a specificity of 77% with a positivepredictive power of 62% and a negative predictive power of81% (Odds ratio 7,4, p< 0.001). Conclusion: Endoscopy en-abled to perform multiple biopsies and to avoid sampling er-rors. It also allowed to identify patterns of mucosal changescharacteristic of CD as described in adults. Patchy enteropa-thy was seen in 6 cases. The 7/22 patients with abnormalendoscopy and normal histology is an interesting group dif-ferent to the adult experience which deserves further study.Since most had risk factors for CD, we believe that they maydevelop biopsy-proven CD in the future.

Key words: Celiac disease, endoscopic markers, duodenalendoscopic biopsy, patchy enteropathy, villi atrophy.

Medicina Infantil 2002; IX: 118 - 122.

ENFERMEDAD CELIACA: UTILIDAD DE LOS MARCADORESENDOSCOPICOSDres. A. Bottero, S. De Rosa, A. Rocca , M. Contreras, L. Sasson, M. T. G. de Dávila

Servicio de Gastroenterología.Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCorrespondencia a: Dra. A. Bottero.Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCombate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires

INTRODUCCIONLa enfermedad celíaca (EC) es una condición per-

manente de respuesta inmune anormal a la gliadinaque puede cursar con diferentes grados de enteropa-

Enfermedad celíaca 119

tía en individuos genéticamente predispuestos, conuna prevalencia en nuestro país de 1/1501. Su for-ma de presentación es de gran variabilidad sinto-mática2 y no se relaciona con el grado de alteraciónhistológica intestinal. La atrofia vellositaria es la fi-gura distintiva de la enteropatía gluten sensible,pero la extensión de la atrofia no es homogénea yactualmente se acepta que la enfermedad celíacano esta limitada a pacientes con severa enteropa-tía, sino que también puede incluir a pacientes concambios histológicos menores (ej. aumento de lin-focitos intraepiteliales LIES)3,4. Pueden observarselesiones “en parches” caracterizadas por la presen-cia de zonas con mucosa duodenal normal conti-guas a zonas con diferentes alteraciones histológi-cas5. Una biopsia “normal” puede en este caso re-presentar una oportunidad diagnostica perdida.

La endoscopía alta permite la observación direc-ta de la mucosa del tracto digestivo, en particularde la mucosa duodenal, sitio de elección para rea-lizar biopsias múltiples.

Se han descripto alteraciones endoscópicas con-sideradas como probables indicadores de anorma-lidades histológicas compatibles con atrofia de lamucosa intestinal. Estas imágenes endoscópicasfueron observadas en adultos por Mauriño y col6 yNiveloni y col7 mientras que en pediatría, Ravelli ycol8 hallan diferencia en la frecuencia y valor diag-nóstico de las mismas en los niños con EC comen-tando que las anormalidades endoscópicas puedenser más comunes con el incremento de la edad.También Smith y col9 describen pacientes con sig-nos de peinado y hallazgos histológicos normales.

El presente trabajo fue diseñado en un intentode comprobar en una población pediátrica con sos-pecha de EC la existencia de las alteraciones des-criptas y si ellas pueden ser consideradas comomarcadores de alteraciones histológicas.

OBJETIVOObservar las características endoscópicas y efec-

tuar la correlación endoscópico histológica del ma-terial obtenido por múltiples tomas de biopsias en pa-cientes con clínica y/o serología positiva para EC.

POBLACION Y METODOEntre agosto de 1999 y octubre del 2001 se estu-

diaron 62 pacientes, (33 sexo M 29 sexo F) con unamediana de 7 años de edad a quienes se les practi-có una videoendoscopía alta.Se consideraron los si-guientes criterios de inclusión:1) pacientes con síntomas características de ma-

labsorción y/o presencia de anticuerpos antiglia-dina (AGA) y antiendomisio (EmA) positivos10.

2) familiares de 1º grado de pacientes con enfer-medad celíaca con serología positiva.

3) pacientes con enfermedades asociadas y sero-logía positiva.

4) pacientes enfrentados con gluten con serologíapositiva con / sin sintomatología.

5) pacientes con presunción de enfermedad celíacacon una 1º biopsia peroral convencional normalcon persistencia de síntomas y/o serología.Se excluyeron 1) pacientes cuyos padres no acep-

taron la práctica endoscópica bajo anestesia generaly 2) pacientes con dolencias crónicas en quienes laendoscopía y la anestesia pudiera ocasionar riesgo.

