ENFERMEDAD CELÍACA ENFERMEDAD CELÍACA ESTADO ACTUALESTADO ACTUAL

Dr. Luis Rodrigo SáezDr. Luis Rodrigo SáezServicio de DigestivoServicio de Digestivo

Hospital Universitario Central de Hospital Universitario Central de AsturiasAsturiasOviedoOviedo

Real Academia de Medicina delPrincipado de Asturias 21 de Febrero de 2008

Definición de ECDefinición de EC

Es una Enfermedad Sistémica Autoinmune de Es una Enfermedad Sistémica Autoinmune de Causa Conocida Causa Conocida

¡¡¡ LA UNICALA UNICA !!!

Intolerancia permanente al glutenIntolerancia permanente al gluten

Conjunto de proteínas contenidas en la harina Conjunto de proteínas contenidas en la harina del del TRIGO, CENTENO, CEBADA y AVENA, CENTENO, CEBADA y AVENA

El Creciente FértilEl Creciente Fértil

Nacimiento de la AgriculturaNacimiento de la Agricultura

(Hace unos 13.000 años)(Hace unos 13.000 años)

HARINA DE TRIGO = COMPONENTE BASICO DE LA ALIMENTACION A NIVEL MUNDIAL

Aretaeus de Capadocia Aretaeus de Capadocia (Siglo II a.C.)(Siglo II a.C.)

Koliakós Koliakós

(Referente(Referente

al abdomen)al abdomen)

Breve

Recuerdo

Histórico

Dr. Samuel Gee (1.888)Dr. Samuel Gee (1.888)

Hizo la primera descripción clínica de la ECHizo la primera descripción clínica de la EC

Siglo XIXMédico inglés

Dr. Willem Karel DickeDr. Willem Karel DickeUtrecht (Holanda) - 1.950Utrecht (Holanda) - 1.950

Dieta Dieta

sin sin

glutengluten

Después de la Segunda Guerra Mundial

GlutenGluten

DigestiónDigestión

Péptidos de 33 residuosPéptidos de 33 residuos

Péptidos de 9 o más residuosPéptidos de 9 o más residuos

Procesamiento por CPAs

Enzimas digestivos

Péptidos de 33 residuos deaminadosPéptidos de 33 residuos deaminados

TG2 (Transglutaminasa)

Péptidos derivados del gluten

DQ2DQ8

Población general

Prevalencia en población general

de DQ2-DQ8

Enfermedad Celíaca DQ2 (+) = 90-95%DQ8 (+) = 5%DQ2 y DQ8 (-) = 5%

Marcadores Genéticos (HLA-II)

“Condición necesaria, pero no suficiente”

(20-25%)

(1%)

100%

Inmunidad Adaptativa

TNF-alfaTNF-alfa

HLA-DQ2

(Macrófago)

CD4+

Inmunidad Innata

CD8+

Patogenia de la EC

GlutenPéptidos tóxicos

FACTORES GENETICOS

• HLA DQ2 / DQ8

• Otros genes no identificados

MUCOSA INTESTINALRespuesta inmune innata

LAMINA PROPIARespuesta inmune adquirida

FACTORES AMBIENTALES

• Lactancia materna

• Comienzo de la ingesta del gluten

• Infecciones

Autoanticuerpos

(TGT)

LIEs aumentados+

Atrofia vellositaria

Manifestacionesclínicas

Digestivas

Sistémicas

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• Presenta una distribución mundial bastante homogénea

• Afecta por igual a todas las razas

• Existe un cierto predominio femenino ( 2 / 1 )

• Puede aparecer a cualquier edad de la vida

• Un 20% se diagnostican en personas mayores de 60 años

Iceberg de la Enfermedad Celíaca ( Logan )

Formas Clásicas

Formas Atípicas

Silentes

Latentes

Potenciales

Predominio en la infancia

Predominio en el

adulto

Formas de presentaciónFormas de presentación

1.- 1.- Infantiles o Clásicas :Infantiles o Clásicas : Fundamentalmente digestivas, con

diarrea pérdida de peso y retraso de crecimiento

2.- Adulto o Atípicas : Pueden cursar con síntomas muy diversos tanto digestivos como extra-digestivos

Formas del adulto Formas del adulto

Son tremendamente variadasSon tremendamente variadas

Un 20% son > 60 añosUn 20% son > 60 años

Un 50% son estreñidosUn 50% son estreñidos

Un 30% tienen claro sobrepeso (IMC > Un 30% tienen claro sobrepeso (IMC > 30)30)

AdivinanzaAdivinanza

Anemiaferropénica

Trastornosdel esmalte

¡!Hinchazón y dolor abdominal

Disfunción tiroidea

Roturade uñas

Diarreacrónica

Las mil y una caras de la EC

Osteoporosis

¿Estreñimiento o Diarrea?