Los 62 pacientes estudiados se agruparon en : 32pacientes con clínica compatible con sindrome demalabsorción sin otro factor de riesgo, 23 familiaresde primer grado de enfermos celíacos, 4 con diabe-tes tipo I y 3 celíacos en enfrentamiento con gluten.

Un grupo de pacientes (34/62) tenía el antece-dente en común de una biopsia peroral por succiónnormal; en ellos la endoscopía fue realizada en unplazo no mayor de 60 dias.

El procedimiento videoendoscópico fue practi-cado por el mismo operador conociendo datos clí-nicos y de laboratorio de los pacientes. Se utilizóun videoendoscopio alto Fujinon modelo 300 HR,que se introdujo en el duodeno distal. Todos los pa-cientes fueron sometidos a anestesia general detipo inhalatorio. En el examen endoscópico se tu-vieron en cuenta las características de la mucosadudodenal con o sin insuflación y se tomaron biop-sias a diferentes niveles utilizando forceps con o sinestilete (Wilson Cook).

Los marcadores endoscópicos consideradosfueron:– Configuración festoneada de los pliegues duo-

denales, visualizándose como depresiones linea-res en su visión tangencial o transversal (signode “peinado”)

– Patrón en mosaico, que se reconoce como unmolde reticular geométrico.

– Reducción en el nº de los pliegues (no más de3 pliegues) o ausencia de ellos en la máxima in-suflación)

– Visualización de vasos subyacentes6-9,11-14.Un mínimo de 5 muestras fueron obtenidas del

duodeno distal; el material se obtuvo de zonas con lasalteraciones endoscópicas mencionadas y de aque-llas con apariencia normal. Cada una de las muestrasfue orientada sobre papel de filtro y rotulada segúnel sitio de extracción y apariencia endoscópica.

Las muestras se fijaron en Hollander, incluídas enparafina y los cortes semiseriados fueron teñidos conhematoxilina y eosina. La evaluación histológica fuerealizada por el mismo observador (MTD), descono-ciendo los datos clínicos y endoscópicos.

Las biopsias fueron clasificadas según el criteriode la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediá-trica y Nutrición (ESPAGN)15 en Normal (grado 0),Atrofia vellositaria leve (Grado I), Atrofia vellositariamoderada (Grado II), Atrofia vellositaria severa (Gra-do III) y Atrofia sub- total (Grado IV). Se evaluó el

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número de LIES en todos los especímenes. Se con-sideró como lesión “en parche”, la presencia de zo-nas con distinto grado de enteropatía contiguas azonas histológicamente normales4,5.

El análisis estadístico para determinar sensibili-dad, especificidad, valor predictivo positivo y nega-tivo de los signos endoscópicos fue determinado deacuerdo a fórmulas convencionales. Se utilizó el chicuadrado para obtener significación estadística.

RESULTADOSHallazgos Endoscópicos

Se realizaron 62 estudios endoscópicos en igualnúmero de pacientes.

Según la apariencia endoscópica se dividieronen 2 grupos.• Grupo A: 40 /62 endoscopías (64.5%) fueron

normales (Figura 1).• Grupo B: 22/62 endoscopías (35.4%) fueron pa-

tológicas.El grupo A estaba constituído por 18 pacientes

con síntomas compatibles con SMA, 15 familiaresde 1º grado de enfermos celíacos, 4 diabéticos (3con serología + y 1 con distensión abdominal y ve-locidad de crecimiento <Pc 3) y 3 enfermos celía-cos en enfrentamiento con gluten y serología posi-tiva El grupo B estaba constituido por 14 pacientescon síntomas compatibles con SMA y 8 familiaresde 1º grado (7 con serología positiva y 1 con undéficit de Ig A, serología negativa y HLA de riesgo).

Los marcadores endoscópicos demostrados enlos 22 pacientes del grupo B mostraron alteracio-nes uniformemente distribuidas en la zona estudia-da: 14 con patrón en mosaico y presencia de pei-nado, 6 con mosaico y 2 con peinado (Figura 2).

Hallazgos histológicos De los 62 pacientes estudiados 24 tuvieron diag-

nóstico histológico de enfermedad celíaca (39%). Laslesiones histológicas observadas fueron: en 15 pacien-tes enteropatía grado III / IV, en 5 enteropatía grado

II y en 4 enteropatía grado I, todos con LIES aumen-tados (Figura 3). En 6 de estos niños se reconoció lapresencia de enteropatía “en parches” (Figura 4).

Correlación endoscópico-histológicaUna enteropatía gluten sensible (9 pacientes con

enteropatía grado III/IV, 5 con grado II y 1 con gradoI) fue diagnosticada en 15 (68%) de los 22 pacientesdescriptos con alteraciones endoscópicas (9 sintomá-ticos y 6 familiares) (Tablas 1 y 2).Un grupo de 7 /22(32%) presentó una apariencia endoscópica alteradapero con histología normal (Tabla 3).

TABLA 2: ALTERACIONES ENDOSCOPICAS E HISTOLO-GICAS EN LA MUCOSA DUODENAL DE 62 PACIENTES.

Diagnóstico Histológico

Endoscópico Gº III/IV Gº I/II Normal Total

Mosaico 2 1 3 6

Peinado - - 2 2

Mosaico/peinado 7 5 2 14(2 en (1 en

parches) parches)

Endoscopía Normal 6 3 31 40(2 en (1 en

parches) parches)

Total 15 9 38 62

Sensibilidad: 68%; VPP: 62,5%; Especificidad: 77%; VPN: 81,5%;prevalencia: 35%; ODDS RATIO: 7,4; Chi2 (corr.de Yates) 10.63p < 0.0011.

TABLA 1: CORRELACION ENDOSCOPIC / HISTOLOGICAEN 62 PACIENTES.

Pacientes conalteracionesendoscópicas

15

7

22

Pacientes conendoscpía

normal

9

31

40

Total

24

38

62

Característicashistológicas

Histología patológica

Histología normal

Total

Paciente Edad Sexo Síntomas FAM IgA AGA Ema HLA Endosc. HIS

1 2 años F Retardo pondoest. - - - s/e Peinado N

2 9 años F Sme de DownDiarrea crónica - N - - s/e Peinado N

3 3 años M Calcificacionesoccipitales bil. - N - - s/e Mosaico N

4 1 años F Diarrea crónica + - - s/e Mosaico-Peinado N

5 2 años F Diarrea crónica - N - - s/e Mosaico N

6 2 años M Diarrea crónicaDistensión abd. + N - + s/e Mosaico N

7 7 años M - + - - + Mosaico N

FAM: familiaridad; ENDOSC: endoscopía; HIS: histología; AGA: anticuerpos antigliadina; s/e: sin examen; EmA: anticuerpos antiendomisio.

TABLA 3: ANALISIS CLINICO DE LOS 7 PACIENTES CON ALTERACIONES ENDOSCOPICAS E HISTOLOGIA NORMAL.

Enfermedad celíaca 121

Figura 1: Endoscopía normal. Figura 2: Endoscopía patológica.

Figura 4: Enteropatía en parches.Figura 3: Hallazgos histológicos en 24 pacientes con Enfer-medad Celíaca.

En los 40 pacientes con endoscopia normal, 9/40 (22%) presentaron alteraciones histológicas deatrofia vellositaria (6 con grado III/IV y 3 grado I yLIES �) diagnosticándose enfermedad celíaca. Estegrupo estaba constituído por 3 sintomáticos, 3 fa-miliares, 2 diabéticos y 1 enfrentamiento con glu-ten. En los 31/40 pacientes restantes (78%) la en-doscopía y la histología fueron normales.

Los marcadores endoscópicos mostraron unasensibilidad del 68% con una especificidad del 77%;el VPP fue de 62% y el VPN del 81%; Odds Ratio7,4 y una p < 0.01.

DISCUSIONEn los últimos años numerosos trabajos referidos

a la población adulta han demostrado la utilidad dela endoscopía alta en el diagnóstico de la EC. Se handescripto alteraciones endoscópicas característicascon un alto porcentaje de sensibilidad y especifici-dad y valor predictivo positivo6,7. La presencia deestos marcadores endoscópicos ha permitido el diag-nóstico de EC en pacientes en los que se realizó elestudio endoscópico por otra sintomatología, sin sos-pecha de malabsorción11,12,13 Green y col. han publi-

cado una serie de 1749 pacientes en los que la en-doscopía posibilitó el diagnóstico de 9 celíacos conuna prevalencia de EC no sospechada de 1 en 19411.