Piel secay áspera

Triada sintomáticaTriada sintomática

1/. 1/. Afectación de Vías Respiratorias Altas Afectación de Vías Respiratorias Altas repetitivasrepetitivas

(Rinitis, Faringitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis,(Rinitis, Faringitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis,

Asma)Asma)

2/. 2/. Molestias Digestivas recurrentesMolestias Digestivas recurrentes (ardores, (ardores, malas digestiones, hinchazón fluctuante, dolor malas digestiones, hinchazón fluctuante, dolor tipo cólico alteración del hábito intestinal, etc…)tipo cólico alteración del hábito intestinal, etc…)

3/. 3/. Manifestaciones Cutáneas recidivantes :Manifestaciones Cutáneas recidivantes : DH y DH y otras…otras…

Alteraciones hematológicasAlteraciones hematológicas ANEMIA FERROPENICA (Hb < 12 g/dl)ANEMIA FERROPENICA (Hb < 12 g/dl)

FERROPENIA CRÓNICA : Fe , IST , FERROPENIA CRÓNICA : Fe , IST , Ferritina Ferritina

LEUCOPENIA (< 4.000) (frecuente )LEUCOPENIA (< 4.000) (frecuente )

TROMBOPENIA (<100.000) TROMBOPENIA (<100.000)

PROTROMBINA descendida (< 70%)PROTROMBINA descendida (< 70%)

Dermatitis Herpetiforme (DH)Dermatitis Herpetiforme (DH)

Se presenta hasta en un Se presenta hasta en un 25% de los casos25% de los casos

(1 de cada 4 pacientes)(1 de cada 4 pacientes)

Lesiones simétricas, vesículo-costrosas, en Lesiones simétricas, vesículo-costrosas, en cualquier parte del cuerpocualquier parte del cuerpo

Muy pruriginosas y fotosensiblesMuy pruriginosas y fotosensibles

““Tarjeta de Visita del Celíaco”Tarjeta de Visita del Celíaco”

Dermatitis Herpetiforme Dermatitis Herpetiforme (DH)(DH)

Dermatitis Dermatitis herpetiformeherpetiforme

Especialmente si se asocia con

Tiroiditis GEAs

Ante todo paciente que presente una sintomatología digestiva

recurrente

AnemiaFerropenia crónica

de repetición

Realizar una búsqueda activa de casos de EC

AST y ALT

EC = Enfermedad Autoinmune EC = Enfermedad Autoinmune Múltiples manifestaciones sistémicasMúltiples manifestaciones sistémicas

1.- Digestivas 1.- Digestivas 2.- Cutáneo-mucosas2.- Cutáneo-mucosas3.- Neurológicas3.- Neurológicas4.- Hematológicas4.- Hematológicas4.- Reumáticas 4.- Reumáticas 5.- Ginecológicas5.- Ginecológicas6.- Trastornos de la conducta6.- Trastornos de la conducta7.- Alteraciones del sueño, etc…7.- Alteraciones del sueño, etc…

Marcadores serológicosMarcadores serológicos

El único a determinar es la El único a determinar es la Transglutaminasa tisular (TGt)Transglutaminasa tisular (TGt)

Es el de mayor Sens (50-85%) y Especif Es el de mayor Sens (50-85%) y Especif (95%)(95%)

Determinar el valor umbral en cada Determinar el valor umbral en cada LaboratorioLaboratorio

Endoscopia con biopsias Endoscopia con biopsias duodenalesduodenales

Es una prueba muy importante para el Es una prueba muy importante para el diagnósticodiagnóstico

Está considerada como el “patrón oro”Está considerada como el “patrón oro”

Permite comprobar además si tienen H. pylori Permite comprobar además si tienen H. pylori asociadoasociado

Hay que tomar de 4-6 biopsias duodenalesHay que tomar de 4-6 biopsias duodenales

Patrón reticular de la mucosa duodenal

MARSH 1 (Linfocitosis Intraepitelial > 30%))

MARSH 2 (Hiperplasia de Criptas)

MARSH 3a MARSH 3a (Atrofia Vellositaria P(Atrofia Vellositaria Parcial)arcial)

MARSH 3b (Atrofia Vellositaria

Subtotal)

MARSH 3c (Atrofia Vellositaria Total)

Marsh. Gastroenterology 1.992

BIOPSIAS

DUODENALES

Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

Datos clínicosDatos clínicos

Hallazgos en la exploraciónHallazgos en la exploración

Alteraciones analíticasAlteraciones analíticas

Marcadores genéticosMarcadores genéticos

Pruebas serológicasPruebas serológicas

Biopsias duodenalesBiopsias duodenales

¿Cómo se diagnostica la EC?¿Cómo se diagnostica la EC?