Con el conocimiento de estos hallazgos se hadifundido a nivel pediátrico la práctica de endosco-pía alta no sólo para la observación de las caracte-rísticas duodenales, sino para facilitar múltiplesbiopsias en mucosa con o sin alteraciones endos-cópicas. Esta metodología tiende a desplazar labiopsia por succión con la cápsula de Watson quepermite la extracción de una sola toma, con la po-sibilidad de un error de muestreo si el material estomado en una zona sin alteración..

El concepto actual para el diagnóstico histológi-co de EC incluye no sólo la presencia de atrofiavellositaria severa sino también cambios histológi-cos mínimos. Estos hechos fueron descriptos porMarsh y col. y abarcan desde la infiltración intrae-pitelial de linfocitos con conservación de la estruc-tura vellositaria hasta la atrofia intestinal severa3.

La extensión de la atrofia vellositaria era referi-da como uniforme y homogénea pero últimamentese demostró la existencia de lesiones “en par-ches”4,5,16: zonas con mucosa duodenal de arquitec-

en parchesGrado ILIES

Grado IILIES

Grado III/IVLIES

46

15

5

0246

Pacientes

810121416

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tura normal contiguas a zonas de enteropatía condiferentes grados de alteración.

De los 62 pacientes estudiados, 40 no presen-taron alteraciones en el estudio endoscópico (65%),pero en 9 de ellos (22%) una EC fue diagnosticadaa través del estudio histológico. Esto corrobora lanecesidad de practicar biopsias múltiples indepen-dientemente de las características endoscópicas dela mucosa, evitando así un subdiagnóstico de la en-fermedad.

Los 31 pacientes con endoscopia e histologíanormal permanecen en seguimiento, pues reúnencriterios tanto clínicos como de laboratorio que losincluyen como grupo de riesgo EC potencial (fami-liares de celíacos, diabéticos, niños en desafío congluten)17-19.

Las alteraciones endoscópicas característicasfueron halladas en 22 pacientes (35%), 15 de ellos(68%) con atrofia vellositaria. Ellos representan elgrupo donde la correlación endoscópico - histológi-ca pudo ser demostrada.

La presencia de 7 pacientes (7/22 32%) con en-doscopía alterada y biopsia normal constituye unhallazgo de interés que diferencia al grupo pediá-trico de lo referido en la población adulta. Coinci-diendo con esto, Shah y col(12) y Smith y col (9)han descripto pacientes con patrón en mosaico ypeinado e histología normal en diferentes patologíasde la mucosa (HIV, giardias, enteritis eosinofílica).

En nuestro grupo de 7 pacientes, 4 niños pre-sentaban síntomas compatibles con EC (2 con dia-rrea crónica, 1 de ellos con sindrome de Down,1 conretardo pondoestatural y 1 con calcificaciones oc-cipitales), y 3 niños familiares de celíacos 1 condéficit de Ig A y HLA de riesgo, otro con diarreacrónica, distensión abdominal y AGA y EmA positi-vos y el tercero con déficit de IgA solamente.

Este grupo de pacientes con histología normalcontinuará su control periódico clínico endoscópicoy anatomopatológico dado que por presentar facto-res de riesgo para enfermedad celíaca (celíacospotenciales) pueden desarrollar en tiempo variablela lesión histológica de la enfermedad constituyen-do la denominada “enfermedad celíaca latente”17-20.

En 24 pacientes (39%) se hizo diagnóstico deEC. El aporte de la endoscopía fue importante por-que permitió observar las características de la mu-cosa duodenal, realizar biopsias múltiples y dirigi-das y evitar así errores de muestreo. En 6 pacien-tes pudo comprobarse enteropatía “en parches” quehubiera pasado inadvertida al realizar una biopsiaconvencional con única toma4.

Es de destacar que 34/62 pacientes con factoresde riesgo tenían una primera biopsia por succión nor-mal y al realizar la endoscopía (dentro de los 60 díasposteriores) a 9 pacientes se les diagnosticó EC. Esposible que la primera biopsia fuera tomada de unazona normal dentro de una enteropatía parcheada4,5.

CONCLUSIONCon estos resultados consideramos que la prác-

tica endoscópica con realización de múltiples biop-sias constituye hoy un método de diagnóstico deelección para detectar otros patrones de EC, tenien-do en cuenta la variabilidad de presentación de estaenteropatía a nivel histológico y la buena correla-ción con las alteraciones endoscópicas.

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