El punto más importante : El punto más importante :

QUE EL QUE EL MÉDICO PIENSE EN SU POSIBLEMÉDICO PIENSE EN SU POSIBLE

EXISTENCIAEXISTENCIA, frente a la gran variedad de , frente a la gran variedad de

rasgos clínicos y analíticos que puede rasgos clínicos y analíticos que puede

presentar la ECpresentar la EC

Relación directa entreRelación directa entre TGt (+) y Atrofia vellositaria TGt (+) y Atrofia vellositaria

Vellosidades normales Atrofia de vellosidades

TGt ( - ) TGt (+ )

(ADULTOS)(ADULTOS) (NIÑOS)(NIÑOS)

¿ Se puede diagnosticar una EC ¿ Se puede diagnosticar una EC con TGt (-) y Biopsia duodenal con TGt (-) y Biopsia duodenal

normal ?normal ?

La respuesta es definitivamente afirmativaLa respuesta es definitivamente afirmativa

Ello ocurre frecuentemente en los adultos Ello ocurre frecuentemente en los adultos

(50-75%)(50-75%)

Estos pacientes son claramente celíacos Estos pacientes son claramente celíacos

ya que presentan una respuesta (+) a la ya que presentan una respuesta (+) a la DSGDSG

Sospecha clínica de EC

Transglutaminasa tisular IgACuantificación de IgA

Negativa

Positiva

Duodenoscopia con biopsias

Si alta probabilidad

Digtco provisional de EC

DSG durante al menos 6 meses

Dgtco definitivo de EC

Positivas

Negativa

Negativas

Si alta probabilidad

ESTUDIO FAMILIAR

Incidencia familiar media, alrededor del 10%

Grupos de Riesgo (1)Grupos de Riesgo (1) Familiares de 1º y 2º gradoFamiliares de 1º y 2º grado Síndromes de Down y de TurnerSíndromes de Down y de Turner Déficit selectivo de IgADéficit selectivo de IgA VitíligoVitíligo

Enfermedades endocrinasEnfermedades endocrinas– Diabetes Tipo 1Diabetes Tipo 1– Enfermedades Tiroideas (Hipo e Enfermedades Tiroideas (Hipo e

Hipertiroidismo)Hipertiroidismo)Enfermedades reumáticasEnfermedades reumáticas– Artritis Reumatoide (AR)Artritis Reumatoide (AR)– Síndrome de Sjögren (SS)Síndrome de Sjögren (SS)

Grupos de Riesgo (2)Grupos de Riesgo (2)

Enfermedades neurológicasEnfermedades neurológicas– Ataxia CerebelosaAtaxia Cerebelosa– EpilepsiaEpilepsia– PolineuropatíaPolineuropatía– Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple

OtrasOtras– Anemia ferropénica refractariaAnemia ferropénica refractaria– OsteoporosisOsteoporosis– Defectos del esmalte dentarioDefectos del esmalte dentario– Depresión y AnsiedadDepresión y Ansiedad– Astenia crónicaAstenia crónica

EC y Enfermedades EC y Enfermedades AutoinmunesAutoinmunes

Lupus Eritematoso (LES)

Artritis Reumatoide (AR)

Psoriasis (Ps y APs)

Esclerodermia (Escl)

Vitiligo (Vit)

Síndrome de Sjögren (SS)

E C (Gluten)

Enfermedad de Crohn (EC)

Colitis ulcerosa (CU)

Dermatomiositis (Dermatom)

¿ Fibromialgia ?

¿ Ca. de mama ?

¿ Ca. de colon ?

Dieta sin gluten (DSG)Dieta sin gluten (DSG)

Supresión de todos los alimentos que en Supresión de todos los alimentos que en su composición o elaboración lleven harina su composición o elaboración lleven harina de TRIGO, CENTENO, CEBADA, AVENAde TRIGO, CENTENO, CEBADA, AVENA

Dieta de “las 3 P”Dieta de “las 3 P”

PANADERIASPANADERIAS PASTELERIASPASTELERIAS PIZZERIASPIZZERIAS

CerradasCerradas

Dieta sin gluten Dieta sin gluten (DSG)(DSG)

Alimentos permitidosAlimentos permitidos

Todos aquellos que no contienen o se Todos aquellos que no contienen o se preparen con harina de trigo o similarpreparen con harina de trigo o similar

Pueden consumir harina de MAIZ y Pueden consumir harina de MAIZ y ARROZ ARROZ

( no contienen gluten )( no contienen gluten )

Los alimentos etiquetados SIN GLUTEN Los alimentos etiquetados SIN GLUTEN son muy carosson muy caros

Panificadora para hacer pan de maíz en casa

Futuros tratamientosFuturos tratamientos

¿ Proteasas que digieren el gluten?¿ Proteasas que digieren el gluten?

¿ Modificadores de la permeabilidad ¿ Modificadores de la permeabilidad intestinal ?intestinal ?

¿ Inhibidores de la ¿ Inhibidores de la transglutaminasa ?transglutaminasa ?

¿ Anti-IL15 ?¿ Anti-IL15 ?